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高脂血癥

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目錄

1 拼音

gāo zhī xuè zhèng

2 英文參考

hyperlipemia[湘雅醫學專業詞典]

hyperlipidemia[WS/T 476—2015 營養名詞術語]

HL[湘雅醫學專業詞典]

3 西醫·高脂血癥

高脂血癥(hyperlipidemia)又稱脂血癥(lipidemia),是指血液中含有異常大量脂質現象[1]。泛指各種原因導致的血漿膽固醇甘油三酯等成分異常,包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型血脂異常以及低高密度脂蛋白膽固醇血癥[2]糖尿病腎病綜合征甲狀腺功能減退癥系統性紅斑狼瘡等疾病,以及利尿劑、糖皮質激素藥物均可導致繼發性高脂血癥[2]

血脂是血漿中的中性脂肪三酰甘油和膽固醇)和類脂磷脂、糖脂、固醇、類固醇)的總稱,廣泛存在于人體中,它們是生命細胞基礎代謝的必須物質。血脂中的主要成分是三酰甘油和膽固醇,其中三酰甘油參與人體內能量代謝,而膽固醇主要用于合成細胞漿膜、類固醇激素膽汁酸

脂質是體內的一種重要組成成分,廣泛存在于各種膜的結構中。脂質為疏水性的分子,不溶或微溶于水,其在維持細胞的完整性方面具有非常重要的作用,并可使血漿中的物質通過直接彌散或經載體進入細胞內。同時,脂質是體內能量貯存的主要形式,也是腎上腺性腺類固醇激素以及膽酸合成的前體物質。此外,脂質還是血液中許多可溶性復合物運輸的載體。

脂質分為:脂肪酸(FA)、三酰甘油(TG)、膽固醇(Ch)和磷脂(PL)。其中三酰甘油和磷脂為復合脂質。血漿中的膽固醇又分游離膽固醇(FC)和膽固醇脂(CE)兩種,二者統稱為血漿總膽固醇TC)。

高脂血癥(hyperlipoidemia)是指血脂水平過高,可直接引起一些嚴重危害人體健康的疾病,如動脈粥樣硬化冠心病胰腺炎等。

高脂血癥的臨床表現主要是脂質在真皮內沉積所引起的黃色瘤和脂質在血管內皮沉積所引起的動脈硬化。盡管高脂血癥可引起黃色瘤,但其發生率并不很高;而動脈粥樣硬化的發生和發展又是一種緩慢漸進的過程。因此在通常情況下,多數患者并無明顯癥狀和異常體征。不少人是由于其他原因進行血液生化檢驗時才發現有血漿脂蛋白水平升高。

在進行高脂血癥的診斷時,應該弄清楚患者的脂代謝異常是屬于何種類型。因為不同原因所致的高脂血癥其治療方法亦不相同,因此必須將原發性高脂血癥與繼發性高脂血癥區分開來,并進而確定其具體的病因

原發性高脂血癥的治療措施主要有調整生活方式與飲食結構、降脂藥物治療、血漿凈化治療、外科治療和基因治療。具體的治療方案則應根據患者的血漿LDL-膽固醇水平和冠心病的危險因素情況而決定。而且,降脂治療的目標亦取決于患者的冠心病危險因素。一般而言,危險因素越多,則對其降脂的要求就越高(即目標血脂水平越低)。對于已有冠心病的高脂血癥患者,應采取積極有效的措施使其血脂降到較為安全的水平。這是因為降脂治療在降低冠心病患者血漿膽固醇水平的同時,還可降低其心臟病的發生率,并可減少由此所致的病死率。繼發型高脂血癥的治療主要是積極治療原發病,并可適當地結合飲食控制和降脂藥物治療。據報道,通過改變生活方式(低脂飲食、運動鍛煉、戒煙、行為矯正等),可使血清總膽固醇和LDL-膽固醇水平分別降低24.3%和37.4%。

血脂異常者往往伴有多種心血管危險因素。血脂水平和下降會使得心血管疾病的發生率和死亡率隨著血清總膽固醇水平的增高而升高。

預防高脂血癥,要調整合理飲食,減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。調整生活、工作方式  積極參加體育活動、避免久坐不動,控制體重,戒煙限酒。有冠心病、糖尿病及原發性高脂血癥家族史者應每年定期做血脂、血糖、肝功能等全面檢查。40歲以上男性,絕經期后女性應每年定期做血脂全面檢查。為能夠早期和及時地發現高脂血癥,建議所有20歲以上的成年人,應該定期檢查血漿總膽固醇水平。對于所有的胰腺炎患者,均應測定血漿三酰甘油水平。

3.1 疾病名稱

高脂血癥

3.2 英文名稱

hyperlipoidemia

3.3 高脂血癥的別名

hyperlipemia;高脂血血脂過多高血脂癥

3.4 疾病分類

代謝科 > 代謝性疾病

3.5 ICD號

E78.5

3.6 高脂血癥的流行病學資料

血脂水平與遺傳和飲食習慣密切相關,因此不同種族人群和飲食情況下的血脂水平存在一定的差異。例如:西方男性的平均膽固醇水平為5.4mmol/L,而日本男性相對較低,僅為4.3mmol/L。我國人群的膽固醇水平亦低于歐美人群,平均為3.8~5.14mmol/L。

我國正常人的各種血脂水平(表1)。

體內的血脂水平隨著年齡增長逐漸升高。兒童的血脂水平低于成人,其高脂血癥的標準為:膽固醇>5.2mmol/L(200mg/dl),三酰甘油>1.6mmol/L(140mg/dl)。此外,血脂亦受性別和生理狀態的影響。女性從青春期起直至絕經期,其三酰甘油和膽固醇水平均低于男性,而HDL水平高于同齡男性。

3.6.1 高膽固醇血癥

高膽固醇血癥的原因包括基礎值偏高、高膽固醇和高飽和脂肪酸攝入、熱量過多、年齡及女性更年期的影響、遺傳基因的異常、多基因缺陷與環境因素的相互作用

3.6.1.1 基礎血漿低密度脂蛋白-膽固低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)水平高

與各種屬的動物相比,人類的基礎LDL-C水平較高,可能與人體內膽固醇轉化為膽汁酸延緩,肝內膽固醇含量升高,抑制LDL受體活性有關。這種較高的基礎LDL-C是人類臨界高膽固醇血癥的主要原因之一。

3.6.1.2 飲食中膽固醇含量高

膽固醇攝入量從200mg/d增加到400mg/d,血膽固醇可升高0.13mmol/L(5mg/dl),其機制可能與肝臟膽固醇含量增加,LDL受體合成減少有關。臨床研究表明,在健康青年人中,每天飲食中膽固醇攝入量增加100mg,女性血膽固醇水平上升較男性明顯。

3.6.1.3 飲食中飽和脂肪酸含量高

每人每天攝入飽和脂肪酸理想的量應為每天總熱卡的7%,若飽和脂肪酸攝入量占每天總熱卡的14%,可致血膽固醇增高大約0.52mmol/L(20mg/dl),其中主要是LDL-C。研究表明,飽和脂肪酸可抑制LDL受體的活性。雖然確切的機制尚不清楚,但可能與下列5方面有關:①抑制膽固醇酯在肝內合成;②促進無活性的非酯化膽固醇轉入活性池;③促進調節性氧化類固醇的形成;④降低細胞表面LDL受體活性;⑤降低LDL與LDL受體的親和性。

3.6.1.4 體重增加

研究表明,體重增加可使血漿膽固醇升高,肥胖是血漿膽固醇升高的一個重要原因,因為肥胖促進肝臟輸出含載脂蛋白B的脂蛋白,繼而使LDL生成增加;肥胖使全身的膽固醇合成增加,引起肝內膽固醇池擴大,抑制LDL受體的合成。

