鋼板螺釘內固定術

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    1 拼音

    gāng bǎn luó dìng nèi gù dìng shù

    鋼板螺釘內固定術

    這種內固定術多用于長管骨骨折比較牢靠,臨床應用較多。但缺點是切口長,軟組織分離骨膜剝離較廣泛,骨折端的血運受損較重,愈合較慢。

    2 手術圖解

    圖1 鋼板螺釘內固定術適應

    ⑴鋼板的橫斷面呈弧形,孔有斜面

    ⑵正確的鋼板、螺釘固定

    圖2 鋼板的要求

    ⑴直形長鋼板

    ⑵成角鋼板

    ⑶成角尖形鋼板

    ⑷轉子鋼板

    ⑸三叉形鋼板

    ⑹圓孔加壓鋼板

    ⑺自動加壓鋼板和相應的螺釘頭示意圖

    圖3 鋼板的種類

    ⑴加壓器

    ⑵鉆頭導向器

    活動板手

    圖4 加壓器械

    ⑴用骨折固定器暫時保持骨折復位和鋼板位置

    ⑵測量骨外徑,選擇螺釘

    圖5 鋼板螺釘內固定術

    解剖復位,擰入第一枚加壓螺釘,置放鉆頭導向器鉆孔

    ⑵安裝加壓器,用扳手輕輕旋進,使折端縱向加壓

    ⑶利用導鉆在鋼板孔中心鉆孔,在絲錐套引導下,用絲錐攻紋

    ⑷擰入第2、3枚螺釘后,用扳手進一步加壓

    ⑸用同法擰入第4、5枚皮質骨螺

    ⑹撤除加壓器,擰入最后1枚螺釘

    圖6 用加壓器行加壓鋼板螺釘內固定術

    圖7 短斜面骨折輔以折塊間加壓

    ⑴鋼板孔設計成兩個半圓柱形

    ⑵擰入螺釘頭將順孔的傾斜面滑移而產生加壓

    ⑶中立導鉆與偏心導鉆

    ⑷第1枚螺釘(a)隨鋼板移動而處于偏心位,偏心導鉆擰入第2枚螺釘(c),擰緊螺釘加壓

    圖8 自動加壓鋼板內固定術

    ⑴偏心位承重

    ⑵外側為張力側

    ⑶鋼板承受張力

    ⑷張力側折端分離

    圖9 股骨骨折根據張力帶原則安放鋼板

    圖10 鉆孔不在中心,螺釘不能緊密擰入

    ⑴鑿除少許皮質

    ⑵擰出螺釘

    ⑶掀起鋼板

    圖11 鋼板取出困難時的處理法

    圖12 螺絲錐

    3 適應證

    1.四肢長管骨骨干橫折或短斜折,手法復位、外固定失敗或其它原因不能行手法復位、外固定者。

    2.全身多發性骨折或一骨多處骨折,全部用手法復位、外固定處理有困難者,可考慮對1~2處手法復位困難或外固定不易維持對位的骨折,施行鋼板螺釘內固定術。

    3.骨折畸形愈合或不愈合需施行手術治療時(如切骨矯形、骨移植等),多需同時應用鋼板作內固定,以恢復骨支架。

    4.骨畸形切骨矯正術(如股骨轉子下切骨術或股、肱骨髁上切骨術)后,可用預制的成角鋼板或加壓成角鋼板(如髁鋼板等)固定。

    5.某些長斜形、螺旋形、蝶形粉碎性骨折亦可用加壓螺釘及平衡鋼板固定,可有效地抵消扭轉、剪刀和彎曲應力。

    6.干骺端粉碎性骨折或缺損,為保護移植骨及碎骨片,以防壓縮,用支柱鋼板固定,可起到架橋作用,保證植骨愈合[圖1]。

    4 術前準備

    1.鋼板要求 鋼板的橫斷面應呈弧形,與圓形骨面可密切貼合,鋼板孔應有傾斜的凹陷部,使半沉頭式的螺釘頭可以相應嵌入,增加固定效果,并可減少螺釘頭突出而引起疼痛[圖2]。

    2.鋼板的選擇 鋼板種類甚多[圖3],應根據骨折部位、形態及骨的直徑選用固定效果好的品種。鋼板按其性能分為普通鋼板和加壓鋼板兩種,后者有圓孔(靜力加壓)和自身加壓鋼板(動力加壓)及多種特制規格鋼板。現舉幾種常用的鋼板種類如下:

    直形長鋼板:多用于長骨干骨折。選擇鋼板的長度應是斷骨直徑的4~5倍。一般股骨用8孔,脛骨用6孔,肱骨用4孔鋼板。

    成角尖形鋼板:多用于股骨髁上骨折或股骨轉子間切骨術

    成角鋼板:用于長骨切骨矯形術。

    轉子鋼板:用于股骨頸骨折轉子間切骨術后內固定。

    三叉形鋼板:用于髁部y或t形骨折。

    加壓鋼板:較普通鋼板寬厚,使用時配以加壓皮質骨螺釘,利用加壓器或利用特殊設計之鋼板(自動加壓鋼板),對骨折端產生加壓作用及堅強固定作用。

    3.螺釘選擇 同螺釘內固定術

    4.加壓器 由加壓器孔、鉤及加壓螺絲組成,配以活動板手和鉆頭導向器(導鉆)使用[圖4]。

    5 手術步驟

    5.1 普通鋼板螺釘內固定

    1.安置鋼板 骨折復位后,根據鋼板大小,剝離局部骨膜,用骨折固定器套入骨折后方,將鋼板安置在骨面上,并將骨折端加壓靠攏,然后擰緊骨折固定器的滑動部分,骨折部與鋼板即可暫時被固定在一起,但應注意露出全部鋼板孔以便鉆孔[圖5⑴]。

    2.鉆孔、擰入螺釘 先在鋼板兩端各鉆一個骨孔。鉆頭需在鋼板孔的中心垂直進鉆。鉆透兩側皮質骨后,用骨孔測深器測量骨的直徑,加上鋼板的厚度[圖5 ⑵],按此長度選擇與之等長的螺釘(除釘尖外),順鉆孔方向擰入。再按鋼板各孔鉆骨孔,擰入螺釘,并順次擰緊。鉆孔及安置螺釘方法同“螺釘內固定術”。

    5.2 加壓器加壓鋼板螺釘內固定

    在骨折復位,放好加壓鋼板并用持骨器固定后,在短骨折段距骨折線約1.0cm的鋼板孔上,鉆一個直徑為3.2mm的孔洞,要鉆透兩側皮質骨。用測深器測定孔洞的深度,以便選擇長度合適的螺釘。用絲錐攻出骨孔的紋路,擰入第1枚皮質骨螺釘。再次復位和固定骨折端與鋼板后,置放加壓器的鉆頭導向器,并鉆3.2mm的骨孔[圖6 ⑴]。調整加壓器,使其鉤鉤住加壓鋼板的端孔,并使加壓器的孔對準骨孔,擰入1枚普通螺釘,以固定加壓器。維持解剖復位下,用套管扳手輕輕擰緊加壓器,使兩折端初步縱向加壓[圖6 ⑵]。然后,用40mm長3.2mm直徑的鉆頭經導向器鉆孔,用絲錐攻出骨孔紋路,將第2、3枚皮質骨螺釘擰入加壓鋼板剩余的2個孔洞內[圖6 ⑶]。注意鉆孔時一定要對準鋼板孔的中心,攻紋時一定要用絲錐套保護,以免絲錐被卡或周圍軟組織卷入而損傷。用扳手進一步擰緊加壓器,使骨折端緊密連接,壓力可達40~50kg[圖6 ⑷]。加壓后復查骨折端有無移位,如無移位,用相同方法,在有加壓器側的鋼板上擰入第4、5枚皮質骨螺釘[圖6 ⑸]。最后,松開、取下加壓器擰入第6枚短皮質骨螺釘固定一側皮質骨,以減少應力啟遮擋[圖6 ⑹]。對短斜面骨折,須輔以加壓螺釘經過鋼板孔斜穿骨折線,以加強固定效果[圖7]。

    5.3 自動加壓鋼板螺釘內固定

    應用自動加壓鋼板時,則勿需使用加壓器。由于鋼板孔是按兩個半圓柱圖案設計制造的[圖8 ⑴]。其原理是利用球形滑動原則,即當螺釘由傾斜圓柱端擰入后,其螺釘頭沿鋼板孔之傾斜承重平面向水平滑動平面移動,骨折端即產生向心性水平方向的移動,從而產生加壓作用[圖8 ⑵]。

