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肝移植

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1 手術名稱

肝移植

2 肝移植的別名

肝臟移植術

3 分類

普通外科/肝臟手術

4 ICD編碼

50.2907

5 概述

肝臟移植術是治療終末期肝病的惟一有效的方法。1963年Starzl施行了第1例成功的肝臟移植術術。以后肝臟移植術雖然在各地陸續開展,但整體療效較差。1977~1983年,我國亦相繼有18個單位共施行57例臨床肝臟移植術,其中原位肝臟移植術55例,異位肝臟移植術2例,最長存活264d,死于癌復發。作者單位于1978~1980年共施行4例同種異體原位肝臟移植術術,其中存活最長148d,因敗血癥和肝昏迷而死亡。

近10年來,隨著外科技術的進步,新型免疫抑制劑尤其是環孢霉素的問世,肝臟移植術取得了劃時代的飛速發展,已成為治療終末期肝病的首選方法。目前,全世界肝臟移植術中心已超過30個,每年平均以8000例次為基數持續上升,累積例次已超過8萬;在歐洲僅1996年肝臟移植術術就達3557例次,術后患者1年和5年生存率分別達到80%和65%,術后最長生存者已超過30年。在我國,至2000年底已超過30個單位開展了肝臟移植術,有多個單位已超過20例次,天津市中心醫院和香港瑪麗醫院已分別超過170例次和160例次。上海東方肝膽外科醫院自1996年5月重新開展肝臟移植術后,已連續成功施行了5例背馱式原位肝臟移植術術,除1例于術后7個月死于肝炎復發、急性肝壞死外,其余4例已健康生存3~6年。

6 肝臟相關解剖

肝臟是人體內最大的實質性臟器和消化腺,其大小因人而異。一般左右徑(長)約25cm,前后徑(寬)15cm,上下徑(厚)6cm,重約1200~1500g。新鮮肝臟呈紅褐色,組織厚而脆,血管豐富,結構復雜,受外界暴力易損傷而破裂出血。肝臟由肝實質和一系列管道結構組成。肝內有兩個不同的管道系統,一個是Glisson系統,另一個是肝靜脈系統。前者含門靜脈、肝動脈和肝膽管,三者被包裹在結締組織鞘(Glisson鞘)內,經肝臟面的肝門(第1肝門)處出入肝實質內,它們不論在肝門附近或是肝內,都走行在一起。肝靜脈系統即肝內血液的流出道,它的主干及其屬支位于Glisson系統的葉間裂或段間裂內,收集肝臟的回心血液,經肝臟后上方的腔靜脈窩(第2肝門)注入下腔靜脈。尚有一些短小肝靜脈注入肝后側的下腔靜脈(第3肝門)。

6.1 表面解剖

肝臟呈一不規則楔形,右側鈍厚而左側扁窄,借助韌帶和腹腔內壓力固定于上腹部,其大部分位于右側季肋部,僅小部分超越前正中線達左季肋部。外觀可分膈、臟兩面,膈面光滑隆凸,大部分與橫膈相貼附,其前上面有鐮狀韌帶,前下緣于臍切跡處有肝圓韌帶;鐮狀韌帶向后上方延伸并向左、右伸展稱冠狀韌帶,冠狀韌帶又向左、右伸展形成左、右三角韌帶,在右冠狀韌帶前后葉之間,有一部分肝面沒有腹膜覆蓋,稱肝裸區(圖1.10.9-0-1,1.10.9-0-2)。臟面有兩個縱溝和一個橫溝,構成H形。右縱溝由膽囊窩和腔靜脈窩組成,其后上端為肝靜脈進入下腔靜脈處,即第2肝門所在,其后下端為肝短靜脈匯入下腔靜脈處,此為第3肝門所在;左縱溝則由臍靜脈窩和靜脈韌帶組成;橫溝連接兩縱溝,為第1肝門所在,在橫溝右端伸向肝右方,常見一側溝,稱右切跡(圖1.10.9-0-3~1.10.9-0-6)。從這些溝內容易分離出門靜脈、肝動脈和肝膽管的分支,同時這些溝又是肝臟分葉的臟面標志,故對肝臟手術有重要意義。在肝的臟面有肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶,前者亦稱小網膜;后者向上直達肝門橫溝,內含門靜脈、膽管和肝動脈等,其三者關系類似倒“品”形,門靜脈居后,膽管在右前方,肝動脈居左。近肝門處三者主干分支點以肝管最高,緊貼肝門橫溝,門靜脈稍低,肝動脈則最低,較易解剖分離。另外在右側肝的臟面還有肝結腸韌帶和肝腎韌帶。

6.2 肝臟的毗鄰

肝臟的膈面與橫膈相連,右頂部與右肺相鄰,左頂部與心包心臟以及左肺底的小部分相毗鄰,在左肝膈面常可見一心壓跡。肝的左側臟面與食管腹段、胃及胰相毗鄰,在左外葉后面有食管壓跡。右側肝的臟面與十二指腸、膽囊、橫結腸和右腎及腎上腺器官相鄰,使肝表面出現相應的壓跡。尾狀葉與第10~11胸椎相對應,在尾狀葉左后方為腹主動脈,尾狀葉和腹主動脈之間隔以右膈下動脈和右膈肌腳。在腔靜脈窩處有下腔靜脈經過,其右側為肝裸區,在裸區下緣稍上方與右側腎上腺緊鄰,故當游離肝裸區時,應注意避免損傷右腎上腺及其血管(圖1.10.9-0-7)。

6.3 肝臟的分葉與分段

現代肝臟外科手術的發展是建立在對肝臟外科解剖充分研究和正確認識基礎之上的。早在17世紀之前,人們認為肝臟僅沿著鐮狀韌帶為界,分為左、右兩葉,施行肝部分切除,而不管其肝內的葉、段平面。這種葉段劃分法不僅與肝內血管分布不相符合,也不能適應外科手術的要求。自從采用肝內管道系統灌注法研究觀察肝內血管、膽管的分布規律以來,對于肝臟的葉、段劃分有了新的認識。肝內存在兩個管道系統,一是包裹于結締組織鞘內的門靜脈、肝動脈和肝膽管組成的Glisson系統;一是位于葉間、段間的肝靜脈所組成的肝靜脈系統。在灌注標本上可見到肝內有若干平面缺少管道的分布,這些平面是肝內分葉的自然界線,稱為肝裂,肝臟有3個主裂(正中裂-Cantile線)、左葉間裂、右葉間裂)、兩個段間裂(右段間裂、左段間裂)和一個背裂(圖1.10.9-0-8~1.10.9-0-10)。這些肝裂將肝臟分為五葉四段,即左外葉、左內葉、右前葉、右后葉和尾狀葉,左外葉和右后葉又各分為上、下兩段(圖1.10.9-0-11)。這種肝葉劃分法,對于肝臟疾病的定位診斷和開展肝葉切除手術都具有重要的臨床意義。按肝內結構劃分,施行肝葉肝段切除術,稱規則性肝切除術(表1.10.9-1)。然而肝內病灶的出現和生長并非規則性的局限在某葉某段,因此,臨床施行標準肝葉、段切除的可能性受到一定限制,肝部分或局部切除手術的比例,近年來有上升的趨勢。

此外,Couinaud以肝裂和門靜脈在肝內的解剖分布為基礎,將肝臟劃分為8段。即尾狀葉為Ⅰ段,左外葉為Ⅱ、Ⅲ段,左內葉為Ⅳ段,右前葉為Ⅴ、Ⅷ段,右后葉為Ⅵ、Ⅶ段。手術切除其中一段或數段稱為肝段切除術(圖1.10.9-0-12)。這種分段方法對于某一段內的早期小肝癌施行肝段切除,既可切除病灶,又可保留更多正常肝組織,有利病人術后盡快恢復。

肝臟的血管和膽管分布:肝臟的血液供應非常豐富,接受兩種來源的血供。一是門靜脈,主要接受來自胃腸和脾臟的血液;另一是腹腔動脈的分支肝動脈。門靜脈與肝動脈進入肝臟后,反復分支,在肝小葉周圍形成小葉間動脈和小葉間靜脈進入肝血竇中,再經中央靜脈注入肝靜脈(圖1.10.9-0-13,1.10.9-0-14)。

6.4 肝蒂的組成

肝蒂由肝十二指腸韌帶及所包含的全部結構組成,但其中以門靜脈、膽總管和肝動脈最為重要。肝切除術中需束扎肝蒂,阻斷肝門以達到控制出血的目的。

6.5 肝門的結構

在第1肝門處,門靜脈、肝動脈和肝管的關系,通常是左、右肝管在前,左、右肝動脈居中,左、右門靜脈干在后(圖1.10.9-0-15)。這三種管道的分叉點或匯合點的關系是:左右肝管的匯合點最高,經常埋在肝臟的橫溝內;門靜脈的分叉點次之;肝動脈的分叉點最低。肝固有動脈的分叉點不僅低而且顯著偏左,手術時在肝外分離左、右肝動脈比較容易。

在肝門處,門靜脈、肝動脈和膽管分成相應的分支通過肝門處的橫溝、右切跡、臍靜脈窩,分別進入左、右半肝內。因此,在肝門處的橫溝到左縱溝處可以分離出通向左半肝的所有血管和膽管分支;從肝門處的橫溝到右切跡可分離出通向右半肝的所有血管和膽管分支(圖1.10.9-0-15,1.10.9-0-16)。

在第2肝門處,有肝左、肝中和肝右靜脈,分別匯入下腔靜脈。同時,尚有少數左后上緣支肝小靜脈、右后上緣支肝小靜脈以及副肝中靜脈單獨開口于下腔靜脈。因此,在第2肝門處,肝靜脈開口數可達5或6支,故暴露第2肝門時應充分細致分離(圖11.10.9-0-17)。肝左、肝中和肝右靜脈在第2肝門3cm以內分別收納肝的葉、段靜脈支。

門靜脈:門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成,其匯合點位于胰腺頭部和頸部交界的后方,相當于第2腰椎水平。然后斜向右上方,經十二指腸第一部之后到達肝十二指腸韌帶內,在網膜孔前方上升到肝門,分成門靜脈左、右干入肝(圖1.10.9-0-18)。

門靜脈左干沿橫溝走向左側,分為橫部、角部、矢狀部和囊部四個部分。橫部,位于橫溝內,長約2~3cm,從橫部近側發出1~3小支,分布于尾狀葉左半,稱為尾狀葉左支。角部,為橫部到達左縱溝后,彎向前方轉為矢狀部之處,即矢狀部與橫部轉折處,其相交的角度,一般為90°~120°,從角部的凸側發出一大支分布于左外葉上段,稱為左外葉上段支。矢狀部,長約1~2cm,位于靜脈韌帶溝內,矢狀部內側發出較大的分支,分布于左內葉,稱為左內葉支。囊部,為矢狀部末端略膨大部分,從囊部的外側發出分支分布于左外葉下段,稱為左外葉下段支。門靜脈左干橫部全長可在左側肝門橫溝中分離出來,并于橫部的起始附近,常可發現分布到尾狀葉左半部的門靜脈支。沿左縱溝分離結締組織,即可顯露門靜脈左干的角部、矢狀部和囊部。如將左內葉稍牽向右側,從矢狀部和囊部的內側,可找到左內葉的門靜脈支,并有左內葉動脈和肝管與之伴行。如將左外葉牽向左側,從角部以至囊部外側,可見到左外葉上、下段的門靜脈支。門靜脈右干較左干略粗而且稍短,在右干近側發出1或2支,分布于尾狀葉右半,稱尾狀葉右支。

在右干的前上緣發出右前葉支,分布在右前葉肝臟。在右前葉支起點的外側又發出后葉上段支和下段支。但有時右前葉支起自門靜脈左干橫部,或起自門靜脈主干,如右前葉支起自左干橫部,在左半肝切除時,應在其起點的遠側處理門靜脈左干橫部。如起自門靜脈主干,在右半肝切除時,須分別結扎切斷其右前、后葉支。

