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高心病

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1 概述

高心病(高原性心臟病)(High Altitude Heart Disease)是指正常人從低海拔地區移居高原后或長期生活在高原地區,由于機體慢性缺氧,使肺血管收縮、管壁肌層增厚、肺循環阻力增加,并產生肺動脈高壓以及心肌缺氧,最終導致右心室肥厚和心力衰竭的一種心臟病。當機體進入高原后,機體對高原環境適應存在著個體差異,發病率也隨著海拔的升高而增加,以移居高原的漢族及婦女移居高原后所生的小孩發病率較高。高心病常年均可發病,但以冬春季為最多。男性發病多于女性。它是慢性高原病的另一種類型。可分為小兒和成人高原心臟病

1955年吳氏等報道我國首例小兒高心病,1966年吳氏報道了成人高心病。在國外,有些學者把它稱之為“高原肺動脈高壓癥或高原肺高血壓”,被認為是人體對高原低氧的一種病理生理學反應,不承認它是一種獨立疾病;另有些人將其歸為慢性肺心病的一個變異型。因此,目前對本病的命名和定義雖國內已基本趨于統一,但國際上尚未取得一致。

高心病易發生在3500m以上高原,多為慢性經過,個別初進高原者特別是兒童可以急性或亞急性發病,國外稱亞急性高原病(subacute  mountian sickness)。急性或亞急性患病者,以顯著肺動脈高壓引起的右心室擴大和充血性右心衰竭為特征,而慢性患病者以右心室后負荷過重所致的右室肥厚為主的多臟器損害。

高心病可并發肺部感染肺水腫,合并右心衰竭。

目前對高心病尚無特異性診斷方法,但早期診斷,及時治療是改善預后的重要環節。高心病一旦出現心力衰竭,診斷并不困難。

高心病病人除低氧的個體差異外,勞累、寒冷及呼吸感染常為誘發因素。氧氣療法為高心病的首要治療措施,要早期、充分,癥狀好轉后應繼續吸氧一段時間。有心力衰竭者宜選用強心劑,可選用毛花苷C西地蘭)、地高辛等。并可合用氫氯噻嗪雙氫克尿噻),呋塞米速尿)或依他尼酸利尿酸鈉)。肺動脈高壓是發生高心病的關鍵,但通過藥物降壓,并不令人滿意。可酌情選用氨茶堿酚妥拉明等。對合并紅細胞增多癥和肺血栓栓塞的高心病患者,可使用抗凝和抗血小板聚集藥物。腎上腺皮質激素可降低機體應激反應毛細血管透性,對嚴重缺氧、頑固性心衰、并發肺水腫的高心病患者均宜使用。在高原因低氧、寒冷、干燥等特殊環境,高心病病人極易并發呼吸道感染,故如何積極有效地預防和控制呼吸道感染顯得十分重要。防治感染依病情可酌情選用廣譜或一般抗生素。補充各種維生素,糾正貧血營養不良等合并癥。對病程長、有反復發作、在高原上治療效果不佳或有心臟明顯擴大,有明顯肺動脈高壓和心功能嚴重不全者,可考慮轉至平原或較低海拔處治療,不宜重上高原。

采取措施,積極治療,高心病一般預后尚好,小兒和老年人有合并癥者預后不良。

在進入高原前要做好必要的準備工作,防治可能誘發高心病的因素,尤其要積極有效地預防和控制呼吸道感染。進入高原前3天可服用螺內酯20mg,3次/d或乙酰唑胺0.25g,3次/d,可降低高心病的發病率。進入高原的初期要注意休息,防止過勞,必要時可臥床休息或吸氧。

2 疾病名稱

高心病

3 英文名稱

high altitude heart disease

4 高心病的別名

高原性心臟病;高原心臟病

5 分類

呼吸科 > 高原與高山病 > 慢性高原病

5.1 ICD

J98.8

6 分類二

心血管內科 > 其他心臟病

6.1 ICD號

I52.8﹡

7 流行病學

1955年吳氏等報道我國首例小兒高原心臟病,1966年吳氏報道了成人高原心臟病。在國外,有些學者把它稱之為“高原肺動脈高壓癥或高原肺高血壓”,被認為是人體對高原低氧的一種病理生理學的反應,不承認它是一種獨立疾病;另有些人將其歸為慢性肺心病的一個變異型。因此,目前對高心病的命名和定義雖國內已基本趨于統一,但國際上尚未取得一致。青海省高原醫學科學研究所經流行病學調查,移居者的患病率為海拔<3000m為0.07%,3000~4000m為0.71%,4000~5000m為1.71%;世居者僅為0.24%。兒童患病率明顯高于成年人。青海省兒童醫院對13年住院病兒的統計,高原性心臟病占同時期兒科心臟病住院總人數的42.6%,且絕大多數在兩歲以內發病,占89.5%;男女之比為2∶1。

高心病是海拔3000m 以上高原地區的一種常見病。由于本病的發病率隨著海拔的升高而增加,故各地報道的發病率差異較大,一般漢族移居至高原及平原地區的婦女移居高原后所生的小孩發病率較高。因為海拔愈高,氣壓愈低,氧分壓也低,機體因缺氧及對高原的不適應或其他因素,產生各種不同的高原性心血管疾病,包括高心病、高原性肺水腫、高原性血壓異常癥等。

8 病因

高心病多發生于平原移居高原或由中度海拔到更高海拔處的居民,其發病率隨海拔高度的升高而增高。本癥除低氧個體差異外,勞累、寒冷、呼吸道感染常為誘發因素。

缺氧是高心病的致病因素,缺氧性肺動脈高壓是本病發生的主要環節。高原缺氧引起紅細胞增多、血液黏滯度增加、總血容量和肺血容量增多以及缺氧對心肌的直接損害等是致病因素。受涼、吸煙、過度勞累、上呼吸道感染是高心病的誘發因素。

9 病機

高心病主要由慢性缺氧引起的右心功能受損。左心室是否亦受累,或受累程度如何尚不清楚。低壓低氧是發生高原性心臟病的根本,而低氧性肺動脈高壓和肺小動脈壁的增厚或重建(remodeling)是發病機制的中心環節或基本特征。

