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肛瘺切開術

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1 拼音

gāng lòu qiē kāi shù

2 英文參考

anal fistulotomy

3 手術名稱

肛瘺切開術

4 肛瘺切開術的別名

肛門瘺管切開術肛瘺的瘺管切開術

5 分類

普通外科/肛管直腸手術/肛門、肛管的手術/肛瘺手術

6 ICD編碼

49.1101

7 概述

肛瘺切開術用于肛瘺的手術治療。 肛瘺主要侵犯肛管,很少涉及直腸,是與肛周皮膚相通的感染性管道。內口位于齒線附近,外口位于肛周皮膚上,經久不愈,是肛管、直腸疾病中的常見病。肛瘺的分類方法較多,但不外乎以肛管直腸周圍膿腫的所在部位、瘺管行徑與肛管括約肌的關系而分。目前多按瘺管與括約肌的關系將肛瘺分為4類(圖1.8.2.2.2-0-1)。

①括約肌間肛瘺:多為低位肛瘺,最常見,約占70%,為肛管周圍膿腫的后果。瘺管只穿過內括約肌,外口常只有一個,距肛緣較近,約3~5cm。少數瘺管向上,在直腸環肌和縱肌之間形成盲端或穿入直腸形成高位括約肌間瘺。②經括約肌肛瘺:可以為低位或高位肛瘺,約占25%,為坐骨直腸窩膿腫的后果。瘺管穿過內括約肌、外括約肌淺部和深部之間,外口常有數個,并有支管互相溝通。外口距肛緣較近,約5cm左右,少數瘺管向上穿過肛提肌到直腸旁結締組織內,形成骨盆直腸瘺。③括約肌上肛瘺:為高位肛瘺,少見,占5%。瘺管向上穿過肛提肌,然后向下至坐骨直腸窩穿透皮膚。由于瘺管常累及肛管直腸環,使治療較困難,需分期手術。④括約肌外肛瘺:最少見,占1%,為骨盆直腸膿腫合并坐骨直腸窩膿腫的后果。瘺管穿過肛提肌與直腸相通。這種肛瘺常由于克隆病腸癌外傷所致,治療要注意其原發病灶。以上分類在高低位方面較細致,有利于手術方法的選擇。

臨床上常簡單地將肛瘺分為低位或高位兩類,前者是瘺管位于肛管直腸環以下,后者是瘺管在肛管直腸環以上。也有從瘺管的形狀分為直瘺、彎瘺及蹄鐵形肛瘺。直瘺常為低位肛瘺,蹄鐵形肛瘺常為高位,彎瘺可以是低位,也可以是高位。從病理變化上,又可分為化膿性肛瘺及特異性感染所致的肛瘺。

肛瘺不能自愈,必須手術治療。手術治療原則是將瘺管全部切開,必要時將瘺管周圍瘢痕組織同時切除,使傷口自基底向上逐漸愈合。

8 適應

肛瘺切開術適用于:

1.低位直型或彎型肛瘺,其管壁纖維組織不多者,均可采用。

2.黏膜下瘺或肛管皮下瘺。

3.在多發性肛瘺病人,為了減少肛管周圍組織的缺損,側支瘺管或較小的瘺管適用切開術。

4.配合掛線療法治療高位或復雜性肛瘺。

9 禁忌癥

伴有急性感染或積膿時,須先控制感染。

10 術前準備

1.復雜性或高位肛瘺應做40%碘化油造影。方法是:先用溫鹽水灌腸,排凈大便坐浴1次。在肛緣及外口各放一金屬標志。用造影針頭(用硬膜外穿刺針或小號穿刺針去頭部代之),從外口插入。先后用3%過氧化化氫及鹽水沖洗管道,增加造影成功率,然后在X線透視下加壓注入造影劑,觀察造影劑的走向,并做正位及側位拍片。

