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干眼癥

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1 概述

干眼癥(dry eye)是指由于淚液的量或質的異常引起的淚膜不穩定和眼表面的損害,從而導致眼不適癥狀的一類疾病。它是目前最為常見的眼表疾病。

在文獻中關于干眼癥的名詞有兩個:keratoconjunctivitis sicca(KCS)及dry eye。為了統一,1995年美國國立眼科研究所干眼癥研究組討論后將dry eye與keratoconjunctivitis sicca作為同一概念,均稱為干眼癥。在我國關于干眼癥的名詞有:干眼癥、干眼、干眼癥病結膜干燥癥等。干眼癥是一連續的病理過程,病情由輕到重連續發展,且輕、中、重度之間無明顯的分界線。一般來說,任何有癥狀或合并體征均應診斷為病理狀態,如美國的一些地區對干眼癥的診斷標準為只要患者出現干眼癥的癥狀(不管有無體征)均可診斷。我國目前可采用的名詞及相應的標準為:干眼:指患者具有干眼癥的癥狀但無干眼癥的各種體征的情況,尤其是無眼表的損害,無引起干眼癥的局部及全身性原因。這些癥狀可能為一過性,如偶爾看書或用電腦引起的眼部不適,但只要經過休息或短暫應用人工淚液則恢復正常。干眼癥病:是指患者不僅具有干眼癥的癥狀及體征,且有引起干眼癥的局部或全身性原因。角結膜干燥癥:指由于Sjögren綜合征(Sjögren’s syndrome,SS)引起的眼表改變,為干眼癥病中的一種,此類診斷應放在干眼癥病中。干眼癥:是干眼及干眼癥病的總稱。

干眼可分為淚腺分泌不足和淚腺分泌功能正常性干眼癥兩大類。后者由于淚液排失過多,或稱蒸發性干眼。干眼癥常見的癥狀為:干澀感、異物感、燒灼感、癢感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動等。此外有調查發現71.3%的干眼癥患者有視疲勞的癥狀,表明視疲勞也是干眼癥常見的癥狀之一。角膜感染炎癥引起角膜潰瘍穿孔甚至眼球萎縮。如果自覺有眼發干、異物感等視疲勞癥狀,結膜囊內黏液腺增多,角結膜活染陽性,尤其是老年人,首先應懷疑干眼。

對因治療是任何疾病治療的最佳方法。在干眼癥的治療中,發現引起干眼癥的原因,針對病因進行治療無疑是干眼癥治療的關鍵。

2 疾病名稱

干眼癥

3 英文名稱

dry eye

4 干眼癥的別名

干眼癥病;干眼;結膜干燥癥

5 分類

眼科 > 結膜病

6 ICD號

H11.8

7 流行病學

在美國的調查顯示,在65~84歲的人群中有14.6%即430萬的人口患有干眼癥,日本為17.0%,澳大利亞為10.3%。我國至今雖無明確的干眼癥流行病學的調查結果,但基于我國的衛生條件和環境狀態,其發病率可能較美國更高。

8 病因

干眼可分為淚腺分泌不足和淚腺分泌功能正常性干眼癥兩大類。后者由于淚液排失過多,或稱蒸發性干眼。

8.1 淚腺分泌不足性干眼癥

淚腺分泌不足性干眼癥(Tear Deficiency Dry Eye,TDDE)。可再分為SS性和非SS性干眼癥。

(1)SS干眼癥(Sjögren’s syndrome Dry Eye,SSDE):是一種外分泌腺自身免疫性疾病。又可再分為原發性SS(干眼癥加口干)和繼發性SS(再加全身膠原病,如類風濕性關節炎紅斑狼瘡、多關節炎等)。

(2)非SS性干眼癥(Non-Sjögren’s Dry Eye,NSDE):或稱KCS,它包括下列病變:

①淚腺病變:A.原發性淚液不足(Primary Lacrimal Deficiency,PLD),為先天無淚癥,無或有淚腺,但缺乏分泌;非SS性KCS,有時稱作后天性PLD,或簡稱KCS。B.繼發性淚液不足(Secondary Lacrimal Deficiency,SLD),如維生素A缺乏淋巴瘤類肉瘤病人類免疫缺陷病毒(HIV)感染及大部淚腺切除術后。

