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感染性心內膜炎

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1 拼音

gǎn rǎn xìng xīn nèi mó yán

2 英文參考

infective endocarditis[國家基本藥物臨床應用指南:2012年版.化學藥品和生物制品]

3 概述

感染性心內膜炎(infective endocarditis)指因細菌真菌和其它微生物(如病毒、立克次體、衣原體螺旋體等)直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜的炎癥,有別于由于風濕熱、類風濕系統性紅斑性狼瘡等所致的非感染性心內膜炎。過去將本病稱為細菌性心內膜炎(bacterial endocarditis),由于不夠全面現已不沿用。

由于抗菌藥物的應用、風濕性心瓣膜病的減少、人口老齡化以及心臟手術的廣泛開展,感染性心內膜炎流行病學情況已經發生了深刻變化[1]。我國心內膜炎的基礎疾病已經從風濕性心瓣膜病轉變為以退行性瓣膜病、先天性心臟病靜脈藥癮等為主,瓣膜感染部位、病原菌也有所不同,雖然草綠色鏈球菌仍然占心內膜炎病原菌較大比例,但金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌、真菌等感染也呈增多趨勢[1]

感染性心內膜炎典型的臨床表現,有發熱、雜音、貧血栓塞皮膚病損、脾腫大和血培養陽性等。

4 病因學

感染性心內膜炎常多發于原已有病的心臟,近年來發生于原無心臟病變者日益增多,尤其見于接受長時間經靜脈治療、靜脈注射麻醉藥成癮、由藥物或疾病引起免疫功能抑制患者。人工瓣膜置換術后的感染性心內膜炎也有增多。

左側心臟的心內膜炎主要累及主動脈瓣和二尖瓣,尤多見于輕至中度關閉不全者。右側心臟的心內膜炎較少見,主要累及三尖瓣。各種先天性心臟病中,動脈導管未閉室間隔缺損法樂四聯癥最常發生,在單個瓣膜病變中,二葉式主動脈瓣狹窄最易發生,瓣膜脫垂(主動脈瓣、二尖瓣)也易患本病。上海中山醫院對1980~1995年期間82例感染性心內膜炎行人工瓣膜置換術所切除的標本病理檢查結果顯示,在原有心臟器質性病變的55例中,先天性二葉式主動脈瓣畸形占20例(36%),主動脈瓣脫垂為10例(18%)。肥厚型梗阻型心肌病、退行性瓣膜病變、冠心病罹患本病者也有報道。

急性感染性心內膜炎常因化膿性細菌侵入心內膜引起,多由毒力較強的病原體感染所致。金黃色葡萄球菌幾占50%以上。亞急性感染性心內膜炎抗生素應用于臨床之前,80%為非溶血性鏈球菌引起,主要為草綠色鏈球菌的感染。近年來由于普遍地使用廣譜抗生素,致病菌種已明顯改變,幾乎所有已知的致病微生物都可引起本病,同一病原體可產生急性病程,也可產生亞急性病程。且過去罕見的耐藥微生物病例增加。草綠色鏈球菌發病率在下降,但仍占優勢。金黃色葡萄球菌、腸球菌、表皮葡萄球菌、革蘭陰性菌或真菌的比例明顯增高。厭氧菌、放線菌、李斯特菌偶見。兩種細菌的混合感染時有發現。真菌尤多見于心臟手術和靜脈注射麻醉藥物成癮者中。長期應用抗生素或激素免疫抑制劑、靜脈導管輸給高營養液等均可增加真菌感染的機會。其中以念珠菌屬、曲霉菌屬和組織胞漿菌較多見。

在心瓣膜病損、先天性心血管畸形或后天性動靜脈瘺的病變處,存在著異常的血液壓力階差,引起血液強力噴射和渦流。血流的噴射沖擊,使心內膜的內皮受損、膠原暴露,形成血小板-纖維素血栓。渦流可使細菌沉淀于低壓腔室的近端、血液異常流出處受損的心內膜上。正常人血流中雖時有少數細菌自口腔鼻咽部、牙齦、檢查操作或手術等傷口侵入引起菌血癥,大多為暫時的,很快被機體消除,臨床意義不大。但反復的暫時性菌血癥使機體產生循環抗體,尤其是凝集素,它可促使少量的病原體聚集成團,易粘附在血小板-纖維素血栓上而引起感染。

主動脈瓣關閉不全時常見的感染部位為主動脈瓣的左室面和二尖瓣腱索上;二尖瓣關閉不全時感染病灶在二尖瓣的心房面和左房內膜上;室間隔缺損則在右室間隔缺損處的內膜面和肺動脈瓣的心室面。然而當缺損面積大到左、右心室不存在壓力階差或合并有肺動脈高壓使分流量減少時則不易發生本病。在充血性心力衰竭心房顫動時,由于血液噴射力和渦流減弱,亦不易發生本病。

也有人認為是受體附著的作用,由于某些革蘭陽性致病菌,如腸球菌、金黃色葡萄球菌,表皮球菌等,均有一種表面成分與心內膜細胞表面的受體起反應而引起內膜的炎癥。

污染的人造瓣膜、縫合材料、器械和手是引起人造瓣膜心內膜炎的重要原因。病原體從感染的胸部創口、尿路和各種動靜脈插管、氣管切開、術后肺炎等進入體內形成菌血癥,同時血液經過體外循環轉流后吞噬作用被破壞,減弱了機體對病原體的清除能力也是原因之一。

