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肛瘺

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目錄

1 拼音

gāng lòu

2 英文參考

anal fistula[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

anal fistula[21世紀雙語科技詞典]

fiatula in ano[21世紀雙語科技詞典]

3 中醫·肛瘺

肛瘺即肛漏[1]

肛漏(anal fistula)為病名[1]。又名肛瘺、漏瘡[1]。是指直腸肛管與周圍皮膚之間相通所形成的病理性管道[2]肛門癰潰后膿水淋漓、久不收口所致。本病發病率高,在肛門直腸疾病中僅決于痔,居第2位,肛漏多由原發內口、瘺管繼發性外口三部分組成,也有僅有內口或外口者。內口為原發性,絕大多數在肛管齒線處的肛竇內。其臨床特點為肛周反復流膿水、疼痛、瘙癢,并可從流膿外口觸及或探及管道通向肛內。

肛漏相當于西醫的肛瘺。

3.1 肛瘺的病因病機

肛瘺多因肛門周圍癰疽潰破久不愈而成;或由肛管直腸內壁的感染發展而來[1]

肛癰潰膿后,膿出不暢,余毒未盡,蘊結內阻,氣血不暢,創口久不愈合,日久成漏;或患虛癆肺腎陰虛濕熱乘虛人侵,化腐成膿,正氣不足,膿出不暢,日久成漏。

3.2 肛瘺的癥狀

肛瘺癥見肛周有瘡口并與管道相通,常流膿水,疼痛或瘙癢,纏綿不愈[1]

肛門周圍有漏管之外口,用探針從外口入可以探知管道之走行方向,有否分枝及其形狀位置。外口常有膿水流出,搔癢微痛,并發感染者多有劇痛,漏管形成則纏綿不愈。

3.3 肛瘺的診斷

肛周反復流膿水,久不收口。一般初形成的肛漏流膿較多,而時間較久者則膿水漸少。

若膿水突然增多,兼有肛門部疼痛者,常表示有急性感染或有新的支管形成。當瘺管通暢時一般無疼痛感。若外口暫時閉合膿液積聚,可出現局部疼痛,并可伴發熱惡寒等全身癥狀。外口破潰膿水流出后,癥狀又可迅速減輕。

肛門視診可見外口,外口凸起較小者多為化膿性;外口較大、凹陷、周圍皮膚紫暗者,多為結核性;低位肛漏可在肛周皮下觸及硬索,高位或結核性者一般不易觸及。

3.3.1 臨床分類

(一)單純性肛漏肛門旁皮膚僅一個外口,且管道直通肛隱窩之內。內外口相通的稱內外漏,又叫完全漏;若只有外口而無內口的稱外漏,又叫外盲漏;若只有內口與管道相通,而無外口者,稱內漏,又叫內盲漏。

(二)復雜性肛漏指在肛門內外有兩個以上開口,或管道穿通兩個以上間隙,或管道多而支管橫生,或管道繞肛門而生,呈馬蹄形。

(三)低位肛漏是指肛漏管道在外括約肌深層以下,內口在肛隱窩者。

(四)高位肛漏是指肛漏管道通過外括約肌深層以上,或肛漏內口在齒線以上者。

3.3.2 肛漏管道行走規律(梭羅門氏定律)

將肛門兩側的坐骨結節畫一條連線,當漏管外口在連線之前且距離肛緣4cm以內者,其內口多在齒線處,且內、外口在同一時位,其管道多為直行;如外口在距肛緣4cm以外。或外口在連線之后者,其內口多在肛后正中齒線處,管道多彎曲或呈馬蹄形。

3.3.3 輔助檢查

(一)探針檢查主要探明管道行走方向、深淺和內口的位置。將球頭探針從外口插入,另一手食指戴指套伸人肛管作引導,再沿管道徐徐探人,從內口穿出。檢查時禁用暴力,以免造成假內口。

(二)灌注色素無菌紗布卷成煙卷狀,長約loan,塞人肛內,從漏管外口適當加壓灌注龍膽紫或1%亞甲藍液體適量(3—5mL)。片刻后,再按原來方位拔出紗條,觀察紗條染色的位置,即可判斷內口位置所在。

(三)X線檢查對復雜性肛漏,管道不清、內口不明者,可將碘化鈉溶液從外口加壓注入后拍片,依此了解管道的行走方向及內口的大概方位。如考慮為結核性肛瘺,宜照胸片及做其他相關檢查。

