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肝硬化

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目錄

1 拼音

gān yìng huà

2 英文參考

liver cirrhosis[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]

cirrhosis[21世紀雙語科技詞典]

hepatic cirrhosis[湘雅醫學專業詞典]

LC[湘雅醫學專業詞典]

3 概述

肝硬化(liver cirrhosis[1])是指由于病毒蟲積、酒食或藥物等不同病因長期損害肝臟,致肝細胞變性壞死再生,廣泛纖維組織增生,逐漸造成肝臟結構不可逆改變,以右脅脹痛堅硬,惡心納差,倦怠乏力腹筋怒張紅絲赤縷,舌紫暗,脈弦為主要表現的慢性肝病[1]。肝硬化不是一種獨立的疾病,而是多種慢性肝病的一個階段[2]病理學上以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節形成為特征[2]。有廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結節性再生、結締組織增生與纖維隔形成,導致肝小葉結構破壞和假小葉形成,肝臟逐漸變形、變硬而發展為肝硬化。臨床上主要表現為肝細胞功能障礙和門脈高壓癥[2]。并有多系統受累,晚期常出現上消化道出血肝性腦病、腎功能衰竭、繼發性感染等并發癥。

引起肝硬化的病因很多,不同地區的主要病因也不相同。歐美以酒精性肝硬化為主。在我國主要是病毒性肝炎,占病因的60%~80%,其次是酒精性肝病,其他病因還有自身免疫性肝病、遺傳代謝性疾病、營養不良循環障礙等[2]

肝硬化起病隱匿,病程進展緩慢,臨床上分為肝硬化代償期和失代償期[2]。代償期可以沒有明顯癥狀或僅表現為一些非特異性癥狀,如乏力、腹脹腹瀉消瘦及低熱等[2]。一旦出現腹水、肝性腦病及食管胃底靜脈曲張破裂出血之一則進入失代償期,多有明顯肝功能失代償征象,如血清白蛋白<35g/L,膽紅素>35μmol/L,凝血酶活動度<60%。另外,失代償肝硬化患者還可以有出血傾向及內分泌紊亂的癥狀[2]

肝硬化的并發癥主要為上消化道出血、肝性腦病、自發性腹膜炎肝腎綜合征原發性肝癌[2]

肝硬化常因并發癥而死亡。肝硬化是因組織結構紊亂而致肝功能障礙。目前尚無根治辦法。主要在于早期發現和阻止病程進展,延長生命和保持勞動力。代償期肝硬化可以長期維持健康狀態。失代償期肝硬化預后較差,70%~95%病人在5年內死亡。但也有生存達20年者。死亡原因主要是食管或胃底靜脈曲張破裂大出血、肝性腦病及嚴重的感染,如肺炎等。

預防病毒性肝炎極重要。注意衛生,嚴格器械消毒,嚴格篩選獻血員,以及肝炎疫苗預防注射等均屬重要的措施。節制飲酒,合理的營養,避免應用損害肝臟的藥物也應注意。已發現的肝硬化病人,應予以適當保護措施,如適當減輕勞動強度,防止并發癥的出現,維持健康和延長壽命。

4 疾病名稱

肝硬化

5 英文名稱

hepatic sclerosis

6 肝硬化的別名

cirrhosis;liver cirrhosis;肝硬變

7 疾病分類

消化科 > 肝膽疾病 > 肝臟炎癥性疾病及硬化

8 ICD號

K74.1

9 肝硬化的流行病學資料

肝硬化分布全世界,不論國籍、不限種族,嚴重危害人民身體健康

肝硬化的發病率尚無準確統計資料。我國亦無準確的發病率統計,1987年世界衛生組織(WHO)提供的數字,肝硬化人群平均發病率約為17.1/10萬。據55個國家向WHO提供的數字,每年全世界死于肝硬化的人數超出31萬,近幾年來已增加到50萬。在西歐和美國,因肝硬化致死者僅次于惡性腫瘤心臟病、腦血管病和意外事故,居死亡原因的第5位。在美國中年人中則為位居第4位的死亡原因。

不同國家及同一國家不同地區發病率有較大差異,西方發達國家主要以酒精性肝硬化為主,占所有肝硬化的2/3以上。嗜酒人數增加是這些國家近年來肝硬化發病率不斷上升的主要原因。肝硬化發病率隨酒精消耗量增加而增加,如法國酒精性肝硬化的發病率為300/10萬人口,男性為女性的3倍。酒精消耗量大于50g/d(女性,40g/d),則發病率上升至2500/10萬人口。英國伯明翰1960年發病率為5.6/10萬人口;1974年則達到153/10萬人口。法國1945年按年齡標準在死亡率為10/10萬(女性4/10萬人口),1967年上升到40/10萬人口(女性15/10萬人口)。

同濟醫科大學附屬同濟醫院曾統計25年來住院的肝硬化1839例,占同時期住院總人數的0.66%,占消化系病總數的2.8%,占住院肝病人數的16.43%。肝硬化發病年齡以21~50歲多見,占85.2%,男女比例為3.6~8∶1,中年男性肝硬化最為突出。

10 肝硬化的病因

引起肝硬化的病因很多,不同地區的主要病因也不相同。歐美以酒精性肝硬化為主,我國以肝炎病毒性肝硬化多見,其次為血吸蟲病肝纖維化,酒精性肝硬化亦逐年增加。研究證實,2種病因先后或同時作用于肝臟,更易產生肝硬化。如血吸蟲病或長期大量飲酒者合并乙型病毒性肝炎等。

10.1 肝炎后肝硬化(posthepatitic cirrhosis)

指病毒性肝炎發展至后期形成肝硬化。現已知肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊等類型。近年研究認為甲型肝炎及戊型肝炎無慢性者,除急性重癥外,不形成肝硬化。乙、丙型肝炎容易轉成慢性即慢性活動性肝炎和肝硬化。

1974年Shikatu報道用免疫熒光方法可以顯示HBsAg乙型肝炎表面抗原)。在顯微鏡下含有HBsAg的細胞漿呈毛玻璃狀,用地衣紅(Orecein)染色法可將含HBsAg的肝細胞漿染成光亮的橘紅色。經過多年保存的肝硬化標本,用此法也可顯示出來含HBsAg的肝細胞,使乙型肝炎病毒引起的肝硬化有了可靠的依據。乙肝病人10%~20%呈慢性經過,長期HBsAg陽性,肝功能間歇或持續異常。乙肝病毒在肝內持續復制可使淋巴細胞在肝內浸潤,釋放大量細胞因子及炎性介質,在清除病毒的同時使肝細胞變性、壞死,病變如反復持續發展,可在肝小葉內形成纖維隔、再生結節而形成肝硬化。68%的丙型肝炎呈慢性過程,30%的慢性丙型肝炎發展為肝硬化。丁型肝炎可以和乙型肝炎同時感染或重疊感染,可以減慢乙型肝炎病毒的復制,但常加劇病變的活動及加速肝硬化的發生

病毒性肝炎的急性重癥型,肝細胞大塊壞死融合,從小葉中心向匯管區擴展,引起網狀支架塌陷、靠攏、形成纖維隔。并產生小葉中心至匯管區的架橋現象,而形成大結節性肝硬化。慢性活動性肝炎形成的肝硬化,在匯管區有明顯的炎癥和纖維化,形成寬的不規則的“主動性”纖維隔,向小葉內和小葉間伸展,使鄰接的各小葉被纖維隔分隔、破壞。這時雖然肝臟結構被改建,但還不是肝硬化,而是肝纖維化階段。當炎癥從肝小葉邊緣向中心部擴展,引起點片狀壞死和單核細胞浸潤,纖維隔也隨之繼續向中心擴展,分割肝小葉,加之肝細胞再生,形成被結締組織包繞的再生結節,則成為肝硬化。至病變的末期,炎癥和肝細胞壞死可以完全消失,只是在纖維隔中有多數大小不等的結節,結節為多小葉性,形成大結節性肝硬化。如肝炎病變較輕,病程進行較慢,也可以形成小結節性肝硬化、混合性肝硬化或再生結節不明顯性肝硬化(不完全分隔性肝硬化)。

從病毒性肝炎發展為肝硬化,據研究表明與感染抗原量無關。而與病毒毒力人體免疫狀態有顯著關系。遺傳因素與慢性化傾向有關,與人類白細胞抗原HL-A1、HL-A8缺乏似有關系,但尚待進一步研究。

10.2 酒精性肝硬化(alcoholic cirrhosis)

西方國家酒精性肝硬化發病率高,由酗酒引起。近年我國酒的消耗量增加,脂肪肝及酒精性肝硬化的發生率也有所增高。據統計肝硬化的發生與飲酒量和時間長短成正比。每天飲含酒精80g的酒即可引起血清谷丙轉氨酶升高,持續大量飲酒數周至數月多數可發生脂肪肝或酒精性肝炎。若持續大量飲酒達15年以上,75%可發生肝硬化。

酒精進入肝細胞后,在乙醇脫氫酶和微粒體乙醇氧化酶作用下,轉變為乙醛,乙醛再轉變為乙酸,乙酸使輔酶Ⅰ(NAD)過多的轉變為還原型輔酶Ⅰ(NADH)因而NAD減少,NADH增加,則兩者比值下降,線粒體內三羧酸循環受到抑制脂肪酸的酯化增加,三酰甘油增加,肝內的三酰甘油釋放減少,另外肝內NADH過多,又促進了脂肪酸的合成,使體脂肪形成脂肪酸的動力加強造成肝內三酰甘油過多,超過肝臟的處理能力,而發生脂肪肝。長期大量飲酒,可使肝細胞進一步發生變性、壞死和繼發炎癥,在脂肪肝的基礎上發生酒精性肝炎,顯微鏡下可見肝細胞廣泛變性和含有酒精性透明蛋白(Mallorys alcoholic hyalin)匯管區有多形核白細胞及單核細胞浸潤和膽小管增生,纖維組織增生,最后形成小結節性肝硬化。酒精性肝硬化小葉中心靜脈可以發生急性硬化性透明樣壞死引起纖維化和管腔閉塞,加劇門靜脈高壓。中心部纖維化向周緣部位擴展,也可與匯管區形成“架橋”現象。

10.3 寄生蟲性肝硬化(parasitic cirrhosis)

血吸蟲或肝吸蟲等蟲體在門脈系統寄居,蟲卵隨門脈血流沉積于肝內,引起門靜脈小分栓塞。蟲卵大于肝小葉門靜脈輸入分支的直徑,故栓塞在匯管區引起炎癥、肉芽腫和纖維組織增生,使匯管區擴大,破壞肝小葉界板,累及小葉邊緣的肝細胞。肝細胞再生結節不明顯,可能與蟲卵堵塞門靜脈小分支,肝細胞營養不足有關。因門靜脈受阻,門脈高壓癥明顯,有顯著的食管靜脈曲張和脾大成蟲引起細胞免疫反應和分泌毒素,是肝內肉芽腫形成的原因。蟲卵引起體液免疫反應,產生抗原-抗體復合物,可能是肝內門脈分支及其周圍發生炎癥和纖維化的原因。寄生蟲性肝硬化在形態學上屬再生結節不顯著性肝硬化。

10.4 中毒性肝硬化(toxic cirrhosis)

化學物質對肝臟的損害可分兩類:一類是對肝臟的直接毒物,如四氯化碳、甲氨蝶呤等;另一類是肝臟的間接毒物,此類毒物與藥量無關,對特異素質的病人先引起過敏反應然后引起肝臟損害。少數病人可引起肝硬化,如異煙酰、異丙肼(iproniazid)、氟烷。其病變與肝炎后肝硬化相似。四氯化碳為肝臟的直接毒物,對肝臟的損害與藥量的大小成正比關系,引起肝臟彌漫性的脂肪浸潤和小葉中心壞死。四氯化碳本身不是毒性物質,經過藥物代謝酶的作用,如P-450微粒體酶系統,將四氯化碳去掉一個氯原子,而形成三氯甲烷,即氯仿,則成為肝細胞內質網和微粒體的藥物代謝酶系統的劇毒(產生三氯甲基自由基和氯自由基),引起肝細胞生物膜的脂質過氧化及肝細胞損害。由于對肝細胞內微細結構的破壞、藥物代謝酶減少又降低了對四氯化碳的代謝,從而減弱了對肝臟的繼續損害。病人在恢復之后,肝功能多能恢復正常。僅在反復或長期暴露在四氯化碳中才偶有發生大結節性肝硬化。

