熱詞榜

肝單純縫合術

廣告
廣告
醫學百科提醒您不要相信網上藥品郵購信息!

1 拼音

gān dān chún féng hé shù

2 英文參考

simple surgical stitching of liver

3 手術名稱

肝單純縫合術

4 肝單純縫合術的別名

單純肝縫合術肝破裂縫合術

5 分類

普通外科/肝臟手術/肝外傷的手術

6 ICD編碼

50.6101

7 概述

肝單純縫合術用于肝外傷的手術治療。 肝臟雖然有胸廓保護,但因其體積,重量均較大,質地脆弱,而且被周圍韌帶固定。因此,不論是戰時還是平時,也不論是胸腹鈍性傷抑或穿刺傷,都容易使之受損并發生破裂,尤其在肝臟發生病理性腫大時更是如此。據統計,戰時肝外傷約占腹部外傷的26.7%,平時約占交通事故傷的16%~30%。近年來,歐美各國的肝外傷病例有增多的趨勢,此與車禍和暴力事件的增多有關。此外,由于難產,在分娩過程中新生兒通過狹窄的產道時或引產時也可造成肝臟擠壓傷。肝臟外傷往往合并有其他臟器的損傷,如顱腦、胸部、腹部其他臟器以及骨盆尿道的復合性損傷,故在診斷和處理過程中,切忌顧此失彼。

第一次世界大戰時肝外傷的病死率高達66.8%,戰后雖有所降低,但仍在60%左右。第二次世界大戰期間,隨著抗休克等復蘇技術的進步,肝外傷的病死率已降至27%。在朝鮮和越南戰場上,美軍肝外傷的病死率分別降到14%和8.5%,這與及時后送(直升機等交通工具的投入)和早期手術有直接關系,和平時期肝外傷的病死率在10%左右。一般說來,單純肝外傷和開放性肝外傷的病死率較低,而復雜性肝外傷和閉合性肝外傷的病死率較高,后兩種情況約占肝外傷總數的12%~42%,而病死率卻占50%以上。

肝外傷可分為開放性損傷和閉合性損傷兩類。前者多由于刀傷、槍彈傷和彈片傷等所致,其中散彈獵槍造成的肝損傷較一般槍傷重。后者由鈍性外力如打擊、擠壓、爆震傷和墜落等原因使肝臟直接受到沖擊或受間接對沖力影響導致受損破裂,腹壁并無創口與肝臟溝通。按病理形態分類,肝閉合性損傷又可分為肝包膜下血腫、肝破裂伴肝包膜撕裂(真性破裂)和肝中央破裂。此外,臨床還有根據創傷輕重的分類法。如中山恒明的Ⅳ度分類法,Ⅰ度:包膜撕裂肝實質傷;Ⅱ度:傷口長不及3cm,深不及1cm的輕度裂傷;Ⅲ度:傷口長5~10cm,深1~4cm的較大裂傷;Ⅳ度:傷口呈星芒狀或粉碎狀的爆裂傷。目前認為按創傷輕重結合病理形態改變分級,有利于臨床處理和判斷預后。

肝臟接受雙重血液供應,血運非常豐富,而且肝臟有產生和引流膽汁功能,因此,肝臟損傷所引起的后果十分嚴重,出血所導致的失血性休克,膽汁外漏造成的膽汁性腹膜炎均可危及傷員生命。據統計,出血、感染及合并傷,在肝外傷死因中分別占前3位,其中大出血是肝外傷致死的主要原因。雖然輕微的被膜下破裂經過嚴密的觀察用非手術療法可望獲得痊愈,但此種輕微損傷診斷較難確定,因此,肝外傷一般均需手術治療。肝外傷手術時機的選擇十分重要,如不顧病情在傷后立即對休克患者進行手術將增加手術的危險性,但雖經大量輸血仍不能糾正休克者,過于推遲手術時間亦會失去手術時機。應根據損傷情況,有無合并傷和休克程度決定手術時間。當無休克或僅有輕度休克時,適當靜脈補液后即可手術,中度或重度休克時,若輸血1000~2000ml后,休克仍不能糾正,應迅速施行手術。肝臟外傷的手術處理原則與一般創傷外科要求一致,應包括對肝創傷的清創、止血、消滅死腔、縫合創緣和充分引流等。