2.肛門周圍皮膚剃毛。

3.術前1d給流質。

4.必要時術前4~6h做肥皂水灌腸。

11 麻醉體位

局麻,骶管麻醉、鞍麻等可選一種。俯臥位側臥位截石位

12 手術步驟

12.1 1.低位直型肛瘺切開術

(1)截石位。用探針確定瘺管的方向和深度后,再用有槽探針從外口插入,內口通出,沿探針槽溝方向將瘺管全層切開(圖1.8.2.2.2-1A)。

(2)用刮匙刮除瘺管壁的壞死組織和肉芽組織,必要時切除周圍的瘢痕組織,創口內填以油紗布(圖1.8.2.2.2-1B)。

12.2 2.低位彎形肛瘺切開術

(1)截石位。先在肛管內塞入一塊白紗布,再用磨平針尖的注射針從瘺管外口注入消毒亞甲藍甲紫少許,如紗布染有顏色,則有助于尋找內口。注射亞甲藍也是為了便于在手術時辨認瘺管走向(圖1.8.2.2.2-2A)。

(2)將有槽探針從瘺管外口緩慢插入,遇有阻力即停止。然后沿探針方向用電刀切開皮膚、皮下組織和瘺管外壁,使瘺管部分敞開(圖1.8.2.2.2-2B)。

(3)再將有槽探針插入瘺管的殘留部分,并逐步以同樣方法用電刀切開探針的表面組織,直到整個瘺管完全切開為止(圖1.8.2.2.2-2C)。

(4)用刮匙將瘺管壁上染有亞甲藍的壞死組織和肉芽組織刮除干凈(圖1.8.2.2.2-2D)。

(5)再剪除創口邊緣的皮膚和皮下組織,使成一寬闊的創面,仔細止血后,創面用碘仿紗布條或油紗布充填(圖1.8.2.2.2-2E)。

12.3 3.蹄鐵形肛瘺切開加掛線療法

蹄鐵形肛瘺是一種特殊型的貫通括約肌的肛瘺,也是一種高位彎形肛瘺,瘺管圍繞肛管,由一側坐骨直腸窩通到對側,成為半環形如蹄鐵狀,故名。在齒線附近有一內口,而外口數目較多,分散在肛門左右兩側,其中有許多支管,向周圍蔓延。蹄鐵形肛瘺又分為前蹄鐵形和后蹄鐵形兩種。后者多見,因肛管后部組織比前部疏松,感染容易蔓延。

蹄鐵形肛瘺為高位彎形肛瘺的一種。應采用切開加掛線療法。

(1)后蹄鐵形肛瘺,先用有槽探針從兩側外口插入,逐步切開瘺管,直到兩側管道在接近后中線相遇時,再用有槽探針仔細地探查內口。內口多在肛管后中線的齒線處。

(2)如瘺管在肛管直腸環下方通過,可一次全部切開瘺管和外括約肌皮下部和淺部。

(3)如內口過高,瘺管通過肛管直腸環的上方,須采用掛線療法。即先切開外括約肌皮下部、淺部及其下方的瘺管,然后用橡皮筋由剩余的管道口通入,經內口引出,縛在肛管直腸環上,這樣可避免因一次切斷肛管直腸環而造成肛門失禁

(4)最后剪除創口邊緣的皮膚和皮下組織,使創面敞開,并刮除瘺管壁的肉芽組織。創面填以碘仿紗布或油紗布(圖1.8.2.2.2-3)。

13 中注意要點

1.肛瘺手術成功的關鍵在于  ①正確找到內口;②切開或切除全部瘺管,包括主管、支管和交通管;③正確處理好括約肌與瘺管的關系;④術后創口引流通暢。以上條件缺一不可,否則會導致手術失敗或造成嚴重的后遺癥。