動物試驗反復給大鼠四氯化碳,使藥蓄積可引起肝硬化。

氨甲喋呤是抗葉酸藥物,臨床常用以治療白血病淋巴瘤牛皮癬銀屑病)等。據報道可引起小結節性肝硬化。

10.5 膽汁性肝硬化(biliary cirrhosis)

原發性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis)的原因和發病機制尚不清楚,可能與自身免疫有關。繼發性膽汁性肝硬化是各種原因的膽管梗阻引起,包括結石、腫瘤、良性狹窄及各種原因的外壓和先天、后天的膽管閉塞。多為良性疾病引起。因為惡性腫瘤多在病人發生肝硬化之前死亡。

各種原因引起的完全性膽管梗阻,病程在3~12個月方能形成肝硬化。發生率約占這類病人的10%以下。

膽管梗阻的早期,膽汁顏色變暗,但很快可變為白色。因膽汁淤積和膽管擴張,膽管內壓力增高,抑制膽汁分泌,膽汁可以由綠色變為白色,形成所謂“白膽汁”。顯微鏡下可見匯管區小膽管高度擴張,甚至膽管破裂,膽汁溢出使匯管區和肝小葉周緣區發生壞死及炎癥,壞死灶被膽管溢出的膽汁所充滿,形成“膽池”。這是機械性膽管梗阻的一個特征表現。病變繼續進展,周緣區的壞死和炎癥刺激使匯管區的纖維組織增生,并向小葉間伸延形成纖維隔。各匯管區的纖維隔互相連接,將肝小葉分割,呈不完全分隔性肝硬化。與肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化的中心至匯管區纖維隔不同。但病變如繼續發展,到晚期也可出現匯管區至小葉中心區的纖維隔及肝細胞再生結節,而失去其特征性的表現,以致在病理形態上和臨床表現上與其他肝硬化不易區別。也可以出現門靜脈高壓及腹水。

膽管梗阻形成肝硬化的原理可能是由于肝內血管受到擴大膽管的壓迫及膽汁外滲,肝細胞發生缺血壞死。纖維組織向膽管伸展包圍小葉,并散布于肝細胞間,最后形成肝硬化。不完全性膽管梗阻很少發展為膽汁性肝硬化。

已知膽管感染不是形成肝硬化的必需條件。據報道,無感染的完全性膽管梗阻發展為膽汁性肝硬化者更為多見。

10.6 循環障礙(淤血)性肝硬化

由于各種心臟病引起的慢性充血性心力衰竭縮窄性心包炎等使肝臟長期處于淤血和缺氧狀態,最終形成肝硬化。Budd-chiari綜合征是由于肝靜脈慢性梗阻造成長期肝淤血,也發生與心源性完全相同的肝硬化。

心功能不全時,由于心臟搏血量減少,肝內血液灌注下降,肝小葉邊緣部位血含氧量較高,流向肝小葉中心時,氧含量進行性減低。心功能不全同時又存在中心靜脈壓增高,中心靜脈及其周圍肝竇擴張、淤血、壓迫肝細胞,肝細胞變性、萎縮、甚至出血壞死。缺氧及壞死均可刺激膠原增生、發生纖維化,甚至發生中心靜脈硬化纖維化,逐漸由中心向周圍擴展,相鄰小葉的纖維素彼此聯結,即中心至中心的纖維隔。而匯管區相對受侵犯較少。這是循環障礙性肝硬化的特點。后期由于門脈纖維化繼續進展,肝實質壞死后不斷再生以及膽管再生則最后失去淤血性肝硬化特點。此型肝硬化在病理形態上呈小結節性或不完全分隔性肝硬化。

10.7 營養不良性肝硬化(malnutritional cirrhosis)

長期以來認為營養不良可以引起肝硬化。但一直缺乏直接證據。動物實驗予缺少蛋白質膽堿維生素的飲食可以造成肝硬化的改變,但病變是可逆的,且缺少肝硬化病人常有的血管方面的繼發性變化。有的作者觀察了惡性營養不良(Kwashiorkor)病人,發現他們的肝損害是脂肪肝,并不發生肝硬化。僅兒童偶爾肝臟有彌漫性纖維增生,像似肝硬化,當給以富有蛋白質的飲食后,病變可以逆轉而肝臟恢復正常,只在某些病例可有輕度纖維增生。所以至今營養不良能否直接引起肝硬化還不能肯定。多數認為營養失調降低了肝臟對其他致病因素的抵抗力,如慢性特異性或非特異性腸炎除引起消化、吸收和營養不良外,病原體在腸內產生的毒素經門靜脈入肝,肝臟不能將其清除,而導致肝細胞變性壞死形成肝硬化。故此認為營養不良是產生肝硬化的間接原因。又如小腸旁路手術后引起的肝硬化,有人認為是由于營養不良,缺乏基本的氨基酸維生素E,飲食中糖類和蛋白質不平衡和從食物中吸收多量有毒的肽以及對肝有毒的石膽酸引起。

10.8 其他原因的肝硬化

(1)先天性酶缺乏:抗ɑ1-胰蛋白酶缺乏癥(ɑ1-antitrypsin deficiency, ATɑ1-AT)。ɑ1-AT為糖蛋白,是ɑ1球蛋白的主要組成部分。此病為常染色體顯性遺傳病。正常人血清ɑ1-AT為2.3mg/ml,病人只有(0.2~0.4)mg/ml。ɑ1-AT缺乏引起肝硬化的原因尚未明,推測可能ɑ1-AT對肝細胞有毒性作用,或使肝細胞對毒物的耐受性減低。肝臟病變為大結節或小結節性肝硬化,在肝細胞粗面內質網中(ɑ1-AT的產生部位)有糖蛋白沉積。肝細胞內有PAS染色陽性的包涵體,對診斷有意義。

先天性1-磷酸半乳糖尿甙酸轉移酶(galactose-1-phosphate-uridyl-transferase)缺乏癥是引起小兒半乳糖血癥的一種少見病。常見嬰兒出生后數月出現肝硬化。肝臟有嚴重的脂肪浸潤及活躍的再生現象,可形成大結節性肝硬化及腹水和門脈高壓癥。發病機制尚不清楚,可能與肝內的1-磷酸半乳糖積聚有關。

糖原累積癥(glycogen storage disease)可以發生小結節性肝硬化,特別是Ⅲ型多見,與淀粉-1,6-糖甙酶缺乏有關。

(2)代謝障礙性肝硬化:肝豆狀核變性(hepato-lenticular degeneration)又稱wilson病,是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙所引起的肝硬化和腦變性疾病。由于大量銅鹽沉積于肝臟引起肝組織的損害,肝臟通常縮小,質地堅硬,屬大結節性肝硬化。

血色病(hemochromatosis):為一罕見的代謝病,系常染色體隱性遺傳病。在基因失常的基礎上有鐵代謝紊亂以致小腸吸收鐵過多,鐵質沉積于肝、胰、心、腎、脾、皮膚等引起細胞破壞、纖維組織增生及臟器功能損害,表現皮膚色素沉著糖尿病和肝硬化。

(3)遺傳性出血性毛細血管擴張癥(hemorrhagic telangiectasia):系常染色體顯性遺傳病。肝硬化為此癥的一部分,在肝臟的纖維隔中可見大量的擴張的薄壁毛細血管

胰腺囊性纖維化(pancreatic fibrocystic disease)為全身性黏液分泌異常,可引起肝臟脂肪浸潤,異常的黏液阻塞胰管,也引起膽管阻塞,形成膽汁性肝硬化。此外尚有先天梅毒也可引起肝硬化。

11 肝硬化的發病機制

11.1 肝硬化的病理過程

肝硬化的病因很多,其形成途徑和發病機制亦不相同,有的通過慢性肝炎的途徑(如病毒性肝炎和中毒性肝炎);有的以大囊泡性肝脂肪變性途徑(如酒精性肝病);有的以長期肝內、外膽汁淤積或肝靜脈回流障礙,致門脈區或小葉中央區纖維化的途徑等。不論何種病因、哪種途徑,都涉及到肝細胞炎性壞死,結節性肝細胞再生和肝纖維化等3個相互聯系的病理過程。

11.1.1 肝細胞炎性壞死

肝臟在長期或反復的生物、物理、化學、代謝產物或免疫損傷等病因作用下,均可發生彌漫性肝細胞變性壞死,肝小葉結構破壞、塌陷。若炎癥、壞死持續不斷,各種炎性細胞浸潤,將釋放各種細胞因子,促進細胞外間質尤其是膠原蛋白的生成增多。因此,肝細胞炎性壞死不單是肝硬化發生和發展的始動因素,而且貫穿整個病變過程。

肝細胞再生

肝細胞再生是對肝損傷后的修復代償過程。但由于肝小葉纖維支架斷裂或塌陷,再生肝細胞不能沿原支架按單細胞索輪狀排列生長,形成多層細胞相互擠壓的結節狀肝細胞團(再生肝結節)。結節周圍無匯管區,缺乏正常的血循環供應,再生肝細胞形態大小不一,常有脂肪變性或萎縮。再生結節可壓迫、牽拉周圍的血管、膽管,導致血流受阻,引起門靜脈壓力升高。

11.1.2 肝纖維化和假小葉形成

肝纖維化系指肝細胞外的間質細胞(貯脂細胞、成纖維細胞、炎性免疫效應細胞等)增生和細胞外間質成分生成過多、降解減少,致在肝內大量沉積。細胞外間質包括膠原(Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型)、糖蛋白(纖維連接蛋白層粘連蛋白)和蛋白多糖硫酸軟骨素、硫酸皮膚素、透明質酸)3類大分子組成,分布于肝臟間質、肝細胞及血管的基底膜。Ⅰ、Ⅲ型膠原分布于匯管區,Ⅳ型位于小葉血管、膽管的基底膜、Ⅴ型位于肝血竇周圍和門脈區;纖維連接素、層粘連蛋白與透明質酸等是細胞外非膠原蛋白成分,具有連接和固定作用與膠原相互連接,形成網狀結構,影響了肝臟細胞成分的基因表達。肝臟在肝炎病毒、酒精及其中間代謝產物乙醛、血吸蟲卵、缺氧或免疫損傷等作用下,引起急性、慢性、炎癥壞死、激活單核-巨噬細胞系統產生各種細胞因子如血小板生長因子、轉化生長因子、腫瘤壞死因子、IL-1等,作用于貯脂細胞、成纖維細胞,促其分化增生并分泌、生成大量膠原纖維。各型膠原比例與分布發生變化,Ⅰ/Ⅲ型膠原比值增加。大量Ⅰ、Ⅳ型膠原沉積于Disse腔,使肝竇內皮細胞間“窗”的數量和大小縮減,甚至消失。形成肝竇“毛細血管化”,導致門脈壓力增高,同時妨礙肝細胞與肝竇間營養物質的交換,進一步加重肝細胞的損害。增生的膠原纖維組織自匯管區-匯管區或匯管區-中央靜脈延伸擴展,形成纖維間隔,不僅包繞再生肝結節,并將殘存的肝小葉(一個或幾個)重新分割,改變成為假小葉,形成肝硬化的典型形態變化。假小葉內的肝細胞沒有正常的血循環供應系統,在炎癥持續作用下,又可引起肝細胞再壞死及膠原纖維增生。如此反復發展,假小葉形成越來越多,病變不斷加重,導致肝內、外血循環障礙及肝能日益惡化。

11.2 肝硬化的病理分類

肝硬化因病因、炎癥程度以及病情發展的不同,可呈現不同的病理類型,目前仍多采用1974年國際肝膽會議所確定的病理分類,按結節大小、形態分為4型。

11.2.1 小結節性肝硬化

小結節性肝硬化結節大小比較均勻,一般在3~5mm,最大不超過1cm,纖維隔較細,假小葉大小一致。此型肝硬化最多見。

11.2.2 大結節性硬化

大結節性硬化結節較粗大,且大小不均,直徑一般在1~3cm,以大結節為主,最大直徑可達3~5cm,結節由多個小葉構成,纖維隔寬窄不一,一般較寬,假小葉大小不等。此型肝硬化多由大片肝壞死引起。