8 適應癥

肝單純縫合術適用于單純性肝實質表淺裂傷;分布在不同肝葉或肝段相距較遠的多發性肝組織破壞較輕的裂傷;肝包膜下血腫清除后肝實質單純裂傷。

9 術前準備

1.肝損傷最大的危險是失血性休克,尤其在肝組織嚴重創傷需行肝切除時,一般出血量較大并伴有不同程度的休克,應積極進行抗休克和復蘇治療,包括備血、輸血、輸液、給氧、糾正電解質酸堿平衡紊亂、保護腎功能,預防腎功能衰竭發生等。與此同時做好緊急手術準備,保證足夠的血源,提高并維持血壓,如在短時間內輸血500~1000ml,血壓仍不好轉,即應邊抗休克,邊行搶救手術,不宜等待。

2.近肝靜脈損傷后患者大多伴有出血性休克、頑固性低血壓或其他臟器的復合性損傷,常于入院前即已生命垂危。因此,術前處理的首要步驟是積極的液體復蘇、輸血、輸液,傷員在入院后15min內經中心靜脈或大的肢體靜脈快速輸入乳酸林格液;輸液通路多為2或3條,選上肢靜脈為宜,避免因下腔靜脈及肝靜脈根部損傷使輸入的液體喪失。若患者血壓仍低,則說明有大量活動性出血,應在迅速進行術前準備的同時,盡快手術止血并繼續復蘇,以縮短休克時間。休克超過半小時的患者90%以上死亡,亦有大量病例報道病死率與休克時間呈正相關

3.深度休克,短期內輸血后血壓不能回升者,可以于左側第5肋間開胸,于膈上暫時阻斷動脈血流,使血壓回升,維持心腦的血供,直至開腹行損傷處手術止血。

4.對危及生命的嚴重合并傷,應首先處理。如有張力性氣胸,應立即行胸腔引流等措施,以免發生嚴重的呼吸困難,缺氧、發紺和休克,甚至死亡。

5.呼吸困難者,應及早氣管內插管維持良好的通氣并給氧。

6.預防性應用抗生素。術前給予一個劑量然后根據手術時間及藥物半衰期,術中間隔一定時間追加一個或數個劑量。

7.開放性損傷,應將創口用無菌敷料包扎,大量出血時加壓包扎,立即進行手術。

8.術前置放胃管和導尿管。

10 麻醉和體位

根據有無休克和損傷部位選擇麻醉方法。如損傷部位為肝的外后上部,需要行胸腹聯合切口,應施行氣管插管和靜脈復合麻醉。如損傷部位適于經腹手術者或肝損傷不嚴重時,以硬脊膜外腔麻醉為宜。如有休克者,可選用局部浸潤氣管插管和靜脈復合麻醉。

一般取仰臥位,如取胸腹聯合切口可采用左側半臥位

11 手術步驟

1.切口選擇  一般取右肋緣下短斜切口,上端起自劍突下,下端至右腋前線止,使成“∫”形,入腹后根據探查結果可做適當延長。如單純肝損傷可將切口下端延至右腋中線,以達到暴露良好的目的。如系左外葉肝損傷或合并脾損傷,可將切口沿左肋緣向左延長至合適的位置即可。如肝損傷較嚴重,術前休克出現早并不易糾正,也可選用右上腹旁正中切口,以達到迅速進腹的目的。當出血得到控制后,根據探查結果適當延長“┤”或“├”形切口,充分暴露手術野。

2.控制出血和探查  進入腹腔之后,吸除積血和血塊,如發現肝組織破裂處仍有急劇出血,可采用常溫下肝門間歇阻斷的方法控制肝動脈和門靜脈,暫時阻斷肝臟血流,每次阻斷時間一般為15~20min。如一次阻斷不能完成操作,可放松阻斷帶,恢復血供5min后再行第2次阻斷,如此反復直至完成手術。肝臟破裂出血處,也可用紗墊壓迫止血(圖1.10.1.1-1,1.10.1.1-2)。

清除腹內積血并暫時控制出血后,應仔細探查肝臟,以右手探查肝左外葉的膈面和臟面,以左手探查肝右葉的膈面、外側、臟面、肝門和下腔靜脈等處。探查中必須明確以下3點:①估計失血和輸血的量;②肝損傷的部位、程度并判明損傷的類型;③是否合并腹內其他器官組織損傷,根據探查結果確定手術方法。