2.肛管括約肌切斷問題  術中應仔細摸清探針位置與肛管直腸環的關系,如探針在肛管直腸環下方進入,雖全部切開瘺管及大部外括約肌及相應內括約肌,由于保存恥骨直腸肌,不會引起肛門失禁。如探針在肛管直腸環上方進入直腸(如括約肌上肛瘺、括約肌外肛瘺),則不可做瘺管切開術,應行掛線療法或掛線分期手術。第1期將環下方的瘺管切開或切除,環上方瘺管掛上粗絲線,并扎緊。第2期待大部分外部傷口愈合后,肛管直腸已粘連固定,再沿掛線處切開肛管直腸環。

14 術后處理

肛瘺切開術術后做如下處理:

1.術后24h更換敷料。創面較大者,可延遲48h后更換敷料。

2.每日檢查創口,避免切緣粘連而致引流不暢。務使創面肉芽組織由底層向外生長

3.在肛瘺治療的全過程中,換藥是重要一環。正確的換藥可促進創口生長,加速愈合,不正確的換藥則延緩生長,增加再次手術的痛苦。換藥不應單純理解為更換創口敷料,更主要是密切觀察創口的變化,及時處理。因此應注意下列幾點:①換藥時應詢問病人有無自覺癥狀,如發熱疼痛等,是否與創口有關;還要結合創口,判斷是否相符。否則應查找原因,進行處理。②注意創面肉芽組織生長是否健康,是清潔鮮紅,還是紫紅色。有無水腫等。③創面有無分泌物,并觀察稀稠度及顏色,壓迫創口周圍有無繼續流出分泌物。④創緣皮膚有無內翻、壓迫創口造成引流不暢。⑤在治療的中、后期,應特別注意創口有無粘連及假道形成。如出現創緣皮膚有凹陷性水腫,大多數由殘余管道或感染化膿所致。⑥對高位肛瘺定期做直腸指診,了解底部肉芽生長情況、引流及掛線的松緊度。⑦發現問題,及時處理。如肉芽組織生長過多,應及時剪除,有殘留管道、感染及創口內翻等,應及時擴創、修剪。

4.要正確地找到內口,一般在探針穿出內口時,如不出血,證明內口位置準確。

5.橡筋脫落后,注意傷口必須從基底部開始,使肛管內傷口先行愈合,防止表面皮膚過早粘連封口。

15 并發癥

15.1 1.出血

不多見。常由于血管回縮而未予及時結扎所致。可暫時用紗布填塞,加壓包扎。如出血仍未能停止,須手術止血。

15.2 2.肛門失禁

雖屬少見,但是嚴重的并發癥。多由于切斷了肛管直腸環,或者部分切斷,而致肛門完全失禁或部分失禁。

15.3 3.肛門瘢痕攣縮變形

主要因肛瘺創口大而深,靠近肛緣組織切除過多過廣,發生創緣塌陷,愈合后瘢痕收縮發生肛門變形。其次是手術時切斷肛尾韌帶或切除尾骨后,肛門向前移位,改變直腸與肛管的角度。

15.4 4.創口生長緩慢

若肛瘺創口大而深,生長慢是正常的。若生長過于緩慢,要考慮以下因素:①病人有其他疾病,如糖尿病結核病等;②創口內有異物存留,如絲線、敷料、魚刺等;③換藥不當,處理欠及時,造成創口粘連及假道形成,甚至創口感染。

15.5 5.直腸黏膜脫垂

常伴隨肛門失禁,兩者發生原因相同,必要時須同時處理。

15.6 6.尿潴留

除本身有泌尿生殖系統疾患外,主要由疼痛引起的反應性尿潴留。肛管神經膀胱頸部神經關系密切,肛門部刺激常可引起后尿道和膀胱頸部痙攣,尤其在放置肛管的病例更為常見。只要除去疼痛病因,適當給予鎮靜劑常可排尿。如仍不能排尿,可給氨甲酰膽堿0.25mg皮下注射。術后12h仍不能排尿者,須導尿。

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開放分類:肛管、直腸手術肛門、肛管的手術肛瘺手術手術普通外科手術
詞條肛瘺切開術ababab创建
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  • 評論總管
    2021/1/21 3:44:39 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月21日 星期三 0:23:21 (GMT+08:00)
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