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肝硬化腹水

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1 拼音

gān yìng huà fù shuǐ

2 英文參考

ascites due to cirrhosis

3 概述

肝硬化腹水是一種常見的慢性進行性彌漫性肝病。在我國主要由病毒性肝炎引起。西醫對本病的研究較早,但在治療方面仍屬一個難題,一般采用護肝、利尿腹腔穿刺放液術、手術治療等,療效尚不滿意。

肝硬化腹水屬中醫的“鼓脹”或“單腹脹”范疇。早在《內經》中即有鼓脹證狀和治療的記載。《靈樞·水脹》曰:“鼓脹何如?岐伯曰:腹脹,身皆大,大與膚脹等也。色蒼黃,腹筋起,此其候也。”并提到用雞矢醴及針刺治療。《金匱要略》中論述更具體。如肝水癥狀:“其腹大,不能自轉側,肋下腹痛,時時津液微生,小便續通。”金元醫家對鼓脹的病因病機各有所主。如劉河間在《病機十九條》中提到“皆屬于熱”;李東垣在《蘭寶秘藏》中則指出“皆由脾胃之氣虛弱”所致;朱丹溪則認為是“濕熱相生清濁相混,隧道壅塞”之故。至明清時期,對本病的研究不僅對癥狀、鑒別診斷有更深入的認識,而且在治療方面也積累了較豐富的經驗。如明代李梃醫學入門》中認為:“治脹必補中行濕,兼以消積,更斷鹽醬。”張景岳則提出了“治脹當辨虛實”的方法。歷代醫家的大量理論和實踐為后世研究本病提供了深厚的基礎。

近代中醫對本病的研究是從50年代開始的,最早的臨床文章見于1955年。1959年即有中醫辨治的大樣本觀察資料出現。自此以后,本病的中醫中藥治療日益引起重視。中醫治療肝硬化腹水,從50~90年代,據110篇文獻資料統計,累計病例達5386例。通過臨床探索和大量的臨床經驗的反復積累,證實中醫中藥在消除腹水,改善肝功能,促進肝臟質地變軟等方面,均有明顯的效果。目前中醫或中西醫結合治療本病,療效大多在80%以上。

近年來,在取得較滿意療效的基礎上,又開展了一些實驗研究。如證實肝硬化虛證血清鋅、銅、鐵含量密切相關,因而在肝硬化的治療中,虛證患者應多選用些含鋅量高的中藥,為本病的辨證用藥提供了客觀依據。

4 病因病機

根據歷代醫家論述和現代認識,本病的病因主要是情志所傷,飲食不節,嗜酒無度,感染黃疸積聚失治及感染血吸蟲等。其病位在肝,但根據中醫五臟相關理論,大多數醫家認為其發病機理與肝、脾、腎三臟功能障礙,導致氣滯血瘀、水停積于腹內而成。現將病機歸納分述如下:

氣滯濕阻 多因五志過極飲食所傷,肝脾不和,升降失司,濁氣充塞;或肝失條達,經氣痹阻,氣壅濕阻;或氣滯中滿,脾胃運化失職,致水濕停留,積久不化,痞塞中焦而成本病。

濕熱蘊結 嗜酒過度,飲食不節,滋生濕熱。脾胃損傷,積久體阻 衰,脾虛則運化失職,酒濕與熱毒蘊滯不行;或睥不健運,升降失常,清濁相混,隧道壅塞,郁而化熱,熱留為濕,濕熱壅結而成本病。

瘀血阻滯 黃疸積聚失治,濕熱蘊積肝膽,治療不當,日久濕熱傷脾,水濕停滯,肝失疏泄,氣血瘀阻而成本病。

脾腎陽虛 感染血吸蟲等,治療不及時,內傷肝牌,脈絡瘀阻,清濁不分;或飲食不節,脾陽虛衰。脾敗則不能制水,水濕泛濫,損傷腎陽,腎陽不足則氣化不利而成本病;慢性肝病日久,內傷肝睥,累及腎臟,腎與膀胱相為表里腎虛則氣化不利,水濁血瘀壅結而成本病。

肝腎陰虛 飲食失節,損傷脾胃;或房勞過度,損傷腎陰,致元氣虧虛,清濁相混,氣道壅塞;或病久不愈,肝脾兩傷,累及腎陰,以致水氣停留不化,瘀血不行;或攻下逐水太過,傷津耗液,以致肝腎陰虛。

一般來說,早期多屬肝脾的氣滯和血瘀,腹水形成則多屬氣濕凝滯,阻于肝脾之脈絡,形成本虛標實末期多累及腎,而又有脾腎陽虛和肝腎陰虛之別,或兩者并見。

5 辨證分型

綜合各家經驗,現歸納為以下五型:

1.氣滯濕阻 此證為本病初起。腹大脹滿,脅肋脹痛納呆食少,食后腹脹,噯氣無力,小便短少,大便溏薄,腹脹按之不堅,脅下痞塊。苔白膩,脈弦緩。

2.濕熱蘊結 此證為水濕內蓄而熱化。腹大堅滿拒按,脘腹撐脹,煩熱口渴,目膚發黃小便黃赤短少,大便秘結,不欲飲食,嗜臥舌紅苔黃糙,脈弦數。

3.瘀血阻滯 此證屬實脹之重癥。腹大堅滿,腹壁青筋暴露,脅腹攻痛,面色黧黑或唇色青紫,頸部胸部可見蜘蛛痣,肝掌,小便不利,大便色黑。舌紫紅,有瘀斑,脈細澀。

4.脾腎陽虛 此證為寒水內蓄。腹大脹滿,人暮為甚,納呆食少,精神疲乏,面色萎黃不澤,形寒肢冷,小便清而短少。舌質淡紫胖,脈沉細。

5.肝腎陰虛 此證多因久病瘀熱,傷津耗液,病重之癥。腹大堅滿,甚則青筋暴露,脅脹刺痛形體消瘦,面色黧黑,口唇青紫,肌膚不澤,心煩口干,齒鼻衄血,小便短少,大便秘結。舌質紅絳,少苔,脈弦細而數。

6 治療

6.1 療效標準

治愈:腹水、黃疸完全消失,癥狀消失或基本消失,肝脾明顯回縮變軟或穩定不變,肝功能恢復正常,體力恢復,可從事一般工作,停藥后半年以上未復發者。

顯效:腹水、黃疸消退,主要癥狀消失,體力明顯恢復,肝脾穩定不變,肝功能明顯改善者;或已達臨床治愈標準而于半年內復發者。

有效:腹水、黃疸明顯消退,癥狀、肝功能均有改善者。

無效:治療半月后癥狀、體征、肝功能均無改善,或進一步惡化或死亡者。

6.2 分型治療

(1)氣滯濕阻

治法疏肝理氣燥濕健脾

處方柴胡6克,陳皮6克,川芎10克,赤芍15克,枳殼10克,香附10克,蒼術10克,厚樸10克,甘草6克。

加減:腹脹尿少甚加萊菔子沉香車前子通草;腹硬滿,口干便秘山梔茵陳大黃金錢草;脅下脹痛甚加青皮佛手香櫞;脅下刺痛加丹參姜黃三七

用法:1日1劑,水煎,分2次服。

療效:上方共治療80例,治愈28例,顯效13例,有效29例,無效10例,總有效率為87.5%。

常用成方:柴胡疏肝湯、平胃散

(2)濕熱蘊結

治法:清熱利濕,攻下逐水。

處方:茵陳30克,桂枝10克,茯苓12克,白術12克,豬苓30克,澤瀉15克,郁金12克,枳殼12克,防己10克,大黃10克。

加減:熱毒熾盛減白術,加大青葉板藍根虎杖蒲公英車前草大腹撐脹加枳實、沉香、萊菔子;小便不利加玉米須商陸、陳葫蘆蟋蟀粉;神志模糊者,先服清營湯,加安宮牛黃丸

用法:1日1劑,水煎,分2次服。

療效:上方共治療102例,治愈14例,顯效28例,有效26例,無效34例,總有效率為66.7%。

常用成方:茵陳蒿湯茵陳五苓散消化丹、清營湯。

(3)瘀血阻滯

治法:活血化瘀行氣逐水。

處方:丹參30克,當歸12克,紅花5克,桃仁10克,丹皮10克,赤芍20克,穿山甲10克,牡蠣30克,白術10克,青陳皮各10克,澤瀉15克。

加減:脅下癥塊刺痛加姜黃、莪術、三七、地鱉蟲;小便不利加豬苓、商陸;形體消瘦乏力太子參黃芪吐血便血,上方停用,改用仙鶴草地榆炭、生地炭、紫珠草、茅根大小薊草、三七、蒲黃等。

用法:1日1劑,水煎,分2次服。

療效:上方共治療67例,顯效32例,有效28例,無效7例,總有效率為89.5%。

常用成方:桃紅四物湯化瘀湯人參鱉甲煎丸

(4)脾腎陽虛

治法:健脾溫腎化氣行水

處方:黨參30克,生黃芪30克,白術12克,干姜5克,附子10克,肉桂5克,茯苓12克,澤瀉15克,豬苓30克,山萸肉10克,劉寄奴12克,鬼箭羽12克,甘草6克。