9.1 肺動脈高壓

經臨床和動物模型的研究,慢性高原病特別是高心病的肺動脈壓有異常升高。Hultgren在秘魯(4206m)報告16例Monge病血流動力學的變化,平均肺動脈壓為44.47mmHg,平均肺血管阻力為531sce-cm2;楊氏等在青海(3950m)報告,混合型慢性高原病的肺動脈平均壓為30.7mmHg。長期持久的低氧性肺血管收縮和肺動脈高壓,使右心后負荷逐漸加重,并發生右心室代償性肥厚,當病程繼續發展,心臟儲備力進一步減退;同時缺氧可損傷心肌細胞,使心肌收縮力減弱,心輸出量降低,最終導致右心衰竭。關于低氧性肺血管收縮的機制,雖進行了許多研究,確切的機制尚未清楚。目前較公認的看法是:

9.1.1 (1)血管活性物質的作用

肺對血管活性物質的控制和調節具有獨特的作用。肺血管內皮細胞是分泌和合成血管活性物質的重要場所,可合成并釋放具有舒縮血管作用的兩類物質,從而對血管張力有重要調控作用。在舒張血管方面最重要的是前列腺素(prostaglandin,PG)和一氧化氮(nitric oxide,NO),亦稱內皮舒張因子(endothelium relaxing factor,EDRF);而在收縮血管方面有內皮素(endothelin,ET)和血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ)。

PG廣泛存在于哺乳動物的各類組織體液中,其肺組織中含量最高。前列腺素在PG合成酶(prostacyclin syhthetase,PGI3)的作用下轉化為PGE2、PGF2、PGD2、PGI2以及血栓素A2(TXA2),TXB2等。PG的生理功能十分復雜,可參與多種組織器官的生理生化過程,但它的作用是有選擇性的。PG及其前體、中間產物和代謝物對肺血管有很強的舒縮效應,其中PGI2和TXA2在血液中維持平衡對肺循環的調節起重要作用。PGI2是由血管內皮細胞和平滑肌細胞合成,具有舒張肺血管、降低血管阻力、抑制平滑肌細胞的增殖等作用。而TXA2由血小板合成,其作用與PGI2相反。研究證實,缺氧使血液中6-酮-PGF1α(PGFlα的氧化物)的含量降低,而TXB2(TXA2的降解產物)增高。厲之瑞測定了平原和高原健康人血漿6-酮-PGF1α和TXB2的含量,發現高原組6-酮PGF1α顯著增高,而TXB2減少,T/P比值增大,比平原人高2倍。提示高原缺氧可能損傷肺血管內皮細胞,使PGI2的合成減少,而TXA2的釋放增多。最近,Geraci(1999)等用特異表面活性物載脂蛋白-C轉錄小鼠的基因、即轉基因(Tg+)和未轉基因(Tg-)小鼠,暴露于模擬5180m海拔5周時,發現Tg+鼠血漿6-酮PGF1α含量比Tg-鼠高兩倍,而且肺動脈壓正常,在形態學上無明顯變化,而Tg-鼠發生肺動脈高壓和肺血管壁增厚。說明轉基因可增加PGIS cDNA合成,促使血液中PGI2的含量增多,從而抵抗缺氧性肺血管收縮和抑制平滑肌細胞的增生,防止低氧性肺動脈高壓和肺血管的重建。近來,有人使用PGIS轉基因治療原發性肺動脈高壓和其他血管性疾病得到良好的效果。

ET由血管內皮細胞合成和分泌。人體有3種ET,即ET-1、ET-2和ET-3。其中ET-1是公認的最強肺血管收縮劑,由21個氨基酸組成的多肽。近代研究表明,無論急性或慢性缺氧均可刺激內皮細胞合成并釋放ET,從而使肺血管強烈收縮。血漿ET-1濃度的增高與組織缺氧程度有關。Goerre等對正常人從海平面快速到達4559 m高原時,血漿ET-1濃度比平原增加兩倍,并且ET-1的增加與PaO2呈負相關(r=-0.45,P<0.01),而與肺動脈壓呈正相關(r=0.52,P<0.02)。另有報道,當大鼠暴露于10%的氧中40min時血漿ET-1濃度達到高峰,而暴露5%的氧中10min內就到峰值。缺氧除了ET-1的增加外,血漿心鈉心鈉素(atrial natriuretic factor,ANF)和精氨酸血管加壓血管加壓素(arginine vasopressin,AVP)含量也同時明顯增高,提示這些多肽類物質雖各有十分不同的生理作用,但對調節肺循環方面有內在的相互聯系。有人認為,AVP可刺激血管內皮細胞分泌ET-1;而血漿中ET-1的增加可促使肺血管收縮,肺動脈高壓和右心房的牽扯,從而使ANP分泌和釋放,因此ET-1是ANP釋放的因子之一。高原居民,特別是高紅癥病人ANP的含量顯著升高。ANP可擴張血管,減少靜脈回流,阻止肺動脈高壓的發生。在慢性缺氧下,ET-1可促使肺小動脈平滑肌增殖肥厚,從而進一步增高肺動脈壓。另外,高原肺水腫和高紅癥病人的血管緊張素轉化酶(angiotensin invertase,ACE)的含量比高原正常人高3~4倍,說明急慢性缺氧可促使肺血管內皮細胞合成ACE,并加速血管緊張素I轉化為血管緊張素Ⅱ及降解舒血管物質而使肺血管收縮。

9.1.2 (2)細胞膜離子通道作用

已知細胞膜離子通透性的變化,以及由此而引起的離子跨膜電位,對肺血管舒縮起重要作用。體內血氧分分壓的高低可調節離子通道的活性;離子的變化對肺血管各有不同的作用,如細胞內K+濃度增加可舒張血管;而Ca2濃度的增加能收縮血管。細胞外K+和Ca2在平滑肌細胞膜上有競爭性抑制作用;低氧可抑制肺動脈平滑肌細胞膜的K+內流,細胞膜靜息電位去極化及Ca2流加速,致使細胞內游離Ca2濃度增加,從而促使肺血管平滑肌收縮,肺動脈壓增高。抑制Ca2內流的鈣拮抗劑異搏定)可有效地治療肺動脈高壓,說明Ca2與肺動脈高壓的發生有一定關系。