肝動脈:此動脈由腹腔動脈發出后,貼網膜囊后壁,沿胰腺上緣向右行走,隨即轉向前上方,到達十二指腸球部上緣,先后分出胃右動脈和胃十二指腸動脈,以此為界,分支前的主干稱肝總動脈,分支后的主干稱肝固有動脈,在肝十二指腸韌帶內與門靜脈、膽總管并行(圖1.10.9-0-19)。肝動脈在肝內的分支、分布和行徑,基本上與門靜脈一致,但要比后者不規則得多。在肝門區,肝動脈位居淺層,手術時較易暴露。

肝左動脈從肝固有動脈分出后,沿著左門靜脈橫部及左肝管的淺面行走,其葉、段分支大部分在肝外分出。一般先分出尾狀葉左動脈,再分出左內葉動脈和左外葉動脈,而左外葉動脈又分成上、下段支,分布到相應的肝葉和肝段。肝右動脈從肝固有動脈發出后,很快分出一支膽囊動脈,然后沿肝總管后側上行(80%),亦有少數沿肝總管前面上行者(20%),然后繞到右門靜脈和右肝管的淺面,在肝門右切跡內分出右尾狀葉動脈、右前葉動脈和右后葉動脈,后者又分成上、下段支,分布于相應的肝葉和肝段。以上肝動脈的分支和分布乃系一般較為常見的類型。必須指出,肝動脈及其分支的變異相當多見,因此,在肝臟以及上腹部其他臟器的手術中,對各種變異的肝動脈和分支應予注意。

膽管系統:膽管系統起于肝內毛細膽管,止于乏特(Vater)壺腹。臨床上常使用肝內膽管的名稱以表示左、右肝管匯合以上的肝膽管系統,而肝管匯合部以下則統稱為肝外膽管。肝內部分包括左、右肝管,肝葉、段及區域肝膽管分支,目前臨床已引入肝膽管分級的概念,如第1級肝膽管、第2級或第3級膽管分支等。肝外部分包括肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管、壺腹部。膽總管又可分為十二指腸上、十二指腸后、胰腺段和十二指腸壁內四個部分(圖1.10.9-0-20)。膽管系統變異較大,具體描述可參見膽道手術部分。

6.6 肝靜脈系統

肝左靜脈位于左段間裂內,主要收納左外葉的靜脈血液。肝左靜脈有時與肝中靜脈合為一干,然后注入下腔靜脈。行左半肝切除術,處理肝左靜脈時,勿將肝中靜脈一并結扎。肝中靜脈走行于正中裂內,主要收納左內葉和右前葉的靜脈血液。在行左或右半肝切除時,為保存肝中靜脈。應在正中裂左或右側1~1.5cm處切開肝臟。肝右靜脈在右葉間裂內,主要收納肝右后葉的靜脈回流血液。肝右靜脈的大小常有變異,一般可見3種類型,即右大、右小和等大3型。由于肝右靜脈的大小不同,其引流區及其肝外投影也隨之變化,在手術中應注意這種變化(圖1.10.9-0-21A、B)。肝短靜脈通常有4~8支,主要收集尾狀葉和右后葉部分的靜脈血液。這些靜脈短小,直接開口于下腔靜脈的左、右前壁。但其中有的口徑較大,稱肝右后側靜脈(圖1.10.9-0-21C),在右半肝切除時,須將其仔細分離、切斷、結扎,以免撕裂出血。總之,肝靜脈壁薄,手術時若不注意,易被撕裂出血,并可能發生空氣栓塞,因此,肝切面以稍偏向病側較為安全。

6.7 肝臟周圍間隙

膈下區是指橫膈之下,橫結腸及其系膜以上的一個大間隙(圖1.10.9-0-22),肝臟居其中。肝臟及其韌帶將膈下區分為若干間隙,有肝上和肝下間隙。肝上間隙被鐮狀韌帶分為右肝上和左肝上間隙,前者又被右冠狀韌帶和右三角韌帶分為右前肝上和右后肝上間隙。肝下間隙被肝圓韌帶和靜脈韌帶分為右肝下和左肝下間隙,后者又被肝胃韌帶分為左前肝下和左后肝下間隙。這些間隙加上肝后上部冠狀韌帶前后葉之間的肝裸區,具有重要的臨床意義,其中右肝上和右肝下間隙為肝臟手術后膈下膿腫的好發部位。

7 適應癥

對于沒有合理的內科或外科療法選擇的、不可逆的急性或慢性肝功衰竭的許多疾病都可進行肝臟移植術。在歐洲和美國,肝臟移植術最主要的適應證是:肝硬化、淤膽性肝病、先天性代謝異常暴發性肝功能衰竭腫瘤。肝硬化患者中,肝炎后和乙醇性肝硬化是進行肝臟移植術最常見的類型。

7.1 1.實質性肝臟疾病

(1)壞死后肝硬化:在歐洲和美國,除外乙型肝炎病毒(hepatitis B vtrus, HBV)表面抗原HBsAg陽性的壞死后肝硬化患者,肝臟移植術后1年生存率分別為75%或73%;2年生存率分別為73%或67%。肝臟移植術后與丙型肝炎病毒(hepatitis C vtrus,HCV)相關的肝炎的精確發病率仍不清楚。但初步研究提示,HCV是移植后慢性肝炎的重要原因,而且有很大比例的病例存在丙肝相關疾病的復發。在HBsAg陽性患者中,肝臟移植術后HBV再感染是常見的,患者和移植肝的存活率一直不如其他類型肝硬化高,盡管與HBV相關的肝硬化的患者肝臟移植術后能長期康復,但大多數仍為病毒攜帶者,有很高的肝炎復發率。匹茲堡大學報道,在壞死后肝硬化HBsAHBsAg陰性患者中,肝臟移植術后1年和2年患者生存率分別是76%和73%;而HBsAg陽性患者的生存率僅分別為58.8%和48.6%。但自1978年應用高效抗乙型肝炎病毒免疫球蛋白和1994年首次應用拉米呋定(lamivudine)預防肝臟移植術后乙肝復發以來,使乙肝病毒感染的終末期肝病成了不再是有爭議的肝臟移植術適應證。

(2)乙醇性肝硬化:在西方社會中,乙醇性肝硬化是最常見的慢性肝病原因。對于大量、長期飲酒而致的肝硬化是否列為肝臟移植術的指征,單從社會學角度而言,西方國家爭議很大。但是,這類肝臟移植術術后效果非常好,即使是有過靜脈曲張或出血的病史。

7.2 2.淤膽性肝臟疾病

包括原發性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis,PSC)、原發性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBC)、和膽道閉鎖(biliary atresia)在內的淤膽性肝病是其中最好確立的肝臟移植術的指征。但仍要注意手術方式的選用和移植的時間。

(1)PSC:即便是在無癥狀時發現,亦是一種有相當高并發癥和病死率的進行性疾病。盡管炎性腸道疾病的病人只占很小百分比實際發展成PSC,但是多達70%的硬化性膽管炎的患者一直與炎性腸道疾病有關。該病與膽管癌有關。在潰瘍性結腸炎人中,也有較高的結腸腺癌的可能性。因此對PSC患者的估價應包括膽道和胃腸道的全面評估。建議多次經皮穿刺或內鏡的膽管脫落細胞檢查。無癌PSC病人肝臟移植術后與其他瘀膽性肝病和壞死后肝硬化患者比較,肝臟移植術有極好效果。而存在膽管癌的硬化性膽管炎的患者,肝臟移植術后的效果令人失望。Stiber等報道10例,其中6例在移植后1年內死于癌復發。僅3例在4個月到2年多時仍存活。

(2)PBC:PBC一直是肝臟移植術最常見最成功的指征之一。PBC發生食管靜脈曲張是常見的,而且常常是主要威脅生命的并發癥。所以,靜脈曲張出血史是評價患者肝臟移植術的確切指征。肝臟移植術后的這種患者康復是極有代表性的。腦病、瘙癢癥黃疸在成功的肝臟移植術后,通常會迅速消除,皮膚黃色瘤常會于數周內消退。在成功的肝臟移植術后,靜脈曲張出血是罕見的,英國曾報道3例肝臟移植術后PBC復發,而美國從未證實過。

(3)膽管閉鎖:在嬰兒兒童所做的肝臟移植術中大約60%是膽道閉鎖。由于很難為兒童找到供肝,供肝背馱式置換受體腔靜脈上和減體積性肝臟移植術物,是增加適用于小兒器官數量的途徑。盡管膽道閉鎖,技術上成功的進行了引流手術,如果持續黃疸,特別是血清膽紅素>170μmol/L,以及中度黃疸伴有持續門靜脈高壓的證據,如食管靜脈曲張,即是肝臟移植術的指征。

7.3 3.先天性代謝異常

肝臟移植術后,移植肝保留了供體的合成功能。罹患肝臟先天性代謝異常疾病的患者中,大約7%的成人和30%的兒童接受肝臟移植術。據歐美文獻報道,這些患者的術后生存率是高的。有許多疾病如肝豆狀核變性Wilson病)、α-抗胰蛋白酶缺缺乏缺乏癥、酪氨酸血癥(tyrosinmia)和糖原沉積病(glycogen storage disease),對肝臟以及其他器官和組織都有影響,肝臟移植術后不僅糾正了代謝缺陷,而且治療了肝功能衰竭。在另外一些情況下,如尿酸鹽沉積癥(oxalosis;Ⅰ型高草酸鹽尿)、家族性高膽固醇血癥(familial hypercholesterolemia)和C蛋白缺乏(protein C deficiency),肝臟本身基本上是正常的,但因不能產生一種關鍵性的代謝物質而嚴重影響其他器官和組織。這些病都適合肝臟移植術治療。盡管A型B型血病因為接受污染的血制品而感染了病毒性肝炎需要多次肝臟移植術,但一直也是經肝臟移植術術糾正。1989年Starzl在新英格蘭醫學雜志上報道了先天性代謝異常疾病的肝臟移植術情況,其中一例α-抗胰蛋白酶缺缺乏缺乏癥肝臟移植術后,最長生存已16.5年。

7.4 4.血管性疾病

活檢發現肝細胞壞死的急性布-卡氏綜合征(acute Budd-Chiari syndrom),可能需要門腔和腸系膜心房減壓分流術。伴有肝纖維化的慢性budd-chiari綜合征是肝臟移植術指征。如果在肝臟移植術后,病人維持長期抗凝療法,則能獲得極高的生存率和很低的復發率。

7.5 5.肝臟惡性腫瘤

肝臟或膽管癌腫的肝臟移植術后早期生存率是高的,但不幸的是,移植后的6~18個月內癌復發很常見。移植肝通常是癌復發的早期部位,提示在免疫抑制宿主體內,微小癌巢作為惡性細胞的來源能夠回到和蔓延進入新肝這個良好環境而致腫瘤復發。慢性病毒性乙型肝炎、乙醇性肝硬化和血色素沉著沉著癥(hemochromatosis)伴有很高的肝癌發生率。小腫瘤只是在肝切除標本的病理檢查時,可以被偶然發現(直徑<2.5cm)。由于這種小病灶很少是侵襲性的,移植后復發的發生率較低。纖維板層肝癌(fibrolamellar hepatoma),在肝臟移植術后通常比普通的肝癌復發要晚,而且可以有治愈的機會。上皮樣血管內皮瘤肝臟移植術后也可見到有明顯的無瘤期,而大多數其他肉瘤肝臟移植術后效果較差。酪氨酸血癥的兒童,發展到大結節性肝硬化,常伴有肝癌形成。因此,建議在2歲以前進行肝臟移植術。肝母細胞瘤的兒童肝臟移植術效果一直另人鼓舞,美國Koneru報道隨訪24~70個月生存率高達50%。總之肝臟惡性腫瘤,包括原發性肝癌轉移性肝癌和膽管癌,由于術后復發率高,并非理想的適應證,但也有長期存活者。通常的原發性肝癌,原則上應作為肝臟移植術的禁忌證,歐洲2年生存率45%;而美國為0%。但據William報道如仔細的選擇合并肝硬化的早期肝細胞癌患者,主要指單發癌灶直徑≤3cm;無血管受侵犯者進行肝臟移植術治療,術后5年精確生存率可達75%,可見早期肝癌合并嚴重肝硬化應是肝臟移植術較好的適應證。膽管癌肝臟移植術的遠期效果非常差,因此這類患者幾乎可列為肝臟移植術術的絕對禁忌證。轉移性肝癌的遠期效果也不佳,故目前尚不能列為適應證。