11.2.3 大小結節混合性肝硬化

大小結節混合性肝硬化為上述二型的混合型,大結節和小結節比例大致相等。此型肝硬化亦甚多見。

11.2.4 不完全分隔性肝硬化

不完全分隔性肝硬化又稱再生結節不明顯性肝硬化,其特點為纖維增生顯著,向小葉內延伸,然肝小葉并不完全被分隔;纖維組織可包繞多個肝小葉,形成較大的多小葉結節,結節內再生不明顯。此型的病因在我國主要為血吸蟲病。

國外有人對520例肝硬化進行病理分類,大結節型達58.8%,以大結節為主的混合型占12.2%,小結節型占9.2%,小結節為主的混合型6.7%,大小結節相等的混合型12.2%,我國仍以小結節性肝硬化多見。同濟醫院51例肝硬化尸檢中,小結節性肝硬化32例,大結節性肝硬化僅2例。梁伯強等報告80例肝硬化尸檢結果,小結節型58.75%,大結節型為23.75%。在一些病例中,上述分類并非固定不變,小結節性肝硬化通過再生改建,可轉變為大結節性或混合性肝硬化。病因與形態學改變有一定相關性,如乙肝性肝硬化常見嗜酸性小體,但也見于酒精性肝硬化;脂肪變性和Mallory小體常見于酒精性肝硬化,也見于Wilson病等;黃色瘤樣變見于膽汁性肝硬化;PAS陽性小體則見于ɑ1-AT缺乏。

11.3 肝硬化的病理生理

肝硬化時病理生理變化廣泛復雜,幾乎累及全身各個系統臟器。這里僅就肝硬化時血循環動力學改變加以介紹。

11.3.1 門脈阻性充血與肝內、外分流

在如前所述的各種致病因素的長期作用下,肝實質及其毛細血管網遭到全面破壞與改建。再生肝結節可壓迫其周圍的門靜脈和肝靜脈分支,使血管狹窄、中斷或閉塞;纖維隔的異常增生與瘢痕收縮以及Disse間隙的儲脂細胞轉變為成纖維細胞后,生成大量的膠原纖維,致使肝竇毛細血管化,也是門脈系統阻力增加的重要因素。門脈分支血流進入肝竇時發生淤滯,竇后肝靜脈流出道亦同樣受阻,逐漸形成門靜脈高壓。

由于門靜脈血流阻性充血,在門脈系統引流范圍內的所有臟器均受到影響,如脾臟充血腫大,胃腸充血水腫,胰腺、膽囊亦有相應變化。嚴重者影響這些臟器的功能,并可發生不同程度的形態學變化。隨病情進展,門脈阻塞性充血可改變門脈血流方向,出現逆肝血流,肝臟亦由門脈血液供應為主轉變為以肝動脈供血為主。而肝臟血流量依然減少,可從正常占心輸出量的25%減少至13%。

門脈阻性充血時,肝竇內壓升高,使肝竇內液體成分大量進入竇周間隙,因而形成大量淋巴液。經肝門淋巴結乳糜池、胸導管引流量太大,可引起淋巴管破裂形成乳糜性腹水;經肝包膜淋巴管吻合支,自肝包膜表面漏入腹腔,可形成腹水;經橫膈淋巴管,流經縱隔或胸膜,影響胸膜淋巴回流,則形成胸腔積液

門脈高壓經過一定時間達到一定程度時,即會出現肝內、外分流,這種分流為機體的代償機制,以分流門脈系統的阻性充血。肝內分流是纖維隔中的門靜脈與肝靜脈之間的交通支,使門脈血流繞過肝小葉,通過該交通支,進入肝靜脈。肝外分流則位于平時閉合的門-腔靜脈系統間交通支。這些交通支逐漸擴張開放,形成側支循環,部分門靜脈血流經交通支進入腔靜脈,回流入心臟。常見的側支循環有以下幾組:

①門靜脈系統之胃冠狀靜脈與腔靜脈系統之食管靜脈、奇靜脈、肋間靜脈交通支開放擴張,形成胃底與食管靜脈曲張。

②出生后閉合的臍靜脈與臍旁靜脈于門靜脈壓力過高時重新開放,經腹壁靜脈、乳內靜脈進入上腔靜脈,形成臍周與腹壁靜脈曲張。

③門脈系統的直腸上靜脈與腔靜脈的痔中靜脈及痔下靜脈形成痔靜脈擴張。

腹膜后門靜脈與下腔靜脈之間有許多細小分支相連(Retzius靜脈)。

⑤門靜脈可經脾靜脈、胃靜脈、胰靜脈、左腎上腺靜脈與左腎靜脈溝通。

此外,在肝臟上面無腹膜覆蓋處有許多門靜脈小支與膈靜脈吻合交通。近年來,文獻報道除食管、胃底以外的腸道靜脈曲張,稱異位靜脈曲張,包括十二指腸、空腸、回腸結腸、直腸,甚至腹腔、盆腔膀胱陰道均可發生靜脈曲張形成分流。最具臨床意義的是食管、胃底靜脈曲張,其破裂出血是肝硬化門靜脈高門靜脈高壓門靜脈高壓癥最常見的并發癥及致死原因。異位靜脈曲張相對少見,其破裂出血見于十二指腸、結腸,偶見有腹腔內出血者,可造成臨床診斷上的困難。

肝硬化時門脈血流的肝內、肝外分流,使肝細胞對各種物質的攝取、利用、代謝以及庫普弗細胞的攝取、降解、封閉作用明顯減弱,進而使大量有害物質或毒素尤其是肝臟攝取率高、正常情況不進入或極少進入體循環的物質進入全身循環,從而引發一系列病理生理現象,如內毒素血癥、高氨血癥、高膽酸血癥、氨基酸失衡、菌血癥及自發性腹膜炎、胰高糖素血癥以及腸源性肽類物質血濃度增高等,造成一系列繼發性的病理生理改變及某些藥物(如普萘洛爾)體內半衰期延長。

11.3.2 內臟主動充血與高動力循環

動物實驗研究證明,體液因素在內臟高動力循環發生機制中起重要作用。為此,Benoit提出了舒血管活性物質分流假說。來源于胃、腸、胰腺的血管活性物質很多,由于它們在正常肝臟的攝取率很高,因此肝臟病變以及門靜脈分流時,這些血管活性物質在肝內攝取減少,并大量進入體循環。目前對胰高糖素、一氧化氮膽汁酸降鈣素基因相關肽、血管活性腸肽甲狀旁腺素前列環素異亮氨酸組氨酸肽、P物質等研究較多。Thomas等研究表明,在肝硬化門脈高門脈高壓內臟高動力循環中,胰高糖素的作用占30%。研究還表明,膽汁酸具有強烈擴張腸血管作用。同濟醫院近年來對一氧化氮在肝硬化高動力循高動力循環中的作用進行了系統研究,結果證實,肝硬化鼠血管產生一氧化氮增多,血漿一氧化氮濃度升高,并與高動力循環有關實驗參數相關,而一氧化氮合成酶抑制劑則可改善高動力循環狀態。該研究還提示,內毒素可能通過誘導一氧化氮合成酶的合成,增加一氧化氮的產生和釋放,而參與肝硬化門脈高門脈高壓內臟高動力循環。此外還證實內臟血管床對縮血管活性物質的敏感性降低以及舒血管活性物質對縮血管活性物質的拮抗作用亦參與了內臟充血及高動力循環。據報道,胰高糖素具有拮抗去甲腎上腺上腺上腺素、血管緊張素血管升壓素等作用。

有人觀察到肝硬化早期腎臟即有鈉水潴留,致血漿容量增加,參與內臟充血及高動力循環。鈉水潴留可能與以下機制有關:

①肝功能減退,抗利尿激素醛固酮雌激素等在肝內滅活作用減弱。

②門脈阻性充血時,有效血容量不足,致心房肽分泌減少,同時肝臟合成心房肽亦減少。

③肝臟合成和釋放舒緩素原減少,致擴張血管、調節腎臟血流的緩激肽生成降低。

④腎臟合成前列腺素(舒張血管)不足等與腎臟排鈉障礙有關。

Arroyo研究認為,舒血管物質引起小動脈擴張為腎功能異常的始動因素。由于阻力血管相對充盈不足,腎臟代償性鈉水潴留,以增加血漿容量,當這一代償機制仍不足以維持血循環穩定時,則出現內源性神經激素縮血管物質系統持續激活,以維持血壓,但該系統激活有損于腎臟的灌流量及濾過率,鈉水潴留進一步加劇。內臟主動充血及高動力循環是肝硬化門脈高門脈高壓門脈高壓癥的結果,也是門脈高壓持續存在的原因之一,并加重肝內外分流。

11.3.3 動靜脈短路與有效血漿容量減少

在舒血管活性物質作用下,不僅擴張內臟小動脈,對外周皮膚、肌肉小動脈亦有擴張作用,使外周血管阻力降低、血容量相對不足。肝硬化時血漿容量增加,但隔離于內臟血管床,因而有效血漿容量減少。此外,毛細血管前括約肌在舒血管活性物質作用下開放,形成動-靜脈短路。這些病理生理變化導致全身各臟器血循環動力學改變。

①心輸出量增加:由于周圍血管阻力降低,有效血容量相對不足,中心靜脈和平均動脈壓降低,為代償此種血流動力學障礙,而出現心輸出量和心臟指數升高,循環時間縮短。臨床表現為心動過速、心臟收縮期雜音、心肌可肥大,但極少發生心功能不全。

②肺內動-靜脈分流與低氧血癥:對失代償期肝硬化患者進行血氣分析,常可發現動脈血氧飽和飽和度與動脈氧分分壓降低及換氣過度所致的低碳酸血癥。這些主要與肝硬化時肺內血循環動力障礙有關。放射學及尸檢證明,肝硬化時肺內常有動-靜脈瘺形成。Martine等對有循環異常的肝硬化患者持續靜脈滴注組胺時發現,肺內以及周圍動-靜脈分流量顯著增加,肺泡-動脈氧差值增大。現多認為,低氧血癥主要與肺內及(或)周圍血管的動-靜脈分流有關;其他原因尚有氧離解曲線右移、肺彌散-灌注比例失調及肺通氣灌注比率異常。

肝硬化時肺循環異常尚包括肺動脈高壓,其原因可能與門脈與肺內動脈之間存在分流,使腸源性毒素如內毒素、組胺等進入肺動脈,引起肺動脈收縮以及壓力較高的門脈血流直接注入肺動脈等有關。

③腎臟血流動力學改變:腎功能損害與肝硬化的病變程度相關。代償期肝硬化時腎血漿流流量RPF)與腎小球濾過率(GFR)正常。伴有腹水,尤其是頑固性腹水或并發肝腎綜合合征時,其RPF和GFR均有中至重度降低。雖然腎功能有嚴重障礙,但病理形態學卻無特殊改變。

腎血流量減少是產生RPF和GFR異常的病理生理基礎。腎血流量減少的機制可歸納為:有效循環血容量不足;腎血管收縮;腎血流由皮質向髓質部分流等。

12 肝硬化的臨床表現

肝硬化在我國以20~50歲的男性多見,青壯年的發病多與病毒性肝炎(乙型、丙型)及某些寄生蟲感染有關。

肝硬化的起病和過程一般較緩慢進行,也可能隱伏數年之久(平均2~5年)。不少病人是在體格檢查或因食管靜脈曲張突然嘔血或因其他疾病進行剖腹手術時,甚或在尸解時才被診斷。

12.1 一般癥狀

疲倦乏力為早期癥狀之一,此與肝病活動程度有關。產生易疲勞乏力的原因與食欲不振攝入熱量不足以及糖類、蛋白質、脂肪等中間代謝障礙,熱能產生不足有關。另外由于肝臟損害或膽汁排泄不暢時血中膽堿酯酶減少,影響神經肌肉的正常生理功能和乳酸轉化為肝糖原的減少,肌肉活動后乳酸蓄積過多之故;體重下降也為常見癥狀,主因食欲減退,胃腸道消化吸收障礙以及體內白蛋白合成減少等;低熱原因可能系肝細胞壞死,炎癥活動或由于腸道細菌產生的內毒素等致熱物質經側支循環,進入體循環,未經肝臟滅活而引起。此外肝臟不能滅活致熱性激素,如還原尿睪酮等也可發現。