9.2 肺血管結構重建

肺血管結構重建動物實驗及臨床資料證實,長期嚴重缺氧使肺血管出現形態學的改變,其主要表現為肺小動脈中層肥厚及無平滑肌的細小動脈(直徑<100μm)肌性化。低氧性血管收縮是導致肺小動脈肌化的初始機制;肌層增厚可進一步促進肺小動脈的阻力增加,收縮力增強,使肺動脈壓力更為增高。李氏等在高原性心臟病尸檢中發現,肺小動脈壁明顯增厚,尤其是中層平滑肌增加,血管壁厚度占血管外徑之百分比增大。另外,肺血管內皮細胞腫脹,呈圓形向管腔突出,或與管壁呈垂直排列。有人發現,移居高原的大白鼠肺小動脈壁厚度占血管外徑的27.2%,而土生高原鼠兔僅占9.2%,血管壁的增厚與肺動脈平均壓呈正相關(r=0.769)。肺血管的重建亦常發生于原發性肺動脈高壓,慢性心肺疾病等,但形態學的改變在某些方面不同于單純缺氧所致的高原性心臟病,如肺血管壁的增厚主要以內膜增殖和外膜纖維化為主。慢性肺泡性缺氧所致的肺血管重建主要表現在血管平滑肌細胞(vascular smooth muscle cell)的增殖或游走(proliferation or migration),但它的機制尚存在不同的觀點和理論。現已知乙酰膽堿松弛動脈環依賴于血管內皮的完整性,說明內皮細胞與鄰近的平滑肌間有密切的關系。有人認為,缺氧可直接損傷內皮細胞,減少內源性血管擴張劑(PGI2,NO等)的合成,并釋放某些生長因子促使血管平滑肌細胞增殖肥厚。這些因子包括ET-1,ACE,血小板衍生因子(platelet derived growth factor,PDGF),胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor,IGF)等。生長因子是指一些多肽類糖蛋白,這些因子被特定的細胞合成并釋放后,給鄰近的細胞以信號使之進行復制或表型(phenotype)改變。它們的主要功能是通過細胞的趨化、分裂、吞噬和降解等改變細胞的行為,如細胞的骨架排列,細胞形狀和收縮性,從而使細胞增殖和細胞外基質蛋白的生成等。現將直接與肺血管重建有關的生長因子做一簡要介紹。

9.2.1 (1)VEGF參與缺氧性肺血管重建

VEGF可由肺泡巨噬細胞、血管平滑肌細胞和內皮細胞合成,它有兩個特異性受體,即Flk-1和Flt-1,存在于內皮細胞中。VEGF的活性需依賴于HlF-1,慢性缺氧使HlF-l的合成增加,進而促使VEGF的基因轉錄,加速VEGF的合成并釋放。筆者用免疫組織化學染色,肺心病病人肺小動脈平滑肌細胞VEGF-Flt出現陽性,而且血管壁越厚,免疫反應就越強。Tuder和Christon分別發現,在慢性低氧性肺動脈高壓動物模型中,VEGF-Flk受體mRNA明顯增高,肺小動脈中層平滑肌細胞的VEGF-Flt-1呈強陽性,提示VEGF可參與缺氧性肺血管重建過程。

9.2.2 (2)轉化生長因子-β1(TGF-β1

是一種多功能的生長因子。TGF有3種類型:TGF-β1、TGF-β2和TGF-β3;TGF-β1分子量25KD的二聚體。它存在于血小板,肺臟等多種組織中;對肺血管平滑肌、血管內膜及肺間質等有較強的增殖及纖維化作用。移居高原大白鼠肺小動脈和細支氣管周圍的單核細胞巨噬細胞中性粒細胞對抗TGF-β1抗體呈強陽性,而在高原鼠兔未發現此種反應。另外,原發性肺動脈高壓和肺心病病人的肺血管平滑肌細胞對TGF-β1也出現陽性。TGF-β1可能由多種細胞分泌,如肥大細胞、內皮細胞、中性粒細胞和肺泡巨噬細胞等,它的活性需要依賴其他細胞因子的存在。

9.2.3 (3)肥大細胞類胰蛋白酶(mast cell tryptase)

早期的研究證實,吸入氧氣體的大鼠肺血管周圍肥大細胞密度增加,并出現脫顆粒,被認為肥大細胞釋放某些介質,如組胺等使肺血管收縮。隨著免疫組織化學及分子生物檢測技術的發展,發現肥大細胞除了釋放舒縮血管介質外,還合成和釋放很多生長因子,其中Tryptase和chymase(胃促胰酶)是目前大家熟悉的肥大細胞分泌的多肽生長因子。Tryptase于1981年首次從人體肺組織肥大細胞中提純的丙氨酸蛋白酶,分子量為110~140KD,是一種大分子復合物。哮喘病人和吸煙者的肺泡灌洗液中Tryptase的含量極高。最近肺組織細胞培養發現,Tryptase能刺激新的血管生長,認為它是一種新發現的血管新生因子。有人應用單克隆抗體免疫組化染色,發現移居高原大白鼠肺小動脈周圍肥大細胞Tryptase出現強陽性,而高原鼠兔未見任何陽性反應。還發現,施肺減容手術(lung-volume reduction surgery)的慢性肺氣腫和肺心病病人肺血管,小支氣管周圍和肺間質中肥大細胞的密度增加,Tryptase的免疫反應亦呈陽性,肺小動脈周圍肥大細胞的密度與血管壁的厚度呈正相關(r=0.87)。Heath等發現在玻利維亞世居高原人肺組織中,特別是管壁增厚的小動脈周圍有大量的肥大細胞堆積,并提出肥大細胞對血管重建的作用似乎比縮血管的作用更重要。

高心病尸檢病理報道極少,國外文獻只報道5例,其病理學的主要特點是心臟體積增大,重量增加;右心房、右心室擴張肥厚,右心室重量占全心67%(正常為30%),肺小動脈中層增厚,部分病人血管內膜纖維化,中小肺動脈廣泛阻塞性血栓形成肝臟充血腫脹。國內西藏學者報告了20例成人和57例小兒高原性心臟病尸檢,發現心臟的改變與國外報告相同。光鏡下可見心肌特別是右室乳頭肌和右心室壁有嚴重肌纖維變性壞死、鈣鹽沉積及瘢痕形成。電鏡下見肌原纖維溶解、破壞、線粒體腫脹空化,有的可見致密顆粒,內質網擴張和糖原顆粒減少等。肺血管的改變,表現在肺小動脈中層肥厚及無平滑肌的細小動脈(直徑<100μm)肌性化。血管壁增厚除了中層平滑肌細胞增殖,血管內膜和外層纖維組織亦出現增生;有的小動脈內皮細胞腫脹、突向管腔致使血管腔變窄甚至阻塞。