7.6 6.暴發性肝功能衰竭(fulminant hepatic failure,FHF)

目前的臨床結果證實,肝臟移植術將明顯提高這類患者的生存機會。換言之,肝臟移植術將成為目前惟一有效的搶救手段。單純從存活率來看,各中心報道不一,歐美國家2年總生存率為56%~58%,不如選擇性病人高,因為多為急診手術,時間余地小,供受體匹配條件較差。另外同時存在的肝性腦病也影響病人的存活,腦病的分期與存活率有強烈的正相關性;進行性或遷延性Ⅳ期昏迷的患者,肝臟移植術后一般較難存活。乙肝病毒抗原陽性者移植后肝炎可能復發,但其中一部分可以痊愈而不會發展成為慢性活動性肝炎。非甲非乙型暴發性肝炎似乎不會在移植肝復發,兩者移植后1年存活率接近,約為40%,近年來已明顯提高。

8 禁忌癥

肝臟移植術幾乎很少有絕對的禁忌證。嚴重的全身狀況,如果高度懷疑患者耐受手術的應激能力,估計壽命不會有顯著延長,或者不會提高生活質量,也不能經內外科糾正者,可能不宜做肝臟移植術。不能控制的肝外或膽管敗血癥,急性血液動力學穩定伴其他重要器官損害,肝外的或轉移性癌,不能逆轉的腦損害或神經功能障礙和會干擾患者為遵守必須的內科治療能力的行為精神病史,都是肝臟移植術的禁忌證。自發性細菌性腹膜炎應治療至少48h,最好在移植前7d開始。以往認為老年人是肝臟移植術的禁忌證,但1991年Stiber報道60歲以上患者肝臟移植術獲得良好的效果。在匹茲堡接受肝臟移植術時最大年齡為76歲,至報道時已81歲還健康存活。人類免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency Virus;HIV)陽性者,因肝臟移植術后與艾滋病有關的病死率高達37%,所以,目前仍認為是肝臟移植術的相對禁忌證。肝外門靜脈和下腔靜脈血栓亦應作為相對禁忌證。膽管癌的患者,由于移植后癌腫的復發幾乎不可避免,所以也應嚴格掌握。

9 術前準備

9.1 1.病人選擇與術前處理

對準備肝臟移植術術治療的患者的評估,包括確定原發病的診斷,病期、預后、肝臟體積的大小、門靜脈的通暢,以及對肝臟腫瘤或懷疑者,應確定病變的范圍。

大量胃腸道出血、肝性腦病反復發作史,進行性精神癥狀,頑固性腹水,近期肝功能惡化(如遠期膽紅素水平升高),骨病迅速發展,自發性細菌性腹膜炎,肝臟合成功能障礙,肝臟體積縮小,進行性肌消耗,這些都是早期肝臟移植術的指征。

B超或磁共振(MRI)確定門靜脈通暢,但偶爾需要動脈造影。MRI可能是非侵入性篩選檢查確定門靜脈開放最可靠的,但不是始終有效。門靜脈血栓不是肝臟移植術的絕對禁忌證。動脈造影的靜脈相,可能需要適當的腸系膜靜脈循環檢查。計算機斷層顯像(CT)掃描對確定腫瘤存在、有無肝外轉移是有用的。而且能用來確定肝臟體積。在近3個月未做上消化道內鏡檢查者,應查靜脈曲張。如存在食管靜脈曲張但無出血者,多不主張預防性硬化治療。PSC患者,為估價膽管癌的存在,應行膽管多次內鏡或經皮穿刺膽管脫落細胞檢查。B超或CT掃描發現有肝臟腫塊的患者,應有一個大概的肝外轉移的診斷性結論,包括胸腹部和骨的CT檢查。血液的腫瘤標志物檢查,包括癌胚抗原維生素B12結合蛋白,鐵蛋白甲胎蛋白。還應做全套的甲、乙、丙型肝炎的血清學檢查。如有可能在移植前,所有證明對乙型肝炎無免疫力的患者,都應接受完整療程的乙型肝炎病毒重組疫苗注射。正如前述,HBV攜帶者(ⅡbsAg陽性),可以得益于手術開始至以后投用高效免疫球蛋白。作為移植前估價的部分,應查巨細胞病毒(CMV),帶狀皰疹病毒(Varicella-zoster vrius;VZV)免疫球蛋白滴度。CMV原發和再活動感染都是移植后遇到的最常見和最嚴重的病毒感染。注意肝衰患者的營養需要也是重要的,許多這類患者都有脂溶性和微量元素的缺乏。

9.2 2.門脈高壓的處理

(1)腹水:頑固性腹水可能是處理棘手的問題,而且可能導致嚴重并發癥,包括自發性細菌性腹膜炎和潰瘍臍疝。適當的利尿劑和膠體液適用是需要的,而且對嚴重病例建議大量放腹水。腹腔靜脈分流(Lcvccn分流術、Dcnvcr分流術)可能有用,并且在移植時容易去除分流管。以往分流失敗的患者,在移植前,應行多普勒(Doppler)超聲檢查,以確定頸靜脈和鎖骨下靜脈通暢情況,這些靜脈的血栓是分流失敗的并發癥,可使移植時靜脈轉流難以、甚至不能插入。

(2)曲張靜脈出血:肝臟移植術前,在處理因門脈高壓曲張靜脈出血中,外科醫生的作用在于防止再出血。應該避免食管橫斷和去血管化手術,因為這可以造成嚴重的瘢痕,可以使肝臟移植術手術極為困難。最近,有些報道提示,在等待肝臟移植術行非侵入行手術控制門脈高壓的患者中,經頸靜脈穿刺肝內門-體靜脈支撐架分流術(trans jugular intrahepatic portosystemicstent-shunt,TIPPS)是一種有價值的技術。緊急肝臟移植術處理急性出血患者,移植糾正了肝病基礎,提供了緊急門脈減壓,一旦移植物位置適當,大多數患者可停止出血。不幸的是在急診情況下很少能獲得適合的供肝。

10 麻醉體位

全麻,平臥位

11 手術步驟

11.1 1.供肝切取術

目前,供肝來源除少數取自活體、親屬外,大部分仍自尸體。一個高質量的供肝是保證肝臟移植術成功的首要關鍵步驟。

尸體供肝者分為兩類,即有心搏腦死亡供者(下稱腦死亡供者)和無心搏死亡供者。有心搏腦死亡供者可以預先游離供肝,然后原位隔離灌注后切取供肝,這是切取供肝常規采用的方法,又稱標準供肝切取術;無心搏死亡供者或腦死亡供者雖有心搏但很難維持血流動力學穩定時,則采用入腹后首先原位隔離灌注,整塊切取供肝,然后在植入前仔細修整供肝,此法又稱快速灌注法供肝切取術。

11.1.1 (1)腦死亡供者供肝切取

切口選擇:供體的皮膚準備應上自下頜、下至恥骨聯合。一般選用正中胸腹聯合切口,從胸骨切跡至恥骨聯合,避開胸骨,剪開心包,向后剪開部分膈肌(圖1.10.9-1)。必要時可以加做中腹部橫切口。

②手術步驟:

A.探查:切開腹壁后,首先對腹腔進行充分仔細的檢查和捫診,以排除肝臟和其他器官尚未發現的惡性腫瘤和其他疾病。捫診肝臟的質地是否柔軟,表面是否光滑,邊緣是否銳利,有無脂肪變性,對指壓的敏感性等,以評估供肝質量的重要指標。肝臟脂肪含量高、質地過軟、邊緣圓鈍或表面呈花斑狀說明供肝質量差。

保護供肝肝動脈血供尢為重要,首先,應捫摸肝十二指腸韌帶以估計肝動脈所在位置,并仔細探查有無來自腸系膜上動脈的異位肝右動脈存在,或源于胃左動脈的異位肝左動脈。如果在膽總管后方可捫及動脈搏動,說明可能有來自腸系膜上動脈的異位肝右動脈存在。這時需要解剖肝右動脈直至腸系膜上動脈起始部,將肝右動脈及腸系膜上動脈一同保留。應注意保護肝胃韌帶中的可能存在的異常左肝動脈。

B.供肝的預分離

a.游離盲腸、升結腸,將右半結腸、橫結腸用一大的濕鹽水墊包裹并推向左側腹腔,暴露腹膜后腔,顯露自腎至髂靜脈的肝下下腔靜脈及腹主動脈前壁(圖1.10.9-2)。結扎、切斷腸系膜下動脈。于近Treitz韌帶處尋找腸系膜下靜脈,游離該靜脈,以備門靜脈插管灌注。游離髂總動脈分叉上方的腹主動脈,用2根牽引帶環繞腹主動脈,以備動脈冷灌注(圖1.10.9-3)。

b.切斷、結扎肝圓韌帶,用電刀切開鐮狀韌帶、左右冠狀韌帶和左右三角韌帶、肝結腸韌帶、肝腎韌帶,分離肝裸區及肝上下腔靜脈。

c.解剖肝十二指腸韌帶。首先在十二指腸上緣分離膽總管,盡可能在其遠端結扎、離斷,其近端不要做過多的游離,以免損傷膽總管血供(圖1.10.9-4)。

d.解剖、分離肝動脈。因肝動脈解剖變異較大,應仔細探查肝動脈血供情況。將肝左外葉向右側牽拉,檢查肝胃韌帶內有無起源于胃左動脈的異位肝左動脈。如有,則應仔細結扎其入胃的分支,保留胃左動脈。若無異位肝左動脈存在,則可切開肝胃韌帶,并觸摸肝總動脈搏動,沿肝總動脈解剖直至腹腔動脈根部。如此處摸不到動脈搏動,應考慮約10%的供者有解剖變異的可能,其肝右動脈或肝總動脈來自腸系膜上動脈。術者應經Winslow孔用手指檢查肝門,此時可在門靜脈的右后方捫及變異動脈的搏動。

e.結扎并切斷胃右動脈。確認胃十二指腸動脈并予以仔細結扎,結扎前,可暫時阻斷該動脈,然后檢查肝十二指腸韌帶內有無動脈搏動,如有動脈搏動,則可將其結扎切斷。逆行追蹤肝動脈行徑,游離、解剖脾動脈、胃左動脈,顯露腹腔動脈干,并游離附近的腹主動脈。靠近腹腔動脈干,切斷、結扎脾動脈、胃左動脈(圖1.10.9-5)。如肝左動脈發自胃左動脈,則需慎重解剖、保留胃左動脈。

f.輕輕提起肝動脈,顯露其后之門靜脈,將其從周圍淋巴組織中分離出來,分離并結扎胃左靜脈及來自胰腺的第一支靜脈,游離出盡可能長的門靜脈,并將脾靜脈充分游離。

C.冷灌注:

a.此時,在腎動脈水平以下切開腹主動脈前壁,插入灌注管,結扎遠端腹主動脈。然后于腸系膜下靜脈插入灌注管至門靜脈主干。如腸系膜下靜脈細小、置管困難,可小心切開胰腺頸部,迅速顯露門靜脈與腸系膜上靜脈匯合處,更便于門靜脈插管。

b.在腹腔動脈干上方繼續游離腹主動脈,于膈肌腳  腹主動脈搏動的前方,縱行切開膈肌腳。游離其下方之腹主動脈前、后方,以便安置血管阻斷鉗。此處可能有脊支動脈發出,應避免損傷。分離插管完畢后,立即經靜脈給予肝素300U/kg,行全身肝素化。

c.用一血管鉗阻斷腹腔動脈干上方之腹主動脈(圖1.10.9-6),經門靜脈、腹主動脈灌注管同時以4℃ UW液迅速進行冷灌注。剪開心房下下腔靜脈使灌注液排出至胸腔;離斷左腎平面上的下腔靜脈,也可切開遠端肝下下腔靜脈使灌注液排出至腹腔或插入引流管將灌注液引流至體外(圖1.10.9-7)。灌注開始同時,將大量冰屑倒入腹腔和置于肝周,有利于臟器的迅速降溫。結扎、切斷腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈。

d.腹主動脈和門靜脈應同時進行灌注,腹主動脈必須用4℃ UW液灌注,門靜脈可用4℃ UW液,也可用4℃林格液灌注。一般情況下,肝動脈需灌注UW液2000ml左右,門靜脈需灌注4000~6000ml林格液。