12.2 消化道癥狀

常有食欲不振或伴有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀。與肝功能障礙和門靜脈高壓,使胃腸道阻性充血而分泌與吸收功能發生紊亂所致。晚期出現腹水或消化道出血

12.2.1 食管胃底靜脈曲張、痔靜脈曲張

均可引起大量出血,其中食管靜脈曲張破裂大出血多見。表現為嘔吐大量鮮紅色血并有黑便。出血常迅猛,病人可陷入休克甚至死亡。大量出血時可排出血便。痔靜脈出血為鮮血便,但較少見。

12.2.2 胃黏膜病變

常為肝硬化的并發癥。由門脈高壓引起的稱為門脈高壓性胃病。門脈高壓引起胃黏膜和黏膜下血管(包括毛細血管、小動脈和小靜脈)普遍擴張、扭曲,形成動靜脈短路和血管瘤,黏膜下靜脈動脈化所致。內鏡下的特征性表現為充血性紅斑、“馬賽克征”或“蛇皮征”。一般在彌漫性充血、水腫的基礎上出現散在的紅斑,中央明顯發紅,周邊漸淡,紅白區對比顯著,界限清楚。有的呈明顯的蜘蛛痣樣改變,常可伴有散在的甚至彌漫性的糜爛、出血或小的潰瘍。可引起上消化道出血,其出血較食管靜脈曲張破裂出血緩和,可有嘔咖啡色物和黑便。

12.2.3 消化性潰瘍

在肝硬化病人比正常人發病多,據報道其發病率在臨床尸解中分別為18.6%和17.7%,十二指腸潰瘍多于胃潰瘍。其發病原理可能為:

①食物中的組氨酸經脫羧后形成組胺,在肝臟內解毒。肝硬化時解毒功能低下,側支循環形成后存在于門靜脈的促胃液分泌的物質組胺、5-羥色胺均不經肝滅活直接入體循環而使胃酸分泌增加。

②門脈高壓時,上消化道黏膜下靜脈及毛細血管擴張、淤血引起黏膜微循環障礙、代謝紊亂,黏膜細胞壞死,形成糜爛、出血,嚴重時發生潰瘍。

③肝硬化時常伴有內毒素血癥,腸道吸收內毒素經側支循環入體循環,加重黏膜屏障的破壞而發生潰瘍及消化道出血。

④肝腎綜合合征時有毒物質的貯留直接破壞黏膜屏障。

⑤感染作為應激因素而發生潰瘍。急診內鏡檢查報道肝硬化病人上消化道出血由食管靜脈曲張破裂引起者占24%~41%,而非靜脈曲張破裂出血者占45%~76%。

12.2.4 反流性食管炎

腹水病人由于腹壓增高,引起胃液反流入食管,侵蝕食管黏膜發生炎癥而致食管靜脈破裂大出血。

12.2.5 腹瀉

相當多見,多為大便不成形。由于腸壁水腫,吸收不良(脂肪為主),煙酸缺缺乏等。

12.2.6 膽系感染、膽結石

肝硬化合并此癥均高于非肝硬化者。膽系感染多為慢性病毒性感染。膽結石的原因系由于慢性溶血、巨脾分泌溶血素及膽系感染而形成膽紅素鈣結石。

12.3 營養不良的表現

消瘦、貧血、有各種維生素缺乏癥。如夜盲、皮膚粗糙、毛囊角化、舌光滑、口角炎陰囊炎、脂溢性皮炎指甲蒼白或呈匙狀、多發性神經炎等。

12.4 血液系統表現

出血傾向多見,由凝血因子缺乏及脾功能亢進血小板減少而引起皮膚黏膜出現出血點或淤斑、鼻出血牙齦出血,女性常有月經過多。脾功能亢進時,對血細胞的生成產生抑制作用及對血細胞的破壞增加,使紅、白細胞和血小板減少。貧血可因鐵、葉酸和維生素B12缺乏引起。溶血性貧血可因脾功能亢進引起,病情較輕,臨床不易辨認。肝炎后肝硬化還可合并再生障礙性貧血以及血液病(血小板增多癥、急粒白血病、慢粒白血癥、慢性淋巴性白血癥及Evans綜合征)。

骨髓檢查有助于各種貧血的鑒別。高球蛋白血癥時可能有漿細胞的增生,慢性肝功能衰竭時骨髓增生活躍。血色病病人骨髓中可有過量的含鐵血黃素。罕見的病例可出現有棘紅細胞貧血。

12.5 呼吸系統表現

血氣分析表明失代償期肝硬化病人中約半數血氧飽和飽和度降低,氧分分壓下降。不合并原發性心肺疾病的肝硬化病人由于肺血管異常而出現的動脈氧合不足、動脈低氧血癥、發紺、杵狀指等癥候群稱為肝肺綜合征。臨床上主要表現肝硬化伴發發紺、杵狀指。發生機制主要是右向左分流所致。肝硬化時可并發肺動靜脈瘺和胸膜蜘蛛痣,可使靜脈血未經氣體交換而直接分流入肺靜脈,病人出現明顯的發紺、低氧血癥,而且吸氧難以糾正。本病可以用二維超聲心動圖診斷。采用靛氰綠(ICG)為顯影藥,與生理鹽水適當攪拌可產生微氣泡。當從外周靜脈注入后,在正常人僅右心顯影,氣泡不會出現于左心。當存在肺內動靜脈分流,則表現為左房延遲顯影。99mTc-MAA核素掃描對肺內分流的診斷也有意義。因白蛋白聚合物平均直徑為20~60µm,注射后被肺泡毛細血管捕捉而不能在肺外出現。當在肺外掃描發現99mTc-MAA蓄積,則可以認為存在動靜脈分流。另外,肺內動靜脈的功能性分流也與肝肺綜合征存在密切的關系。造成功能性分流的因素可能為心輸出量的增加和血管容積的擴張;肺內擴血管物質與縮血管物質比例失常;低氧性肺血管收縮等。同時,門靜脈至肺靜脈的側支血管形成以及大量腹水使橫膈抬高而減少肺活量也是血氧飽和飽和度降低的原因。

12.6 皮膚表現

可有黃疸,血膽紅素多在17.1~51.3µmol/L以下,可能由于溶血引起。但多數因肝細胞功能障礙對膽紅素不能攝取或不能結合、排泌等所致。若肝細胞有炎癥壞死,黃疸加深,可達68.4~85.5µmol/L以上,甚至達342.0µmol/L。

12.6.1 胡蘿卜素血癥(carotinemia)

正常時肝細胞能將胡蘿卜素轉為維生素A。由于肝功能減退,在食用大量胡蘿卜素的水果或蔬菜時,出現胡蘿卜素血癥,皮膚、手掌、足心呈黃色。

12.6.2 蜘蛛痣

典型蜘蛛痣的形狀是中央隆起3~5mm,周圍直徑2~3mm,稱體部。該部體溫較周圍高3℃;周圍呈血管網,稱為爪。每個爪的分支如放大20倍,可以看出有6~7個小分支。蜘蛛痣大小不等,多種多樣,初發者可僅1mm大小。特點是鮮紅色,血流方向為自中央流向四周,用大頭針尖壓體部,周圍血管網即消失。較大的蜘蛛痣中央可有搏動,望診觸診均能證實。

蜘蛛痣的好發部位是面、頸、手各部,其次為胸、臂、背等處,極少見于口唇、耳、甲床、黏膜;臍以下更少見,原因尚不清楚。蜘蛛痣在正常女性可以發生。但如大而典型則多為肝病引起。男性病人出現蜘蛛痣對肝病更有診斷意義。

12.6.3 肝掌

一般在大小魚際,該處皮膚發紅。重者各指尖端甚至掌心部均發紅。因這些部位動、靜脈吻合支比較集中。同樣表現也可以出現在類風濕性關節炎妊娠

12.6.4 毛細血管擴張

原理同蜘蛛痣,多發生于面部及下肢,呈細分支狀,色鮮紅。

12.6.5 指甲

可有白色橫紋(Muehrcke line)。Terry曾描述肝硬化的白指甲。

12.6.6 肝病面容

面色多黝黑污穢樣無光澤,可能由于繼發性腎上腺皮質功能減退,或肝臟不能代謝黑色素細胞刺激素所致。除面部外,手掌紋理及皮膚皺褶處也可有色素沉著。

12.7 內分泌系統

女性月經紊亂。男性性欲減退陽痿睪丸萎縮及男乳女化。

12.8 糖代謝

肝硬化合并糖尿病比非肝硬化者為高。肝功能損害嚴重時還可出現低血糖,進食可緩解。

12.9 電解質代謝

12.9.1 低鉀

低鉀是肝硬化常見的現象。醛固酮增多,易引起排鉀。利尿藥的應用,常造成電解質紊亂而產生低血鉀。若有嘔吐、腹瀉可致大量失鉀。腎小管回吸收鉀的功能較差,而回吸收鈉的能力較強。有堿中毒時,已處于嚴重缺鉀狀態,腎小管仍可排除大量鉀,使細胞內外的pH梯度增加。細胞內的K與細胞外的H交換,使細胞內的pH降低,易引起氨的吸收而誘發肝性腦病。

12.9.2 低鈉

水腫和腹水可引起稀釋性低鈉血癥;利尿藥的應用可引起缺鈉性低鈉血癥。是肝硬化常見的現象。

12.10 肝脾情況

肝硬化時肝脾的大小、硬度和平滑度,隨病情的早晚而不同。肝臟性質與肝內脂肪浸潤多少,肝細胞再生與結締組織增生和收縮的程度有關。早期肝大、表面光滑、中等硬度,肋下1~3cm。晚期縮小、堅硬、表面結節狀不平、邊銳利。肋下不能觸及時,劍突下多可觸到,一般無壓痛。如有炎癥存在可有壓痛。大部分病人有脾大,可在肋下觸及,一般2cm以上。晚期可腫大平臍,有時為巨脾。無壓痛,表面光滑。若伴脾周圍炎或脾栓塞時可有壓痛。

12.11 腹水

腹水的出現常提示肝硬化已進入晚期,是失代償的表現。在出現腹水前,常有腹脹,其后腹水逐漸出現。短期出現較多量腹水者常有誘因可尋,如上消化道出血、感染、門靜脈血栓外科手術等等。

12.12 胸腔積液

腹水病人伴胸腔積液者不少見,約5%~10%,多為右側,雙側者較少,單純左側胸腔積液者少見。胸腔積液發生的原因,可能有低蛋白血癥;奇靜脈半奇靜脈開放,壓力增高;肝淋巴流增加導致胸膜淋巴管擴張、淤積、破裂,使淋巴液外溢;腹腔壓力增高,膈肌腱索變薄形成孔道,則腹水流入胸腔。但因肝硬化時抵抗力下降,應警惕結核性感染導致的胸膜炎。

12.13 神經精神癥狀

如出現嗜睡興奮和木僵等癥狀,應警惕肝性腦病的發生。

根據臨床表現和肝功能情況可將肝硬化分為代償期與失代償期。

肝硬化的形成和發展過程多數是緩慢的(除急性重癥型、亞重癥型肝炎短期內即發生肝硬化外),肝臟再生能力很強,有較大的代償能力,也往往有一個相當長的代償期。如及時發現代償期的肝硬化,控制病程的進展,有可能使病人長期處于代償階段。

(1)代償期(早期或隱性期):臨床無明顯表現,甚至無任何不適,如常人。在健康檢查或因其他疾病行剖腹手術時偶被發現,或因突然消化道出血以及腹腔檢查、死后尸解被發現。此期可有不甚明顯的食欲不振、惡心、腹脹,大便不成形等消化系統癥狀,也可有肝區痛、消瘦、乏力等一般癥狀。體格檢查可發現蜘蛛痣、肝掌、肝脾大,且質較硬。一般無壓痛,肝功檢查可在正常范圍內或僅有輕度異常。多見于小結節性肝硬化,進展緩慢,最后進入失代償期出現嘔血或腹水等并發癥。

