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肝細胞腺瘤

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1 概述

肝細胞腺瘤亦稱肝腺瘤(hepatocellular adenoma,HCA),是較少見的肝臟良性腫瘤,其發病可能與性內分泌紊亂有關。20世紀60年代前的文獻報道很少,但以后有關肝細胞腺瘤的報道逐漸增多,究其原因可能與應用避孕藥的增加有關。據報道長期服用避孕藥者該病的發病率為(3~4)/1萬,而在不服用避孕藥及服用避孕藥史短于2年的婦女,該病的發病率僅為1/100萬。上海長海醫院外科→上海東方肝膽外科醫院37年來經病理證實的肝細胞腺瘤僅7例。

在肝臟良性腫瘤中,肝細胞腺瘤的發病率僅次于肝血管瘤。肝細胞腺瘤的病理類型可分為:①肝腺瘤(肝細胞腺瘤)。來自肝細胞。②膽管腺瘤和膽管囊腺瘤。來自膽管上皮。③混合型腺瘤。由肝細胞和膽管細胞構成。肝細胞腺瘤可為單發性或多發性,而膽管囊腺瘤可發生惡性變。

關于肝細胞腺瘤的發病機制,目前有3種學說。①可能來源于胚胎發育期的孤立性肝胚胎細胞團,在組織功能上與正常肝組織幾乎完全隔離,處于孤立狀態,多見于嬰幼兒病例。②Henson等提出肝細胞腺瘤與繼發性肝硬化或其他損害,如梅毒感染靜脈充血所致的代償性肝細胞結節增生密切相關。③目前多數學者認為長期口服復方炔諾酮及避孕藥可誘發肝腺瘤的發生。

腹腔內出血是肝細胞腺瘤最為嚴重的并發癥,須急診處理。凡經檢查發現肝內有占位性病變,擬診為肝細胞腺瘤者,不論其有無癥狀,均應爭取盡早手術治療。肝細胞腺瘤手術切除后,一般預后良好,但少數報道有腺瘤惡性變和術后復發者。

現認為肝細胞腺瘤女性與口服避孕藥有著密切的關系;男性則與糖尿病糖原貯積癥及使用雄性激素等有關。因此,針對明確的病因進行預防是目前肝細胞腺瘤預防的關鍵。對青壯年育齡婦女,經常口服避孕藥者,應定期檢查肝臟,動態觀察肝臟形態變化。一旦發現肝占位病變,首先停服避孕藥,密切觀察腫瘤的變化,若腫瘤繼續增大,仍應爭取手術治療。

2 疾病名稱

肝細胞腺瘤

3 英文名稱

hepatocellular adenoma,HCA

4 肝細胞腺瘤的別名

hepatic adenoma;hepatocellular adenoma;肝腺瘤;肝臟腺瘤

5 分類

腫瘤科 > 腹部腫瘤 > 肝臟腫瘤 > 肝臟良性腫瘤

6 ICD

D13.4

7 流行病學

肝細胞腺瘤占肝臟所有腫瘤的0.6%,肝良性腫瘤的10%。我國上海第二醫科大學統計其占所有肝臟腫瘤的1.6%,主要見于育齡婦女,發病年齡大多為21~48歲,平均為28歲,男女比為1∶7。肝細胞腺瘤可單發亦可多發,肝左右葉均可發生,以右葉多見。

8 病因

肝細胞腺瘤發生的真正原因未明。現認為其發生與口服避孕藥有著密切的關系:在口服避孕藥尚不普遍的20世紀50~60年代此病罕見;超過90%的肝細胞腺瘤患者發生于年輕女性,且至少有75%的患者有服用避孕藥史,超過30歲服用避孕藥的婦女患病的危險性增高;肝細胞腺瘤的發病率與服用避孕藥的時間和劑量有直接關系;患者在停服避孕藥后可見瘤體萎縮妊娠期可見瘤體增大;絕經后婦女極少有肝細胞腺瘤發生。發生于男性的肝細胞腺瘤可能與糖尿病、糖原貯積癥及使用雄性激素等有關。

