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肝切除術

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1 拼音

gān qiē chú shù

2 英文參考

hepatectomy

3 手術名稱

肝切除術

4 分類

普通外科/肝臟手術

5 概述

自1888年Langenbuch為肝腫瘤患者試行肝左外葉切除術后,Lüke和Keen等相繼于1891年成功完成了肝左外葉切除術。至今肝臟外科已有百余年歷史。但由于肝臟結構復雜,血運豐富,手術時極易發生出血,術后并發癥多,手術病死率高,因而在過去很長一段時間內,肝臟外科發展非常緩慢。直到20世紀40年代后,隨著抗生素的問世、輸血技術的應用、麻醉技術的改進,特別是對肝臟解剖系統研究,大大推動了肝臟外科的發展。至20世紀50年代,不僅能施行簡單的局部肝切除術,而且能夠進行復雜的肝右三葉切除術,甚至肝移植術(Starzl,1963)(圖1.10.6-1,1.10.6-2)。

我國肝臟外科起步較晚,20世紀50年代尚無肝切除的報道,至1962年,全國僅施行肝切除197例。20世紀70年代我國肝臟外科得到迅速發展,肝切除技術日趨完善,一些較簡單的肝切除術在基層醫院亦逐步開展。目前,我國肝臟外科已居世界先進水平,不僅肝切除例數世界第一,且總病死率已降到5%以下。其中施行肝切除術最多的單位是上海第二軍醫大學東方肝膽外科醫院,至2001年,已超過10000例,手術病死率僅0.62%。

6 適應癥

肝切除術適用于:

目前,肝切除術的主要對象是肝臟惡性腫瘤,其次為肝臟良性腫瘤,兩者約占肝切除的80%。其他的適應證尚包括肝內膽管結石、肝外傷肝膿腫肝囊腫肝包蟲病等。

6.1 1.原發性肝癌

原發性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。到目前為止,肝切除術仍然是治療原發性肝癌的首選方法,特別是早期肝癌,手術切除的遠期療效較其他任何方法都好。因此,肝切除術在原發性肝癌治療中占有重要地位。在20世紀70年代前,由于對原發性肝癌的診斷技術落后,臨床上所見到的病例多屬中晚期,因而切除率很低。筆者早期收治的原發性肝癌1042例中經手術探查者522例,探查率為50%,而手術探查的病例中僅246例得到切除,手術切除率為47.1%,僅占1042例的23.6%。然而自20世紀70年代開始,隨著甲胎蛋白(AFP)檢測技術在臨床上的應用,使原發性肝癌的定性診斷有了很大的發展;20世紀80年代以來,隨著B型超聲CTMRI磁共振成像)、肝動脈造影等先進的定位技術的應用,肝癌的早期檢出率大大提高,發現了不少亞臨床期的早期肝癌病人,使原發性肝癌的手術切除率明顯提高。在近年報道的一些大宗病例中,手術切除率已達50%以上;而在體檢中發現的小肝癌,其手術切除率可達90%以上。上海第二軍醫大學東方肝膽外科醫院自1960~1998年共切除原發性肝癌5542例,術后5年生存率達38.1%。其中有1208例小肝癌術前確診率為99.1%,無手術病死,術后5年生存率達79.8%,而≤3cm小肝癌術后5年生存率達85.3%。

原發性肝癌多合并有慢性肝炎或肝硬化,使肝切除術的范圍受到很大限制,因此并非所有原發性肝癌患者都適宜做肝切除術。一般原發性肝癌患者行肝切除術應注意到3個基本條件:①全身情況良好,無嚴重的心、肺、腎等重要臟器的病變;②肝功能正常,或基本正常經保肝治療后有明顯改善或恢復到正常者(如黃疸腹水消退凝血功能恢復正常,白、球蛋比例不倒置等);③腫瘤比較局限,在肝的一葉或半肝以內,無遠處臟器轉移,腫瘤未侵犯到第1~3肝門者,均可以考慮行肝切除術。此外,對合并有嚴重肝硬化者,應考慮到術后肝功能是否能代償,一般對這種情況其切除范圍不應超過全肝的50%。

原發性肝癌如發現以下情況時,均不宜手術治療:①已有肺、骨、腦或腹腔淋巴結等處的轉移;②病變為彌漫性或多發的癌灶已累及肝的兩葉以上或侵及第1~3肝門者;③病人有明顯黃疸、腹水或惡病質者;④合并明顯肝硬化,余肝無明顯代償性增大,血漿總蛋白白蛋白分別低于50g/L、30g/L,經積極補充白蛋白仍不能恢復者;⑤合并有明顯門脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張或腹壁靜脈明顯擴張,或門靜脈主干及分支均有癌栓形成者;⑥病人有嚴重出血傾向,凝血酶原時原時間低于50%,經用維生素K治療仍不能糾正者。

另外,對原發性肝癌病人經手術切除后復發者,只要病人一般情況較好,肝功能正常,復發癌灶較為局限者,仍可進行手術再切除。筆者已對162例病人進行復發瘤的再切除術,術后5年生存率達43.6%。故再切除術對進一步延長病人生命具有重要意義。

對不能切除的大肝癌,經肝動脈結扎或加栓塞、介入治療、導向治療后,病人的病灶明顯縮小,亦可進行手術切除腫瘤。自1975年起,筆者對659例病人行上述療法治療后腫瘤縮小,其中有73例病人獲得了二期切除,術后1、3、5年生存率分別為87.6%、71.7%和61.5%。說明二期手術切除不僅擴大了手術適應證,亦為大肝癌的手術治療開辟了一條新途徑。

近年來,隨著對原發性肝癌的進一步認識以及手術方法、技巧的改進,對一些原來認為不宜手術的病人亦進行了手術治療,取得了較好的手術治療效果。①病人雖有遠處轉移,但原發病灶與繼發病灶均能切除者,亦可同時或分步進行手術切除治療,如肝切除加肺部轉移瘤的聯合切除術等;②在原發性肝癌合并門靜脈高壓癥伴有食管靜脈曲張或明顯脾臟腫大時,只要病人肝功能較好,可以考慮在切除肝癌的同時施行脾切除加食管賁門周圍血管離斷術,或肝癌切除的同時施行門體分流術。這樣不僅切除了肝癌,又降低了門靜脈壓力,阻斷了門奇靜脈間的分流,使手術變得較為安全。筆者已施行此類手術30例,術后肝功能改變與單純肝切除基本相同,未發生食管胃底曲張靜脈破裂出血,無手術死亡。但應該強調指出,這類病人的肝儲備功能較差,加之手術創傷較大,術后恢復較慢,故應有選擇地施行此類手術;③對部分合并有門靜脈癌栓的病人,經B超、CT等檢查確認腫塊能夠切除者,可在術中將門靜脈左(或右)干予以解剖,在肝門阻斷后將門靜脈切開,用特制的癌栓吸除器將癌栓予以吸出,再從門靜脈內注入抗癌藥物,有時也可獲得良好效果。

6.2 2.繼發性肝癌

肝臟是較易發生轉移性癌腫的器官,其中尤以結直腸癌胰腺癌胃癌等肝轉移最為常見。轉移性肝癌早期無明顯癥狀,待出現肝區疼痛等癥狀時多已屬晚期。繼發性肝癌施行肝切除術時,一般應具備兩個條件:①原發癌能夠切除或根治;②轉移性癌灶為單發或局限于肝的一葉,能施行較徹底的肝切除術。對于肝內多發的轉移性癌灶,或除肝轉移外,尚有其他臟器轉移者,多提示原發癌惡性程度較高,擴大手術范圍多不能提高生存期,且增加了手術病死率,應采用非手術方法治療。

膽囊癌肝轉移時,可以做中肝葉切除加膽囊切除,并清除附近的淋巴結,療效較為滿意。

6.3 3.肝臟良性腫瘤

肝臟良性腫瘤中以肝海綿狀血管瘤最為常見,其次為肝腺瘤、肝臟局灶性結節狀增生(FNH)、肝脂肪瘤、肝纖維瘤和肝囊腫等。肝臟良性腫瘤是肝臟的局部性病變,余肝是正常的,對全身狀況影響較小,肝功能一般亦正常。因此,肝臟的良性病變是肝切除術的最好適應證,肝切除術后并發癥少,預后良好。

肝海綿狀血管瘤生長緩慢,余肝往往會代償性增大,給手術切除創造了條件,可以進行半肝或三葉肝切除。筆者至1993年底,已施行各種類型的肝海綿狀血管瘤切除術800余例,最大的1例為63cm×48.5cm×40cm,重達18kg,行右三葉肝切除術,恢復順利,已生存28年仍健在。肝海綿狀血管瘤手術適應證如下:①腫瘤直徑≥10cm,不論有無癥狀,只要能夠切除,均應當行手術切除;②腫瘤直徑在5~10cm之間,如有肝區不適、疼痛等癥狀,亦可進行肝血管瘤捆扎術;③血管瘤直徑<5cm,無任何臨床癥狀,可以不進行手術,定期行B超復查,如有明顯增大再進行手術;④如肝血管瘤直徑<5cm,但又不易與小肝癌相鑒別時,也可考慮剖腹探查,對血管瘤進行捆扎術;⑤對彌漫性多發性血管瘤,一般不進行手術切除,如病變主要在一側肝葉,可進行主瘤切除或捆扎術,亦能起到控制病變發展的目的。

肝腺瘤邊界多較清楚,多有包膜,便于手術切除。肝腺瘤有一定的惡變率,尚有破裂出血的危險,因而一旦疑為肝腺瘤,均可做肝段或肝葉切除術。

肝臟局灶性結節狀增生有時不易與肝臟惡性腫瘤相鑒別,因此,治療上多采取肝葉切除術,預后良好。

肝脂肪瘤治療以手術切除為主,對較小的脂肪瘤或對手術治療有顧慮者,可暫觀察,如有明顯增大,再進行手術。

對≥10cm的單發肝囊腫可行手術治療,一般行囊腫開窗術即可,無需行肝切除術,但對位于肝左外葉或肝臟邊緣的囊腫可行肝葉或局部肝切除術。對肝囊腫疑有惡變者亦應行肝葉切除術。近年來對<10cm的單純性肝囊腫采用穿刺抽液加注入乙醇療法,效果同樣滿意。

6.4 4.肝內膽管結石

肝內膽管結石是我國常見的膽道疾病,主要以膽紅素為主的色素性混合結石(亦稱泥沙樣結石)。肝內膽管結石由于反復的膽道感染,可以使病變部位的肝組織變性壞死纖維化,或發生肝膿腫和膽道大出血等。因此,外科手術是治療肝內膽管結石的重要手段。手術治療的基本目的是解除梗阻,清除病灶,通暢引流。肝內膽管結石的手術方法很多,肝切除術是其中的一種,它不僅可以清除結石,還可以清除感染病灶,減少結石再發機會。因此,肝內膽管結石在肝葉切除術中占有一定地位。筆者總結421例肝切除術,肝內膽管結石占14.2%。但肝切除術并不能完全防止結石復發的問題,所以對肝切除的適應證應嚴格掌握。肝內膽管結石行肝切除的適應證是:①局限于半肝以內的病變,由于肝內膽管的長期梗阻及感染,肝組織呈明顯的纖維化、萎縮,使肝組織喪失功能,并引起明顯的臨床癥狀者;②某一側半肝以內的肝膽管結石并發肝內膽管狹窄,難以用其他方法清除結石和糾正狹窄者;③左外葉肝膽管結石并發肝內膽管多處囊狀擴張、結石又無法取凈者;④一側肝膽管結石并發多發性肝膿腫、肝膽管外瘺者;⑤一側肝膽管結石并發肝內膽管大出血,用其他方法不能止血者。根據病情不同,肝切除術可以與膽腸吻合術同時施行,以利術后膽汁引流,減少結石復發的可能性。

6.5 5.肝外傷

由于肝臟是實質性臟器,組織較脆,各種外傷因素均可以造成程度不同的肝臟破裂而引起大出血,如出血不止應進行手術止血,但對較輕和較淺的肝裂傷,且無大的血管及膽管斷裂,可以采用縫合止血,不必行肝切除術。在下列情況下,可考慮行肝切除術:①嚴重肝外傷致大塊肝組織離斷或破碎,失去生機者;②肝內較大血管斷裂,使局部肝組織失去血供,或較大膽管斷裂,無法修補者;③大塊破碎性肝組織損傷難以修補,或修補后仍不能控制出血者;④深部肝損傷并有肝內大血管損傷,出血無法控制或形成巨大血腫,需行肝切除術,以控制出血者。

肝臟損傷可能同時有門靜脈、肝動脈和肝靜脈系的出血,也可能同時伴有肝內膽管的損傷,在施行肝切除時應予注意,以免術后造成繼發性出血、膽瘺等嚴重并發癥,增加手術病死率。