D.切取供肝:

a.待供肝蒼白變冷后,開始切取供肝。將供肝向下牽拉,將肝上下腔靜脈與周圍的膈肌組織一并切取。然后,將供肝牽向上方,于腎靜脈上方切斷下腔靜脈。沿腹腔動脈根部周圍的腹主動脈環形切取一袖口狀動脈片(圖1.10.9-8)。如果有起源于腸系膜上動脈的異位肝右動脈(圖1.10.9-9),則應保留腹腔動脈和腸系膜上動脈兩個根部之間的聯合部,沿兩根部切取一較大的袖口狀動脈片(圖1.10.9-10)。最后,盡量靠遠端橫斷肝十二指腸韌帶(圖1.10.9-11)。整個供肝切取完畢。

b.將供肝立即放入盛有4℃林格液的盆中,剪開膽囊底部,擠出膽汁,再以膽管沖洗器反復沖洗膽囊至無明顯膽汁存留后,最后以4℃ UW液20~40ml由膽總管斷端注入至膽囊內流出UW液為止。再小心將供肝放入4℃ UW液的塑料袋中,扎緊袋口,再外套2個無菌塑料袋,擠出其中空氣,扎緊袋口,置保溫箱冰屑中送受體手術室。同時切取供者雙側全長的髂動脈和髂靜脈及脾組織3或4塊和腸系膜等處淋巴結,保存于UW液中備用。

11.1.2 (2)無心搏供者供肝切取術

對無心搏的新鮮尸體或腦死亡血流動力學不穩定的供體常采用快速灌注法切取供肝,即先灌洗、使供肝迅速降溫,然后再做解剖。這是目前國內最常采用的方法之一。

①切口:取腹部大“十”字形切口入腹。

②手術步驟:

A.探查:剪開鐮狀韌帶,迅速探查肝臟,確定肝臟可否用作供肝,同時向肝表面灑碎冰屑。

B.原位隔離灌注:如肝臟顏色、大小、質地均正常,即開始分離。首先游離盲腸、結腸肝曲,將右半結腸及小腸推向左側腹腔。顯露腹主動脈,在腎動脈水平下切開腹主動脈前壁,插入灌注管。于Trietz韌帶處尋找腸系膜下靜脈,切開后插入灌注管至門靜脈。在膈肌平面以下分離出降主動脈,并上辛氏鉗阻斷之。亦可左側快速開胸,直接阻斷降主動脈胸段。此時,同時行腹主動脈及門靜脈冷灌注。迅速剪開膈肌,剪斷右心房下之下腔靜脈,或經腎靜脈以下的下腔靜脈插管引出灌注液。然后結扎腸系膜上靜脈,以除去來自腸管血循環的血液,確保供肝灌注量及快速降溫。開始灌注后,助手立即將生理鹽水或林格液冰屑倒入腹腔及肝周,使供肝迅速降溫。

C.游離、切取供肝:

a.供肝蒼白冰冷、灌注液流出清亮,術者從前向后剪開膈肌,直至腹主動脈,避免損傷食管。剪開右側膈肌直至右腎(圖1.10.9-12)。向下牽拉供肝時,應避免撕破肝包膜。切斷整個膈肌后,解剖肝十二指腸韌帶內三管道結構。

b.在無血的情況下游離肝十二指腸韌帶。在胰腺上緣游離出膽總管遠端并切斷。結扎、切斷胃右動脈和胃十二指腸動脈。逆向游離解剖肝動脈,直至腹腔動脈開口。緊靠腹腔動脈開口結扎、切斷胃左動脈和脾動脈。如肝左動脈如前述來自胃左動脈,應予以保留。在胰腺上緣、胃十二指腸動脈后切開無血管結締組織,顯露門靜脈,沿門靜脈向下分離出脾靜脈和腸系膜上靜脈。在門靜脈灌注同時可先結扎脾靜脈和腸系膜上靜脈。灌注完成后離斷腸系膜上靜脈,將門靜脈向肝門方向提起,檢查門靜脈后方有無源自腸系膜上動脈的異位右肝動脈。

c.切開十二指腸外側腹膜,將十二指腸和胰頭向前下方牽拉,暴露胰頭后方的腸系膜上動脈,在其左側向后上方銳性分離解剖至腹主動脈,直至暴露腸系膜上動脈根部,再分離該血管的右側,如果存在源于腸系膜上動脈的異位右肝動脈,多在離起始部3cm內發出。最后確定有無起源于該動脈的異位右肝動脈。如果無此動脈,則沿腹腔動脈根部周圍的腹主動脈環行切取一袖口狀動脈片。如果存在源于腸系膜上動脈的異位右肝動脈,則應保留腹腔動脈和腸系膜上動脈兩個根部之間的聯合部,沿兩根部切取一較大的袖口狀腹主動脈片。

d.盡量在遠端切斷肝十二指腸韌帶。在腎靜脈上方橫斷肝下下腔靜脈。將尚未離斷的膈肌和附著的腹膜組織一并切斷,將供肝一并切下。

e.供肝切取后處理同腦死亡供者供肝切取術。

11.1.3 (3)供肝修整術

①供肝保存:整個供肝修整過程中應浸泡于4℃ UW液中(圖1.10.9-13)。

②手術步驟

A.切除供肝的膽囊:膽囊切除時,注意切勿損傷供肝。膽囊動脈和膽囊管應予妥善結扎。

B.第2肝門的修整:沿左、右冠狀韌帶與膈肌附著處,剪除全部膈肌的附著組織。仔細縫扎膈靜脈開口和腔靜脈壁之細小破口。細心分離右腎上腺與供肝臟面的結締組織,縫扎右腎上腺靜脈,切除右腎上腺。

C.第1肝門的修整:盡可能地清除附著于肝動脈和門靜脈上的各種組織。保留膽總管周圍的結締組織,以免影響源自右肝動脈的膽總管的血供,導致膽總管的缺血壞死和膽瘺。

D.供肝動脈變異時血管的重建:常見于起源于腸系膜上動脈的副右肝動脈。如存在此動脈,則應修剪腹腔動脈開口及腸系膜上動脈開口處腹主動脈壁,將兩開口用6-0無損傷縫線對吻合,備供肝植入時,利用將腸系膜上動脈遠端與受體肝動脈進行吻合(圖1.10.9-14)。如需要同時切取胰腺,或腸系膜上動脈損傷可以將此副右肝動脈與供體脾動脈做端-端吻合(圖1.10.9-15)。如果兩者口徑不匹配,則可將其與供體胃十二指腸動脈吻合(圖1.10.9-16)。

上海東方肝膽外科醫院所獲取供肝中,有1例除有正常起源的肝動脈外,同時有起源于腸系膜上動脈的副右肝動脈和來自胃左動脈的副左肝動脈(圖1.10.9-17),修整時同時保留了腹腔動脈和腸系膜上動脈兩個根部之間的聯合部,并將兩開口對合縫合,然后將供體腸系膜上動脈與受體肝動脈吻合獲得成功(圖1.10.9-18),受體已健康生存6年。

11.2 2.受體病肝切除術

受體病肝的切除是肝臟移植術手術中技術難度最大的部分之一。病人常存在著嚴重的肝硬化和門靜脈高壓,由于種種原因曾有過腹部手術史,包括膽囊切除術、脾切除、門腔分流術等,因此形成廣泛的腹腔內粘連,往往與豐富的側支循環相混合,使病肝的切除更趨困難。加之術前病人的肝功能異常,凝血機制紊亂,術中出血較多,常在開腹時就有大量的出血。因此,對術中出血應有足夠的估計,遇到的所有血管均應妥善地結扎,仔細止血

受體病肝切除術常有2種方法:常規原位肝臟移植術術的病肝切除和背馱式原位肝臟移植術的病肝切除。現先介紹常規原位肝臟移植術術的病肝切除。

(1)切口:受者取仰臥位皮膚消毒范圍從頸部直到大腿中上1/3,包括上臂和腋下(圖1.10.9-19)。

最常采用雙側肋緣下斜切口,中間垂直向上延至劍突,一般不需要開胸。右側切口一直延伸到腋中線,在水平位置可看到下腔靜脈。左側切口至腹直肌外緣即可,尤其在有脾腫大時,左側切口不應超出此范圍,以免術中傷及脾臟(圖1.10.9-20)。

(2)手術步驟

①靜脈-靜脈轉流的建立:原位肝臟移植術時由于需阻斷門靜脈和下腔靜脈,受者的胃腸道和下半身的血液不能再返回心臟,阻斷時回心血量可驟減50%以上,病人在無肝期可發生腹腔臟器嚴重淤血,特別是阻斷門靜脈后引起內臟毛細血管淤血和動靜脈交通側支循環開放,使門靜脈高壓進一步加重,全身血管阻力增加,靜脈壓升高,術中出血難以控制,病人出現低血容量休克綜合征,內臟嚴重瘀血水腫、滲血,術中輸血量往往高達1萬~2萬ml以上,因而帶來大量輸血所致的凝血功能紊亂和心、腎功能損害。

此外,開放血流、無肝期結束后,積聚在內臟和組織中的酸性代謝產物和高鉀的靜脈血大量進入血循環,水電解質嚴重紊亂,產生代謝性酸中毒、高血鉀等,恢復血流后液體超載、肺水腫和出血傾向使術中和圍手術期病死率增加。這是早期肝臟移植術迫切需要解決的難題。

直到1982年匹茲堡移植中心首次將股靜脈、門靜脈與腋靜脈轉流用于肝臟移植術,為肝臟移植術的應用建立了可靠措施,從而可以保證受者術中血流動力學的穩定,手術也可以比較從容地進行。經過10余年的發展和不斷改進,肝臟移植術的靜脈-靜脈轉流已形成固定的術式,并且出現各種不同形式的體外轉流泵,其中有些可免去肝素抗凝,因而也就消除了由此帶來的各種出血并發癥,術中輸血也可大大減少。靜脈轉流減少了無肝期的下半身和內臟瘀血;防止阻斷下腔靜脈時回心血容量減少而出現循環不穩定現象;有利于保護腎功能;明顯減少術中的輸血量;使手術者有充分的時間從容地完成血管重建大大提高了手術成功率,也能使麻醉醫師較易控制無肝期血流動力學的變化。

體外轉流分別經由左大隱靜脈、門靜脈將腔靜脈和消化道血液通過轉流泵驅動,由左側腋靜脈轉回心臟。為了縮短該步驟的手術操作時間,開腹前應將大隱靜脈、腋靜脈準備好,可采用靜脈切開將一導管分別置入上述靜脈,也可采用經皮穿刺取代靜脈切開手術,可縮短手術時間、減少腋靜脈等的損傷。插管后并用特制的抗凝Silastic管連接轉流系統。將大隱靜脈導管連接,以及后來門靜脈插管的連接,靜脈轉流系統即可開始運轉(圖1.10.9-21)。

該轉流系統的建立在術中可使門靜脈系統壓力銳減,減少術中側支靜脈出血。行靜脈轉流時,轉流操作人員必須監控與調節其血流量,并隨時與術者和麻醉師配合。

②游離肝周韌帶:雙側肋緣下安置懸吊式拉鉤,充分暴露術野。離斷肝圓韌帶,縫扎兩側斷端。電刀切斷鐮狀韌帶,直至接近肝上下腔靜脈(圖1.10.9-22)。離斷左冠狀韌帶、左三角韌帶,注意左三角韌帶與左外葉頂端連接處通常有靜脈分支,故應妥善結扎。將左外葉向右側翻轉,顯露肝胃韌帶,根據側支循環嚴重程度用電刀或縫扎法切斷肝胃韌帶,如有副左肝動脈出現,應將其切斷、結扎。繼續離斷右三角韌帶、右冠狀韌帶、肝結腸韌帶及肝腎韌帶。注意病肝右側后方與后腹膜常存在豐富的側支循環,在分離時應仔細結扎止血。至此,整個病肝游離。