5 病理改變

感染性心內膜炎的基本病理變化為在心瓣膜表面附著由血小板、纖維蛋白、紅細胞白細胞和感染病原體沉著而組成的贅生物。后者可延伸至腱索、乳頭肌和室壁內膜。贅生物底下的心內膜可有炎癥反應和灶性壞死。以后感染病原體被吞噬細胞吞噬,贅生物被纖維組織包繞,發生機化、玻璃樣變或鈣化,最后被內皮上皮化。但心臟各部分的贅生物愈合程度不一,某處可能被愈合,而他處的炎癥卻處于活躍期,有些愈合后還可復發,重新形成病灶。當病變嚴重時,心瓣膜可形成深度潰瘍,甚至發生穿孔。偶見乳頭肌和腱索斷裂。

感染性心內膜炎的贅生物較風濕性心內膜炎所產生者大而脆,容易碎落成感染栓子,隨大循環血流播散到身體各部產生栓塞,尤以腦、脾、腎和肢體動脈為多,引起相應臟器的梗塞或膿腫。栓塞阻礙血流,或使血管壁破壞,管壁囊性擴張形成細菌性動脈瘤,常為致命的并發癥。如腦部的動脈滋養血管栓塞而產生動脈瘤,往往可突然破裂而引起腦室內或蛛網膜下腔出血導致死亡。彌漫性腦膜炎腦膿腫為多見。

感染性心內膜炎常有微栓或免疫機制引起的小血管炎,如皮膚粘膜瘀點,指甲出血,Osler結和Janeway損害等。感染病原體和體內產生相應的抗體結合成免疫復合物,沉著于腎小球的基底膜上,引起局灶性腎小球腎炎或彌漫性或膜型增殖性腎小球腎炎,后者可引起腎功能衰竭。

6 臨床表現

臨床經過與病原微生物有關,傳統分為急性和亞急性兩類,其臨床經過及病理變化均有所不同。

6.1 急性感染性心內膜炎

常發生于正常的心臟,在靜脈注射麻醉藥物成癮者發生的右側心臟的心內膜炎也多傾向于急性。病原菌通常是高毒力的細菌,如金葡菌或真菌。起病往往突然,伴高熱寒戰,全身毒血癥癥狀明顯,常是全身嚴重感染的一部分,病程多為急驟兇險,易掩蓋急性感染性心內膜炎的臨床癥狀,由于心瓣膜和腱索的急劇損害,在短期內出現高調的雜音或原有的雜音性質迅速改變。常可迅速地發展為急性充血性心力衰竭導致死亡。

在受累的心內膜上,尤其是霉菌性的感染,可附著大而脆的贅生物,脫落的帶菌栓子可引起多發性栓塞和轉移性膿腫,包括心肌膿腫、腦膿腫和化膿性腦膜炎。若栓子來自感染的右側心腔,則可出現肺炎、肺動脈栓塞和單個或多個肺膿腫。皮膚可有多形瘀斑和紫癜樣出血性損害。少數患者可有脾腫大。

6.2 亞急性感染性心內膜炎

大多數患者起病緩慢,只有非特異性隱襲癥狀,如全身不適、疲倦、低熱及體重減輕等。少數起病以本病的并發癥形式開始,如栓塞、不能解釋的卒中、心瓣膜病的進行性加重、頑固性心力衰竭、腎小球腎炎和手術后出現心瓣膜雜音等。

發熱最常見,熱型多變,以不規則者為最多,可為間歇型或馳張型,伴有畏寒出汗。亦可僅有低熱者。體溫大多在37.5~39℃之間,也可高達40℃以上。約3%~15%患者體溫正常或低于正常,多見于老年患者和伴有栓塞或真菌性動脈瘤破裂引起腦出血或蛛網膜下腔出血以及嚴重心力衰竭尿毒癥時。此外尚未診斷本病前已應用過抗生素、退熱藥、激素者也可暫時不發熱。

70%~90%的患者有進行性貧血,有時可達嚴重程度,甚至為最突出的癥狀。貧血引起全身乏力、軟弱和氣急。病程較長的患者常有全身疼痛,可能由于毒血癥或身體各部的栓塞引起。關節痛、低位背痛和肌痛在起病時較常見,主要累及腓腸肌和股部肌肉,踝、腕等關節,也可呈多發性關節受累。若病程中有嚴重的骨疼,應考慮可能由于骨膜炎、骨膜下出血或栓塞、栓塞性動脈瘤壓迫骨部或骨血管動脈瘤引起。

老年患者臨床表現更為多變,發熱常被誤診為呼吸道或其他感染。心臟雜音亦常被誤認為老年退行性瓣膜病而忽視。有的可無發熱和心臟雜音,而表現為神經精神改變,心力衰竭或低血壓。易有神經系統的并發癥和腎功能不全。

體征主要是可聽到原有心臟病的雜音或原來正常的心臟出現雜音。在病程中雜音性質的改變往往是由于貧血、心動過速或其它血流動力學上的改變所致。約有15%患者開始時沒有心臟雜音,而在治療期間出現雜音,少數患者直至治療后2~3月才出現雜音,偶見治愈后多年一直無雜音出現者。在亞急性感染性心內膜炎中,右側心瓣膜損害不常見,2/3的右側心臟的心內膜炎,特別是侵犯三尖瓣者,贅生物增殖于心室壁的心內膜以及主動脈粥樣硬化斑塊上時,也可無雜音,但后者罕見。