9 發病機制

9.1 發病機制

目前有3種學說:

(1)可能來源于胚胎發育期的孤立性肝胚胎細胞團,在組織與功能上與正常肝組織幾乎完全隔離,處于孤立狀態,多見于嬰幼兒病例。

(2)Henson等提出肝細胞腺瘤與繼發性肝硬化或其他損害,如梅毒、感染、靜脈充血所致的代償性肝細胞結節增生密切相關。

(3)目前多數學者認為長期口服復方炔諾酮及避孕藥可誘發肝腺瘤的發生,臨床對照觀察表明,避孕藥服用時間與用藥劑量在肝腺瘤的發展中有一定作用,避孕藥服用1年以上和5年以上,患病率增加20~100倍,但其引起的確切發病機制還不清楚。

9.2 病理改變

肝細胞腺瘤病理上分為肝腺瘤、膽管細胞腺瘤(包括膽管腺瘤及膽管囊腺瘤)、混合腺瘤。

肝腺瘤多見于右葉(67%),70%為單個結節,直徑一般大于10cm,最大可達20~30cm。偶爾腫瘤可呈多個結節。腫瘤邊界清楚,常有不完整的纖維包膜。切面上腫瘤稍隆起,質地與周圍肝組織相近但顏色稍淺,可見出血和梗死。鏡下腫瘤細胞呈索狀排列,細胞索由1~2排肝細胞組成,這些細胞較正常肝細胞稍肥大,但異型性不明顯,核分裂象偶見或缺乏。偶見細胞異型性,這種情況常見于長期使用同化固醇或口服避孕藥者。有時瘤細胞排列成腺管狀,管腔見膽栓。瘤內常見擴張呈囊狀的血竇,當出現大量囊狀血竇時形成肝紫癜癥。

膽管腺瘤很少見,常為單發,多位于肝包膜下,直徑多小于1cm,偶爾可大至2cm,少數病例為分布于肝左右葉的多個結節。鏡下腫瘤無包膜,但境界清楚。腫瘤位于門管區,由小膽管樣的腺瘤樣細胞組成。瘤細胞大小一致,胞漿豐富,核較深染,核分裂象罕見。腺管之間為膠原纖維,間質內還可見淋巴細胞等炎性細胞浸潤。腫瘤可沿門管區延伸,但不破壞肝索。

膽管囊腺瘤是發生于肝內的多房性腫瘤,內含澄清液體或黏液,多發生于右葉,腫瘤邊界清楚,囊腔內襯單層立方上皮或無纖毛的柱狀上皮。胞漿呈細顆粒狀、淡染,胞核的大小和形狀相當,位于細胞中央。

混合腺瘤是肝細胞腺瘤和膽管腺瘤兩者同時存在一體的腺瘤。一般多見于兒童,發展較快。

10 肝細胞腺瘤的臨床表現

肝細胞腺瘤的臨床表現隨腫瘤大小、部位及有無并發癥而不同。5%~10%無任何癥狀,系查體或手術時偶然發現。約1/3的肝細胞腺瘤病人有腹塊及近期發生的右上腹疼痛,性質可為隱痛,并有惡心、納差等不適;但當腫瘤發生破裂出血時,病人可出現突發的右上腹劇痛,查體可發現腹肌緊張,局部壓痛、反跳痛,嚴重者病人可有失血性休克的表現;黃疸發熱偶見。應引起臨床工作者注意的是肝細胞腺瘤不僅有破裂出血的傾向,而且還有惡變為肝細胞肝癌潛能。早期可無任何癥狀,待腫瘤長大到一定程度時,才會出現下列臨床征象:

10.1 腹塊型

此型較多見,肝細胞腺瘤患者除發現上腹包塊外,常無任何癥狀。體檢時可捫及腫瘤,其表面光滑、質硬、多無壓痛,腫塊隨呼吸上下移動。如為囊腺瘤,觸診時可有囊性感。當腫塊逐漸增大而壓迫鄰近臟器時,可出現上腹部飽脹不適、惡心、上腹隱痛等癥狀,超聲或肝CT檢查,可發現肝臟占位性病變,邊界較清楚,多有包膜。