6.6 6.慢性肝膿腫

阿米巴性肝膿腫采用抗阿米巴治療和穿刺排膿的方法多能治愈,一般不需行肝切除術。僅對有混合感染、長期不愈的局限性厚壁膿腫或有外瘺形成經久不愈者,才考慮行肝葉切除術。

細菌性肝膿腫在膿腫尚未完全形成時,應予以抗感染治療。對膿腫已經形成者可在抗感染的同時結合穿刺引流或置管引流術治療,多可以治愈。僅在下列情況下,才考慮行肝切除治療:①局限性慢性膿腫,周圍已形成厚壁纖維組織層,藥物治療無效者;②因肝內蛔蟲、結石等并發的膿腫,用其他方法難以治愈者,也可行肝切除術。

6.7 7.肝包蟲病

肝包蟲病亦稱肝棘球蚴病,分兩種類型:一種是由細粒棘球蚴引起的單房性包蟲病,比較多見;另一種是由多房性或泡狀棘球蚴引起的泡狀棘球蚴病,肉眼所見無囊腫,呈白色質硬腫塊,臨床易誤診為肝癌。

單房性肝包蟲囊腫可以用內囊摘除術治療,手術簡單,療效滿意。但有以下情況時,可行肝切術治療:①位于左外葉或肝臟表淺部位的囊腫,易于行肝葉切除術者;②肝包蟲囊腫內囊摘除后,遺留殘腔并發感染或有外瘺形成,經引流后經久不愈者。

泡狀棘球蚴病惟一的手術治療方法是肝切除術,只要病變局限于肝的一側,行肝切除術后效果良好。

7 術前準備

7.1 1.術前準備

肝臟手術不但影響到肝臟本身的正常生理功能,同時還會影響到病人全身各器官的正常運轉,特別對肝切除量大(肝右三葉切除)、合并有明顯肝硬變者,術前做好充分準備尤為重要。

(1)在行肝臟手術前,除詳細詢問病史和對病人進行全面系統的體檢外,還應了解病人的心、肺、腎功能情況,以及肝臟病變的性質、范圍、大小及整個肝臟的質量等。因此,術前應對心、肺、腎功能指標以及各項生化指標進行詳細檢查,對病人的全身情況進行全面的評估

(2)肝功能的好壞對肝臟手術病人具有極其重要的意義。一般說來,肝功能檢查異常,反映肝臟有損害,或肝臟代償能力差,肝功能越差,提示肝臟損害越嚴重。因此,肝功能好壞直接影響病人手術后的效果。肝功能檢查尤應注意血清蛋白的含量、血清膽紅素、凝血功能以及各種酶學檢測。肝臟嚴重損害時,血清蛋白含量下降,白蛋白減少。白蛋白與球蛋白的比例倒置,在行肝切除前,必須予以糾正。一般要求蛋白總量在60g/L以上,白蛋白在30g/L以上,白/球蛋白比值應當>1。血清總膽紅素升高時,應鑒別是肝細胞性黃疸抑或阻塞性黃疸。一般說來,如屬肝細胞性黃疸時,則不宜手術;如屬膽道阻塞性黃疸時,則應盡早手術治療,以解除黃疸。肝切除時要求凝血酶原時原時間應在50%以上。如充分供給維生素K后,凝血酶原時原時間仍在50%以下,不但提示肝功能不全,而且手術時出血傾向較大。此外,對原發性肝癌合并肝硬化時,還應注意有無食管、胃底靜脈曲張和脾腫大以及脾功能亢進,有無腹水及下肢浮腫等。

(3)根據術前檢查結果和對病人全身情況及肝功能檢查所做的全面估價,進行積極而有針對性的處理,如病人有營養不良,應給予高蛋白、高糖和高維生素飲食,最好每日給予含10.46~14.64kJ(2500~3500cal)熱卡的飲食,特別對肝臟惡性腫瘤、合并肝硬化或進食少者,尤為重要。對無合并糖尿病者,每日可給一定量葡萄糖口服或靜脈滴注。口服或肌注維生素B、C、K。對凝血酶原時原時間延長或有出血傾向的病人,應給予大劑量維生素K,以改善凝血功能。

(4)對血漿蛋白低者,應補充適量血漿或白蛋白,必要時也可少量多次輸血,爭取血清總蛋白達60g/L以上,白蛋白達30g/L以上。

(5)術前1~2d內給予抗生素治療。但對病人情況良好,病變較小、估計手術比較容易而簡單者,術前也可不用抗生素治療。

(6)術前1d備好皮膚,術晨置胃管

(7)根據肝切除范圍備好全血,如切除半肝以上或合并肝硬化或肝功能不良者,需備新鮮血液,以免輸給大量庫血造成凝血功能障礙等并發癥。

(8)對可能增加手術危險性的其他疾病,如內分泌紊亂(糖尿病、甲狀腺功能亢進等)、心血管疾病(如高血壓心臟病等)、肺和腎臟疾病、門靜脈高壓等,術前都應采取積極而有效的處理,術中和術后也應采取相應的措施,以便順利渡過手術期。

(9)手術前應做好病人家屬的思想工作,取得病人及其家屬的密切合作。

7.2 2.術前檢查

主要目的是確定病變的性質及有無切除的可能性。術前估計腫瘤侵犯的程度及范圍非常重要,這是選擇手術方式和手術進路的主要決定因素。肝切除術的危險性主要是出血、膽道狹窄和膽瘺。前者系由于損傷肝門區的肝動脈或門靜脈分支,或第2肝門處的肝靜脈或下腔靜脈;后者是因損傷膽道系統的結構所致。上述兩種并發癥大多發生在切除貼近下腔靜脈的巨大腫瘤,或切除鄰近第1肝門大血管的分叉部位的腫瘤,故術前影像學檢查有助于了解血管的分布及異常血管的分布,有利于手術進行。

(1)肝血管造影:并非所有肝切除手術都需要做術前肝血管造影。如欲分辨是否有門靜脈右支受壓或有癌栓形成可行選擇性脾動脈或腸系膜上動脈造影,經晚期門靜脈相予以證實。近年發展的數字減影血管造影技術使圖像顯影更加確切。如系中肝葉較大腫瘤,可做MRI或下腔靜脈造影前后位及側位像用于證實下腔靜脈是否受壓或被腫瘤侵犯。

(2)超聲檢查:此項重要檢查可以動態觀察腫瘤的大小和范圍以及與其毗鄰管道結構的關系,對于位于肝門區的膽管癌尤為有用。如能進一步提高B超的分辨率,則會更清晰地看到肝門區的血管和膽管結構、肝靜脈和下腔靜脈等,在某些方面可以取代或補充血管造影顯像的不足之處。

(3)CAT掃描:是一項有價值的檢查,可用于證實肝周圍型病變,肝門及下腔靜脈是否有侵犯,這樣可避免做其他如下腔靜脈造影等項檢查。對于中央型病變可做冠狀面及矢狀面CAT掃描以確定腫瘤是否侵犯大血管或鄰近肝門。即使是巨大腫瘤如CAT掃描已侵犯肝門或大血管,根據我們的經驗,這并不能排除切除的可能性。CAT掃描也能看出橫膈受侵,多系由于腫瘤過去有過梗死引起粘連所致,此種征象同樣不是切除的禁忌證。

(4)其他檢查:如胸片、CAT掃描和骨掃描用于排除肝外轉移,但有梗阻性黃疸則需做ERCP檢查。除肝門受侵、膽管癌栓之外,肝內廣泛轉移也可引起黃疸,均提示無肝切除的可能性。至于術中B超檢查有助于探測肝內的小病變。

7.3 3.切除可能性評估

手術前應對每一個病例的肝腫瘤做出有無切除可能性的估計。在詳細的術前檢查基礎上,只要肝腫瘤與大血管有一定的距離,且無肝外轉移者,雖然當開腹后發現肝門部有淋巴結轉移,但仍有切除的可能性。另一方面,如肝腫瘤為多發性,并有遠處轉移,則無手術的指征。有兩種情況必須加以說明:第1是腫瘤緊貼近肝門的主要血管或膽管,明顯壓迫或侵犯下腔靜脈,術前很難判斷有切除的可能性。實際上即使侵犯肝門的主要結構如膽管、門靜脈分支,或明顯侵犯下腔靜脈,也并不能認為絕對沒有切除的可能性。第2是巨大的肝腫瘤將主要管道結構向另一側推移,但生長甚慢,難于準確決定其界限,此種壓迫性變化在影像學上非常類似侵犯征象,遇此情況也不宜輕率決定不能切除。事實上這類腫瘤當開腹后難于確定其能否切除,但是一定需要在做充分的暴露與游離肝周韌帶之后,方能決定有無切除的可能性。但是術前的影像學檢查包括血管造影等雖可能有誤導作用,但仍不能忽視其有利于估計手術困難以及最后決定剖腹探查的參考價值。另一方面,術前肝動脈化療栓塞后腫瘤縮小再行手術也取決于影像學檢查資料的證實,但對巨大腫瘤而言,為數甚少。目前手術切除仍是治愈原發性肝癌的惟一方法,因此,術前檢查對于判斷腫瘤的可切除性極為重要。原發性肝癌雖然也有進行肝移植的適應證,但效果欠佳,極少有存活兩年以上者。即使如此,仍有主張對于不能切除的巨大腫瘤的青年患者,也只有選擇肝移植,才有治愈的可能性。總而言之,肝移植的困難因素之一是過去曾做過剖腹探查和廣泛的肝游離手術,由于過多的粘連影響了手術的成功率,近代觀點認為決定進行肝移植之前,一定需要經過剖腹探查,然而巨大腫瘤如未行剖腹探查,也不能做出不可切除的決定,故迄今為止,對此問題仍有爭議。我們采取的是積極的策略,是在全面檢查的基礎上,再考慮剖腹探查,尤對單發的巨大腫瘤,不伴有肝硬化或肝硬化程度較輕的青年患者,如腫瘤生長緩慢,又無肝外轉移時,均應進行剖腹探查,術中需經充分游離肝臟后,方可決定是否能夠進行廣泛肝切除術。上海東方肝膽外科醫院自1994年10月至1997年2月共切除25例累及第2、第3肝門的巨大肝癌。腫瘤平均直徑為14.78cm(6~28cm),分別壓迫主要肝靜脈根部和肝后靜脈。25例中19例腫瘤有包膜,14例AFP陽性(300~400μg/L),22例伴有輕度肝硬化,25例肝癌均得到順利切除,全組無手術死亡,平均手術時間205min(130~275min),平均出血量1058ml(400~3700ml),平均第1肝門阻斷時間42min(20~108min),其中阻斷1次者6例,2次者14例,3次者4例,5次者1例,有1例于肝上、肝下下腔靜脈,7例于肝下下腔靜脈預置了阻斷帶,但僅1例需阻斷肝下下腔靜脈行肝右靜脈修補。術后無1例發生嚴重并發癥。截止1997年5月隨訪時間3~32個月,平均13個月,其中超過半年者20例,超過1年者11例。本組病例半年生存率為87.23%,半年腫瘤復發率為20%。說明切除累及第2第3肝門的巨大肝癌雖具有一定的挑戰性,但只要方法得當,仍然是可行和安全的手術。腫瘤巨大以及影像學檢查顯示第1或第2肝門受侵者,并不是剖腹探查的絕對禁忌證,此觀點尤適用于患有巨大肝腫瘤不伴有肝硬化的青年患者,如AFP亦為陰性時,應考慮到肝臟板層癌,需進一步檢查血漿神經張素及維生素B12結合力有無升高,因該病經手術切除后有良好的預后。另有一些原發性細胞癌患者合并膽管內癌栓引起梗阻性黃疸,此可經過B超或經皮膽管造影以及逆行胰膽管造影檢查證實診斷,對此類患者也不能排除無肝切除的可能性。至于對侵犯門靜脈位于膽管匯合部的肝門區膽管癌,文獻報道有20%~60%的切除率,故亦應爭取手術治療。

8 麻醉和體位

1.麻醉方式  選用麻醉方式應根據手術的類型,結合病人全身狀態、肝功能情況等全面考慮。麻醉藥物的選擇應考慮其肝臟毒性及肝血流的影響等。肝切除常選用以下兩種麻醉方法:

(1)持續硬脊膜外腔麻醉。不需開胸的各種類型的肝切除術,均可作為首選的麻醉方法。術前半小時肌注哌替啶25~50mg,苯巴比妥0.1g,阿托品0.5mg。術中患者處于清醒狀態,對全身干擾較小,肌肉松弛較好,術后麻醉并發癥少。