皮膚和粘膜的瘀點、甲床下線狀出血、Osler結、Janeway損害等皮損在近30年來發生率均有較明顯下降。瘀點是毒素作用于毛細血管使其脆性增加破裂出血或由于栓塞引起,常成群也可個別出現。其發生率最高,但已由應用抗生素前的85%下降到19%~40%。多見于眼瞼結合膜、口腔粘膜、胸前和手足背皮膚,持續數天,消失后再現,其中心可發白,但在體外循環心臟手術引起的脂質微小栓塞也可出現眼結合膜下出血,因而有人認為中心為灰白色的瘀點要比黃色者重要。全身性紫癜偶可發生。甲床下出血的特征為線狀,遠端不到達甲床前邊緣,壓之可有疼痛。Osler結的發生率已由過去50%下降至10%~20%,呈紫或紅色,稍高于皮面,走私小約1~2mm,大者可達5~15mm,多發生于手指或足趾末端的掌面,大小魚際或足底可有壓痛,常持續4~5天才消退。Osler結并不是本病所特有,在系統性紅斑狼瘡性狼瘡、傷寒淋巴瘤中亦可出現。在手掌和足底出現小的直徑1~4mm無痛的出血性或紅斑性損害,稱為Janeway損害。杵狀指(趾)現已很少見。視網膜病變以出血最多,呈扇形或圓形,可能有白色中心,有時眼底僅見圓形白點稱為Roth點。

脾常有輕至中度腫大,軟可有壓痛。脾腫大的發生率已較前明顯地減少。

6.3 特殊類型的感染性心內膜炎

6.3.1 人造瓣膜感染性心內膜炎

在心臟手術后并發的感染性心內膜炎中,人造瓣膜心內膜炎(prosthetic valve endocarditis,PVE)的發病率占2.1%左右,較其他類型心臟手術者高2~3倍。雙瓣膜置換術后PVE較單個瓣膜置換術后PVE發生率高,其中主動脈瓣的PVE高于二尖瓣的PVE,這可能由于主動脈瓣置換手術的時間較長,跨主動脈瘤壓力階差大,局部湍流形成有關。對術前已有自然瓣膜心內膜炎者,術后發生PVE的機會增加5倍。機械瓣和人造生物瓣PVE的發生率相同約2.4%。機械瓣早期PVE發生率高于人造生物瓣。PVE的病死率較高,約50%左右。早期PVE(術后2個月以內)病死率又高于后期PVE(術后2個月后)。前者病原體主要為葡萄球菌,占40%~50%,包括表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。類白喉桿菌、其他革蘭陰性桿菌、霉菌也較常見。自從術前預防性給予抗生素治療后,發生率有所下降。后期PVE與自然瓣心內膜炎相似,主要由各種鏈球菌(以草綠色鏈球菌為主)、腸球菌、金葡菌引起,其中表皮葡萄球菌比早期PVE的表皮葡萄球菌對抗生素敏感。真菌(最常見為白色念珠菌,其次為曲霉菌),革蘭陰性桿菌,類白喉桿菌也非少見。

人造瓣膜心內膜炎的臨床表現與天然瓣膜心內膜炎相似,但作為診斷依據的敏感性和特異性不高。因為術后的菌血癥、留置各種插管、胸部手術創口、心包切開綜合征灌注后綜合征和抗凝治療等均可引起發熱、出血點、血尿等表現。95%以上患者有發熱、白細胞計數增高約50%,貧血常見,但在早期PVE中皮膚病損很少發生。脾腫大多見于后期PVE中。有時血清免疫復合物滴定度可增高,類風濕因子可陽性,但血清學檢查陰性者不能除外PVE的存在。

約50%患者出現返流性雜音。人造生物瓣心內膜炎主要引起瓣葉的破壞,產生關閉不全的雜音,很少發生瓣環膿腫。而機械瓣的感染主要在瓣環附著處,引起瓣環和瓣膜縫著處的縫線脫落裂開,形成瓣周漏而出現新的關閉不全雜音及溶血,使貧血加重,瓣環的彌漫性感染甚至使人造瓣膜完全撕脫。當形成瓣環膿腫時,容易擴展至鄰近心臟組織,出現與自然瓣心內膜炎相似的并發癥。在PVE的早期,瓣膜尚無明顯破壞時,可無雜音,因而不能因未聞新雜音而延誤診斷。當贅生物堵塞瓣膜口時可引起瓣膜狹窄的雜音。體循環栓塞可發生于任何部位,在真菌性PVE中(尤其是曲霉菌引起者),栓塞可能是唯一的臨床發現。皮膚片狀出血在早期PVE中不具有診斷意義,因為手術時經過人工心肺機轉流后亦可見到。PVE的其它并發癥與天然瓣心內膜炎一樣,也可有心功能不全、栓塞、心肌膿腫、菌性動脈瘤等。人造瓣膜關閉音強度減弱、X線透視見到人造瓣膜的異常擺動和移位,角度大于7°~10°及瓣環裂開所致的雙影征(stinson's sign)。二維超聲心動圖發現贅生物的存在都有助于診斷。血培養常陽性。若多次血培養陰性,須警惕真菌或立克次體感染及生長緩慢的類白喉桿菌感染的可能。PVE的致病菌常來自醫院,故容易具有耐藥性

6.3.2 葡萄球菌性心內膜炎

葡萄球菌性心內膜炎起病多數急驟,病情險惡,故多呈急性型,僅少數為亞急性型。通常由耐青霉素G的金黃色葡萄球菌引起。較易侵襲正常的心臟,常引起嚴重和迅速的瓣膜損害,造成主動脈瓣和二尖瓣返流。多個器官和組織的轉移性感染和膿腫的出現,在診斷中有重要意義。

6.3.3 腸球菌性心內膜炎

腸球菌性心內膜炎多見于前列腺和泌尿生殖道感染的患者,它對心臟瓣膜的破壞性大,多有明顯的雜音,但常以亞急性的形式出現。

6.3.4 真菌性心內膜炎

由于廣譜抗生素、激素和免疫抑制劑應用增多,長期使用靜脈輸液,血管和心腔內導管的留置,心臟直視手術的廣泛發展以及有些國家靜脈注射麻醉藥物成癮者的增多,真菌性心內膜炎的發病率逐漸增加,約50%發生于心臟手術后。致病菌多為念珠菌、組織胞漿、曲霉菌屬或麴菌。真菌性心內膜炎起病急驟,少數較隱匿,栓塞的發生率很高。贅生物大而脆,容易脫落,造成股動脈、髂動脈等較大動脈的栓塞。發生在右側心內膜炎可以引起真菌性肺栓塞。巨大贅生物若阻塞瓣膜口,形成瓣膜口狹窄,可出現嚴重的血流動力障礙。真菌性心內膜炎可出現皮膚損害,如組織胞漿菌感染者可出現皮下潰瘍,口腔和鼻部粘膜的損害,若進行組織學檢查,常有重要的診斷價值。曲霉菌屬的感染,尚可引起血管內彌散性凝血