③預置肝上、肝下下腔靜脈及第1肝門阻斷管:控制肝門及下腔靜脈的血循環至關重要,一旦肝門或下腔靜脈出血即可加以控制。向下牽拉并左右翻轉肝臟,分別顯露左右膈靜脈并予以縫扎、切斷。至此,肝上下腔靜脈得以顯露。仔細分離肝上下腔靜脈前筋膜組織,逐步鈍性分離其后壁,直至用一彎止血鉗順利通過其后壁,置止血帶備用。

向左側牽開肝十二指腸韌帶,顯露其后方肝下下腔靜脈。于腎靜脈上方仔細分離其周圍組織,同法置止血帶備用(圖1.10.9-23)。

經Winslow孔通過肝十二指腸韌帶后方置乳膠管。至此,肝上、肝下下腔靜脈及第1肝門阻斷管預置完畢。此后,即可開始進行第1肝門的解剖。

④游離第1肝門:首先解剖肝十二指腸韌帶右側,先確認膽總管。遇有較大的側支靜脈包繞膽管,或側支靜脈呈海綿樣改變時,必須將這些靜脈加以縫扎。顯露足夠長的一段膽總管后,繼續向肝門方向分離,盡可能靠近肝臟將其結扎,避免損傷其遠端的血供。如無肝門部手術史,則可在左、右肝管匯合部離斷膽管(圖1.10.9-24)。

在膽總管左側捫摸并確認肝動脈,逆行解剖肝動脈,一直游離到肝總動脈分出胃右和胃十二指腸動脈遠端。注意在游離過程中應保留胃右和胃十二指腸動脈。在肝動脈遠端放置標記帶。然后,繼續向肝門分離至左右肝動脈分叉處,盡量靠近肝門結扎肝動脈(圖1.10.9-25)。

輕輕向左牽開肝動脈,顯露門靜脈,將門靜脈從其周圍增厚的淋巴組織和周圍神經組織叢中分離出來(圖1.10.9-26)。游離門靜脈2~3cm,準備在切除病肝時近肝門高位將其離斷。

⑤游離肝下下腔靜脈:切開十二指腸第2段外側后腹膜,游離十二指腸第2、第3段后壁,將游離的十二指腸向左牽拉,在膽總管后方,右腎靜脈頭側游離下腔靜脈(圖1.10.9-27),提起肝下下腔靜脈阻斷管,逐一結扎肝下下腔靜脈的腰支,游離出一段可供做血管吻合的足夠長度的肝下下腔靜脈。并應結扎切斷右腎上腺靜脈。

⑥切除病肝:當供肝修整完畢并確認可植入時,即可開始切除病肝。

于胃右動脈和胃十二指腸動脈遠端、門靜脈和肝下下腔靜脈盡量靠近肝臟分別置血管阻斷鉗并切斷,每支血管至少保留1.5cm游離長度,以便做血管吻合用(圖1.10.9-28)。至此受者進入無肝期。

將肝臟向頭側提起,將下腔靜脈后壁的匯入該血管的腰支靜脈,逐一離斷、結扎,同時向上分離肝臟與腹后壁間的粘連組織,并且要徹底仔細止血。此時肝臟僅與肝上下腔靜脈相連。將肝臟放回原位,盡可能靠近肝臟游離肝上下腔靜脈,亦可在該靜脈前方縱行剖開2cm肝組織(圖1.10.9-29)能更好地游離肝上下腔靜脈,獲得足夠長的血管便于吻合。盡量靠近膈肌置特制的彎血管阻斷鉗橫行阻斷肝上下腔靜脈(圖1.10.9-30)。在肝靜脈匯入下腔靜脈處橫行切開其前壁(圖1.10.9-31),然后盡可能遠離血管鉗切斷其后壁,即可獲得足夠長的腔靜脈段(圖1.10.9-32)。病肝完全切除(圖1.10.9-33)。病肝和膽汁分別送病理檢查和培養。

⑦肝床的處理:肝床往往有豐富的血管,應予仔細縫扎,粗糙面滲血可用氬氣電刀凝血并縫閉后腹膜創面。先縫合右三角韌帶區,然后縫合左三角韌帶和鐮狀韌帶區,最后縫合下腔靜脈剝離面(圖1.10.9-34)。

11.3 3.標準原位肝植入術

手術步驟:

(1)肝上下腔靜脈吻合:

①將供肝原位放入受體肝床,首先吻合肝上下腔靜脈后壁。盡量使供肝肝上下腔靜脈與受者肝上下腔靜脈靠近,先在兩血管左右兩側分別用3-0無損傷縫線縫一固定線,輕輕向外側對稱牽開,然后在兩血管的前壁中點處各縫一牽拉線,有利于后壁的暴露和縫合操作(圖1.10.9-35)。

②從一端開始縫合后壁,縫針從血管外進入血管內,盡量做U形褥式外翻連續縫合(Connell式縫合),其優點在于可使血管壁外翻、血管內膜對內膜確實,尤其對供受者的肝上下腔靜脈口徑不相匹配的血管吻合更有必要。肝上下腔靜脈后壁的吻合須確實可靠,如縫合稀疏,一旦血管開放后漏血很難進行修補。在小兒肝臟移植術時,使用Connell式縫合有可能使吻合口狹窄,因此宜使用單純連續縫合。

③前壁做連續外翻縫合(圖1.10.9-36),但要注意勿誤縫血管后壁。在小兒前壁建議采用間斷縫合,可使吻合口盡量增大。

肝上下腔靜脈吻合完成后,暫不松開阻斷鉗。隨即進行門靜脈吻合。

(2)門靜脈吻合

①門靜脈管徑較粗,縫合較方便。如供受者的門靜脈管徑不匹配或在小兒肝臟移植術時,可將門靜脈端修剪成斜口,以增加血管口徑,防止吻合口狹窄。成人用5-0無損傷縫線做3點固定牽拉線。先縫合門靜脈后壁,再吻合前壁,均采用連續外翻縫合。注意縫線不可牽拉過緊,以防吻合口狹窄。小兒門靜脈口徑<3mm時,應用7-0無損傷縫線做間斷縫合。

②如供肝門靜脈較短、不足以與受者門靜脈相吻合,可用供者的髂靜脈搭橋,端-端縫合在供、受者門靜脈之間(圖1.10.9-37);當受者門靜脈因栓塞、狹窄不能用做吻合時,可用供者的髂靜脈端-端縫合至其門靜脈上以延長門靜脈,然后在結腸根部游離出腸系膜上靜脈,用血管鉗阻斷之,將供者的門靜脈延長段經胃后、胰腺前,通過結腸系膜開孔至腸系膜上靜脈,用6-0無損傷縫線做端-側吻合(圖1.10.9-38)。受者肝硬化時,在胃小彎往往存在大的側支循環靜脈,如口徑足夠大,也可用作與供肝門靜脈做吻合。

(3)門靜脈癌栓的處理:如受者門靜脈已有癌栓形成,則在病肝切除后,用3把止血鉗輕輕提起門靜脈斷端邊緣,松開門靜脈阻斷鉗,用一無齒鑷將癌栓取出(圖1.10.9-39),直至門靜脈內有大量血液沖出。確認癌栓已被取凈后再阻斷受者門靜脈。

(4)恢復移植肝血供:門靜脈吻合完畢后,即可開放門靜脈阻斷鉗,恢復移植肝血供,結束無肝期。此時,暫不松開肝上下腔靜脈阻斷鉗,將移植肝內高鉀的保存液及下半身含有的酸性代謝產物的血液,經供肝肝下下腔靜脈放出250ml,然后用血管阻斷鉗再次阻斷供肝肝下下腔靜脈。

隨即開放肝上下腔靜脈,門靜脈系統壓力隨之減輕,移植肝血供恢復約2/3,結束無肝期。此時,立即經周圍靜脈注入環孢霉素(mg/kg),甲基強的松龍1000mg。

(5)肝動脈的吻合:肝動脈的重建是血管重建中最關鍵的一步。由于供、受者肝動脈都存在變異的可能,因此,術者必須根據具體的變異情況做整形,盡可能獲得較大的動脈血管做吻合。肝動脈的常規重建方法有:

①供、受者肝動脈正常解剖時:一般行供、受者肝動脈端-端吻合。如兩者動脈口徑差別較大,可將較小的一支修剪成斜面或做一楔形切口,再做吻合。如供、受者肝動脈口徑都較小,可將肝動脈與胃十二指腸動脈的分叉處劈開(圖1.10.9-40A)擴大口徑后再做吻合(圖1.10.9-40B);也可選用供肝腹腔動脈片與受者肝總動脈或肝動脈與胃十二指腸動脈分叉處劈開的血管片做吻合(圖1.10.9-40C)。肝動脈吻合常用6-0血管縫合線,做兩定點或三定點連續縫合,也可做間斷縫合。

②受者肝動脈變異時:如果受者肝右動脈直接來自腸系膜上動脈,可將供肝的腹腔動脈或肝動脈與受者肝右動脈做端-端吻合(圖1.10.9-41A)。

③如受者肝動脈口徑較小,可將供者腹腔動脈與受者腹腔動脈近端的腹主動脈直接做端-側吻合(圖1.10.9-41B),這也是小兒肝臟移植術最常采用的術式。

④如受者的肝總動脈和腹腔動脈都無法使用,也可采用一段供者的髂血管搭橋與受者腎動脈和腸系膜下動脈之間的腹主動脈做側-側吻合,然后將髂血管穿過腸系膜,在胰腺前通過胃后到達肝門,與供肝的肝動脈或腹腔動脈做端-端吻合(圖1.10.9-42A)。如果胃后或胰腺前粘連或解剖困難,也可將十二指腸游離后將搭橋的髂血管經十二指腸外側到達肝門,再與供肝的肝動脈做端-端吻合(圖1.10.9-42B)。

⑤當供肝有兩支肝動脈時:可用較小的一支肝動脈與受者肝動脈做端-側吻合,較粗的一支與受者肝動脈做端-端吻合(圖1.10.9-43A);或在修整供肝時將供肝較小的一支肝動脈與供肝較粗的一支肝動脈做端-側吻合,然后將供肝動脈與受者肝動脈做端-端吻合(圖1.10.9-43B)。

完成肝動脈重建后,開放受者肝動脈阻斷鉗,移植肝恢復動脈供血,此時移植肝已恢復全部血供。此時可見移植肝色澤紅潤,組織張力正常,很快可見到金黃色膽汁從移植肝的膽總管分泌出。

(6)肝下下腔靜脈的吻合:肝動脈吻合完畢后,最后進行肝下下腔靜脈的吻合。吻合的步驟和操作方法與肝上下腔靜脈的吻合相似。縫合后壁時進針不宜過深,避免損傷右腎動脈。

(7)恢復全身血循環:完成肝下下腔靜脈的吻合后,開放血管阻斷鉗,下腔靜脈完全開放,下半身血液復流,全身血循環恢復,此時應注意檢測血液動力學和pH值變化。

(8)膽管的重建:膽管的重建有兩種方式:供、受體膽總管端-端吻合及膽管空腸Roux-en-Y吻合。

①膽總管端-端吻合:膽管對膽管的端-端吻合是肝臟移植術最常用的膽管重建方式。切除供肝膽囊后,在膽囊管近端剪斷供肝膽總管,應注意保留合適的肝總管長度,必須保證吻合時膽管保持無張力狀態。

采用6-0不吸收線做單層間斷縫合,縫合時應黏膜對黏膜。如果供、受體膽總管口徑相差過大,可將較小的膽總管一側壁剪開(圖1.10.9-44);如兩膽總管均較小,則兩者均剪開(圖1.10.9-45)。

T形管從受者膽總管引出(圖1.10.9-46A),起到支撐作用,并可用于術后膽道造影,以及通過觀察膽汁的量與質,判斷急性排斥反應。如受者膽總管較細,也可將T管的短臂劈開,以縮小其口徑(圖1.10.9-46B、C)。T形管一般保留3個月。