(2)失代償期(晚期):表現肝硬化的各種癥狀及體征。常有各種并發癥出現,如腹水、嘔血、黃疸、肝性腦病等。肝功能檢查呈現明顯異常。多見于大結節性肝硬化,病變持續進展,而因肝功能衰竭告終。

13 肝硬化的并發癥

肝硬化常因并發癥而死亡。

13.1 肝性腦病

(參見肝性腦病條)

13.2 上消化道大出血

肝硬化上消化道出上消化道出血,大多數由于食管、胃底靜脈曲張破裂,但應考慮是否并發消化性潰瘍急性出血糜爛性胃炎賁門撕裂綜合征等胃黏膜病變。曲張的靜脈破裂出血多因較粗糙較硬的或有棱角的食物創傷,食管受胃酸反流的侵蝕、劇烈嘔吐等引起。出現嘔血和黑便。若出血量不多,僅有黑便。如果大量出血可引起休克。肝臟缺血缺氧的情況下常使肝功能惡化。出血又使血漿蛋白丟失,可導致腹水形成。血液在腸道經細菌分解產氨被腸黏膜吸收后,可誘發肝性腦病甚至導致死亡。出血后原來腫大的脾臟可以縮小甚至觸不到。

13.3 感染

由于機體免疫功能減退、脾功能亢進以及門體靜脈之間側支循環的建立,增加了病原微生物侵入體循環的機會,故易并發各種感染,如支氣管炎、肺炎、結核性腹膜炎原發性腹膜炎,膽道感染及革蘭陰性桿菌敗血癥等。原發性腹膜炎是指肝硬化病人腹腔內無臟器穿孔的腹膜急性炎癥,發生率占3%~10%。多發生于有大量腹水的病人,多為大腸埃希桿菌引起。其原因為肝硬化時吞噬細胞的噬菌作用減弱,腸道內細菌異常繁殖,通過腸壁進入腹腔。又因肝內外血管結構的改變,細菌還可通過側支循環引起菌血癥或帶菌淋巴液自肝包膜下或肝門淋巴叢漏入腹腔而引起感染。臨床表現發熱腹痛、腹脹,腹壁壓痛及反跳痛,腹水增多,血白細胞增高,腹水混濁,呈滲出液或介于滲出液與漏出液之間。腹水培養可有細菌生長。少數肝硬化病人無腹痛發熱,而表現為低血壓或休克,頑固性腹水及進行性肝功衰竭。

13.4 肝腎綜合合征

肝硬化合并頑固性腹水時未能恰當治療或療效欠佳,易出現肝腎綜合合征。其特征為少尿或無尿,低血鈉與低尿鈉,腎臟無器質性改變,故亦稱功能性腎衰竭。其發病原理尚不完全清楚。研究結果證明:

(1)腎小球濾過率和腎血流量減少,分別為20~50ml/min(正常120ml/min)及250~500ml/min(正常600ml~800ml/min)。

(2)肝腎綜合合征病人腎臟的血流發生重新分配。用對氨基尿酸(PAH)吸取試驗表明腎髓質的血流較腎皮質血流相對較多。用133Xe洗脫技術證明肝腎綜合合征的腎皮質血流減少。葉間動脈和近側弓動脈血管痙攣,而同一病人死后再做動脈造影血管完全正常。

(3)可用肝腎綜合合征病人的腎做腎移植,移植后的腎臟功能完全恢復正常;肝腎綜合合征的病人經肝移植后腎功能也完全恢復正常。說明腎的病變是功能性的,是可逆的。

近年來,隨著對肝腎綜合合征的進一步研究,發現其機制主要是由于肝硬化腹腹水引起有效血容量的降低,使腎血流量減少,腎小球濾過率下降,引起腎臟功能性腎衰。參與引起腎血流量減少的因素包括:①腎素-血管緊張素系統:在肝硬化失代償期,由于有效血容量低下及腎臟灌注減少,激活腎素-血管緊張素系統。同時,由于腎素滅活能力的減退,使血漿中血管緊張素水平升高,致腎血管收縮,腎小球濾過率下降。②激肽釋放酶-激肽系統:腎臟合成的緩激肽及其他激肽類可參與腎血流量及腎臟功能的調節。在肝硬化時,由于激肽不能生成而致腎皮質血管收縮。③前列腺素和血栓素:腎臟合成的前列腺素可以減少鈉潴留及氮質血癥,而血栓素則與前列腺素作用相反,具有血管收縮作用。在肝硬化伴腎臟缺血時,腎臟合成前列腺素減少,使血栓素與前列腺素E2的比例異常,使腎臟血流動力學異常,腎血流量減少,腎功能惡化。④白三烯:肝硬化時,白三烯由膽汁排泄發生障礙,而由腎臟排泄;同時由于肝硬化內毒素血癥引起巨噬細胞釋放腫瘤壞死因子增加白三烯的產生。這些白三烯半胱氨酰產物使腎血管收縮,腎血流量和腎小球濾過率降低。

臨床表現:肝腎綜合合征發生于失代償期肝硬化,并常有低蛋白血癥、門脈高壓和高度腹水,鈉潴留嚴重,常伴黃疸。常發生于大量應用利尿藥或胃腸道出血以及放腹水后。處于低鈉、低鉀和肝性腦病的病人更易發生。肝硬化病人無任何腎炎或腎盂炎情況下,發生少尿或無尿。尿常規檢查幾乎無異常。尿濃縮功能正常,尿中無鈉。水負荷試驗常有排尿困難。因無尿而出現氮質血癥,最終死于尿毒癥

13.5 腹水

正常人腹腔中有少量液體,大約50ml,當液體量大于200ml時稱為腹水。腹水為失代償期肝硬化的常見的并發癥。其發生機制有經典學說、泛溢學說以及外周血管擴張學說。

(1)經典學說:又稱充盈不足學說。主要是由于血漿與腹水之間的膠體滲透壓差與門脈毛細血管與腹腔內液體靜水壓差之間的平衡被打破所致。其機制為:

①血循環中血容量減少,引起腎素、醛固酮產生過多,水鈉潴留。

②硬化使白蛋白合成減少,引起低蛋白血癥。

③門靜脈及肝竇壓力增高,引起液體靜水壓增高。

④由于肝血竇兩側壓力差增高,液體由肝竇流入Disse間隙,形成過多的淋巴液。

⑤腹水形成后由于有效血容量減少,腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮產生過多,造成水鈉潴留。

⑥壓力感受器興奮,去甲腎上腺上腺上腺素增加,交感神經興奮,血管升壓素增加,加重水鈉潴留。

(2)泛溢學說:主要是由于門脈高壓激活了血竇周圍豐富的神經纖維和壓力感受器,增強肝腎神經反射,鈉潴留,全身血容量增加,液體由內臟循環中漏出,形成腹水。

(3)外周血管擴張學說:肝硬化患者存在嚴重的門靜脈、血竇高壓和高動力狀態,表現為血壓下降,高血容量,高心排出量和血管阻力降低,外周血管擴張,小動靜脈短路,引起血容量和血管容量不平衡。機體反射性地出現腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活,交感神經興奮,ADH產生增多,水鈉潴留,使肝和內臟的淋巴液產生過多,引起液體流入腹腔。

13.6 原發性肝癌

肝硬化時易并發肝癌,尤以肝炎后肝硬化時多見。近年證明乙肝病毒為直接造成肝癌的原因之一,其發生率9.9%~39.2%。約2/3的肝癌是在肝硬化的基礎上發生的。如臨床出現肝臟進行性腫大,尤其局限性增大并迅速出現大量腹水或腹水為血性,病情急劇惡化、黃疸加重、肝區劇痛等應做甲胎蛋白(ɑ-FP),>200ng/ml即應懷疑肝癌,并應動態觀察,如逐漸增加且病情無好轉即可診斷。在活動性肝炎時ɑ-FP也可增高,但可隨著病情好轉而下降。肝核素掃描、超聲波、CT等有助于肝癌的診斷。肝臟穿刺活檢病理找到肝癌細胞是最可靠的診斷依據。

14 肝硬化的診斷

肝硬化失代償期肝硬化診斷不難,肝硬化的早期診斷較困難。

14.1 診斷要點

1.病史:有助于了解肝硬化的病因,包括肝炎史、飲酒史、藥物史、輸血史、社交史及家族遺傳性疾病[2]

2.癥狀體征:確定是否存在門脈高壓和肝功能障礙表現[2]

3.肝功能試驗:血清白蛋白降低、膽堿酯酶下降、凝血酶原時間延長提示肝功能儲備降低[2]

4.影像學檢查:B超、CT或MRI可見肝硬化征象[2]

14.2 代償期

慢性肝炎病史及癥狀可供參考。如有典型蜘蛛痣、肝掌應高度懷疑。肝質地較硬或不平滑及(或)脾大>2cm,質硬,而無其他原因解釋,是診斷早期肝硬化的依據。肝功能可以正常。蛋白電泳或可異常,單氨氧化酶、血清P-Ⅲ-P升高有助診斷。必要時肝穿病理檢查或腹腔鏡檢查以利確診。

14.3 失代償期

癥狀、體征、化驗皆有較顯著的表現,如腹水、食管靜脈曲張。明顯脾腫大有脾功能亢進及各項肝功能檢查異常等,不難診斷。但有時需與其他疾病鑒別。

14.4 實驗室檢查

14.4.1 血常規

在脾功能亢進時,全血細胞減少。白細胞減少,常在4.0×109/L(4000)以下。血小板多在50×109/L(50000)以下。多數病例呈正常細胞性貧血,少數肝硬化病例可為大細胞性貧血。

14.4.2 尿檢

尿檢查有黃疸時尿膽紅素/尿膽原陽性。

14.4.3 腹水常規檢查

腹水為漏出液,密度1.018以下,李氏反應陰性,細胞數100/mm3以下,蛋白定量少于25g/L。

14.4.4 肝功能試驗

肝臟功能很復雜。臨床檢驗方法很多,但還難以反映全部功能狀態。各種化驗結果需結合臨床表現及其他檢查綜合分析

14.4.4.1 反映蛋白代謝的試驗

①血漿蛋白測定:白蛋白可<30g/L以下,正常(40~50)g/L。球蛋白可>40g/L(正常20~30g/L)。白蛋白和球蛋白的比例倒置,比值一般為0.5~0.7,多小于1(正常1.3~2.5∶1)。

②絮狀試驗:肝硬化時血漿蛋白的異常,可使病人血清和某些試藥混合時發生比正常更顯著的沉淀,呈混濁或絮狀物而析出,稱為絮狀試驗陽性。γ球蛋白增加可引起陽性;白蛋白、ɑ1球蛋白及β球蛋白可抑制此反應。絮狀試驗主要反映炎癥程度,并不反映肝細胞破壞的程度。在肝功能代償期,絮狀及濁度試驗可正常或輕度異常。而在失代償期,均不正常。其中以鋅濁度試驗最靈敏(正常12單位以下)。腦磷脂絮狀試驗次之(正常 以下)。麝香草酚濁度試濁度試驗最不敏感(正常6單位以下)。目前已很少應用。

③蛋白電泳:肝硬化時可呈白蛋白降低(正常54%~61%),ɑ球蛋白增高(正常ɑ14%~6%,ɑ27%~9%),β球蛋白變化不大(正常10%~13%),γ球蛋白常有增高(正常17%~22%)。蛋白電泳中各種蛋白成分,除免疫球蛋白外,皆由肝實質細胞合成。γ球蛋白由網狀內皮細胞所合成。白蛋白明顯低下,γ球蛋白明顯升高,常反映慢性進行性的肝臟病變。在各種肝硬化中常有此種表現。持續性的γ球蛋白升高,而白蛋白正常,可見于代償性肝硬化。慢性肝病進入肝硬化時可有ɑ1球蛋白減少。β球蛋白增高,常反映有膽管梗阻。