6.3.5 累及右側心臟的心內膜炎

累及右側心臟的心內膜炎見于左向右分流的先天性心臟病和人造三尖瓣置換術后、尿路感染和感染性流產。行心臟起搏、右心導管檢查者和正常分娩也可引起。近年來有些國家由于靜脈注射麻醉藥成癮者增多,右側心臟心內膜炎的發病率明顯增加,約5%~10%。藥癮者大多原無心臟病,可能與藥物被污染、不遵守無菌操作和靜脈注射材料中的特殊物質損害三尖瓣有關。細菌多為金葡菌,其次為真菌,酵母菌綠膿桿菌肺炎球菌等,革蘭陰性桿菌也可引起。右側心臟感染性心內膜炎多累及三尖瓣,少數累及肺動脈瓣。贅生物多位于三尖瓣、右心室壁或肺動脈瓣。贅生物碎落造成肺部炎癥、肺動脈分支敗血癥動脈炎和細菌性肺梗塞。若金葡菌引起者,梗塞部位可轉變為肺膿腫。因為臨床表現主要在肺部,故脾腫大、血尿和皮膚病損少見。患者可有咳嗽咯痰咯血胸膜炎性胸疼和氣急。可有三尖瓣關閉不全的雜音,由于右房和右室間的壓力階差很小(除在有器質性心臟病伴肺動脈高壓者外),三尖瓣收縮期雜音短促且很輕,很柔和,易與呼吸性噪音混和或誤認為血流性雜音,但深吸氣時雜音強度增加則高度提示有三尖瓣返流存在。累及肺動脈瓣者可聽到肺動脈瓣返流所致的舒張中期雜音。心臟擴大或右心衰竭不常見。胸部X線表現為兩肺多發生結節狀或片段狀炎癥浸潤,可引起胸腔積液。肺膿腫或壞死性肺炎還可導致膿氣胸。右側心臟心內膜炎最常見的死罪是肺動脈瓣關閉不全和由反復發作的敗血癥性肺動脈栓塞引起的呼吸窘迫綜合征。不能控制的敗血癥,嚴重右心衰竭和左側瓣膜同時受累是少見的死亡原因。若及早診斷,早期應用抗生素或手術治療,及時處理并發癥,單純右側心臟感染性心內膜炎的預后良好。

6.3.6 感染性心內膜炎的復發與再發

復發是指抗生素治療結束后6個月內或治療時期感染征象或血培養陽性再現,復發率約5%~8%。早期復發多在3個月以內。可能由于深藏于贅生物內的細菌不易殺盡之故或在治療前已有較長的病程或先前的抗生素治療不夠充分,因而增加了細菌的抗藥性和有嚴重的并發癥,如腦、肺的栓塞。亦可能由于廣譜抗生素應用出現雙重感染。

在最初發作治愈6個月以后,感染性心內膜炎所有的心臟表現和陽性血培養再現稱為再發。通常由不同的細菌或真菌引起。再發的病死率高于初發者。

7 并發癥

7.1 充血性心力衰竭和心律失常

心力衰竭是本病最常見的并發癥。早期不發生,但在以后瓣膜被破壞并穿孔,以及其支持結構如乳頭肌、腱索等受損,發生瓣膜功能不全,或使原有的功能不全加重,是產生心力衰竭的主要原因。嚴重的二尖瓣感染引起乳頭肌敗血性膿腫或二尖瓣環的破壞導致連枷樣二尖瓣,造成嚴重二尖瓣返流,或病變發生在主動脈瓣,導致嚴重的主動脈瓣關閉不全時尤易發生心衰。另外,感染也可影響心肌,炎癥、心肌局部膿腫或大量微栓子落入心肌血管;或較大的栓子進入冠狀動脈引起心肌梗塞等均可引起心衰。其他少見的心衰原因為大的左向右分流,如感染的瓦氏竇瘤破裂或室間隔被膿腫穿破。

心力衰竭是本病的首要致死原因。主動脈瓣返流引起的心力衰竭可由病變累及二尖瓣造成嚴重的二尖瓣關閉不全而加劇,甚至演變成難治性心力衰竭,病死率可高達97%。

當感染累及心肌、侵犯傳導組織時,可致心律失常。多數為室性過早搏動,少數發生心房顫動。發生在主動脈瓣的心內膜炎或發生主動脈竇的細菌性動脈瘤,則感染可侵襲到房室束或壓迫心室間隔引起房室傳導阻滯和束支傳導阻滯。

7.2 栓塞現象

栓塞現象是僅次于心力衰竭的常見并發癥。發生率為15%~35%。受損瓣膜上的贅生物被內皮細胞完整覆蓋需6個月,故栓塞可在發熱開始后數天起至數月內發生。早期出現栓塞的大多起病急,病情風險。全身各處動脈都可發生栓塞,最常見部位是腦、腎、脾和冠狀動脈。心肌、腎和脾臟栓塞不易察覺,多于尸檢中發現,而腦、肺和周圍血管栓塞的表現則較明顯。