3.4 需要與肛瘺相鑒別的疾病

肛門部汗腺炎、毛囊炎肛門周圍皮膚的汗腺、毛囊發炎癥,常可在肛周皮下形成竇道和外口,流膿,并不斷向周圍蔓延,但肛管內絕無內口。

3.5 肛瘺的治療

肛漏以外治為主,內治為輔[1]內治法多用于手術前后減輕癥狀、控制炎癥發展。

外治可隨癥采用掛線、手術或插藥線等[1]

內治,實證可服消漏丸虛證扶正、托里、解毒辨證施治[1]

又因漏管波及范圍不同而有單純與復雜之別,但治療上則大同小異[1][1]。若漏管單一者,名單純性肛漏,易愈;若漏管波及范圍廣泛,分支蔓延難清,內外口多者,名為復雜性肛漏,治愈較難。

3.5.1 辨證治療

若患處腫硬痛,瘡口凸起,膿液稠厚,病體尚壯者,屬實證;管道軟陷,瘡口凹進,膿液稀薄,病體虛弱者,為虛證[1]。實證易治,虛證較難治療。

3.5.1.1 濕熱下注

肛漏·濕熱下注證(anal fistula with pattern of dampness-heat diffusing downward)是指濕熱下注,以肛周流膿液,膿質稠厚,肛門脹痛,局部灼熱,肛周有潰口,按之有索狀物通向肛內,舌質紅,舌苔黃,脈弦或滑為常見癥的肛漏證候[2]

3.5.1.1.1 癥狀

周經常流膿,色黃質稠,肛門脹痛,局部灼熱,肛固有潰口,按之有條索狀通向肛內;口干口苦舌紅,苔黃膩,脈弦滑。

3.5.1.1.2 辨證分析

濕熱之邪蘊于肛門,氣血壅滯,日久不去,郁久化熱,肉腐成膿,故見肛周流膿,色黃質稠。肛門脹痛,局部灼熱;邪毒旁竄,則成索狀管道;口干口苦、舌紅、苔黃膩、脈弦滑皆為濕熱之象。

3.5.1.1.3 治法

清熱利濕

3.5.1.1.4 方藥治療

二妙丸或萆蘚滲濕湯加減。

3.5.1.2 陰虛邪戀/正虛邪戀

肛漏·正虛邪戀證(anal fistula with pattern of healthy qi deficiency and lingering pathogen)是指病程日久,正虛邪戀,以肛周流膿液,質地稀薄,肛門隱隱作痛,外口皮色暗淡,漏口時潰時愈,肛周有潰口,按之較硬,或有膿液從潰口流出,且多有索狀物通向肛內,可伴有神疲乏力,舌質淡,舌苔薄,脈濡為常見癥的肛漏證候[2]

3.5.1.2.1 癥狀

肛周反復流稀薄膿水不愈,肛周潰口隱痛,凹陷,局部常五條索狀硬物捫及;潮熱盜汗心煩口干;舌紅,少苔,脈細數。

3.5.1.2.2 辨證分析

肺腎陰虛,正氣不足,濕熱之邪蘊于肛門,留戀不去,則反復流稀薄膿水;陰虛內熱則見潮熱盜汗,心煩口干;舌紅、少苔、脈細數為陰虛火旺之象。

3.5.1.2.3 治法

養陰清熱

3.5.1.2.4 方藥治療

青蒿鱉甲湯加減。

3.5.1.3 陰虛火旺

肛漏·陰虛火旺證(anal fistula with pattern of yin deficiency and fire effulgence)是指陰虛火旺,以瘺管外口凹陷,周圍顏色晦暗,膿水清稀,病程纏綿,形體消瘦,潮熱盜汗,心煩不寐,食欲不振,舌質紅少津,舌苔少或無苔,脈細數無力為常見癥的肛漏證候[2]

3.5.1.3.1 癥狀

瘺管外口凹陷,周圍顏色晦暗,膿水清稀,病程纏綿,形體消瘦,潮熱盜汗,心煩不寐,食欲不振,舌質紅少津,舌苔少或無苔,脈細數無力[2]