血氨測定:肝性腦病時,血氨可以升高。正常血氨為34~100µmol/L。

14.4.4.2 膽紅素代謝試驗

肝功能代償期多不出現黃疸。失代償期約半數以上病人出現黃疸。有活動性肝炎存在或膽管梗阻時,一分鐘膽紅素增高及總膽紅素增高。

14.4.4.3 血清酶學檢查

肝硬化時,常有ALTAST(GPT、GOT)升高,反映肝細胞損害的程度。代償期肝硬化或不伴有活動性炎癥的肝硬化可不升高。

單胺氧化化酶(MAO)與膠原代謝有關,其活性可以反映肝纖維化形成過程及程度。如肝內輕度纖維化,其活性大致正常,若肝內有明顯的纖維形成,MAO活性升高。肝硬化約80%以上升高。亞急性重癥肝炎及慢性肝炎活動期MAO亦增高。肝臟以外的疾病如糖尿病,甲狀腺功能亢進肢端肥大癥,進行性硬皮病心力衰竭,肝淤血以及小兒骨組織增生,老年動脈硬化癥時也可以升高。肝硬化病人纖維化形成過程已處于靜止或瘢痕期,由于成纖維活力不明顯,MAO可以正常。

血清膽堿酯酶(ChE):肝硬化失代償期ChE活力常明顯下降,其下降程度與血清白蛋白相平行。此酶反映肝臟貯備能力,若明顯降低提示預后不良。

14.4.4.4 凝血酶原時原時間測定

早期肝硬化的血漿凝血凝血酶原多正常,而晚期活動性肝硬化和肝細胞嚴重損害時,則明顯延長,若經維生素K治療不能糾正者,提示預后欠佳。

14.4.4.5 血清腺苷脫氨脫氨酶(ADA)測定

ADA是肝損害的一個良好指標,大體與ALT一致。反映肝病的殘存病變較ALT為優。諸多報道證明ADA活性與肝纖維化程度有關。肝纖維化時突出特征是成纖維細胞數增加及細胞合成膠原的能力增強,核酸代謝加速而引起ADA(核酸分解酶)活性增加。因此ADA測定對肝纖維化的診斷有價值。

14.4.4.6 血清Ⅲ型前膠原肽(P-Ⅲ-P)測定

近年來認為測定血清P-Ⅲ-P是目前診斷肝纖維化最好的指標,其水平與肝組織病理所見纖維化程度呈正相關,其正常值為(0.64±0.11)U/ml。

14.4.4.7 血清透明質酸(HA)測定

HA是近年受注意的較好反映肝內間質細胞合成HA增加的標志。在肝臟受損后,在嚴重肝纖維化時,影響門腔靜脈分流,使帶入肝內需清除的HA減少,更增加了血中HA濃度。HA測定反映了肝纖維化的不同環節。

14.4.4.8 β脯氨酸羥化酶(IRβ-pH)測定

肝病慢性化時,主要先導致肝纖維化進而肝硬化,研究證明,羥脯氨酸僅存于膠原中,為膠原組成部分,并在維持膠原空間結構上有重要作用,它源于脯氨酸羥化,而IRβ-pH則為膠原合成的關鍵酶,肝纖維化時其活性及含量均明顯升高,故對診斷肝纖維化是一個較好的指標。

14.4.4.9 色素排泄試驗

磺溴酞鈉(BSP)留滯試驗:磺溴酞鈉為一種染料,靜脈注射5mg/kg,45min后體內潴留量應<5%,潴留量>10%為異常。肝硬化時可滯留10%以上。本試驗偶可出現嚴重的過敏反應,現已廢用。

②吲哚青綠(ICG):是一種色素,注入人體后迅速與血漿白蛋白蛋白結合,由肝細胞攝取排入膽汁,不經腎排出。不參與腸肝循環。靜脈注射0.5mg/kg,15min后取血測定其潴留率。正常值為(7.83±4.31)%。肝硬化時潴留率明顯增高可達20%以上。本試驗比BSP更敏感,副作用有惡心、嘔吐、頭痛蕁麻疹等占1.68%。

14.4.4.10 血清膽固醇、膽固醇酯及膽酸測定

肝硬化嚴重時膽固醇酯減少。代償期或病變不重時,血清膽固醇正常或偏低,少數增高。同時空腹或餐后血清結合膽酸均高于正常值。由于肝病時膽酸代謝紊亂,肝細胞不能有效地攝取經腸肝循環而重吸收的膽酸,從而血中膽酸增高;或因門-腔分流,從小腸吸收的膽鹽,一過性地溢入體循環,而使血清內結合膽酸升高,有作者認為此試驗診斷肝硬化較為敏感。

14.4.4.11 甲胎蛋白(AFP)

肝硬化時,由于肝細胞壞死和再生,從而AFP可以增高。用放射免疫法測定,一般在300ng/ml以下,當肝功能好轉后,AFP逐漸下降至正常,若繼續升高,應警惕有無肝癌的可能。

14.4.4.12 免疫學檢查

①肝炎抗原及抗體測定:乙型肝炎抗原抗體系統以及丙型、丁型肝炎抗體檢測對病因診斷很重要。在我國肝硬化病人中約70%乙型肝炎病毒表面抗原陽性,約80%乙型肝炎病毒抗體陽性。

②細胞免疫:E玫瑰花結形成率,淋巴細胞轉化率,在肝硬化時均降低。可能因T細胞內源性功能缺陷或血清抑制因子有關。

③體液免疫:

A.免疫球蛋白:肝硬化時往往丙種球蛋白升高,尤其IgG高明顯。高球蛋白血癥與肝臟受損,吞噬細胞清除能力減低,T細胞功能缺陷,B細胞功能亢進等有關。

B.非特異性自身抗體:在部分慢性活動性肝炎肝硬化病例出現某些自身抗體,如抗平滑肌抗體抗核抗體以及抗線粒體抗體等。

C.免疫復合物:由于肝臟的單核-吞噬細胞系統的吞噬功能減低,不能迅速清除免疫復合物,則肝硬化血清免疫復合物明顯升高。

14.5 輔助檢查

14.5.1 超聲波檢查

肝硬化時由于纖維組織增生,超聲顯示均勻的、彌漫的密集點狀回聲,晚期回聲增強。肝體積可能縮小。如有門靜脈高壓存在,則門靜脈增寬,脾臟增厚。

14.5.2 肝穿刺活組織檢查

用此法可以確定診斷同時可了解肝硬化的組織學類型及肝細胞受損和結締組織形成的程度。但如果取材過少,可有假陰性。目前多采用快速穿刺法,操作簡單,并發癥少而安全。

14.5.3 腹腔鏡檢查

是診斷肝硬化的可靠方法之一,可直接觀察肝表面。典型者可見肝表面結節狀、腹壁靜脈曲張及脾大。還可以在直視下行肝穿刺取活組織檢查。對于臨床不能確診的病例經此項檢查可確診,并可以發現早期病變。

14.5.4 食管X線鋇餐檢查

食管靜脈曲張時,曲張靜脈高出黏膜,鋇藥于黏膜上分布不均出現蟲蝕樣或蚯蚓樣充盈缺損,縱行黏膜皺襞增寬。胃底靜脈曲張時,鋇藥呈菊花樣充盈缺損。

14.5.5 食管鏡或胃鏡檢查

可直接觀察食管、胃有無靜脈曲張,并了解其曲張程度和范圍,有助于對上消化道出血的鑒別診斷。通過胃鏡檢查靜脈曲張的正確率較食管X線鋇餐檢查為高。

14.5.6 放射性核素掃描

用膠體198金或其他核素作肝掃描,肝硬化病人肝區可見放射性普遍稀疏,不均勻或斑點狀放射減低區。用99m锝和113m銦的掃描可見脾臟大小及形態。肝硬化時,代償期可見肝影增大,晚期肝影縮小,脾影增大。

14.5.7 計算機X線斷層掃描(CT)

對肝硬化診斷價值較小。早期呈肝大,密度低。晚期肝縮小,密度多增高,伴脾大和腹水。有人認為可用舌葉與右葉寬度比值來診斷肝硬化,二者比值>65%,肝硬化可能性極大;<6%可能性較小。

14.5.8 選擇性肝動脈造影術

可反映肝硬化的程度、范圍和類型,對與原發性肝癌的鑒別有一定意義。

14.5.9 經皮脾靜脈造影

可觀察脾靜脈、門靜脈及側支靜脈的影像,鑒別門靜脈高血壓系肝內抑或肝外梗阻引起。并能了解側支循環的程度和血流方向,為分流術提供資料。

14.5.10 肝靜脈導管術

可以測肝靜脈壓,以了解門靜脈壓的改變。

15 需要與肝硬化鑒別的疾病

肝硬化的臨床表現比較復雜,需與有類似表現的疾病相鑒別。

15.1 腹水需與下列疾病鑒別

(1)結核性腹膜炎:肝硬化腹腹水初起,且進展較快時,可有腹部脹痛,觸診有壓痛,需與結核性腹膜炎鑒別。后者有結核中毒癥狀,腹部可有柔韌感,壓痛及反跳痛,癥狀及體征持續不退,腹水性質為滲出液,極少數可為血性腹水。

(2)癌性腹膜炎:腹腔臟器的癌瘤可轉移至腹膜而產生腹水。年齡在40歲以上,起病快發展迅速,腹水可呈血性,腹水中可找到癌細胞

(3)卵巢癌:特別是假黏液性囊性癌,常以慢性腹水為臨床表現,病情進展緩慢,腹水呈漏出液,有時造成診斷困難,婦科及腹腔鏡檢查有助于診斷。

(4)縮窄性心包炎:可有大量腹水、易誤診為肝硬化,但靜脈壓升高、頸靜脈怒張,肝大明顯,有奇脈心音強、脈壓小等表現可資鑒別。

(5)巨大腎盂積水卵巢囊腫:較少見,無移動性濁音,無肝病表現,前者腎盂造影,后者婦科檢查可助診斷。

15.2 上消化道出血需與下列疾病鑒別

消化性潰瘍、出血性胃炎,胃黏膜脫垂膽道出血等相鑒別:

(1)消化性潰瘍出血:常有潰瘍病史,脾不大、無脾功能亢進表現。但與肝硬化同時存在,則鑒別困難。急診內鏡有助診斷。肝硬化病人因食管靜脈曲張破裂出血者占53%。其余為潰瘍病或胃黏膜病變。

(2)出血性胃炎:可有誘因如酗酒、藥物等引起,可有胃痛。與肝硬化合并存在胃黏膜病變時,鑒別困難。可靠的診斷法是急診內鏡檢查。

(3)膽道出血:較少見,常有上腹劇痛、發熱、黃疸、膽囊腫大壓痛等,嘔血常在腹部劇痛后發生。胃鏡檢查,或止血后作逆行胰膽管造影或經皮經肝膽管造影,可發現膽道系統病變。

以上各種出血均可在必要時選擇腹腔動脈造影法進行鑒別診斷。造影藥在出血部位逸出而顯影。根據解剖部位可以推斷出血的來源。

(4)脾大:需與其他原因所致的疾病鑒別,如瘧疾、白血病、霍奇金病、血吸蟲及黑熱病等。瘧疾有反復發作史,血中可查到瘧原蟲慢性粒細胞性白血病末梢血白細胞可達10×109/L以上,分類中有幼稚粒細胞,骨髓檢查可確診。霍奇金病常伴淋巴結腫大,依靠淋巴結活檢可確診。黑熱病在我國已少見,偶有個別病例,不規則發熱、鼻出血、牙齦出血、貧血及末梢血白細胞顯著減少(3.0×109/L以下),骨髓檢查或脾穿刺可找到利杜體。血吸蟲病有反復疫水接觸史,血吸蟲環卵試驗、血吸蟲補體結合試驗皮膚試驗等檢查為陽性。直腸黏膜活檢可找到血吸蟲卵。可做糞便孵化試驗。

16 肝硬化的治療

肝硬化是因組織結構紊亂而致肝功能障礙。

肝硬化目前無特效治療,關鍵在于早期診斷,針對病因給予相應處理,阻止肝硬化進一步發展,后期積極防治并發癥,終末期則只能有賴于肝移植[2]

對于基礎治療無效或大量腹水者應使用利尿劑,臨床常用的利尿劑是螺內酯呋塞米[2]

出現肝性腦病時使用精氨酸[2]

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化的嚴重并發癥之一,病死率高,應積極搶救[2]