②膽管與空腸吻合:該術式常用于以下情況:供、受者膽總管與膽總管吻合時張力過大;受者膽總管口徑太小;受者遠端膽總管無血供;受者膽總管病變如硬化性膽管炎;膽總管周圍側支靜脈異常豐富,勉強游離膽總管時可造成大出血,不可能行膽總管端-端吻合。A.吻合前在供者膽總管內置一支架管(圖1.10.9-47A),經空腸襻穿出空腸,該處距離膽腸吻合口至少10cm。B.膽管空腸吻合時,一般在距Trirtz韌帶20~30cm處切斷空腸,供肝膽總管與切斷的空腸遠端Roux-en-Y襻做端-側吻合,膽總管-空腸吻合用5-0可吸收縫線做間斷縫合,關閉空腸斷端(圖1.10.9-47B)。近端空腸與距離膽腸吻合口40cm以上的空腸襻做空腸與空腸的端-側吻合(圖1.10.9-48)。C.在Roux-en-Y空腸襻系膜對側,距離膽腸吻合口10cm處將空腸壁剪一小孔,將膽管支架管經該孔引出,在腸壁內做5cm隧道包埋,防止腸漏。支架管經腹壁單獨的切口引出體外。保留4~6周后拔除。

(9)引流管的放置:最后,對所有部位進行檢查,徹底止血。常規放置3根腹腔引流管:分別置于右膈下,其頭部靠近下腔靜脈右側;肝門;左肝下(圖1.10.9-49)。術后密切觀察引流量及性質并及時處理。逐層關腹。

11.4 4.背馱式原位肝臟移植術術

背馱式肝臟移植術即保留受體下腔靜脈全長及肝靜脈共干,將后者與供肝肝上下腔靜脈做吻合,供肝肝下下腔靜脈端結扎或縫閉,其他管道重建與標準肝臟移植術術式相同。該術式由Tzakis于1989年首先報道,經過不斷改良,已日趨完善。

背馱式肝臟移植術術在無肝期內,無需阻斷受體下腔靜脈,不引起受者下肢及雙腎的嚴重瘀血,不影響回心血量,對全身血流動力學影響較小,且不必應用體外靜脈轉流,簡化了手術操作。該術式已被廣泛應用于各種良性終末期肝病,但有時因病肝切除不夠徹底,故不適用于某些肝臟惡性腫瘤,如肝臟惡性腫瘤已侵犯下腔靜脈,或緊貼第2、第3肝門、無法從下腔靜脈分離,以及尾狀葉腫瘤已包繞部分下腔靜脈且無法分離者。

(1)背馱式肝臟移植術病肝切除術:背馱術式病肝切除時,第1肝門和第2肝門的解剖和分離步驟與標準肝臟移植術病肝切除基本相似。但其難點在于第3肝門的肝短靜脈及較粗的右副肝靜脈的游離結扎。肝短靜脈數量不等,多者可近20支,且粗細不等。有時肝短靜脈太短,尤其在尾狀葉肝實質緊貼下腔靜脈,不可能將其完全游離出來,所以往往連帶部分肝實質在下腔靜脈上,才能將病肝切除。

手術步驟:

①第3肝門的解剖:第3肝門的解剖共有3種方法:

A.第1肝門游離后,盡量靠近肝門切斷膽總管、門靜脈和肝動脈,操作同標準肝臟移植術的病肝切除。然后將病肝向前上方輕輕掀起,顯露肝后下方的肝短靜脈,由下而上逐一結扎切斷肝短靜脈,直至肝中靜脈、肝右靜脈和肝左靜脈。對肝短靜脈太短、結扎切斷較困難時,可用鈦夾處理肝短靜脈。細心游離出肝左、肝中和肝右靜脈及其共干匯合處,在肝靜脈匯入下腔靜脈處置特制血管阻斷鉗,貼近肝臟將肝靜脈切斷。此法首先切斷了第1肝門,雖然方便了肝短靜脈的游離、切斷,但增加了無肝期。

B.在游離受者病肝第2肝門時,細心游離出肝左、肝中和肝右靜脈及其共干匯合處,阻斷和切斷第1肝門后,在肝靜脈匯入下腔靜脈處置血管阻斷鉗,貼近肝臟將肝靜脈切斷。術者用手指插入病肝與肝后下腔靜脈間(圖1.10.9-50),以刀柄鈍性分開肝實質,手指隨肝實質的切開繼續向下游離,直至肝下下腔靜脈,將肝臟逐漸分割成左、右兩半(圖1.10.9-51)。從分割處向左、右兩側將肝短靜脈及肝后靜脈支逐一結扎、切斷,將病肝全部切除。此法易造成術中失血較多。

C.為了盡量縮短無肝期和減少術中出血,可采用在先不切斷第1、第2肝門的情況下,先游離第3肝門的肝短靜脈。游離第1肝門后暫不切斷,將病肝輕輕提起,向左側翻轉(圖1.10.9-52),顯露游離肝后右下的肝短靜脈,由下向上逐一結扎切斷之;然后將病肝向右側翻轉,處理肝后左下的肝短靜脈,直至肝靜脈。

②第2肝門的解剖:肝靜脈以左、中肝靜脈共干居多,右、中肝靜脈次之,而3支肝靜脈共干或分別匯入下腔靜脈極少。游離第2肝門時,分別游離出肝左、中和右靜脈,選擇其中兩支共干的肝靜脈置血管阻斷鉗,將用于與供肝肝上下腔靜脈做端-端吻合,另一支肝靜脈予以縫扎(圖1.10.9-53)。第1肝門離斷后即可將受者病肝全部切下。第2肝門肝靜脈顯露困難時,可在下腔靜脈前縱行剖開肝臟,直接顯露肝靜脈。

(2)背馱式供肝植入術

手術步驟:

①背馱式供肝植入時,常常將受者的左、中肝靜脈匯合處修剪成一口徑較大的肝靜脈(圖1.10.9-54A),與供肝肝上下腔靜脈做端-端吻合(圖1.10.9-54B)。

②與標準肝臟移植術一樣,肝上下腔靜脈吻合完畢后,進行門靜脈吻合。門靜脈采用端-端吻合。隨即開放門靜脈和肝上下腔靜脈吻合口恢復血供,結束無肝期。

③門靜脈復流后,即開放供肝肝下下腔靜脈,將最初200ml富含高鉀保存液和肝內酸性代謝產物的血液排出,防止其進入受者血循環造成致死性高鉀血癥酸中毒。然后縫合封閉供肝肝下下腔靜脈遠端(圖1.10.9-55)。

(4)隨后進行肝動脈及膽管的重建。方法同于標準肝臟移植術術。

11.5 5.減體積式肝臟移植術術

針對兒童供肝來源的缺乏,1984年Bismuth和Broelsch分別提出將成人的供肝切除部分,減少其體積,以解決供、受體匹配的目的。目前,減體積式肝臟移植術(Reduced-size Liver Transplantation)已廣泛應用于小兒肝臟移植術,顯著降低了小兒終末期肝膽疾病等待供肝情況。

減體積技術通常以Couinaud肝段解剖作為基礎,根據供、受者體重比來選擇部分肝臟做移植。常用的有左半肝、左外葉和右半肝臟移植術物。當供受體體重比為10∶1時用左外葉做供肝;供受體體重比為3∶1時,則常用左半肝做供肝。在減體積過程中,用于移植的供肝部分不僅要保證體積適當,而且在修整過程中還要注意保留肝門和下腔靜脈等重要結構,并盡可能保留它們的長度和足夠大的口徑,以便血管吻合。左半肝或右半肝臟移植術還可用于成人受者,但對兒童患者最常采用的是左外葉肝(Ⅱ+Ⅲ段)結合保留受者下腔靜脈的“背馱式”技術。以下以較常用的左半肝臟移植術為例介紹減體積式肝臟移植術的手術步驟。

(1)減體積供肝的切取和修整

手術步驟

①用常規方法獲取成人尸體供肝。在受體手術室的近旁進行修整,以便不斷比較供肝和受者肝窩的大小。切除和修整的整個過程供肝均應浸泡在冷保存液中,以免供肝復溫。

②一般均在脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合處離斷血管以保留足夠長的門靜脈。將肝動脈連同腹腔動脈干以及腹主動脈壁一同保留(圖1.10.9-56),分別結扎胃十二指腸動脈、脾動脈以及胃左動脈。切除膽囊,結扎膽囊動脈,仔細辨認膽總管并在膽囊管匯入部離斷膽總管。

③為獲得完整的左半肝作為部分供肝,應沿著膽囊管匯入膽總管處向肝門方向分離,直至左、右肝管匯合部。游離出右肝管并予以切斷(圖1.10.9-56),用6-0無損傷縫線連續縫合閉右肝管殘端開口。在右肝管下方解剖出右肝動脈,雙重結扎、離斷之(圖1.10.9-56)。需注意勿將左肝管與左肝動脈與肝總管分離開,因大部分肝總管的血供來源于右肝動脈,右肝動脈離斷后,肝總管的血供主要依賴左肝動脈。

④游離門靜脈右干并予離斷,用5-0無損傷縫線連續縫合其開口(圖1.10.9-56)。將所有肝門結構牽向左半肝后側,沿左、右半肝解剖線做切開標志線。切線在肝后面從左、右肝管匯合處起始,經膽囊窩中點,最終至左、右肝靜脈間隙,指向下腔靜脈前方。

⑤可用不同的方法進行肝葉切除。

A.手術刀銳性切開法,可既快速又準確地切除肝葉。銳性分離下腔靜脈,游離、切斷右肝靜脈,連續縫合右肝靜脈殘端。用UW液灌洗供肝并檢查有無滲漏,滲漏處需在直視下仔細予以縫合。

B.銳性和鈍性切除相結合的方法。沿肝表面開始切開,用蚊式鉗鉗夾肝實質內的血管與膽管,逐步深入。一旦分割到達下腔靜脈左、右肝靜脈分叉處,即翻轉供肝顯露其后面,將下腔靜脈自右肝葉及肝后解剖出來,僅保留肝左葉、尾狀葉與下腔靜脈相連。左、右半肝被分割后,除左半肝切面上的用于吻合的血管和膽管以外,其他均予妥善縫扎。沿肝切緣做幾針間斷褥式縫合,將肝切面輕輕壓緊。最后,用纖維蛋白膠(Tisseel)噴散肝切面。

⑥如使用左外葉做為供肝,則門靜脈、肝動脈和膽總管留在左外葉側(圖1.10.9-57)。

⑦如使用右半肝,其門靜脈、肝動脈和膽總管則留在右半肝(圖1.10.9-58)。

⑧成人供肝雖然肝實質的體積減少了,但供肝的下腔靜脈與小兒受者的下腔靜脈口徑和長度相差甚大,擬行原位標準肝臟移植術時,需要將供肝的下腔靜脈予以修整縮小、縮短。

通常從下腔靜脈后壁縱行剪開腔靜脈,切除部分下腔靜脈血管壁以縮小其直徑(圖1.10.9-59A、B),使之與受者的腔靜脈口徑相一致。用5-0無損傷縫線連續縫合腔靜脈(圖1.10.9-60),并使其長度符合受者的情況。

⑨如擬行背馱式供肝植入術,則無需修整供肝下腔靜脈,用左肝、中肝靜脈的共干與受者肝上下腔靜脈做吻合。

(2)減體積供肝植入術

手術步驟

以減體積左半肝植入術為例,介紹手術步驟。

①標準法:減體積的供肝植入可采用類似經典肝臟移植術術式,先吻合受者的肝上下腔靜脈。

下腔靜脈吻合完畢后,行門靜脈間的端-端吻合。由于供肝門靜脈通常比受者門靜脈口徑大2倍,故應相應地對供肝門靜脈的長度與直徑進行修整。通常情況下,剪短供肝門靜脈至門靜脈左、右分叉處,即可直接用門靜脈左干吻合,如果需要保留整個供肝門靜脈長度,則必須縮小門靜脈的圓周,與受者門靜脈的口徑大小相匹配。當完成門靜脈吻合后,即可恢復供肝的血循環,但如能快速地完成肝動脈吻合,也可在完成肝動脈吻合后同時開放門靜脈和肝動脈血流,使血管內的血流處于一種更符合生理的狀態。

開放門靜脈后,依次吻合肝動脈、肝下下腔靜脈。供者肝動脈常與受者肝總動脈做吻合,且吻合口要緊靠腹腔動脈干,或者靠近肝總動脈與胃十二指腸動脈分叉處(圖1.10.9-61)。如受者肝動脈較細,或受者肝有來自腹腔動脈干及腸系膜上動脈的雙重血供,則需用腎動脈下腹主動脈與供者肝動脈做吻合。一般僅在術中才能確定,且必須用供者髂動脈做間置血管予以延長。

