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高血壓腦出血臨床路徑(2011年縣醫院版)

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1 拼音

gāo xuè yā nǎo chū xuè lín chuáng lù jìng (2011nián xiàn yī yuàn bǎn )

2 基本信息

《高血壓腦出血臨床路徑(2011年縣醫院版)》由衛生部于2011年7月12日《衛生部辦公廳關于印發外科10個病種縣醫院臨床路徑的通知》(衛辦醫政發〔2011〕100號)印發。

3 發布通知

衛生部辦公廳關于印發外科10個病種縣醫院版臨床路徑的通知

衛辦醫政發〔2011〕100號

各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:

按照深化醫藥衛生體制改革有關工作安排,根據臨床路徑管理試點工作的整體部署,我部組織有關專家,在總結臨床路徑管理試點工作經驗的基礎上,結合我國縣醫院醫療實際,研究制定了腹股溝疝急性闌尾炎下肢靜脈曲張膽總管結石良性前列腺增生腎結石股骨干骨折腰椎間盤突出癥、凹陷性顱骨骨折高血壓腦出血等縣醫院外科10個常見病種的臨床路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際,在我部制定的臨床路徑原則內,指導轄區內縣醫院細化各病種的臨床路徑并組織實施。原則上,各縣醫院開展臨床路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣醫院版臨床路徑實施,有條件的縣醫院可參照我部下發的臨床路徑(2009年-2011年版)實施。請及時總結試點工作經驗,將有關情況反饋我部醫政司。

請從衛生部網站下載外科10個病種縣醫院版臨床路徑。

聯系人:衛生部醫政司醫療處 王建衛、胡瑞榮、焦雅輝

電  話:010-68792413、68792840

郵  箱:mohyzsylc@163.com

二○一一年七月十二日

4 臨床路徑全文

高血壓腦出血臨床路徑(2011年縣醫院版)

4.1 一、高血壓腦出血外科治療臨床路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷為高血壓腦出血(ICD-10:I61.902)

開顱血腫清除術(ICD-9-CM-3:01.24)。

4.1.2 (二)診斷依據。

根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《臨床技術操作規范-神經外科分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)、《王忠誠神經外科學》(王忠誠主編,湖北科學技術出版社)、《神經外科學》(趙繼宗主編,人民衛生出版社)。

1.病史:明確的高血壓病史和急性顱內壓增高癥狀,常出現劇烈頭痛頭暈嘔吐,嚴重患者可出現意識障礙

2.體格檢查:根據不同的出血部位,可以出現一些相應的神經系統癥狀,如不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、瞳孔改變等:

(1)殼核出血:高血壓腦出血最好發部位,先出現對側肢體偏癱,嚴重時可進展為昏迷,甚至死亡;

(2)丘腦出血:一般出現對側半身感覺障礙,當內囊出血時也出現偏癱癥狀;

(3)小腦出血:由于出血對腦干的直接壓迫,患者先出現昏迷而非先出現偏癱;

(4)腦葉出血:癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異,如額葉可出現對側偏癱,多發生于上肢,而下肢和面部較輕;頂葉可出現對側半身感覺障礙;枕葉可出現同側眼痛和對側同向偏盲;顳葉出血如發生在優勢半球,可出現語言不流利和聽力障礙

3.輔助檢查

(1)頭顱CT掃描:高血壓腦出血的首選檢查,明確出血部位和體積,血腫呈高密度影;

(2)頭顱MRI掃描:不作為首選檢查,有助于鑒別診斷。

4.1.3 (三)選擇治療方案的依據。

根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《臨床技術操作規范-神經外科分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)、《王忠誠神經外科學》(王忠誠主編,湖北科學技術出版社)、《神經外科學》(趙繼宗主編,人民衛生出版社)。

1.開顱血腫清除術手術適應征:

(1)患者出現意識障礙,雙側瞳孔不等大等腦疝表現;

(2)幕上血腫量>30ml,中線構造移位>5mm,側腦室受壓明顯;

(3)幕下血腫量>10ml,腦干或第四腦室受壓明顯;

(4)經內科保守治療無效,血腫量逐漸增加,無手術絕對禁忌癥

2.禁忌癥:

(1)有嚴重心臟病或嚴重肝腎性能不全等,全身狀況差,不能耐受手術者;

(2)腦疝晚期。

3.手術風險較大者(高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病),需向患者或家屬交待病情;如不同意手術,應當充分告知風險,履行簽字手續,并予嚴密觀察。

4.1.4 (四)標準住院日為≤22天。

4.1.5 (五)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10:I61.902 高血壓腦出血疾病編碼

2.當患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑;腦疝晚期患者不進入此路徑。

4.1.6 (六)術前準備(入院當天)。

1.必需的檢查項目:

(1)血常規、尿常規;

(2)血型凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質血糖感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎艾滋病梅毒等);

(3)心電圖

(4)頭顱CT掃描。

2.根據患者病情,必要時DSA、MRI、胸部X線平片進行鑒別診斷。

4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

1.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松等;明確感染患者,可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

(1)推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射:

①成人:0.5g-1g/次,一日2-3次;

②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用;肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用;

③使用本藥前須進行皮試。

(2)推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射:

①成人:0.75g-1.5g/次,一日三次;

②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案:肌酐清除率>20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g;肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;肌酐清除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次;

③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用;肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用;

④使用本藥前須進行皮試。

(3)推薦頭孢曲松鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注:

①成人:1g/次,一次肌內注射或靜脈滴注;

②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用;肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。

2.預防性用抗菌藥物,時間為術前0.5小時,手術超過3小時加用1次抗菌藥物;總預防性用藥時間一般不超過24小時,個別情況可延長至48小時。

4.1.8 (八)手術日為入院當天。

1.麻醉方式:全身麻醉

2.手術方式:開顱血腫清除術,有條件醫院在顯微鏡下行血腫清除,如血腫破入腦室,阻塞腦脊液循環,發生腦積水,同時行腦室外引流術。

3.手術置入物:顱骨固定材料、引流管系統

4.術中用藥:脫水藥、降壓藥、抗菌藥物,酌情使用抗癲癇藥物及激素

5.輸血:根據手術失血情況決定。

4.1.9 (九)術后住院恢復≤21天。

1.必須復查的檢查項目:術后24小時之內及出院前根據具體情況復查頭顱CT,了解顱內情況;化驗室檢查包括血常規、肝腎功能、血電解質等。

2.根據患者病情,可行血氣分析、胸部X線平片、B超等檢查。

3.每2-3天手術切口換藥1次。

4.術后7天拆除手術切口縫線,或根據病情酌情延長拆線時間。

5.術后根據患者病情行氣管切開術。

6.術后早期患肢被動功能鍛煉。

4.1.10 (十)出院標準。

1.患者病情穩定生命體征平穩。

2.體溫正常,與手術相關各項化驗無明顯異常。

3.手術切口愈合良好。

4.仍處于昏迷狀態的患者,如生命體征平穩,經評估不能短時間恢復者,沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥,可以轉院繼續康復治療

4.1.11 (十一)變異及原因分析

1.術中或術后繼發手術部位或其他部位的顱內血腫腦水腫腦梗塞等并發癥,嚴重者需要二次手術,導致住院時間延長、費用增加。

2.術后切口、顱內感染,出現嚴重神經系統并發癥,導致住院時間延長、費用增加。

3.術后繼發其他內、外科疾病,如肺部感染、下肢深靜脈血栓應激性潰瘍等,需進一步診治,導致住院時間延長。

4.1.12 (十二)參考費用標準:

單純血腫清除費用15000-20000元。

4.2 二、高血壓腦出血臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為高血壓腦出血(ICD-10:I61.902)

行開顱血腫清除術(ICD-9-CM-3:01.24)

患者姓名:             性別:      年齡:      門診號:          住院號:

住院日期:     年   月  日   出院日期:       年   月  日   標準住院日:≤21天

時間

住院第1日

(手術當天)

住院第2日

(術后第1天)

住院第3日

(術后第2天)

□  病史采集,體格檢查

□  完成病歷書寫、相關檢查

□  制訂治療方案

□  術前準備

□  向患者和/或家屬交代病情,簽手術知情同意書

□  準備急診手術

□  臨床觀察神經系統功能情況

□  臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況

□  復查頭CT,評價結果并行相應措施

□  復查血生化及血常規

□  根據病情考慮是否需要氣管切開

□  觀察切口敷料情況,傷口換藥

□    完成病程記錄

□  臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況

□  觀察切口敷料情況,手術切口換藥

□  如果有引流,觀察引流液性狀及引流量,若引流不多,應予以拔除

□    完成病程記錄

□    根據患者病情,考慮停用抗菌藥物;有感染征象患者,根據藥敏試驗結果調整藥物

長期醫囑:

□  一級護理

□  術前禁食水

□  監測血壓

臨時醫囑:

□  血常規、尿常規

□  血型、凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查

□  胸部X線平片、心電圖

□  頭顱CT

□    心、肺功能檢查(酌情)

長期醫囑:

□  一級護理

□  術后流食或鼻飼腸道內營養

□  監測生命體征

□  脫水等對癥支持治療

臨時醫囑:

□  頭顱CT

□  血常規及血生化

長期醫囑:

□  一級護理

□  術后流食或鼻飼腸道內營養

□  監測生命體征

□  脫水等對癥支持治療

主要

護理

工作

□  入院宣教

□  觀察患者一般狀況及神經系統狀況

□  觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征

□    完成術前準備

□  觀察患者一般狀況及神經系統狀況

□  觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征

□    觀察引流液性狀及記量

□  觀察患者一般狀況及神經系統功能恢復情況

□  觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征

□    觀察引流液性狀及記量

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名




時間

住院第4日

(術后第3天)

住院第5日

(術后第4天)

住院第6日

(術后第5天)

□  觀察生命體征變化及神經功能恢復情況

□  觀察切口敷料情況

□  完成病程記錄

□  觀察生命體征變化及神經功能恢復情況

□  觀察切口敷料情況,手術切口換藥

□  完成病程記錄

□  觀察生命體征變化及神經功能恢復情況

□  觀察切口敷料情況

□  完成病程記錄

長期醫囑:

□  一級護理

□  根據病情更改飲食及增加腸道內營養

□  監測生命體征

□  脫水等對癥支持治療

長期醫囑:

□  一級護理

□  根據病情更改飲食及增加腸道內營養

□  監測生命體征

□  脫水對癥支持治療

長期醫囑:

□  一級護理

□  根據病情更改飲食及增加腸道內營養

□  監測生命體征

□  脫水對癥支持治療

主要

護理

工作

□  觀察患者一般狀況及神經系統功能恢復情況

□  觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征

□  觀察患者一般狀況及神經系統功能恢復情況

□  觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征

□  觀察患者一般狀況及神經系統功能恢復情況

□  觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名




時間

住院第7日

(術后第6天)

住院第8日

(術后第7天)

住院第9-14日

(術后第8-13天)

□  觀察生命體征變化及神經功能恢復情況

□  觀察切口敷料情況

□  完成病程記錄

□  根據切口情況予以拆線

□  臨床觀察神經功能恢復情況

□  復查頭部CT

□  完成病程記錄

□  觀察神經功能恢復情況

□  完成病程記錄

□  查看化驗結果

長期醫囑:

□  一級護理

□  根據病情更改飲食及增加腸道內營養

□  監測生命體征

□  脫水對癥支持治療

長期醫囑:

□  一級或二級護理

□  術后普食或繼續腸道內營養

臨時醫囑:

□  血常規、肝腎功能、凝血功能

□  頭顱CT

長期醫囑:

□  一級或二級護理

□  術后普食或繼續腸道內營養

主要

護理

工作

□  觀察患者一般狀況及神經系統功能恢復情況

□  觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征

□  觀察患者一般狀況及神經系統功能恢復情況

□  觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征

□  觀察患者一般狀況

□  觀察神經系統功能恢復情況

□  如果病情允許患者可下床活動

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名




時間

住院第15日

(術后第14天)

住院第16日

(術后第15天)

住院第17-20日

(術后第16-19天)

住院第21日

(出院日)

□  觀察神經功能恢復情況

□  酌情復查頭顱CT

□  復查實驗室檢查,如血常規、血生化、肝腎功能

□  完成病程記錄

□  觀察神經功能恢復情況

□  評估頭顱CT結果

□  查看實驗室檢查結果

□  完成病程記錄

□  觀察神經功能恢復情況

□  完成病程記錄

□  確定患者能否出院

□  向患者交代出院注意事項、復查日期

□  通知出院處

□  開出院診斷書

□  完成出院記錄

長期醫囑:

□  一級或二級護理

□  術后普食或繼續腸道內營養

短期醫囑:

□  頭顱CT(酌情)

□  血常規

□  血生化、肝腎功能

長期醫囑:

□  一級或二級護理

□  術后普食或繼續腸道內營養

長期醫囑:

□  一級或二級護理

□  術后普食或繼續腸道內營養

□  通知出院

主要

護理

工作

□  觀察患者一般狀況及切口情況

□  觀察神經系統功能恢復情況

□  如果病情允許患者可下床活動

□  觀察患者一般狀況及切口情況

□  觀察神經系統功能恢復情況

□  如果病情允許患者可下床活動

□  觀察患者一般狀況及切口情況

□  觀察神經系統功能恢復情況

□  如果病情允許患者可下床活動

□  幫助患者辦理出院手續

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.


護士

簽名





醫師

簽名





5 臨床路徑下載

高血壓腦出血.docx

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開放分類:臨床路徑縣醫院版臨床路徑2011年版臨床路徑
詞條高血壓腦出血臨床路徑(2011年縣醫院版)banlang创建
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  • 評論總管
    2019/7/17 15:37:12 | #0
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