3.5.2 外治法

苦參湯煎水坐浴,每日1次,每次20—30分鐘。

3.5.3 手術治療

肛漏以手術治療為主,根據漏管位置的高低及復雜程度,其手術方式可分為切除療法、切開加掛線療法兩種。手術成功的關鍵在于準確地找到內口,并將內口切除。

3.5.3.1 切除療法
3.5.3.1.1 肛瘺的適應證

低位肛漏。

3.5.3.1.2 肛瘺的禁忌證

瘺管病史少于3個月;瘺管有釀膿現象;有嚴重的肺結核及其他嚴重的全身性疾病者。

3.5.3.1.3 操作方法

截石位側臥位常規消毒腰俞麻醉或局部浸潤麻醉下,先在肛門內塞人一塊鹽水紗布,再用注射器從漏管外口注人1%亞甲藍,如紗布染有顏色,則有助于尋找內口。用球頭探針從外口探人,同時用另一手食指伸人肛內作引導,小心將探針從內口探出,提起探針兩頭,用剪刀剪除漏管管壁及周圍疤痕組織,形成一口寬底小的創面,傷口填塞凡士林紗條。

3.5.3.1.4 注意事項

術前應仔細檢查漏管行走方向,確定為低位肛漏方可行一次性切除療法。手術時應仔細探查原發內口,以免用力過猛,形成假的內口,導致手術后漏管復發。術后每天換藥一次,讓肉芽組織從基底逐漸生長,防止橋形愈合。

3.5.3.2 切開加掛線療法

切開加掛線療法是高位肛漏的一種常用手術方法。此法具有簡便、經濟、不影響肛門功能瘢痕小等優點。其機理是切開部分漏管周圍組織后利用結扎線的機械作用,通過緊縛所產生的壓力或收縮力,使局部組織血運受阻,發生缺血性壞死,緩慢切開,使斷端有與周圍組織產生非炎癥性粘連的機會,防止肛管直腸環突然斷裂回縮而引起肛門失禁。目前多以橡皮筋代替絲線,可縮短療程,減輕術后疼痛。

3.5.3.2.1 肛瘺的適應證

高位肛漏。

3.5.3.2.2 肛瘺的禁忌證

同切除療法。

3.5.3.2.3 操作方法

患者取側臥位,局部消毒,腰俞穴麻醉或局部麻醉,先在球頭銀質探針尾端縛扎一橡皮筋,再將探針頭從漏管外口輕輕探人,同時用另一手食指伸人肛內摸查接應探針頭,并從內口探出,提起探針兩頭,在內外口之間切開皮膚及皮下組織,切口上至齒線稍下方,下至外口。再將探針從漏管內完全拉出,使橡皮筋穿過漏管,再提起橡皮筋兩頭并拉緊,緊貼切口創緣用絲線結扎橡皮筋兩端,再在結扎線外二cm處剪除多余的豫皮筋.用凡士林紗條填塞傷口,外蓋敷料。

3.5.3.2.4 注意事項

術后保持大便通暢,每天便后用1/5000高錳酸鉀溶液坐浴后再換藥。術后每隔2—3天拉緊橡皮筋重新結扎一次。一般7—10天左右漏管即被掛斷。術后換藥應仔細、認真,務使傷口從基底部開始生長,防止橋形愈合。

3.6 肛漏患者日常保健

一、保持肛門清潔,養成良好的衛生習慣

二、發現肛門周圍膿腫,宜早期切開排膿,一次性手術治療,可防止后遺肛漏。

三、肛漏患者應盡早治療,避免外口堵塞后,引起膿液積聚,排泄不暢,導致新的支管。

四、術后應防止出血,換藥宜仔細認真,防止橋形愈合。

4 西醫·肛瘺

肛管直腸瘺主要侵犯肛管,很少涉及直腸,故常稱為肛瘺,是與會陰區皮膚相通的肉芽腫性管道,內口多位于齒線附近,外口位于肛周、皮膚處。整個瘺管壁由增厚的纖維組織組成,內復一層肉芽組織,經久不愈。發病率僅次于痔,多見于男性青壯年,可能與男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有關。

4.1 診斷

目前多按肛管與括約肌的關系將肛瘺分為4類。

4.1.1 1.括約肌間肛瘺

多為低位肛瘺,最常見,約占70%,為肛管周圍膿腫的后果。瘺管只穿過內括約肌,外口常只有一個,距肛緣較近,約3~5cm。少數瘺管向上,在直腸環肌和縱肌之間形成盲端或穿入直腸形成高位括約肌間瘺。