膽管與受者Roux-en-Y腸襻吻合(圖1.10.9-62)。詳細步驟見標準原位肝臟移植術術中膽管的重建。

②背馱式:大多數減體積肝植入術采用保留受者下腔靜脈完整的背馱式肝臟移植術術式(圖1.10.9-62)。可采用供肝的肝靜脈干或經修整的肝上下腔靜脈與受者的肝靜脈干或下腔靜脈做吻合,然后吻合門靜脈,開放門靜脈血流后,最后吻合肝動脈。膽管與受者Roux-en-Y腸襻吻合。

11.6 6.劈離式肝臟移植術術

由于小兒供肝來源短缺,在減體積肝臟移植術成功的基礎上Pichlmayr于1988年創建了劈離式肝臟移植術(split liver transplantation),即按常規切取供肝后,將一個肝臟根據其解剖分葉和分段一分為二,然后分別移植給兩個受者。術者必須熟悉肝臟的局部解剖結構,了解受者的需要量,并且保證分割后兩部分的血管和膽管均可用于重建。有時因為解剖的變異也可能不能獲得兩部分均滿意的供肝,大約75%的供肝可獲分割成功。

根據受者的不同需要,可將肝臟分為左、右兩葉,或分為右葉和左外葉兩部分供兩個受者移植用。一般沿著左、右肝葉的分界線(圖1.10.9-63),將肝分割為左、右兩部分。肝右側部分包括下腔靜脈、門靜脈右支、肝右動脈和膽總管(圖1.10.9-64)。肝左側部分包括門靜脈主干、肝總動脈及左肝管,靜脈引流依靠右肝靜脈和中肝靜脈共干(圖1.10.9-65)。

雖然第Ⅳ段可以保留在左葉或右葉,但術后易壞死,并發癥較多,所以目前一般不保留該段。不保留尾狀葉,將門靜脈從尾狀葉中游離出來后,切除尾狀葉。

(1)在分割前,供肝在修肝臺上應行肝動脈造影,特別是肝左動脈直接來源于胃左動脈時,確定是否僅是單支動脈供血,還是有來自肝總動脈的另一支動脈,因為肝右動脈較大可直接用于吻合,肝左動脈較小,所以一般保留與肝總動脈相連。肝動脈有各種變異,應視具體情況決定如何分割,原則是肝總動脈干要與有雙支動脈側的肝保留相連。

膽道造影有利于進一步了解膽道情況。造影后要用UW液將造影劑沖洗出來。

(2)門靜脈干一般與左肝相連。有20%~30%門靜脈分為3支,缺乏門靜脈右支時,門靜脈主干應與右肝側相連。

(3)右肝葉的動脈和門靜脈長度不夠用于血管重建時,可利用供者髂靜脈和大隱靜脈或供者的髂動脈移植物做間置血管,分別延長門靜脈和右肝動脈。

(4)接受肝右葉的劈離式肝臟移植術的受者病肝切除術與經典式肝臟移植術的手術操作一樣;接受左肝葉的受者病肝切除時,要保留受者下腔靜脈,如同背馱式肝臟移植術病肝的切除術。在肝靜脈開口處切開一個三角形切口,用于與左外葉的左肝靜脈做吻合。

11.7 7.活體親屬供肝臟移植術術

1988年巴西醫師Raia實施了第1例活體供肝臟移植術術,以后該手術在其他國家逐步開展,尤以日本、臺灣和香港等地發展較快。近幾年國內有些醫院亦已開展。該手術切取活體成人親屬的部分肝臟作為供肝,相對緩解了供肝的短缺。早期常用于小兒先天性肝膽疾病,尤其是先天性膽道閉鎖,供體常為小兒的父母親,切取供者左外葉(第Ⅱ和第Ⅲ肝段)或擴大的左外葉(第Ⅱ、第Ⅲ和部分第Ⅳ肝段)。近些年活體部分肝臟移植術的適應證已擴大到成人受體,如成人的肝硬化、急性肝功能衰竭和肝癌等均可實施該手術。一般嬰幼兒及兒童受者常用成人的左外葉(圖1.10.9-66A)或左半肝(圖1.10.9-66B),成人則用左半肝或右半肝(圖1.10.9-66C),受體術式為原位背馱式肝臟移植術術。

術前必須對供者肝臟的血管和膽管系統有明確的了解和認識,詳盡的CT、MRI和彩色多普勒檢查必不可少,但應盡量避免做侵襲性創傷性較大的檢查。有研究表明幾乎沒有哪種膽道的變異是活體肝臟移植術的禁忌證,因此術前不必行膽道造影。術前供肝體積大小與受者之間的匹配估價非常重要,取決于兩方面因素,其一為移植肝的大小,常用移植肝與受者體重百分比來表示;其二為受者的全身狀況。一般而言移植肝的重量為受者體重的1%~3%最合適;0.8%~1.0%也在安全范圍;0.6%~0.8%則屬危險范圍,只有當受者的全身狀況較好時才能考慮。移植肝的體積大小也可采用移植肝的體積與受者標準肝體積的百分比來表示,此比值必須>32%,>40%是安全范圍。

(1)活體左外葉供肝切取手術步驟

①切口:肋緣下“人”字形切口(圖1.10.9-67),左側至左腋前線,右側至腹直肌外緣,正中切口至劍突以上,并切除部分劍突。

②手術步驟:

A.游離左外葉進入腹腔、探查后,首先切斷、結扎肝圓韌帶,電刀切斷鐮狀韌帶直至左、右冠狀韌帶匯合部,切斷左冠狀韌帶及左三角韌帶。探查肝胃韌帶,明確有無從胃左動脈發出的肝左動脈,若無則切斷肝胃韌帶,整個左外葉游離。若存在源于胃左動脈的肝左動脈且管徑較粗時,則必須將其游離至胃左動脈處,植入時必須重建。

B.游離第1肝門:于肝十二指腸內解剖出肝左動脈,然后在其下方游離左側門靜脈起始部(圖1.10.9-68),因門靜脈完全無彈性,分離時應謹慎,切勿損傷發自尾狀葉及左內葉后面的幾個分支,導致出血。切勿損傷門靜脈左干和左肝靜脈,且盡可能保留其長度。

C.游離左肝靜脈:將左外葉輕輕向前、向右翻轉,從其后表面沿著圓韌帶向下腔靜脈方向游離,顯露出第2肝門,游離出左肝靜脈的根部。在左肝靜脈和中肝靜脈間仔細分離,游離出左肝靜脈,然后在左肝靜脈前壁表面,用一血管鉗尖部穿過左肝靜脈與中肝靜脈間間隙,并置一臍帶線,既可作為標志,又可控制左肝靜脈。

D.分割、切取左外葉:此時確定左外葉切割線,沿鐮狀韌帶右側1~2cm做切割線,向上、向后延長至左肝靜脈根部的右側,臟面沿肝圓韌帶切跡的右側延至左肝門結構的右側和下腔靜脈前方(圖1.10.9-69)。

沿切割線用超聲刀切開肝實質,在肝實質切開一半時,在圓韌帶的基底部可直視下見到膽管。仔細解剖膽管,確認為一支單獨肝管或兩支小的肝管。一旦這支膽管被分離出來,結扎供者端膽管,切取端的膽管上血管阻斷夾(圖1.10.9-70A)。然后向左肝靜脈的水平方向切開肝實質,切面出血予縫扎,并沿肝切緣做褥式縫合加強。近左肝靜脈勿行褥式縫合,以防靜脈回流受阻。切割完成時左外葉除左肝靜脈、門靜脈左干、肝左動脈與供者相連外,其余部分均完全游離。用血管阻斷夾阻斷門靜脈左干、左肝動脈和左肝靜脈靠近供者側,將其分別剪斷(圖1.10.9-70B)。

E.供肝的灌注:在供肝切取前,準備好一用于灌注供肝的手術臺和灌注液。灌注可采用原位灌注或離體灌注法。原位灌注時,在門靜脈左干插管前靜脈注入肝素1000U,繼之阻斷、離斷左肝動脈、門靜脈左干原位插管,阻斷左肝靜脈,近供肝側離斷左肝靜脈,開始用4℃ UW液灌注,灌注壓力為100~110cmH2O。離斷門靜脈左干、左肝靜脈,移出供肝。在另一操作臺上繼續灌注,直至左肝靜脈流出液清亮。離體灌注時,將供肝切取后立即放入盛有冷(2~6℃)UW液盆中,用4℃ UW液分別經門靜脈和肝動脈插管、灌注(圖1.10.9-71)。

F.供者肝斷面的處理:用5-0血管縫線連續縫合左肝靜脈在肝上下腔靜脈的殘端及門靜脈左肝的殘端(圖1.10.9-72)。左肝動脈殘端予貫穿縫扎。肝斷面出血處均予妥善縫扎。在肝斷面噴涂蛋白凝膠,將大網膜覆蓋于肝斷面。在左外葉肝床置引流管,逐層關閉腹壁。

G.供肝血管的延長:如供肝動脈長度有限,難以與受者做肝動脈重建,可取供者一段大隱靜脈分別與肝左外葉的肝動脈做端-端吻合以延長肝動脈。門靜脈長度不夠時,可采用移植一段血管(活體供者女性常切取一段卵巢靜脈;男性供者則切取一段腸系膜下靜脈)延長門靜脈。

(2)活體左半肝供肝切取術

①切口:肋緣下“人”字形切口(圖1.10.9-67),左側至左腋前線,右側至腹直肌外緣,正中切口至劍突以上,并切除部分劍突。

②手術步驟:

A.游離左半肝:進入腹腔、探查后,首先切斷、結扎肝圓韌帶,電刀切斷鐮狀韌帶直至左、右冠狀韌帶匯合部,切斷左冠狀韌帶及左三角韌帶。緊貼肝臟切斷小網膜,注意有無從胃左動脈發出的肝左動脈。將左外葉從尾狀葉分離開。

B.游離第2肝門:鈍性分離肝上下腔靜脈前壁筋膜組織,顯露左肝靜脈和中肝靜脈,多數情況下左、中肝靜脈匯合成一共干注入下腔靜脈。

C.切除膽囊:逆行法切除膽囊。經膽囊管殘端插管行膽道造影,向肝門方向游離出左肝管,于擬切斷部位的外側置鈦鋼夾作標記。造影完后暫保留膽囊管插管,待手術結束前二次術中膽道造影后拔除,并妥善結扎,縫扎膽囊管殘端。

D.游離第1肝門:與左外葉切取時相同。

E.分割左半肝:做切割線。膈面自第2肝門處中肝靜脈的右側沿中肝靜脈在肝臟表面的投影的右側(圖1.10.9-73A),至膽囊切跡的中央;臟面在膽囊床中央線延至門靜脈左干、肝左動脈、左肝管、下腔靜脈右側的前方(圖1.10.9-73B)。

自膽囊切跡的切割線始切割肝臟。切割過程中應注意切割平面的方向,臟面的切割線為基本的方向。切割至左、中肝靜脈共干匯入下腔靜脈處時,可用一彎鑷插入下腔靜脈與肝臟之間,將肝臟推離下腔靜脈,避免損傷下腔靜脈。切割完成的左葉(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ肝段)只有血管與供者相連。

F.切取供肝:此時,在肝門處分別用血管阻斷鉗阻斷肝左動脈、左肝管和門靜脈左支(圖1.10.9-74A)。首先切斷、結扎左肝管;然后在第2肝門處阻斷左肝靜脈和中肝靜脈的共干(圖1.10.9-74B);隨后靠供肝側切斷左肝動脈、門靜脈左干;最后切斷左肝靜脈和中肝靜脈的共干,妥善縫扎左肝動脈、門靜脈左干及左肝管殘端(圖1.10.9-74C)。供肝的灌注及膽道造影均與左外葉切取時相同。