3.6.1.5 年齡因素

老年人LDL受體活性減退,LDL分解代謝率降低,這是由于隨著年齡增加,膽汁酸合成減少,肝內膽固醇含量增加,抑制了LDL受體的活性。

3.6.1.6 絕經后婦女

雌激素能增加LDL受體的活性,婦女絕經后,由于體內雌激素水平下降,使血膽固醇水平升高。

3.6.1.7 遺傳基因的缺陷

由于異常基因的存在,體內LDL分解代謝率降低,LDL合成增加后,LDL結構改變。但是,在大多數情況下,尚未能在分子水平上完全認識這些異常的遺傳基因。

3.6.1.8 遺傳因素引起的家族性的血膽固醇升高有下列幾種

家族性高膽固醇血癥:由于LDL受體先天性缺陷造成體內LDL清除延緩,引起血膽固醇水平升高,患者常有肌腱黃色瘤。

②家族性載脂蛋白B100缺陷100缺陷癥:由于2號染色體上Apo B基因突變造成Apo B100上3500位的精氨酸被谷酰胺所置換,因而影響了LDL的分解代謝。

多基因家族性高膽固醇血癥:相對較常見,患病率可能是家族性高膽固醇血癥的3倍,患者常無黃色瘤。有關的基因缺陷尚不清楚,患者的Apo E基因型多為E4雜合子或E4純合子

家族性混合型高脂血癥:多伴有體重超重、高血壓、糖尿病和痛風,在心肌梗死的存活者中,是最常見的一類血脂異常。其遺傳基因尚不清楚,常伴有肝臟過多合成Apo B。

家族性異常β脂蛋白血癥:亦稱Ⅲ型高脂蛋白血癥,是由于Apo E的異常影響了乳糜微粒和VLDL殘粒的分解代謝。

⑥家族性脂蛋白(a)過多癥:脂蛋白(a)和LDL一樣,富含膽固醇,目前認為大多數血漿脂蛋白(a)水平升高是由于遺傳因素所致。這類患者常無皮膚黃色瘤。

3.6.2 高三酰甘油血癥

血漿中乳糜微粒和VLDL富含三酰甘油,血漿三酰甘油濃度升高,實際上反映了乳糜微粒或VLDL濃度升高,凡引起乳糜微粒或VLDL濃度升高的原因均可導致高三酰甘油血癥。

3.6.2.1 繼發性高三酰甘油血癥

許多內分泌代謝性疾病、某些疾病狀態、激素和藥物等均可引起高三酰甘油血癥。

①糖尿病:1型糖尿病由于胰島素缺乏,脂蛋白脂酶的活性受抑制,使乳糜微粒在血漿中聚積,可伴有高三酰甘油血癥。2型糖尿病常伴有胰島素抵抗,內源性胰島素過多分泌,引起高胰島素血癥,嚴重的高胰島素血癥對脂蛋白脂酶的激活明顯減弱,引起三酰甘油水平升高。

腎臟疾病:由于VLDL合成增加,分解代謝減慢,可引起高三酰甘油血癥。

③甲狀腺功能減退癥:由于肝臟三酰甘油酶減少,VLDL清除延緩所致,并可能同時合并中間密度脂蛋白增高。

④肥胖:在肥胖患者中,肝臟過量的合成載脂蛋白B,使VLDL產生明顯增多。其中腹部肥胖者三酰甘油升高更為明顯。

脂肪代謝障礙:是一種罕見的代謝性疾病,表現為身體某一特殊區域的脂肪減少并伴有三酰甘油血癥。其發病機制尚不清楚,可能與脂肪組織中脂蛋白脂酶減少或肝臟合成VLDL增加有關。

糖原累積癥(Ⅰ型):以葡萄糖-6-磷酸酶缺乏為特征,對低血糖敏感。低血糖時,為補充能量的需要動員脂肪組織,游離脂肪酸濃度和VLDL中的三酰甘油成分增加。

⑦異型蛋白血癥:見于系統性紅斑狼瘡、多發性骨髓瘤患者。由于異型蛋白抑制血漿中乳糜微粒和VLDL的清除,引起高三酰甘油血癥。

⑧雌激素的影響:雌激素能降低血漿脂酶的活性(主要是肝脂酶),因而影響血漿中乳糜微粒和VLDL清除。

高尿酸血癥:大多數的痛風患者伴有高三酰甘油血癥,反之亦然。這種關系也受環境因素影響,如過量攝入單糖、酗酒、使用噻嗪類藥物。

營養因素:大量攝入單糖可引起血漿三酰甘油水平升高,可能與伴發的胰島素抵抗有關,也可能是由于單糖改變了VLDL的結構,影響其清除的速度。飲酒對血漿三酰甘油水平也有明顯影響,酒精可增加體內脂質的合成率,降低脂蛋白脂酶的活性,使三酰甘油分解代謝減慢。

⑪藥物因素:雌激素不管是用于激素替代治療還是作為口服避孕藥,均可使血漿三酰甘油水平升高,糖皮質激素也可增加血漿三酰甘油濃度。

⑫生活方式:習慣于久坐不動的人血漿三酰甘油水平較高,體力活動可增高脂蛋白脂酶活性,升高HDL水平,并降低肝脂酶活性。長期堅持鍛煉,還可以使外源性三酰甘油從血漿中清除增加。流行病學研究表明,吸煙也可增加血漿三酰甘油水平。

3.6.2.2 基因異常所致

主要有乳糜微粒和VLDL裝配的基因異常、脂蛋白脂酶和Apo CⅡ基因異常、Apo E基因異常等。

3.6.2.3 原發性高三酰甘油血癥

常見的類型有乳糜微粒血癥(Ⅰ型高脂蛋白血癥)、Ⅴ型高脂蛋白血癥、肝脂酶缺乏、家族性異常B脂蛋白血癥、家族性高三酰甘油血癥、家族性混合型高脂血癥、HDL缺乏綜合征、家族性脂質異常性高血壓。

3.7 高脂血癥的發病機制

低密度脂蛋白受體亦稱為Apo B、E受體,是一種細胞表面糖蛋白,以肝細胞含量最多。低密度脂蛋白受體基因位于人類第19號染色體,家族性高膽固醇血癥發病的原因是低密度脂蛋白受體基因的自然突變,包括缺失、插入、無義突變錯義突變。已發現數十種低密度脂蛋白受體基因突變,可分為五大類。

Ⅰ類突變:其特點是突變基因不產生可測定的低密度脂蛋白受體,細胞膜上無低密度脂蛋白受體存在,是最常見的突變類型。

Ⅱ類突變:其特點是突變基因合成的低密度脂蛋白受體在細胞內成熟和運輸障礙,細胞膜上低密度脂蛋白受體明顯減少,也較常見。

Ⅲ類突變:其特點是突變基因合成的低密度脂蛋白受體可到細胞表面,但不能與配體結合。

Ⅳ類突變:此類突變是成熟的低密度脂蛋白受體到達細胞表面后雖能結合低密度脂蛋白,但不能出現內移。

Ⅴ類突變:其特點是低密度脂蛋白受體的合成、與低密度脂蛋白的結合以及其后的內移均正常,但受體不能再循環到細胞膜上。

不同種族,低密度脂蛋白受體突變的發生有差異,例如French-Canadians的雜合子家族性高膽固醇血癥中,受體基因缺失所致的突變占60%。低密度脂蛋白受體的缺陷最突出的異常是低密度脂蛋白從血漿中分解減慢。在低密度脂蛋白受體正常時,部分中間密度脂蛋白可直接被肝臟低密度脂蛋白受體攝取而分解,而在家族性高膽固醇血癥,低密度脂蛋白不能被分解,造成更多的中間密度脂蛋白轉化為低密度脂蛋白,使低密度脂蛋白產生增加。

3.8 高脂血癥的臨床表現

高脂血癥的臨床表現主要是脂質在真皮內沉積所引起的黃色瘤和脂質在血管內皮沉積所引起的動脈硬化。盡管高脂血癥可引起黃色瘤,但其發生率并不很高;而動脈粥樣硬化的發生和發展又是一種緩慢漸進的過程。因此在通常情況下,多數患者并無明顯癥狀和異常體征。不少人是由于其他原因進行血液生化檢驗時才發現有血漿脂蛋白水平升高。

3.8.1 發病年齡、性別與種族

盡管純合子家族性高膽固醇血癥非常少見,但其發病年齡較早,患者在10歲前即可出現冠心病的臨床癥狀和體征。如得不到及時有效的治療,患者常于20歲左右死于心肌梗死。脂蛋白脂酶缺乏癥從嬰兒或兒童時期開始即可表現為乳糜微粒綜合征(chylomicronemia syndrome)。

