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肛瘺臨床路徑(2016年版)

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1 拼音

gāng lòu lín chuáng lù jìng (2016nián bǎn )

2 基本信息

《肛瘺臨床路徑(2016年版)》由國家衛生計生委辦公廳于2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知》(國衛辦醫函〔2016〕1315號)印發。

3 發布通知

國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知

國衛辦醫函〔2016〕1315號

各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:

為進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規范診療行為,保障醫療質量與安全,我委委中華醫學會組織專家制(修)訂了一批臨床路徑;同時,對此前印發的有關臨床路徑進行了整理。現將上述共1010個臨床路徑一并在中華醫學會網站(網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)發布,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際,細化分支路徑并組織實施。同時,要落實以下要求,進一步提高臨床路徑管理水平和實施效果。

一、推進臨床路徑管理與醫療質控和績效考核相結合

要充分發揮臨床路徑作為醫療質量控制與管理工具的作用,實施醫療服務全程管理,同時將臨床路徑管理有關要求納入績效考核管理,保障醫療質量與安全。

二、推進臨床路徑管理與醫療服務費用調整相結合

要注重研究臨床路徑實施后醫療服務的收費情況,科學測算相關疾病醫療費用,合理控制醫療費用,進一步減輕群眾看病就醫負擔。

三、推進臨床路徑管理與支付方式改革相結合

通過臨床路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費(即DRGs付費)等支付方式的支付標準,有效推動支付方式改革。

四、推進臨床路徑管理與醫療機構信息化建設相結合

要提高臨床路徑實施與管理的信息化水平,提高臨床路徑實施效率,加強對臨床路徑的實時管理和全面統計分析

我委將適時組織對各地臨床路徑管理工作情況進行督導調研。

國家衛生計生委辦公廳

2016年12月2日

4 臨床路徑全文

肛瘺臨床路徑(2016年版)

4.1 一、標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷為肛瘺ICD-10:K60.301),行肛瘺掛線術、肛瘺切除術肛瘺切開術

4.1.2 (二)診斷依據。

根據《臨床診療指南-外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)。

1.病史:反復發作的肛周腫痛、流膿,急性期可發熱

2.體格檢查體溫脈搏、肛周及會陰部查體、直腸指診。

3.實驗室檢查血常規、分泌物培養

4.輔助檢查:肛周彩超、直腸腔內彩超,必要時瘺管造影,盆腔CT、盆腔MRI.

5.鑒別診斷:肛周皮脂腺感染、肛周毛囊腺感染、大汗腺炎等。

4.1.3 (三)進入路徑標準。

1.第一診斷符合ICD-10: K60.301疾病編碼

2.有手術適應證,無手術禁忌證。

3.當患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。

4.1.4 (四)標準住院日為5-7天。

4.1.5 (五)住院期間的檢查項目。

1.必需的檢查項目

(1)血常規、尿常規、大便常規+隱血;

(2)凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病梅毒等)、血型

(3)心電圖

(4)胸片;

(5)肛周彩超。

2.根據患者病情進行的檢查項目

盆腔CT、盆腔MRI、心臟彩超等。

4.1.6 (六)治療方案的選擇。

根據《臨床診療指南-外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)。

1.診斷明確者,建議手術治療。

2.對于手術風險較大者(高齡、合并較嚴重內科疾病等),需向患者或家屬詳細交待病情;如不同意手術,應充分告知風險,予加強抗炎保守治療。

3.對于有明確手術禁忌證者,予抗炎保守治療。

4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

1.抗菌藥物:建議使用第二代頭孢菌素;明確感染患者,可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用;肝腎功能不全、有胃腸道疾病史者慎用;

