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改良乳突根治術

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1 拼音

gǎi liáng rǔ tū gēn zhì shù

2 英文參考

modified radical mastoidectomy

3 手術名稱

改良乳突根治術

4 改良乳突根治術的別名

乳突改良根治術

5 分類

耳鼻喉科/中耳手術/急性中耳炎和慢性中耳炎手術

6 ICD編碼

20.4202

7 概述

改良乳突根治術是在清除乳突腔、鼓竇入口及上鼓室病變組織的前提下,不損傷或少損傷中、下鼓室內結構,從而保持或增進人聽力的一種手術方法。這是在乳突根治術的基礎上進行改良的術式,術中不保留外耳道后壁的完整性,屬“開放式”手術,要求徹底清除上鼓室、鼓竇和乳突腔病變組織,盡量保持聽骨鏈的完整,不觸動中、下鼓室,以保持或增進聽力。由于鼓室成形術日益廣泛應用,在施行改良乳突根治術時多同時行鼓室成形術。此外,尚可根據病情行上鼓室鑿開術、上鼓室-鼓竇鑿開術的同時行鼓室成形術,因此,手術者應熟練掌握改良乳突根治術,術中根據不同病變情況,適當采用不同的術式。

8 適應

改良乳突根治術適用于:

1.膽脂瘤局限于上鼓室、鼓竇,中、下鼓室正常或炎癥不重,鼓膜松弛部穿孔或后上方邊緣性穿孔,聽力較好或保持在應用水平的傳導性聾者。

2.慢性單純型或骨瘍型中耳炎,持續流膿,膿液主要來自上鼓室或鼓竇,不適宜做鼓室成形術,對側耳聽力極差或已行乳突根治術,欲保持此耳原有聽力者。

3.上鼓室內吸性膽脂瘤,中、下鼓室自行封閉者。

9 禁忌癥

1.膽脂瘤累及鼓室范圍較廣者。

2.咽鼓管及全鼓室有炎性病變者。

10 術前準備

1.靜滴抗生素,以控制感染。根據病人全身情況予以輸液等對癥處理。

2.剃去術側耳周5cm區域的毛發,女病人應將頭發結辮、梳向對側。清潔及用75%乙醇消毒耳廓及耳周皮膚

3.術前清除外耳道分泌物,并將分泌物行細菌培養藥敏試驗

4.術前半小時口服異戊巴比妥納0.1~0.2g或苯巴比妥0.06~0.09g。全麻者按全麻常規準備及用藥。

5.術前仔細閱讀X線CT片,了解乳突氣化程度、骨質破壞情況及乙狀竇位置等。

6.術前應行純音測聽,了解聽力情況。

11 麻醉體位

成人一般用局麻。手術不合作者及兒童用全麻。全麻者切口亦注射加腎上腺素的1%普魯卡因,以減少切口出血。局麻以神經阻滯麻醉為主,切口及其周圍局部浸潤麻醉。局麻:藥物常用1%~2%利多卡因或2%普魯卡因加1‰腎上腺素適量(1ml加1滴)。

1.于外耳道四壁骨與軟骨交界處皮下注射,深達骨膜,慢慢浸潤到鼓環,以皮膚發白為度,阻滯麻醉耳顳神經內外支及迷走神經耳支。

2.于耳廓附著部后方約1~1.5cm處相當于耳后切口上、中、下3點刺入,依次向上、下方皮下及骨膜下注藥,再于乳突尖與耳垂后溝連線的中點以及乳突后緣分別皮下注藥,阻滯麻醉耳大神經及枕小神經耳支,見本卷解剖部分。

體位:仰臥,頭轉向對側,術耳朝上,對側耳枕于頭圈上。

12 手術步驟

1.切口 采用耳內常規切口。

2.分離骨膜 自切口分離骨膜,暴露乳突骨皮質及外耳道上壁及后壁,直達鼓切跡與鼓環。

3.上鼓室暴露和骨橋的處理 通常有兩種方法:

(1)自鼓切跡去除上鼓室外側壁,切斷骨橋:適用于上鼓室、鼓竇病變范圍較廣,聽骨鏈部分受侵蝕,中鼓室部分病變、聽力較好者。以細彎探針自鼓切跡輕探入上鼓室,探其深度范圍,逐層磨(鑿)除上鼓室外側壁,使上鼓室開放,自鼓竇入口向后暴露鼓竇,乳突的處理同“乳突根治術”。磨低骨部外耳道后壁(圖9.2.2.6-1)。

(2)自鼓竇入口去除上鼓室外壁,保留骨橋:適用于鼓膜松弛部小穿孔,病變局限于上鼓室,聽骨鏈完整或鼓膜與中、下鼓室粘連,聽力良好者。鼓竇與乳突處理同乳突根治術。自鼓竇入口由后向前磨(鑿)去上鼓室外壁,至暴露砧錘關節及接近上鼓室前壁。削薄磨低外耳道后壁形成骨橋。骨部外耳道后下壁外段也應磨低。

