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腹主動脈及髂動脈內膜剝脫術

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1 拼音

fù zhǔ dòng mài jí qià dòng mài nèi mó bāo tuō shù

2 英文參考

aortoiliac endarterctomy

3 手術名稱

腹主動脈及髂動脈內膜剝脫術

4 分類

普通外科/血管手術/腹部大血管手術/腹主動脈及主要分支慢性閉塞重建

5 ICD編碼

38.1401

6 概述

腹主動脈及髂動脈內膜剝脫術用于腹主動脈及主要分支慢性閉塞的治療。 腹主動脈和髂動脈狹窄在我國雖遠不如西方國家那樣普遍,仍然是血管外科常見疾病之一。本病絕大部分由動脈粥樣硬化引起,其累及的范圍有一定規律性,最多見于腹主動脈腎下段、可累及雙側髂總動脈及髂內動脈;髂外動脈較少受累或只是在起始段1~2cm內受累。但本病往往呈進展性,可引起腹主動脈分叉附近閉塞,也可向遠端蔓延到髂外動脈、股總動脈和股淺動脈甚至腘動脈,只留下股深動脈作為下肢的主要供應血管。幸運的是腹主動脈腎下段的上端即靠近腎動脈處很少受累,使得重建手術能在容易顯露的范圍內完成。腹主動脈造影是最可靠的定性、定位診斷方法。手術方法主要有兩種:動脈內膜剝脫手術和人造血管架橋手術。兩種手術各有優缺點。內膜剝脫術可通過腹膜外途徑完成,相對安全,并發癥少,無異物,不易感染,但只適用于病變相對局限者,且手術時間較長,大段游離血管則失血較多,創傷較大。血管架橋術需經腹或腹膜外施行,血管游離范圍小,操作相對簡單,手術時間短,不受病變范圍的限制,但遺留有異物,偶可發生感染。由于本病有進展趨向,有時內膜剝脫后仍不能阻止病變向遠端蔓延,影響遠期療效,故近年來多采用架橋術,少用內膜剝脫術。若腹主動脈嚴重狹窄接近完全閉塞,而又年邁多病或在緊急情況下,有時需行解剖外血管架橋(extra-anatomic bypass),如腋動脈-股動脈架橋及股動脈-股動脈架橋手術。

手術相關解剖見圖1.17.10.2.1-1。

7 適應

腹主動脈及髂動脈內膜剝脫術適用于動脈狹窄相對局限,即限于腹主動脈腎下段、腹主動脈分叉、髂總動脈、髂內動脈,而髂外動脈基本完好者。動脈壁有鈣化者也可行此手術。

8 禁忌癥

病變段腹主動脈有局限性擴張(膨出或變粗)者不宜行內膜剝脫術。擴張是動脈中膜退行性變的表現,此時若剝去內膜,將加快形成假性動脈瘤

9 術前準備

1.備皮上至劍突下至大腿下1/3,因術中有可能變更方案,改行主動脈-股動脈架橋術。

2.預防性使用抗生素

10 麻醉體位

氣管插管全身麻醉。平臥位。若選用腹膜外進路,左側軀干略墊高使成30°。

11 手術步驟

11.1 1.切口

病變比較局限者,做左側腹膜外大斜行切口,從左第12肋尖起到臍下5~7cm中線處止(圖1.17.10.2.1-2)。切開腹直肌前鞘后將腹直肌向中線牽引,必要時可部分切斷,逐層切開腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌,顯露腹膜(圖1.17.10.2.1-3)。將腹膜連同降結腸、乙狀結腸向內側推開,進入腹膜后間隙。沿腰大肌前緣繼續向中線做鈍性剝離,將腹腔內臟器連同左輸尿管一起用紗墊覆蓋后牽向右側,顯露腹主動脈及雙側髂總動脈(圖1.17.10.2.1-4)。必要時可切斷腸系膜下動脈以增加顯露。

病變比較廣泛者,仍需做正中經腹切口。

11.2 2.游離

仔細游離腹主動脈及兩側髂總動脈、髂外動脈及髂內動脈,以超過病變范圍2~3cm為準,同時游離出薦中動脈和相應平面的腰動脈并加以控制(圖1.17.10.2.1-5)。

11.3 3.動脈切開

分別用血管阻斷鉗控制腹主動脈及雙側髂內、外動脈后沿病變血管前壁切開進入血管腔內。切口應超過病變范圍以便清楚顯露擬留下的內膜。對維持男子性功能有重要作用交感神經叢位于腹主動脈分叉部左側,應悉心加以保護。為此,血管切口宜做成左右兩個,避免做“人”字形切口(圖1.17.10.2.1-6)。