大氣壓力隨著海拔的高度升高而降低,氧分壓也發生相應的改變,高原的氧分壓明顯低于平原地區。缺氧是高心病的致病因子,機體由于慢性缺氧,引起肺小動脈痙攣,繼而導致肺動脈高壓。肺動脈高壓的形成是高原心臟病發病的主要環節。肺動脈壓力=肺血管阻力×肺循環流量+左心房壓力。高心病的發病機制,以往認為缺氧引起肺小動脈收縮,肺動脈壓力升高,右心負荷加重所致。目前認為高心病的發生主要與下列三個因素有關:肺血管阻力增加使心臟壓力負荷增加;缺氧引起紅細胞及血容量增加,血液黏滯度增加,使心臟容量負荷增加;長期缺氧對心肌及傳導系統的直接影響。三者又互為因果,相互影響,也可側重一項或兩項起主要作用,故臨床可表現各種癥狀。現簡要分述如下。

9.3 肺血管阻力增加

缺氧是引起血管痙攣的重要因素,關于缺氧引起肺血管收縮的機制,至今尚未闡明,大致與下列三種因素有關:

(1)自主神經的作用:用α受體阻滯藥可減弱由缺氧所引起的肺血管收縮反應,而用β受體阻滯藥則可增強此血管的收縮反應,似可證明交感神經作用的存在,但更多的試驗未能證明交感神經有直接作用。

(2)生物活性物質:缺氧時肺小動脈周圍之肥大細胞有脫顆粒現象,這意味著有生物活性物質釋放,與此有關的生物活性物質包括組織胺、前列腺素及血管緊張素等。

(3)缺氧對肺血管平滑肌的直接作用:缺氧可能通過增加肌膜對Ca2+的通透性,使Ca2+內流增多,加強了興奮-收縮耦聯過程,從而引起血管收縮。缺氧不僅使肺血管有功能上的改變,而且還引起其器質性改變,特別是長期缺氧,可引起肺血管管壁增厚,管腔變窄,如再加上血管收縮,管腔內徑縮小更明顯,因而肺循環阻力增加,肺動脈壓力升高,右心壓力負荷加重。

9.4 心臟容量負荷增加

長期缺氧刺激造血系統,使紅細胞增多,血液黏滯度增加,血容量也增加,而且紅細胞有形態改變,平均紅細胞體積增大,這樣使血流緩慢,又為肺血管內的血栓形成創造有利條件,使肺血管阻力進一步增加,引起右室肥厚。另外,紅細胞的增多,不僅增加血液黏滯度,同時也增加了循環血量,正常肺血管具有很大的擴張能力,即使血流量增加2 倍,肺動脈壓力可無多大變化,然而在高原缺氧環境下,肺血管在痙攣的基礎上,肺血流量的增加,也成為促使肺動脈高壓形成的一個因素。

9.5 缺氧對心肌的作用

高原地區的大氣中氧分壓低,機體內動脈血氧飽和度下降,動脈血氧分壓也降低,盡管心臟的血流灌注是充足的,但仍可因為血氧飽和度的明顯下降而發生缺氧,缺氧對機體能代謝影響最大,而心肌功能的正常活動,必須有足夠能量的供應,在缺氧條件下,心肌的有氧代謝下降,無氧糖酵解增強,心肌對葡萄糖的攝取增加,對脂肪酸的攝取下降,并且心肌對糖及脂質的有氧化過程減弱,氧化磷酸化過程受阻,而無氧酵解所產生的能量較有氧氧化過程少得多,因此心肌產能明顯減少,高能磷酸化合物ATP 及CP)減少,心肌的能量供應不足,致使心肌收縮功能及泵功能減退。另外,高原低氧環境對心肌結構也有影響,急性缺氧時,心肌細胞內線粒體合成率暫時升高,線粒體數目增多;長期缺氧時,部分線粒體嵴變平,基質蒼白、溶解、凝固和髓鞘樣變,以致線粒體破壞、壞死,心肌供能進一步減少,缺氧還使心肌纖維變性、壞死、心肌間質水腫,直接影響心室收縮力。還有作者認為,在低氧血癥時,由于能量供應不足,使心室舒張期除極的斜率降低,竇房結纖維自發性沖動頻率轉慢,同時也降低竇房結及房室結的動作電位,使心臟傳導系統的興奮及傳導過程發生改變,而導致心律失常。近年報道,高心病不僅影響右心,而且還累及左心。

9.6 一氧化氮與缺氧

一氧化氮(NO)與缺氧的關系以及在缺氧環境NO產生不足所致的疾病近年來已備受人們的關注。研究表明,慢性缺氧大鼠離體動脈對乙酰膽堿的舒張反應減弱甚至完全喪失。缺氧抑制內皮細胞NOs的表達,從而抑制NO的產生和釋放,內源性NO代謝障礙——NO釋放抑制,是缺氧患者肺動脈高壓形成的主要原因,缺氧越嚴重,NO合成釋放量越少,NO的缺少與肺動脈增厚程度相關。NO既兼有第二信使和神經遞質性能,又是效應分子,因而有介導調節多種生理功能,如松弛血管平滑肌,抑制血小板聚集,以及細胞毒性效應和免疫調節作用等。NO在調節氣管和支氣管的舒縮功能中起重要作用。吸入NO 使肺部血管及支氣管擴張迅速改善了肺部的血液循環氣體交換,為改善急性高原病患者的全身狀況起到了很好的療效。綜上所述,高心病的發生和發展可歸納為兩個方面:一是由于低氧引起肺小動脈收縮及硬化,致肺動脈高壓,右心負荷加重,繼而肥厚擴張,甚至右心衰竭;二是低氧直接對心肌的影響。兩個環節可能同時起作用,也可能相互影響。前者可能是以右心改變為主的高心病的早期表現;后者也可能是以左心改變為主的高原心臟病的早期表現,是否還有其他的發病因素,尚需進一步研究闡明。