較大的脾栓塞時可突然發生左上腹或左肋部疼痛和脾腫大,并有發熱和脾區摩擦音。偶可因脾破裂而引起腹腔內出血或腹膜炎膈下膿腫。腎栓塞時可有腰痛腹痛、血尿或菌尿,但較小的栓塞不一定引起癥狀,尿檢查變化亦不多,易被漏診。腦血管栓塞的發生率約30%,好發在大腦中動脈及其分支,偏癱癥狀最常見。肺栓塞多見于右側心臟心內膜炎,如果左側心瓣上的贅生物小于未閉的卵圓孔時,則可到達肺部造成肺梗塞。發生肺栓塞后可有突發胸痛、氣急、紫紺、咳嗽、咯血或休克等癥狀,但較小的肺梗塞可無明顯癥狀。在X線胸片上表現為不規則的小塊陰影,亦可呈大葉楔形陰影,要注意與其他肺部病變鑒別。冠狀動脈栓塞可引起突發胸痛、休克、心力衰竭、嚴重的心律失常甚至猝死四肢動脈栓塞可引起肢體疼痛、軟弱、蒼白而冷、紫紺、甚至壞死。中心視網膜動脈栓塞可引起突然失明。本病痊愈后1~2年內仍有發生栓塞的可能,然而并不一定就是復發,需密切觀察。

7.3 心臟其他并發癥

心肌膿腫常見于金葡菌和腸球菌感染,特別是凝固酶陽性的葡萄球菌。可為多發性或單個大膿腫。心肌膿腫的直接播散或主動脈瓣環膿腫破入心包可引起化膿性心包炎、心肌瘺管或心臟穿孔。二尖瓣膿腫及繼發于主動脈瓣感染的室間隔膿腫,常位于間隔上部,均可累及房室結和希氏束,引起房室傳導阻滯或束支傳導阻滯,宜及時作外科手術切除和修補。其他尚有由于冠狀動脈栓塞而繼發的心肌缺血,由細菌毒素損害或免疫復合物的作用而致的心肌炎等。非化膿性心包炎也可以由于免疫反應,充血性心力衰竭引起。

7.4 菌性動脈瘤

菌性動脈瘤以真菌性動脈瘤最為常見。菌性動脈瘤最常發生于主動脈竇,其次為腦動脈、已結扎的動脈導管、腹部血管、肺動脈、冠狀動脈等。不壓迫鄰近組織的動脈瘤本身幾無癥狀,可在破裂后出現臨床癥狀。不能緩解的局限性頭痛提示腦動脈有動脈瘤,局部壓痛或有搏動性包塊提示該處有動脈瘤存在。

7.5 神經精神方面的并發癥

神經精神方面的并發癥發生率約10%~15%。臨床表現有頭痛、精神錯亂、惡心失眠眩暈中毒癥狀,腦部血管感染性栓塞引起的一系列癥狀,以及由于顱神經和脊髓或周圍神經損害引起的偏癱、截癱、失語、定向障礙共濟失調等運動、感覺障礙和周圍神經病變。

其他并發癥還有免疫復合物引起的間質性腎炎和急性或慢性增殖性腎小球腎炎。

8 診斷

雖然感染性心內膜炎的“經典”臨床表現已不十分常見,且有些癥狀和體征在病程晚期才出現,加之患者多曾接受抗生素治療和細菌學檢查技術上的受限,給早期診斷帶來困難,但原則上仍然主張對患有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置換術的患者,有不明原因發熱達1周以上,應懷疑本病的可能,并立即作血培養,如兼有貧血、周圍栓塞現象和雜音出現,應考慮本病的診斷。臨床上反復短期使用抗生素,發熱時常反復,尤在瓣膜雜音的患者,應警惕本病的可能,及時進行超聲心動圖檢查,對診斷本病很有幫助。陽性血培養具有決定性診斷價值,并為抗生素的選擇提供依據。

對不能解釋的貧血、頑固性心力衰竭、卒中、癱瘓周圍動脈栓塞、人造瓣膜口的進行性阻塞和瓣膜的移位、撕脫等均應注意有否本病存在。在肺炎反復發作,繼之以肝大,輕度黃疸最后出現進行性腎功能衰竭的患者,即使無心臟雜音,亦應考慮有右側心臟感染性心內膜炎的可能。

我國主要采用國際通用的Duke標準[1]

1.臨床表現

(1)主要標準

1)陽性血培養結果:兩次血培養培養出典型致感染性心內膜炎細菌,如草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌;

2)超聲心動圖發現典型心內膜炎表現:贅生物、膿腫等。

(2)次要標準

1)易患因素:心臟病史或靜脈藥癮;

2)發熱≥38℃;

3)外周血管病變表現:動脈栓塞、出血、動脈瘤、Janeway損害等;

4)免疫系統表現:腎炎、Osler結、Roth點等;

5)超聲心動圖的非典型表現。

2.感染性心內膜炎的診斷

(1)確診:兩項主要標準或一項主要標準+三項次要標準或五項次要標準;

(2)疑似診斷:介于確診與非感染性心內膜炎之間者;

(3)非感染性心內膜炎:其他診斷可以解釋臨床表現者或抗菌藥物短期治療(≤4天)后所謂“心內膜炎”癥狀完全消失者。

9 輔助檢查

9.1 血培養

約有75%~85%患者血培養陽性。陽性血培養是診斷本病的最直接的證據,而且還可以隨訪菌血癥是否持續。病原體從贅生物不斷地播散到血中,且是連續性的,數量也不一,急性患者應在應用抗生素前1~2h內抽取2~3個血標本,亞急性者在應用抗生素前24h采集3~4個血標本。先前應用過抗生素的患者應至少每天抽取血培養共3d,以期提高血培養的陽性率。取血時間以寒戰或體溫驟升時為佳,每次取血應用更換靜脈穿刺的部分,皮膚應嚴格消毒。每次取血10~15ml,在應用過抗生素治療的患者,取血量不宜過多,培養液與血液之比至少在10∶1左右。因為血液中過多的抗生素不能被培養基稀釋,影響細菌的生長。常規應作需氧和厭氧菌培養,在人造瓣膜置換,較長時間留置靜脈插管、導尿管或有藥癮者,應加做真菌培養。觀察時間至少2周,當培養結果陰性時應保持到3周,確診必須2次以上血培養陽性。一般作靜脈血培養,動脈血培養陽性率并不高于靜脈血。罕見情況下,血培養陰性患者,骨髓培養可陽性。培養陽性者應作各種抗生素單獨或聯合的藥物敏感試驗,以便指導治療。