神經障礙:如Ⅶ顱神經病變、久戴接觸鏡、神經麻痹性角膜炎等。

③大面積眼表損害導致淚腺腺管阻塞如沙眼、熱或化學性眼燒傷Stevens-Johnson綜合征瘢痕性眼類天皰瘡、瞼缺損、特應性角結膜炎外傷等。

8.2 蒸發性干眼癥

(1)瞼板腺病變:阻塞性瞼板腺炎為最常見原因。常為原發性,也可繼發于燒傷、結膜炎,或全身性疾病如皮脂腺性皮炎、酒糟鼻、魚鱗癬、牛皮癬瞼板腺囊腫內瞼腺炎、結石等。有時瞼板腺先天性缺如,繼發性低分泌、雙睫癥、化膿性炎癥、腫瘤等。有時瞼板腺管內油脂滯積,瞼板腺分泌功能似乎正常,但油脂不足。

(2)瞬目異常:瞬目減少或間期延長可引起眼表發干如見于VDT(Visual Dislpay Terminal)計算機工作者,或辦公室眼綜合征、帕金森病等。

(3)前瞼炎。

(4)眼表病變:引起杯狀細胞減少的疾病,如維生素A缺乏。任何原因引起眼表局部隆起,如手術、胬肉瞼裂異常、突眼和瞼畸形等都可以造成局部眼表干燥

(5)其他。

9 發病機制

美國1995年國立眼科研究所制定的干眼癥的分類方法是將干眼癥分為“淚液不足型”及“蒸發過強型”干眼癥。前者主要指淚液生成不足,后者除了包括脂質層異常(如瞼板腺功能障礙,Meibomain gland dysfunction,MGD)外,也包括瞬目不全引起的淚液蒸發增加等情況。另一種分類方法將干眼癥分為水液性淚液不足(aqueous tear deficiency,ATD)和脂質性淚液不足(lipid tear deficiency,LTD)。其中ATD分為Sjögren綜合征和非SS的ATD。

根據維持穩定淚膜的要素,建議將干眼癥分為5類,不同類型發病機制不同:

1.蒸發過強型干眼癥

這種類型的干眼癥主要由于脂質層的異常(質或量的異常)而引起,如瞼板腺功能障礙、瞼腺炎瞼緣炎等,眼瞼的缺損或異常引起蒸發增加等,熒屏終端綜合征(video-digital termination syndrome)患者瞬目次數減少,蒸發多;瞼裂大,暴露多,也可歸為這一類干眼癥。

2.水液缺乏型干眼癥

水液性淚液生成不足而引起,如Sjögren綜合征。許多全身性因素引起此類干眼癥。水液性淚液質的異常也導致淚膜不穩定,引起干眼癥。

3.黏蛋白缺乏型干眼癥

主要為眼表上皮細胞受損而引起,包括眼表的化學傷、熱燒傷、角膜緣功能障礙。在化學傷中,一些患者的淚液量正常,如Schirmer試驗在20mm以上,但這些患者仍發生角膜上皮的問題,主要是由于黏蛋白缺乏引起。

4.淚液動力學異常型干眼癥

由淚液的動力學異常引起,包括瞬目異常、淚液排出延緩、結膜松弛引起的眼表炎癥而導致動力學異常等。

5.混合型干眼癥

兩種或兩種以上原因所引起的干眼癥。

10 干眼癥的臨床表現

10.1 癥狀及病史

干眼癥常見的癥狀為:干澀感、異物感、燒灼感、癢感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動等。此外有調查發現71.3%的干眼癥患者有視疲勞的癥狀,表明視疲勞也是干眼癥常見的癥狀之一。客觀檢查的陽性率則明顯低于干眼狀的發生率,如在美國上述調查中僅有2.2%既有癥狀同時ST(Schirmer’s test)低下(≤5mm/5min),2.0%既有癥狀同時眼表虎紅染色評分高(≥5)。因此,為了減少干眼癥的漏診,應重視癥狀的詢問。對于較嚴重的干眼癥詢問有無口干、關節痛可提示SS的可能性。詢問過去的全身及局部用藥情況、手術歷史及工作環境,對于干眼癥的診斷有極大的幫助。

10.2 臨床檢查

干眼癥的檢查方法主要包括有:

(1)裂隙燈檢查:常規的裂隙燈檢查可發現引起干眼癥的原因,如上方角膜緣部角結膜炎、角膜緣炎、角膜緣處手術瘢痕等。對重度及一些中度的干眼癥可立即診斷。裂隙燈檢查的主要內容包括:①淚河線寬度:在瞼緣與眼表面交界處的淚液高度(正常不小于0.3mm),此指標可以在臨床較快幫助診斷干眼癥,但必須具備較多的臨床經驗;②角膜改變:角化、水皰變性、潰瘍、白斑血管翳等,要特別注意角膜緣的改變,如角膜緣處是否有新生血管等;③角膜表面及下穹隆部的碎屑;④瞼球粘連;⑤結膜:充血乳頭增生,是否存在結膜囊結膜皺褶,結膜皺褶患者在瞬目時,結膜之間發生摩擦產生眼表面炎癥;⑥眼瞼檢查,十分強調對瞼緣的檢查,這樣可以發現瞼板腺功能異常者(MGD)。臨床調查顯示,MGD是干眼癥的最主要原因,也是臨床最常見的疾病。因而在臨床檢查應十分重視對患者瞼緣的檢查,注意患者是否有:瞼緣充血、不規整、增厚、變鈍、外翻,腺口為黃色黏稠分泌物阻塞,模糊不清等。壓迫腺體可發現無脂質分泌物排出,或者排出過量的形態異常的脂質。同時還應注意瞼板腺內的脂質是否正常,如脂質分泌不足,將導致脂質缺乏性干眼癥。

(2)ShirmerⅠ及Ⅱ試驗:ShirmerⅠ試驗(SⅠt)反映淚液的基礎分泌。檢查方法為:取一5mm×35mm的濾紙(Whatman 41號濾紙),一端反折5mm,輕輕置于被檢者下瞼結膜囊中外1/3交界處,另一端自然下垂,囑患者向下看或輕輕地閉眼,5min后取下濾紙,測量濕長。一般認為>10mm/5min為正常。ShirmerⅡ試驗(SⅡt)反映淚液的反射性分泌。檢查方法為:先行SⅠt試驗,再用一棉棒(長8mm,頂端寬3.5mm)沿鼻腔顳側壁平行向上輕輕插入鼻腔,刺激鼻黏膜,然后放置濾紙(方法同SⅠt試驗),5min后取出濾紙記錄濕長。一般也認為>10mm/5min為正常。

(3)淚膜破裂時間(break-up time,BUT):BUT反映淚膜穩定性。檢查方法為:在被檢者結膜囊內滴1滴(1~2µl)1%熒光素鈉,囑眨眼,從最后一次瞬目后睜眼至角膜出現第1個黑斑的時間為BUT。非侵犯性淚膜破裂時間(non-invasive tear break-up time,NIBUT)則是應用淚膜鏡直接觀察淚膜的破裂時間。一般認為BUT>10s為正常。

(4)眼表活體染色:角結膜熒光素(fluorescein,FL)染色及虎紅(rose bengal,RB)或麗絲胺綠(lissamine green, LG)染色。虎紅及麗絲胺綠染色陽性反應干燥及壞死的角膜上皮細胞,虎紅可染色未被黏蛋白覆蓋的上皮細胞,二者評分方法相同。雖然記錄方法較多,最簡單及常用的方法為將眼表分為鼻側瞼裂部球結膜、顳側瞼裂部球結膜及角膜3個區域,每一區域的染色程度分0~3級,0級為無染色,3級為片狀染色,共0~9分。熒光素染色陽性反應角膜上皮缺損(不連續),評分方法將角膜分為4個象限,規定無染色為0,有染色則分輕、中、重3級,因此共0~12分。

(5)淚液清除率(tear clearance rate,TCR)檢查:目的在于了解淚液清除有無延遲。應用熒光光度測定法檢測,稱熒光素清除試驗(fluorescein clearance test,FCT)。檢測時在被檢眼結膜囊內滴入5µl 2%熒光素鈉,15min后取下淚湖的淚液應用熒光光度計進行分析。簡單的方法可通過ST試驗檢測TCR,在被檢者結膜囊內滴1滴0.5%丙氧苯卡苯卡苯卡因,再滴5µl 0.25%的熒光素鈉,每10min測試1次SⅠt試驗,每次濾紙放置1min,共3次。淚液清除功能正常者在第1條濾紙染色以后即開始消退。研究表明此兩種方法所得結果相似