9.7 心臟明顯增大

重量增加,有的可達500g以上,左右心室均有肥厚及擴張,心腔內充滿大量凝血塊,常有附壁血栓。光鏡下改變,本病的病理改變基本屬缺血、缺氧的非特異性改變:

①心肌細胞混濁腫脹是心肌缺氧性改變中最早表現的一種變性;

脂肪變性也較常見,SudanⅢ染色可見肌纖維中滿橘紅色顆粒,縱橫排列整齊,分布均勻;

③在心室壁或肉柱的心肌細胞有空泡變性;

④心肌斷裂,多見于急性高心病心力衰竭致死的病例;

⑤肌溶性壞死,肌纖維內呈現多少不等之肌原纖維消失區;

⑥心肌壞死后,其再生能力極差,一般均以瘢痕修復而告終。成人高心病的改變比較復雜,可受多種因素影響,臨床表現常因心臟改變及病理生理不同而異。如以肺動脈高壓為主者,表現右心負荷增加及右心功能不全;伴高血壓者,外周阻力增加,左心負荷加重,心臟改變類似于原發性高血壓,表現為左心功能不全的癥狀;伴紅細胞增多癥者,心臟負荷進一步加重,全心擴大,心腔內充滿大量凝血塊,且有附壁血栓形成,嚴重影響心功能。一般而言,急性缺氧,嚴重者可死于急性心衰,但心肌組織學改變不一定明顯,慢性缺氧心肌改變以上述組織學改變明顯,右和(或)左心功能不全相繼或同時存在,最終死于慢性心功能不全

10 高心病的臨床表現

10.1 癥狀

小兒與成人高心病的臨床表現有所不同,小兒發病較早,病程進展快,而成人起病緩慢,出現癥狀較晚。小兒早期癥狀為煩躁不安、夜啼不眠、食欲不振咳嗽口唇發紺多汗,繼而出現精神萎靡、呼吸急促、心率加快、發紺加重、水腫、尿少、消化道功能紊亂;若有呼吸道感染,則體溫升高,咳嗽劇增,最終發展為右心衰竭。成人發病緩慢,癥狀逐漸加重,早期僅有慢性高原反應及輕度肺動脈高壓的表現,如頭痛、疲乏無力、睡眠紊亂、食欲不振等。隨著病情的進一步發展,出現心悸胸悶呼吸困難、頸靜脈充盈、肝臟腫大、下肢水腫等右心功能不全的表現。

10.2 體征

小兒發育一般較差,呼吸急促、鼻翼扇動、口唇發紺明顯、心率增快、心界擴大;多數高心病患兒于心前區或三尖瓣區可聞及Ⅱ-Ⅲ級收縮期吹風樣雜音。肺動脈第二音亢進或分裂。肺部可有干濕性啰音,與肺部感染有關。當出現右心衰竭時,肝臟腫大、下肢水腫、頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽性。肺部感染嚴重者常合并有肺水腫。成人中常有代償性肺氣腫體征,部分高心病病人有杵狀指口唇指甲床發紺,血壓多為正常;心界輕度擴大,心率加快,少數病人心動過緩,心尖部聞及Ⅱ級吹風樣收縮期雜音,個別病人出現舒張期隆隆樣雜音;肺動脈第二音亢進、分裂。右心功能不全者可有肝臟腫大,常有壓痛、下肢水腫。

10.3 急性高心病

多發生于移居高原或在高原出生的小兒(其父母為移居者),3歲以內的乳幼兒發病率最高。發病時間最常見于進入高原后10天~1年內者,呼吸道感染及腹瀉常為其誘因。臨床癥狀小兒及成人有所不同,小兒發病年齡較早,病情進展快,多數為右心衰表現,初起時夜啼不眠、煩躁不安、食欲不振、腹瀉、咳嗽等,繼而精神委靡、顏面蒼黃、呼吸困難,常有憋氣、唇紺、消化道功能紊亂,有些出現發作性暈厥,最終出現右心衰、肝大、尿少、水腫等。年長兒表現類似成人。成人起病較小兒緩慢,常發生于初入高原的過程中或到達高原后短期內發病,尤多見于突然從平原到高原者,常因呼吸道感染或體力活動后誘發,出現心悸、氣促、咳嗽、呼吸困難,水腫等,與小兒相比,左心衰癥狀較為明顯,嚴重者因急性左心衰竭可突然死亡,常因急性心肌缺氧所致。體征:心臟可向一側或兩側擴大,心前區聞及1/6~3/6級收縮期吹風樣雜音,肺動脈瓣區第2 音亢進,可伴分裂,血壓降低,兩肺可有散在濕啰音,肝臟腫大等。心電圖示右心肥厚伴勞損

10.4 慢性高心病

此型高心病多見于移居高原多年的成人,常合并有紅細胞增多癥和(或)高原性高血壓。其病理基礎主要是慢性缺氧,臨床主要表現分兩個階段:

(1)心功能代償期:高心病患者可以長期耐受,無任何自覺癥狀和體征,僅在某些誘因作用下,出現心力衰竭,如過度疲勞、感染、精神緊張,或由高原轉往更高的海拔地區,或由平原重返高原等等,多數高心病病人心臟有輕度擴大,心尖部聞及2/6級收縮期吹風樣雜音,肺動脈瓣區第二音亢進,肺部少許濕啰音,平時可無明顯癥狀,間或可出現頭痛、胸悶、心前區不適、心悸、氣促、疲乏無力等。

(2)心功能失代償期:隨著病程進展,逐漸出現心悸、氣喘、呼吸困難、發紺,如伴紅細胞增多癥,發紺將更明顯,繼之出現頸靜脈怒張,心界向兩側擴大,心尖區2/6~3/6級吹風樣收縮期雜音,個別病人還可出現舒張期雜音,肺動脈瓣區第2 音亢進或伴分裂,兩肺聞及干、濕啰音,肝臟增大,下肢水腫,杵狀指發生較少,部分高心病病人可并發上消化道出血、血栓或栓塞