家族性載脂蛋白B100缺陷100缺陷癥主要見于高加索種族人群,直到1993年才發現1例具有中國血統的患者。其LDL-膽固醇水平在兒童或青少年時期即開始升高。隨著年齡的增長,血漿總膽固醇和LDL-膽固醇水平會繼續升高。

并非所有的原發性高脂血癥都是從幼年起開始發病。家族型混合型高脂血癥患者除少數可在兒童期發病外,大多都在成年以后才出現高脂血癥。除了顯性遺傳的載脂蛋白E突變以外,Ⅲ型高脂蛋白血癥很少見于20歲以下的兒童和青少年,且男性較女性多見,男性的發病年齡亦早于女性,女性一般于絕經后才發病。家族性高三酰甘油血癥也是在成年后才發病。

3.8.2 早發性心血管疾病

常有早發性冠心病的家族史。家族性載脂蛋白B100缺陷100缺陷癥早發性冠心病的發生情況與家族性高膽固醇血癥的雜合子類似。60歲以前發生冠心病者約占1/3。發生周圍血管病變者常合并有高血壓。48%的患者有頸動脈粥樣硬化。

早發性血管性病變在Ⅲ型高脂蛋白血癥較為常見。除了早發性冠心病之外,下肢周圍血管病變亦常有發生見表2。家族性脂蛋白脂酶缺乏癥一般很少發生早發性冠心病。

3.8.3 胰腺炎

家族性脂蛋白脂酶缺乏癥患者可因乳糜微粒栓子阻塞胰腺毛細血管,引起局限性胰腺細胞壞死而導致復發性胰腺炎的發生。有1/3~1/2的患者可發生急性胰腺炎。常于進食高脂飲食或飽餐后發生,腹痛的程度與血漿三酰甘油水平呈正相關。此外,腹痛的表現常因人而異,如診斷不仔細易致外科手術失誤。

家族性載脂蛋白CⅡ缺乏癥患者亦可發生胰腺炎。但其血漿VLDL-膽固醇水平相對較高,而乳糜微粒濃度較低,所以病情相對較輕,一般20歲以前癥狀不明顯。

3.8.4 黃色瘤

3.8.4.1 扁平黃色瘤

主要見于眼瞼周圍,故又稱為眼瞼黃色瘤,在臨床上較為常見。一般表現為上瞼內眥處的扁平丘疹,呈橘黃色,米粒至黃豆大小,橢圓形,邊界清楚,質地柔軟。通常發展緩慢,數目可逐漸增多。少數可累及面、頸、軀干和肢體。主要見于家族性高膽固醇血癥、家族性載脂蛋白B100缺陷100缺陷癥和Ⅲ型高脂蛋白血癥;亦可見于血脂正常者,可能是由于組織中的巨噬細胞過多攝取被氧化或修飾的脂蛋白所致。

3.8.4.2 掌皺紋黃色瘤

分布于手掌及手指的皺紋處,呈橘黃色的線條狀扁平輕度凸起。此乃Ⅲ型高脂蛋白血癥的特征性表現,約有50%的患者可出現掌皺紋黃色瘤。

3.8.4.3 結節性黃色瘤

好發于肘、膝、指節等伸側以及踝、髖、臀等部位,早期散在分布,為黃豆至雞蛋大小的圓形結節,呈黃色、橘黃色或棕紅色,邊界清楚,質地柔軟。一般進展緩慢。后期結節增多,并融合成大小不等的分葉狀斑塊,由于有纖維化形成,質地逐漸變硬,不易消退。如損傷或合并感染,可形成潰瘍。此種黃色瘤主要見于Ⅲ型高脂蛋白血癥,亦具有特征性。

3.8.4.4 疹性黃色瘤

表現為橘黃或棕黃色的小丘疹,其中心發白,伴有炎性基底,類似于痤瘡,好發于腹壁、背部、臀部及其他容易受壓的部位,有時口腔黏膜也可受累。主要見于家族性脂蛋白脂酶缺乏癥和家族性載脂蛋白CⅡ缺乏癥所致的嚴重高三酰甘油血癥。

3.8.4.5 結節疹性黃色瘤

多見于四肢伸側,如肘部和臀部,呈橘黃色結節狀,可在短期內成批出現,有融合趨勢,周圍有疹狀黃色瘤包繞,常伴有炎性基底。主要見于Ⅲ型高脂蛋白血癥。

3.8.4.6 肌腱黃色瘤

這是一種特殊類型的結節狀黃色瘤,發生在肌腱部位,常見于跟腱、手或足背伸肌腱、膝部股直肌和肩三角肌腱等處。為圓形或卵圓形,質硬的皮下結節,與皮膚粘連,邊界清楚。約有58%的家族性高膽固醇血癥患者可出現肌腱黃色瘤,家族性載脂蛋白B100缺陷100缺陷癥患者有38%可發生肌腱黃色瘤,亦可見于部分Ⅲ型高脂蛋白血癥患者。如果不仔細檢查,一些小的肌腱黃色瘤很容易被遺漏。X線照片可顯示跟腱黃色瘤的情況。

上述各種黃色瘤可見于不同類型的高脂血癥,同一類型的高脂血癥者中也可出現多種形態的黃色瘤。但家族性混合型高脂血癥少見有黃色瘤。通常,經有效的降脂治療,多數黃色瘤可逐漸消退。

3.8.5 各種原發性高脂血癥的臨床表現見表3。

3.8.6 其他表現

角膜弓又稱老年環,若在40歲以下者出現,則多伴有高脂血癥。早發性角膜弓多見于家族性高膽固醇血癥,但特異性不強。約有28%的家族性載脂蛋白B100缺陷100缺陷癥患者可有角膜弓。此外,亦可見于家族性高三酰甘油血癥。家族性LCAT缺陷癥可出現角膜混濁。

嚴重的高三酰甘油血癥(>22.6mmol/L或2000mg/dl),使富含三酰甘油的大顆粒脂蛋白沉積于眼底的小動脈而產生高脂血癥眼底;三酰甘油沉積于網狀內皮細胞還可引起肝脾腫大;乳糜微粒血癥尚可導致呼吸困難神經系統癥狀。純合子家族性高膽固醇血癥可出現游走性多關節炎,但具有自限性。家族性混合型高脂血癥和家族性高三酰甘油血癥的患者多有肥胖。Ⅲ型高脂蛋白血癥常伴有肥胖、糖尿病和甲狀腺功能減退等其他代謝紊亂,這些情況可使患者的血脂水平進一步升高。繼發性高脂血癥的患者可有各種原發疾病的臨床表現。

3.9 高脂血癥的并發癥

1.早發性冠心病在家族性高膽固醇血癥較為常見:平均發病年齡為男性45歲、女性55歲。年齡最小的患兒于18個月即發生心肌梗死。其他部位的動脈亦可發生粥樣硬化。如頸動脈發生粥樣硬化可引起頸動脈狹窄體檢時在頸動脈部位可聽到血管雜音。

2.明顯的高甘油三酯血癥可引起急性胰腺炎。

3.10 高脂血癥的診斷

關于高脂血癥的診斷標準,目前國際和國內尚無一個統一的方法。為了防治動脈粥樣硬化和冠心病,合適的血漿膽固醇水平為5.17mmol/L(200mg/dl)以下。2001年美國膽固醇教育計劃委員會成人治療組(adult treatment panel,ATP)所制定的高脂血癥診斷標準見表5。

新的標準建議在LDL-C濃度>130mg/dl時開始藥物治療,以LDL-C濃度<100mg/dl為治療目標。更強調低HDL-C濃度為冠心病的一項危險因素,將原定值<35mg/dl修改為<40mg/dl,并提出當其濃度>60mg/dl時,可抵消冠心病的一項危險因素。降低了三酰甘油的分類的標準,更注重其中度升高。

國內多數學者認為血漿總膽固醇濃度>5.17mmol/L(200mg/dl)可定為高膽固醇血癥,血漿三酰甘油濃度>2.3mmol/L(200mg/dl)為高三酰甘油血癥。各地由于所測人群不同以及所采用的測試方法的差異等因素,所制定的高脂血癥診斷標準不一。

根據《中國成人血脂異常防治指南》建議,中國成人血清總膽圍醇(TC)≥6.22mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4.14mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)≤1.04mmol/L,甘油三酯(TC)≥2.26mmol/L時診斷為高脂血癥[2]

