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肝血管藥物泵植入術

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1 手術名稱

肝血管藥物泵植入術

2 肝血管藥物泵植入術的別名

肝血管IDDS植入術;肝血管全埋入式藥物輸注裝置植入術;肝血管可完全植入的藥物泵置入術

3 分類

普通外科/肝臟手術/肝去動脈療法

4 ICD編碼

86.0601

5 概述

全埋入式藥物輸注裝置(drug delivery system,DDS)始用于20世紀70年代初,目前已廣泛應用于中晚期腫瘤的治療,獲得了較好效果。同時,DDS亦可為長期輸液及藥物治療提供輸注途徑,及中晚期腫瘤的長期鎮痛治療等。DDS主要由以下幾部分組成。

1.藥囊(port)  為一直徑3cm大小,外觀呈僧帽狀,頂部為一層特制的隔膜,是穿刺注藥的部位,周邊由塑料金屬制成,底部有一金屬片防止針穿透,囊腔約0.4~1.6cm,與導管相通。隔膜能經受數千次穿刺而不破裂,防止造成滲漏(圖1.10.7.4-1)。DDS的種類很多,根據導管的植入途徑不同可分為動脈型、靜脈型及腹腔型;根據有無抗反流裝置可分為普通型及抗反流型;根據有無動力裝置可分為動力泵型及非動力泵型;根據藥囊及導管管腔數目可分為單囊單腔型、單囊雙腔型、雙囊單腔型及雙囊雙腔型等。DDS的優點主要有:①用途廣,適用于各種途徑用藥;②安全可靠;③導向準確,達到局部治療的目的;④操作簡便,可反復使用;⑤并發癥少,可減少化療的毒副反應,提高治療效果。

DDS主要用于中晚期肝癌化療。植入途徑為肝動脈、門靜脈及肝動脈-門靜脈雙途徑。肝動脈導管植入途徑有肝左、右動脈、胃十二指腸動脈、胃右動脈及胃網膜動脈,一般中晚期肝癌行肝右或肝左動脈結扎的同時行DDS植入(圖1.10.7.4-2)。門靜脈植入途徑主要有臍靜脈、胃網膜右靜脈、結腸中靜脈、腸系膜上靜脈分支等(圖1.10.7.4-3)。

2.導管(gatheter)  由硅膠制成,長60~76cm,動脈型管壁外帶有防滑結以防止脫落。有的導管末端帶有單向閥以阻止血液反流。連接頭將藥囊與導管連接。

3.非損傷性針頭(noncoring needle)  針頭前端稍彎曲,針尖三棱形,使之刺入藥囊隔膜時呈一斜形隧道,不會撕裂。

6 適應

肝血管藥物泵植入術適用于:

1.無法切除的原發性轉移性肝癌,在行肝動脈結扎的同時行DDS植入術。

2.肝癌姑息性切除后,行術后化療。

3.無嚴重肝硬變,肝功能正常,無腹水黃疸,心、肺、腎等臟器無嚴重病變。

7 禁忌癥

1.嚴重肝硬變、門脈高壓、術后恢復困難者,雖行肝癌姑息切除,也不宜行DDS植入術。

2.轉移性肝癌原發灶未被切除者。

3.中晚期肝癌位門靜脈主干癌栓、淋巴結轉移,已無法耐受化療者。

4.肝動脈變異難以分離者。

5.伴有嚴重心、肺、腎等疾病者。

6.伴有凝血功能障礙者。

8 術前準備

1.護肝治療  ①如病人有營養不良,應給予高蛋白、高糖和高維生素飲食,最好每日給予含10.46~14.64kJ(2500~3500cal)熱卡的飲食,特別對肝臟惡性腫瘤、合并肝硬化或進食少者,尤為重要。對無合并糖尿病者,每日可給一定量葡萄糖口服或靜脈滴注。口服或肌注維生素B、C、K。對凝血酶原時原時間延長或有出血傾向的病人,應給予大劑量維生素K,以改善凝血功能。②對血漿蛋白低者,應補充適量血漿白蛋白,必要時也可少量多次輸血,爭取血清總蛋白達60g/L以上,白蛋白達30g/L以上。