    安置鋼板后,于近折段的骨折端,在中立導鉆引導下鉆孔[圖8 ⑶],旋攻螺紋道,擰入第一枚皮質骨螺釘,但不擰緊,準確復位骨折,并用鉤子插入鋼板孔向遠端牽拉鋼板,這樣,使第一枚螺釘處于鋼板孔的偏心位上。然后于遠折段骨折端用偏心導鉆(承重導鉆)引導[圖8 ⑶],鉆偏心位孔,鉆孔位置宜盡量靠近該鋼板孔遠端,同法擰入第二枚皮質骨螺釘并擰緊,接著再擰緊第一枚螺釘,即可使骨折端靠攏,產生加壓作用。然后,于鋼板孔的中心或略偏心位擰入其余螺釘[圖8 ⑷]。

    5.4 植骨

    傷后超過3周以上的骨折,特別在不易愈合的部位(如橈骨下段、尺骨上段、脛骨下段),內固定術的同時應施行骨移植,促進愈合。

    6 術中注意事項

    1.軟組織的分離和骨膜的剝離應盡量減少,顯露以能供鋼板的安置即可,以減少對骨折端血運的損害。

    2.鋼板宜放在骨干較平的一面,必須與骨面緊貼,才能保證骨折端的密切靠攏;如橈骨不應放在后面。盡量不將直鋼板變形去適應骨的彎度,以免降低其強度。

    加壓鋼板的安放,要根據張力帶原則,即鋼板置于骨折的張力側,鋼板即承受張力,經鋼板施行加壓后,使骨折張力側的張力轉變為壓力。在負重條件下,張力側在人體重心線的對側,例如股骨干骨折,其張力側在股骨頸對側,即外側略偏后;在不負重條件下,則根據肌群作用、骨折特點以判斷其張力側。如誤將鋼板置于張力側的對側,必將增加張力側的張力,使骨折端分離,既容易造成鋼板折斷,也影響骨折愈合[圖9]。

    3.鋼板要安置在有肌肉覆蓋的骨面,不致使鋼板與皮膚直接接觸產生疼痛。

    4.鉆頭必須在鋼板孔中心垂直進鉆,應用加壓鋼板時需用導鉆[見圖12],如有偏斜,螺釘頭就不能緊密擰入鋼板孔的凹陷部,固定效能必將減弱[圖10]。

    7 術后處理

    術后應即外固定,直至骨折愈合。應用加壓鋼板則勿需外固定,拆線后開始扶雙拐負重練習,x線顯示骨愈合陰影時改用單拐1~2月后再棄拐行走。骨折愈合后取出鋼板,通常加壓鋼板于術后1½~2年取出。

    8 術后并發癥的預防及處理

    1.鋼板彎曲、斷裂 發生的原因多由于不用外固定或外固定時間過短,過分依賴鋼板有限的固定力量去負重或活動,以致造成鋼板彎曲或斷裂。一旦發生應重新手術,取出鋼板并另行內固定。

    2.鋼板取不出 有時取出鋼板會遇到很大困難,主要原因是螺頭凹槽損壞,旋鑿不能發揮作用。應將一端螺釘周圍的骨皮質鑿除少許厚度,用鋼絲鉗下壓鋼板,露出少許螺釘,就可用鋼絲鉗夾住螺釘旋出,然后將鋼板掀起,依次同法取出其它螺釘[圖11]。

    3.用加壓鋼板行堅強內固定后,由于鋼板與骨的彈性系數相差懸殊,肢體負重應力大部分通過鋼板而不通過其下的骨質,造成鋼板固定部位的骨萎縮,在鋼板末端正常骨質與萎縮骨質交界處容易折斷或在去鋼板后發生再骨折。故鋼板出出后,仍需適當保護3~6個月,以免折斷。再骨折多發生于鋼板最遠端釘孔部位,為預防其發生,鋼板最遠端螺釘可只穿過一側皮質骨。這樣,可避免肢體負重應力集中于鋼板端而是由骨逐漸向鋼板過渡,以緩沖鋼板固定下的骨質與正常骨質間彈性系數的突然轉變[見圖8 ⑷]

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    • 評論總管
      2014-12-22 17:07:44 | #0
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