3.10.1 高脂血癥的分類

慣用的高脂血癥分型并不是病因學診斷,它常可因飲食、藥物或其他環境因素的改變而變化。高脂血癥的簡易分型已包括了常見的、與冠心病發病關系較大的高脂蛋白血癥類型。

3.10.1.1 從臨床上簡單地分

①高膽固醇血癥:血漿TC水平增高。

②混合型高脂血癥:血漿TC與TG水平增高。

③高三酰甘油血癥:血漿TG水平增高。

④低高密度脂蛋白血癥:血漿HDL-C水平降低。

3.10.1.2 按病因分

①原發性高脂血癥:是由遺傳基因缺陷或基因突變、飲食習慣、生活方式及其他自然環境因素等所致的脂質代謝異常。

②繼發性高脂血癥:是由某種明確的基礎疾患所引起。常見的能引起繼發性高脂血癥的基礎疾患有糖尿病、甲狀腺功能低下、慢性腎病和腎病綜合征、阻塞性肝膽疾患、肝糖原儲存疾患、胰腺炎、乙醇中毒、特發性高鈣血癥、多發性骨髓瘤、巨球蛋白血癥及紅斑狼瘡神經性厭食癥等。某些藥物如噻嗪類利尿藥、含女性激素的口服避孕藥、甲狀腺素、促進合成代謝的類固醇激素以及某些β-受體阻滯藥等,也能引起繼發性高脂血癥。當這些基礎疾患被治愈或控制之后,或當有關藥物被停用之后,繼發性高脂血癥即可望得到糾正。

3.10.2 明確高膽固醇以外的冠心病危險因素及危險狀態

3.10.2.1 陽性危險因素

①性別:男性發病率比女性高,在中年時高3~4倍,絕經期后婦女發病增高,但男女之比仍在1倍左右。

②年齡:隨年齡增加,冠心病的發病增加。

③高血壓:無論收縮壓或舒張壓長期增高,均使冠心病危險性增加。

④吸煙:其危險程度與吸煙量有關,吸煙者的危險性比不吸煙者可高1倍。

⑤冠心病家族史:直系親屬中有冠心病史,尤其有早發冠心病(指男性在55歲以前,女性在65歲以前發病)者,冠心病危險性增加。

⑥糖尿病及糖耐量減低:男性的危險性增高2倍,女性高3~4倍,不論胰島素依賴與否,危險性同樣增加。

⑦過早絕經:女性絕經過早,且未用雌激素替代治療者,冠心病危險性增加。

⑧肥胖:肥胖的分布與程度很重要,軀干及腹內臟器脂肪過度增加,肯定是冠心病的危險因素。其他有關危險因素尚有活動少的生活方式等。血中纖維蛋白原增高,血胰島素抵抗,血中脂蛋白(a)增高或高半胱氨酸血癥等作為冠心病的危險因素的重要性正在研究中。

3.10.2.2 負性危險因素

若血清HDL-C水平>1.6mmol/L(60mg/dl)時,可減去1個危險因素,因高水平的HDL-C可使冠心病危險因素減少。

3.10.3 實驗室檢查

3.10.3.1 測定血脂譜全套

包括空腹TC、TG、LDL-C、HDL-C。

3.10.3.2 判斷血漿中有無乳糜微粒存在

可采用簡易的方法,即把血漿放置4℃冰箱中過夜,然后觀察血漿是否有“奶油樣”的頂層。見表4。

3.10.3.3 血漿低密度脂蛋白(LDL-C)濃度

可采用Friedewald公式進行計算:

LDL-C(mg/dl)=TC-(HDL-C+TG/5)或LDL-C(mmol/L)=TC-(HDL-C+TG/2.2)。

血漿三酰甘油濃度在4.5mmoL/L以內者,采用此公式計算LDL-C濃度,結果是可靠的。若血漿三酰甘油濃度超過4.5mmoL/L,則不能應用此公式,因為計算出來的LDL-C濃度會明顯低于實際值。

1~2周內血漿膽固醇水平可有±10%的變異,實驗室的變異容許在3%以內,在判斷是否存在高脂血癥或決定防治措施之前,至少應有2次血標本檢查的記錄。

3.10.4 輔助檢查

3.10.4.1 有關脂代謝的特殊檢查

(1)載脂蛋白測定:測定血漿Apo B和Apo AⅠ水平對于預測冠心病的危險性具有重要意義。

(2)體內脂蛋白代謝測試:此外,還可進行基因DNA突變分析、脂蛋白-受體相互作用以及脂蛋白脂酶和肝脂酶、膽固醇脂化酶與合成酶等方面的測定。

3.10.4.2 其他檢查

家族性混合型高脂血癥和家族性高三酰甘油血癥存在胰島素抵抗,其血漿胰島胰島素水平升高,臨床上可表現為糖耐量異常;Ⅲ型高脂蛋白血癥常合并有糖尿病;家族性混合型高脂血癥可伴有高尿酸血癥;Ⅲ型高脂蛋白血癥患者可伴有甲狀腺功能減低。

3.11 需要與高脂血癥鑒別的疾病

在進行高脂血癥的診斷時,應該弄清楚患者的脂代謝異常是屬于何種類型(表4)。因為不同原因所致的高脂血癥其治療方法亦不相同,因此必須將原發性高脂血癥與繼發性高脂血癥區分開來,并進而確定其具體的病因。表6,7有助于各種高脂血癥的鑒別診斷。

有時Ⅱb型高脂蛋白血癥易與Ⅳ型高脂蛋白血癥相混淆,此時可進行血漿LDL-膽固醇水平的測定,若LDL-膽固醇>3.65mmol/L(130mg/dl),則為Ⅱb型;反之為Ⅳ型。

3.12 高脂血癥的治療

脂代謝紊亂特別是血漿總膽固醇、三酰甘油、LDL、VLDL,水平升高和(或)HDL水平降低與冠心病及其他動脈硬化性血管病變的患病率和病死率之間有著密切關系。高脂血癥治療的目的旨在通過降低血脂水平,以進一步降低冠心病的患病率以及心血管事件的發生率。

3.12.1 原發性高脂血癥的治療措施

原發性高脂血癥的治療措施主要有調整生活方式與飲食結構、降脂藥物治療、血漿凈化治療、外科治療和基因治療。具體的治療方案則應根據患者的血漿LDL-膽固醇水平和冠心病的危險因素情況而決定。而且,降脂治療的目標亦取決于患者的冠心病危險因素見表8。一般而言,危險因素越多,則對其降脂的要求就越高(即目標血脂水平越低)。

對于已有冠心病的高脂血癥患者,應采取積極有效的措施使其血脂降到較為安全的水平。這是因為降脂治療在降低冠心病患者血漿膽固醇水平的同時,還可降低其心臟病的發生率,并可減少由此所致的病死率。

目前,在無冠心病的高脂血癥降脂治療方面尚存爭議。有人觀察到,雖然此類患者經過降脂治療可使其心臟事件和冠心病的死亡率減少,但其總的死亡率并沒有因此而降低。不過,來自蘇格蘭西部的研究顯示,中年男性高膽固醇血癥患者在接受為期5年的降脂治療以后,其冠心病死亡率和總死亡率均有降低。原發性高脂血癥的治療方案與控制目標(表8)。

3.12.2 繼發型高脂血癥的治療措施

繼發型高脂血癥的治療主要是積極治療原發病,并可適當地結合飲食控制和降脂藥物治療。

在進行降脂治療的過程中,應遵循以下原則:①原發型高脂血癥是一種終身性的代謝紊亂,因此所有采取的各種降脂措施都必須持之以恒;②只有根據不同的病因選擇合適的治療方案才能既經濟、又有效地控制血脂水平;③健康的生活方式和合理的飲食是最經濟、最安全和療效可靠的降脂方法,同時也是其他各種降脂措施的基礎;④在使用降脂藥物的同時,仍應堅持健康的生活方式和飲食控制,并定期檢查肝、腎功能;⑤采取降脂措施以后,一定要定期監測血脂水平,并根據血脂水平適當調整降脂藥物的劑量和種類;⑥經調整生活方式、控制飲食和降脂藥物治療后,血脂水平仍然控制不理想者,可進一步考慮采用血液凈化治療或外科手術治療。

