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膈下膿腫

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1 拼音

gé xià nóng zhǒng

2 英文參考

subphrenic abscess

3 概述

凡位于膈肌以下、橫結腸及其系膜以上區域中的局限性積膿統稱為膈下膿腫(subphrenic abscess)。膈下膿腫是腹腔內膿腫最為重要的一種。是腹膜炎的嚴重并發癥。

膈下區之解剖,都是以肝臟為標準,因為橫膈下大部分被肝占據。膈下間隙被肝臟分為肝上間隙與肝下間隙,肝上間隙被縱行的肝鐮狀韌帶分成左、右間隙。肝下間隙被肝圓韌帶分成右下和左下間隙。左肝下間隙又被肝胃韌帶和胃分為左下前間隙和左下后間隙(網膜囊)。

①膈下區隙,在橫結腸及其系膜之上,橫膈之下及左右腹壁之間整個間隙,均稱隔下間隙。膈下間隙分為肝上間隙和肝下間隙。

②肝上間隙、被冠狀韌帶分為右肝上間隙和左肝上間隙

③右肝上間隙、又被右側韌帶分為右肝前上間隙和右肝后上間隙。

④左肝上間隙:因左側韌帶是自橫膈伸展到肝臟左葉的后面,故左肝上間隙只是一個間隙。

因此肝上間隙共分為、右前上,右后上,及左上三個間隙。

⑤肝下間隙、被鐮狀韌帶分為左右兩部分,即右肝下間隙及左肝下間隙(左肝前下及左肝后下間隙)。

加上肝裸區與膈肌間的膈下腹膜外間隙,該間隙與腎旁間隙相通,共7個間隙。7個間隙中以右肝上后間隙膿腫最為多見,其原因與淋巴流向及呼吸運動影響有關,腹腔此間隙內的腹內壓最低。其次為右肝下間隙及右肝上前間隙膿腫,左側的膈下膿腫相對少見(圖1)。

膈下膿腫為繼發性感染,其部位與原發病有關。可發生在1個或2個以上的間隙。臨床有明顯的全身癥狀,而局部癥狀隱匿是其特點。并發癥多,病死率高,須早期手術引流。

4 疾病名稱

膈下膿腫

5 英文名稱

subphrenic abscess

6 分類

普通外科 > 腹腔和腹膜后間隙疾病 > 腹腔疾病 > 腹腔膿腫

7 ICD

K92.8

8 膈下膿腫的病因

膈下腹膜淋巴網豐富,故感染易于引向膈下,膈下膿腫可以因體內任何部位的感染而繼發。大部分為腹腔膿性感染的并發癥。常見于急性闌尾炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔,以及肝膽等的急性炎癥,這些常并發右膈下感染。腹膜外的膈下膿腫,多來自肝膿腫的破入,據統計約25~30%之膈下感染會發展成為膿腫,余者多可自行消散,這是由于腹腔上部之腹膜具有強大的抵抗力。

引起膿腫的病原菌多數來自胃腸道,其中大腸桿菌厭氧菌的感染約占40%,鏈球菌的感染占40%,葡萄球菌感染約占20%。但多數是混合性感染

膈下膿腫常為多菌混合感染(需氧菌與厭氧菌),其膿腫形成的部位取決于感染的器官來源。

8.1 左膈下膿腫

多因門靜脈高壓癥脾切除術或分流、斷流手術后,脾區滲液、滲血、細菌感染;或者胃癌根治術、胃腸外傷闌尾穿孔彌漫性腹膜炎,腹部腫瘤手術后左膈下間隙積液、積膿;出血壞死胰腺炎非手術或手術引流后。

8.2 右膈下膿腫

多因胃、十二指腸潰瘍穿孔,彌漫性腹膜炎手術后,肝癌、肝膿腫和肝膽外傷手術后,膽道、膽囊手術后,十二指腸、胃手術后污染、感染、膿液、滲液、膽汁腸液積聚于肝上、肝下間隙,形成包裹性膿腫;也有闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎或胃腸外傷所引致。

9 病機

1.病人平臥時膈下部位最低,急性腹膜炎時腹腔內的膿液易積聚此處。細菌亦可由門靜脈淋巴系統到達膈下。膿腫形成之前,先有膈下炎癥階段,約70%急性腹膜炎的病人經手術或藥物治療后,腹腔內的膿液可被完全吸收,30%的病人發生局限性膿腫。

