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高眼壓

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1 概述

高眼壓是針對原發性開角型青光眼的診治過程中,經過數十年的臨床實踐經驗逐步深入認識到的一種特殊現象。

自從19世紀中葉von Graefe臨床觀察發現是眼壓升高導致了青光眼患者的視盤萎縮和凹陷以來,人們在臨床工作中也不斷證實了絕大多數明確診斷的青光眼患者都具有眼壓升高的共同特征。因此形成了這樣一種傳統的觀念:青光眼是由高眼壓癥導致的視盤凹陷、萎縮和相應視野缺損為特征的一種綜合眼征或一組眼病,其視功能的受損直至完全喪失是高眼壓癥作用的最終結果。

多年來,臨床上雖然強調了青光眼的診斷必須具備高眼壓癥、視盤凹陷性萎縮和特征性視野缺損這三大要素,但還是存在一種習慣性的錯誤認識:凡是高眼壓癥者就是青光眼,眼壓高必然會導致青光眼的視神經萎縮和視野損害,應該積極主動地給予治療,以免造成不可挽回的視功能損害。

群體調查的資料顯示,正常人的眼壓平均值(M)為15~16mmHg,標準差SD)為2.5~3.0mmHg,即Goldmann壓平式眼壓值為15.4mmHg±2.5mmHg,Schiötz壓陷式眼壓值為16.1mmHg±2.8mmHg,據此計算出統計學上(95%可信限,平均值±2標準差)正常人群的眼壓值范圍是10~21mmHg,并且將超過正常值高限21mmHg視為可疑青光眼,而眼壓超過24mmHg時就診斷為青光眼。

臨床上曾經僅憑眼壓的測量,就將一些眼壓偏高但缺乏其他青光眼支持依據的患者積極地診斷為青光眼,并給予抗青光眼藥物治療,甚至施行了手術。然而,早在20世紀50年代初期,臨床工作中也觀察到有些眼壓高的患者持續數年卻未發生視神經和視功能的損害,這同樣引起了眼科界的關注。此后的群體普查中發現,眼壓超過統計學正常值范圍的正常個體占有一定的比例(5%~10%)。因此,Hollows和Graham建議用“高眼壓”(Ocular hypertension)定義那些具有眼壓高但不伴視盤和視野改變的特殊表現,以示與具有眼壓升高、視盤凹陷性萎縮和相應視野損害的開角型青光眼相區別。隨后相繼進行的一系列針對高眼壓的臨床研究,不僅豐富了原發性開角型青光眼的鑒別診斷,而且還觀察到其中的一部分高眼壓患者會最終發展成為青光眼。

高眼壓比較一致的認識是指經過多次眼壓測量(Goldmann壓平眼壓計),其雙眼的眼壓值均超過正常統計學眼壓值的上限,房角正常,并且長期隨訪未發現有青光眼性視盤形態改變和(或)視野損害的一種狀態。

盡管高眼壓發展緩慢,很少引起視盤凹陷和視野損害,但畢竟具有和開角型青光眼共同的重要病理生理背景——眼壓升高。事實上,也確實有一部分高眼壓者,最后轉變為開角型青光眼。目前還沒有一條明確的界限可以把高眼壓和開角型青光眼區別開來。為了研究高眼壓和開角型青光眼之間的內在聯系,眼科醫生們正致力于探索高眼壓向開角型青光眼轉化的預測性指標。高眼壓其實是一種可疑青光眼。

僅僅出現眼壓的升高,經隨訪視盤及視野均無損害。高眼壓的發展表現為緩慢而比較良性的過程。通過長期觀察,絕大多數高眼壓者眼壓穩定甚至還有下降的趨勢,這與開角型青光眼的緩慢進行而加重形成鮮明對照,視盤出血被認為是向開角型青光眼過渡的征兆,大多位于視盤的上下極,下極更為多見,應對高眼壓者進行密切隨訪和觀察。

高眼壓僅存在眼壓不同程度的升高而不出現視盤損害及視野缺損,與其他類型青光眼不同。

由于藥物潛在的毒副作用和經濟負擔,對高眼壓是否進行治療目的意見尚不一致。一般認為可選擇性治療那些具有危險因素的高眼壓病人,如:眼壓超過30mmHg、陽性青光眼家族史、高度近視、患有心血管疾病糖尿病者。雖然大多數高眼壓不會成發展為青光眼,高眼壓癥畢竟是青光眼發病的一種危險因素。因此,對于接受治療或未治療的高眼壓患者,其出現眼底損害者,都應定期進行隨訪,防止向開角型青光眼轉化。

2 疾病名稱

高眼壓

3 英文名稱

ocular hypertension

4 高眼壓的別名

高眼壓癥;眼高壓眼內高壓

5 分類

眼科 > 青光眼 > 原發性青光眼

6 ICD

H40.8

7 流行病學

一致的看法是高眼壓遠較開角型青光眼為多見。前者為后者的10~15倍。就總體而言,高眼壓的發生率約為6%,而開角型青光眼約為0.5%。在普通人群中,高眼壓的發生率約為2%,而40歲以上的人群中高達4%~10%。女性較男性更多見。我國雖未見到大組群體的調查報告,但臨床實踐中給人們的印象也并不少見。

8 病因

高眼壓雖然發展緩慢且較少引起視盤和視野損害,但畢竟具有與開角型青光眼共同的重要病理因素,即眼壓升高。那么哪些因素影響到高眼壓癥?這些因素中又有哪些是高眼壓發展為青光眼的危險因素呢?