(2)氣管內插管靜脈復合麻醉。適用于需開胸行肝切除的病人或硬脊膜外腔麻醉失敗、或病人不同意硬脊膜外腔麻醉者。可采用靜脈誘導快速插管做氣管內麻醉。以肌肉松弛藥,地西泮、氟哌利多、γ羥基丁酸鈉芬太尼等靜脈復合維持麻醉。全身麻醉效果較佳,病人能得到充分的氧氣供應,可以完成較復雜的肝臟手術。但因全麻時患者意識喪失,對麻醉管理要求較高,應由有經驗的麻醉醫生執行。近年來,一般都選用硬脊膜外腔麻醉加氣管內插管麻醉。

2.體位  根據病變范圍及手術方式選擇合適的體位,有利于手術操作。一般左半肝或左外葉切除術時,病人采取平仰臥位;右半肝或右三葉切除時,于病人的右肩部、腰部和臀部各墊一砂枕,使身體向左傾斜30°~45°,右上肢固定于頭架上(圖1.10.6-3)。

9 手術步驟

9.1 1.肝切除的顯露

肝臟深居于膈下,其前方大部分為肋弓掩蓋,后面有脊柱肋骨和肌肉,還有許多韌帶將肝臟固定于上腹部的膈下。因此,充分地顯露肝臟及其周圍組織是肝切除術的重要步驟之一。良好的顯露肝臟,必須包括良好的體位、選擇合適的切口和充分游離肝周圍的韌帶。

(1)切口:選擇切口要求對第1肝門的門靜脈、肝動脈和膽管以及第2肝門的肝靜脈有良好的顯露,以利于手術進行。一般有經腹的和經胸的兩種手術途徑。近年來多用經腹的途徑,均可完成各種類型肝臟手術;對于復雜的右肝手術,只要加用腹腔懸吊拉鉤,也可以獲得良好顯露,并可避免開胸,減少術后并發癥。

一般行左肝葉切除,可取上腹部左肋緣下斜切口(圖1.10.6-4);如行左半肝或左三葉切除,只要將左肋緣下斜切口延至右肋緣下,可獲得良好顯露。如病變位于右肝,須做右肝部分切除或右半肝或右三葉肝切除或中肝葉切除時,一般做右肋緣下斜切口,即自劍突沿右肋緣下2cm處到腋中線的斜切口(圖1.10.6-5),再加用腹腔懸吊拉鉤,則對第2肝門可獲得良好顯露。如病變緊貼第2肝門及下腔靜脈,上述顯露仍不滿意時,可將切口沿右側第7肋間(抑或切除一段第7肋骨)到右腋中線做胸腹聯合切口(圖1.10.6-6)。對于肋弓比較寬闊的病人,可做上腹部“人”字形切口(圖1.10.6-7),同樣可完成各種類型肝切除術。

(2)分離肝臟周圍韌帶和粘連組織:為了充分顯露肝臟,必須將病側肝臟的周圍韌帶和粘連組織充分分離,以利于切除病肝。行左外葉或左半肝切除時,必須將肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左側冠狀韌帶、左三角韌帶和肝胃韌帶等全部切斷;做右半肝或右三葉或中肝葉或右肝部分切除時,應將肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右冠狀韌帶、右三角韌帶、肝腎和肝結腸韌帶完全切斷,同時還要將肝裸區充分分離,直達下腔靜脈,使右側肝臟完全游離。如病變較小而位于肝的下緣,只須做肝楔形或局部切除時,可不必完全分離上述諸韌帶,僅分離病變周圍的有關韌帶和粘連組織即可。分離肝臟周圍韌帶和粘連組織時,必須妥善結扎血管。

(3)腹腔探查:確認肝臟的腫瘤能否切除有時需要在切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、三角韌帶以及冠狀韌帶之后才能決定。抬起肝圓韌帶有助于觀察到肝的臟面及肝門區以及臍切跡(Umblical fissure)。可用雙合診法或術中B超探查避免遺漏位于肝實質內的較小腫瘤,以手指插入小網膜囊觸診尾狀葉(Ⅰ段),了解門靜脈主干有無癌栓以及腫大的淋巴結。充分捫診肝右葉直達腔靜脈的右側,有時需要剪斷肝與膈肌的粘連,切斷右三角韌帶及右冠狀韌帶,游離肝裸區。這樣可使肝臟向左翻轉,為了完全顯露下腔靜脈和右側肝靜脈,仍需要剪斷下腔靜脈韌帶(圖1.10.6-8),即覆蓋在肝后下腔靜脈上部右側的舌狀纖維組織,術者站在病人的右側進行操作較為便當。如發現腫瘤已部分侵犯膈肌,可按解剖層次分離或切除部分膈肌,然后再行修補。

9.2 2.肝楔形切除術

肝邊緣均比較薄,凡肝邊緣部位的較小病變或做肝活組織檢查時,均適宜做肝楔形切除術。茲介紹肝右下緣部位的肝楔形切除術。

(1)病人取平仰臥位。右肋緣下斜切口。進腹探查后,用穿以中號絲線的直針或大彎針在預定切除線外1.5cm處,做一排貫穿肝組織全層的間斷交鎖褥式縫合,將縫線逐個打結(圖1.10.6-9)。

(2)在預定的肝切線上切除肝病變組織,肝切面的較大血管和膽管用絲線結扎(圖1.10.6-10)。

(3)再在上述褥式縫線的外緣,用中號絲線做貫穿肝組織全層的間斷縫合,縫線收緊打結,使兩側肝切面對合(圖1.10.6-11)。

(4)檢查無出血后,于肝切口下方放置一煙卷引流。腹壁切口按層縫合。

9.3 3.肝部分切除術

(圖1.10.6-12~1.10.6-18)  肝部分切除術又稱局部肝切除術,它不涉及肝門的大血管和膽管,只是將通向病變部位的血管分支和膽管切斷、結扎。這種手術常用于病變較小而又不需要做肝葉或半肝切除者。特別對病變較小而又合并嚴重肝硬化者,最適宜這種手術方法治療。如右肝下部的局限性腫瘤常做肝部分切除術。

(1)病人取左側臥位,右肩部、右腰部和右臀部各墊一砂枕,使身體向左傾斜30°~45°,右上肢固定于頭架上。做右肋緣下斜切口。

(2)進腹后做腹腔檢查,了解肝臟病變范圍。分離右三角韌帶及部分右冠狀韌帶和肝腎、肝結腸韌帶使右肝下部局限性腫瘤充分游離(圖1.10.6-19),用一根乳膠管通過小網膜孔縮緊肝十二指腸韌帶,阻斷肝動脈和門靜脈血流后,立即行肝切除術。術者左手托住病變部位,右手用手術刀在距離病變2cm處切開肝包膜和淺層肝實質(圖1.10.6-20)。

(3)用手指或刀柄分離肝實質,遇有血管或膽管逐一鉗夾、切斷、結扎(圖1.10.6-21),也可用血管鉗逐步將肝實質連同肝內血管和膽管鉗夾、切斷、結扎。如此邊分離肝組織,邊切斷、結扎血管和膽管,直到肝腫瘤完全切下。

(4)肝腫瘤切除后,放開肝門阻斷,用熱鹽水布墊壓敷肝切面數分鐘,仔細檢查肝切面的出血點和膽汁漏,用細絲線做“8”字縫合(圖1.10.6-22)。

(5)待肝切面完全止血后,用溫鹽水沖洗肝切面及手術野,然后用一片帶蒂或游離大網膜覆蓋肝切面,并用細絲線縫合固定于肝切面的四周及中央部;或將肝切面對攏縫合。最后在肝切面下放置一根雙套管引流,引流管從原切口或另做戳孔引出腹腔(圖1.10.6-23),并適當固定,以免滑脫。清點器械及紗布后,逐層關腹。

9.4 4.肝左外葉切除術

(圖1.10.6-24,1.10.6-25)  肝左外葉位于左葉間裂的左側,膈面以鐮狀韌帶為界,腹面以左縱溝為標志,亦稱肝的Ⅱ和Ⅲ段。凡病變局限于肝左外葉,病人情況允許,可做肝左外葉切除。

(1)病人取平仰臥位。做左肋緣下斜切口。進腹探查確定行肝左外葉切除后,即將肝圓韌帶切斷、結扎。用血管鉗夾住肝圓韌帶斷端,把肝臟輕輕往下拉,顯露鐮狀韌帶,在靠近腹前壁剪開鐮狀韌帶(圖1.10.6-26)。注意應保留一定寬度的鐮狀韌帶,以便在肝切除后覆蓋肝斷面之用。

(2)分離至肝頂部處,將左外葉向下輕推,在靠近肝面剪開左冠狀韌帶,結扎切斷左三角韌帶(圖1.10.6-27)。此時,肝左外葉完全游離。

(3)在鐮狀韌帶的左側0.5~1cm處切開肝包膜,并且鈍性分開肝實質,遇血管或膽管逐一鉗夾、切斷、結扎(圖1.10.6-28)。

(4)沿左縱溝深處分離左門靜脈矢狀部,用刀柄將肝組織輕輕向左側推開,解剖出從矢狀部外側緣發出到左外葉的2~3支門靜脈支,用血管鉗鉗夾、切斷、結扎(圖1.10.6-29)。

(5)伴隨左門靜脈支行走的左外葉肝動脈和肝膽管也同時切斷、結扎。然后向肝后上方分開肝實質,在左冠狀韌帶起始部深面2~3cm,離肝上緣約3~4cm處,即可見到肝左靜脈。用刀柄沿肝左靜脈方向輕輕向左側推開肝實質(圖1.10.6-30),但不必將血管周圍的肝組織完全剖離,即以血管鉗穿過肝左靜脈底部,連同肝組織夾住,切斷,并以絲線結扎兩道。

(6)余下的左上緣肝組織連同其中的左后上緣肝靜脈用血管鉗一并夾住,切斷、結扎(圖1.10.6-31)。這時肝左外葉則完全離斷。

(7)左外葉切除后,肝切面用熱鹽水紗布墊壓敷數分鐘,如發現肝斷面仍有出血或膽汁外漏,即用細絲線做“8”字形縫合結扎(圖1.10.6-32)。

(8)經檢查確無出血及膽汁漏后,再用鹽水沖洗手術創面,除去血凝塊。將鐮狀韌帶向下翻轉,覆蓋肝斷面,并用絲線縫合固定(圖1.10.6-33)。如鐮狀韌帶的寬度不夠,也可用肝胃韌帶或大網膜覆蓋肝斷面。

(9)檢查無出血后,于左膈下放置一根雙套管引流,自腹壁另做戳口引出(圖1.10.6-34),并妥善固定。然后按層關腹。

9.5 5.左半肝切除術

(圖1.10.6-35~1.10.6-37)  左半肝包括肝左外葉和左內葉(亦稱肝的Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ段),以正中裂為界。左半肝切除是將這兩個肝葉一并切除。左半肝的界面標志是:膈面從下腔靜脈到膽囊切跡的連線;臟面以膽囊左壁為界,達橫溝上緣時轉向左側直至左縱溝,位于左外葉和尾狀葉之間。凡病變侵及鐮狀韌帶者,均需做左半肝切除。

(1)病人取平仰臥位。做左肋緣下斜切口,并根據手術需要將切口向右側延長。進腹探查后,先切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶、肝胃韌帶和一部分右冠狀韌帶,充分游離左半肝(圖1.10.6-38)。

(2)將左半肝向上翻起,切開肝十二指腸韌帶,分離出肝左動脈,予以雙重結扎后切斷(圖1.10.6-39)。

(3)在肝門橫溝左側剪開Glisson鞘,分離出左肝管和左門靜脈干,予以結扎(圖1.10.6-40,1.10.6-41)。

(4)將肝臟推向下方,顯露第2肝門,在下腔靜脈左壁切開肝包膜,用刀柄鈍性分開肝實質,顯露出肝中靜脈和肝左靜脈的根部及其分叉部。再用刀柄鈍性分開肝左靜脈,用動脈瘤針或彎血管鉗穿過其底部肝實質,將肝左靜脈結扎,暫不切斷(圖1.10.6-42)。注意切不可將肝中靜脈結扎。

(5)左半肝所屬的血管和膽管結扎后,左、右半肝之間可出現明顯分界線,然后可沿此分界線切肝。如分界線不明顯,也可直接沿正中裂左側1cm處切開肝包膜,鈍性分開肝實質,所遇管道均在肝內予以結扎、切斷(圖1.10.6-43)。

(6)將肝臟向上翻起,切開膽囊左側的肝包膜和肝實質。分離時肝切面應斜向橫溝左側,到左縱溝與橫溝交界處,將已結扎的左門靜脈橫部和左肝管用血管鉗夾住后切斷、結扎(圖1.10.6-44)。

