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肝臟

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1 拼音

gān zāng

2 英文參考

liver

3 概述

肝臟是人體內最大的實質性臟器和消化腺,其大小因人而異。一般左右徑(長)約25cm,前后徑(寬)15cm,上下徑(厚)6cm,重約1200~1500g。新鮮肝臟呈紅褐色,組織厚而脆,血管豐富,結構復雜,受外界暴力易損傷而破裂出血。上面隆凸,貼于膈,下面略凹,鄰接附近臟器。前緣較銳,后緣圓鈍。肝上面被鐮狀韌帶分成右左兩葉,右葉大而厚,左葉小而薄。下面有“H”形溝,其橫溝即肝門,是門靜脈、肝動脈、肝管、神經淋巴管出入之處。肝組織由無數肝小葉所組成,除接受肝動脈的血液外,還同時接受經門靜脈輸入的來自消化道的血液。從胃腸吸收的養料和少量有害物質都經肝臟處理,合成糖原解毒后由肝靜脈引出肝臟而進入全身血循環。肝臟下部右縱溝前是膽囊。肝細胞分泌膽汁,經一系列由小而大的膽管,導出肝臟進入膽囊,膽汁是脂肪類食物消化必不可少的。肝臟由肝實質和一系列管道結構組成。肝內有兩個不同的管道系統,一個是Glisson系統,另一個是肝靜脈系統。前者含門靜脈、肝動脈和肝膽管,三者被包裹在結締組織鞘(Glisson鞘)內,經肝臟面的肝門(第1肝門)處出入肝實質內,它們不論在肝門附近或是肝內,都走行在一起。肝靜脈系統即肝內血液的流出道,它的主干及其屬支位于Glisson系統的葉間裂或段間裂內,收集肝臟的回心血液,經肝臟后上方的腔靜脈窩(第2肝門)注入下腔靜脈。尚有一些短小肝靜脈注入肝后側的下腔靜脈(第3肝門)。

肝臟功能相當復雜,還與三大有機物代謝、轉化及解毒等機能有關。肝門是血管、肝管、神經和淋巴管出入肝臟之處。其功能十分復雜、多樣,在機體的物質代謝中占有極其重要的地位。

4 肝臟解剖

肝臟呈一不規則楔形,右側鈍厚而左側扁窄,借助韌帶和腹腔內壓力固定于上腹部,其大部分位于右側季肋部,僅小部分超越前正中線達左季肋部。外觀可分膈、臟兩面,膈面光滑隆凸,大部分與橫膈相貼附,其前上面有鐮狀韌帶,前下緣于臍切跡處有肝圓韌帶;鐮狀韌帶向后上方延伸并向左、右伸展稱冠狀韌帶,冠狀韌帶又向左、右伸展形成左、右三角韌帶,在右冠狀韌帶前后葉之間,有一部分肝面沒有腹膜覆蓋,稱肝裸區(圖1.10.9-0-1,1.10.9-0-2)。臟面有兩個縱溝和一個橫溝,構成H形。右縱溝由膽囊窩和腔靜脈窩組成,其后上端為肝靜脈進入下腔靜脈處,即第2肝門所在,其后下端為肝短靜脈匯入下腔靜脈處,此為第3肝門所在;左縱溝則由臍靜脈窩和靜脈韌帶組成;橫溝連接兩縱溝,為第1肝門所在,在橫溝右端伸向肝右方,常見一側溝,稱右切跡(圖1.10.9-0-3~1.10.9-0-6)。從這些溝內容易分離出門靜脈、肝動脈和肝膽管的分支,同時這些溝又是肝臟分葉的臟面標志,故對肝臟手術有重要意義。在肝的臟面有肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶,前者亦稱小網膜;后者向上直達肝門橫溝,內含門靜脈、膽管和肝動脈等,其三者關系類似倒“品”形,門靜脈居后,膽管在右前方,肝動脈居左。近肝門處三者主干分支點以肝管最高,緊貼肝門橫溝,門靜脈稍低,肝動脈則最低,較易解剖分離。另外在右側肝的臟面還有肝結腸韌帶和肝腎韌帶。