9.2 一般化驗檢查

紅細胞和血紅蛋白降低,后者大都在6%~10g%左右。偶可有溶血現象。白細胞計數在無并發癥的患者可正常或輕度增高,有時可見到左移。紅細胞沉降率大多增快。半數以上患者可出現蛋白尿和鏡下血尿。在并發急性腎小球腎炎,間質性腎炎或大的腎梗塞時,可出現肉眼血尿,膿尿以及血尿素氮和肌酐的增高。腸球菌性心內膜炎常可導致腸球菌菌尿,金葡菌性心內膜炎亦然,因此作尿培養也有助于診斷。

9.3 心電圖檢查

一般無特異性。在并發栓塞性心肌梗塞、心包炎時可顯示特征性改變。在伴有室間隔膿腫或瓣環膿腫時可出現不全性或完全性房室傳導阻滯,或束支傳導阻滯和室性早搏。顱內菌性動脈瘤破裂,可出現“神經源性”的T波改變。

9.4 放射影像學檢查

胸部X線檢查僅對并發癥如心力衰竭、肺梗塞的診斷有幫助,當置換人造瓣膜患者發現瓣膜有異常搖動或移位時,提示可能合并感染性心內膜炎。

計算機化X線斷層顯像(CT)或螺旋CT對懷疑有較大的主動脈瓣周膿腫時有一定的診斷作用。但人造瓣膜的假影及心臟的搏動影響了其對瓣膜形態的估價,且依賴于造影劑和有限的橫斷面使其臨床應用受限。磁共振顯像(MRI)因不受人造瓣膜假影的影響,當二維超聲心動圖不能除外主動脈根部膿腫時,可起輔助作用,然而費用較貴。

9.5 超聲心動圖檢查

瓣膜上的贅生物可由超聲心動圖探得,尤在血培養陽性的感染性心內膜炎中起著特別重要的作用,能探測到贅生物所在部位、大小、數目和形態。經胸壁二維超聲心動圖對早期診斷生物瓣PVE很有價值,對機械瓣PVE則略差。因為它能將前者的瓣膜形態很好顯示出來,易于檢出生物瓣上的贅生物(尤其豬瓣),而對機械瓣的贅生物則因其超聲回聲表現為多條且多變反射而難以確定。且漢有檢出直徑小于2~3mm的贅生物。對瓣膜上稀松的鈣化或假性贅生物有時較難鑒別。

近來發展的經食道二維超聲心動圖顯著地優于經胸壁二維超聲心動圖。90%的病例可發現贅生物,能檢出更小的直徑在1~1.5mm的贅生物。不受機械瓣造成的回聲的影響,更適用于肺氣腫肥胖胸廓畸形。大大地提高了診斷率。還能探測瓣膜破壞的程度或穿孔,腱索的斷裂,連枷的二尖瓣或三尖瓣,感染性的主動脈瘤和因感染的主動脈瓣返流引起二尖瓣前葉心室面內膜損害所致的二尖瓣瘤,以及各種化膿性心內并發癥,發主動脈根部或瓣環膿腫、室間隔膿腫、心肌膿腫、化膿性心包炎等。并有助于判定原來的心臟病變,對瓣膜返流的嚴重程度和左室功能的評估,可作為判斷預后和確定是否需要手術的參考。

9.6 心導管檢查和心血管造影

對診斷原有的心臟病變尤其是合并有冠心病很有壽命外,尚可估價瓣膜的功能。有人通過心導管在瓣膜的近、遠端取血標本,測定細菌計數的差別,認為可確定本病感染的部位。但心導管檢查和心血管造影可能使贅生物脫落引起栓塞,或引起嚴重的心律失常,加重心力衰竭,須慎重考慮,嚴格掌握適應證。

9.7 放射性核素67Ga(稼)心臟掃描

對心內膜炎的炎癥部位和心肌膿腫的診斷有幫助,但需72h后才能顯示陽性,且敏感性特殊性明顯差于二維超聲心動圖,且有較多的假陰性,故臨床應用價值不大。

9.8 血清免疫學檢查

亞急性感染性心內膜炎病程長達6周者,50%類風濕因子呈陽性,經抗生素治療后,其效價可迅速下降。有時可出現高γ球蛋白血癥或低補體血癥,常見于并發腎小球腎炎的患者,其下降水平常與腎功能不良保持一致。約有90%患者的循環免疫復合物CIC陽性,且常在100µg/ml以上,比無心內膜炎的敗血癥患者高,具有鑒別診斷的價值,血培養陰性者尤然。但要注意系統性紅斑狼瘡、乙型肝炎表面抗原陽性患者及其他免疫性疾病中CIC血清水平也可大于100µg/ml。

其他檢查尚有真菌感染時的沉淀抗體測定、凝集素反應和補體結合試驗。金黃色葡萄球菌的胞壁酸抗體測定等。

10 鑒別診斷

由于感染性心內膜炎的臨床表現多樣,常易與其他疾病混淆。以發熱為主要表現而心臟體征輕微者須與傷寒、結核上呼吸道感染腫瘤、膠元組織疾病等鑒別。在風濕性心臟病基礎上發生本病,經足量抗生素治療而熱不退,心力衰竭不見好轉,應懷疑合并風濕活動的可能。此時應注意檢查心包和心肌方面的改變,如心臟進行性增大伴奔馬律、心包摩擦音或心包積液等。但此兩病也可同時存在。發熱、心臟雜音、栓塞表現有時亦須與心房粘液瘤相鑒別。