4.1.2 2.經括約肌肛瘺

可以為低位或高位肛瘺,約占25%,為坐骨直腸窩膿腫的后果。瘺管穿過內括約肌、外括約肌淺部和深部之間,外口常有數個,并有支管互相溝通。外口距肛緣較近,約5cm左右,少數瘺管向上穿過肛提肌到直腸旁結締組織內,形成骨盆直腸瘺。

4.1.3 3.括約肌上肛瘺

為高位肛瘺,少見,占5%。瘺管向上穿過肛提肌,然后向下至坐骨直腸窩穿透皮膚。由于瘺管常累及肛管直腸環,故治療較困難,常需分期手術。

4.1.4 4.括約肌外肛瘺

最少見,占1%,為骨盆直腸膿腫合并坐骨直腸窩膿腫的后果。瘺管穿過肛提肌直接與直腸相通。這種肛瘺常由于克隆病腸癌外傷所致,治療要注意其原發病灶。以上分類在高低位方面較細致,有利于手術方法的選擇。

如肛管左右側均有外口,應考慮為“蹄鐵型”肛瘺。這是一種特殊型的貫通括約肌肛瘺,也是一種高位彎型肛瘺,瘺管圍繞肛管,由一側坐骨直腸窩通到對側,成為半環型,如蹄鐵狀故名。在齒線附近有一內口,而外口數目可多個,分散在肛門左右兩側,其中有許多支管,向周圍蔓延。蹄鐵型肛瘺又分為前蹄鐵型和后蹄鐵型兩種。后者多見,因肛管后部組織比前部疏松,感染容易蔓延。

肛瘺的外口與內口的部位有何規律性?Goodsall(1900)曾提出:在肛門中點劃一橫線,若肛瘺外口在此線前方,瘺管常呈直線走向肛管,且內口位于外口的相應位置;若外口在橫線后方,瘺管常呈彎型,且內口多在肛管后正中處,一般稱此為Goodsall規律。多數肛瘺符合以上規律,但也有例外,如前方高位蹄鐵型肛瘺可能是彎型,后方低位肛周膿腫可能是直型。臨床上觀察到,肛瘺的直與彎,除與肛管的前、后有關系外,與肛瘺的高位及低位,與外口距肛緣的遠近,都有一定關系。Cirocco(1992)曾對一組肛瘺病例進行回顧性分析,以檢驗Goodsall規律預測肛瘺走行的準確性,認為該規律對預測后方外口的肛瘺走行相當準確,特別是女病人,有97%內口位于后正中肛隱窩,但對前方外口的肛瘺預測不準,僅49%有放射狀瘺管符合該規律,因Goodsall未認識到前方肛瘺也有9%起源于前正中肛隱窩。

直腸指診:在內口處有輕度壓痛,少數可捫到硬結。探針檢查,只在治療中應用,一般不能作為診斷用,防止穿破瘺管壁,造成假內口。X線造影,自外口注入30%~40%碘油照相可見瘺管分布,多用于高位肛瘺及蹄鐵形肛瘺。

影像學檢查:Yang(1993)對臨床疑有肛管直腸膿腫或瘺管17例,6例臨床上疑有膿腫,肛管超聲AUS檢查也有膿腫表現;另外82%(9/11)AUS查出有瘺管,而臨床常規檢查未能發現。Lunniss(1994)對比了AUS及磁共振成像檢查,認為前者對括約肌間瘺有時有確診價值,而無法確診括約肌外瘺及經括約肌瘺,而后者對復雜性高位肛瘺,蹄鐵型肛瘺及臨床難以確診的疑難病例有絕對的優越性和準確率。

4.2 治療措施

肛瘺不能自愈,必須手術治療。手術治療原則是將瘺管全部切開,必要時將瘺管周圍瘢痕組織同時切除,使傷口自基底向上逐漸愈合。根據瘺管深淺、曲直,可選用掛線療法、肛瘺切開或切除術。少數可行肛瘺切除后一期縫合或游離植皮。

4.2.1 (一)掛線療法

這是一種瘺管緩慢切開法。系利用橡皮筋或藥線的機械作用(藥線尚有藥物腐蝕作用),使結扎處組織發生血運障礙,逐漸壓迫坯煞費苦心;同時結扎線可作為瘺管引流物,使瘺道內滲液排出,防止急性感染發生。在表面組織切割的過程中,基底創面同時開始逐漸愈合。此種逐漸切割瘺道的方法最大優點是肛管括約肌雖被切斷,但不致因括約肌收縮過多而改變位置,一般不會造成肛門失禁。