加減:小便短少,下肢浮腫濟生腎氣丸腰酸,怕冷加鹿角膠仙靈脾

用法:1日1劑,水煎,分2次服。

療效:上方共治療106例,治愈8例,顯效30例,有效37例,無效31例,總有效率為70.8%。

常用成方:附子理中湯五苓散、濟生腎氣丸、附桂八味丸

(5)肝腎陰虛

治法:滋腎養肝,涼血化瘀。

處方:沙參15克,麥冬20克,生地30克,當歸15克,枸杞子20克,川楝子10克,鱉甲10克,牡蠣30克,黨參30克,三棱1O克,莪術10克,赤芍12克,雞內金10克,枳殼10克。

加減:內熱口干舌絳少津加石斛花粉午后潮熱銀柴胡地骨皮龜版;小便短赤加豬苓、茅根、通草;齒鼻衄血加水牛角茜草炭、丹皮、仙鶴草。

用法:1日l劑,水煎,分2次服。

療效:上方共治療137例,治愈7例,顯效26例,有效39例,無效65例,總有效率為52.6%。

常用成方:一貫煎杞菊地黃丸

6.3 專方治療

(1)消癥丸

組成:?蟲、炮山甲各100克,水蛭75克,大黃5O克。

用法:上藥共研細末,水泛為丸,每次服5克,每日2至3次,2個月為一療程。

療效:上方共治療40例,治愈Ⅲ例,顯效13例,有效12例,無效4例,總有效率為90%。

(2)黃芪丹參黃精丸

組成:黃芪、丹參各20~30克,黃精、雞內金、板藍根、連翹敗醬草各15~20克,白術、茯苓、郁金、當歸、女貞子各12~15克,紫河車2~5克。

用法:每1日劑,水煎服,或研為細末,煉蜜為丸,每丸9克,每次1丸,每日3次。

療效:上方共治療105例,治愈45例,顯效31例,有效19例,無效10例,總有效率為90.5%。

(3)益氣化積解毒湯

組成:黃芪、丹參各20~30克,白術、茯苓、郁金、當歸、生地各12~15克,澤蘭葉、雞內金、板藍根、敗醬草、黃精各15~20克,紫河車4~10克。

用法:上藥除紫河車外,水煎,分2次服;紫河車研末裝人空心膠囊中,每次另服2~5克,亦為每日2次。

療效:上方共治療96例,治愈40例,顯效28例,有效19例,無效9例,總有效率為90.6%。

(4)腹水湯

組成:益母草60克,茅根3O克,蒼術30克,白術30克,牛膝30克,防己45克,山藥15克,陳葫蘆30克。

用法:水煎,飯前服用,1日3次。

療效:上方共治療20例,腹水全部消失19例,無效1例,總有效率為95%。

6.4 老中醫經驗

姜春華醫案

曾××,男,46歲。初診日期:1978年12月30日。患者有肝硬化病史6年,1977年底覺腹脹。西醫診斷為肝硬化腹水。兩次住院,先用利水藥,繼則放腹水。現癥見腹大如箕,臍眼突出,青筋暴露,畏寒肢冷,頭頸胸臂等處有蜘蛛痣,低熱口渴欲飲,飲后更脹,便秘,尿少而赤,舌苔黃糙膩,舌質淡胖,脈弦沉。實驗室檢查:鋅濁度20單位,麝濁度20.6單位,總蛋白6.3克%,白蛋白1.65克%,球蛋白4.65克%,Y球蛋白25%。腹圍106厘米。此系脾陽虛衰,水濕困聚于中,隧絡阻塞,瘀熱與水互壅。欲攻其壅,恐元陽暴脫;峻補其虛,慮難緩標急。治惟溫陽通泄一法,攻補兼施標本同治

處方:紅參6克(另煎代茶),黃芪60克,白術30克,炮附片9克,干姜3克,陳葫蘆30克,生大黃9克,大腹皮子各30克,枳實9克,蟲筍30克,廑蟲9克,澤瀉15克,赤芍12克,茯苓皮15克,茅根30克。

服藥7劑,小便量從每天500毫升增至1500毫升,大便日瀉3次,腹脹頓松,腹水漸退,知饑能食。又服7劑,大便每日2次。小便正常,腹圍減至8O厘米,諸癥好轉,改用補中益氣活血法調理。肝功能復查:鋅濁度8單位,麝濁度10單位,總蛋白6.3克%,白蛋白4克%,球蛋白2.3克%。y球蛋白20%93年后隨防,情況良好。

按:此例肝硬化腹水系脾陽虛憊,中氣內衰,這是病理的一方面;而瘀熱壅結與水濕互阻,這是病理的另一方面。姜老綜合體與病的相反病理,采用溫扶脾陽,大補元氣與清熱泄水,活血化瘀同用,將人參、附子、黃芪、干萋、白術與大黃、瘙蟲、蟲筍、赤芍、茅根配伍寒熱同爐,補瀉兼施,取效卓著。這是取仲景寒熱補瀉并用之法而治現代錯雜之病,古為今用,證明中醫的理論能經得起實踐檢驗。 