(7)再將已結扎的肝左靜脈連同肝上緣部分肝組織用血管鉗夾住切斷、結扎(圖1.10.6-45),于是左半肝完全離斷。

(8)左半肝切斷并經仔細止血后,用溫鹽水沖洗手術創面及肝斷面,檢查確無出血及膽汁漏,用一片游離或帶蒂大網膜覆蓋肝切面,并用絲線縫合固定(圖1.10.6-46)。

(9)左膈下放置一根雙套管引流,必要時于小網膜孔處放置一根煙卷引流(圖1.10.6-47)。另做戳洞創引出腹腔,妥善固定后,按層關腹。

9.6 6.右半肝切除術

(圖1.10.6-48~1.10.6-50)  右半肝包括右前葉、右后葉和尾狀葉右段,亦稱肝的Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段和尾狀葉右段膈面以下腔靜脈右壁和膽囊切跡之間的連線,臟面以下腔靜脈右壁為界。右半肝切除就是將右前葉、右后葉和尾狀葉右段切除。右半肝要比左半肝大,凡病變侵犯右前葉和右后葉者,均應做右半肝切除術

(1)病人平仰臥位,右肩部、右腰部和右臀部各墊一砂枕,使身體向左側傾斜30°~45°,右上肢固定于頭架上。在右肋緣下2cm處從劍突到右腋中線沿右肋緣下做斜切口。進腹探查腹腔及肝臟,確定做右半肝切除后,用腹腔懸吊拉鉤牽開切口,右半肝和第2肝門可獲得良好顯露。

(2)分離切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右冠狀韌帶、右三角韌帶、肝結腸韌帶和肝腎韌帶(圖1.10.6-51)。

(3)同時鈍性分開肝裸區直達下腔靜脈(圖1.10.6-52)。分離肝腎韌帶和肝裸區時,應注意勿損傷右腎上腺及其血管。

(4)右半肝游離后先切除膽囊以顯露出肝門右切跡和右縱溝(圖1.10.6-53)。因為膽囊頸部覆蓋住肝門右切跡,而該切跡又為門靜脈右干、右肝管和肝右動脈所在部位,同時膽囊床也是肝門右縱溝所在部位。故右半肝切除前,須將膽囊切除,方能顯露出肝門右切跡和右縱溝。

(5)用一乳膠管通過小網膜孔,扎住肝十二指腸韌帶,在常溫下阻斷肝門血流,在肝臟暫時缺血下再切肝。在肝的膈面從下腔靜脈右壁到膽囊切跡切開肝包膜(圖1.10.6-54)。

(6)鈍性分開肝實質,所遇血管和膽道包括肝中靜脈右側屬支均用血管鉗夾住,切斷、結扎(圖1.10.6-55)。但不要將肝中靜脈主干結扎。

(7)將肝臟向上翻轉,沿膽囊窩的右縱溝切開肝臟,鈍性分開肝實質直達肝門右切跡,顯露門靜脈右干、右肝管和肝右動脈。用刀柄將肝組織向右側輕輕推開約2cm,然后用彎血管鉗將這些管道連同肝組織一并夾住,切斷、結扎(圖1.10.6-56)。

(8)將肝臟向下翻轉,向上分離出肝右靜脈,用血管鉗穿過肝右靜脈底部連同肝組織夾住,切斷、結扎(圖1.10.6-57)。

(9)處理肝短靜脈時,術者可用左手示指保護好下腔靜脈,在下腔靜脈右壁,順示指外側自下而上用血管鉗連同肝短靜脈和肝組織一并夾住,切斷、結扎(圖1.10.6-58),但必須注意切不可損傷下腔靜脈。

(10)最后將右后上緣肝靜脈連同周圍肝組織一并夾住,切斷、結扎。至此,右半肝已完全離斷(圖1.10.6-59)。

(11)右半肝切除后松去阻斷肝門的乳膠管,用熱鹽水紗布墊壓敷肝斷面,徹底止血。檢查無出血和膽汁外漏后,用溫鹽水沖洗肝切面和膈下創面,清除干凈血塊和積液。肝斷面用一片游離或帶蒂大網膜覆蓋,并用絲線縫合固定。右膈下放置雙套管引流,從右上腹另做戳洞引出,并妥善固定(圖1.10.6-60)。做胸腹聯合切口者,右側胸腔還要放置一根多孔硅膠管引流。

(12)將已切斷的鐮狀韌帶和肝圓韌帶重新固定于原來位置上。以防術后發生肝下垂,引起上腹部不適。

9.7 7.肝右三葉切除術

(圖1.10.6-61,1.10.6-62)  肝右三葉切除術是將右半肝和肝左內葉全部切除,又稱右側極量肝切除術或右肝大部切除術。(含肝的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段)。切除右三葉肝必須是左外葉肝有代償增大或有足以維持正常的肝功能,否則術后容易發生肝功能衰竭等嚴重并發癥。特別對合并嚴重肝硬化而左外葉又無代償性增大者,更不宜做肝右三葉切除術。只對病變累及右半肝和左內葉肝且無明顯肝硬化,而肝左外葉有代償性增大、肝功能正常者,才可考慮做肝右三葉切除。

(1)病人體位同右半肝切除。先做右肋緣下斜切口加腹腔懸吊拉鉤,牽開切口,大多數可獲得良好顯露。如手術有困難時,可做右側胸腹聯合切口。切除右三葉肝應沿鐮狀韌帶右側1cm處和下腔靜脈右壁之間切肝,臟面從左縱溝的右側轉向肝門橫溝上緣經肝門右切跡達下腔靜脈右壁(圖1.10.6-63)。

(2)先按右半肝切除方法充分游離右側肝臟,切除膽囊,在阻斷肝門下切肝(圖1.10.6-64)。

(3)從下腔靜脈右壁至鐮狀韌帶右側切開肝包膜,鈍性分離肝實質,肝內的血管和膽管逐一結扎、切斷(圖1.10.6-65)。

(4)將右側肝臟向上翻轉,沿左縱溝右側和肝門橫溝上緣切開肝包膜,分開肝實質,顯露左門靜脈干矢狀部和囊部。此時盡量向左內葉側推開肝實質,顯露左內葉的門靜脈支、肝管和動脈支,予以結扎、切斷(圖1.10.6-66)。注意不要損傷左門靜脈干的橫部、矢狀部和囊部以及左外葉的肝膽管和動脈支。

(5)沿肝門橫溝上緣分開肝實質,在肝門右切跡處盡量將肝組織向右側推開,充分顯露右門靜脈干、右肝管和肝右動脈,并將其結扎、切斷(圖1.10.6-67)。

(6)向上分出肝右和肝中靜脈,在肝實質內予結扎、切斷(圖1.10.6-68)。右后上緣肝靜脈連同肝組織一并結扎、切斷。肝切面應盡量斜向下腔靜脈右壁,肝短靜脈的處理同右半肝切除術(圖1.10.6-69)。

(7)右三葉切除后,松去肝門阻斷管,肝斷面徹底止血(圖1.10.6-70)。

(8)檢查無出血和膽汁外漏后,用一片游離或帶蒂大網膜覆蓋斷面,并用絲線固定(圖1.10.6-71)。

(9)鐮狀韌帶和肝圓韌帶重新固定于原來位置上,右膈下放置一根雙套管引流,引流管從右上腹另做戳孔引出,并妥善固定。如開胸者,應于右胸腔放置一根引流管。

9.8 8.中肝葉切除術

(圖1.10.6-72,1.10.6-73)  中肝葉是左內葉和右前葉的總稱(含肝的Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段),將這兩個肝葉切除稱中肝葉切除術,它適用于中肝葉的腫瘤或膽囊癌合并肝轉移者。中肝葉的左界為左葉間裂,右界為右葉間裂。它的臟面為肝門所在部位,膈頂部為肝靜脈進入下腔靜脈處。中肝葉的背面緊貼下腔靜脈。中肝葉的血液供應來自左、右門靜脈干的左內葉支和右前葉支,以及來自肝左、肝右動脈的左內葉動脈和右前葉動脈。有少數病例,門靜脈右前葉支源出于門靜脈左干的橫部,且存在肝中動脈。它的膽汁引流是經過左內葉肝管和右前葉肝管分別匯入左、右肝管。它的血液回流是經過居于正中裂的肝中靜脈入下腔靜脈(圖1.10.6-74)。

(1)病人取平臥位,做上腹部“人”字形切口,進腹探查腹腔及肝臟,確定做中肝葉切除后,切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右冠狀韌帶、右三角韌帶、肝結腸韌帶和肝腎韌帶,鈍性推開肝裸區直達下腔靜脈,充分游離右側肝臟(圖1.10.6-75)。

(2)在肝頂部第2肝門處,充分顯露下腔靜脈和肝中靜脈,沿肝中靜脈走向切開肝實質,約離肝表面2~3cm處即可見到肝中靜脈主干,在肝內予以結扎(圖1.10.6-76)。這樣既不會撕破肝中靜脈,也不會損傷下腔靜脈,更不會因肝中與肝左靜脈合干而損傷肝左靜脈。如腫瘤大,不易處理肝中靜脈時,也可在切肝的最后階段予以結扎、切斷。

(3)肝中靜脈結扎后,即切除膽囊,顯露右切跡,在右切跡處切開Glisson鞘,推開肝實質,顯露右前葉的門靜脈支、膽管和動脈支,確認無誤后,予以結扎、切斷,注意不可損傷門靜脈右干、右肝管和肝右動脈。

(4)用一根乳膠管將肝十二脂腸韌帶阻斷,在膽總管左側分離出肝左動脈,在它的行徑上靠近左縱溝處即可找到左內葉動脈,予以結扎、切斷。再沿肝門橫溝到左縱溝切開肝包膜,在左肝管及門靜脈左干的上緣推開肝組織,于門靜脈左干矢狀部和囊部內側分離出左內葉門靜脈支和膽管,予以結扎、切斷(圖1.10.6-77)。

(5)沿右葉間裂和左葉間裂的膈面標界處切開肝包膜,鈍性分開肝實質,肝內的小血管和膽管逐個結扎、切斷(圖1.10.6-78)。在分離肝實質時,應避免損傷肝左、右靜脈以及左外葉和右后葉的血管和膽管。當分離到后面肝實質時,應注意下腔靜脈,將下腔靜脈前壁的肝短靜脈結扎、切斷。

(6)最后切斷肝中靜脈,將中肝葉連同膽囊整塊取下(圖1.10.6-79)。

(7)肝斷面徹底止血和沖洗后,用一片游離大網膜覆蓋兩個肝斷面和下腔靜脈,并用絲線縫合固定。如左外葉與右后葉能夠對攏,也可以將其靠攏對合,并縫合固定。

(8)于小網膜孔處放置一根雙套管引流,從上腹另做戳孔引出,并妥善固定。腹部切口按層對攏逢合。

如肝門部有粘連或腫瘤大而在肝門區處理血管和膽管有困難時,可先游離肝臟,采用常溫下間歇阻斷肝門法切肝,所有中肝葉的管道均在肝內處理。但切肝時應熟悉中肝葉的解剖和血管分布,遇主要大血管和膽管時,必須向中肝葉內分離出1~2cm,確認是走向或來自中肝葉者,才能予以切斷、結扎。目前臨床上多采用此法做中肝葉切除。

9.9 9.肝左三葉切除術

(圖1.10.6-80,1.10.6-81)  左三葉包括左半肝和右前葉(亦稱肝的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段),膈面以右葉間裂為界,臟面以肝門右切跡右端延伸至右肝下緣,向左沿肝門橫溝上緣至左縱溝。左三葉切除術就是將左半肝和右前葉全部切除,又稱左側肝極量切除術。凡病變位于左半臟區侵犯部分右前葉者,可做左三葉切除術,但左三葉的切除術必須是右后葉有足夠維持正常的肝功能,若合并嚴重肝硬化者,不宜做左三葉切除術。

(1)病人取平仰臥位,做上腹部“人”字形切口。進腹探查確定做左三葉切除后,可用腹腔懸吊拉鉤牽開切口,以利手術野顯露。切斷肝圓韌帶,鐮狀韌帶,左、右冠狀韌帶,左、右三角韌帶,肝胃韌帶,肝結腸和肝腎韌帶,充分游離肝臟(圖1.10.6-82)。

(2)切除膽囊,顯露肝門右切跡(圖1.10.6-83)。

(3)用乳膠管阻斷肝十二指腸韌帶,控制肝臟血流后,立即沿右葉間裂左側1cm處切開肝包膜(圖1.10.6-84),即在膈頂部繞過第2肝門達下腔靜脈左壁,鈍性分開肝實質,肝切面應斜向左后方達下腔靜脈左壁。注意不可損傷肝右靜脈,只能將肝右靜脈的左側屬支結扎、切斷。

(4)將肝臟輕輕向上翻轉,自右肝下緣斜向肝門右切跡切開肝組織,在右門靜脈干、右肝管和肝右動脈上方的肝實質內將右前葉的門靜脈支、膽管和動脈支結扎、切斷(圖1.10.6-85)。