11 高心病的并發癥

高心病可并發肺部感染、肺水腫,合并右心衰竭。

急性高心病病情進展迅速可出現急性左心衰,繼而出現右心衰竭等表現;慢性高心病可有高血壓、右心衰等并發癥。

12 實驗室檢查

12.1 血常規

血液中紅細胞數異常升高,一般多在0.6×1012/L 以上,血紅蛋白常超過200g/L,血細胞比容多在0.60以上。白細胞基本正常。

Velarde在秘魯(3850m)報告了72例高心病,平均血紅蛋白為235g/L,血細胞比容71%。

我國對高心病的診斷標準是:血紅蛋白>200g/L,血細胞比容>65%和紅細胞數>6.5×1012/L。白細胞總數及分類均正常范圍,血小板與同海拔高度健康人相同。骨髓粒細胞系統主要特點為紅系統增生旺盛,紅系占有核細胞的33.3%,以中、晚幼紅細胞為明顯。粒細胞及巨核細胞系統無明顯變化。

12.2 尿常規

可出現少量蛋白,紅細胞也可見。

12.3 肝功能

可出現肝功能損害,轉氨酶升高。

12.4 動脈血氧飽和度

均有不同程度降低,因海拔高度不同而有顯著差異,如海拔在3658m 處測定正常人為90.27%,而成人患者為84.26%。血氣分析表現為顯著的低氧血癥。PaO2降低。PaCO2增高。A-aDO2增高。

12.5 pH值

酸堿度(pH值)測定高紅癥病人pH降低。標準碳酸氫鹽相對性高碳酸血癥。

13 輔助檢查

13.1 X線檢查

高心病的X線表現,主要為肺動脈段凸出,有的可呈動圓錐狀脈瘤樣隆突,搏動增強,右肺下動脈干擴張,也有中心肺動脈擴張而外周分支突然變細,故呈截斷現象或呈殘根狀改變。多數病人肺血增多和肺淤血可同時存在,有的病例肺門影擴大,肺紋增多、增粗或呈網狀。心臟擴大者占66.3%~95%,主要以右心為主,右心房和(或)右心室增大,心臟呈二尖瓣型,心尖上翹或圓凸,右下肺動脈外徑增寬。也有以右心為主的全心擴大,單純左心增大者甚少。小兒常呈球形,搏動減弱。上腔靜脈影多增寬。高原性心臟病X線診斷標準:右下肺動脈干橫徑>17mm,右肺下動脈干橫徑與氣管橫內徑比值>1.10。

13.2 心電圖

主要特征為電軸右偏,極度順鐘向轉動(V5R/S≤1),肺型P波或尖峰形P波,右心室肥厚伴勞損及完全性或不完全性右束支傳導阻滯,僅少數病例顯示P-R及Q-T間隙延長和雙側心室肥厚。右室肥厚與肺動脈高壓呈正相關。少數病人有SⅠ、SⅡ、SⅢ圖形,反映右室肥厚,電軸左偏者少見,少數呈左束支阻滯圖形,或左室占優勢,心前區導聯ST 段下移和T 波低平、雙向及倒置。

13.3 超聲心動圖

特別是多普勒超聲心動圖,是最理想的無創傷性定量化診斷肺動脈高壓的方法。主要為肺動脈高壓及右心受累的改變。超聲心動圖主要表現為右心室流出道擴張,右心室內徑增大,右心室流出道增寬而左房內徑無明顯變化,右室流出道與左房內徑比值增大;右室前壁厚度也增加。肺動脈高壓常用指標為肺動脈瓣a波<2mm;B-C斜率增大,有報道高心病組為(289.10±45.93)mm/s,而其對照組為(228.76±49.32)mm/s;RPEP(右室射血前期)延長及RPEI/RVET(右室射血時間)比值增加,這些指標較有意義,可支持高心病診斷。中華醫學會高原醫學會制訂的高原心臟病診斷標準是:右室流出道>33mm,右室舒張末期內徑>23mm。

13.4 心導管檢查

測定肺動脈壓力明顯增高,且肺動脈壓升高與患者年齡呈反比而與海拔高度及缺氧程度呈正比關系。因而年齡越小,居住海拔高度越高的小兒發病率較高。

13.5 肺功能檢查

最大中段呼氣流速臨床上有時高原性心臟病與肺心病較易混淆,前者是慢性缺氧引起的肺血管損傷性疾病,而后者是由支氣管及其周圍組織的慢性炎癥所致的氣道阻塞性疾病,故肺功能檢查對兩者的鑒別具有重要價值。高原性心臟病病人僅輕度小氣道功能障礙,主要表現在用力呼氣中段流量(FEF25%~75%)、閉合氣量(CV/VC%)等降低。

14 診斷

目前對高心病尚無特異性診斷方法,但早期診斷,及時治療是改善預后的重要環節。高心病一旦出現心力衰竭,診斷并不困難。以下幾項可供診斷參考:

14.1 病史

一般在海拔3500m以上移居者易發病,個別對缺氧易感的世居者亦可罹患。如能除外肺源性心臟病及其他原因心臟病時,應考慮高心病。

14.2 體征

臨床表現主要為肺動脈高壓,右心室肥厚及右心衰竭。小兒有煩躁不安,夜啼不眠,呼吸困難,發紺,肺動脈第二音亢進,肝臟腫大,下肢水腫等。成人有心悸,疲乏無力,咳嗽,呼吸困難,肺動脈第二音亢進或分裂,心界輕度擴大,心尖區有收縮期吹風樣雜音,活動后發紺,重癥高心病者出現肝臟腫大,下肢水腫,尿少等。