使用本藥前須進行皮試。

(2)若頭孢類藥物過敏,可替代應用其他種類抗生素

4.1.8 (八)手術日為住院第2天。

1.麻醉方式:局部麻醉、連續硬膜外麻醉、聯合麻醉和全麻。

2.手術方式:肛瘺掛線術、肛瘺切除術、肛瘺切開術。

3.病理:術后標本送病理檢查。

4.實驗室檢查:術中局部滲出物宜送細菌培養及藥敏試驗檢查。

4.1.9 (九)術后住院恢復≤5天。

1.連續硬膜外麻醉、聯合麻醉和全麻患者,術后回病房平臥6小時后可進流食,繼續補液抗感染治療;局麻患者術后即可進食,半小時后可下床活動

2.術后逐步恢復正常進食。

3.術后用藥:局部用藥(栓劑膏劑洗劑);應用廣譜抗菌藥物和抗厭氧菌藥物抗感染3-5天,可根據具體情況決定抗菌藥物使用頻率及使用時間。

4.術后每天換藥1-2次,創面較深時,放置紗條引流并保持引流通暢。同時輔助以切口理療(中藥泡洗等)。

5.術后復查血常規。

6、術后異常反應處理:

(1)疼痛處理:酌情選用鎮靜、鎮痛藥物、患者自控鎮痛泵等;

(2)術后尿潴留的預防及處理:控制輸液速度及輸液量,理療,導尿等;

(3)切口滲血處理:換藥、出血點壓迫、使用止血劑

(4)排便困難:口服軟化大便藥物,必要時誘導灌腸;

(5)創面水腫:使用局部或全身消腫藥物;

(6)術后繼發大出血處理。

(7)其他情況處理:嘔吐、發熱、頭痛等,對癥處理。

4.1.10 (十)出院標準。

1.患者一般情況良好,正常流食或半流質飲食,排便通暢,無明顯肛門周圍疼痛,體溫正常,無需要住院的并發癥或合并癥。

2.肛門部創面無異常分泌物,引流通暢,無明顯水腫及出血。

4.1.11 (十一)變異及原因分析。

1.手術后出現繼發切口感染或持續性大出血,下肢靜脈血栓等其他嚴重并發癥時,導致住院時間延長及費用增加;

2.住院后出現其他內、外科疾病需進一步明確診斷,導致住院時間延長與費用增加。

4.2 二、臨床路徑執行表單

適用對象:第一診斷____肛瘺___(ICD-10:K60.301);行_肛瘺掛線術/肛瘺肛瘺切除術/肛瘺切開術(ICD:49.73002/49.12002/49.11004)

患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:

住院日期: 年月日  出院日期:年月日  標準住院日:6天

時間

住院第1天

住院第2天

住院第3天

□    病史詢問,體格檢查

□    完善病例

□    完善相關檢查

□    上級醫師查看患者,制定治療方案

□    醫患溝通,簽署手術同意書,通知手術室

□    完成術前輔助檢查

□    完成術前小結

□    完成手術治療并24小時內完成手術記錄及術后首次病程

□    觀察生命體征及創面滲血情況

□    評估疼痛程度

□    了解術后排尿情況,必要時導尿

□    消炎

□    消腫

□    切口換藥

□    肛門部理療

長期醫囑:

□    肛腸科護理常規

□    二級護理

□    半流食

□    自主體位

□    生命體征檢測

臨時醫囑:

□    血常規、血型

□    凝血

□    病房生化

□    乙肝五項、感染疾病篩查

□    心電圖

□    胸片

□    必要時盆腔MRI及直腸鏡檢查

□    手術名稱(肛瘺掛線術或肛瘺切開術或肛瘺切除術)

□    術前準備(腸道準備、備皮、佩戴腕帶)

長期醫囑:

□    肛腸科術后護理常規

□    二級護理

□    全流食

□    自主體位

臨時醫囑:

□    心電監護

□    氧氣吸入

□    血壓、脈搏檢測

□    消炎、消腫、補液治療

長期醫囑:

□    術后護理常規

□    二級護理

□    全流食

□    自主體位

臨時醫囑:

□    切口換藥

□    肛門部理療

護理工作

□    登記患者基本信息

□    輔助完善術前準備

□    宣教

□    心里疏導

□    靜脈輸液

□    觀察創面滲出及滲血情況

□    宣教

□    心里疏導

□    靜脈輸液

□    宣教

□    心里疏導

變異

□無□有,原因:

□無□有,原因:

□無□有,原因:

護士

簽名




醫師

簽名




時間

住院第__2__天(手術日)

術前術后

住院第_3__天

(手術后第1天)

□    完善術前準備

□    上級醫師查房

□    完成手術治療

□    書寫手術記錄

□    書寫術后病程記錄

□    觀察生命體征

□    評估疼痛程度

□    醫師查房及病程記錄

□    觀察術后生命體征

□    觀察手術切口情況

□    評估疼痛程度

長期醫囑:

□    肛腸科護理常規

□    二級護理

□    禁食水

臨時醫囑:

□    口服其他內科疾病用藥

長期醫囑:

□    停術前長期醫囑

□    肛腸科術后護理常規

□    二級護理

□    禁食水6小時后改全流食

□    平臥6小時后改自主體位

□    必要時保留導尿

□    口服潤腸通便藥物、消腫止痛藥

臨時醫囑:

□    靜脈輸液(消炎、消腫藥物等)

□    其他內科疾病用藥

長期醫囑:

□    肛腸科術后護理常規

□    二級護理

□    消炎、消腫治療

□    注意切口疼痛及滲出

□    必要時口服通便藥物

□    口服消腫藥物

臨時醫囑:

□    靜脈輸液(消炎、消腫藥物等)

□    其他內科疾病用藥

護理工作

□    交接病人

□    輸液治療

□    觀察創面滲出情況

□    術后飲食指導

□    健康咨詢

□    輸液治療

□    觀察患者一般情況,創面滲出及滲血情況

□    飲食指導

□    輸液治療

□    觀察創面滲出及滲血情況

□    飲食指導

變異

□無□有,原因:

□無□有,原因:

□無□有,原因:

護士

簽名




醫師

簽名




時間

住院第4__天

(術后第2天)

住院第_5_天

(術后第3天)

住院第_6_天

(術后第4天)

□    書寫病程記錄  上級醫師查房記錄

□    觀察患者切口情況,疼痛情況,切口有無滲血

□    切口換藥及理療

□    書寫病程記錄

□    觀察患者切口情況,疼痛情況,切口有無滲血

□    切口換藥及理療

□    書寫病程記錄

□    觀察患者切口情況,疼痛情況,切口有無滲血

□    切口換藥及理療

長期醫囑:

□    肛腸科術后護理常規

□    二級護理

□    半流食或低鹽低脂飲食或糖尿病飲食

□    使用抗菌藥物

□    口服對癥治療藥物

□    切口換藥

臨時醫囑:

□    適當補液

□    創面滲血較多時使用止血藥

長期醫囑:

□    肛腸科術后護理常規

□    二級護理

□    半流食或低鹽低脂飲食或糖尿病飲食

□    使用抗菌藥物

□    口服對癥治療藥物

□    切口換藥

臨時醫囑:

□    適當補液

□    創面滲血較多時使

長期醫囑:

□    肛腸科術后護理常規

□    二級護理

□    半流食或低鹽低脂飲食或糖尿病飲食

□    使用抗菌藥物

□    口服對癥治療藥物

□    切口換藥

臨時醫囑:

□    適當補液

□    復查血常規

□    創面滲血較多時使用止血藥物

護理工作

□    輸液治療

□    觀察創面滲出及滲血情況

□    飲食指導

□    輸液治療

□    觀察創面滲出及滲血情況

□    飲食指導

□    輸液治療

□    觀察創面滲出及滲血情況

□    飲食指導

變異

□無□有,原因:

□無□有,原因:

□無□有,原因:

護士

簽名




醫師

簽名




5 臨床路徑下載

肛瘺臨床路徑.docx

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詞條肛瘺臨床路徑(2016年版)banlang创建
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    2019/5/22 23:45:42 | #0
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