3.12.3 改變生活方式

據報道,通過改變生活方式(低脂飲食、運動鍛煉、戒煙、行為矯正等),可使血清總膽固醇和LDL-膽固醇水平分別降低24.3%和37.4%。

3.12.3.1 控制理想體重

許多流行病學資料顯示,肥胖人群的平均血漿膽固醇和三酰甘油水平顯著高于同齡的非肥胖者。除了體重指數BMI)與血脂水平呈明顯正相關外,身體脂肪的分布也與血漿脂蛋白水平關系密切。一般來說,中心型肥胖者更容易發生高脂血癥。肥胖者的體重減輕后,血脂紊亂亦可恢復正常。

3.12.3.2 運動鍛煉

體育運動不但可以增強心肺功能、改善胰島素抵抗和葡萄糖耐量,而且還可減輕體重、降低血漿三酰甘油和膽固醇水平,升高HDL膽固醇水平。

為了達到安全有效的目的,進行運動鍛煉時應注意以下事項:

(1)運動強度:運動量如果不適當,則可能達不到預期的效果,或容易發生意外情況。通常以運動后的心率水平來衡量運動量的大小,適宜的運動強度一般是運動后的心率控制在個人最大心率的80%左右。運動形式以中速步行、慢跑、游泳、跳繩、做健身操、騎自行車等有氧活動為宜。

(2)運動持續時間:每次運動開始之前,應先進行5~10min的預備活動,使心率逐漸達到上述水平,然后維持20~30min。運動完后最好再進行5~10min的放松活動。每周至少活動3~4次。

(3)運動時應注意安全保護,避免發生各種意外情況。

3.12.3.3 戒煙

吸煙可升高血漿膽固醇和三酰甘油水平,降低HDL-膽固醇水平。停止吸煙1年,血漿HDL-膽固醇可上升至不吸煙者的水平,冠心病的危險程度可降低50%,甚至接近于不吸煙者。

3.12.3.4 高脂血癥的飲食治療

血漿脂質主要來源于食物,通過控制飲食,可使血漿膽固醇水平降低5%~10%,同時有助于減肥。并使降脂藥物發揮出最佳的效果。多數Ⅲ型高脂蛋白血癥患者通過飲食治療,同時糾正其他共存的代謝紊亂,常可使血脂水平降至正常。

飲食治療時機,主要取決于患者的冠心病危險程度和血漿LDL-膽固醇水平。一般來講,冠心病的危險程度越高,則開始進行飲食治療的血漿LDL-膽固醇水平就越低(表9)。

高脂血癥的飲食治療是通過控制飲食的方法,在保持理想體重的同時,降低血漿中的LDL-膽固醇水平。如表10示,飲食治療通常可分兩步進行。如果在為期3個月的第一步飲食治療中,血漿LDL-膽固醇水平未能達到控制目標者見表9,則需按照第二步方案進行更為嚴格的飲食控制。對于冠心病患者,應直接采用第二步飲食治療方案。

飲食結構可直接影響血脂水平的高低。血漿膽固醇水平易受飲食中膽固醇攝入量的影響,進食大量的飽和脂肪酸也可增加膽固醇的合成。盡管單不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸具有降低血漿膽固醇、LDL-膽固醇水平和升高HDL-膽固醇水平的作用,但是二者所含的熱量都較高,如果攝入過多同樣可引起超重或肥胖。因此,飲食中的不飽和脂肪酸也不宜過多。通常,肉食、蛋及乳制品等食物(特別是蛋黃和動物內臟)中的膽固醇和飽和脂肪酸含量較多,應限量進食。食用油應以植物油為主,每人每天用量以25~30g為宜。家族性高膽固醇血癥患者應嚴格限制食物中的膽固醇和脂肪酸攝入。

3.12.4 高脂血癥的藥物治療

3.12.4.1 血脂異常的藥物治療

目前國內外常用的藥理機制清楚、療效明確的調脂藥物有4類。其中以降低血清總膽固醇和LDL膽固醇為主的有他汀類和樹脂類。以降低血清三酰甘油為主的藥物有貝特類和煙酸類。合理的選擇治療藥物應以臨床血脂異常分型為依據進行選擇。

3.12.4.1.1 他汀類

即三羥基三甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑,具有良好調脂療效的一類調脂藥物,也是目前臨床使用最廣泛的一類調脂藥物。目前常用的他汀類藥物有:洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀等。

他汀類藥物還有降脂以外的作用,數項大型長期隨訪的冠心病一級、二級預防研究證實了他汀類藥物的治療可以使得冠心病死亡減少20%~43%;致死性或非致死性心肌梗死減少24%~33%;心血管疾病死亡減少17%~28%;腦卒中危險減少20%~29%;所有原因死亡減少12%~31%。

辛伐他汀用于高膽固醇血癥的治療,10~20mg,每晚一次[2]

他汀類降脂藥物臨床應用廣泛且耐受性良好[2]

不良反應包括肝臟轉氨酶丙氨酸轉移酶天冬氨酸轉移酶)的升高,因此不建議膽汁淤積癥和活動性肝病患者使用他汀類藥物[2]。如果肝臟轉氨酶升高在正常上限2~3倍之內時建議降低藥物劑量并密切觀察肝功能,如持續升高需停藥[2]

他汀類藥物還可能誘發肌病,包括肌痛、肌炎甚至橫紋溶解,特別是高齡患者、嚴重腎功能不全患者以及聯合使用多種藥物包括貝特類降脂藥物的患者[2]。因此使用他汀類藥物治療的患者應密切監測肌酸激酶水平,尤其是出現肌肉疼痛等癥狀的患者,如肌酸激酶水平持續升高應及時停藥,避免嚴重的橫紋肌溶解發生,因后者可危及生命[2]

他汀類藥物經過CYP3A4酶代謝,酮康唑紅霉素環孢素葡萄柚汁等抑制該酶活性的藥物或食物會增加他汀類藥物發生肌病等風險,聯合使用時需密切監測肌酸激酶水平[2]

3.12.4.1.2 貝特類

貝特類即苯氧芳酸衍生物。目前,常用的有非諾貝特吉非貝齊苯扎貝特綜合一系列大規模隨機雙盲對照研究的結果,貝特類藥物降低血清三酰甘油的水平20%~60%,總膽固醇的水平10%~20%,LDL-C的下降為5%~20%;升高HDL-C的水平為5%~20%。貝特類藥物還有一定的降低血漿纖維蛋白纖維蛋白原的作用。

貝特類藥物適用于高三酰甘油血癥以及以三酰甘油升高為主的混合型高脂血癥的患者。單純的低高密度脂蛋白膽固醇血癥的患者也可以選用貝特類藥物治療。貝特類藥物禁用于嚴重肝腎功能障礙的患者、孕婦、哺乳期婦女以及有生育可能的婦女。同時使用抗凝藥物者,因抗凝作用可能被增強,應注意劑量的調整。

常見的不良反應有口干、食欲減退,個別病例可以見到轉氨酶、尿素氮和肌酐的升高。偶見性功能減退。停藥后可以迅速恢復正常。長期服用的患者,可以定期監測肝腎功能,CK等,有利于預防嚴重不良反應的發生。

3.12.4.1.3 煙酸類

煙酸屬于B族維生素,但用量超過維生素作用的劑量時有調節血脂的作用。煙酸類藥物可使用于除純合子家族性高膽固醇血癥以及Ⅰ型高脂蛋白血癥以外的任何類型的高脂血癥患者。絕對禁忌證為慢性肝病和嚴重痛風。相對禁忌證為糖尿病、高尿酸血癥、消化性潰瘍

作為降脂藥物,煙酸類藥物的用量較大,每天達到3~6g,所以不良反應較多。主要的不良反應有臉部潮紅、皮膚血管擴張,消化反應包括惡心嘔吐、  消化不良、肝臟損害、誘發潰瘍病等。煙酸還能降低糖耐量,惡化糖尿病,增加血尿酸,加重痛風性關節性關節炎。因此,煙酸的使用一般從小劑量開始,逐漸增加劑量。

3.12.4.1.4 樹脂類(膽酸螯合劑)