(5)再沿肝門橫溝上緣到左縱溝切開肝包膜,推開肝實質,在橫溝與左縱溝交界處將左門靜脈干、左肝管和肝左動脈結扎、切斷(圖1.10.6-86)。

(6)將左三葉肝輕輕提起,沿下腔靜脈前壁鈍性分開肝組織,所有管道均予結扎、切斷。此時應特別注意勿損傷下腔靜脈。達第2肝門時,用血管鉗將肝中和肝左靜脈連同肝組織分別夾住,切斷、結扎(圖1.10.6-87)。注意切不可損傷下腔靜脈和肝右靜脈。肝靜脈均用絲線結扎兩道,以免滑脫后發生致命大出血。

(7)左三葉切除后,松開肝門阻斷管,肝斷面的出面點和膽汁外漏處均用絲線做“8”字形縫合結扎。

(8)檢查無出血和膽汁外漏后,用一片游離大網膜覆蓋肝斷面,并用絲線縫合固定數針。左膈下放置一根雙套管引流,從原切口或另做戳孔引出腹腔(圖1.10.6-88)。

9.10 10.右后葉肝切除術

右后葉位于右葉間裂的右側,分上下兩段,亦稱肝的Ⅵ和Ⅶ段。如腫瘤局限于右后葉者可做右后葉肝切除術。

(1)病人取左側臥位,右肩部、右腰部及右臀部各墊一砂墊,使病人身體向左側傾斜45°,右上肢固定于頭架上。做右肋緣下從劍突到右腋中線的斜切口,用腹腔懸吊拉鉤牽開切口,手術野顯露良好。如處理肝第Ⅶ段有困難時,也可做右側胸腹聯合切口。

(2)切斷右三角韌帶、右冠狀韌帶、肝結腸韌帶和肝腎韌帶,鈍性分開肝裸區直達下腔靜脈右壁,使右半肝完全游離。

(3)用一根乳膠管縮緊肝十二指腸韌帶,控制肝血流后,立即沿右葉間裂部位切開肝包膜,分開肝實質,將通向右后葉的血管和膽管一一結扎、切斷。如此操作逐步深入,并斜向下腔靜脈,在近下腔靜脈右側時,用血管鉗將肝組織連同肝短靜脈一并夾住,切斷、結扎(圖1.10.6-89)。此時應注意避免損傷下腔靜脈。肝右靜脈可依據具體情況只結扎、切斷其右側屬支或將肝右靜脈切斷、結扎。

(4)右后葉完全離斷后,松開肝門阻斷管,使肝臟恢復血流。肝斷面經完全止血后,用溫鹽水沖洗肝斷面和右膈下區,吸凈血塊和沖洗液,檢查確無出血點和膽汁外漏,用一片游離或帶蒂大網膜覆蓋肝切面,并以絲線縫合固定(圖1.10.6-90),或將肝切面對擾縫合。右膈下放置一根雙套管引流,另做戳孔引出腹腔,并妥善固定。

(5)按層關腹。如開胸者,胸腔內放置一根多孔引流管(圖1.10.6-90)。

9.11 11.肝尾葉切除術

肝尾葉因其特殊的解剖位置及結構,使涉及此葉的手術難度高、風險大,是肝臟外科的難點。

肝尾葉的外科解剖:肝尾葉位于第1肝門與下腔靜脈(IVC)之間,左側為靜脈韌帶,右側與肝右后葉相連,頭側與中肝靜脈毗鄰。尾狀葉可分為左尾葉與右尾葉,前者又稱Spigel's葉(SL),后者又可分為尾狀突(caudate process,CP)和腔靜脈旁部(paracaval portion,PP)。SL位于IVC左側緣,為小網膜所覆蓋;CP位于門靜脈主干、門靜脈右支和IVC之間向肝臟面突出,其右緣與肝右后葉相融合,CP和SL之間以靜脈韌帶和Glisson鞘右后支為分界標志;PP則尾葉的剩余部分,位于IVC之前,緊臨中肝靜脈和右肝靜脈平面下方,并向頭側延伸至肝靜脈主干根部(圖1.10.6-91,1.10.6-92)。

尾葉的動脈由兩支組成,一支來自右后葉動脈,供應CP和PP,另一支來自左肝動脈,供應SL。尾葉的門靜脈分別從門靜脈左、右干分出,從門靜脈左干橫部近端發出數支小的分支至SL,稱尾葉左段支,通常為1~3支,少數可達4~5支。從門靜脈右干近側發出1~3支小分支分布于CP和PP稱尾葉右段支,約有半數標本右段支很細,僅供給CP,而尾葉主要由較粗大的左段支供應。少數右段支來自右后葉門靜脈。

左尾葉膽管引流至左肝管,右尾狀葉膽管引流至右肝管,但也有少數引流到右后葉或右前葉肝管。尾狀葉的左、右段肝管分別開口于左、右肝管者占70%,而主要引流到左肝管者占16.7%,另有13.3%主要引流到右肝管。

尾葉的靜脈回流:血管與手術關系十分密切。可分為兩組,一組主要收集左尾葉的血液,匯入IVC的左側壁,此組靜脈均較細小,多分為上、下兩支。另一組主要收集右尾葉的血液,匯入IVC的前壁,尾狀突的回流靜脈有時行走于肝表面,此組靜脈中常有一支較粗大的血管收集右后葉及右尾葉血液,稱肝右后側靜脈,在分離中應妥善縫扎。

手術步驟:尾葉腫瘤切除包括單純尾葉切除和聯合尾葉切除,前者指僅切除部分或全部尾葉而不切除其他肝葉,后者指在切除尾葉的同時還聯合其他肝葉切除。聯合尾葉切除操作簡單,切除率高,臨床經常采用,而單純全尾葉切除操作復雜、創傷大,臨床應用較少。

(1)體位及切口:病人平仰臥位,如準備行右半肝加尾葉切除,則將身體向左側傾斜30°,右上肢固定于頭架上;若行左半肝加尾葉切除或單獨尾葉切除,則只需取平仰臥位。做左右肋緣下“人”字形切口,逐層進腹,用懸吊拉鉤牽開切口,探查腫瘤部位、大小及與肝門的關系(圖1.10.6-93)。

(2)游離肝臟:切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶及左三角韌帶,游離肝左葉,切斷肝胃韌帶顯露左尾葉。切斷右三角韌帶、右冠狀韌帶、肝結腸韌帶和肝腎韌帶游離肝裸區至下腔靜脈右側緣,使整個肝臟得到充分游離(圖1.10.6-94)。

(3)剪開肝下下腔靜脈前壁:腹膜于右腎靜脈上緣分離出肝下下腔靜脈,預置阻斷帶,分離第2肝門,將肝左外葉翻向右側,顯露腔靜脈左側壁,剪開后腹膜,分離出肝上腔靜脈,并預置阻斷帶。第1肝門也預置阻斷帶,以防止分離過程中出血(圖1.10.6-95)。

(4)分離結扎肝短靜脈:將肝臟向左上方翻起,顯露出肝下下腔靜脈前壁及右側壁,剪開后腹膜,按照由下至上、由右至左的原則,逐一分離、結扎、切斷肝短靜脈,右后下緣靜脈較粗大,應予縫扎。向上一直分離至右肝靜脈,向左將左尾葉完全游離,使肝尾葉與下腔靜脈完全分離。當左尾葉血管顯露困難時也可采用左向右原則。即將肝左葉向右上方翻起,離斷左尾葉與腔靜脈之間的韌帶附著,分離結扎腔靜脈左側的肝短靜脈(圖1.10.6-96,1.10.6-97)。

(5)分離結扎尾葉門脈三聯:顯露第1肝門,分離解剖門靜脈主干及左右分支,沿左葉間裂基底部分離,結扎切斷門靜脈左干分出的尾葉血管,再沿門靜脈左干向門靜脈右干上緣分離結扎切斷進入尾葉的血管,將尾葉與第1肝門分離(圖1.10.6-98)。

(6)切除尾葉:聯合尾葉切除時根據肝葉切除的不同而分為右側與左側入路,尾葉加左半肝切除時采用左側入路,尾葉加右半肝切除時采用右側入路,單獨尾葉切除時采用前方或中央入路。

①左側入路:間歇阻斷第1肝門,沿正中裂分離切開肝實質,沿中肝靜脈左側離斷左半肝,切斷、縫扎左肝門,切斷、雙重結扎左肝靜脈,再從中肝靜脈后側向右分離肝實質。切斷結扎進入尾葉的分支,直到門靜脈右前支和右后支分叉處予以顯露,于門靜脈右干后緣尾狀突右側切開肝實質,向上分離,在中肝靜脈與右肝靜脈后方分離結扎進入腔靜脈旁部的血管,將尾葉右半(CP和PP)完全游離,完整切除尾葉及左半肝。此時中肝靜脈、下腔靜脈、門靜脈右干完全顯露于肝斷面上(圖1.10.6-99,1.10.6-100)。

②右側入路:同樣在間歇性肝門阻斷下,沿正中裂中肝靜脈右側切開肝實質,直達尾葉腹側面,離斷縫扎右肝門,切斷縫扎右肝靜脈,再沿中肝靜脈后緣與尾葉之間向左分離,直達靜脈韌帶,向上分離至中肝靜脈與左肝靜脈匯合處,離斷左尾葉與腔靜脈的韌帶附著,將尾葉與右半肝聯合切除(圖1.10.6-101,1.10.6-102)。

③前方入路:此方法為單獨切除尾葉,而不切除其他肝葉,手術難度更大。沿正中裂切開肝實質,兩側創面小血管予結扎,至中肝靜脈左側緣完全暴露,并顯露出尾葉腫瘤包膜(圖1.10.6-103)。沿腫瘤包膜向左側分離,結扎切斷腫瘤與肝臟之間的小血管,至靜脈韌帶,顯露尾葉腹面,從而完成尾葉左半的離斷(圖1.10.6-104)。繼續沿腫瘤與中肝靜脈后緣之間腹側面向右分離切斷進入尾葉的分支,直到門脈右前支和右后支分叉處予以顯露。于PP右側緣切開肝組織,將肝臟右葉向左上方翻轉,沿Glisson鞘右后支分離尾葉背面,離斷進入CP的分支,直至右肝靜脈后緣充分顯露(圖1.10.6-105)。最后從右肝靜脈和中肝靜脈后方從右向左分離,切除尾葉高位背側實質達肝靜脈主干與IVC匯合處,切除尾葉頭端,從而使尾葉完整切除。中肝靜脈、右肝靜脈、下腔靜脈、門脈左右干均顯露于肝創面上(圖1.10.6-106)。

(7)仔細檢查肝創面有無活動性出血及膽汁漏,肝靜脈、門靜脈及腔靜脈壁上小出血點用無損傷針線縫扎止血。切開的正中裂肝創面可行對攏縫合,注意避免縫扎住中肝及右肝靜脈,近腔靜脈周圍肝創面無法縫合,止血應徹底(圖1.10.6-107)。

(8)于右肝裸區腔靜脈旁及肝左外葉臟面腔靜脈左側各置雙套管一根,自腹壁另做戳口引出,持續負壓吸引。逐層關腹。

10 術中注意要點

10.1 1.肝切除出血的控制

肝臟有極豐富的血流,手術時容易出血。控制肝臟出血是肝切除術成功的關鍵。術者必須根據具體情況,處理好各種不同情況下發生的肝出血。30多年來,肝切除時肝血流的控制方法有了許多改進,較好地控制了出血,減少了術中及術后失血,大大減少了術中輸血量和降低了手術病死率。依據肝血流控制的部位,可分為局部肝血流控制法、入肝(第1肝門)血流控制法和全肝血流控制法三大類。

(1)肝臟褥式縫合法:這是早年所常用的肝止血法,目前只用于肝活組織檢查或病變較小而又位于肝邊緣或肝組織較薄部位的肝切除術。其方法是用穿以7號絲線的直針或大彎圓針,在離肝切口邊緣2~2.5cm處做一排貫穿肝組織全層的間斷交鎖褥式縫合。切除肝組織后,肝切面的較大血管和膽管用絲線結扎。最后將切面靠攏縫合(圖1.10.6-108)或不靠攏而用大網膜覆蓋肝切面。肝組織很脆弱,在褥式縫合打結時,肝組織極易被結扎線所切割,因此,也可以在結扎線下填入明膠海綿或大網膜等,然后收攏打結。