14.3 X線

X線顯示右心室流出道增寬 肺動脈圓錐突出,右下肺動脈第一分支增寬≥16mm,兩側肺血管紋理增多、增粗。

14.4 心電圖

心電圖有右心室肥厚圖形 電軸右偏,可伴不完全性或完全性右束支阻滯。

14.5 超聲心動圖

超聲心動圖有肺動脈高壓的表現。

14.6 右心導管檢查

右心導管檢查,肺動脈平均壓>25mmHg。

14.7 鑒別診斷

排除其他心血管病,特別是肺心病。

14.8 移地治療

轉至平原或低海拔處病情緩解,肺動脈壓下降,心功能恢復正常。

15 鑒別診斷

15.1 原發性肺動脈高壓

本病少見,病情進行性加重,脫離高原環境病情不緩解。

15.2 先天性心臟病

高原地區先天性心臟病特別是動脈導管未閉的患病率很高,而且易與小兒高心病混淆,但動脈導管未閉的收縮期雜音粗糙而傳導,X線檢查多有肺門舞蹈。

15.3 慢性肺源性心臟病

世界衛生組織已將高心病歸屬于肺心病中,可見兩病極為相似,故在鑒別上較為困難。一般肺心病都有明顯的慢性肺、胸疾患,如慢性咳嗽史、肺通氣功能顯著異常,紅細胞增多者較高心病少見,即使有紅細胞增多,其程度也較高原心臟病輕。高心病一般都發生于移居高原者,不應有二氧化碳潴留,故無高碳酸血癥表現,肺功能基本正常。若二者并存,則兼有兩病的表現。

15.4 冠心病

冠心病與高心病均可出現心前區疼痛,心臟擴大,尤其是高心病左心受累的患者可出現急性左心功能不全,則兩病鑒別較困難,但冠心病患者常有易患因素(高血脂、高血壓及糖尿病等)及典型的心絞痛發作史,心電圖有心肌缺血的表現,201Tl心肌灌注掃描和運動試驗陽性,有條件者可做選擇性冠狀動脈造影

15.5 風濕性心臟病

一般具有風濕病的病史,心臟聽診各瓣膜區有相應病變的典型雜音,超聲心動圖可顯示瓣膜損害的特征性改變,此外結合X 線表現、各房室腔擴大等,鑒別不十分困難。

15.6 病毒性心肌炎

病毒性心肌炎常有心前區不適、胸悶、隱痛及心悸等癥狀,心電圖有ST-T改變,故需與高心病作鑒別。病毒性心肌炎可參考下列依據:

①近期有病毒感染的前驅病,如上呼吸道感染或腹瀉等發病后1~3周內出現心臟癥狀及體征;

②上述感染后1~3周內或發病同時新出現的各種心律失常;

③近期有明確心肌損害的證據,如心電圖異常、血清心肌酶譜增高、心臟增大及心功能不全等;

④有陽性病毒學實驗室證據;

⑤除外其他原因所致的心肌損害。而高心病一般表現為慢性心功能不全。

16 高心病的治療

16.1 一般治療

高心病病人除低氧的個體差異外,勞累、寒冷及呼吸道感染常為誘發因素。

(1)注意休息,避免過勞,保證睡眠時間及睡眠質量,適當的體育鍛煉。心功能不全者和重癥者應臥床休息。消除思想顧慮,積極配合醫務人員的治療。調整飲食,多食水果和新鮮蔬菜,禁過量飲酒和吸煙。

(2)防治可能誘發高心病的因素,進入高原前應控制上呼吸道感染。

(3)婦女月經醛固酮抗利尿激素分泌增多,引起鈉、水潴留而誘發高心病,故勿在月經前期進入高原。

(4)進入高原前3天服用螺內酯(安體舒通)20mg,3次/d 或乙酰唑胺0.25g,3次/d,可降低本病的發病率。

16.2 氧療

吸氧是糾正缺氧,提高血氧飽和飽和度,改善心功能的重要手段。氧氣療法為高心病的首要治療措施,要早期、充分,癥狀好轉后應繼續吸氧一段時間。給氧依病情采用鼻導管間斷或持續低流量(1L/min)吸氧,一般不必應用高濃度給氧,以使血氧分壓(PaO2)提高到50mmHg,血氧飽和度(SaO2)上升到85%以上為宜。

16.3 強心及利尿

有心力衰竭者宜選用強心劑,可選用毛花苷C(西地蘭)、地高辛等。并可合用氫氯噻嗪(雙氫克尿噻),呋塞米(速尿)或依他尼酸(利尿酸鈉)。

(1)洋地黃制劑的應用:高心病由于心肌缺氧嚴重,易發生洋地黃的毒副作用劑量宜偏小,選用作用開始快,在體內代謝和排泄也快的制劑,常用毛花甙C毛花甙丙,西地蘭),待癥狀緩解后改用口服地高辛。

(2)利尿劑:高心病患者由于慢性缺氧可引起紅細胞增多,總血容量及肺血容量增多,利尿劑可迅速減少血容量,有效地緩解心衰的癥狀。對合并有紅細胞增多的患者,大量利尿可使血液黏滯度增加,病情加重,應予注意。一般先口服利尿劑,以免利尿過快過多,無效或有急性左心衰竭時才考慮肌注或靜脈注射。大量利尿時要注意電解質紊亂,并及時補充鉀鹽。常用的利尿劑有:

①噻嗪類利尿劑:常用氫氯噻嗪(雙氫克尿塞),利尿作用中等強度,常用劑量25~50mg,2次/d。

②襻利尿劑:利尿作用強。有呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿)、依他尼酸(利尿酸鈉)及布美他尼丁苯氧酸丁脲胺)等,其中以呋塞米(呋喃苯胺酸)最常用。口服20~40mg,2~3次/d,重度心衰可靜脈注射。

③保鉀利尿劑:有螺內酯(安體舒通)和氨苯蝶啶,利尿作用弱,大多與上述利尿劑聯用以加強利尿效果,防止低鉀血癥。腎功能不全者慎用,不宜與卡托普利巰甲丙脯酸)聯用。

16.4 降低肺動脈壓

肺動脈高壓是發生高心病的關鍵,但通過藥物降壓,并不令人滿意。可酌情選用氨茶堿或酚妥拉明等。

血管擴張劑的應用:高原缺氧引起肺小動脈收縮,肺動脈壓力升高,擴血管治療可使肺動脈壓力下降,降低右心室后負荷,心排血量增加。但擴血管藥可影響動脈壓,甚至使動脈血氧分壓下降,應嚴密監測。此外,高心病的晚期,大多數肺血管狹窄或閉塞,擴血管藥不能降低肺循環阻力,此時更容易引起低血壓,故在疾病的早期使用血管擴張劑才能取得較好的療效。高心病患者在確定使用血管擴張劑治療前,盡可能作右心導管檢查以檢測肺血管對藥物的反應性。如果肺血管對血管擴張劑的反應良好,則療效較佳。常用的血管擴張劑有以下幾類:

鈣拮抗藥:該類藥物能阻滯血管平滑肌細胞膜的鈣通道而松弛血管平滑肌,降低肺動脈高壓,使心輸出量增加。常用硝苯地平10mg,3 次/d。本藥反射性地使心率加快,對心衰患者宜從小劑量開始。

血管緊張素轉換酶抑制劑:通過抑制血管緊張素轉換酶的活性,使血管緊張素與醛固酮的生成減少,外周血管擴張,阻力下降,可緩解心衰癥狀。常用制劑有卡托普利(巰甲丙脯酸)、依那普利苯丁脂脯酸)等。卡托普利常用量12.5~25mg 口服,3 次/d。

③直接作用于血管平滑肌藥物:常用的藥物有硝普鈉硝酸甘油和長效硝酸制劑等。硝普鈉具有直接、均衡地擴張動脈血管和靜脈血管作用,使體循環和肺循環阻力下降。為避免血壓過低,宜從小劑量開始,先以12.5μg/min 靜滴,無效時每5~10min 增加5~10μg,直至出現療效或副作用。該藥對體動脈壓下降比肺動脈壓下降明顯,作用時間短,故限制了其使用。硝酸甘油對靜脈作用明顯,使血管擴張,肺動脈壓下降,常用量10~200μg/min,靜滴。

④交感神經系統阻滯劑:如哌唑嗪、酚妥拉明,可阻滯α腎上腺素能受體,使血管擴張,肺動脈及外周血管阻力下降。

⑤前列腺素:前列腺素E1(PGE1)、E2(PGE2)和依前列醇前列環素,PGI2)具有抗血小板聚集和擴張血管作用,降低外周血管和肺循環阻力,使肺動脈壓下降,心輸出量增加。PGE1 劑量為0.01~0.02μg/(kg/min)靜滴;PGI2 可以4~16ng/(kg/min)靜滴。

⑥氨茶堿:有強心利尿和輕度降低肺動脈壓的作用,常用量0.125~0.25g加于10%葡萄糖液中緩慢靜滴。

16.5 抗凝治療

對合并紅細胞增多癥和肺血栓栓塞的高心病患者,可使用抗凝和抗血小板聚集藥物。抗凝劑華法林(warfarin)6mg口服,1次/d,要求凝血酶原時間較正常延長1.5倍。抗血小板聚集藥物有阿司匹林噻氯匹定(抵克力特)、雙嘧達莫潘生丁)等。

16.6 腎上腺皮質激素

腎上腺皮質激素可降低機體應激反應和毛細血管通透性,對嚴重缺氧、頑固性心衰、并發肺水腫的高心病患者均宜使用。

16.7 促進心肌能量代謝藥物

二磷酸果糖(FDP)、三磷腺苷(ATP)、泛癸利酮輔酶Q10)和細胞色素C等,能改善心肌缺氧和能量供應,保護心肌細胞。

16.8 抗生素

在高原因低氧、寒冷、干燥等特殊環境,高心病病人極易并發呼吸道感染,故如何積極有效地預防和控制呼吸道感染顯得十分重要。防治感染依病情可酌情選用廣譜或一般抗生素。

16.9 支持療法

補充各種維生素,糾正貧血和營養不良等合并癥。

16.10 移地治療

對高心病轉至平原治療的標準,尚無統一的意見。對病程長、有反復發作、在高原上治療效果不佳或有心臟明顯擴大,有明顯肺動脈高壓和心功能嚴重不全者,可考慮轉至平原或較低海拔處治療,不宜重上高原。

17 預后

采取措施,積極治療,一般預后尚好,小兒和老年人有合并癥者預后不良。

小兒高心病預后比較嚴重,綜合內外873例資料,經治療無效而死亡者131例,病死率為15%。死亡主要原因為嚴重的心力衰竭或合并重癥肺炎。年齡越小、營養差者病死率高。有的晚期病例,雖轉至平原治療,但由于繼發肺小動脈硬化及肺血管血栓形成所致的不可逆病變,仍難免死于肺動脈高壓及右心衰竭。非晚期病例,轉至平原地區,經積極治療后,多數臨床癥狀很快改善,體征消失,X線隨訪,經20天治療后心臟明顯縮小,一般需3個月以上開始逐漸復原,有的需1~2年,這些病例均屬肺血管改變尚處于功能期或器質性改變的早期階段,尚可逆轉,故必須強調早期診斷,早期治療,將改變預后。

成人病例預后一般較好,經治療或轉至海拔較低地區處1~2年后癥狀及體征減輕或消失。但亦有病程遷延數年,嚴重影響勞動力,最終因心力衰竭,缺氧性腦病或并發感染死亡。成人高心病起病及病程進展緩慢,尤其肺血管病變形成過程較長,故為預后較好原因之一。

18 高心病的預防

1.在進入高原前要做好必要的準備工作,防治可能誘發高心病的因素,尤其要積極有效地預防和控制呼吸道感染。

2.進入高原前3天可服用螺內酯20mg,3次/d或乙酰唑胺0.25g,3次/d,可降低高心病的發病率。

3.進入高原的初期要注意休息,防止過勞,必要時可臥床休息或吸氧。

19 相關藥品

氧、精氨酸、加壓素、胰蛋白酶、組胺、胰酶、地高辛、氫氯噻嗪、氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸、氨茶堿、茶堿、酚妥拉明、葡萄糖、螺內酯、乙酰唑胺、洋地黃、布美他尼、氨苯蝶啶、卡托普利、硝苯地平、依那普利、硝普鈉、硝酸甘油、甘油、哌唑嗪、酚妥拉明、腎上腺素、依前列醇、華法林、凝血酶、阿司匹林、噻氯匹定、雙嘧達莫、腺苷、細胞色素C

20 相關檢查

內皮素、血管緊張素Ⅱ、精氨酸、血管緊張素轉化酶、氧分壓、胰島素、胰蛋白酶、丙氨酸、血紅蛋白、血細胞比容、骨髓粒細胞系統、標準碳酸氫鹽、血氧飽和度、抗利尿激素、凝血酶原時間

治療高心病的穴位


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開放分類:呼吸科其他心臟病疾病高原與高山病慢性高原病心血管內科
詞條高心病
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    2021/4/17 10:56:03 | #0
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