該類藥物有考來烯胺考來替泊,它們都是不為腸道吸收高分子離子交換樹脂。該類藥物的共同特點是阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收,促進膽酸或膽固醇隨著糞便排出,促進膽固醇的降解。服用樹脂類藥物后,總膽固醇可以下降10%~20%,LDL-C可以下降15%~25%,三酰甘油可以沒有變化也可以由于引起原有的VLDL水平增加而使得血清三酰甘油的水平更高,因此必要時可以加用降低VLDL的藥物。該類藥物的療效與劑量有關,常從每天20g開始增加到30g左右,分3~4次服用。

樹脂類藥物對任何類型的高三酰甘油血癥均無效。對膽固醇和三酰甘油均升高的混合型血脂異常需與其他類型的調脂藥物聯合應用。樹脂類藥物的常見不良反應是胃腸道反應,如惡心、腹脹便秘、味差等。味差可以通過調味劑來糾正,便秘應注意同時進食較多的纖維食物。由于樹脂類藥物可能干擾葉酸以及其他脂溶性維生素的吸收,因此長期服用者應適當補充維生素A、D、K、鈣和葉酸,生長期以及懷孕婦女更應該注意補充。

3.12.4.1.5 普羅布考(probucol)

在服藥期間可以見到患者黃瘤的消退。另外,普羅布考還是一種強氧化劑,能預防LDL的誘變,有利于抑制動脈粥樣硬化的形成和發展。

常見的不良反應為惡心、腹痛,較少見的不良反應為多汗血管神經性水腫頭痛頭暈感覺異常。偶見血清轉氨酶升高、堿性磷酸酶升高。長期服用時心電圖可以見到Q-T間期延長,室性心律失常,所以有Q-T延長病史的患者忌用普羅布考。該藥不宜用于孕婦、哺乳期婦女和兒童。停藥后的6個月內也不宜懷孕。

3.12.4.1.6 魚油-Omega3脂肪酸

魚油調節血脂的機制尚不十分明確,可能是抑制了肝內脂質以及脂蛋白的合成,促進了膽固醇從糞便中的排出。另外,它還能擴張冠狀動脈,減少血栓形成,延緩動脈粥樣硬化的進展。很可能還與前列腺素的代謝,血小板以及白細胞功能的改善有關。常見的副作用為魚腥味引起的惡心。有消化道出血病史的患者不能長期使用魚油制劑。該類制劑的療效和安全性還有待于長期應用的證實。

3.12.4.2 調脂藥物的選擇

臨床實踐中,常根據血脂異常的病因以及類別,根據調脂藥物的作用機制、不良反應等因素進行調脂藥物的選擇。選擇的原則可以根據表11中簡單的分類進行相應的選擇。除了這些簡單原則外,具體還應該考慮到患者的許多具體情況,如患者的年齡、伴隨疾病、工作和生活方式以及經濟承受能力

有些血脂異常的患者,在調整飲食和生活方式的基礎上,用一種調脂藥物仍然不能達到理想的療效,可能需要聯合用藥。選擇聯合用藥時,應謹慎,尤其是要關注不良反應。例如,他汀類藥物和貝特類藥物聯合應用時,尤其是在劑量較大時,肝功能異常以及肌溶解癥的發生機會明顯增加,應密切關注。總的說來,應盡量避免聯合用藥。必須用時,應劑量小、并密切關注相關不良反應的癥狀,定期監測肝功能、CK等主要的指標。

3.12.5 重度血脂異常的非藥物治療

部分血脂異常的患者通過調整飲食和改善生活方式均可以達到比較理想的血脂調節效果,然而有極少數患者血脂水平非常高,多見于有基因遺傳異常的患者。這些患者可以通過血漿凈化治療、外科治療(如回腸末端部分切除術,門腔靜脈分流術)等方法治療。基因治療在未來有可能攻克頑固性遺傳性的血脂異常。

3.12.6 其他措施

合理飲食。一般原則為低脂肪、低糖,限制膽固醇飲食,故日常飲食中應盡量少食動物脂肪、腦及內臟、海產品魷魚、貝類等,平時多吃新鮮水果,蔬菜,瘦肉及魚類、豆類,高甘油叁脂血癥者還應嚴格限止糖類及總熱量。

平時適當參加體力勞動,注意勞逸結合,調節心理平衡,以緩解大腦皮層緊張狀態,保持情緒穩定

3.13 高脂血癥的預后

血脂異常者往往伴有多種心血管危險因素。血脂水平和下降會使得心血管疾病的發生率和死亡率隨著血清總膽固醇水平的增高而升高。

3.14 高脂血癥的預防

1.調整合理飲食,減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。

2.調整生活、工作方式  積極參加體育活動、避免久坐不動,控制體重。戒煙限酒。

3.有冠心病、糖尿病及原發性高脂血癥家族史者應每年定期做血脂、血糖、肝功能等全面檢查。

4.40歲以上男性,絕經期后女性應每年定期做血脂全面檢查。

5.為能夠早期和及時地發現高脂血癥,建議所有20歲以上的成年人,應該定期檢查血漿總膽固醇水平。對于所有的胰腺炎患者,均應測定血漿三酰甘油水平。

3.15 相關藥品

甘油、磷脂、膽酸、氧、精氨酸、葡萄糖、半胱氨酸、胱氨酸、煙酸、輔酶A、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、非諾貝特、苯扎貝特、尿素、考來烯胺、考來替泊、葉酸、維生素A、普羅布考

3.16 相關檢查

低密度脂蛋白-膽固醇、載脂蛋白B、雌激素、精氨酸、乳糜微粒、胰島素、蛋白C、纖維蛋白原、胱氨酸、煙酸、高密度脂蛋白膽固醇、尿素氮、葉酸、維生素A

4 中醫·高脂血癥

高脂血癥是指人體血漿一種或數種脂質成分的含量超過正常最高值限。本病在營養代謝性疾患中占有很重要的地位,是導致動脈粥樣硬化的主要因素之一,與高血壓、冠心病和腦血管病的發生關系密切,被視為冠心病的叁大因子之一。在我國,高脂血癥并不罕見,近年來其患病率及死亡率還有逐年增高的趨勢,尤其多見于中、老年人。本病原發性病因未明,多有家族史及遺傳史。現代醫學雖有多種降脂藥物,但多有副作用且療效不穩定。

中醫古文獻雖無“血脂”之名稱,但在《黃帝內經》中已有“脂者”、“油脂”、“脂膜”等記載。如《黃帝內經靈樞·衛氣失常》篇說:“脂者,其血清,氣滑少。”這是最早論及脂者的記載。在歷代醫籍中,對類似高脂血癥及由此引起的動脈粥樣硬化等并發癥的臨床表現和治法,都有較詳細的論述,分別見于痰飲心悸眩暈、胸癉、卒中真心痛等病癥中,并一致認為痰濁是形成高脂血癥的主要病因病理因素。

4.1 現代中醫治療高脂血癥的發展

現代中醫對高脂血癥的研究是從70年代開始的,中醫中藥治療高脂血癥的報道首見于1973年,此后,在單味中藥治療本病的文章不斷發表的同時,亦開展了中醫辨證分型的探討。80年代以來,中醫對本病的研究已進入到一個新的階段,主要表現在以下幾個方面:在病因病理方面,突破了古人以“痰”立論的認識,進一步觀察到機體陰陽失衡對本病的影響。在辨證分型方面,經過長期的摸索研究及臨床經驗的累積,亦漸趨于一致。在治療方面,大量的臨床工作表明,單昧中藥或復方有顯著的降脂療效。據初步統計,目前經過臨床驗證已經篩選出具有確鑿降脂作用的中藥50余種,有效降脂方劑達40個組方。此外,運用中醫非藥物療法,如針刺、推拿氣功等,亦收到較好的降脂效果,充分顯示了中醫治療高脂血癥前景廣闊。

近年來還開展了大量的實驗研究工作。在診斷上,發現血脂數值升高,尤其是甘油叁酯升高,耳垂皺折陽性率高,對診斷高脂血癥具有一定的指導意義。在基礎理論研究上,通過實驗初步表明,腎氣盛衰與血清高密度脂蛋白一膽固醇的含量有關,腎氣盛則血脂不易升高,反之,腎氣衰血脂則易升高,提示了防治高血脂還應著眼于補腎培本。在藥理研究上,對臨床確有實效的藥物進行藥理藥化等實驗,探究其降脂的作用機理、環節及配伍規律,如實驗發現綠豆對膽固醇的吸收有抑制作用,因此具有良好的降脂功效。