4.清除病變組織 鼓竇、乳突病變的處理同“乳突根治術”。處理上鼓室病變的原則是盡量保留完整聽骨鏈或部分聽骨鏈,減少對聽骨的損傷,以保持原有聽力。以細針分離聽骨周圍組織,觀察砧鐙關節是否連接,一般砧骨長腳常有壞死,分離砧錘關節后,取出殘余砧骨(圖9.2.2.6-2)。自錘骨頸剪去錘骨頭(圖9.2.2.6-3)。暴露匙突及鼓膜張肌肌腱(圖9.2.2.6-4)。磨開面神經隱窩,清除面神經隱窩病變(圖9.2.2.6-5)。以小刮匙、尖針及耳咬鉗清除上鼓室及聽骨周圍的膽脂瘤上皮及肉芽、如中鼓室正常或已粘連封閉,不要分開及損傷中鼓室黏膜。

5.做外耳道皮瓣,移植皮片,修補鼓膜 切開翻轉外耳道皮瓣方法多種,術中根據病變情況靈活應用。常用有:①自外耳道前上壁切開;②自外耳道后上壁切開;③自鼓膜穿孔處由外向內切開。

后壁或后上壁皮瓣翻轉入乳突腔,穿孔及缺皮區植入裂層皮片,或穿孔內襯入顳肌筋膜、骨膜以修補穿孔;或將穿孔對合,缺皮區植皮(圖9.2.2.6-6)。植皮取自術側大腿內側或耳后,為斷層皮片,皮片表面覆蓋凡士林紗布,皮片貼于鼓膜穿孔、上鼓室及其上壁、鼓竇、鼓竇入口及乳突缺皮區外。手術結束前檢查鼓膜或移植物使與鐙骨頭相連接(圖9.2.2.6-7)。

6.填入碘仿紗條,固定移植皮片及外耳道后壁皮瓣,縫合耳前切口。耳外部覆蓋消毒敷料,繃帶扇形包扎。

13 中注意要點

參見9.2.2.5“乳突根治術”。既要徹底清除病變組織,又要少損傷或不損傷聽骨鏈及鼓膜,如中鼓室正常或炎癥不重,不要分開中鼓室和損傷黏膜及聽骨鏈。

14 術后處理

1.注意術后有無面癱眩暈惡心嘔吐,如出現眩暈、惡心、嘔吐,檢查眼震方向、振幅、類型,并予服鎮靜劑,如地西泮(安定)2.5mg,3/d,苯巴比妥(魯米那)0.03g,3/d。若術前臨床及檢查無半規管瘺管征象、術中無損傷,可能因術腔紗條填塞過緊,宜及時松動耳內紗條。

2.慢性中耳炎急性發作或術腔植皮者,給予抗生素5~7d。

3.術后每日更換耳外部敷料,觀察耳內滲出物情況、切口有無紅腫。術后第5~7天拆線。

4.術后第10~14天抽出耳內碘仿紗條,觀察外耳道皮瓣及植片生長情況、創面肉芽面是否平滑。如滲出物多,可填入滲抗生素液紗條,每日或隔日換取。如分泌物不多,可不填塞。

5.供皮區敷料可不打開,直至2周左右上皮愈合時取除敷料。

6.術后1個月復查聽力,與術前聽力相比較

7.門診觀察至術腔完全上皮化、干耳。以后每隔半年至1年觀察1次,清理術腔脫落上皮碎屑。

15 注意事項

1、改良乳突根治術可根據病變情況,在清除病變的基礎上盡可能保存或改進聽力。

2、對于病變范圍較廣,膿液較多,引流不暢者,不適應采用本手術。

3、術中避免用探針或其他器械損傷鼓膜或聽骨,以免損傷聽力。

16 述評

1.面神經麻痹發生于手術中及手術后。手術中常因尋找鼓竇位置過低,斷骨橋時操作不慎,電鉆或骨鑿滑脫,吸引、牽拉暴露的面神經等所致的損傷,多損傷面神經水平段及屈曲部,應立即行面神經探查減壓術或神經移植術。手術后發生的面癱多因炎癥或紗條填塞過緊、壓迫致面神經水腫,經非手術治療、紗條抽出多能完全恢復。

2.迷路炎 可因操作損傷外半規管、鐙骨脫位、剝除迷路瘺管上覆蓋物等,引起漿液性或化膿性迷路炎,如系“死迷路”可導致全聾。

3.嚴重出血 可因損傷乙狀竇壁或頸靜脈球所致。

4.腦脊液漏腦膜炎 因損傷顱中窩腦膜而致。

5.術后長期流膿不止 常為乳突、鼓室病變未徹底根除,面神經嵴過高、骨橋未去除,影響引流、觀察及換藥

6.化膿性耳廓軟骨膜炎 常因手術暴露軟骨,被術腔中的綠膿桿菌感染所致。

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開放分類:手術中耳手術急性中耳炎和慢性中耳炎手術耳鼻喉科手術
詞條改良乳突根治術banlang创建
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  • 評論總管
    2019/8/18 12:42:32 | #0
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