8.1 高眼壓相關因素

資料顯示女性高眼壓患者、血壓升高和冬季等因素與高眼壓癥相關。高眼壓患者女性較多且大多在40歲以上,提示可能與女性的內分泌的變化,尤其是閉經前期的自主神經功能紊亂有一定的關系。血壓升高與眼壓升高的伴隨現象解釋,也與血管的自主神經功能自主調節障礙有關。眼壓與季節變化以及日間變化(往往早上較高)的聯系多認為是與體內腎上腺皮質激素周期性變化相關。此外,與高眼壓癥相關全身因素還有種族(黑人較多見)、身高體重以及脈率、糖尿病和吸煙等。眼局部與高眼壓癥相關的因素主要是深色虹膜(即虹膜色素濃厚)、角膜厚度和近視眼。至于年齡因素在西方人的報道中眼壓是隨年齡增長而增加的,但日本和我國的流行病學資料顯示眼壓是隨年齡增長而下降。

8.2 高眼壓的危險因素

既往的研究資料提示年齡的增長,視盤的形態異常、眼壓升高的程度、青光眼的家族史、心血管疾病以及視網膜中央靜脈阻塞等是高眼壓患者發生視神經損害和視野損害的危險因素。2002年Gordon等報道了高眼壓治療研究(OHTS)小組的最新多中心隨機研究,對1636位高眼壓患者進行為期平均72個月的隨訪觀察,其設定的可能預示發展為原發性開角型青光眼的因素包括年齡、種族、性別、杯盤的垂直徑和水平徑比值、眼壓、青光眼家族史、視野(Humphrey)指數、近視眼、心臟病高血壓低血壓、口服的鈣離子通道阻斷藥或β腎上腺素受體拮抗藥治療、腦血管意外、糖尿病、偏頭痛和角膜中央厚度等。結果顯示在高眼壓的上述基線因素中年齡較大、杯盤比值較大(包括垂直徑和水平徑)、眼壓較高以及視野的模式偏差(PSD)較大,均為原發性開角型青光眼發生的預示因素,而且較薄的中央角膜厚度是青光眼發生的最有力預示因素。

9 病機

盡管高眼壓發展緩慢,很少引起視盤凹陷和視野損害,但畢竟具有和開角型青光眼共同的重要病理生理背景——眼壓升高。事實上,也確實有一部分高眼壓者,最后轉變為開角型青光眼。目前還沒有一條明確的界限可以把高眼壓和開角型青光眼區別開來。為了研究高眼壓和開角型青光眼之間的內在聯系,眼科醫生們正致力于探索高眼壓向開角型青光眼轉化的預測性指標。高眼壓其實是一種可疑青光眼。

10 高眼壓的臨床表現

僅僅出現眼壓的升高,經隨訪視盤及視野均無損害。高眼壓的發展表現為緩慢而比較良性的過程。通過長期觀察,絕大多數高眼壓者眼壓穩定甚至還有下降的趨勢,這與開角型青光眼的緩慢進行而加重形成鮮明對照,視盤出血被認為是向開角型青光眼過渡的征兆,大多位于視盤的上下極,下極更為多見,應對高眼壓者進行密切隨訪和觀察。

11 輔助檢查

11.1 視盤杯盤比值(cup/disc ratio,C/D)

長期以來是臨床上描述青光眼性視神經病變的最常用指標。正常眼底C/D值大多不超過0.4,如果達0.6以上,或兩眼的C/D差值超過0.2,應引起重視。定期隨訪發現視盤凹陷進行性加深擴大,則更有青光眼的診斷意義。但一般在視盤凹陷明顯改變之前,細致的檢查會發現相關的青光眼損害體征。此外,正常人群中視盤的生理性大杯凹比率為5%~10%,因此C/D值已不再作為有效的早期青光眼診斷特異性體征。

