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肝填塞縫合術

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1 拼音

gān tián sāi féng hé shù

2 英文參考

pluggings and stitching of liver laceration

3 手術名稱

肝填塞縫合術

4 分類

普通外科/肝臟手術/肝外傷的手術

5 ICD編碼

50.6901

6 概述

肝填塞縫合術用于肝外傷的手術治療。 肝臟雖然有胸廓保護,但因其體積,重量均較大,質地脆弱,而且被周圍韌帶固定。因此,不論是戰時還是平時,也不論是胸腹鈍性傷抑或穿刺傷,都容易使之受損并發生破裂,尤其在肝臟發生病理性腫大時更是如此。據統計,戰時肝外傷約占腹部外傷的26.7%,平時約占交通事故傷的16%~30%。近年來,歐美各國的肝外傷病例有增多的趨勢,此與車禍和暴力事件的增多有關。此外,由于難產,在分娩過程中新生兒通過狹窄的產道時或引產時也可造成肝臟擠壓傷。肝臟外傷往往合并有其他臟器的損傷,如顱腦、胸部、腹部其他臟器以及骨盆尿道的復合性損傷,故在診斷和處理過程中,切忌顧此失彼。

第一次世界大戰時肝外傷的病死率高達66.8%,戰后雖有所降低,但仍在60%左右。第二次世界大戰期間,隨著抗休克等復蘇技術的進步,肝外傷的病死率已降至27%。在朝鮮和越南戰場上,美軍肝外傷的病死率分別降到14%和8.5%,這與及時后送(直升機等交通工具的投入)和早期手術有直接關系,和平時期肝外傷的病死率在10%左右。一般說來,單純肝外傷和開放性肝外傷的病死率較低,而復雜性肝外傷和閉合性肝外傷的病死率較高,后兩種情況約占肝外傷總數的12%~42%,而病死率卻占50%以上。

肝外傷可分為開放性損傷和閉合性損傷兩類。前者多由于刀傷、槍彈傷和彈片傷等所致,其中散彈獵槍造成的肝損傷較一般槍傷重。后者由鈍性外力如打擊、擠壓、爆震傷和墜落等原因使肝臟直接受到沖擊或受間接對沖力影響導致受損破裂,腹壁并無創口與肝臟溝通。按病理形態分類,肝閉合性損傷又可分為肝包膜下血腫、肝破裂伴肝包膜撕裂(真性破裂)和肝中央破裂。此外,臨床還有根據創傷輕重的分類法。如中山恒明的Ⅳ度分類法,Ⅰ度:包膜撕裂肝實質傷;Ⅱ度:傷口長不及3cm,深不及1cm的輕度裂傷;Ⅲ度:傷口長5~10cm,深1~4cm的較大裂傷;Ⅳ度:傷口呈星芒狀或粉碎狀的爆裂傷。目前認為按創傷輕重結合病理形態改變分級,有利于臨床處理和判斷預后。

肝臟接受雙重血液供應,血運非常豐富,而且肝臟有產生和引流膽汁功能,因此,肝臟損傷所引起的后果十分嚴重,出血所導致的失血性休克,膽汁外漏造成的膽汁性腹膜炎均可危及傷員生命。據統計,出血、感染及合并傷,在肝外傷死因中分別占前3位,其中大出血是肝外傷致死的主要原因。雖然輕微的被膜下破裂經過嚴密的觀察用非手術療法可望獲得痊愈,但此種輕微損傷診斷較難確定,因此,肝外傷一般均需手術治療。肝外傷手術時機的選擇十分重要,如不顧病情在傷后立即對休克患者進行手術將增加手術的危險性,但雖經大量輸血仍不能糾正休克者,過于推遲手術時間亦會失去手術時機。應根據損傷情況,有無合并傷和休克程度決定手術時間。當無休克或僅有輕度休克時,適當靜脈補液后即可手術,中度或重度休克時,若輸血1000~2000ml后,休克仍不能糾正,應迅速施行手術。肝臟外傷的手術處理原則與一般創傷外科要求一致,應包括對肝創傷的清創、止血、消滅死腔、縫合創緣和充分引流等。

7 適應癥

肝填塞縫合術適用于單純肝臟挫裂傷,但裂口較深,單純縫合不能止血者;肝組織缺損較多,清除失活肝組織后遺留較大腔隙,對攏縫合困難者;大量輸血導致凝血障礙(含各種止血手術后),不適合做復雜手術者;兩側肝葉廣泛性損傷,出血不能控制者;肝外傷出血不能控制,需轉院治療者,作為權宜措施;病情危重不能耐受較大手術者;受血源條件和醫療條件限制不能開展肝臟復雜手術時。

8 禁忌癥

肝后腔靜脈或主肝靜脈破裂以及腎功能損害者,不能采用填塞縫合術。

9 術前準備

1.肝損傷最大的危險是失血性休克,尤其在肝組織嚴重創傷需行肝切除時,一般出血量較大并伴有不同程度的休克,應積極進行抗休克和復蘇治療,包括備血、輸血、輸液、給氧、糾正電解質酸堿平衡紊亂、保護腎功能,預防腎功能衰竭發生等。與此同時做好緊急手術準備,保證足夠的血源,提高并維持血壓,如在短時間內輸血500~1000ml,血壓仍不好轉,即應邊抗休克,邊行搶救手術,不宜等待。