感染性心內膜炎以神經或精神癥狀為主要表現者,在老年人中應注意與腦動脈硬化所致腦血栓形成腦溢血及精神改變相鑒別。

11 治療措施

感染性心內膜炎及早治療可以提高治愈率,但在應用抗生素治療前應抽取足夠的血培養,根據病情的輕重推遲抗生素治療幾小時乃至1~2天,并不影響本病的治愈率和預后。而明確病原體,采用最有效的抗生素是治愈本病的最根本的因素。

11.1 藥物治療

懷疑感染性心內膜炎者,需要在抗菌藥物治療前進行血培養,臨床應根據血培養結果選擇或調整抗菌藥物治療[1]

一般認為應選擇較大劑量青霉素類、鏈霉素、頭孢菌素類等殺菌劑,它們能穿透血小板-纖維素的贅生物基質,殺滅細菌,達到根治瓣膜的感染、減少復發的危險。抑菌劑和殺菌劑的聯合應用,有時亦獲得良好的療效。療效取決于致病菌對抗生素的敏感度,若血培養陽性,可根據藥敏選擇藥物。由于細菌深埋在贅生物中為纖維蛋白和血栓等掩蓋,需用大劑量的抗生素,并維持血中有效殺菌濃度。有條件時可在試管內測定患者血清中抗生素的最小殺菌濃度,一般在給藥后1小時抽取,然后按照殺菌劑的血清稀釋水平至少1∶8時測定的最小殺菌濃度給予抗生素。療程亦要足夠長,力求治愈,一般為4~6周。

對疑患本病的患者,在連續送血培養后,立即用靜脈給予青霉素G每日600萬~1200萬u,并與鏈霉素合用,每日1~2g肌注。若治療3天發熱不退,應加大青霉素G劑量至2000萬u靜脈滴注,如療效良好,可維持6周。當應用較大劑量青霉素G時,應注意腦脊液中的濃度,過高時可發生神經毒性表現,如肌陣攣、反射亢進、驚厥昏迷。此時需注意與本病的神經系統表現相鑒別,以免誤診為本病的進一步發展而增加抗生素劑量,造成死亡。如療效欠佳宜改用其他抗生素,如半合成青霉素。苯唑青霉素(oxacillin),阿莫西林(Aspoxicillin),哌拉西林氧哌嗪青霉素,piperacillin)等,每日6~12g,靜脈給予;頭孢噻吩(cephalothin)6~12g/d或萬古霉素(vacomycin),2~3g/d等。以后若血培養獲得陽性,可根據細菌的藥敏適當調整抗生素的種類和劑量。為了提高治愈的百分率,一般主張靜脈或肌肉內間歇注射,后者引起局部疼痛,常使患者不能接受。因此亦可將青霉素G鉀鹽日間作緩慢靜脈滴注(青霉素G鉀鹽每100萬u含鉀1.5mEq/L,當予以極大劑量時應警惕高鉀的發生),同時輔以夜間肌注。

風濕性心瓣膜病、先天性心臟病、心臟手術已超過12個月的患者感染病原菌多以草綠色鏈球菌為主,抗感染治療選擇大劑量青霉素(320萬單位,靜脈滴注,每6小時1次)+阿米卡星(0.2g,肌內注射,每8~12小時1次)或慶大霉素(8萬單位,肌內注射,每8小時1次),療程4~6周[1]

草綠色鏈球菌引起者仍以青霉素G為首選,多數患者單獨應用青霉素已足夠。對青霉素敏感性差者宜加用氨基甙類抗生素,如慶大霉素(gentamycin)12萬~24萬u/d;妥布霉素(tobramycin)3~5mg(kg·d)或阿米卡星(丁胺卡那霉素),1g/d。青霉素是屬細胞壁抑制劑類,和氨基醣甙類藥物合用,可增進后者進入細胞內起作用。對青霉素過敏的患者可用紅霉素、萬古霉素或第一代的頭孢菌素。但要注意的是有青霉素嚴重過敏者,如過敏性休克,忌用頭孢菌素類,因其與青霉素可出現交叉過敏反應(約1)。

腸球菌性心內膜炎對青霉素G的敏感性較差,需用200萬~4000萬u/d。因而宜首選氨芐青霉素(ampicillin)6~12g/d或萬古霉素和氨基醣甙類抗生素聯合應用,療程6周。頭孢菌素對腸球菌作用差,不能替代其中的青霉素。近來一些產β-內酰胺酶對氨基醣苷類藥物耐藥的菌株也有所報道,也出現了對萬古霉素耐藥的菌株。可選用奎諾酮類的環丙沙星環丙氟哌酸,Ciprofloxacin),舒巴克坦-氨芐西林優立新,Sulbactam-Ampicillin)和泰寧(Imipenem)等藥物。

心臟手術后時間在12個月以內以及靜脈藥癮者發生的心內膜炎,葡萄球菌所占比例較大,可選用苯唑西林(2g,靜脈滴注,每6小時1次)或頭孢唑林(2g,靜脈滴注,每8小時1次)+阿米卡星(0.2g,肌內注射,每8~12小時1次)或慶大霉素(8萬單位,肌內注射,每8小時1次)治療,療程4~6周[1]