6.5 用藥規律

從110篇臨床報道中,篩選出49首治療本病的自擬方,其用藥達112味,現把用藥頻度在100例以上者列表如下:

應用頻度(例)

報道文獻(篇)

藥   物

≥1000

26~29

茯苓、白術

501~1000

11~21

赤芍、黃芪、當歸、澤瀉、丹參、黨參、陳皮、白芍、萸肉、生地。

201~500

5~13

木香、鱉甲、車前子、茵陳、枸杞子、馬鞭草、茅根、郁金、黃精、萊菔子、大棗、熟地、大腹皮、水紅花子、豬苓、柴胡、厚樸、枳殼、劉寄奴、鬼箭羽、土茯苓二丑粉、連翹、黃柏

101~200

4~8

山藥、山梔、山楂、附子、敗醬草、沙參、麥冬、牡蠣、陳葫蘆、螻蛄、蒼術、苡仁、三棱、莪術、地鱉蟲、桃仁、澤蘭葉、大黃、水蛭、雞內金、首烏、川芎、板藍根、香附。

從上表可知,用藥頻度最高者為健脾益氣,化濕利水;其次為活血補氣養陰柔肝;再次為清熱利濕,疏肝理氣,活血化瘀,軟堅散結,健脾溫腎,消滯開胃,滋腎養肝,涼血化瘀。由此可見,治療本病當分標本,急則治其標,化濕利水,活血逐水為主;緩則治其本,健脾溫腎,益氣養陰為主。從整體上看,則又著重在后者,符合本病的臨床特點。醫者關鍵在于權衡二者之間的辨證關系而選用攻補兩法。此用藥之規律與臨床治療基本吻合

6.6 其他療法

(1)針灸

取穴主穴三陰交曲池肝俞脾俞中脘章門足三里配穴心悸失眠內關神門;尿少加陰陵泉關元;納差加胃俞;腹水加腎俞水分、三陰交。

操作:每次選主穴3~4個,配穴隨癥加取。背部穴針刺得氣,輕刺激,施補法,1分鐘即去針。腹部穴用平補平瀉法,留針15~20分鐘。四肢穴用中等度刺激,施平補平瀉法2分鐘,留針20~25分鐘。隔日1次,15次為一療程。

療效:上法共治療50例,治愈23例,顯效8例,有效10例,無效9例,總有效率為82%。

(2)單方驗方

①五四丸

組成:大棗、桃仁、黑豆白礬、陳面無堿饅頭各四兩。

用法:將黑豆蒸熟,大棗去核,白礬研細,將五味藥共搗成泥為丸,每丸9克。每次1丸,每日3次,21口為一療程。

療效:上藥治療8例早期肝硬化,近期療效滿意。

②人王冬蟲夏草菌絲制劑

組成:人工培養冬蟲夏草菌絲。

用法:裝于膠囊中,每次2~3克,每日3次,3月為一療程。

療效:上法治療肝硬化腹水17例,其中腹水消失12例,減少5例,全部有效。

蔥白合劑

組成:新鮮蔥白10根,芒硝10克。

用法:上藥共搗成泥,外敷于臍部,上蓋塑料薄膜及紗布,用橡皮膏固定,每日一換。

療效:上法治療40例,腹脹消失,尿量明顯增加14例,自覺癥狀減輕,尿量增加26例,全部有效。

山辣

組成:新鮮山辣椒全草或根。

用法:上藥搗爛敷于肝或脾區面積5×5cm2,厚度1cm,上蓋薄膜塑料,用膠布固定。敷藥時間10~12小時,見局部皮膚發紅起泡即除去。待水泡大至一定程度,常規消毒后,穿刺放液,創面涂龍膽紫,以防感染,15天后可敷第二次。

療效:上法觀察50例,治愈24例,顯效23例,無效3例,總有效率為94%。

6.7 其他措施

一般措施:適當休息,限制鈉鹽攝入,注意補充蛋白質糖及脂肪飲食。

宜根據病人具體情況,配用腹腔穿刺放液術,放液速度宜慢,每次放液量不超過3000毫升。

手術治療:門靜脈高壓顯著而肝功能代償尚好時,可行脾切除術,以糾正脾功能亢進

治療肝硬化腹水的穴位


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開放分類:疾病中醫學
詞條肝硬化腹水banlang创建
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參與討論
  • 小何
    2013/8/8 22:02:32 | #1
    我爸肝硬化腹水又有肝腫瘤現在腹水一直在抽可否告知一下如何診治
抱歉,功能升級中,暫停討論
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本頁最后修訂于 2009年1月19日 星期一 17:27:26 (GMT+08:00)
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