16.1 代償期

肝硬化診斷確定后,注意勞逸結合,合理治療及飲食,應以高熱量,高蛋白、維生素豐富易消化的食物為宜,嚴禁飲酒。避免應用有肝損害的藥物。一般可參加輕工作。定期隨訪。

16.2 失代償期

一般病情較重,需休息或住院治療。

(1)飲食:以易消化,富營養的飲食為宜,適當高蛋白,按1.0~1.5g/(kg·d),適當的高糖、低脂,脂肪約相當于熱量的1/3左右,總熱量每天8000~10000J左右。有肝性腦病時,應限制蛋白,每天0.5~1.0g/(kg·d)。防止食管靜脈曲張破裂出血,應免用刺激性及硬的食物。有腹水及水腫時應限鈉和水的攝入。液體量的維持,以24h的排尿量和不顯性消耗量為準,或每天在1500ml以下為宜。

(2)補充維生素:肝硬化時有維生素缺乏的表現,適當補充維生素B1、B2、C、B6、煙酸、葉酸、B12、A、D及K等。

(3)有慢性肝炎活動時,應控制肝炎,必要時抗病毒及免疫調正治療,如干擾素阿糖腺苷等,必要時應用強地松等治療。

(4)抗肝纖維化藥物:抗纖維化藥物在動物實驗中可阻止肝臟纖維化,但臨床使用尚少。常有副作用,影響應用。

潑尼松強的松)在肝硬化前期(肝纖維化時)有效,可以促進蛋白合成和膠原吸收,肝硬化晚期則無效。

鈴蘭氨酸(脯氨酸類似物Cis-4-crminoproline;L-azetidine-2-caboxylic acid;AZC),置換前膠原的羥脯氨酸,影響膠原的合成和分泌,從而使膠原生成減少。

秋水仙堿(colchicine)Kershenobich報道,1~2mg/d,每周用藥5天,療程14.5個月,經連續肝穿刺觀察,可見纖維化顯著減少。肝功能改善,腹水、水腫消失脾臟縮小(23例中有6例)。

青霉胺D-青霉胺)是含巰基化合物,與銅絡合,抑制含銅氨基氧化酶如賴氨酰氧化酶的活力(即單胺氧化化酶)切斷膠原形成過程的前膠原的共價交聯,使膠原纖維的形成受阻。激活膠原酶,促進膠原分解及吸收。每天800mg。

葫蘆素B(甜瓜蒂)有報告其有明顯抑制肝纖維化作用,機制尚不明。

山黧豆素(lathyrus-fator)、木瓜蛋白酶,具有對單胺氧化化酶的抑制作用。

丹參冬蟲夏草有明顯的抗纖維化作用。近年,有的活血化瘀中藥方藥在抗纖維化方面取得了明顯的療效。

(5)保護肝細胞,促肝細胞再生,防止肝細胞壞死的藥物:常用有葡萄糖醛酸內脂(肝太樂)可有解除肝臟毒素作用。每次0.1~0.2g,口服3次/d。或肌內注射、靜脈點滴。水飛薊賓片(益肝靈)有保護肝細胞膜、抗多種肝臟毒物作用,每次2片,3次/d。肌苷、三磷酸胞苷、能量合藥、蛋白同化藥等促進肝細胞再生。近年研究證明促肝細胞生長素前列腺素E2硫醇類谷胱甘肽半胱氨酸)、維生素E等均有抗肝細胞壞死,促進細胞再生作用。丹參也可改善肝缺氧,降低變性壞死,改善微循環,促肝糖原及三磷腺苷合成,可使心肌排血量增加、減少肝淤血利于肝細胞再生。

16.3 合并癥的治療

16.3.1 腹水的治療

①限制鈉和水的攝入:采用低鹽飲食,肝硬化腹腹水病人對鈉、水常不耐受,攝入1g鈉可潴水200ml。因此嚴格限鹽對消腹水有利。每天攝入氯化鈉不超過2g為宜。一般腹水病人每天水的攝入應不超過1000ml。稀釋性低鈉血癥者液量更應限制在500ml以內。

②利尿藥:可用各種利尿藥。單獨使用或聯合應用。可根據利尿原理選擇2~3種聯合藥物應用(表1)。

常用的利尿藥有氫氯噻嗪(雙氫克尿塞),50~100mg/d;氨苯喋啶100~200mg/d;呋喃苯氨酸(速尿)40~160mg/d,口服或肌注或緩慢靜注。也可用利尿酸鈉50mg與5%葡萄糖20~40ml靜脈滴注。

螺內酯:螺內酯(安體舒通)系抗醛固酮制藥,60~100mg/d不引起低鉀,是比較合乎生理的利尿藥。故有人主張為首選藥物。利尿效果不明顯時可合用排鉀利尿藥。

螺內酯利尿作用較弱,為潴鉀利尿劑[2]。根據病情調劑量和療程,一般不單獨使用[2]。而是與呋塞米聯合應用[2]不良反應主要是高鉀血癥[2]。使用中應注意監測血電解質情況,出現嚴重高鉀血癥應及時停藥并排鉀治療[2]

呋塞米:呋塞米利尿作用較強,能增加水、鈉、氯、鉀等的排泄,為排鉀利尿劑[2]。根據病情調整劑量和療程,一般不單獨使用[2]。而是與螺內酯聯合應用[2]。不良反應為水、電解質紊亂最常見,如直立性低血壓、休克、低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥等,尤其是大劑量或長期應用時[2]。使用中應注意監測血電解質情況,及時糾正水電解質紊亂[2]

呋塞米和螺內酯聯合應用,既可以加強利尿效果,又能減少不良反應[2]。使用中可以根據病情逐漸調整兩種藥物的劑量,如果利尿效果或體重下降不明顯,可以每隔3~5天同時增加兩藥的劑量,但一定要保持100mg:40mg的比例,這樣可以維持正常的血鉀水平[2]。兩藥的最大劑量為:螺內酯一日400mg,呋塞米一日160mg[2]

精氨酸:精氨酸用5%的葡萄糖注射液1000ml稀釋后靜脈滴注,一次15~20g于4小時內滴完[2]。精氨酸在人體內參與鳥氨酸循環,促進尿素的形成,是人體內產生的氨,經鳥氨酸循環變成無毒的尿素,由尿中排除,從而降低血氨濃度[2]。不良反應為可引起高氯性酸中毒,以及血中尿素、肌酐、肌酸濃度升高,靜脈滴注速度過快會引起嘔吐、流涎、皮膚潮紅等。用藥期間應注意檢測血電解質情況和血氣[2]。精氨酸禁用于高氯性酸中毒、腎功能不全、無尿患者[2]

據研究,每天腹膜吸收腹水的量最多為900ml。所以不應急于大量利尿,利尿過多能消除水腫,但易使血容量減低。應用利尿藥時,要經常監測電解質的變化。防止低鉀等水電酸堿失衡及肝腎綜合合征的發生。

③輸入白蛋白或右旋糖酐、代血漿等糾正有效循環量不足。人血白蛋白天可用10~20g,用5%葡萄糖稀釋后靜脈滴注或靜脈注入。也可輸血漿或全血,可提高血漿膠體滲透壓,增加循環血容量,加強利尿作用,減少腹水。但一次用量不宜過大,滴速要慢,因在門靜脈壓升高的狀況下,快速擴容,可引起門靜脈壓升高而誘發食管曲張靜脈破裂出血。

④放腹水:腹水嚴重時可適量放腹水;或自身腹水回輸。放腹水可減輕腹內壓力和門脈壓,改善腎血流量,可起利尿作用。但不持久。且易丟失蛋白及電解質,加重低蛋白血癥和導致電解質紊亂。對嚴重病人,還可誘發肝性腦病。已有多種腹水濃縮的方法將自身腹水濃縮后回輸。治療難治性腹水較為有效,但不持久。濃縮腹水回輸,可以糾正有效循環血容量的不足及電解質紊亂、補充蛋白質、改善腎血流,恢復對利尿藥的作用。病人尿量迅速增加,短期內腹水減少或消失。常用方法是按無菌步驟,抽取腹水6000ml,用腹水超濾機或人工腎透析濃縮,除去50%水分后,再給病人回輸入靜脈,一次量1000~3000ml,以每小時300~400ml的速度回輸。每天輸入量可按病人尿量加2L計算。經1~4次治療后,約3/4病例腹水消失。其療效機制迄今意見尚未統一。腹水回輸后尿量、尿鈉排除增加,血壓心率無變化,血清、腹水中電解質保持平衡。內生肌酐清除率,腎鈉濾過量均顯著增加,腎小管鈉排泄率也增加。是與前列腺素(PGs)心房利鈉多肽(ANP)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統的變化密切相關。腹水回輸后可使血漿心鈉心鈉素(ANP)增加,尿中PGs的代謝產物6-酮-前列腺素F1的排泌量顯著增加。同時血漿中腎素,血管緊張素Ⅱ,醛固酮等濃度均降低。

副作用常見中度發熱,肺水腫,消化道出血。個別病例誘發肝性腦病。

禁忌證:近期上消化道出血,嚴重凝血障礙,感染性腹水或癌性腹水。

⑤腹腔-頸內靜脈分流術:采用單向閥門的硅膠管(Le-Veen管),一端固定在腹腔內,另端固定在頸內靜脈。腹水由導管側孔吸入后引流入頸內靜脈,因導管有單向閥門,故頸內靜脈血流不會倒流入腹腔。此法可使腹水消失,尿量增加,全身狀況逐步改善。手術較簡單易行。副作用可有急性肺水腫,彌漫性血管內凝血,上消化道出血和全身性感染等癥。肝性腦病、腹腔感染和心肺功能不全時禁忌。

16.3.2 食管或胃底靜脈曲張破裂出血的治療

對于出現上消化道大出血,嚴重肝性腦病等并發癥的患者應在積極救治的同時盡早轉三級綜合醫院或專科醫院為宜。

①臥床休息,禁食,密切監測血壓及脈搏煩躁不安者可予安定,禁用嗎啡哌替啶杜冷丁)。待出血停止24~48h后方可逐漸進食。注意出入量,保持水電解質平衡。

②三腔管壓迫止血,是較有效的急救止血法(參見門脈高壓)。

③降低門脈壓藥物治療:

A. 特利加壓素可利新)系新型血管升壓素,使血管平滑肌收縮,一次靜脈注射2mg可維持10h,止血率達70%,較垂體后葉素0.4U/min靜脈滴注效果好。

B.生長抑素使內臟血管收縮,降低門靜脈壓力,不影響全身及心血管系統,用于治療食管靜脈曲張出血或胃出血。靜脈注射50μg,然后以250~500μg/h靜脈滴注,48h止血率53%~68%。此藥半衰期短,注射2min即被滅活。

C.垂體后葉素靜脈滴注,能直接收縮內臟血管床的小動脈和毛細血管前括約肌,增加毛細血管前/后阻力比值,使內臟血流量下降60%,從而降低門靜脈血流;收縮肝動脈,使肝動脈血流下降,肝竇內壓力暫時下降,使門脈壓降低;減少胃左靜脈和食管胃底靜脈曲張的血液灌注,直接降低曲張靜脈壁的張力和壓力,使門脈血流減少和門靜脈壓下降,控制急性大出血的有效率為60%~90%。靜脈點滴每分鐘0.2~0.4單位持續到血止24h后減量維持1~3天。為減少此藥非選擇性的收縮全身小動脈的副作用,可合用舒血管藥物,減少心肌缺血。

D.垂體后葉素與擴血管藥合用:近年國內不少報告應用異丙腎上腺上腺上腺素、硝普鈉硝酸甘油,能使血壓高、心輸出量減少者恢復正常。還可能通過減低肝竇前阻力或降低動脈壓,而使門體側支循環開放,進一步降低門脈血流量而降低門脈壓力。肝硬化病人含服硝酸甘油,3min內曲張靜脈壓力明顯下降,同時肝靜脈楔狀壓梯度下降。也有報道用硝酸異山梨酯消心痛)后心臟指數和平均動脈壓均下降,門靜脈壓也下降。故食管靜脈曲張破裂出血時,同時用硝酸甘油和垂體后葉素,比單用垂體后葉素好。且減少垂體后葉素的副作用。一般用法,垂體后葉素0.4U/min持續靜點20min時,加用擴血管藥;硝普鈉1μg/(kg·min)靜滴;硝酸甘油0.4mg/次,每15~30分鐘靜注1次;異丙腎上腺上腺上腺素(異丙腎)0.002mg/ml,每小時50ml靜滴。