3.對于表淺而較規則的肝裂傷,徹底清除裂口處凝血塊和失活肝組織,根據有無活動性出血決定是否阻斷肝門(圖1.10.1.1-3)。

4.檢查肝創緣,如能見到斷裂的血管(肝動脈、門靜脈、肝靜脈的分支)和膽管支,應予鉗夾,1號絲線結扎或縫扎。

5.以10號絲線將創緣連同肝被膜一起做間斷縫合,縫線距創緣1.0~1.5cm,針距1cm,縫線最好穿過裂口底部,勿留死腔(圖1.10.1.1-4)。對較深的肝裂傷,若裂傷處仍有滲血或周圍組織脆弱不能直接縫合時,可在距創緣1.5cm處做與創緣平行的褥式縫合,而后在褥式縫合外側間斷縫合對攏傷口(圖1.10.1.1-5)。

6.沖洗腹腔,肝下放置雙套管引流,逐層關閉腹腔(圖1.10.1.1-6)。

12 術中注意要點

1.在行開腹探查時,如肝表面無明顯損傷,應考慮到中央破裂的可能。應用手輕輕觸摸肝臟,在凹陷或變軟處行局部或膽總管穿刺,如有血液即可證實。還應注意腹腔內合并損傷,切勿遺漏。對脫落在腹腔內的肝碎塊組織,必須徹底清除,以免日后自溶,感染。

2.肝裂傷斷面所顯露出來的尚未離斷的血管和肝內膽管,應予鉗夾,切斷并結扎,以免斷端回縮后結扎困難,造成出血或膽漏。

3.由于肝組織脆弱,結扎縫線時,應慢慢拉緊,以免縫線割裂肝臟。如肝創緣裂口較大,縫合時有張力,或創緣斷面出血不易控制,可行加固創緣減張縫合法,即與肝創緣平行做一排U形縫合,輕柔地結扎縫線,再在上述U形縫合線外側中央處間斷縫合創口(圖1.10.1.1-5)。

4.如有較大的肝內膽管損傷,為了防止膽漏或膽汁性腹膜炎,在處理肝創面時要仔細尋找,并將其修補,同時切開膽總管留置T形管引流,以降低膽管內壓力,促進其愈合。

13 術后處理

肝單純縫合術術后做如下處理:

1.注意血壓和脈搏的變化,如無其他合并傷,血壓平穩后可取半臥位。但嚴重的肝損傷,術后發生休克的機會較多,術后48h內,仍須注意抗休克治療。

2.肝臟手術后,易發生水與電解質紊亂,應及時測定血鉀、鈉、氯和CO2結合力,及時補充足夠量的水和電解質。

3.注意糾正出血傾向  肝創傷后凝血酶原和第Ⅶ因子均比正常降低約40%。此外,纖維蛋白原血小板亦有所減少。故術后給以新鮮血液、維生素K和其他止血藥物非常必要。

4.保持腹腔引流通暢  肝臟術后的引流是治療中極為重要的環節,在術后護理中務必保證雙套管負壓吸引通暢并不能脫落。否則,常因引流不暢或引流管過早脫落,而腹腔內未達到充分引流,發生膈下或肝下化膿性感染。腹腔引流一般在術后3~5d拔除。若有膽汁外溢時,需持續雙套管負壓吸引(圖1.10.1.1-6)。T形管引流可于手術后2周左右造影后拔除,如遇膽瘺發生可適當延長拔管時間。

5.肝損傷后,機體對細菌及其毒素的抵抗力顯著降低,故不論細菌污染的程度和創傷的性質如何,都應當給予抗生素,尤以廣譜抗生素為宜。

相關文獻

開放分類:手術普通外科手術肝臟手術肝外傷的手術
詞條肝單純縫合術banlang创建
參與評價: ()

相關條目:

參與討論
  • 評論總管
    2018/10/20 23:29:13 | #0
    歡迎您對肝單純縫合術進行討論。您發表的觀點可以包括咨詢、探討、質疑、材料補充等學術性的內容。
    我們不歡迎的內容包括政治話題、廣告、垃圾鏈接等。請您參與討論時遵守中國相關法律法規。
抱歉,功能升級中,暫停討論
特別提示:本文內容為開放式編輯模式,僅供初步參考,難免存在疏漏、錯誤等情況,請您核實后再引用。對于用藥、診療等醫學專業內容,建議您直接咨詢醫生,以免錯誤用藥或延誤病情,本站內容不構成對您的任何建議、指導。

本頁最后修訂于 2016年9月21日 星期三 0:30:06 (GMT+08:00)
關于醫學百科 | 隱私政策 | 免責聲明
京ICP備13001845號

京公網安備 11011302001366號


鏈接及網站事務請與Email:聯系 編輯QQ群:8511895 (不接受疾病咨詢)