4.1 肝臟的毗鄰

肝臟的膈面與橫膈相連,右頂部與右肺相鄰,左頂部與心包心臟以及左肺底的小部分相毗鄰,在左肝膈面常可見一心壓跡。肝的左側臟面與食管腹段、胃及胰相毗鄰,在左外葉后面有食管壓跡。右側肝的臟面與十二指腸、膽囊、橫結腸和右腎及腎上腺器官相鄰,使肝表面出現相應的壓跡。尾狀葉與第10~11胸椎相對應,在尾狀葉左后方為腹主動脈,尾狀葉和腹主動脈之間隔以右膈下動脈和右膈肌腳。在腔靜脈窩處有下腔靜脈經過,其右側為肝裸區,在裸區下緣稍上方與右側腎上腺緊鄰,故當游離肝裸區時,應注意避免損傷右腎上腺及其血管(圖1.10.9-0-7)。

4.2 肝臟的分葉與分段

現代肝臟外科手術的發展是建立在對肝臟外科解剖充分研究和正確認識基礎之上的。早在17世紀之前,人們認為肝臟僅沿著鐮狀韌帶為界,分為左、右兩葉,施行肝部分切除,而不管其肝內的葉、段平面。這種葉段劃分法不僅與肝內血管分布不相符合,也不能適應外科手術的要求。自從采用肝內管道系統灌注法研究觀察肝內血管、膽管的分布規律以來,對于肝臟的葉、段劃分有了新的認識。肝內存在兩個管道系統,一是包裹于結締組織鞘內的門靜脈、肝動脈和肝膽管組成的Glisson系統;一是位于葉間、段間的肝靜脈所組成的肝靜脈系統。在灌注標本上可見到肝內有若干平面缺少管道的分布,這些平面是肝內分葉的自然界線,稱為肝裂,肝臟有3個主裂(正中裂-Cantile線)、左葉間裂、右葉間裂)、兩個段間裂(右段間裂、左段間裂)和一個背裂(圖1.10.9-0-8~1.10.9-0-10)。這些肝裂將肝臟分為五葉四段,即左外葉、左內葉、右前葉、右后葉和尾狀葉,左外葉和右后葉又各分為上、下兩段(圖1.10.9-0-11)。這種肝葉劃分法,對于肝臟疾病的定位診斷和開展肝葉切除手術都具有重要的臨床意義。按肝內結構劃分,施行肝葉肝段切除術,稱規則性肝切除術(表1.10.9-1)。然而肝內病灶的出現和生長并非規則性的局限在某葉某段,因此,臨床施行標準肝葉、段切除的可能性受到一定限制,肝部分或局部切除手術的比例,近年來有上升的趨勢。

此外,Couinaud以肝裂和門靜脈在肝內的解剖分布為基礎,將肝臟劃分為8段。即尾狀葉為Ⅰ段,左外葉為Ⅱ、Ⅲ段,左內葉為Ⅳ段,右前葉為Ⅴ、Ⅷ段,右后葉為Ⅵ、Ⅶ段。手術切除其中一段或數段稱為肝段切除術(圖1.10.9-0-12)。這種分段方法對于某一段內的早期小肝癌施行肝段切除,既可切除病灶,又可保留更多正常肝組織,有利病人術后盡快恢復。

4.3 肝臟的血管和膽管分布

肝臟的血液供應非常豐富,接受兩種來源的血供。一是門靜脈,主要接受來自胃腸和脾臟的血液;另一是腹腔動脈的分支肝動脈。門靜脈與肝動脈進入肝臟后,反復分支,在肝小葉周圍形成小葉間動脈和小葉間靜脈進入肝血竇中,再經中央靜脈注入肝靜脈(圖1.10.9-0-13,1.10.9-0-14)。

4.4 肝蒂的組成

肝蒂由肝十二指腸韌帶及所包含的全部結構組成,但其中以門靜脈、膽總管和肝動脈最為重要。肝切除術中需束扎肝蒂,阻斷肝門以達到控制出血的目的。

4.5 肝門的結構

在第1肝門處,門靜脈、肝動脈和肝管的關系,通常是左、右肝管在前,左、右肝動脈居中,左、右門靜脈干在后(圖1.10.9-0-15)。這三種管道的分叉點或匯合點的關系是:左右肝管的匯合點最高,經常埋在肝臟的橫溝內;門靜脈的分叉點次之;肝動脈的分叉點最低。肝固有動脈的分叉點不僅低而且顯著偏左,手術時在肝外分離左、右肝動脈比較容易。