G.供肝的灌注、受者肝斷面的處理及切取左半肝后膽道造影均與左外葉切取相同。

(3)活體右半肝供肝切取手術步驟

①切口:肋緣下“人”字形切口,右側至右腋前或右腋中線,左側至左腹直肌外緣(圖1.10.9-75A)。正中切口至劍突以上,切除部分劍突。也可采用右肋緣下切口加正中切口(圖1.10.9-75B)。

②手術步驟:

A.游離右半肝:離斷肝結腸韌帶、右三角韌帶、右冠狀韌帶及肝腎韌帶。游離右肝下緣及后方時,尤其注意避免損傷右腎上腺及腎上腺靜脈。

B.切除膽囊:逆行法切除膽囊,行術中膽道造影(與左肝葉切取相同)。

C.游離第2肝門:離斷、結扎肝圓韌帶。將肝臟向下、向后壓向脊柱方向,緊貼肝臟側電刀切斷鐮狀韌帶至第2肝門處,顯露下腔靜脈和右肝靜脈。

D.行術中彩超,重點明確右肝靜脈的情況,尤其要明確有無右后下肝靜脈,管徑大小及肝內引流范圍。如右后下肝靜脈管徑較粗,則在植入時需重建。加管徑較細,引流范圍較小,則不必重建。

E.游離第1肝門:于肝十二指腸韌帶內分別游離解剖右肝動脈、右肝管及門靜脈右干,其他脈管結構不必做過多游離。

F.游離第3肝門:由助手將肝臟向上、向左翻轉(圖1.10.9-76A),術者自下向上游離肝后下腔靜脈的前壁和右側壁。如彩超提示有右后下肝靜脈,且管徑較粗、引流范圍較廣泛時,則可首先游離出該支靜脈(圖1.10.9-76B)。用6-0血管縫線縫扎所有肝短靜脈的下腔靜脈側斷端,肝臟側用鈦夾夾閉后離斷,但較大的肝短靜脈仍需加以縫扎,以防肝短靜脈殘端會縮入肝臟內導致大出血。游離結束后在下腔靜脈前、肝臟后方的間隙內置一寬2cm的膠帶,向上在第2肝門處右肝靜脈左方引出,向下于肝門后方引出(圖1.10.9-76C),作為肝臟分割時的標志,同時起到保護下腔靜脈的作用。

G.分割右半肝:肝后下腔靜脈游離完成后,于右肝床置2或3塊紗布墊,將肝臟向前方托起。用血管夾阻斷門靜脈右干和右肝動脈,即可見肝臟的表面呈現明顯的左、右分界線(Cantline線)(圖1.10.9-77A),沿此分界線于肝膈面做切割線,臟面的切割線為膽囊床中線至下腔靜脈前方的延長線(圖1.10.9-77B)。確定切割切線后即松開門靜脈右干和右肝動脈的血管夾,恢復血供。

于膽囊切跡中點沿預切線用超聲刀切開肝實質,遇較大的管道結構分別予縫扎切斷。肝斷面較小的滲血用雙極電凝止血。分割過程中注意切割平面的走向。臟面切割線的方向為基本的方向。分割至下腔靜脈前方時,可用一彎鑷插入下腔靜脈與肝臟之間,或者牽拉預置的膠帶,將肝組織向前方托起與下腔靜脈分開后再行進一步分割,防止損傷下腔靜脈。

H.右葉供肝的灌注(圖1.10.9-78A)、供者肝斷面的處理(圖1.10.9-78B)與左半供肝相同。

(4)活體部分供肝植入術

手術步驟:

①肝靜脈的重建:

A.因供肝僅帶有肝靜脈,所以活體供肝植入時只能采用背馱式肝臟移植術術式重建移植肝的靜脈回流。一般使用供肝的左肝靜脈(左外葉肝臟移植術時)或左肝靜脈與中肝靜脈的共干(左半肝臟移植術時)或右肝靜脈(右半肝臟移植術時)與受者右肝靜脈殘端做端-端吻合或與小兒受者下腔靜脈的三角切口間行端-側吻合(圖1.10.9-79A),在縫合時三角切口的每一角及供者肝靜脈的相應部位做嚴密縫合。同時還應考慮到供肝在膈下最終位置是傾向轉至右側的,所以吻合口要偏向右側。受者是成人時供肝的肝靜脈可以與受者肝靜脈做端-端吻合。

B.當肝靜脈與下腔靜脈吻合完成后,將血管鉗直接置于吻合口的肝靜脈上(圖1.10.9-79A),同時移去下腔靜脈上的血管鉗,以盡快恢復下腔靜脈血的回心灌注。吻合口如有漏血,均應修補。

C.右半肝做移植物時,若右后下肝靜脈必須重建,可以在右肝靜脈吻合完成后,在下腔靜脈相應位置做切口,行右后下肝靜脈與受者下腔靜脈的端-側吻合,吻合完成后下腔靜脈與移植肝之間的距離應盡可能的短,以防止術后因扭曲或壓迫導致肝靜脈狹窄。

②門靜脈的重建

A.門靜脈長度不夠時,可采用移植血管延長門靜脈(圖1.10.9-79B)。如受者曾接受Kasai手術,其門靜脈常有狹窄、纖維化,常需解剖游離受者門靜脈至脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合處,并做相應的修整,以擴大其口徑。鑒于供肝的最終位置和向右旋轉的特點,故所有的血管蒂均需保持足夠的長度。門靜脈的吻合可采用6-0的單股血管縫線進行,如果移植的搭橋靜脈和受者門靜脈口徑都較大時,可行端-端連續縫合,但若口徑不一致,需行間斷縫合。

B.在門靜脈吻合即將完成前,需用5%白蛋白溶液250ml經肝動脈對供肝進行灌洗,以沖出其中含高鉀的UW液,經門靜脈流出。完成門靜脈吻合后,移去門靜脈、肝靜脈上的血管鉗,開放血流,結束無肝期。

③肝動脈的重建

A.肝動脈的重建是維持移植肝臟活性的至關重要的一步。即使對內膜的輕微損傷,也可導致血栓的形成供肝失活。所以,術中應非常仔細地游離肝動脈,并保證吻合口無任何張力。

B.活體供移植肝側的肝動脈為肝固有動脈的分支之一,常較細小,應選擇受者肝固有動脈的左、右分支中與移植肝動脈管徑相當的一支做吻合。動脈的吻合盡可能地使用顯微外科技術,從容細致地縫合。

C.如果受者自身肝動脈太細,也可將供肝肝動脈采用間置搭橋血管直接吻合于腎下段腹主動脈上(圖1.10.9-80)。腎下段腹主動脈的確認,可在近Treitz韌帶腹膜后捫摸其搏動確定,吻合前,要在主動脈前壁至供肝間建一隧道,該隧道通常位于腎靜脈前,胰腺、十二指腸下,經此隧道將肝動脈(或用大隱靜脈做重要動脈)拉出時,應倍加小心以防靜脈扭曲,肝動脈與腹主動脈吻合時,先用Satinsky鉗鉗夾主動脈,切開主動脈一小口后用5-0或6-0單股縫線進行吻合,吻合結束后,吻合口上置一層腹膜覆蓋。

④膽道的重建

A.膽道的重建是經結腸后采用Roux-en-Y空腸襻與移植肝的肝管吻合。該腸襻需保持無張力與順蠕動狀態。術中將空腸對系膜緣切一小口,用5-0單股可吸收縫線與供肝肝管做間斷膽腸吻合。如有兩個膽管,則需分別與空腸襻吻合。吻合后的腸襻其一部分位于右膈下(圖1.10.9-81)。

B.若移植肝為左外葉或左半肝時,則將移植肝的鐮狀韌帶的殘端與受者膈肌上的鐮狀韌帶附著處的殘端縫合固定,移植左肝葉放置在自然正前位,血流動力學不會受到影響;若移植肝為右半肝時則無法縫合固定。應當注意的是,為了避免移植肝移動或移位時門靜脈、肝動脈發生扭曲,所以固定時要使門靜脈、肝動脈均呈輕度彎曲狀態。

⑤最后,在吻合口及肝創面附近放置引流,逐層關腹。

12 術后處理

肝臟移植術患者的術后處理要求嚴格,而且需要對患者終身負責。術后處理的錯誤就像在手術室里技術上遭不幸一樣危險。移植手術人員和初期處理人員常繼續聯絡和努力協調配合對患者的康復是最基本的。在典型病例中,如果移植后新肝立即發揮良好功能以及受體無額外的危險因素,進入集中護理病房ICU)24~48h即可及時恢復,預計在普通病房住院恢復14~21d。在許多方面,肝臟移植術患者術后處理與其他普通外科類似,但是有某些重要的不同之處。

1.離開手術室,患者就始終處在第3間隙液體容量過多狀態,而且許多患者在24~48h內尿量減少,常需用利尿藥和膠體液。

2.肝臟移植術后早期,常見到中度凝血酶原時原時間延長和血小板減少,當與高血壓同時存在時,患者有明顯的顱內出血的危險。除了活動性出血患者,凝血酶原時原時間延長超過對照的15~20秒以內以及血小板數低至3萬/L外,不需糾正。中度凝血異常的不適當糾正,都可能造成肝動脈血栓,尤其在兒童患者中。血管血栓形成高度危險的患者,如小兒,應該用低分子右旋糖酐右旋糖酐-40)抗凝治療,每小時靜脈注射5ml,共5d。以及給予阿司匹林150mg/d與食物一起口服并同時給予雙嘧達莫。一旦凝血酶原時原時間少于18s,每12h每千克皮下注射肝素50U,但這些辦法對成人患者很少需要。

3.腹腔出血和原發性移植肝無功能(PGF)是手術后兩個立即見到的最常見的問題。手術后明顯出血的患者,即使患者情況穩定,亦主張再探查。如果腹部因血液膨隆,或非侵入性影像檢查顯示腹內明顯的血凝塊,最好排空腹腔,檢查血管吻合口的完整性。面對的另一個問題是感染性血腫,或稍后的假性或霉菌動脈瘤。在認為要再探查以前,輸血以免低血壓或無尿。因為某些移植肝臟在其顯示明顯不能支持患者以前,術后幾天內仍有部分功能,故PGF可以不在術后立即出現。移植肝功衰竭的原因,包括缺血性保存損傷,血管血栓以及超急排異。持續肝功能異常,不能糾正的凝血酶原時原時間延長,乳酸水平升高,尿少和中樞神經系統(CNS)的改變(嗜睡癲癇發作)都是常見的早期征象。肝臟移植術后應避免用麻醉劑催眠藥,以免CNS狀況的判斷受到影響。昏迷、堿中毒、高血鉀和低血糖是PGF的晚期特征。必須避免靜脈輸鉀,可以給予10%葡萄糖液,以維持血糖水平。最終,只有在肺炎或不可逆昏迷開始前急診再次肝臟移植術才能搶救PGF患者的生命。

4.定期床旁多普勒(doppler)超聲檢查以了解門靜脈和肝動脈是否通暢。

5.免疫抑制治療  肝臟移植術術后的免疫抑制治療方案各移植中心有不同的經驗,但基本已形成“二聯”或“三聯”用藥模式,“二聯”法即CsA或FK506及甲基潑尼松龍,“三聯”則為CsA或FK506、甲基潑尼松龍和硫唑嘌呤,目前驍悉(MMF)已基本取代硫唑嘌呤。

6.急性排斥反應的診斷和治療:急性排斥反應多發生于術后5~14d,臨床表現為發熱、精神萎靡、食欲減退、頭痛、黃疸加深、膽汁引流量減少、膽汁顏色變淡、質變稀。實驗室檢查可見血清總膽紅素升高,膽汁及血清白介素-Ⅱ受體水平升高。確診急性排斥反應需依靠肝穿刺活檢。急性排斥反應的典型病理特征為以單核細胞為主的匯管區炎細胞浸潤,伴中央靜脈內膜炎和膽管內皮損傷。

一旦確診急性排斥反應,應采用大劑量固醇激素靜脈內沖擊治療,即甲基潑尼松龍1.0g靜脈注射,每天1次,共3d,以后減量至200mg/d,再逐日遞減40mg,至20mg/d維持。對抗激素的甲基潑尼松龍,應盡早改為FK506或OKT3治療。

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開放分類:手術普通外科手術肝臟手術
詞條肝移植
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  • 評論總管
    2019/10/21 0:29:32 | #0
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