(6)淚液滲透壓:是診斷干眼癥較為敏感的方法,目前雖然有幾種方法用于實驗室診斷,但檢查方法較為復雜,尚未有簡單、實用的方法用于臨床。

(7)其他檢查:包括淚液乳鐵蛋白(lactoferrin,LF)含量測定,淚液蕨樣變(羊齒狀物)試驗(tear ferning test,TFT),干眼癥儀(tear scope plus)或淚膜干涉成像儀(tear film interferometry)檢查,結膜印跡細胞學(impression cytology)檢查,角膜地形圖檢查血清學檢查等。

11 干眼癥的并發癥

角膜感染性炎癥引起角膜潰瘍、穿孔甚至眼球萎縮。

12 實驗室檢查

可以進行針對伴有其他全身性疾病如類風濕性關節炎、紅斑狼瘡等開展必要的實驗室檢查。

1.淚乳鐵蛋白測定:常≤100mg%。

2.淚溶菌酶測定:溶菌區≤21.5mm。

3.淚滲透壓測定:在KCS≥312mOsm/L。

4.血液學免疫學檢查

貧血白細胞減少、淋巴細胞嗜酸粒細胞增多,高γ球蛋白血癥,血沉加快。抗γ球蛋白抗體抗核抗體抗甲狀腺抗體、抗平滑肌橫紋肌抗體、抗淚腺抗體、抗線粒體抗體等明顯增加,類風濕因子75%(+),狼瘡細胞10%~50%(+)。細胞免疫功能降低。特異性較高者如下:

(1)抗SS/A和SS/B抗體:在原發性SS均增高,陽性率分別為76%和19%;在繼發性SS,均低于10%。

(2)膜FC(巨噬細胞)受體功能損害:可用51Cr結合IgG致敏自體紅細胞測定其循環清除率。

(3)免疫復合物約85%(+)。

(4)血清單胺氧化化酶活性約35U。

(5)隨著淋巴細胞浸潤加劇,β2m成比例增高。

(6)類風濕關節炎沉淀素,原發、繼發性SS分別為5%~15%和70%~90%。

(7)抗涎腺導管抗體46%(+),但常人也可見到。

5.組織病理學檢查

(1)結膜活檢:漿液腺顯示淋巴細胞浸潤(在SS隨干眼情而發展,與淚腺唇腺的變化同步),纖維性變,最后萎縮。結膜上皮淺層分離并分層,杯狀細胞減少或消失(正常每毫米約10個)。但早期結膜刮片,杯狀細胞常增多。

(2)唇腺活檢:在SS,唇黏膜腺和小涎腺上皮和肌上皮細胞膨脹,間質中淋巴細胞和漿細胞浸潤。先散在,后灶狀,最后取代全部腺組織。淚膜和結膜有相同的變化,而且病情程度相同。可借以了解淚腺的病變情況(因在SS,主要由于淚腺病變,不宜做淚腺活檢)。非SS性KCS的唇腺活檢(-)。

13 輔助檢查

如果自覺有眼發干、異物感等視疲勞癥狀,結膜囊內黏液腺增多,角結膜活染陽性,尤其是老年人,首先應懷疑干眼。

1.Schirmer試驗

在KCS、反射分泌和基礎分泌均受累,故Schirmer Ⅰ、Ⅱ試驗,基礎Schirmer試驗和強制Schirmer試驗的濕長均減少。但各種Schirmer試驗反復檢查,結果很難一致,嚴重KCS才明顯減少。基礎Schirmer試驗較準確,但瞼緣未麻醉,操作中需盡量避免或減少對瞼緣的刺激。臨床上多采用Schirmer試驗,濕長≤5.5mm作為干眼癥標準。該方法錯診率只有1/6,強制Schirmer試驗的濕長≤15mm,應懷疑干眼癥。

2.RB或LG活體染色

1%虎紅或1%麗絲胺綠滴眼后,瞼裂區角結膜點狀染色(也可其他形狀但少見),4點以上,結膜呈底向角膜緣的三角形染色,點狀或片狀應考慮干眼癥。

3.淚膜破裂時間

BUT測定≤10s,淚膜破裂或出現永久性干斑。反復測定多次,結果很難一致。須連續測定3次,取其均值。

4.腮腺X線攝影

導管示斑點狀陰影,管腔擴張或假囊形成,腺內管消失。

5.腮腺核素掃描

核素攝入和分泌均減少,上升曲線缺如,酒石酸刺激無反應。

6.流涎測定減少

樹膠試驗<10ml/10min;在無刺激情況下<1.5ml/15min。

14 診斷

RB、BUT和SIT3項中有2項陽性(RB 4~10點,BUT 6~10s,SIT 6~10mm)或1項強陽性(RB 11~50點,BUT 2~5s,SIT 2~5 mm),可確診KCS。如果僅1項陽性,為可疑,須測定淚乳鐵蛋白,如果<100mg%,可以確診。經10余年臨床應用,發現其準確率很高。