在肝門處,門靜脈、肝動脈和膽管分成相應的分支通過肝門處的橫溝、右切跡、臍靜脈窩,分別進入左、右半肝內。因此,在肝門處的橫溝到左縱溝處可以分離出通向左半肝的所有血管和膽管分支;從肝門處的橫溝到右切跡可分離出通向右半肝的所有血管和膽管分支(圖1.10.9-0-15,1.10.9-0-16)。

在第2肝門處,有肝左、肝中和肝右靜脈,分別匯入下腔靜脈。同時,尚有少數左后上緣支肝小靜脈、右后上緣支肝小靜脈以及副肝中靜脈單獨開口于下腔靜脈。因此,在第2肝門處,肝靜脈開口數可達5或6支,故暴露第2肝門時應充分細致分離(圖11.10.9-0-17)。肝左、肝中和肝右靜脈在第2肝門3cm以內分別收納肝的葉、段靜脈支。

4.6 門靜脈

門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成,其匯合點位于胰腺頭部和頸部交界的后方,相當于第2腰椎水平。然后斜向右上方,經十二指腸第一部之后到達肝十二指腸韌帶內,在網膜孔前方上升到肝門,分成門靜脈左、右干入肝(圖1.10.9-0-18)。

門靜脈左干沿橫溝走向左側,分為橫部、角部、矢狀部和囊部四個部分。橫部,位于橫溝內,長約2~3cm,從橫部近側發出1~3小支,分布于尾狀葉左半,稱為尾狀葉左支。角部,為橫部到達左縱溝后,彎向前方轉為矢狀部之處,即矢狀部與橫部轉折處,其相交的角度,一般為90°~120°,從角部的凸側發出一大支分布于左外葉上段,稱為左外葉上段支。矢狀部,長約1~2cm,位于靜脈韌帶溝內,矢狀部內側發出較大的分支,分布于左內葉,稱為左內葉支。囊部,為矢狀部末端略膨大部分,從囊部的外側發出分支分布于左外葉下段,稱為左外葉下段支。門靜脈左干橫部全長可在左側肝門橫溝中分離出來,并于橫部的起始附近,常可發現分布到尾狀葉左半部的門靜脈支。沿左縱溝分離結締組織,即可顯露門靜脈左干的角部、矢狀部和囊部。如將左內葉稍牽向右側,從矢狀部和囊部的內側,可找到左內葉的門靜脈支,并有左內葉動脈和肝管與之伴行。如將左外葉牽向左側,從角部以至囊部外側,可見到左外葉上、下段的門靜脈支。門靜脈右干較左干略粗而且稍短,在右干近側發出1或2支,分布于尾狀葉右半,稱尾狀葉右支。

在右干的前上緣發出右前葉支,分布在右前葉肝臟。在右前葉支起點的外側又發出后葉上段支和下段支。但有時右前葉支起自門靜脈左干橫部,或起自門靜脈主干,如右前葉支起自左干橫部,在左半肝切除時,應在其起點的遠側處理門靜脈左干橫部。如起自門靜脈主干,在右半肝切除時,須分別結扎切斷其右前、后葉支。

4.7 肝動脈

此動脈由腹腔動脈發出后,貼網膜囊后壁,沿胰腺上緣向右行走,隨即轉向前上方,到達十二指腸球部上緣,先后分出胃右動脈和胃十二指腸動脈,以此為界,分支前的主干稱肝總動脈,分支后的主干稱肝固有動脈,在肝十二指腸韌帶內與門靜脈、膽總管并行(圖1.10.9-0-19)。肝動脈在肝內的分支、分布和行徑,基本上與門靜脈一致,但要比后者不規則得多。在肝門區,肝動脈位居淺層,手術時較易暴露。

肝左動脈從肝固有動脈分出后,沿著左門靜脈橫部及左肝管的淺面行走,其葉、段分支大部分在肝外分出。一般先分出尾狀葉左動脈,再分出左內葉動脈和左外葉動脈,而左外葉動脈又分成上、下段支,分布到相應的肝葉和肝段。肝右動脈從肝固有動脈發出后,很快分出一支膽囊動脈,然后沿肝總管后側上行(80%),亦有少數沿肝總管前面上行者(20%),然后繞到右門靜脈和右肝管的淺面,在肝門右切跡內分出右尾狀葉動脈、右前葉動脈和右后葉動脈,后者又分成上、下段支,分布于相應的肝葉和肝段。以上肝動脈的分支和分布乃系一般較為常見的類型。必須指出,肝動脈及其分支的變異相當多見,因此,在肝臟以及上腹部其他臟器的手術中,對各種變異的肝動脈和分支應予注意。