10.2 急腹癥

腺瘤由單獨動脈供血,動脈一般沒有結締組織支持,瘤內出血經常出現,有時會導致包膜破裂,在一項研究中表明50%的肝細胞腺瘤病人經歷過腺瘤內急性出血,病死率為6%,大的病灶與小的病灶相比出血危險性更高。瘤內出血時,患者可有突發性右上腹痛,伴有惡心、嘔吐、發熱等,體檢時可有右上腹肌緊張、壓痛及反跳痛,往往誤診急性膽囊炎而行手術,術中才發現肝細胞腺瘤。腫瘤破裂引起腹腔內出血,患者可出現右上腹劇痛,腹部有壓痛和反跳痛等腹膜刺激癥狀,嚴重者可因出血過多造成休克

11 肝細胞腺瘤的并發癥

腹腔內出血是肝細胞腺瘤最為嚴重的并發癥,須急診處理。

1.腫瘤發生破裂出血時,病人可出現突發的右上腹劇痛,嚴重者病人可有失血性休克。

2.肝細胞腺瘤有惡變為肝細胞肝癌的潛能。

12 實驗室檢查

化驗檢查肝功能多正常或表現為輕度GGT或ALP升高,AFP陰性,如果AFP升高多提示肝細胞腺瘤惡變。

13 輔助檢查

13.1 B超檢查

判斷腫瘤部位,大小及內容物有一定幫助。顯示病灶邊界清楚,回聲依周圍肝組織不同而不同。為低回聲腫塊,如果內有出血和壞死則呈混合回聲,邊界清楚,無聲暈。

13.2 CT平掃

腫瘤呈低密度區,增強后可顯示不同密度。增強CT示腺瘤一般為等密度或輕度低密度,因腺瘤富含血管,在造影的動脈期獲得CT影像更容易發現腺瘤。伴有糖原累積病或其他致脂肪浸潤的病人,腫瘤可以表現為高密度。中心壞死、鈣化偶爾也很明顯。腫瘤內出血在非增強CT檢查上表現為高密度,靜脈造影后腫瘤增強多不均一。

13.3 肝動脈血管造影

肝動脈血管造影很敏感,可提示腫瘤內血管增多。腫瘤表現為血運豐富并且呈向心性供血,也可見中央為低血運區,這表明有腫瘤內出血。肝穿刺活組織檢查因可致出血應避免。

13.4 MRI

MRI上腺瘤在T1像上有均一增強的信號和邊界清楚的低密度包膜。這種影像表現也可見于局灶性結節性增生及肝細胞癌。這種病灶也可在T1像上表現比正常實質密度低,這種情況下很難與肝轉移癌區分。如亞急性出血發生,在T1、T2像上為增強的局灶區域。以上檢查缺少腺瘤的特異性征象,故輔助檢查結果尚需與臨床相結合才能作出正確的診斷。

14 診斷

肝細胞腺瘤術前診斷較難,誤診率高,國內報道50例,其誤診率達85.7%。對于右上腹出現腫塊,緩慢增大,平時無癥狀,或僅輕微隱痛、上腹脹痛、惡心等,全身情況較好。體檢時發現腫塊大小不等的結節,其表面光滑、質硬、無壓痛,隨呼吸上下活動,應考慮本病的可能。對右上腹有長期腫塊的患者,突然發生右上腹劇痛或有腹內出血征象時,應考慮腺瘤破裂的可能。若出現上述表現的為已婚女患者,且有長期口服避孕藥史,則對肝細胞腺瘤的診斷有參考價值。

15 鑒別診斷

1.肝癌:肝細胞腺瘤應與原發性繼發性肝癌相鑒別。一般根據病史、病程、病情進展、AFP及B超動態觀察有助于鑒別。肝細胞腺瘤主要應與原發性肝癌相鑒別,因肝細胞腺瘤易誤診為肝癌,特別是低度惡性的肝癌,肉眼亦很難區別,需病理多處切片,反復仔細鏡檢。原發性肝癌多有慢性乙型肝炎、肝硬化的病史,有肝功能異常和AFP升高。如有口服避孕藥病史應懷疑肝細胞腺瘤。