金黃色葡萄球菌性心內膜炎,若非耐青霉素的菌株,仍選用青霉素G治療,1000萬~2000萬u/d和慶大霉素聯合應用。耐藥菌株可選用第一代頭孢菌素類,萬古霉素,利福平(Riforpin)和各種耐青霉素酶的青霉素,如苯唑西林(oxacillin)等。治療過程中應仔細地檢查是否有必須處理的轉移病灶或膿腫,避免細菌從這些病灶再度引起心臟病變處的種植。表皮葡萄球菌侵襲力低,但對青霉素G效果欠佳,宜萬古霉素、慶大霉素、利福平聯合應用。

革蘭陰性桿菌引起的心內膜炎病死率較高,但作為本病的病原菌較少見。一般以β-內酰胺類和氨基醣苷類藥物聯合應用。可根據藥敏選用第三代頭孢菌素,如頭孢哌酮(cefoperazone先鋒必)4~8g/d;頭孢噻肟(cefotaxime)6~12g/d;頭孢曲松(ceftriaxone,菌必治)2~4g/d。也可用氨芐青霉素和氨基醣甙類聯合應用。

綠膿桿菌引起者可選用第三代頭孢菌素,其中以頭孢他啶(ceftazidine)最優,6g/d。也可選用哌拉西林(piperacillin)和氨基糖類合用或多糖菌素B(polymyxin B)100mg/d,多糖菌素E150mg/d。

沙雷菌屬可用氧哌嗪青霉素或氨芐青霉素加上氨基醣甙類藥物。厭氧菌感染可用0.5%甲硝唑(metronidazole,滅滴靈)1.5~2g/d,分3次靜脈滴注,或頭孢西丁(cefoxitin)4~8g/d。也可選用先鋒必(對厭氧菌屬中的弱擬桿菌無效)。

真菌性心內膜炎死亡率高達80%~100%,藥物治愈極為罕見,應在抗真菌治療期間早期手術切除受累的瓣膜組織,尤其是真菌性的PVE,且術后繼續抗真菌治療才有可能提供治愈的機會。藥物治療仍以二性霉素B(amphotericin B)為優,0.1mg/kg/d開始,逐步增加至1mg/(kg·d),總劑量1.5~3g。二性霉素B的毒性較大,可引起發熱、頭痛、顯著胃腸道反應、局部的血栓性靜脈炎和腎功能損害,并可引起神經系統和精神方面的改變。5-氟胞嘧啶(5-FC,flurocytosine)是一種毒性較低的抗真菌藥物,單獨使用僅有抑菌作用,且易產生耐藥性。和二性霉素B合并應用,可增強殺真菌作用,減少二性霉素B的用量及減輕5-FC的耐藥性。后者用量為150mg/(kg·d)靜脈滴注。

立克次體心內膜炎可選用四環素2g/d靜脈給藥治療6周。

對臨床高度懷疑本病,而血培養反復陰性者,可憑經驗按腸球菌及金葡菌感染,選用大劑量青霉素和氨基醣甙類藥物治療2周,同時作血培養和血清學檢查,除外真菌、支原體、立克次體引起的感染。若無效,改用其它殺菌劑藥物,如萬古霉素和頭孢菌素。

感染心內膜炎復發時,應再治療,且療程宜適當延長。

11.2 手術治療

近年來手術治療的開展,使感染性心內膜炎的病死率有所降低,尤其在伴有明顯心衰者,死亡率降低得更為明顯。

自然瓣心內膜炎的手術治療主要是難治性心力衰竭;其它有藥物不能控制的感染,尤其是真菌性和抗生素耐藥的革蘭陰性桿菌心內膜炎;多發性栓塞;化膿性并發癥如化膿性心包炎、瓦氏竇菌性動脈瘤(或破裂)、心室間膈穿孔、心肌膿腫等。當出現完全性或高度房室傳導阻滯時,可給予臨時人工心臟起搏,必需時作永久性心臟起搏治療。

人造瓣膜心內膜炎病死率較自然瓣心內膜炎為高。單用抗生素治療的PVE死亡率為60%,采用抗生素和人造瓣再手術方法可使死亡率降至40%左右。因此一旦懷疑PVE宜數小時內至少抽取3次血培養后即使用至少兩種抗生素治療。早期PVE致病菌大多侵襲力強,一般主張早期手術。后期PVE大多為鏈球菌引起,宜內科治療為主。真菌性PVE內科藥物治療僅作為外科緊急再換瓣術的輔助手術,應早期作再換瓣術。耐藥的革蘭陰性桿菌PVE亦宜早期手術治療。其他如瓣膜功能失調所致中、重度心衰,瓣膜破壞嚴重的瓣周漏或生物瓣膜的撕裂及瓣膜狹窄,和新的傳導阻滯出現。頑固性感染,反復周圍栓塞,都應考慮更換感染的人造瓣。

絕大多數右側心臟心內膜炎的藥物治療可收到良效,同時由于右心室對三尖瓣和肺動脈瓣的功能不全有較好的耐受性,一般不考慮手術治療。對內科治療無效,進行性心力衰竭和伴有綠膿桿菌和真菌感染者常須外科手術,將三尖瓣切除或置換。

為了降低感染活動期間手術后的殘余感染率,術后應持續使用維生素4~6周。

12 預防

有心瓣膜病或心血管畸形及人造瓣膜的患者應增強體質,注意衛生,及時清除感染病灶。在作牙科和上呼吸道手術或機械操作,低位胃腸道、膽囊、泌尿生殖道的手術或操作,以及涉及到感染性的其他外科手術,都應預防性應用抗生素。

在牙科和上呼吸道手術和機械操作時,一般術前半小時至1小時給予青霉素G100~120萬u靜脈滴注及普魯卡因青霉素80萬u肌注,必要時加用鏈霉素1g/d,術后再給予2~3天。作胃腸道、泌尿生殖系統手術或機械操作時,術前后可選用氨芐青霉素與慶大聯合應用。

13 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:35-37.

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    2019/9/23 19:54:50 | #0
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