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腹主動脈-髂動脈架橋術及腹主動脈-股動脈架橋術

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1 拼音

fù zhǔ dòng mài -qià dòng mài jià qiáo shù jí fù zhǔ dòng mài -gǔ dòng mài jià qiáo shù

2 英文參考

aortoiliac and aortofemoral bypass

3 手術名稱

腹主動脈-髂動脈架橋術及腹主動脈-股動脈架橋術

4 分類

普通外科/血管手術/腹部大血管手術/腹主動脈及主要分支慢性閉塞重建

5 ICD編碼

39.2501

6 概述

腹主動脈-髂動脈架橋術及腹主動脈-股動脈架橋術用于腹主動脈及主要分支慢性閉塞的治療。 腹主動脈和髂動脈狹窄在我國雖遠不如西方國家那樣普遍,仍然是血管外科常見疾病之一。本病絕大部分由動脈粥樣硬化引起,其累及的范圍有一定規律性,最多見于腹主動脈腎下段、可累及雙側髂總動脈及髂內動脈;髂外動脈較少受累或只是在起始段1~2cm內受累。但本病往往呈進展性,可引起腹主動脈分叉附近閉塞,也可向遠端蔓延到髂外動脈、股總動脈和股淺動脈甚至腘動脈,只留下股深動脈作為下肢的主要供應血管。幸運的是腹主動脈腎下段的上端即靠近腎動脈處很少受累,使得重建手術能在容易顯露的范圍內完成。腹主動脈造影是最可靠的定性、定位診斷方法。手術方法主要有兩種:動脈內膜剝脫手術和人造血管架橋手術。兩種手術各有優缺點。內膜剝脫術可通過腹膜外途徑完成,相對安全,并發癥少,無異物,不易感染,但只適用于病變相對局限者,且手術時間較長,大段游離血管則失血較多,創傷較大。血管架橋術需經腹或腹膜外施行,血管游離范圍小,操作相對簡單,手術時間短,不受病變范圍的限制,但遺留有異物,偶可發生感染。由于本病有進展趨向,有時內膜剝脫后仍不能阻止病變向遠端蔓延,影響遠期療效,故近年來多采用架橋術,少用內膜剝脫術。若腹主動脈嚴重狹窄接近完全閉塞,而又年邁多病或在緊急情況下,有時需行解剖外血管架橋(extra-anatomic bypass),如腋動脈-股動脈架橋及股動脈-股動脈架橋手術。

手術相關解剖見圖1.17.10.2.2-1。

7 適應

腹主動脈-髂動脈架橋術及腹主動脈-股動脈架橋術適用于動脈狹窄或閉塞范圍較廣,內膜剝脫難以達到治療目的者。

8 禁忌癥

因全身情況不佳不能耐受經腹大手術,或存在腹腔感染不宜經腹行大血管手術者。

9 術前準備

1.備皮上至劍突下至大腿下1/3,因術中有可能變更方案,改行主動脈-股動脈架橋術。

2.預防性使用抗生素

10 麻醉體位

氣管插管全身麻醉。平臥位

11 手術步驟

11.1 1.切口

做從劍突到恥骨聯合的正中大切口。如需行腹主動脈-股動脈架橋,則加做雙側大腿根部切口。該切口正對股動脈,上端超過腹股溝韌帶1cm,必要時還可向外上方延長;下端應超過股動脈分叉處(圖1.17.10.2.2-2)。不需切斷腹股溝韌帶,將其向上方拉開即可。

11.2 2.顯露腹主動脈

用鹽水紗墊包裹小腸拉向右側,切斷屈氏韌帶,將十二指腸牽向右上方。在腸系膜根部左側沿腹主動脈切開后腹膜(圖1.17.10.2.2-3)。腹主動脈前方有多數淋巴管,需切斷結扎以防術后發生淋巴漏。向上繼續游離直到左腎靜脈,必要時還可將其游離一段并向上牽引以增加顯露(圖1.17.10.2.2-4)。病變位置很高的,偶爾不得不切斷左腎靜脈。緊貼匯入下腔靜脈處切斷左腎靜脈,一般不會引起嚴重回流障礙(圖1.17.10.2.2-5)。中線偏左側有腸系膜下靜脈向上行走,將其牽向左方。狹窄部近段腹主動脈相對正常,血管壁柔軟,可做人造血管主動脈端-側吻合者,不必做主動脈全周徑游離。但如該段主動脈仍有明顯增厚內膜造成管腔狹窄,則宜將其切斷后行端端吻合術。為此需切斷1或2對腰動脈,將2~3cm一段主動脈做全周徑游離。