E.垂體后葉素與酚妥拉明治療:酚妥拉明5~10mg加入50%葡萄糖20~40ml靜脈注射后,用10~20mg加入5%葡萄糖液250~500ml內靜脈滴注,每分鐘20~30滴,每天20~30mg或隔天一次,視病情而定。垂體后葉素10~20U加入5%葡萄糖液20ml靜脈注射后,10~20U加入葡萄糖液中靜脈滴注0.2~0.4U/min。定時測血壓,脈搏,心電圖,每1~2小時抽胃液1次觀察出血情況。止血效果90%,優于單用垂體后葉素,不降低肝血流量,故肝臟缺氧不重,不易引起肝功能衰竭或誘發冠心病心律失常心肌梗死等,可較長時間用藥。

降壓止血機制:

a.肝血管床主要是由ɑ1受體所調節,ɑ受體阻滯藥可降低肝血管床阻力而降低門靜脈壓及肝靜脈嵌入壓。

b.降低肝外側支循環的阻力,起藥物分流作用。

c.降低肝門血管阻力,同時還可改變門靜脈血流變學性質而加速肝內血流灌注。

F.β受體阻滯藥普萘洛爾(心得安):1980年Lebrec等提出口服或靜脈注射40mg,均可使門脈壓下降而治療急性出血。機制:通過β受體阻滯作用使心率下降,心輸出量下降,從而使門靜脈壓降低。口服40mg,3~6天內逐漸加大藥量,使病人心率減慢25%的藥量為宜。但有人認為可使肝血流量減少,損害肝功而誘發肝性腦病,值得觀察;選擇性減少奇靜脈血流量和心輸出量。奇靜脈血流量代表流經胃上部和食管曲張靜脈的血流量,故普萘洛爾(心得安)可降低腔內壓和管壁張力而止血。普萘洛爾(心得安)可長期口服,并能保持療效。當用垂體后葉素禁忌時,可以靜脈注射普萘洛爾(心得安)。長期服用普萘洛爾(心得安),在突然停用時可反跳誘發食管靜脈曲張破裂出血。并能導致血氨升高,誘發肝性腦病和心衰加重及心律失常。

G.其他藥物:

a. 酚芐明(苯氧芐芐胺)和哌唑嗪(parazosin)系ɑ受體阻滯藥,可選擇性阻斷肝內靜脈的ɑ受體。苯氧扎明0.5~1mg/kg可使門靜脈壓力平均由36.2cmH2O降至28.2cmH2O,而中心靜脈壓保持穩定。有報告用普萘洛爾(心得安)和哌唑嗪治療肝硬化門脈高門脈高壓時,對體循環血流動力學影響很小。

b.有報告應用五肽胃泌素、甲氧氯普氯普胺胃復安)使食管下段括約肌收縮而減少食管靜脈曲張破裂出血。

c.鈣阻滯藥硝苯地平硝苯吡啶)降低門靜脈壓力止血也有報道。

d.去甲腎上腺上腺上腺素局部應用可使胃腸道局部血管收縮,減少血流而止血。具體方法是先插胃管將胃內血液抽出,然后用去甲腎上腺上腺上腺素8~16mg溶于100~200ml生理鹽水內或冰水中,然后通過胃管注入到胃內,20~30min后再抽吸胃內容物,觀察有無出血。若出血未止,可重復注入1~3次。此法簡單,療效尚好,不會導致血壓升高和胃腸缺血。動脈硬化的老年人慎用。

e.云南白藥三七粉各1.5g、白芨粉3g口服或胃管注入均可。

f.維生素K110~20mg靜脈注射或酚磺乙胺止血敏)、氨基己酸6-氨基己酸)止血輔助藥也可應用。

④內鏡下治療:

A.食管靜脈曲張的硬化療法:作為食管靜脈曲張破裂出血的止血方法效果較傳統方法為優。對肝功能欠佳、有黃疸、腹水者也可應用。術前應糾正血容量不足。在急性大出血時,有時硬化治療在技術上困難較大,可先用氣囊壓迫及藥物止血后再行硬化治療。但是,如果有嚴重的出血傾向、全身狀況極差以及病人不能配合時應列為禁忌。常用的硬化藥有:5%乙醇胺油酸酯、魚肝油酸酸鈉、乙氧硬化醇、十四羥基硫酸鈉、無水酒精等。硬化藥的注射方法分為血管內、血管周圍以及兩者兼而用之3種。血管內法是將硬化藥直接注射于曲張的靜脈內,使之在血管內形成血栓,閉塞血管而控制止血。其緊急止血或閉塞血管的效果最好。注射藥量以1%乙氧硬化醇為例,每條靜脈血管內注射2~6ml不等。血管周圍注射盡可能靠近曲張靜脈,一般每點注射1ml,硬化藥注射于黏膜及黏膜下層。采用血管內及血管間聯合注射法是先將硬化藥注射于曲張的靜脈周圍,起壓迫曲張靜脈的作用,以后再行血管內注射,這樣,除靜脈內閉塞,靜脈周圍的纖維化將加固硬化靜脈的效果。

食管靜脈曲張的止血及曲張靜脈的消退與硬化注射治療次數有關。如以曲張靜脈消失為目的,至少要治療4~6次,甚至超過8~10次。急診止血率為81%~96%,再出血率明顯減少,為8%~43%,5年生存率明顯高于對照組。常見的硬化治療后的并發癥為:注射后多在24~48h內有發熱、胸骨疼痛,可能由食管炎或食管周圍炎所致。

B.食管靜脈曲張內鏡下套扎法:套扎器是由內外套管和一條牽引線組成。外套管套接在胃鏡前端,內套管用以承載套扎用的橡皮圈,內套管可以在外套管內前后移動。將有彈性的橡皮套圈套于內套管上,當內套管向后移動時,橡皮圈即被外套管刮落。應用時先將牽引線插入活檢鉗道,使從活檢孔露出。將外套管牢固地套接于胃鏡前端,將牽引線與內套管連接好。套扎器隨胃鏡進入食管,對準需要結扎的曲張靜脈,利用吸引將其吸入內套管,此時拉緊牽引線,使內套管向后移動,橡皮圈脫落正好套扎在該靜脈上,將其結扎。現在新型的結扎器可以連發6個橡皮圈,避免了每結扎一次取出胃鏡重裝橡皮圈的麻煩。

套扎法對活動性出血的止血率可達95%,部分擇期治療病例可使曲張靜脈完全消失。由于結扎局部缺血、壞死,結扎周圍呈無菌性炎癥波及靜脈內膜使局部形成血栓,使曲張靜脈閉塞、消失。此法安全、可靠,可以取代硬化療法。但也有遲發出血的報道。

⑤外科手術治療:如上述方法不能止血,可行胃底靜脈結扎等外科手術治療(見門脈高壓癥)。

經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(transjugular intrahepatic portal systemic stent shunt,TIPSS):此法是20世紀80年代末開始應用于臨床的一種介入放射學新技術。是經皮穿刺頸靜脈,在肝實質內建立肝靜脈和門靜脈主要分支之間的分流通道,并放置特殊的金屬支架以保持其通道的永久通暢的方法,為非外科的門體靜脈分流術。主要用于:

A.反復消化道出血經多次內鏡下硬化治療無效者;高齡患者外科治療效果差者。

B.晚期肝硬化患者發生上消化道大出血者。

C.肝硬化高度腹水。

D.Budd-Chiari綜合征

常見的并發癥有:肝性腦病;支架的再狹窄和閉塞。

TIPSS作為一種非外科的門體靜脈分流術控制食管靜脈曲張破裂出血療效已肯定。最近有報道急性出血控制率為88%,術后再出血率為19%,主要是由于支架的再狹窄和閉塞所致。

16.3.3 脾功能亢進的治療

脾功能亢進最有效的治療是脾切除術。但是單純脾切除僅暫時降低門靜脈壓力,血象可以好轉或恢復(尤其血小板恢復)。而脾與周圍組織之間有豐富的側支循環,手術時一旦被切斷往往反使門靜脈壓增高,同時又會給以后作脾-腎靜脈吻合術時造成困難。因此,脾切除同時進行脾腎靜脈吻合術,對降門靜脈壓更有利。有人主張用血管栓塞術治療門靜脈高壓和脾功能亢進。經導管血管閉塞術(transcatheter vasal Occlusion,TCVO)栓塞脾動脈分支和末梢血管后,脾實質發生缺血性梗死,隨后機化和萎縮,削弱了脾臟破壞血細胞和分泌功能,脾亢獲得改善,同時保留了脾的免疫功能。脾動脈栓塞后大大減少門靜脈的血量,使門靜脈壓下降。副作用有脾區疼痛、發熱、脾膿腫或肺炎等。

16.3.4 繼發感染的治療

根據繼發感染的疾病病因,分別應用各種相應的抗生素,并加強支持療法。

17 肝硬化的預后

代償期肝硬化可以長期維持健康狀態。

失代償期肝硬化預后較差,70%~95%病人在5年內死亡。但也有生存達20年者。死亡原因主要是食管或胃底靜脈曲張破裂大出血、肝性腦病及嚴重的感染,如肺炎等。

18 肝硬化的預防

肝硬化的病因復雜,最常見的為病毒性肝炎。在我國病毒性肝炎發病率較高,因此預防病毒性肝炎極重要。注意衛生,嚴格器械消毒,嚴格篩選獻血員,以及肝炎疫苗預防注射等均屬重要的措施。節制飲酒,合理的營養,避免應用損害肝臟的藥物也應注意。已發現的肝硬化病人,應予以適當保護措施,如適當減輕勞動強度,防止并發癥的出現,維持健康和延長壽命。

19 相關藥品

氧、輔酶Ⅰ、甘油、甲氨蝶呤、氟烷、葉酸、膠原、維生素E、膽酸、胰蛋白酶、腫瘤壞死因子、普萘洛爾、降鈣素、去甲腎上腺素腎上腺素、組胺、睪酮、煙酸、維生素A、磷脂、麝香草酚、凝血酶、腺苷、磺溴酞鈉、干擾素、阿糖腺苷、潑尼松、秋水仙堿、青霉胺、膠原酶、葫蘆素、丹參、葡萄糖、水飛薊賓、肌苷、促肝細胞生長素、半胱氨酸、胱氨酸、氯化鈉、氫氯噻嗪、氯噻嗪、螺內酯、人血白蛋白、嗎啡、哌替啶、特利加壓素、加壓素、垂體后葉素、生長抑素、異丙腎上腺素、硝普鈉、硝酸甘油、硝酸異山梨酯、酚妥拉明、酚芐明、哌唑嗪、五肽胃泌素、甲氧氯普胺、硝苯地平、云南白藥、酚磺乙胺、氨基己酸、魚肝油酸鈉、硫酸鈉

20 相關檢查

乙型肝炎表面抗原、血清谷丙轉氨酶、葉酸、維生素E、石膽酸、胰蛋白酶、纖維連接蛋白、層粘連蛋白、透明質酸、降鈣素、組氨酸、抗利尿激素、雌激素、血氧飽和度氧分壓腎血漿流量、腎血流量、膽堿酯酶、尿睪酮、睪酮、5-羥色胺、煙酸、漿細胞、維生素A、尿鈉、血管緊張素Ⅱ、尿膽紅素、尿膽原、麝香草酚濁度試驗、血氨、單胺氧化酶、血清白蛋白、凝血酶原時間、維生素K、血清腺苷脫氨酶、脯氨酸、羥脯氨酸、血清膽固醇、丁型肝炎抗體、淋巴細胞轉化率、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體、干擾素、胱氨酸、內生肌酐清除率、胃泌素

21 參考資料

  1. ^ [1] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.
  2. ^ [2] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:99-101.

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開放分類:疾病消化系統疾病肝膽疾病消化科
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  • 評論總管
    2018/4/26 0:27:09 | #0
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