2.如同時行肝癌切除,則還需做好肝切除的術前準備。

3.術前應配血,術晨禁食并留置胃管

4.根據不同病情選擇不同型號的DDS,有時準備數種DDS,以供術中選擇。

9 麻醉體位

持續硬脊膜外腔麻醉或全身麻醉。同時行肝葉切除時應根據腫瘤部位及腹部切口選擇體位,單獨行DDS植入術選用平臥位腹直肌切口或右肋緣下切口。

10 手術步驟

10.1 1.胃十二指腸動脈DDS植入術

(1)分離血管:進腹后顯露肝十二指腸韌帶,術者左手示指伸進小網膜孔內,與拇指對合觸摸肝固有動脈、肝總動脈及胃十二指腸動脈的位置。分離出肝固有動脈,用絲線穿過肝固有動脈并提起。沿肝固有動脈向下分離出肝總動脈和胃十二指腸動脈,再沿十二指腸球部上緣分離出胃十二指腸動脈約1~2cm,遠端用絲線雙重結扎,近端套以絲線。再從肝固有動脈向上分離出肝左、右動脈,并將胃右動脈結扎切斷。

(2)DDS的準備:若藥囊與導管為可脫卸式,則將導管與藥囊連接并固定。將肝素100mg加入100ml生理鹽水中配成肝素液,用空針抽取肝素液3~5ml,換上無損傷針頭,刺入藥囊內并注入,使藥囊及導管內的氣體排出并充滿肝素液。導管保留長度15~20cm,末端剪成斜面。

(3)置入導管:助手提起胃十二指腸動脈近端套線阻斷血液,并反向牽拉遠端結扎線使動脈保持張力;術者將胃十二指腸動脈剪一小口,左手用整形鑷提起動脈切口前壁,右手用鑷子夾住導管末端插入動脈內,助手將套線輕輕放松,使導管進入肝固有動脈。導管行走至肝左、右動脈分叉處,若需插入肝右動脈,則提起肝左動脈套絲,使導管轉入肝右動脈2~3cm,用細絲線雙重結扎胃十二指腸動脈近端并固定于防滑結上。藥囊內推注入亞甲藍1~2ml,觀察肝臟染色情況以確定導管位置,再推注肝素液3ml(圖1.10.7.4-4)。

(4)化療藥及栓塞劑注射:若僅注射化療藥,則只需將每種藥物依次經藥囊內推注即可。若注射栓塞劑量,需將導管與藥囊拆開,將化療藥與碘化油混合成乳劑再經導管內推注,將明膠海綿剪成碎塊與生理鹽水混合后經導管內推注,將導管與藥囊連接并推注肝素。

(5)藥囊埋藏:若為右肋緣下切口,一般可將藥囊埋于切口下方皮下,肥胖病人也可埋于切口上方皮下。腹直肌切口埋于切口兩側臍上3.0cm處,消瘦病人也可埋于腹直肌前鞘下。在皮下脂肪腹肌筋膜之間游離出長5cm寬3cm隧道并徹底止血,然后將藥囊置于隧道內并固定,隧道口縫合關閉,最后逐層關閉腹腔(圖1.10.7.4-5)。

10.2 2.臍靜脈DDS植入術

進腹后,先切斷肝圓韌帶,結扎離肝端,于近肝端找出臍靜脈,用蚊鉗夾住靜脈壁,用細探條插入靜脈內進行擴張,并稍用力捅開臍靜脈與門靜脈之間的隔膜,拔出探條,見有血液流出后將導管插入臍靜脈。當導管插入10cm時,術者觸摸門靜脈主干以防止導管經門靜脈左干轉入主干,調整好導管位置后結扎臍靜脈固定導管。暫時阻斷肝十二指腸韌帶,經導管內注射亞甲藍觀察肝臟染色情況,可判斷導管部位。