2.小的膈下膿腫經非手術治療可被吸收。較大的膿腫,可因長期感染使身體消耗以至衰竭,死亡率甚高。膈下感染可引起反應胸腔積液,或經淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起膿胸。個別的可穿透結腸形成內瘺而“自家”引流。也有因膿腫腐蝕消化道管壁而引起消化道反復出血、腸瘺或胃瘺者。如病人的身體抵抗力低下可發生膿毒血癥。

10 膈下膿腫的臨床表現

膈下膿腫一旦形成,可出現明顯的全身癥狀,而局部癥狀隱匿為其特點。

10.1 全身癥狀

發熱,初為弛張熱,膿腫形成以后持續高熱,也可為中等程度的持續發熱。脈率增快,舌苔厚膩。逐漸出現乏力貧血、衰弱、盜汗厭食消瘦白細胞計數升高、中性粒細胞比例增加。

10.2 局部癥狀

膈下感染可通過淋巴系統引起胸膜、肺反應,出現胸腔積液,咳嗽胸痛。膿腫穿破到胸腔發生膿胸。近年由于大量應用抗生素,局部癥狀多不典型。

疼痛:膿腫大時可有脹痛氣急、咳嗽。 膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膿腫部位可有持續鈍痛,疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下,深呼吸和轉動體位時加重。膿腫位于肝下靠后方可有腎區痛,有時可牽涉到肩、頸部。

膈下和季助區有叩擊痛、壓痛,若膿腫表淺時該處皮膚有可凹性水腫,皮膚溫度升高。

患側之呼吸動度變小,肋間隙不如健側明顯。

肝濁音界升高。

約25%的病例膿腔中含有氣體,可叩擊出四層不同之音響區,最下層為肝濁音或膿腔的濁音,上層為氣體之鼓音,再上層為反應性胸腔積液或萎縮肺的濁音,最上層為肺之清音。

患側肺底部呼吸音減弱或消失。

白細胞計數升高及中性粒細胞比例增加。

11 膈下膿腫的并發癥

1.胸腔感染  膈下感染可引起反應性胸腔積液,或經淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起膿胸。

2.消化道出血和消化道瘺  因膿腫可腐蝕消化道管壁而引起消化道反復出血、腸瘺或胃瘺。

3.貧血。

12 實驗室檢查

12.1 白細胞計數與分類計數

白細胞總數和中性粒細胞明顯增高,核左移。

12.2 細菌學培養

(1)血培養:全身中毒癥狀嚴重者抽血做細菌學培養,少數可有陽性

(2)膿液培養:行診斷性穿刺時,若抽出液為膿液,應行細菌培養藥敏試驗,以指導臨床抗生素的使用。

12.3 紅細胞血紅蛋白

老年人持續發燒血紅蛋白可有輕度降低。

13 輔助檢查

13.1 影像學檢查

13.1.1 (1)X線檢查

病人取立位,從前后側位拍片,可發現病側之橫膈運動消失或減弱,示有膈下感染,但不一定積膿。還可發現病側橫膈抬高,和助膈角消失,肺野模糊,表示有反應性胸腔積液、或肺突質變化,可以看到膈下有氣液面,約10%的膈下膿腫有產氣菌的感染,及胃、十二指腸穿孔之氣體,左膈下膿腫可見胃受壓移位。

①胸腹部透視攝片:可見患側膈肌抬高,呼吸運動減弱或消失;患側肋膈角模糊不清或有明顯胸腔積液;膈下有氣液面(圖2)。

鋇餐檢查:左側膈下膿腫可見胃受壓移位(圖3)。

13.1.2 B型超聲

B超可明確顯示膿腔之大小,部位、深淺度,又可在B超引導下做穿刺抽膿或將穿刺點標于體表做診斷性穿刺。患側膈下有液平段,有助于膿腫確診、準確定位。可在B超引導下行診斷性穿刺。吸出膿液送細菌培養及藥敏試驗(圖4)。