上述3項檢查結果一般隨著干眼病情程度變化。我們制訂了下列干眼癥3項檢查的記分、積分和分級的方法和標準(表1)。

如果RB的角膜染色點≤3點,BUT≥11s,SIT≥11mm,各記0分。3個0相加,再除以3,仍為0。積分為零,屬零級干眼癥,即不是干眼。

如果3項檢查結果分別為4~10,6~10和6~10,各記1分,其積分為1;2項陽性的積分為0.7(2÷3),積分0.7~1為Ⅰ級干眼癥。如果僅1項陽性,記分為1,其積分為1÷3等于0.3,為可疑干眼癥。

如果3項檢查結果分別為11~50,2~5,2~5,則各記2分,其積分為2。如果1項2分,2項1分,其積分為4÷3,等于1.3。故積分1.3~2,屬Ⅱ級干眼癥。

如果3項結果分別為≥50,≤1,≤1,則各記3分,其積分為3。如果僅1項3分,另2項各2分,其積分為2.3。因此積分在2.3~3,屬Ⅲ級干眼癥。

積分多少或干眼癥等級明確表示了干眼癥程度,用以比較藥物療效尤為方便。如療前為Ⅲ級3分,療后變成Ⅱ級或雖仍為Ⅲ級,但積分為2.3,則得分3-2.3=0.7分。

15 干眼癥的治療

對因治療是任何疾病治療的最佳方法。在干眼癥的治療中,發現引起干眼癥的原因,針對病因進行治療無疑是干眼癥治療的關鍵。如全身疾病引起者,應會同相應專科共同對原發病進行治療。某些干眼癥的發生和加重與生活和工作環境有關,如長期在空調環境內工作、經常使用電腦或夜間駕車等,在這些情況下瞼裂暴露面積增大、瞬目頻率減少,淚液蒸發增加使亞臨床的干眼癥患者可能會出現干眼狀。因此應積極改善工作和生活環境。長期全身應用某些藥物:如鎮靜劑、解痙藥、減充血劑等也可引起干眼癥,應及時停用這些藥物。由眼部化妝品引起者,則應停止在瞼緣附近使用化妝品,并用棉棒拭去瞼緣的化妝品及瞼板腺油脂。此外,吸煙、游泳、長期使用多種眼藥也會引起干眼癥,應予以注意。然而由于引起干眼癥的原因十分復雜,許多患者常難以發現病因。而一些全身病引起者,其全身治療往往效果不佳,對于這些干眼癥患者,緩解干眼狀則是其治療的重要目標。

15.1 水液性淚液不足性干眼癥的治療

水液性淚液不足性干眼癥主要是由于各種原因導致淚膜中水液層缺乏而引起的干眼癥。對此類患者治療的主要方法為:①淚液成分的替代治療,主要為補充人工淚液;②保存淚液;③刺激淚液分泌;④抗炎及免疫抑制;⑤性激素治療;⑥與Sjögren’s綜合征相關疾病的治療。

(1)淚液成分的替代治療:

①人工淚液:目前我國有各種人工淚液,這些包括淚然(Tears Nature Ⅲ),怡然(Isopto Tears),瀟萊威(Celluvisc),瑞新(Refreshion),利奎芬(Liquifilm Tears),諾沛凝膠(Hypo Fears Gel),唯地息凝膠(Vidisk Gel),愛麗0.1眼液(Hialid),潤舒滴眼液,正大維他滴眼液等。面對眾多品種的人工