4.8 膽管系統

膽管系統起于肝內毛細膽管,止于乏特(Vater)壺腹。臨床上常使用肝內膽管的名稱以表示左、右肝管匯合以上的肝膽管系統,而肝管匯合部以下則統稱為肝外膽管。肝內部分包括左、右肝管,肝葉、段及區域肝膽管分支,目前臨床已引入肝膽管分級的概念,如第1級肝膽管、第2級或第3級膽管分支等。肝外部分包括肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管、壺腹部。膽總管又可分為十二指腸上、十二指腸后、胰腺段和十二指腸壁內四個部分(圖1.10.9-0-20)。膽管系統變異較大,具體描述可參見膽道手術部分。

4.9 肝靜脈系統

肝左靜脈位于左段間裂內,主要收納左外葉的靜脈血液。肝左靜脈有時與肝中靜脈合為一干,然后注入下腔靜脈。行左半肝切除術,處理肝左靜脈時,勿將肝中靜脈一并結扎。肝中靜脈走行于正中裂內,主要收納左內葉和右前葉的靜脈血液。在行左或右半肝切除時,為保存肝中靜脈。應在正中裂左或右側1~1.5cm處切開肝臟。肝右靜脈在右葉間裂內,主要收納肝右后葉的靜脈回流血液。肝右靜脈的大小常有變異,一般可見3種類型,即右大、右小和等大3型。由于肝右靜脈的大小不同,其引流區及其肝外投影也隨之變化,在手術中應注意這種變化(圖1.10.9-0-21A、B)。肝短靜脈通常有4~8支,主要收集尾狀葉和右后葉部分的靜脈血液。這些靜脈短小,直接開口于下腔靜脈的左、右前壁。但其中有的口徑較大,稱肝右后側靜脈(圖1.10.9-0-21C),在右半肝切除時,須將其仔細分離、切斷、結扎,以免撕裂出血。總之,肝靜脈壁薄,手術時若不注意,易被撕裂出血,并可能發生空氣栓塞,因此,肝切面以稍偏向病側較為安全。

4.10 肝臟周圍間隙

膈下區是指橫膈之下,橫結腸及其系膜以上的一個大間隙(圖1.10.9-0-22),肝臟居其中。肝臟及其韌帶將膈下區分為若干間隙,有肝上和肝下間隙。肝上間隙被鐮狀韌帶分為右肝上和左肝上間隙,前者又被右冠狀韌帶和右三角韌帶分為右前肝上和右后肝上間隙。肝下間隙被肝圓韌帶和靜脈韌帶分為右肝下和左肝下間隙,后者又被肝胃韌帶分為左前肝下和左后肝下間隙。這些間隙加上肝后上部冠狀韌帶前后葉之間的肝裸區,具有重要的臨床意義,其中右肝上和右肝下間隙為肝臟手術后膈下膿腫的好發部位。

5 肝臟的功能

肝臟的主要功能是:

①分泌膽汁。膽汁能乳化脂肪,增加酶對脂肪分解作用面積,促進脂肪的消化吸收;

②參與物質代謝。肝臟對糖代謝的主要作用是維持血糖濃度的恒定;由消化道吸收的氨基酸通過肝臟時,其中80%的氨基酸在肝內進行蛋白質合成、脫氨和轉氨基等作用;肝臟是脂肪運輸的樞紐,還能利用糖和某些氨基酸合成脂肪、膽固醇磷脂

③與紅細胞的生成和破壞有關。肝內可合成為紅細胞發育成熟所必需的維生素B12,肝參與促紅細胞生成素的合成。在胎兒時期,肝是紅細胞發育的生成場所之一,嬰兒出生后,肝成為破壞紅細胞的重要場所,肝內的巨噬細胞能吞噬衰老、受損或形態異常的紅細胞;

④與血漿蛋白及多種凝血因子的合成有關。血漿蛋白中的全部白蛋白和80%的球蛋白在肝內合成;多種凝血因子如纖維蛋白原凝血酶原等也在肝內合成。與凝血有關的維生素K及抗凝血的肝素也全部或部分地在肝內合成;