藥物注射與藥囊埋藏同胃十二指腸動脈DDS。

除臍靜脈外,尚可經結腸中靜脈及胃網膜中靜脈置入導管,此徑路多適用于臍靜脈胃管失敗的病人。

近年來還有直接從股動脈鎖骨上動脈插管至肝動脈,將藥囊固定于大腿內側或前胸壁皮下。

11 中注意要點

1.分離肝門區動脈時宜先分離出肝固有動脈,再向上或向下分離出肝左、右動脈、肝總動脈及胃十二指腸動脈,這樣操作比較容易。

2.行胃十二指腸動脈及胃網膜右動脈插管時宜將肝總動脈暫時夾閉,使導管不會進入肝總動脈而較易轉入肝固有動脈,這樣做成功率高。

3.胃網膜右動脈及胃十二指腸動脈插管時應同時結扎胃右動脈,防止化療藥物反流入胃引起藥物性胃炎

4.當有迷走肝右或肝左動脈時,肝固有動脈往往很細,插管不易成功,可改為門靜脈系統插管。

5.臍靜脈擴張時切勿形成假道,否則易穿入肝實質內使插管失敗。

6.結腸中靜脈插管時勿損傷結腸中動脈,助手一定要用手指壓住腸系膜上靜脈與結腸中靜脈匯口處下方,使導管向上轉入門靜脈主干。

7.導管留置在腹腔內不宜過長,否則易使導管纏繞在腹腔內壓迫胃腸道引起不適。

8.化療后藥囊內一定要推注抗凝劑,以免導管阻塞。

9.皮下隧道應止血徹底,防止積血造成繼發性感染。藥囊在皮下的位置應與切口保持一定距離。藥囊埋藏深度以體外能明顯觸及為原則。

10.如放置腹腔引流管,切不可將引流管與DDS管同一戳孔引出,應遠離DDS引出體外,以免切口感染累及DDS。

12 術后處理

肝血管藥物泵植入術術后做如下處理:

1.應用抗生素,以防感染。

2.換藥時切忌將膠布貼于DDS所在部位的皮膚上,以免皮膚破潰;局部皮膚每日用水清洗,保持清潔,若DDS隆起較多時可用紗布或海綿保護,避免摩擦;若局部皮膚張力過大,血運不良,可用膠布將兩側皮膚拉緊,使中間皮膚松弛,改善血運。

3.非抗反流型DDS需定期用肝素液抗凝,動脈插管每2周1次,靜脈插管每3周1次。推注時應嚴格無菌操作,所用抗凝劑為1%的肝素液3ml。當針頭垂直刺入藥囊觸及底部金屬片后,可先注入1%利多卡因3ml,如無阻力,可再推入1%肝素3ml,然后拔出針頭(圖1.10.7.4-6)。

4.DDS肝血管造影,可經藥囊穿刺注射治療劑進行肝動脈或門靜脈造影,以觀察療效。

5.定期復查B超、肝功能、AFP及白細胞,以觀察腫瘤變化或術后是否復發,并為化療做準備。

6.經DDS化療  根據病人恢復情況可在術后1個月左右行化療,常用的化療藥物有氟尿嘧啶絲裂霉素順鉑卡鉑阿霉素羥基喜樹堿等。亦可在化療同時使用栓塞劑如碘化油,并可將其與化療藥物混合制成乳劑經藥囊內推注,可達到化療栓塞的目的。125I碘化油也可經藥囊內推注。還有經DDS裝置注入生物制劑以提高機體免疫功能,增強抗腫瘤效果。

(1)化療方案的選擇:單純化療可選用2~3種藥物,每種藥物分2d注射完,一個療程4~6d。如用FMC方案,即氟尿嘧啶500mg×2d+絲裂霉素10mg×2d+卡鉑100mg×2d;如與碘化油合用,可將3種藥物取半量與碘化油10ml混合推注,第2天再推注另一半劑量。病人在化療過程中可出現上腹劇痛惡心嘔吐癥狀而難以堅持時應終止化療。

(2)化療藥物的注射方法:可直接推注,或用輸液泵加壓滴注。直接推注是將化療藥物經藥囊內直接推注,病人一般反應較大而難以接受;輸液泵加壓滴注是在輸液管上連接一微型計算機控制的輸液泵,可控制輸注速度,是目前常用的方法。也可應用便攜式微型輸注泵來調節輸注速度,患者在化療期間可自由活動,很受歡迎。