11.2 視野檢查

傳統的視野檢查如Goldmann視野儀、弧形視野計等是屬于動態視野的定性檢查,已難以用作早期青光眼的診斷。目前針對早期青光眼的視野檢查主要是閾值定量檢測的靜態視野,即測出視野中每點的實際敏感度,可以監測到微小的變化,并做出統計學概率判斷。視野檢查屬于一種主觀檢查,即心理物理學檢查,可受多項因素的干擾,因此分析結果時應考慮到患者的配合程度、視野檢查的可靠性參數,排除其他偽象,并結合眼壓和眼底的形態來做綜合分析判斷。視野損害也可見于其他眼病和神經系統血管系統等疾病。此外,目前現有的臨床視野檢查方法需視神經纖維受損達一定程度后方能檢測出,雖然其診斷青光眼的特異性要高于眼底的形態學改變,但敏感性卻不如眼底形態變化。因此當一時難以判斷是否存在視野損害時,可作定期的隨訪檢查,對比分析視野變化,不要單獨依據一次視野檢查就排除或確定早期青光眼的診斷。

11.3 其他視功能檢查

除了視野損害以外,青光眼的早期還可有其他視功能的異常,包括:①空間/時間對比敏感度下降;②辨色力下降,尤其是藍、黃色覺受累較早、較重;③電生理中圖形ERG振幅下降、圖形VEP峰潛時延遲等。近年來的倍頻視野(FDP)、短波長視野(SWAP)檢查和多焦電生理(MERG)等對青光眼的早期視功能評價初顯優勢,期望能夠更早地發現特征性的青光眼性視功能損害。

需要強調的是,無論是高眼壓還是原發性開角型青光眼,都是雙側性的,兩眼的診斷應該一致,但允許存在程度的差異。如果一眼已有明確的青光眼性視盤和(或)視野損害,另一眼即使只有眼壓升高而未出現視盤或視野的損害,也應診斷為青光眼而不是高眼壓。

12 診斷

高眼壓的診斷僅依靠單一眼壓指標,在測量眼壓時應充分注意測量誤差。眼壓測量值受多種因素影響。正常人CCT存在相當的變異,而且CCT與壓平眼壓測量值顯著相關,CCT越厚,測得眼壓越高,因為CCT對眼壓測量值進行校正,以獲得較為真實的眼壓值。

由于高眼壓的臨床情況比較復雜,而且確實部分高眼壓最終將發展為原發性開角型青光眼,因此,對高眼壓除了應定期隨訪觀察外(定期復查眼壓、視盤、視網膜神經纖維層和視野),對部分具有原發性開角型青光眼危險因素或視野損害危險因素的高眼壓,近年來大多數學者均傾向于采取“保護性”的降眼壓治療,包括具有下列危險因素的高眼壓:

1.眼壓≥4kPa(30mmHg)。

2.有陽性青光眼家族史。

3.對側眼為原發性開角型青光眼。

4.高度近視。

5.視盤大凹陷。

6.伴隨有可引起視盤低灌注的全身血流動力學血液流變學異常如糖尿病、高血壓、腦血管卒中病史、周圍血管痙攣、高黏血癥等。“保護性”的降眼壓治療采用藥物治療,選擇藥物的原則與原發性開角型青光眼相同。

對輕度的高眼壓如眼壓<4kPa(30mmHg),無伴隨有可造成視野損害的危險因素者,目前傾向于定期隨訪觀察,而暫不做治療。

13 鑒別診斷

高眼壓僅存在眼壓不同程度的升高而不出現視盤損害及視野缺損,與其他類型青光眼不同。

14 高眼壓的治療

由于藥物潛在的毒副作用和經濟負擔,對高眼壓是否進行治療目的意見尚不一致。一般認為可選擇性治療那些具有危險因素的高眼壓病人,如:眼壓超過30mmHg、陽性青光眼家族史、高度近視、患有心血管疾病或糖尿病者。雖然大多數高眼壓不會成發展為青光眼,高眼壓癥畢竟是青光眼發病的一種危險因素。因此,對于接受治療或未治療的高眼壓患者,都應定期進行隨訪。

高眼壓的處理,最重要的是密切隨訪,主要是監測眼壓、眼底視盤形態和視野的變化。如果眼壓一直處于較高水平(如≥25mmHg),或眼壓在繼續升高,應每6個月檢測1次眼底的視盤形態(最好是有定量分析)和閾值視野。如果伴有高危因素或隨訪過程中出現了明顯的不利因素,可酌情給予藥物治療。但一般不主張激光或手術治療,因為后二者帶來的眼部損害將是不可逆轉的。如果給予藥物治療,還要權衡利弊,選擇適宜的降眼壓藥物,并且盡可能地將眼壓降到正常統計學范圍以內,或將基礎眼壓降低30%最為理想

15 預后

部分高眼壓患者尤其出現眼底損害者需密切隨訪和監測,防止向開角型青光眼轉化。

16 相關藥品

腎上腺素

治療高眼壓的穴位


相關文獻

開放分類:青光眼原發性青光眼疾病眼科
詞條高眼壓
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  • 評論總管
    2020/12/2 18:33:07 | #0
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