(2)入肝血流控制法:即在第1肝門處控制入肝血流而達到止血目的。常用的有肝門血管結扎法、常溫下間歇阻斷肝門血流法。

肝門血管結扎法(圖1.10.6-109):此法適用于各種肝葉切除術,是肝切除術中一種比較合理的處理方法。它是按肝內解剖和血管分布原理,將切除部分的肝血管結扎,使切除部分與保留部分肝組織之間出現明顯分界,再切除病肝,這樣可使切除的范圍比較明確,不致遺留過多缺血肝組織或切入正常肝組織內。這種方法又稱規則性肝切除術。具體方法是從肝門處開始,先切開肝十二指腸韌帶,找出肝動脈并向肝門追蹤,將患側肝動脈結扎切斷;再分離膽管,結扎切斷患側膽管;最后分離出門靜脈,結扎切斷相應的門靜脈支。肝靜脈可在肝內或肝外處理,但由于肝靜脈諸干的肝外部分都比較短,不易充分顯露,且靜脈壁又薄,容易撕破,發生大出血或空氣栓塞。因此,我們認為以肝內處理為宜,即在切肝的同時,將患側肝靜脈結扎切斷,這樣比較安全。如須在肝外處理,可在肝的膈面將右冠狀韌帶分開,顯露出肝靜脈進入下腔靜脈處,沿肝靜脈干的走向切開肝組織,細心分離出肝靜脈干,并結扎切斷。如做半肝切除時,不能將肝中靜脈結扎,而只能在肝內將患側屬支結扎切斷。如做右半肝或右三葉切除時,要注意處理好右后側肝靜脈和肝短靜脈,以避免發生大出血。肝短靜脈位于肝的后面,直接匯入下腔靜脈,在肝外部分極短且很纖細,因此,我們認為用血管鉗連同肝組織一并鉗夾、切斷、結扎,要比肝外逐個結扎省時又不會損傷下腔靜脈。當血管、膽管和肝靜脈處理后,可沿肝表面分界處或肝裂上切開肝包膜。肝實質可用刀柄分離,也可用手指折斷法,遇肝內血管和膽管逐個予以結扎切斷。我們多用血管鉗將肝實質連同血管和膽管一并鉗夾、切斷、結扎,并逐步深入肝實質,直到肝葉離斷。這種邊離斷肝組織邊結扎管道的方法能夠有效地控制出血。肝外結扎血管法必須熟悉肝門的解剖,特別注意血管與膽管的變異,不然易造成意外的損傷。

雖然肝外血管結扎法是比較合乎肝臟解剖的理想方法,但由于肝門處的血管變異較多,分離血管困難,手術時間長,或由于肝門有粘連,不易暴露血管,解剖時容易損傷,造成大出血;即使完成了肝外血管結扎,由于肝內血管相互交通,肝表面常無明顯分界線,切肝時肝切面出血仍然很多。因此,肝外血管結扎法既費時又出血多,故目前臨床上較少應用。

肝門血流阻斷法:常溫下間歇肝門阻斷切肝法是一種簡單而能有效地控制肝血流的方法,適用于各種類型的肝切除術,是目前臨床上常用的肝切除中控制肝出血的方法。(圖1.10.6-110)。其方法是先游離切斷患側肝臟有關諸韌帶和粘連組織,然后用一根乳膠管扎緊肝十二指腸韌帶(包括肝動脈、門靜脈和膽管),使肝臟處于缺血狀態,然后切肝。一般常溫下肝門阻斷時間為20min左右,如一次阻斷未能將病變切下可放松乳膠管3~5min,以使正常肝細胞接受血液血氧供應,然后再做第二次阻斷,繼續切肝。如此間斷進行,直至將病變完全切下為止。如合并明顯的肝硬化,每次阻斷時間最好不超過15min。我們用此方法共施行各種類型肝切除術9000余例,阻斷次數最少1次,最多6次,以阻斷1~3次為最多,阻斷時間最長30min,最短為6min,以15~20min占多數,均未引起任何并發癥。我們認為這種方法具有不必降溫,操作簡便,不需要分離肝門的血管和膽管,出血少,手術時間短,適用于各種類型肝切除術等優點,目前已廣泛應用于臨床。但應用此法切肝時應注意:①用乳膠管扎緊十二指腸韌帶,使肝臟處于缺血狀態,立即沿預定肝切線切開肝包膜1cm深,然后再用血管鉗逐步將肝實質連肝內血管和膽管鉗夾、切斷、結扎,使在松開乳膠管后,肝切面不會有大出血。如肝切面仍有出血,可用絲線縫合止血;②在切肝時應熟悉肝內解剖,特別在處理肝門區時必須辨清主要血管和膽管的走向,只能將通向患側肝臟的血管和膽管分支結扎、切斷。

(3)全肝血流阻斷法:這是一種控制肝臟全部血流,使肝臟處于完全無血情況下進行的肝切除術。適用于常規方法不能切除的肝腫瘤,或波及肝靜脈和下腔靜脈的肝腫瘤或嚴重肝外傷等。方法有兩種:一是低溫無血切肝術,又稱器官隔離低溫灌注術;一是常溫無血切肝術,又稱常溫下全肝血流阻斷術。前者阻斷時間長(可達1h以上),有足夠時間提供復雜的肝切除操作,缺點是該法操作復雜,低溫灌注帶來的生理、生化和凝血功能等改變比較嚴重,術后并發癥多,目前已很少應用;后者操作簡便,術中血壓波動小,術后生理、生化和凝血功能等改變較輕,若能在安全時限內完成手術,則肝腎功能變化不大。缺點是阻斷時間不宜過長,動物實驗安全時間為30min,臨床上有報道個別病例阻斷時間達60min,而肝腎并未發現不可逆的損害。

常溫下無血切肝術:由Heaney等在1966年首先提出,1978年Huguet等報道用此法切除了14例用常規方法難以切除的肝臟腫瘤,效果滿意。1979年我們在動物實驗的基礎上,完成了15例用常規方法難以實現的復雜的原發性肝癌肝切除術,并進行了下腔靜脈修補術,術后病人恢復順利。常溫無血切肝術的方法是先做胸腹聯合切口,離斷肝周圍韌帶和粘連組織,分開肝裸區直達下腔靜脈,于腹腔動脈與橫膈之間解剖出腹主動脈,于腎靜脈和右腎上腺靜脈之間分離出肝下的下腔靜脈,切開心包,在心包內分離出肝上的下腔靜脈,分別套上臍帶線或無損傷血管鉗,肝十二指腸韌帶同樣套上乳膠管,備做阻斷用。

切肝按以下順序阻斷血管:腹主動脈-肝十二指腸韌帶(內含門靜脈、肝動脈和膽管)-肝下的下腔靜脈-肝上的下腔靜脈(圖1.10.6-111)。血管完全阻斷后,肝臟即處于完全缺血狀態,此時可沿預定肝切線切除病變肝組織。如腫瘤累及下腔靜脈,也可切除部分血管壁后予以修補,而無大出血或空氣栓塞之虞。待肝切除后,即開放全部阻斷,開放的順序與阻斷時相反。值得注意的是:在阻斷和開放阻斷時都會引起暫時性血壓波動,但很快恢復正常。因此,常溫下無血切肝術具有不必降溫,操作簡便,術中血壓平穩,出血少,術后生理、生化和凝血功能改變小,以及對肝、腎功能影響小等優點。可適用平時復雜的肝切除,也可用于急診或野戰條件下進行肝外傷的救治。但對患有嚴重肝硬化、冠心病和高血壓等病人,不宜采用本方法。

近年來,對常溫無血切肝術進行了改進,簡化了操作方法,對血流動力學影響更小,并發癥減少。主要改進有:①不阻斷腹主動脈,簡化了操作,減少了血液動力改變;②不用開胸阻斷肝上下腔靜脈,在膈下分離出下腔靜脈進行阻斷,減少了因開胸所帶來的并發癥;③先在阻斷肝十二指腸韌帶下切肝,待切到緊靠下腔靜脈或第2肝門處,再阻斷肝上、肝下的下腔靜脈,在全肝無血狀態下,切除病變肝及處理下腔靜脈,這樣操作更簡化,阻斷時間更縮短,安全性更大,術后并發癥少。

10.2 2.肝斷面處理及引流

肝切除后留下的斷面可能有少量滲血和漏膽汁,需要妥善處理,以防止術后出血、感染和膽汁漏等并發癥。當肝切除后,即用熱鹽水紗布墊敷壓斷面3~5min,肝切面上的出血點和小膽管均以細絲線做“8”字縫合結扎。檢查無出血和膽汁外漏后,用溫鹽水沖洗斷面和其他創面,輕輕除去附于創面的血凝塊,再用一塊白色的熱鹽水紗布墊壓迫肝斷面2~3min,如發現布墊上有黃色染點,該處即為小膽管斷端所在,應以細絲線“8”字縫合結扎。然后再用一片游離或帶蒂大網膜覆蓋創面,并以細絲線在肝切面四周和中央區固定數針,這樣不僅使肝切面光滑、止血徹底,又可預防術后腸粘連。如肝切面能夠對攏縫合,亦可采用直接縫合法以消滅創面,但應注意縫針應盡量穿過創面基底部,以免對攏縫合后遺留死腔,造成積血或感染。

關腹前應在肝斷面處的膈下放置雙套管引流,術后持續負壓吸引(圖1.10.6-112)。如開胸則應放置胸腔引流管,術后行閉式引流。

10.3 3.肝左外葉切除術

(1)左三角韌帶內往往有血管存在,切斷后應做縫合結扎,結扎要牢靠,以免術后結扎線脫落發生出血。在分離結扎左三角韌帶時,還應注意勿損傷胃賁門部。

(2)在處理左外葉門靜脈支時,務必認清這些門靜脈支的解剖關系,切不可將肝門橫溝內的門靜脈左干或門靜脈矢狀部結扎,否則可能引起左內葉的缺血壞死。如在處理過程中,不慎分破血管引起出血,不要急于用血管鉗亂夾,以免誤傷門靜脈左干,可立即用手捏住肝十二指腸韌帶,控制出血,吸凈血液,認清解剖關系,再行止血。

(3)肝左靜脈常與肝中靜脈合干進入下腔靜脈。為了避免損傷肝中靜脈,應在肝左靜脈匯入肝中靜脈之前予以結扎。此外,肝靜脈壁比較薄而易破,在處理肝左靜脈時,萬一發生破裂大出血,術者應立即用左手示指壓住出血點,吸凈血液,再用大彎圓針做深入肝組織的“8”字形縫合,即可止血。

(4)用鐮狀韌帶或大網膜覆蓋肝斷面時,務必使覆蓋物緊貼肝斷面,以免術后覆蓋物與肝斷面之間遺留有死腔而引起血腫或感染等并發癥。

(5)肝左外葉切除時,可以在肝門阻斷下切肝,這樣出血少,操作簡便,時間短;但由于左外葉肝比較薄,解剖清楚,容易控制出血,也可以不用肝門阻斷而直接切肝,效果亦滿意。但初學者最好在肝門阻斷下切肝,較為安全。

10.4 4.左半肝切除術

(1)分離左肝管和左門靜脈橫部時,應盡量靠近左縱溝,即離門靜脈分叉部越遠越好,以免損傷起源于左門靜脈橫部的尾狀葉左支或右前葉門靜脈支(右前葉門靜脈直接起源于門靜脈主干或門靜脈左干橫部的約占26.4%)。

(2)由于肝中靜脈走在正中裂內,在分離肝實質時,盡量避免損傷肝中靜脈。

(3)對左半肝的巨大腫瘤,或肝門處顯露困難,或該處粘連嚴重者,結扎左半肝管道比較困難,此時也可先游離左半肝的所有韌帶及周圍組織,在常溫下間歇阻斷肝門切肝。方法是在肝門阻斷后,即沿正中裂左側1cm處切開肝包膜,鈍性分離肝實質,各種管道在肝內逐一予以結扎、切斷,直到左半肝完全切除。但在處理第1和第2肝門時,必須認清解剖關系,確定是進入或來自左半肝的血管和膽管后,方能予以結扎、切斷。目前臨床上多采用肝門阻斷下做左半肝切除術,操作簡便,出血少,手術時間短,效果好。此法要求術者熟悉肝內血管分布和熟練的操作技巧。

10.5 5.右半肝切除術

(1)分離右冠狀韌帶時,應緊靠肝面剪開,輕輕推開疏松組織,顯露肝上的下腔靜脈,此時應注意勿損傷下腔靜脈和肝右靜脈以及右后上緣靜脈。因為這些血管位于膈頂部的右冠狀韌帶前、后葉之間。

(2)分離肝裸區時,須將右半肝輕輕向左上方翻轉,以利顯露肝裸區。同時應靠近肝面輕輕鈍性分離,注意勿損傷下腔靜脈和右腎上腺及其血管。

(3)在肝的下緣后面,常有一支比較粗大的右后側肝靜脈,分離時切不可將其損傷,應妥善將其分離、結扎、切斷,以免引起大出血。

(4)右半肝切除時,應靠近正中裂右側0.5~1cm處,以免損傷走在正中裂中的肝中靜脈。

(5)在分離和結扎肝右靜脈時,應妥善結扎兩道,以免滑脫。如肝右靜脈損傷或結扎線滑脫而引起大出血時,可立即用左示指壓住出血處,如開胸時,示指立即伸入胸內橫膈后面,向前壓住下腔靜脈,拇指壓住肝右靜脈斷端,即可止血。然后吸凈血液,看清肝右靜脈斷裂處,用絲線縫扎。