11.4 4.內膜剝脫切除

準確找到動脈內膜下間隙,用內膜剝離器或鈍頭彎組織剪做病變內膜的全周徑剝離(圖1.17.10.2.1-7)。繼續向上下方剝離直到病變內膜終止處,此處內膜變薄,與中膜粘連緊密。先在上端將內膜切斷,然后檢查遠端剝離是否足夠,確認無疑后將其切斷(圖1.17.10.2.1-8)。

11.5 5.遠端內膜緣固定

肝素鹽水(肝素5000U/100ml)沖洗血管腔,檢查遠端有無游離飄起的內膜,如有,將其仔細修剪干凈。用6-0單股不吸收線將內膜邊緣與血管壁做間斷縫合固定,線結朝外(圖1.17.10.2.1-9)。

11.6 6.動脈縫合

用4-0或5-0單股不吸收線連續縫合血管。切口下端縫線拉緊結扎之前,分別瞬時開放遠、近端血管阻斷鉗,以沖出可能殘留的碎片或血凝塊(圖1.17.10.2.1-10)。結扎完畢后,先開放遠端阻斷鉗,檢查有無漏血,必要時間斷補針。再開放近端阻斷鉗。用鹽水紗墊壓迫片刻以止住小的漏血。

11.7 7.動脈補片

若內膜剝除后管腔依然較細,可添加滌綸聚四氟乙烯(PTFE)補片(一個或兩個)以擴大口徑(圖1.17.10.2.1-11)。

11.8 8.創面徹底止血,沖洗吸凈后,逐層縫合切口。不放引流。

12 中注意要點

1.剝離內膜的層次要找準,層面太深會傷及中膜,使留下的血管壁過薄,有破裂出血的危險。

2.病變內膜上界一般離腎動脈平面不遠,要注意剝離干凈不要遺留。偶可遇到腹主動脈已接近完全閉塞,其近端形成血栓且向上蔓延累及腎動脈開口。此時應在更高位置阻斷腹主動脈并控制雙側腎動脈,將主動脈切口上延至腎動脈開口平面,直接將血栓連同腎動脈開口以下5cm一段內膜一同去除。縫合此段主動脈切口,將主動脈阻斷鉗下移至腎動脈開口以下,開放腎動脈。其余步驟同前。

3.正確掌握遠端內膜切除平面十分關鍵,要將內膜切凈,又不切除多余的正常內膜。其平面一般都在髂總動脈分叉部以遠。內膜切緣必須整齊,不要留下已剝離的內膜,并將留下的內膜邊緣間斷縫合固定于血管壁上,保證恢復血流后不會有飄起的內膜阻塞血管腔造成手術失敗。

4.盡管兩側髂總動脈受累情況不一,必須剝離切除雙側病變內膜,才能達到好的遠期療效。

5.術中B超多普勒監測遠端(髂外動脈、股動脈)血流改善情況,對判斷內膜剝脫是否足夠頗有裨益。

6.麻醉師應與術者密切配合,采取有力措施維持好病人的生命指征。阻斷主動脈時須避免血壓陡然上升,否則應暫停阻斷;開放阻斷鉗時須防止血壓驟降,否則應立即重新阻斷,加強擴容后再試撤鉗。

13 術后處理

腹主動脈及髂動脈內膜剝脫術術后做如下處理:

1.病人多屬老年,術后應嚴密監測生命體征,保持心臟功能和適當的循環血容量。注意觀察有無內出血。

2.注意觀察下肢血運情況,及時發現內膜剝離段動脈內血栓形成或內膜碎片或凝血塊造成的下肢動脈栓塞,并予以相應處理。

3.靜脈滴注7~10d右旋糖酐-40。

14 并發癥

1.動脈縫合口出血。

2.動脈內血栓形成。

3.下肢動脈栓塞。

4.主動脈前神經損傷引起男子性功能障礙。但需與動脈狹窄或閉塞所致腹壁下動脈供血不足造成的陽痿相鑒別,后者在術前就有性功能低下表現。

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開放分類:手術普通外科手術血管手術腹部大血管手術腹主動脈及主要分支慢性閉塞重建術
詞條腹主動脈及髂動脈內膜剝脫術banlang创建
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參與討論
  • 評論總管
    2019/6/18 23:01:42 | #0
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