2.近肝靜脈損傷后患者大多伴有出血性休克、頑固性低血壓或其他臟器的復合性損傷,常于入院前即已生命垂危。因此,術前處理的首要步驟是積極的液體復蘇、輸血、輸液,傷員在入院后15min內經中心靜脈或大的肢體靜脈快速輸入乳酸林格液;輸液通路多為2或3條,選上肢靜脈為宜,避免因下腔靜脈及肝靜脈根部損傷使輸入的液體喪失。若患者血壓仍低,則說明有大量活動性出血,應在迅速進行術前準備的同時,盡快手術止血并繼續復蘇,以縮短休克時間。休克超過半小時的患者90%以上死亡,亦有大量病例報道病死率與休克時間呈正相關

3.深度休克,短期內輸血后血壓不能回升者,可以于左側第5肋間開胸,于膈上暫時阻斷動脈血流,使血壓回升,維持心腦的血供,直至開腹行損傷處手術止血。

4.對危及生命的嚴重合并傷,應首先處理。如有張力性氣胸,應立即行胸腔引流等措施,以免發生嚴重的呼吸困難,缺氧、發紺和休克,甚至死亡。

5.呼吸困難者,應及早氣管內插管維持良好的通氣并給氧。

6.預防性應用抗生素。術前給予一個劑量然后根據手術時間及藥物半衰期,術中間隔一定時間追加一個或數個劑量。

7.開放性損傷,應將創口用無菌敷料包扎,大量出血時加壓包扎,立即進行手術。

8.術前置放胃管和導尿管。

10 麻醉和體位

根據有無休克和損傷部位選擇麻醉方法。如損傷部位為肝的外后上部,需要行胸腹聯合切口,應施行氣管插管和靜脈復合麻醉。如損傷部位適于經腹手術者或肝損傷不嚴重時,以硬脊膜外腔麻醉為宜。如有休克者,可選用局部浸潤氣管插管和靜脈復合麻醉。

一般取仰臥位,如取胸腹聯合切口可采用左側半臥位

11 手術步驟

1.清除腹內積血和凝血塊,檢查受創部位和創傷程度,切除創緣失活的肝組織。

2.仔細進行肝創緣止血。

3.大網膜止血劑填塞縫合:將大網膜、明膠海綿氧化纖維素填入肝組織缺損處,再行縫合結扎(圖1.10.1.2-1,1.10.1.2-2)。這樣可起到止血和防止膽汁滲漏的作用。一般采用大網膜較理想,它能較快地與肝臟裂口邊緣愈合。

4.紗布填塞止血  在肝臟嚴重損傷,病人危急的情況下,已不允許采用其他處理方法時,可應用此法。即先將大網膜覆蓋于創面,然后用干紗墊或大塊凡士林紗布緊密填塞于肝破裂處,壓迫止血。另一端自腹壁切口或另行戳口引出體外,固定于腹壁(圖1.10.1.2-3)。

5.肝損傷處放置雙套管引流。

12 術中注意要點

1.近年來多認為肝創口內使用止血劑效果不好,特別不宜用于深部裂傷,以免妨礙傷處引流,增加感染和繼發出血的機會,應盡可能避免使用。

2.應用紗墊、凡士林紗條填塞,雖然可以達到止血目的,但它們是不能吸收的異物,刺激性大,更由于壓迫臨近組織,易造成局部缺血、壞死和粘連。同時創面引流也不通暢,常在術后引起感染和繼發出血。因此,非十分必要,不宜使用。

3.如有可能,最好取帶蒂網膜作為填塞材料,它不僅能消滅死腔,還可讓新生的血管長入缺血的肝組織,建立側支循環

4.在做填塞止血之前,應徹底消除失活的肝組織,盡量減少術后感染的因素。

13 術后處理

肝填塞縫合術術后做如下處理:

1.使用不吸收材料填塞后感染率高,應及早于24~72h取出。若由于肝外傷患者在短期內病情尚不穩定,不適合過早取出填塞物,可延至填塞后3~5d開始逐步拔除。此外,在拔除填塞物時可造成繼發性出血。術后3~4d,可將紗墊逐漸向外撥出并剪短,術后7~10d全部取出。

2.注意血壓和脈搏的變化,如無其他合并傷,血壓平穩后可取半臥位。但嚴重的肝損傷,術后發生休克的機會較多,術后48h內,仍須注意抗休克治療。

3.肝臟手術后,易發生水與電解質紊亂,應及時測定血鉀、鈉、氯和CO2結合力,及時補充足夠量的水和電解質。

4.注意糾正出血傾向  肝創傷后凝血酶原和第Ⅶ因子均比正常降低約40%。此外,纖維蛋白原血小板亦有所減少。故術后給以新鮮血液、維生素K和其他止血藥物非常必要。

5.保持腹腔引流通暢  肝臟術后的引流是治療中極為重要的環節,在術后護理中務必保證雙套管負壓吸引通暢并不能脫落。否則,常因引流不暢或引流管過早脫落,而腹腔內未達到充分引流,發生膈下或肝下化膿性感染。腹腔引流一般在術后3~5d拔除。若有膽汁外溢時,需持續雙套管負壓吸引(圖1.10.1.2-4)。T形管引流可于手術后2周左右造影后拔除,如遇膽瘺發生可適當延長拔管時間。

6.肝損傷后,機體對細菌及其毒素的抵抗力顯著降低,故不論細菌污染的程度和創傷的性質如何,都應當給予抗生素,尤以廣譜抗生素為宜。

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開放分類:手術普通外科手術肝臟手術肝外傷的手術
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  • 評論總管
    2018/2/24 2:33:18 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月21日 星期三 0:30:06 (GMT+08:00)
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