(6)肝短靜脈除右后側肝靜脈較粗大外,其余均很細小,數目多少不等,容易撕破,故不應在肝外逐個分離結扎。我們的經驗是在切肝時,用血管鉗連同肝短靜脈和肝組織一并夾住后,切斷結扎,比較安全。

(7)右半肝切除后,后腹壁的粗糙面應仔細止血,以免術后發生出血。

10.6 6.肝右三葉切除術

(1)在分離左內葉的管道時,應特別注意解剖關系,切不可將左門靜脈的橫部、矢狀部或囊部結扎,否則會導致左外葉壞死。一般可在左門靜脈的橫部上緣及矢狀部和囊部內側緣分開肝組織,確定屬左內葉靜脈支后,才能予以結扎。同時還應特別注意左肝管的走向,只能結扎左內葉肝膽管,切不可損傷左外葉肝膽管。

(2)處理右半肝門靜脈支和肝膽管時,應遠離門靜脈和肝總管分叉部的左側,避免損傷左門靜脈干和左肝管。

(3)處理肝中靜脈時,應注意不可損傷肝左靜脈。結扎肝中靜脈前應認清肝左、中靜脈合干部位,然后將肝中靜脈分出一段,遠離肝左靜脈處結扎之,這樣才不致損傷肝左靜脈。

(4)肝中靜脈壁比較薄,分離時容易撕破。為了避免撕破后發生大出血和空氣栓塞,可在肝實質內顯露該靜脈后用彎針穿過靜脈底部的肝組織,連同肝組織縫合結扎。

(5)右三葉切除的肝切面應從肝的膈面斜向左側臟面達下腔靜脈右壁。

10.7 7.中肝葉切除術

(1)中肝葉處于肝臟的中央部分,第1肝門的門靜脈主干和膽總管、第2肝門的肝靜脈以及背側的下腔靜脈均與它緊密相連。因此,在中肝葉切除時,必須熟悉解剖關系,注意勿損傷主要血管和膽管。

(2)中肝葉的左側肝切面,應當在左葉間裂和左縱溝右側1cm處切開肝組織,這樣做不會損傷肝左靜脈的葉間支和左門靜脈干的矢狀部和囊部。如肝左靜脈的葉間支損傷出血,可將其結扎,但門靜脈左干的矢狀部或囊部切不可將其結扎,只能將其修補,以保證左外葉的供血。

(3)中肝葉的右側切面,應在右葉間裂的左側1cm處切開肝組織,這樣可以避開肝右靜脈的主干。分離肝門右切跡時,只能將右前葉的管道結扎,切不可損傷右后葉的門靜脈支、動脈支和膽管。

(4)在處理第1肝門時,應在橫溝上緣Glisson鞘外切開肝包膜,推開肝組織,避免損傷門靜脈左、右干和左、右肝管。當顯露出下腔靜脈時,應細心地沿下腔靜脈前壁分開肝組織,所遇小血管均予結扎、切斷。待到第2肝門處,將肝中靜脈結扎、切斷。此時,應注意不要損傷肝左和肝右靜脈。

(5)中肝葉切除時,其兩側切面應從肝的膈面斜向下腔靜脈,于下腔靜脈前壁會師,使整個標本呈一楔形,即膈面寬、臟面窄。

10.8 8.肝左三葉切除術

(1)左三葉切除必須保留肝右靜脈、右后葉門靜脈、動脈和右后葉肝管,否則會影響右后葉的血液循環和膽汁引流,造成嚴重后果。

(2)在分離肝門區時,應當在肝門橫溝上緣Glisson鞘外和下腔靜脈壁前方進行,以免損傷門靜脈和肝總管的分叉部以及下腔靜脈。

(3)左三葉切除在膈面是沿右葉間裂偏向左側切開肝組織,但右葉間裂在肝表面無明顯標志。確定的方法是先在肝門右切跡向右延長線與右肝下緣交叉點作為肝下緣的標點。從這一點向上達第2肝門下腔靜脈左壁的連線作為肝膈面的切線,這樣既容易掌握肝的切面,又可避開肝右靜脈主干,不致損傷肝右靜脈。

(4)一般左三葉切除不包括尾狀葉。

10.9 9.右后葉肝切除術

(1)右后葉膈面小臟面大,右葉間裂的平面與水平面交成30°~50°,角的開口向右側。因此,右后葉切除時,肝切面也應從膈面斜向內側達下腔靜脈。

(2)右后葉也是肝腫瘤好發部位,特別是第Ⅶ段靠近下腔靜脈,此部位切除時尤應謹慎小心,以免損傷下腔靜脈或肝右靜脈。

(3)右后葉腫瘤往往與橫膈有粘連,在分離粘連和肝裸區時,注意勿撕破橫膈(此處橫膈很薄),發生氣胸。如撕破橫膈,應立即縫閉。

(4)右后葉腫瘤切除后,如肝切口呈唇形,可將肝切口對攏間斷縫合。

10.10 10.肝尾葉切除術

(1)采用從右向左、從下向上的分離原則,肝短靜脈容易顯露,較粗大的血管應縫扎,防止結扎線脫落出血。

(2)當腫瘤與下腔靜脈粘連較緊密,或瘤體部分侵犯腔靜脈壁時應預先行肝上、肝下下腔靜脈上阻斷帶,一旦在分離過程中撕破肝短靜脈或下腔靜脈而造成出血時可立即行全肝血流阻斷止血。如果腫瘤與腔靜脈無法分開,則不必勉強分離,待肝切除最后行全肝血流阻斷時切除腫瘤及部分腔靜脈壁,同時行腔靜脈壁修補。

(3)左尾葉有時包繞下腔靜脈至左后側壁,從右側向左分離時不易顯露,此時可選擇從左向右分離,即將左尾葉翻向右上方,沿腔靜脈左側壁,自下而上,逐一結扎切斷肝短靜脈。

(4)在分離至第2肝門主肝靜脈匯合口處時,應注意避免損傷主肝靜脈的根部,如果靜脈位置深,或腫瘤擠壓推移造成分離困難時,不必將主肝靜脈分離出,而改在切肝時在肝內處理肝靜脈與腫瘤之間的粘連。

(5)尾葉腫瘤往往將第1肝門推向前上方,瘤體擠壓門脈三聯分叉處,在分離結扎尾葉血管時應仔細辨別門脈與瘤體分界,沿瘤體包膜分離結扎進入尾葉的血管分支,尤其要注意避免損傷保留肝葉的膽管。如果腫瘤壓迫緊密,可采用先切肝臟及腫瘤,然后沿腫瘤與肝門血管之間分離,注意推開保留肝葉的門脈三聯,結扎進入尾葉小血管,最后離斷切除肝葉的門脈三聯,使腫瘤與肝葉一并切除。

(6)正中裂切開肝實質后在沿腫瘤與肝靜脈之間分離時一定要注意不能損傷肝靜脈的后側壁,如向左分離時應將左肝靜脈根部推開,向右分離時應在中肝靜脈及右肝靜脈后方分離,仔細結扎進入瘤體內的小靜脈,而將肝靜脈主干推開,避免造成靜脈撕裂,因為一旦有破損,由于顯露不佳,修補困難,同時影響肝臟血液回流。

(7)根據腫瘤位置不同選擇不同切除途徑以及聯合切除肝葉,如腫瘤主要位于左尾葉時可采用左側入路,聯合切除左半肝及左尾葉,腫瘤主要位于尾狀突或腔靜脈旁部時,可采用右側入路,聯合切除右葉下段或右半肝及尾葉腫瘤。施行全尾葉切除多采用左半肝加全尾葉切除,此方法更安全、簡便,單獨全尾葉切除創傷大,操作復雜,技術要求高。

11 術后處理

肝切除術術后做如下處理:

1.除按腹部大手術及麻醉后處理外,應密切觀察病人的心、肺、腎、肝等主要臟器功能情況,注意血壓、脈搏、呼吸、體溫心電圖血生化和尿的色、量、比重等的變化。

2.術后2~3d內禁食,胃腸減壓,防止腸脹氣,增加肝細胞供氧量。對切除半肝以上或合并明顯肝硬變者,術后24h內給氧吸入

3.繼續使用抗生素,以防感染。

4.在禁食期間每日輸給葡萄糖液和生理鹽水保持水和電解質酸堿平衡

5.每日肌注或靜脈滴注維生素B、C和K。

6.對切除半肝以上或合并肝硬化者,除術后積極加強保肝治療外,術后2周內應適量補充血漿和白蛋白,特別在術后5~7d內,每天除輸給大量葡萄糖和維生素外,還應適當補給血漿或白蛋白、氨基酸等,必要時還可輸給少量新鮮血。

7.保持腹腔引流通暢,密切觀察引流量及性狀。如引流量逐日減少,且無出血及膽汁,引流管可逐漸拔出,一般手術后3~5d內完全拔出。如為開胸手術,在排除胸腔積液肺不張后,可拔出胸腔引流管,一般在術后24h內拔除。

8.術后適當給予鎮痛藥,并鼓勵病人咳痰及早期活動。給鎮痛藥時,應盡量避免使用對肝臟有明顯損害的藥物,如巴比妥類或冬眠藥物等。

9.術后8~10d拆除皮膚切口縫線。

10.出院后應定期復查,包括肝功能和B超檢查。肝癌病人術后應長期堅持保肝和藥物抗癌治療。術后每3個月復查肝功能、B超、AFP及甲胎蛋白異質體,可以早期發現復發灶,并得到及時處理。

12 并發癥

肝切除術后常見的并發癥有出血、肝功能衰竭、膈下感染、膽汁瘺、胸腔積液等,對這些并發癥的預防和正確處理,是降低手術病死率和提高手術療效的關鍵。

由于肝臟解剖復雜,血供豐富,組織脆弱并且具有產生各種凝血因子的重要功能,手術時和術后極易發生出血。出血是肝臟手術最嚴重和危急的并發癥,也是肝切除手術死亡的主要原因之一。對肝臟手術止血的研究已取得了較大進展,使肝葉切除技術逐漸成熟,但仍不能有絲毫疏忽。

12.1 1.手術中意外損傷大血管

肝切除時,在處理第1肝門和第2肝門處門靜脈和肝靜脈的過程中,容易損傷這些大血管;在處理肝短靜脈時,也容易損傷這些小血管和下腔靜脈。這是手術操作中最容易發生的意外,如處理不及時,會導致大出血。一般門靜脈損傷出血較容易控制,只要用手指捏住肝十二指腸韌帶,吸凈血液,予以修補或縫扎出血處,即可達到止血目的。但損傷肝靜脈主干或下腔靜脈,出血來勢猛、量大,處理應及時、準確,否則后果嚴重。

(1)肝左靜脈損傷出血:行肝左外葉、左半肝切除術時,如手術野暴露欠佳或過度牽拉肝臟,特別是當左后上緣靜脈撕裂出血或血管結扎不牢、線結脫落、血管斷端回縮時可發生大出血。肝左靜脈損傷出血時切勿盲目鉗夾或縫扎,應在加快輸血的同時,以左手示指壓住血管破口,吸凈積血,用大彎針在血管破口近端連同部分肝組織一并縫合結扎,可達到止血目的。為避免損傷肝左靜脈,在切肝到達左葉間裂上方處,暴露該靜脈時,應在其主干上用血管鉗連同部分肝組織一道夾住,然后切斷加縫扎。也可在該靜脈主干走行處(相當于鐮狀韌帶膈面附著點延長線上深入肝組織1cm)貫穿縫扎,多可避免損傷該血管。

(2)肝右靜脈損傷出血:該靜脈較粗短、壁薄,走行變異多,又深埋于肝組織中,右半肝切除時若盲目鉗夾穿破靜脈,或結扎不牢或線結滑脫,均可引起大出血。出血發生后切不可盲目鉗夾或縫扎,應先以指壓法控制出血,吸盡積血,使視野清晰,認清血管破裂口后,行貫穿肝組織縫扎止血。如上述止血措施不能止血,可用紗布暫時壓迫止血,或用左手示指從后方向前方頂壓肝右靜脈根部及下腔靜脈,可暫時止血。看清血管損傷的位置后縫扎止血。為避免損傷肝右靜脈,在切肝達右上方肝組織時,應用刀柄仔細分離肝組織,盡量暴露該血管后鉗夾止血。在切肝時勿過度牽拉肝臟,避免血管撕裂。