(3)化療操作過程:其方法同DDS抗凝。穿刺成功后將針頭連接在輸液泵的導管上,將輸液泵輸注速度調切在20~30ml/h,滴注完畢后推注肝素液3ml,拔出針頭,第2天進行第2次化療。采用便攜式微型輸注泵時,調節速度在0.5~1ml/h,用細導管與直角穿刺針頭連接,開動電腦后即能24h勻速地推注。當藥液推注完后會自動報警,更換注射器后又能持續推注,至藥囊全部推注完后再拔出針頭。

(4)注意事項:化療期間應口服制酸劑及止吐藥保護胃黏膜,減少胃腸道反應。采用微電腦持續輸注時,應經常檢查針頭是否脫出,若針頭已脫出,則應更換針頭而不能將原針頭再刺入藥囊;若發現藥液滲入藥囊外則應停止輸液,拔出針頭,局部加壓包扎;若懷疑隔膜破裂則應將藥囊取出。

13 并發癥

13.1 1.導管脫落及出血

原因為導管固定不牢,尤其是動脈壓力高時易將導管沖脫,導致腹腔內大出血。另外,導管與藥囊連接不牢,且腹腔內導管保留過短,牽拉使之脫開。因此在固定導管時結扎要牢,必須雙重結扎,動脈導管結扎線必須固定在防滑結上,導管與藥囊連接要緊密,必要時用絲線捆扎固定。導管不宜過短,不能有張力。

13.2 2.藥囊及皮下感染

主要由于皮膚消毒不嚴,操作時不注意無菌技術或針頭消毒不嚴,使細菌帶入藥囊內或皮下組織內造成。若發現藥囊內感染,即抽出藥囊內血液行細菌培養,同時在藥囊內推注抗生素和全身靜滴抗生素,待感染控制,癥狀消失,再繼續推注抗生素2~3d,2周后再進入抗凝,如未再出現發熱,則DDS仍能繼續使用。如經治療仍不能控制感染,則此DDS已不能使用,必須取出。皮下感染除全身應用抗生素外,局部予熱敷、理療,促進炎癥吸收;若感染已消退,藥囊又通暢,則可繼續使用;若藥囊已不通暢,感染不易控制,應將藥囊取出。

13.3 3.藥囊及導管阻塞

主要原因是未按時抗凝,若固定導管時打結過緊使管腔狹窄,則更易使導管阻塞。一般情況下要求動脈導管每2周必須抗凝1次,靜脈導管每3周1次。如果在上述時間內推注抗凝劑時即感覺有阻力,則可將抗凝周期縮短。發現導管阻塞可先試用TB空針抽取肝素液用力推注,部分病人可疏通導管,若仍不能疏通,可將尿激酶鏈激酶溶液注入藥囊內溶解血栓,第2天再進行抗凝,大部分導管均能疏通。

13.4 4.藥囊破裂及藥液外滲

多為藥囊隔膜破裂所致。導致隔膜破裂的原因除與質量有關外,還與穿刺針頭磨損、穿刺方法不當有關,因此發現針頭變鈍,針尖有翻卷則不能使用。藥液外滲表現為藥囊周圍皮下組織腫脹,有波動感染,藥物有刺激性時可引起疼痛甚至皮膚壞死,應將藥囊取出。

13.5 5.上腹疼痛,惡心嘔吐

發生在沖泵抗凝或化療后。使用動脈導管者發生率高,而靜脈導管則很少發生。原因為化療藥物引起的胃腸道反應;胃右動脈未結扎,使化療藥反流入胃右動脈引起化療藥物性胃炎;肝動脈反復藥物刺激后內膜增生,管腔變窄,阻力增大,抗凝或化療時引起肝區劇痛,多發生在DDS植入術半年以后。可在化療期間口服保護胃黏膜藥物,在每次抗凝或化療前先推注利多卡因或普魯卡因等,以減少血管刺激。如果腹痛劇烈難忍,則應暫停化療,或改用微電脈泵持續輸注,腹痛、嘔吐等癥狀會明顯減輕。

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開放分類:手術普通外科手術肝臟手術肝去動脈療法
詞條肝血管藥物泵植入術
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  • 評論總管
    2020/11/29 22:17:13 | #0
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