淚液,臨床醫生在選擇時應熟悉每一種藥物的成分、含量、作用機制、優缺點及價格。應該說沒有一種人工淚液是完美的,每一種人工淚液都有其特點,有的黏稠度高,保濕性能好,有的能促進角膜上皮修復,有的可逆轉上皮細胞的鱗狀化生,有的則不含保存劑等等。而每一位干眼患者的病因、嚴重程度、眼表面損害情況及經濟條件等都不同。只有根據每一位干眼患者的具體情況,合理選擇人工淚液的種類,才能夠得到預期的療效。另外值得注意的是:不應認為人工淚液滴的次數越多越好。實際上,1天最好不要超過6次,因為過頻的滴用眼藥會將正常的淚膜完全沖走,相反會加快淚液的蒸發。眼膏的應用:除了重癥干眼癥出現暴露性角膜潰瘍以外,一般不主張使用眼膏,因為眼膏的賦形劑凡士林羊毛脂黏在角膜表面均可導致視矇。

②自家血清:自家血清也是一種人工淚液,理論上說其可能是最好的人工淚液,但由于其制備的復雜和來源的限制,自家血清應用較少。研究表明,在重癥干眼癥,如Sjögren綜合征,人工淚液類藥物治療仍以自家血清療效最佳,可能與其所含多種生物活性成分(如EGF、VitA、TGF-β、纖維連接蛋白等)有關。

③手術治療:20世紀50年代Filatoy提出移植腮腺管至結膜囊內治療干眼,但由于腮腺分泌液的成分與淚液相差較大,目前基本已很少開展。近年的研究表明,頜下腺成分更接近生理淚液,且含表皮生長因子,亦無進餐時淚溢現象,因而對重癥干眼患者可進行自體游離頜下腺移植。Geerling對移植2年后的病例進行研究,發現自體游離頜下腺移植的遠期效果十分理想。Wenkel對嚴重眼表疾病(化學傷、熱燒傷或全身黏膜性疾病)所導致的嚴重黏蛋白缺乏患者實施自體鼻黏膜移植,術后的跟蹤觀察發現,10年后眼表面仍存在功能性杯狀細胞。此外有學者嘗試母體結膜移植治療較嚴重的結膜干燥癥,有一定療效。

(2)保存淚液:

①硅膠眼罩及濕房鏡:提供一密閉環境,目的在于減少眼表面的空氣流動,減少眼表面淚液的蒸發以達到保存淚液的目的,對于干眼以及角膜暴露患者十分有效,某些干眼患者配戴濕房鏡后甚至可以停用人工淚液。但長期配戴硅膠眼罩在皮膚易過敏,患者常不能耐受。

②繃帶角膜接觸鏡(治療性角膜接觸鏡,浸水軟鏡):對輕癥干眼患者,配戴繃帶角膜接觸鏡配合人工淚液可受到良好療效,尤其伴有絲狀角膜炎的患者,但使用時需保持軟鏡的濕潤狀態。在重癥干眼癥不宜配戴繃帶角膜接觸鏡,在此類患者,戴鏡5~10min后,鏡片即干燥、脫落。

③淚小點栓子及淚小點封閉:淚小點栓子臨時性地阻塞淚小點,使淚液的排出減慢,從而起到保存淚液的作用。制作淚小點栓子的材料主要有膠原(collagen lacrimal plug)和硅膠(silicon lacrimal plug),前者易被吸收,多在10~14天內溶解吸收;后者不可吸收。在植入永久性淚小點栓子前應先試用臨時性淚小點栓子,無淚溢后才可放入永久性淚小點栓子。對于較嚴重的干眼患者在試用淚小點栓子無淚溢后可考慮行永久性淚小點封閉術。封閉的方法可采用熱燒灼、手術切除等。應用氬激光進行封閉雖然較為安全,但效果不如熱燒灼。

(3)增加淚液分泌:

①溴芐環己胺必嗽平,bromhexine):有學者報道口服或局部應用溴芐環己胺治療SS,口服劑量為每次16mg,3次/d,連續服2~3個月,但療效評價不一。

毛果蕓香堿(pilocarpine)和新斯的明(neostigmine):淚液分泌受自主神經支配,而毛果蕓香堿和新斯的明為擬膽堿能藥,可促進腺體分泌。早期有人應用低濃度毛果蕓香堿滴入口內,以刺激淚液產生。因副作用較大,目前在臨床較少應用。