(3)肝短靜脈和下腔靜脈損傷出血:在行左半肝或右三葉切除時極易發生。直接從右半肝進入下腔靜脈的肝短靜脈中,除最粗大的一支即右后側靜脈外,其余均比較細小,且數目不定,稱為第3肝門。損傷的原因多為腫瘤巨大,將右半肝向上或向左翻轉時,術中又過度牽拉肝組織,以及切肝時不小心將其損傷,甚至將下腔靜脈壁撕裂引起大出血。此時可采用指壓縫合法,或用辛氏鉗鉗夾破口后修補或縫合止血。為避免損傷這些靜脈,術中可不必將肝短靜脈逐一分離出來,只要在肝組織離斷到下腔靜脈處,用血管鉗沿下腔靜脈右壁自下而上將肝短靜脈連同肝組織逐一夾住、切斷、結扎。也可以預先準備好阻斷肝上、肝下的下腔靜脈和肝十二指腸韌帶的阻斷帶,術中一旦破裂出血,將阻斷帶縮緊,在無血狀態下修補血管裂口。

(4)右腎上腺靜脈破裂:在行右半肝或右三葉肝切除時,由于分離肝裸區上內側后腹膜及牽拉肝組織,易損傷該靜脈而發生出血。該處出血的特點是難以直視出血處,需盡快做肝切除術以獲得較滿意的止血視野。如出血處縫扎不確實,仍有活動性出血但不猛烈,可加用紗布填塞壓迫止血,術后5~6d開始拔出;或將出血處充分顯露,在直視下縫扎止血。靠近右腎上腺靜脈處,有一支較粗大的右后側肝靜脈,其口徑最大可達到1.5cm,它緊貼于肝臟臟面的淺表,向內上方靠近右門靜脈干后方走行,開口于下腔靜脈肝段的遠端右前壁。在右半肝切除時,極易損傷此血管引起大出血。右后側肝靜脈收集右前葉的部分靜脈回血,在肝外容易分離。因此,在切肝時應先將此血管分離出來,結扎、切斷。

(5)主干及一級門靜脈支損傷:當病變緊靠第1肝門或在規則性肝葉切除中肝外分離結扎門靜脈支時,因其位置高而深,易損傷致大出血。此時應立即用手指捏住肝十二指腸韌帶或用乳膠管阻斷第1肝門控制出血后,修補損傷靜脈。注意不可誤斷健側門靜脈干或盲目縫扎而發生膽管損傷、狹窄等嚴重并發癥。

12.2 2.術中腫瘤破裂大出血

多由于術中探查腫瘤時手法不正確或操作粗暴,或因腫瘤與膈肌、腹膜、大網膜粘連,分離和切除過程中導致腫瘤破裂或腫瘤表面剝脫發生出血。海綿狀血管瘤破裂大出血尤為嚴重。遇此情況如腫瘤易于切除者應盡快切除病變。如腫瘤無法切除,則處理甚為困難。一般可行腫瘤出血處縫扎止血或局部用自體組織片或明膠海綿填塞加縫扎,再加做肝動脈結扎等。如仍不能止血可行紗布墊填塞壓迫止血。

12.3 3.肝切面出血

在肝切除后,肝切面用熱紗布墊壓敷,對肝切面的活動性出血以及膽汁漏逐一做“8”字形縫合止血,再用大網膜片覆蓋,縫扎固定。如行肝臟部分切除,兩側肝切面可以對攏縫合,止血效果良好。也可用纖維蛋白粘膠將膠原纖維膜貼敷于肝切面上形成膠膜,可制止肝創面出血。當病人因多種原因引起凝血機制障礙,肝創面可發生“出汗樣”滲血不止,一般方法難以制止,可用紗布填塞止血,同時給新鮮全血、凝血酶原、纖維蛋白原等治療。近來也用氬氣刀止血,效果亦滿意。

12.4 4.肝裸區及后腹膜創面滲血

多因分離面廣泛,止血不徹底及凝血機制障礙所致。一般可采用局部縫扎止血,明絞海綿覆蓋等均可止血,確實止血困難時可做紗布填塞術。

12.5 5.手術后出血

手術后出血包括肝斷面的出血和消化道出血,可以直接發生在術后24h內,也可以在術后若干時日繼發出血。發生手術后出血時,可從雙套管處引流出血液,這樣就容易早期發現。但是,有時因引流管被血塊堵塞,腹腔引流不暢,血液貯留在腹腔內,早期容易忽視,往往到出現腹脹休克時,才被發現。因此,術后應密切觀察病情,注意病人的血壓、脈率等變化,經常檢查腹腔引流管通暢情況以及引流液的顏色和量等,以便及早發現內出血并及時得到處理。

引起手術后出血的原因很多,常見的有:①術中止血不徹底;②血管結扎線脫落;③肝斷面部分肝組織壞死,繼發感染;④引流不暢,創腔積液感染;⑤出血傾向,凝血功能障礙。肝切除術最容易發生出血的部位有3處:一是切斷的肝周圍韌帶處;二是肝裸區的后腹壁粗糙面;三是肝斷面。肝周圍韌帶上往往有許多小血管,尤其是左三角韌帶上有較粗的血管與橫膈相通,如合并門靜脈高壓或周圍有粘連時,往往還會有擴張的靜脈。因此,在分離韌帶時,應仔細止血。右三葉或右半肝切除時,右側后腹壁上的粗糙面的出血點均應縫扎止血,以免術后發生出血。肝切除后,肝斷面常有滲血,有時可因凝血塊掩蔽而未將某些出血點縫扎,手術后凝血塊溶解脫落,也可以發生出血。故肝切除后肝斷面上的出血點必須徹底縫合結扎,然后用生理鹽水沖洗創面,除去血凝塊,檢查無出血后,再用大網膜或鐮狀韌帶覆蓋。覆蓋物必須緊貼肝斷面,并用絲線縫合固定,使肝斷面的止血更為牢靠。

處理術后出血的關鍵是早期發現和早期處理。一旦病人出現口干、腹脹、煩躁、脈搏增快等癥狀,以及套管內有大量鮮血吸出,甚至血壓下降,休克,應立即處理。如出血不急,量不大,經快速輸新鮮血,給凝血藥物等多可自行止血。如短時間內出血量多,病情發展快,則應立即手術止血,徹底縫合出血處。處理困難時可用止血海綿或紗布墊填塞止血,同時輸給新鮮血,給凝血藥物及加強全身治療等。術后并發出血,特別是合并肝切面感染時,治療十分困難,危險性大,病死率高,尤應重視預防工作,如嚴格掌握手術指征和手術時機,手術操作要準確、細致,止血要徹底牢靠,引流要暢通等。

肝硬化合并門脈高壓及食管胃底靜脈曲張的病人在肝切除后數日可能發生上消化道出血,對這類病人應嚴格掌握手術適應證和注意肝切除量,術野盡量減少分離創面,必要時術中同時行門靜脈減壓術,術后及早拔除胃管(或術前不置胃管)。治療按門靜脈高壓和食管胃底靜脈曲張破裂出血處理。合并胃潰瘍或術后胃應激性潰瘍出血,應按其治療原則及時處理。

12.6 6.肝功能不全和肝功能衰竭

這是肝切除術后常見的嚴重并發癥,常發生于右半肝或左半肝以上切除并且合并明顯肝硬化者,即使手術經過較順利,術后也常有輕微的黃疸、血漿蛋白降低、血清轉氨酶升高等變化,但在余肝能夠代償的情況下,這些變化一般從術后第1周起即能逐漸恢復正常。對某些肝切除的病人,特別是合并嚴重肝硬化且肝功能又不正常者,則可能在術后數日或數周內發生肝功能不全或衰竭。術后肝功能衰竭可分急性和慢性兩類。急性型往往在術后1~2d內出現,其臨床表現為高熱39~40℃以上,心跳快,呼吸急促,煩躁,嗜睡昏迷、黃疸等;清球蛋白比例倒置,轉氨酶升高,凝血功能障礙,總膽紅素升高,最后導致肝功能衰竭。一般常在術后48h到數日內死亡。慢性肝功能不全或衰竭可在術后數日到數周內出現,病人持續高熱,煩躁不安,譫妄、昏睡,黃疸加深,腹水加重,消化道出血,低蛋白血癥,下肢浮腫,水與電解質紊亂,少尿以至無尿,最終常以肝腎功能衰竭而死亡。肝功能衰竭的病人,不論其臨床表現為急性或慢性,尸檢中的主要發現是肝壞死。

肝功能不全或肝衰竭的發生常與病人術前患有慢性活動性肝病和中度以上肝硬化,肝切除量過大,麻醉,術中失血過多,肝門阻斷時間過長以及圍手術期藥物應用對肝臟的損害等因素有關。因此,嚴格掌握肝切除術的指征,對術前有肝功能損害者宜先短期保肝治療,術中合理掌握肝切除量,肝門阻斷時間每次在15min以內。術中減少失血,術中及術后充分供氧,術后加強保肝治療,避免使用肝臟毒性較大的藥物等,對該并發癥的發生有防治作用。

肝功能衰竭另一種臨床表現是肝切除后血不凝。肝臟是合成多種凝血因子的主要場所,如肝細胞受到損害,勢必影響到凝血功能,而容易發生出血。此外,輸用庫存時間長的血液,因血液中的血小板以及其他凝血因子破壞嚴重,因此,對嚴重肝功能損害的病人,如術中輸入大量庫存血,則會加重凝血功能障礙,而造成肝切面滲血不止。所以術后血不凝的主要原因是肝功能損害,凝血功能障礙和術中輸入過多的凝血因子已被破壞的庫存血。因此,對這類病人術前短期內應積極進行保肝治療,改善凝血功能,術中減少出血,并盡量輸給新鮮血液,必要時給纖維蛋白原或凝血酶原復合原復合物以及其他凝血藥物,可以避免發生血不凝。如果一旦術后出現血不凝,預后是不良的。因此,必須重視預防,如術前肝功能有嚴重損害,凝血功能差,經短期治療仍不能改善者,最好將手術時間推遲或不采用肝切除術治療。

12.7 7.膽汁漏

術后短時間內有少量來自肝創面的膽汁外漏,只要引流通暢,一般均在3~7d能自行停止。如持續時間超過一周以上且量增多,說明有較大膽管的損傷或結扎不牢固或有局部肝組織壞死而繼發膽汁漏。

術后膽汁漏病人無腹膜炎表現者,可延長雙套管引流時間,保持引流通暢,一般在2周至2個月內會自行愈合。如發生膽汁性腹膜炎,則應盡早手術引流,做膽管修補和膽總管減壓引流術,并加強全身抗感染措施,加強支持療法及營養,可望得到良好愈合。

預防膽汁漏的要點是在肝切除時盡量在肝內處理好膽管,不遺留局部缺血壞死肝組織,肝創面的處理要仔細,保證肝創面的膽管結扎牢固,術后引流通暢而充分。

12.8 8.膈下感染

肝切除的創面大,滲血多,如果止血不徹底,術后引流不暢,引流管拔除過早等都可能繼發膈下感染,嚴重者可致全身性膿毒血癥或敗血癥。根據臨床過程,結合B超、X線等輔助檢查,膈下感染多可確診。處理方法是在B超引導下反復穿刺抽取膿液,灌注抗生素,或置入導管引流沖洗,加強全身抗感染及支持治療,大多可治愈。如此法仍不能解決問題,應盡早剖腹引流。

近年來由于技術的提高,術后抗生素應用,以及引流通暢,已很少發生膈下感染。

12.9 9.胸腔積液

開胸或不開胸的肝切除術后均可能發生胸腔積液,以右側胸腔積液多見,原因多為膈下積液且引流不暢,或右側膈頂部、后腹膜和肝裸區存在創面,刺激胸膜滲出液增多等所致。此外,肝功能不良導致的低蛋白血癥,肝周廣泛分離后淋巴回流障礙等也可使胸腔內漏出液增多。

胸腔積液常表現為輕度氣急和持續低熱,有的病人還有胸痛。大量胸腔積液時可出現嚴重胸痛、氣急、體位固定。只要考慮到該并發癥的可能性,診斷較易。處理方法是在B超或X線確定積液量及穿刺部位后在B超引導下反復抽液,同時注入抗生素,腫瘤患者加入抗癌藥物,輔以全身抗感染,補充血漿或白蛋白,加強營養支持,大多數病人可以控制。如胸水反復出現,穿刺不能控制時,可放置胸腔閉式引流。

肝切除術后的其他常見并發癥還有切口裂開、切口感染、肺部感染、氣胸等,只要加以重視,認真處理多能預防和治愈。

總之,肝切除術后并發癥發生率較高,有些嚴重并發癥可危及生命。因此,牢牢把握手術適應證和術式選擇,精細操作,術后充分引流,加強保肝治療,同時對各種并發癥的發生情況有充分的警惕,并有一定的處理經驗,可大大提高肝切除術的安全性,提高肝臟疾病外科治療的效果。

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開放分類:手術普通外科手術肝臟手術
詞條肝切除術banlang创建
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  • 評論總管
    2018/11/16 20:40:25 | #0
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