4.2 高脂血癥的病因病機

綜合古今醫家的意見,高脂血癥的發生主要與下列因素有關:

飲食不節偏食、恣食肥甘厚味或嗜酒成癖,以致脾胃受損,運化失健,聚濕生痰,痰從濁化,誠如《儒門事親》所曰:“夫膏粱之人……酒食所傷,脹悶痞滿酢心。”

睛志失調 脾主運化水濕,輸布水谷精微思慮傷脾脾虛氣結,升降失司,津液不能輸布,釀聚為痰;又肝膽之疏泄功能與脂質代謝關系更為密切,蓋膽為中精之府,能凈脂化濁,若憂郁惱怒損及肝膽,以致疏泄失度,清濁難分,膽氣郁遏則清凈無權,脂濁難化以致脂質代謝紊亂。

年邁體虛 腎為先天之本,主藏精,主五液稟賦不足或因年老,腎氣漸衰,腎陽虛則不能鼓動五臟之陽,火不生土,可衍生痰飲脂濁,肝腎陰虛可滋生內熱,灼津煉液釀而成痰,熬而成脂,遂成本癥。

高血脂是為病理產物,亦是致病因素,統屬中醫學“痰”的病理范疇,但痰的含義甚廣,高脂血癥僅是痰癥中的一部分,不能認為,凡痰癥皆有高脂血癥的存在,二者的區別在于痰在機體內無處不到到,而高脂血癥僅存在血脈之中。痰有廣義、狹義、有形、無形之分,而高血脂可通過檢測來確定,是為狹義有形之痰。且血脂系陰精所化,具有粘稠、沉著之性,若血脂過高,則更加粘膩,沉著,又不同于正常之油脂,故可歸納其為“清從濁化,脂由痰生”之病機。

4.3 高脂血癥的中醫辨證治療

4.3.1 療效標準

目前國內尚未確定統一的高脂血癥療效評定標準,綜合所及資料,療效標準可分下列幾級:

顯效:經治療后,臨床癥狀基本消失,血清膽固醇及甘油叁酯恢復正常或其下降值>4Omg%。

有效:經治療后,臨床癥狀有所改善,血清膽固醇、甘油叁酯下降值≥20mg%。

無效:治療后,臨床癥狀略有改善或無改善,血清膽固醇、甘油叁酯下降值在20mg%以下。

4.3.2 痰濕內阻

4.3.2.1 癥狀

痰濕內阻高脂血癥多見于肥胖之人,平時經常頭暈脹痛,胸脘痞悶,甚則嘔惡痰涎,身沉肢重,乏力倦怠。舌淡,邊有齒痕,苔白滑膩,脈來濡滑。

4.3.2.2 治法

健脾燥濕化痰降脂。

4.3.2.3 處方

法半夏10克,茯苓20克,蒼白術各12克,瓜蔞皮12哥克,炒米仁10克,澤瀉30克,陳皮9克,生山楂20克,丹參15克,甘草3克。

加減:痰多加白芥子、制膽星、菜菔子;氣虛濕重加黃芪黨參或重用蒼術、白術。

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

4.3.2.4 療效

以上方加減共治療患者271例,總有效率在78.3%~85.7%之間。

4.3.2.5 常用成方

可選用二陳湯六君子湯五苓散異功散瓜蔞薤白半夏湯化裁。

4.3.3 肝膽郡滯

4.3.3.1 癥狀

患者平素性情抑郁,情緒不寧,善嘆息,伴胸悶少腹脅肋脹痛,脘痞噯氣泛酸苦水,婦女可見月經不調,經前乳脹、腹痛。舌淡,苔薄白,脈弦等癥。

4.3.3.2 治法

疏肝解郁,利膽降脂。

4.3.3.3 處方

柴胡15克,郁金10克,金錢草30克,茵陳30克,山楂15克,沉香6克,香附12克,赤芍12克,白芍15克,川芎9克,炒山梔9克。

加減:兼脾虛痰濕重加半夏、陳皮;氣滯血瘀木香當歸、丹參;食積不化酌加炒菱芽、雞內金

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

4.3.3.4 療效

上方加減治療80例,總有效率78.7%左右。

4.3.3.5 常用成方

可選柴胡疏肝散逍遙散白金丸茵陳蒿湯等。

4.3.4 肝腎陰虛

4.3.4.1 癥狀

肝腎陰虛型多見于中年以上形體并不豐腴者,常眩暈,耳鳴,頭痛,肢麻,腰膝酸軟,口咽干燥,五心煩熱健忘難寐。舌紅少苔,脈來細數。

4.3.4.2 治法

滋補肝腎養陰降脂。

4.3.4.3 處方

首烏30克,玉竹30克,澤瀉20克,丹參15克,五味子6克,決明子12克,生地12克,枸杞子15克,菊花9克,黃精12克,玄參20克,女貞子10克。

加減:兼心陰不足加菱冬、天冬;兼痰濁加石菖蒲天竺黃;兼血虛加當歸、雞血藤

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

4.3.4.4 療效

以上方為基礎加減共治療患者174例,總有效率為81.8%左右。

4.3.4.5 常用成方

可選用二至丸杞菊地黃丸、首烏延壽丹六味地黃丸左歸飲滋水清肝飲等加減。

4.3.5 脾腎陽虛

4.3.5.1 癥狀

患者多形體肥胖,形神衰退,常頭昏頭暈,耳鳴,齒搖,腰膝酸軟,形寒怕冷,手足欠溫,腹脹納呆腸鳴便溏陽痿滑精舌體淡胖,邊有齒印,苔中根白膩,脈象沉細而遲。

4.3.5.2 治法

健脾溫腎,化濁降脂。

4.3.5.3 處方

附子9克,茯苓15克,黨參20克,白術9克,仙靈脾12克,菟絲子9克,杜仲12克,肉豆蔻10克,淫羊藿10克,桑寄生15克。

加減:痰濁盛加瓜蔞、薤白、半夏;尿少、浮腫車前子椒目大便溏薄加蓮子薏苡仨、大棗

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

4.3.5.4 療效

用上方加減共治療104例,總有效率在77.8%~86%之間。

4.3.5.5 常用成方

可選附子理中丸人參健脾丸右歸飲腎氣丸真武湯等。

4.4 高脂血癥的專方治療

4.4.1.1 山何降脂片

組成:山楂、何首烏各15克,荷葉、澤瀉、菌陳、虎杖各9克。

用法:以上為1日量,制成片劑,口服。

療效:共治療60例,其中膽固醇升高者48例,服后顯效30例,有效8例,總有效率為79%。治療甘油叁酯升高者47例,顯效31例,有效3效,總有效率為72.3%。

4.4.1.2 復方山楂煎劑

組成:山楂50克,延胡15克,丹參30克,菊花15克,紅花15克,麥芽40克。

用法:每日1劑,文火煎至300毫升,分3次口服。

療效:共治療51例,其中顯效20例,有效18例,總有效率為74.5%。

4.4.1.3 天山丹

組成:天竺黃、山楂、丹參、澤瀉。

用法:上藥按0.5:1:2:2的比例,烘干研細末壓成片,每片含生藥0.5克,每次服4片,1日3次,30天為一療程。

療效:81例高膽固醇者,治療前其平均值為266.44mg/dl,服藥后,平均值降為216.93mg/dl,總有效率為90.75%。98例高甘油叁酯患者,治療前平均值為325.06mg/dl,治療后平均值降為223.43mg/dl,總有效率為78.37%。

4.4.1.4 降血脂驗方

組成:山楂、肉蓯蓉金櫻子各150克,蜂蜜450克。

用法:上方前叁味共研細末,加蜂蜜制成丸藥,每丸重10克。每日3次,每次1丸,30天為一療程。

療效:共治10例,顯效8例,有效2例。

4.5 老中醫治療高脂血癥經驗

顧維超醫案

李××,男,56歲。1983年4月6日初診:主訴患高脂血癥、冠心病已1年,近日頻發頭暈,耳鳴,自覺目澀昏花,口干咽燥,咽中粘痰咯吐不爽,心煩易怒,腰膝酸軟,肢倦乏力,午后顴紅,舌紅少津,脈細弦數。眼圈有多個芝麻大小的黃色斑。近查血中甘油叁酯達300mg%。脈癥合參,系由肝腎陰虛,虛火煉液成痰所致,宜滋養肝腎為主。

