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肝動脈結扎及栓塞術

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1 拼音

gān dòng mài jié zhā jí shuān sāi shù

2 英文參考

hepatic artery ligation and embolization

3 手術名稱

肝動脈結扎及栓塞術

4 肝動脈結扎及栓塞術的別名

肝動脈結扎及治療性栓塞術

5 分類

普通外科/肝臟手術/肝去動脈療法

6 ICD編碼

38.8601

7 概述

肝去動脈療法包括單純肝動脈結扎、全肝去動脈術,暫時性肝動脈阻斷術以及肝動脈栓塞術。單純肝動脈結扎指在肝十二指腸韌帶內結扎肝固有動脈,或分別結扎肝左或肝右動脈。全肝去動脈術指結扎肝固有動脈后,切斷結扎所有的肝周韌帶,包括鐮狀韌帶、三角韌帶、冠狀韌帶和肝胃韌帶等,僅于肝十二指腸韌帶內保留膽總管和門靜脈。暫時性肝動脈阻斷術指切斷肝周韌帶及副肝動脈,但不切斷肝動脈,僅阻斷肝動脈一段時間后重新開放以延緩肝臟側支循環的建立,同時還可經肝動脈灌注化療藥物。術中肝動脈栓塞術指在肝動脈結扎的基礎上經肝動脈插管注射化療藥及栓塞劑。

肝去動脈療法的主要目的是阻斷腫瘤血供而使腫瘤壞死。按阻斷時間不同可分永久性和暫時性動脈阻斷,按阻斷方式不同分血管外阻斷和血管內阻斷。

手術相關解剖見圖1.10.7.1-1。

8 適應癥

肝動脈結扎及栓塞術適用于:

按照手術目的,肝動脈結扎的適應證可分為制止肝臟出血、肝葉切除的準備、肝癌的姑息性治療和肝癌的二期切除做準備等。

1.制止肝臟出血  常見原因有肝外傷肝腫瘤自發破裂和膽道出血等。

(1)肝外傷:肝創面大出血是肝外傷早期死亡的主要原因。因此在復雜的肝破裂如肝貫穿傷,肝中央破裂,或用填塞法治療不能控制的肝破裂大出血以及患者條件不允許行更復雜的手術時,可采用肝動脈結扎術

(2)肝腫瘤自發破裂出血:多見于肝癌、肝血管瘤等破潰出血,在病變無法切除又無法縫合止血時,可結扎患側肝動脈支,達到止血目的。

(3)膽道出血:肝動脈結扎治療膽道出血是一種簡便有效的方法。肝動脈結扎治療膽道出血的指征是:①肝膽管感染形成潰瘍出血,出血部位難以確定者;②多處或雙側出血,出血部位難以確定者;③肝內膽道出血,肝臟無局限性病變,肝動脈有震顫,阻斷肝動脈后震顫消失者;④病情危重難以承受更復雜的手術者;⑤技術上不具備行肝葉切除術的患者。

2.肝葉切除術的準備  對于大的肝海綿狀血管瘤術中分離困難者,可先結扎患側肝動脈,使瘤體縮小,再行分離,可達到出血少,操作簡便的目的。

3.肝癌的姑息性治療  肝癌適合行肝動脈結扎及栓塞的指征為:①原發性肝癌累及左右半肝或肝門而無法切除者;②肝癌破裂出血無法切除者;③繼發性肝癌原發灶已控制或已切除者;④無法切除的復發性肝癌;⑤肝癌經其他方法尤其是肝動脈插管無法栓塞或效果不佳者;⑥肝硬化不很嚴重,無黃疸腹水凝血酶原時原時間延長者;⑦門靜脈主干無癌栓者。

4.肝癌的二期切除準備  對一期切除有困難的大肝癌,可先行肝動脈結扎及術中化療栓塞術,待腫瘤縮小后再行二期切除,可獲得很好的治療效果。

5.其他肝臟疾病  無法切除的肝海綿狀血管瘤、肝動脈瘤以及肝動脈門靜脈瘺等不能切除或移植者,可行肝動脈結扎治療。

9 禁忌癥

1.休克或血容量和細胞外液不足。

2.低氧血癥,肝動脈結扎后會進一步導致肝臟缺氧。

3.中度以上肝硬化或肝功能有明顯損害者。

4.肝癌或血栓等各種原因引起的門靜脈主干栓塞者。

5.有中度以上食管靜脈曲張者。

6.嚴重代謝紊亂如低血糖、低血鈉時提示門靜脈血流和血氧飽和能力降低時。

7.嚴重心、肺、腎等重要臟器病變而無法耐受手術者。

10 術前準備

1.迅速恢復血容量和細胞外液,糾正休克:失血時要補充全血,嚴重脫水時要補充血漿、代血漿平衡液等,維持血壓正常,糾正水電解質及酸堿紊亂。合并有心功能降低時可應用強心劑增加心搏出量。也可考慮應用胰高血糖素低分子右旋糖酐等,增加門靜脈血流量