13.1.3 CT掃描

能確定膿腫的部位、大小及其與周圍臟器的關系,診斷腹腔膿腫的正確率達90%,特別適用于肥胖、腸脹氣和腹腔放置引流管等不適于超聲檢查者(圖5,6)。

13.2 診斷性穿刺

穿刺的確可以使炎癥延針道播散,如穿刺若經肋膈角可以致胸腔感染,所以有些外科醫生寧愿行探查性切開,我們認為在病情重而診斷又不肯定時,可在X線或B超定位引導下穿刺,若抽出膿汁則立即切開引流。實際上膈下膿腫存在時,其肋膈角大部已有粘連故穿刺引起膿胸之機會不大。

14 膈下膿腫的診斷

1.病史  大多數膈下膿腫有肝癌、胃腸腫瘤、急性彌漫性腹膜炎、腹部外傷、腹部大手術病史,但肝膿腫穿破,膿液積聚于膈下也不罕見。

2.高熱  在腹部手術后體溫持續下降或下降數天、1周甚至2周以后又逐漸上升至39℃以上,持續不退,呈弛張型熱。脈搏增快、乏力,無食欲,少數上腹部有鈍痛。

3.體檢  患側肋間隙、腰背部、上腹部常見水腫、肋間隙飽滿,有深壓痛和叩擊痛。叩診肝濁音界擴大,聽診病側下肺呼吸音減弱。

4.輔助檢查  X線透視可見患側膈肌升高,隨呼吸活動度受限或消失,肋膈角模糊、積液。X線顯示胸膜反應,胸腔積液,肺下葉部分不張等;膈下可見占位陰影。左膈下膿腫,胃底可受壓下降移位;膿腫含氣者可有液平面。診斷性穿刺為膿性積液,但穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。

15 膈下膿腫的治療

膈下膿腫起始于感染,如能積極治療使炎癥逐漸消散,則能預防膿腫形成。因此,半臥位、胃腸減壓、選用適當之抗菌素、以及加強支持療法等都是預防形成膿腫的治療。一旦形成膿腫必須及早手術引流。以防膈下膿腫穿破膈肌形成膿胸,或破入腹腔再次形成彌漫性腹膜炎,穿破附近血管引起大出血等。過去,膈下膿腫基本上采用手術引流。近年多采用經皮穿刺插管引流術,并取得較好的治療效果。治療前,均應進行充分的術前準備,包括補液、輸血營養支持和抗生素的應用等。

15.1 經皮穿刺插管引流術

經皮穿刺插管引流術創傷小,可在局部麻醉下施行,一般不會污染腹腔,引流效果較好。

(1)適應證:與體壁貼近的、局限的單房膿腫。穿刺插管須由外科醫師和超聲醫師或放射科醫師配合進行,如穿刺失敗或發生并發癥,便于及時手術治療。

(2)操作方法:根據超聲檢查或CT所顯示的膿腫位置,確定穿刺的部位、方向和深度。這個部位應是膿腫距腹壁最近處,其間無內臟。選定部位后,常規消毒,鋪巾。局部麻醉下切開皮膚少許。由超聲導引,將20號四氟乙烯套管針向膿腫刺入,拔出針芯,抽出膿液約5~10ml送細菌培養和藥物敏感試驗。從套管插入細的血管造影導針直達膿腔后,即將套管拔出,再用血管擴張器經此導針擴張針道,然后放入一較粗的多孔導管,拔出導針,吸盡膿液,固定導管。導管可接床邊重力引流瓶,也可用無菌鹽水或抗生素溶液定期沖洗。臨床癥狀消失,B超檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失,膿液減少至每天10ml以內后,即可拔管。吸盡膿液后,也可不留置導管。因有的病人經一次抽膿后,臨床癥狀即可消失,殘留的少量膿液可慢慢被吸收,膿腔也隨之消失。

經過此種方法治療,約有80%的膈下膿腫可以治愈。如引流不暢,膿腔縮小不多,體溫不退或退后復升,應手術引流。

15.2 切開引流術

膿腔較大或穿刺引流無效者,應盡早手術切開引流。術前應常規進行B超檢查,或通過CT來確定膿腫的位置。根據膿腫所在的位置來選擇適當的切口。原則上切口愈接近膿腫引流愈好。