⑤與血液循環有關。肝臟血管經常貯存相當分量的血液,是體內貯血庫之一,當肝靜脈出口受阻時,肝內會淤積大量血液,嚴重時會影響回心血量,造成血液循環功能困難;

⑥與激素代謝有關。肝是多種內泌腺所分泌的激素失活的主要器官,如腎上腺皮質激素性腺激素等都在肝內失活;

解毒作用。肝臟是人體主要的解毒器官。外來的或體內代謝產生的有毒物質都要經肝臟處理,變成毒性較小或溶解度大的物質,隨膽汁或尿液排出體外。

肝細胞內有許多與氨基酸代謝有關的酶,如谷丙轉氨酶(簡稱GPT)等,正常情況下,這些細胞內的酶很少進入血液,但當肝臟病變時,細胞的通透性增加或細胞遭破壞,這些酶就大量進入血液,使血液中GPT等的活性增高,臨床上醫生常利用測定血清谷丙轉氨酶活性的高低來幫助診斷肝炎。

6 肝臟功能檢查

肝臟功能檢查是一系列檢查肝臟功能的試驗,是最常用的實驗室檢查項目之一。迄今已提出的肝功能試驗達數百種,靈敏度特異性各異。每個試驗大多數情況下,僅反映肝功能一個方面,故常需數個試驗聯合應用,以盡量全面了解肝功能情況。

目前,臨床常用的試驗有:

(1)酶學檢查:許多種酶活性測定均可用于肝病檢查,但以血清轉氨酶測定應用最廣。轉氨酶是一類催化氨基酸上的氨基向酮酸轉移的酶,有專一性。體內有數十種之多,其中與肝關系密切、應用最廣的是谷氨酸丙酮酸轉氨酶(谷丙轉氨酶GPT,現又稱丙氨酸氨基移換酶ALT)及谷氨酸草酰乙酸轉氨酶(谷草轉氨酶GOT,現又稱門冬氨酸氨基移換酶AST)。這兩種酶存于體內許多組織。GPT以肝含量最多,GOT則肝含量次于心。當肝組織損傷時,細胞內酶釋放入血流,使血清酶活性升高,升高程度與肝細胞損傷程度相關。在肝病檢查中,使用GPT更多。參考值根據所用試驗方法各不相同,金氏法 20~118單位/dl、賴氏法 2~40單位/dl、酶法<30IU/L。GPT過高,可見于各種原因引起的肝炎、肝硬變、肝癌、脂肪肝、膽道疾患等。此外,心肌損害、肌肉損害等許多情況也可升高。還有一些酶可以反映肝排泄功能(堿性磷酸酶、r-谷氨酰轉肽酶等)及肝纖維化程度(單胺氧化酶)。

(2)蛋白代謝檢查:肝是合成血漿蛋白的重要器官,血漿蛋白雖超過百種,但以白、球蛋白定量及電泳分析應用最多。肝功能障礙時,白蛋白含量下降而球蛋白(IgG)含量升高,尤以慢性肝病為著。如白蛋白濃度低于球蛋白,常為肝功嚴重障礙表現。蛋白檢查還可利用白、球蛋白與某些試劑產生不同濁度的原理進行。如麝香草酚濁度試驗(TTT)及硫酸鋅濁度試驗(ZnTT)等。肝功不良時濁度增加。

(3)膽紅素代謝檢查:膽紅素在肝內進行代謝并經膽道排出。血清總膽紅素參考值為0.2~1.0mg/dl,結合膽紅素0~0.2mg/dl,尿膽紅素試驗陰性,肝、膽患病時可引起血、尿、糞內膽紅素及其代謝產物異常。

(4)染料排泄試驗:肝細胞有排泄異物的功能。給受試者靜脈注射一定量的染料(磺溴肽鈉BSP)后,肝功能障礙者不能將BSP排出而滯留在血中,血中濃度高于正常水平。除上述試驗外,尚有膽汁酸測定,有關糖與脂肪代謝檢查的許多試驗,可結合臨床情況選用。必須強調的是雖然檢驗肝功能的試驗很多,但由于肝臟具有極大的儲備代償與再生能力,當肝僅有輕度或局限損傷時,往往試驗結果仍在正常范圍內。所以肝功能試驗正常,不能完全排除肝臟疾病。而由于試驗并非完全特異的,使某些非肝疾病的肝功試驗結果異常,故應結合臨床情況綜合考慮。

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  • 評論總管
    2018/1/16 10:10:12 | #0
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