本法適用于距離肛門3~5cm以內,有內外口低位或高位單純性直瘺,或作為復雜性肛瘺切開或切除的輔助方法:

4.2.1.1 1.方法

⑴側臥位,先在探針尾端縛一橡皮筋,再將探針頭自瘺管外口輕輕向內探入,在肛管齒線附近處找到內口;然后將食指伸入肛管,摸查探針頭,將探針頭彎曲,從肛門口拉出。注意在插入探針時不能用暴力,以防造成假道。

⑵將探針頭從瘺管內口完全拉出,使橡皮筋經過瘺管外口進入瘺管。

⑶提起橡皮筋,切開瘺管內外口之間的皮膚層,拉緊像皮筋,緊貼皮下組織用止血鉗將其夾住;在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結扎,然后松開止血鉗。切口敷以凡士林紗布,術后每天用熱1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴,并更換敷料,一般在術后10d左右,肛瘺組織被橡皮筋切開,2~3周后創口即能愈合。

4.2.1.2 2.本法優點是

⑴手術簡單,操作快,出血少。

⑵在橡皮筋未能脫落時,皮膚切口一般不會發生“架橋”。

⑶換藥方便。

4.2.1.3 3.保持掛線成功的要點

⑴要準確地找到內口,一般在探針穿出內口時,如不出血,證明內口位置多正確。

⑵傷口必須從基底部開始,使肛管內傷口先行愈合,防止表面皮膚過早粘連封口。一般橡皮筋在7~10d可以脫落。若10d后還不脫落,說明結扎橡皮筋的絲線較松,需要再緊一次。

4.2.2 (二)肛瘺切開術

手術原則是將瘺管全部切開,并將切口兩側邊緣的瘢痕組織充分切除,使引流通暢,切口逐漸愈合。本法僅適用于低位直型或彎型肛瘺。操作方法如下。

4.2.2.1 1.正確探查內口

尋找內口的操作與掛線療法相同,探得內口后,將探針拉出肛門外,如瘺管彎曲或有分支,探針不能探入內口,則由外口注入1%美藍色素溶液少許,以確定內口部位,再由外口以有槽探針探查,將管道逐步切開,探查,直至探到內口為止。如仔細探查仍不能找到內口,可將疑有病變的肛竇作為內口處理。

4.2.2.2 2.切開瘺管并充分切除邊緣組織

切開瘺管的全部表淺組織,由外口到內口及相應的肛管括約肌纖維。瘺管切開后應檢查有無支管,如發現也應切開。瘺管全部切開后即將腐爛肉芽組織搔刮干凈,一般不需要將整個瘺管切除,以免創面過大。最后修剪傷口邊緣,使傷口呈底小口大的“V”字形,便于傷口深部先行愈合。

4.2.2.3 3.肛管括約肌切斷

術中應仔細摸清探針位置與肛管直腸環的關系,如探針在肛管直腸環下方進入,雖全部切開瘺管及大部外括約肌及相應內括約肌,由于保存恥骨直腸肌,不致引起肛門失禁,如探針在肛管直腸環上方進入直腸(如括約肌上肛瘺,括約肌外肛瘺),則不可做瘺管切開術,應做掛線療法或掛線分期手術。第一期將環下方的瘺管切開或切除,環上方瘺管掛上粗絲淺,并扎緊。第二期手術俟大部分外部傷口愈合后,肛管直腸環已有粘連固定,再沿掛線處切開肛管直腸環。

瘺管切開后,其后壁肉芽組織可用刮匙刮去,一般不必切除,以減少出血和避免損傷后壁的括約肌。切除瘺管組織應送病理檢查。

4.2.2.4 4.傷口處理

術后傷口的處理往往關系到手術的成敗,關鍵在于保持傷口由基底部逐漸向表面愈合。每日更換敷料一次,最好在排便后進行,傷口內填充敷料逐漸減少,直到肛管內創口愈合為止。每隔數日做直腸指檢可以擴張肛管,更可防止橋形粘連,避免假愈合。

4.2.3 (三)肛瘺切除術

與切開術不同之處在于將瘺管全部切除直至健康組織。本法又適用于管道較纖維化的低位肛瘺。

方法:先從瘺管外口注入1%美藍,繼用探針從外口輕輕插入,經內口穿出。用組織鉗夾住外口的皮膚,切開瘺管外口周圍的皮膚和皮下組織,再沿探針方向用電刀或剪刀剪除皮膚、皮下組織、染有美藍的管壁、內口和瘺管周圍的所有瘢痕組織,使創口完全敞開。仔細止血后,創口內填以碘仿紗條或凡士林紗布。