2.局灶性結節性增生:局灶性結節性增生,彩色多普勒示血流增強,可顯示從中心動脈放射向周圍的血管。病理肉眼可見中心星狀瘢痕

16 肝細胞腺瘤的治療

凡經檢查發現肝內有占位性病變,擬診為肝細胞腺瘤者,不論其有無癥狀,均應爭取盡早手術治療。由于在口服避孕藥的女性中,也有肝細胞肝癌的發生,所以不排除肝腺瘤有惡變的可能,對肝腺瘤病人僅僅停用避孕藥有一定的風險,加上腫瘤還有破裂的危險,因此一旦確診肝細胞腺瘤應行手術切除,不能手術者則應避免妊娠。腫瘤破裂時必須急診手術,可先夾閉肝動脈以止血,若腫瘤因位于肝門或鄰近較大血管及膽管而不能切除時,應結扎或栓塞肝固有動脈或一側肝動脈。本病對放療和化療均不敏感,放療和化療無治療價值。手術方法可有以下幾種。

16.1 肝葉切除術

腫瘤侵犯肝的一葉或半肝,可作局部、肝葉或半肝切除,但全身狀況欠佳,有肝硬化者行肝葉或半肝切除術要慎重。由于多數腫瘤有包膜,故可沿包膜切除腫瘤,療效滿意。對多發性肝細胞腺瘤,可將大的主瘤切除,余下的小瘤可逐一挖除,近期療效亦滿意。

16.2 囊內剜除術

腺瘤位于第一、二肝門或緊鄰大血管,不能將腫瘤完整切除時,可作腫瘤囊內剜除術,但術易復發。手術較為簡單、安全、出血少,近期療效滿意。不能除外惡性者,盡量不采用此手術。肝細胞腺瘤與低度惡性肝癌肉眼難以區別,一般應爭取作完整切除為宜。

16.3 肝動脈結扎或栓塞術

腫瘤位于第一、二肝門,位置深在或緊鄰大血管或膽管,無法行局部切除,或腺瘤與鄰近臟器有緊密粘連不易分開時,可結扎患側肝左或右動脈,亦可在肝動脈結扎的同時用吸收性明膠海綿等行肝動脈栓塞。這樣對減少腫瘤的血供,控制腺瘤生長或防止腺瘤破裂出血,可能起到一定的作用。

17 預后

肝細胞腺瘤手術切除后,一般預后良好,但少數報道有腺瘤惡性變和術后復發者。Henson等報道5例肝細胞腺瘤中有2例術后復發,其中1例17年內作了3次肝切除術。Glemon等報道1例腺瘤囊內剜除5年后復發,第2次手術切除標本的病理報告為肝細胞腺瘤惡性變肝腺癌。故為預防術后復發,應爭取徹底切除,包括切除部分正常的肝組織。有服避孕藥史者,應立即停藥。有報道停服避孕藥后腫瘤明顯縮小。Anderson報道1例停藥18個月后,復查肝細胞腺瘤縮小50%。有報道肝細胞腺瘤行右肝切除術后懷孕,致腺瘤復發且發生腺瘤出血者。

18 肝細胞腺瘤的預防

現認為肝細胞腺瘤女性與口服避孕藥有著密切的關系;男性則與糖尿病、糖原貯積癥及使用雄性激素等有關。因此,針對明確的病因進行預防是目前肝細胞腺瘤預防的關鍵。

對青壯年育齡婦女,經常口服避孕藥者,應定期檢查肝臟,動態觀察肝臟形態變化。一旦發現肝占位病變,首先停服避孕藥,密切觀察腫瘤的變化,若腫瘤繼續增大,仍應爭取手術治療。

19 相關藥品

炔諾酮膠原、吸收性明膠海綿

治療肝細胞腺瘤的穴位


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開放分類:腹部腫瘤疾病肝臟腫瘤肝臟良性腫瘤腫瘤科
詞條肝細胞腺瘤
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  • 評論總管
    2019/10/17 4:04:22 | #0
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