③促進淚腺分泌藥物:動物實驗發現動脈內注射某些有生物活性的肽類可刺激主淚腺的分泌。其作用直接通過環腺苷酸(cyclic adenosine monophosphate,cAMP)依賴機制,即增加主淚腺腺泡細胞內cAMP水平,以增加其活性和蛋白分泌。而磷酸二酯酶抑制劑可通過抑制細胞內cAMP的降解而間接增加cAMP水平。近期的研究發現局部應用3.0mmol/L的3-異乙酸-1-甲基黃嘌呤(3-isobutyl-1-methylxanthine,IBMX)(一種磷酸二酯酶抑制劑)可通過增加細胞內cAMP或cGMP環鳥苷酸)的水平而刺激副淚腺的淚液分泌,其作用呈劑量依賴性。臨床在干眼患者應用4周后可明顯降低患者淚液的滲透壓。

④刺激黏蛋白分泌的藥物:研究發現在結膜細胞表面存在一種P2Y2嘌呤能受體,與人類肺內的嘌呤能受體相似。在體內和離體的實驗表明,刺激結膜細胞表面此類嘌呤能受體可促進黏蛋白分泌及增加Cl-在結膜細胞上皮的轉運。此類藥物正進行臨床前期試驗。

(4)抗炎和免疫抑制劑:眼表面的免疫反應和炎癥是影響干眼癥病情的十分重要的因素。研究發現SS和非SS-KCS患者的淚腺、結膜活檢標本內、淚液及眼表面印跡細胞學檢查均發現有炎癥細胞浸潤(CD3陽性細胞)及炎癥反應標志物(如IL-6、HLA-DR、ICAM-1)的表達,炎癥反應與干眼癥的程度呈正相關,SS最為嚴重。因此,抗炎和免疫調節(免疫抑制)治療已成為近年來干眼癥治療的重要措施。其中關于環孢霉素A的研究最多。美國CSA的Ⅲ期臨床試驗表明,經局部滴用0.05%~0.1% CSA,2次/d,治療6個月后,干眼患者眼表面炎癥標志物IL-6及HIA-DR的表達明顯降低,杯狀細胞密度明顯增加。除了CSA以外,皮質類固醇激素傳統的抗炎及免疫抑制劑,其抗炎效果在其他疾病的治療中已得到充分肯定。在一些眼表炎癥較明顯的患者,應用較低濃度的皮質類固醇激素滴眼對減輕癥狀有效。但是,長期應用可能出現激素性青光眼晶狀體后囊下混濁等并發癥,因而皮質類固醇激素只能短期應用。

(5)性激素治療:很早以前研究發現絕經后婦女干眼癥的發病率明顯升高。性激素水平的變化及紊亂可能是引起干眼癥最重要的原因之一。已有研究發現淚腺中有雄激素的受體,婦女絕經后體內血液循環內的雌激素和雄激素均下降,而這些血清內的激素是局部分泌組織敏感性激素的前體。因此,已有研究通過補充雄激素來治療干眼癥的報道。

(6)與Sjögren綜合征相關疾病的治療:Sjögren綜合征常伴有一些自身免疫性疾病,如發現患者有相關癥狀應建議患者聯合內外科或皮膚科等進行治療。與Sjögren綜合征相關的自身免疫性疾病包括:類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡硬皮病多發性肌炎、多發性結節動脈炎甲狀腺炎、慢性肝膽管硬化血小板減少性紫癜、高丙種球蛋白血癥、巨球蛋白血癥、雷諾病、進行性系統性硬化、皮肌炎間質性腎炎等。

15.2 蒸發過強型干眼癥的治療

導致蒸發過強型干眼癥的原因包括瞼板腺功能障礙、暴露、配戴角膜接觸鏡等。對于暴露引起的干眼癥,減少暴露十分重要。如通過補充人工淚液、睡前涂眼膏等方法仍無效則要考慮瞼緣縫合或縮小的手術。角膜接觸鏡所致的干眼癥常因為角膜敏感性降低,瞬目次數減少所致,補充人工淚液及停戴接觸鏡常可奏效。MGD是蒸發過強性干眼癥最主要的原因。因此MGD的檢查和治療已逐漸受到臨床醫生的重視。MGD是一類由多種原因引起的疾病,瞼緣炎只是其中的一種表現。其病因大致可分為瞼板腺分泌不足和分泌充足但排出障礙兩種。MGD的治療包括一系列綜合的措施:

(1)眼瞼清潔:包括熱敷、按摩和擦洗3步。首先用熱毛巾熱敷眼瞼5~10min,目的在于升高眼瞼溫度,使之高于瞼板腺脂質的熔點以利于脂質的流動。眼瞼按摩的目的在于促進腺體內分泌物的排出,操作時用手指在瞼緣作旋轉動作。眼瞼擦洗的目的在于清潔睫毛根部的油性分泌物、菌落及碎屑,操作時可用一棉簽沾少許嬰兒香波沿瞼緣進行擦洗。此外可以用NaHCO3溶液代替香波進行擦洗,這對伴有瘙癢癥狀的患者特別合適。

(2)口服抗生素:可用四環素(tetracycline) 250mg口服,4次/d;或多黏環素(doxycycline)50mg口服,2次/d。這兩種藥物為親脂性藥物,可通過抑制細菌脂肪酶的生成而減少脂肪酸的合成。四環素可減少膽固醇酯的生成,而膽固醇酯是瞼緣炎發生的必要因素。此外四環素還有抑制膠原酶活性,抑制角膜新生血管形成以及抗趨化作用。試用時應向患者說明此藥需連續服用數周才起效,而且需連續服用數月。此藥應用的同時應注意眼瞼的清潔,否則影響治療效果。此外還應注意藥物副作用及與其他藥物的配伍禁忌。8歲以下兒童、孕婦及哺乳期婦女慎用。

(3)局部藥物的應用:包括抗生素眼液、激素眼液、人工淚液及治療脂溢性皮炎的藥物。研究表明引起瞼緣炎的常見菌——表皮葡萄球菌大都磺胺類藥耐藥,對下列藥物可能敏感:氧氟沙氟沙氟沙星妥布霉素等。皮質類固醇激素的試用應謹慎,僅用于炎癥反應較重的病例,且不宜長期應用。

(4)脂質替代治療:在瞼板腺脂質分泌不足患者,進行脂質的替代治療可能有效,但目前尚無相應的眼藥水用于臨床。

(5)雄激素的應用:近期的研究發現雄激素水平降低在干眼的發病機制中占有極為重要的作用。已有全身和局部補充雄激素治療MGD獲得良好效果的研究報道,但其具體作用機制仍有待于深入研究。

15.3 淚液動力學異常的治療

引起淚液動力學異常的原因有多種,其中較為常見的是結膜堆積綜合征。結膜堆積綜合征是指下方球結膜松弛、堆積于下穹隆,甚至暴露于下瞼緣以外并引起眼部刺激征的疾病。臨床上此病易被認為是普通的老年性改變而被忽略。實際上應為一種病理性改變。輕度的改變可導致淚膜不穩定,引起干眼狀,如眼干澀、異物感等;中度的改變可通過阻礙下淚湖淚液的收集排出及阻塞下淚小點吸收淚液而導致淚液清除延緩,淚液清除延緩可導致眼表炎癥及間歇性流淚;重度的改變可因結膜的暴露而導致眼痛、邊緣角膜潰瘍及結膜下出血。對于有眼部刺激征、疼痛、潰瘍、結膜下出血的患者可先給予人工淚液、甾體類激素眼藥或抗組胺眼藥,睡前可配戴治療性角膜接觸鏡。如以上方法無效,則要考慮手術治療。經典的手術是在患眼下方距角膜緣5mm處作一新月形球結膜切除,再用可吸收縫線縫合結膜傷口。為了防止瘢痕形成,可在新月形結膜創面行羊膜移植。另一種方法是在下方角膜緣作60º球結膜環形切開,再在兩端做放射狀球結膜切開,將結膜瓣拉向角膜瞳孔緣附近,切除梯形球結膜,縫合結膜傷口。手術時需避免切除過多球結膜,以防結膜瘢痕形成、下瞼瘢痕性瞼內翻、下穹隆縮窄及眼球運動障礙等并發癥的發生。

16 預后

針對原發病治療者預后良好。

17 干眼癥的預防

無有效預防手段。

18 相關藥品

人工淚液、膠原、維生素A、熒光素鈉、氧、溶菌酶、毛果蕓香堿、新斯的明、腺苷、四環素、膠原酶、磺胺氧氟沙星、妥布霉素、組胺

19 相關檢查

維生素A、淚液乳鐵蛋白、溶菌酶、抗甲狀腺抗體、抗線粒體抗體、類風濕因子、單胺氧化酶、漿細胞、纖維連接蛋白、雌激素

相關文獻

詞條干眼癥
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  • 評論總管
    2018/1/18 2:43:56 | #0
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