4.2.4 (四)肛瘺切除一期縫合

本法始于Tuttle(1903),但未能推廣,原因可能是,理論上不太充足;手術結果不滿意;許多肛腸外科專家反對。至1949年,Starr又再次提出此法,并提出一些有效措施,效果較滿意,才得以推廣。本法僅適用于單純性或復雜性低位直型肛瘺,如觸到瘺管呈硬索狀,則效果更好。手術要點:

①術前腸道要準備,手術前后應用抗生素,手術后大便要控制5~6d。

②瘺管要全部切除,留下新鮮創面,保證無任何肉芽組織及疤痕組織遺留。③皮膚及皮下脂肪不能切除過多,便于傷口縫合。因此,高位彎型肛瘺不宜縫合,因其分支較多,常需切除過多的組織才能切凈其分支。④各層傷口要完全縫合對齊,不留死腔。⑤術中嚴格無菌操作,防止污染,如切破瘺管等。綜合國內文獻報道的肛瘺切除縫合術1064例,一期愈合率為73.4%~97.6%,傷口愈合時間為20~22d,一期愈合較低的多為復雜性高位肛瘺。

4.2.5 (五)肛瘺切除后植皮

肛瘺切除后,若創面過大、表淺而又無特殊并發癥者,可考慮游離植皮。手術前后要求同肛瘺切除一期縫合術。手術要點:①創面應平坦,止血要完全。②游離植皮區皮膚縫合要完全,并要加壓固定包扎,防止創面下存留氣體血液,這是手術成功的重要措施之一。③若創面滲血較多,則需延遲植皮,即先在創面敷以凡士林紗布,2~3d后再做游離植皮。Hughes(1953)報道40例,有30例植皮完全成功,其余大部成活。Goligher(1975)報告22例,均為低位肛瘺,效果較差,僅13例完全成活。

4.2.6 (六)蹄鐵型肛瘺的治療

應采用瘺管切開加掛線療法。如后蹄鐵型肛瘺,先用有槽探針從兩側外口插入,逐步切開瘺管,直到兩側管道在接近后中線相遇時,再用有槽探針仔細地探查內口。內口多在肛管后中線附近的齒線處,如瘺管在肛管直腸環下方通過,可一次全部切開瘺管和外括約肌皮下部和淺部。如內口過高,瘺管通過肛管直腸環的上方,須采用掛線療法。即切開外括約肌皮下部、淺部及其下方的瘺管,然后用橡皮筋由剩余的管道口插入,經內口引出,縛在肛管直腸環上,這可避免因一次切斷肛管直腸環而造成肛門失禁。然后剪除切口邊緣的皮膚和皮下組織,使創面敞開,并刮除瘺管壁的肉芽組織。創面填以碘仿或凡士林紗條。

4.2.7 (七)滑動性粘膜瓣前移閉合內口

完整切除瘺管和內口后,應用粘膜瓣移位修補直腸處缺損,該瓣實際上包括部分厚度的直腸壁以增加其強度。

本法優點:①保留了大部分括約肌,適用直腸陰道瘺及高位經括約肌肛瘺;②瘢痕形成少;③避免了解剖畸形;④不需要做保護性腸造分流。Aquilar等(1985)曾用此法治療189例高位經括約肌肛瘺,效果良好,復發率僅2%,但污染內褲及狹窄為8%,輕度排氣失禁為7%,液便失禁為6%。Wedell等(1987)報告30例,29例有良好效果。Jones等(1987)應用此法治療因克隆病所致肛瘺成功率僅為57%,而無克隆病者成功率較高。但也有作者采用直接縫合內口的方法。