2.持續吸氧  糾正休克的同時給予吸氧,氧流量在3~4L/min,可糾正缺氧,提高門靜脈血氧含含量。

3.積極護肝治療  ①術前給予高糖、高蛋白及維生素飲食,口服維生素C、B和K,增加肝功能儲備;②有低蛋白血癥者給予靜脈輸注白蛋白,提高白蛋白含量;③患者一般情況較差時靜脈輸注高滲葡萄糖支鏈氨基酸能量合劑等,增加肝臟糖元儲備,減少蛋白消耗。

4.必要的術前檢查  尤其是了解肝功能、腎功能情況,凝血酶原時原時間有無延長。上消化道內鏡或鋇餐檢查了解有無食管靜脈曲張。B超檢查了解肝臟病變部位、范圍、大小、門靜脈有無栓塞、有無腹水等。心電圖、胸片等檢查了解心、肺情況等。

5.術前備血,肌注維生素K11,術前晚用肥皂水灌腸,術晨置胃等,目的為減少胃腸道內容物,使腸道得以休息,減少耗氧量,保持門靜脈血氧含含量在較高水平。

11 麻醉和體位

硬脊膜外麻醉或全麻。仰臥位

12 手術步驟

12.1 1.肝動脈結扎術

(1)做右腹直肌切口或右肋緣下切口入腹。檢查肝臟,確定腫瘤不能切除但適合行肝動脈結扎后,術者將左手示指伸入小網膜孔內,拇指置于肝十二指腸韌帶表面,捫及肝固有動脈搏動,并暫時捏住肝動脈血流數分鐘,以觀察阻斷后效果,如肝外傷或腫瘤破裂出血是否停止,肝臟變色范圍是否與病灶一致等。

(2)根據肝固有動脈搏動位置仔細剪開肝十二指腸韌帶前層,分離結扎小血管及淋巴管,顯露肝固有動脈,剪開動脈鞘,沿肝固有動脈繼續向上分離出肝左右動脈(圖1.10.7.1-2,1.10.7.1-3)。

(3)將肝動脈游離約0.5cm,用中號絲線雙重結扎,動脈可不必切斷。根據結扎部位不同,可分為肝固有動脈結扎,肝左或肝右動脈結扎等。一側肝動脈結扎后該側肝臟顏色變暗,則提示結扎效果好。

12.2 2.肝動脈栓塞術

(1)分離出肝固有動脈及肝左右動脈后,不予結扎,繼續分離出患側肝動脈約1cm,在其近端起始部予雙重結扎。

(2)動脈遠端懸吊一絲線作為牽引,在結扎線與牽引之間用眼科剪將動脈剪一斜切口,插入直徑2mm左右塑料管,將牽引線結扎固定(圖1.10.7.1-4)。

(3)經導管內注入亞甲藍,觀察肝臟染色情況調整導管末端深淺。一般插入2cm即可,過深則易進入分支內。

(4)經導管注入化療藥及栓塞劑包括碘化油明膠海綿等。注射栓塞劑的量根據腫瘤大小及肝臟硬化程度決定。一般碘化油不超過15ml,明膠海綿不超過1塊。

(5)注射完畢后拔出導管,絲線雙重結扎動脈遠端。檢查無出血后關腹。

13 術中注意要點

1.肝動脈結扎部位根據需要而定,肝腫瘤一般首選肝左或肝右動脈結扎,較為安全。膽道出血,可同時結扎肝固有動脈,肝總動脈,胃十二指腸動脈及肝右或肝左動脈,以便止血徹底。

2.先分離出肝固有動脈,再沿肝固有動脈向上分離出肝左、右動脈。在分離動脈時應仔細進行,以免損傷其后方的門靜脈。

3.約50%的肝右動脈行走于總肝管的后方,有時緊貼膽囊管,甚至進入膽囊窩再進入肝臟,故在分離肝右動脈時應避免誤傷肝膽管。

4.結扎前可暫時阻斷其血流,觀察同側肝臟顏色是否變暗,以此可判斷結扎效果,如顏色無明顯變化,提示可能有迷走肝動脈。在插管后注入亞甲藍可幫助判斷導管深淺,便于調整。