15.2.1 (1)手術路徑

①經前腹壁途徑:右或左側肋緣下切口,進腹。是常用的手術切口,右側膈下膿腫,常用右側肋緣下切口(圖7)。

經前肋緣下部引流是最常用之途徑。優點是此途徑較安全,缺點是膈下膿腫多數偏高偏后,從前壁引流不易通暢,目前加用負壓吸引可彌補其不足。對位置較前的膿腫,此手術進路最為理想。方法是局麻下作前肋緣下切口、切開皮膚和肌層顯露腹膜后,用長9號針穿刺以確定膿腔位置,若靠上可在腹膜外向上分離至接近膿腔部位,再穿刺抽出膿液后沿穿刺針止血鉗以擴大引流口,吸盡膿汁,置管引流。若膿腫在切口附近,可直接引流,不要進入腹膜腔去分離膿腫周圍之粘連,以防濃汁進入腹腔造成腹膜炎。

②經后腰部切口:適合于左膈下位置靠后的膿腫(圖8),即使是右肝上間隙靠后的膿腫,也可采用此引流途徑。(圖2-41),方法是在局麻下沿第十二肋做切口,在骨膜下切除第十二肋(圖2-42),平第一腰椎棘突平面橫行切開肋骨床,然后進入腹膜后間隙,用粗針穿刺找到膿腔,再用手指插入膿腔排膿。(圖2-43)。手術盡可能在直視下進行,避免誤入胸腔。

③經側胸部引流:適用于右肝上間隙的高位膈下膿腫,此途徑須經過胸腔肋膈角部分,除非原有胸膜疾病此處已粘連閉合,否則均應分二期進行。第一期在側胸部第8或第9肋處作切口并切除一小段肋骨直至胸膜。然后用碘仿紗布和酒精紗布填塞傷口,使引起周圍粘連一周后再行第二期手術時即可在穿刺定位后,切開已粘連的胸腔肋膈角,直達膿腫置管引流。

15.2.2 (2)操作方法

在局麻或硬膜外麻醉下切開腹壁各層至腹膜,穿刺確定膿腫的部位,在吸出膿的部位進入膿腔,可用手指或鈍器插入,吸凈膿液后,用低壓灌洗,放置多孔引流管或雙套管并用負壓吸引。術后換藥并沖洗。

15.2.3 (3)注意問題

①膿腫周圍一般都有粘連,分離時切忌分破粘連,以免膿液流入腹腔造成擴散

②切開膿腫壁時勿損傷腹內器官。

③膈下膿腫多數偏后方,前腹壁路徑雖較安全,但易引流不暢,加用負壓袋吸引可彌補其不足。

15.3 抗生素治療

引流前即應開始。

(1)用藥原則:早期治療可根據經驗用藥,待細菌培養和藥敏試驗結果出來后再調整;抗厭氧菌與抗需氧菌抗生素聯合用藥;經靜脈途徑給藥,至病人體溫及外周血白細胞正常時為止。

(2)常用抗生素:氨基苷類對膿腫中最常見的腸桿菌高度有效;氨曲南(aztreonam)、亞胺培南(亞胺硫霉素)(imipenem)、α-羧基噻吩青霉素克拉維酸(clavulanic acid)及喹諾酮類,或第2、3代頭孢菌素,均可覆蓋革蘭陰性桿菌;抗厭氧菌常用甲硝唑克林霉素氯林可霉素),兩者效用相似,但前者價廉,國內應用更廣泛;亞胺培南(亞胺硫霉素)、α-羧基噻吩青霉素等兼有抗需氧與抗厭氧菌的作用,有時可單獨使用。對于少數有腸球菌存在證據者,常規加用氨芐西林

16 預后

膈下膿腫至今有6.8%~11.3%的病死率。主要原因是病人原發疾病較重、年紀大、發生并發癥后又常未能及時手術引流。

17 膈下膿腫的預防

膈下膿腫即或治療得法,至今仍約有5%的病死率,故應注意預防。

1.腹膜炎病人宜采取半坐位,避免腹腔內滲出液上流。

2.術后選用有效抗生素。

3.腹部手術關腹前,應充分吸凈腹腔滲出液、膿液及生理鹽水沖洗液。

4.腹腔內如遺有創面或疑有吻合口漏時,應放置引流管,麻醉恢復后盡早取半坐位。

18 相關藥品

氧、氨曲南、亞胺培南、青霉素、克拉維酸、甲硝唑、克林霉素、林可霉素、氨芐西林

19 相關檢查

白細胞計數、血紅蛋白

治療膈下膿腫的穴位


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開放分類:疾病
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  • 評論總管
    2019/9/19 6:18:07 | #0
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