手術后護理

肛瘺術后傷口敷料更換的好壞,是手術成功與否的一個關鍵問題。即使手術成功,若忽視了傷口的敷料更換,手術也常易失敗。因此,經治醫生必須親自更換敷料,或至少要定期檢查傷口。敷料更換注意事項:①坐浴及沖洗:術后每天應行坐浴,尤其是便后坐浴不能忽視。要保證傷口清潔,加速愈合。對大的傷口應進行傷口沖洗,先用過氧化氫溶液,然后用溫生理鹽水或抗生素溶液進行傷口沖洗。沖洗時應保持一定壓力,以便使清洗液達到傷口的每一個角落。②敷料:傷口內敷料可防止傷口表面粘連(皮膚架橋),因此創面應底小口大,能自下而上地愈合。若取出敷料時,發現傷口內有膿液,提示有殘余膿腔,應即時擴大引流,否則傷口不會愈合。③直腸指診:可發現傷口內有無死腔及膿液存留,此外也可發現有無肛門狹窄傾向,如有則應定期擴肛治療。因此要定期行直腸指診。

4.3 病因學

肛管直腸周圍膿腫有兩大類:一類與肛腺及肛瘺有關,稱為“原發性急性肛腺肌間瘺管性膿腫”簡稱“瘺管性膿腫”,較多見;一類與肛腺及肛瘺無關,稱為“急性非肛腺性非瘺管性膿腫”,簡稱“非瘺管性膿腫”較少見。

肛瘺多為一般化膿性感染所致,少數為特異性感染,如結核、克隆病,潰瘍性結腸炎更少見。直腸肛管外傷繼發感染也可形成肛瘺,直腸肛管惡性腫瘤也可潰破成瘺管,但都少見,與一般化膿性肛瘺有明顯區別。

有人推測性激素的影響是肛瘺發生的主要原因。在青春期人體自身的性激素開始活躍,隨即一部分皮脂腺,特別是肛腺開始發育增殖,男青年較女性增生明顯。由于肛腺分泌旺盛,若加上肛腺排泄不暢或肛腺管阻滯,則易感染引起肛腺炎,這可解釋男性青壯年為何肛瘺發病率較高。而女性肛管導管較直,不如男性彎曲,分泌物不易淤積,所以女性肛瘺發病率較低。人到老年,與其他皮脂腺普通萎縮的同時,肛腺也隨之萎縮,故老年人肛瘺少見。

4.4 病理改變

肛瘺有原發性內口、瘺管、支管和繼發性外口。內口即感染源的入口,多在肛竇內及其附近,后正中線的兩側多見,但也可在直腸下部或肛管的任何部位。瘺管有直有彎,少數有分支。外口即膿腫潰破處或切開引流的部位,多位于肛管周圍皮膚外,由于原發病灶不斷經內口進入管道,加之管道迂曲行走于內、外括約肌附近,管壁由纖維組織構成,管內有肉芽組織,故經久不愈。

一般單純性肛瘺只有一個內口和一個外口,這類最多見。若外口暫時封閉,局部引流不暢,則又逐漸發生紅腫,再將形成膿腫,封閉的外口可再穿破或在其他處形成另一外口。如此反復發作,便病變范圍擴大或有時造成幾個外口,與內口相通,這種肛瘺稱為復雜性肛瘺,即有一個內口與多個外口。但有人認為,復雜性肛瘺不應以外口的多少劃分,而是指主要管道累及肛管直腸環或環以上者。雖然這種肛瘺只有一個外口及一個內口,但治療比較復雜,故稱為復雜性肛瘺。相反,有時肛瘺雖有多個外口,但治療并不復雜。

4.5 臨床表現

肛瘺常有肛周膿腫自行潰破或切開排膿的病史,此后傷口經久不愈,成為肛瘺外口。主要癥狀是反復自外口流出少量膿液,污染內褲;有時膿液刺激肛周皮膚,有瘙癢感。若外口暫時封閉,膿液積存,局部呈紅腫,則有脹痛,封閉的外口可再穿破,或在附近穿破形成另一新外口,如此反復發作,可形成多個外口,相互溝通。如瘺管引流通暢,則局部無疼痛,僅有輕微發脹不適,病人常不介意。

檢查:外口呈乳頭狀突起或肉芽組織的隆起,壓之有少量膿液流出,低位肛瘺常只有一個外口,若瘺管位置較淺,可在皮下摸到一硬索條,自外口通向肛管。高位肛瘺位置常較深,不易摸到瘺管,但外口常有多個。由于分泌物的刺激,肛周皮膚常增厚及發紅。

5 參考資料

  1. ^ [1] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:898.
  2. ^ [2] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2013)[M].北京:科學出版社,2014.

治療肛瘺的穴位


治療肛瘺的方劑


治療肛瘺的中成藥


肛瘺相關藥物


古籍中的肛瘺


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  • 評論總管
    2018/4/24 8:42:10 | #0
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