處方:杞菊地黃丸加減:枸杞子12克,菊花10克,生地15克,萸肉10克,山藥10克,丹皮10克,澤瀉15克,首烏15克,黃精12克,桑寄生12克,杜仲12克,鹽水炒知母黃柏各10克,玄參10克,瓜蔞皮12克,水煎服。以本方加減服藥54劑,諸癥悉平,眼周黃斑已消褪,同年9月5日復查甘油叁酯為108mg%。

按:本例據癥而論,顯系肝腎不足,虛火煉液成痰,衍為血脂增高,故以杞菊地黃丸加減治之。值得指出的是,眼周黃斑的出現,乃血脂增高之征,一旦血脂得降,此斑亦隱退

4.6 中醫治療高脂血癥用藥規律

經過幾十年的臨床實踐,我國中醫工作者已經探索到不少具有良好降血脂作用的方藥,經過叁千余例的觀察驗證,收到較好的效果。現將所及用藥在10例以上的資料共48篇作一回顧性分析如下表:

應用頻度(例)

報道文獻(篇)

藥   物

>1500

21

山楂。

1000~1500

10~15

草決明、澤瀉、首烏。

100~999

6~10

川芎、丹參、茵陳。

2~5

淫羊霍田七、當歸、黃精、金櫻子、桑寄生、制南星、人參、陳皮、甘草、水蛭、柴胡、菏葉、生地、紅花、桂枝、明礬、炒白術、虎杖、葛根、菊花、茯苓、玉竹。

50~100

1

木香、生麥芽、甘草、天竺黃、肉桂梔子、蒼術、黃柏、烏龍茶月見草靈芝、郁金、赤芍、麥冬、五味子、女貞子、肉蓯蓉、沒藥、桑葚、酸棗仁萆薢鉤藤蒲公英、仙靈脾、半夏、枸杞巴戟天

以上表統計表明:山楂、草決明、澤瀉、首烏為當前中醫治療高脂血癥的首選藥物,臨床運用無論單味或在復方中均顯示出其降低血脂的明顯效果。根據中醫理論,山楂為消食導滯藥,李時珍認為其能“化飲食,消肉積”,用于治療肉類脂肪過多所致疾患。藥理實驗證明,山楂還具有擴張血管,降血壓,強心,抗心律不齊等作用。為國內治療高脂血癥、動脈粥樣硬化、冠心病等的常用藥物之一。《本經》載決明子“久服益精光,輕身”。澤瀉具有“養五臟,益氣力,肥健,久服耳目聰明”的作用。首烏具有“益血益肝,固精益腎,烏髭發”的作用。此幾味雖為不同類型的藥物,但同樣具有降脂作用,并且已經得到現代藥理證實。此外,川芎、丹參等活血藥的運用,又充分體現了中醫學醫治本病的特點,蓋血脂為陰精所化,具有粘稠,沉著之性,存于血脈之中,壅而不行,似有瘀阻之勢,故近年來,復方中常取一至二味活血藥以提高療效。

4.7 高脂血癥的其他療法

4.7.1 高脂血癥的針灸治療

取穴主穴內關心俞曲池配穴風池環跳神門通里大杼厥陰俞

操作:取主穴1~2個,配穴可上下左右交叉配合取穴,快速進針,緩慢推進,要求針感一般有酸、麻、舒適感。留針15~30分鐘,12天為一療程,每一療程中間休息3天。

療效:30例高膽固醇者,治療后顯效9例,有效8例,總有效率為56.7%;41例高β-脂蛋白患者中,取得顯效者12例,改善7例,總有效率為46.3%。

4.7.2 高脂血癥的激光穴位照射療法

取穴:內關。

操作:以波長6328A輸出功率2~3毫瓦(mW),光斑直徑為1~1.5毫米之G2-1A氦氖激光纖維光針儀,直接置于內關穴上。每日1次,兩側交替,每次15分鐘,10~12次為一療程。

療效:50例膽固醇增高者,治療后37例患者有不同程度之下降,占74%,其中下降最多者為106mg%,平均降低20。12mg%。

4.7.3 高脂血癥的耳針療法

取穴:胰、小腸、肝、前列腺

穴位置:在胰膽區和屏間切跡下緣外側。

操作:用王不留行子置于0.7×0.7厘米方形的膠布上貼壓耳穴,每3天換貼1次,5次為一療程。

療效:共治療10例,有8例血脂下降至正常范圍,有2例其中一項下降至正常范圍。

4.7.4 治療高脂血癥的中成藥

4.7.4.1 月見草E膠囊

用法:每粒含生藥500mg,每次服4粒,每日2次,早晚口服,連續服藥90天。

療效:一療程后,高膽固醇者84例中,顯效40例,有效12例,總有效率為62%;高甘油叁酯者84例中,顯效22例,有效12例,總有效率為40.5%。

4.7.4.2 大黃醇提片

用法;每天清晨服3片(每片含0.25克),連續服3周。

療效:21例高膽固醇者治療后,顯效8例,有效3例,總有效率為52%;高甘油叁酯者21例治療后,顯效14例,有效2例,總有效率為76%。

4.7.5 高脂血癥的推拿療法

操作:以頭面部、上肢、腰背部、下肢為主,分別取坐位、俯臥、平臥等姿勢,采用滾、按、揉、推、拿、撥、叩等手法,以患者自覺明顯酸、脹感為度,每次推拿20~30分鐘,20次為一療程。

療效:治療26例中,膽固醇下降17例,不變9例,總有效率為65%;β-脂蛋白下降20例,不變6例,總有效率為77%。

4.7.6 高脂血癥的氣功療法

4.7.6.1 松功

選擇任何體位,只要自然舒適即可,呼吸平靜自然,吸氣默想“靜”字,呼氣默想“松”字,然后依次從頭、肩、上肢、胸、背、腹、腰、臀、大小腿、雙腳放松,最后意守雙腳,每放松一遍約5分鐘,最后從頭開始向下,直至雙腳、全身放松,要緩慢反復進行。

4.7.6.2 靜功

取仰臥、平坐、盤坐位,做到虛靈頂勁,沉肩墜肘,尾閽正中,舌抵上腭,鼻吸鼻呼,吸氣要使真氣“氣沉丹田”,呼氣順其自然,意領真氣沿任脈向下到丹田。

4.7.6.3 動功

踏步擊腹:邊踏步邊雙拳沿食物在體內運行的方向敲擊,食道→胃→十二指腸→小腸→大腸,在腹部反復輕敲擊,輕勻,敲到那,想到那,那里就放松。

云手擴肺:馬步與左右弓步交替應用,先練左手,后練右手,反復交替,深吸慢呼,意守腳底涌泉穴。

整理活動:采用慢跑,使身體恢復到練功前的自然狀態,紂10~15分鐘。每天約練30分鐘~1小時,觀察半年。

療效:31例高甘油叁酯者,練前平均值為267。Z米g%,練后平·均值降為187.4mg%;20例高膽固醇者,練前平均值為271.5mg%;練后平均值降為207.6mg%,經統計學處理有明顯的差異。

4.7.7 高脂血癥的飲食療法

玉米

組成:玉米粉50克,粳米100克。

用法:將粳米淘凈,玉米粉放人大碗內,加冷水調稀,然后將粳米放人鍋內,加清水適量,用武火煮沸后,轉用文火煮至米九成熟,將玉米粉糊倒人,邊倒邊攪,再轉用文火煮至米爛成粥。每日2次,作早、晚餐食用。

療效:常服本方,對高脂血癥和冠心病有一定防治效果。

5 參考資料

  1. ^ [1] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.WS/T 476—2015 營養名詞術語[Z].2015-12-29.
  2. ^ [2] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:174.

高脂血癥相關藥物


治療高脂血癥的穴位


治療高脂血癥的中成藥


相關文獻

開放分類:疾病營養學中醫學臨床營養營養代謝病常見病推拿療法常見病飲食療法常見病方藥治療常見病耳針療法中醫內科學中醫常見病代謝性疾病血脂異常癥常見病針灸治療
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  • 評論總管
    2018/9/21 8:26:11 | #0
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