14 術后處理

肝動脈結扎及栓塞術術后做如下處理:

肝動脈結扎及栓塞后患側肝細胞會發生一定程度的水腫變化,此時僅由門靜脈供血供氧,因此術后提高門靜脈血容量及氧含量對術后恢復具有重要作用

1.持續吸氧  一般3~4L/min流量,持續24~48h,可面罩或鼻導管給氧。持續吸氧增加了門靜脈血氧含含量,有利于肝細胞供氧。

2.禁食及胃腸減壓  胃腸內食物刺激蠕動并且增加腸道的耗氧量,使門靜脈血氧含含量降低。故術后應禁食并胃腸減壓3~4d,讓門靜脈血保持較高的氧含量。

3.積極保肝治療  肝動脈結扎尤其是栓塞后對正常肝細胞有一定程度損傷。嚴重者術后可能出現黃疸、腹水、轉氨酶升高、白蛋白降低等,因此術后應積極保肝治療,包括靜脈輸注葡萄糖液,支鏈氨基酸,能量合劑,大劑量維生素C、B等,必要時適量補充血漿或白蛋白。

4.應用廣譜抗生素  經研究肝動脈結扎后死亡的主要原因是門靜脈血含有厭氧菌。肝臟腫瘤在動脈血流阻斷后可缺血壞死并形成膿腫,因此術后需用廣譜抗生素,防止感染。

5.對癥治療  部分患者術后因腫瘤缺血壞死吸收而有吸收熱,最高可達41℃,對患者消耗很大,可適量用退燒藥如吲哚美辛栓復方氨基比林等,必要時可短期用皮質激素,有利于保護肝細胞。

6.抑制胃酸  肝動脈結扎及栓塞患者易引起胃黏膜出血性病變或應激性潰瘍,術后應用制酸藥如法莫替丁洛賽克等有助于抑制胃酸,保護胃黏膜,降低上消化道出血的發生率。

15 并發癥

15.1 1.肝膿腫

Jochimsen報道肝動脈結扎和肝動脈置管化療引起的6例肝膿腫,發生時間為術后0.5~5個月不等。我院有1例右肝癌行肝動脈結扎加栓塞術,術后持續高熱達2個月以上,出院后3個月突然因肝膿腫穿入右胸腔而死亡。故術后應輸注廣譜抗生素。患者持續高熱不退,白細胞高明顯,B超發現肝內有液性暗區或原腫瘤液化明顯,應行B超引導下肝穿刺,抽出液體為膿性者應置管引流,并用抗生素溶液沖洗。至液性暗區消失后拔除引流管

15.2 2.壞死性膽囊炎

原因為膽囊動脈被栓塞后造成膽囊缺血壞死所致。表現為術后右上腹持續性脹痛發熱、白細胞升高,嚴重者出現右上腹壓痛,反跳痛及肌緊張等體征,膽囊穿孔后則造成彌漫性腹膜炎體征。B超顯示膽囊明顯增大,膽囊壁明顯增厚水腫,膽囊腔內絮狀物沉積。發生壞死性膽囊炎應積極抗炎治療,同時行胃腸減壓、禁食。如保守治療無效,體溫持續升高,白細胞計數超過20×109/L,或膽囊穿孔,應考慮急診行膽囊切除或造瘺。防止壞死性膽囊炎的關鍵是避免使栓塞劑尤其是明膠海綿等注入膽囊動脈引起膽囊動脈末梢栓塞,因此導管末端應超過膽囊動脈起始處,或同時行膽囊切除。

15.3 3.肝功能衰竭

肝動脈結扎對肝功能的影響較輕,肝動脈栓塞后短期內由于其側支循環難以建立,肝組織損害嚴重,肝功能異常可持續1~2個月以上,如肝硬化嚴重則可以導致肝功能衰竭,表現為黃疸進行性加深,腹水進行性增加,白蛋白降代,凝血酶原時原時間延長,轉氨酶持續升高等。此時即使予以積極保肝治療,肝功能也難以恢復。防止肝功能衰竭的關鍵是嚴格掌握手術適應證。

15.4 4.肝梗死

在肝動脈栓塞尤其是明膠海綿做栓塞劑時常見,由于肝動脈末梢栓塞后無法形成側支循環,導致局灶性肝梗死。治療上主要為保肝及抗感染,防止膿腫形成。

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開放分類:手術普通外科手術肝臟手術肝去動脈療法
詞條肝動脈結扎及栓塞術banlang创建
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  • 評論總管
    2018/10/22 3:37:08 | #0
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