11.3 3.探查髂動脈

髂總或髂外動脈完好者,可在該處架橋,有創傷較小、人造血管不通過伸屈部位、傷口感染機會較少等優點。但動脈閉塞性疾病有繼續蔓延趨勢,臨床證實股動脈架橋的遠期效果確比髂動脈架橋好,因此目前多主張徑直施行腹主動脈-股動脈架橋手術。

11.4 4.人造血管預凝處理

無論采用編織的還是紡織的人造血管,都需做預凝處理,以封閉纖維間的孔隙不使漏血,并在腔內壁形成一層光滑的纖維蛋白襯里,減少血栓形成的機會。目前采用最多的是編織滌綸血管,預凝更應充分。首先選好口徑與腹主動脈相同或略細的人字形人造血管,將兩個細臂末端夾閉,置于彎盤內。在全身肝素化之前從腹主動脈或下腔靜脈抽出100ml血液吸入尖嘴洗瘡器(迨金空針)或注射器中與置于垂直位的人造血管對接,緩緩注入血液至滿。此時血管壁逐漸濕透并滲出血液。繼續注入血液(漏出到彎盤的血液還可再用),直至漏血基本停止。用于灌注的血液2~3min便會凝固,若人造血管仍未準備好,可以再抽新血。漏血停止后,將夾閉兩個細臂的血管鉗撤去,放出血液并用肝素生理鹽水反復沖洗,去除管腔中的凝血塊后備用(圖1.17.10.2.2-6)。

11.5 5.建立隧道

擬架橋到股動脈者,在對人造血管進行預凝的同時,即著手建立隧道。先將橫跨髂動脈的輸尿管從后方分開,術者手指緊貼髂總及髂外動脈前壁鈍性向遠端分離。另一手指從大腿根部緊貼股動脈前壁向上分離,直到兩手指會師。用大彎鉗自下而上穿過隧道,將一布帶或細乳膠管引過隧道備用(圖1.17.10.2.2-7)。

11.6 6.肝素化

按100U/kg劑量靜脈注入肝素。再次檢查人造血管腔內有無凝血塊或纖維蛋白碎塊,如有,可用鉗取出并用肝素液沖凈。根據實際需要量剪除多余的人造血管粗臂部分。

11.7 7.近端吻合

做端-側吻合者,分別用阻斷控制擬吻合處的上下兩端,下端的鉗應呈斜行以便同時阻斷腰動脈。也可用大號Satinsky鉗,但吻合時略嫌手術野狹小,不如分夾兩把鉗方便。在兩鉗間將腹主動脈前壁剪去一塊使成一橢圓形孔。把人造血管粗臂端剪成斜面,用3-0或4-0雙針單股不吸收線做吻合。縫合從斜面根部即遠端開始,先縫1針(或頭1針做外翻褥式)打結(圖1.17.10.2.2-8)。然后從一側做連續縫合直到斜面尖端即向心端(圖1.17.10.2.2-9)。再以同法縫另一側,到尖端后兩線打結。注意縫合腹主動脈時應從內膜進針外膜出針,否則有造成內膜剝離的可能。

更常用的是端端吻合,優點是可以對主動膜近段增厚的內膜做適當剝脫,提高吻合口的質量。橫斷已游離好的腹主動脈后,遠端用3-0單股不吸收線封閉,做兩排縫合,一排水平褥式,一排普通連續縫合(圖1.17.10.2.2-10)。或以一根線往返連續縫合后打結亦可。近端與人造血管吻合,從后壁正中開始,連續外翻縫合,兩線到達前壁相會后互相打結(圖1.17.10.2.2-11)。

11.8 8.檢查吻合口密合性

瞬間開放主動脈阻斷鉗隨即重新夾閉,此時人造血管充滿血液。在靠近吻合口處夾閉人造血管,去除兩細臂(即遠端)上的血管鉗,讓血液完全排空。再次開放腹主動脈阻斷鉗(圖1.17.10.2.2-12)。若漏血嚴重,可重新阻斷,在漏血處做間斷縫合修補;若漏血不嚴重,可取出阻斷鉗,吻合口用紗墊壓迫片刻即可止血

11.9 9.裁剪人造血管遠段

根據擬架橋到髂動脈還是股動脈,將人造血管兩個細臂分別剪短到所需長度。壓力頗高的動脈血流通過滌綸血管后,血管上的環形皺褶會部分展平,血管變長,尤其國產人造血管更是如此。在裁剪時必須把血管拉長測量再剪斷,以免通血后冗長紆曲。如行股動脈架橋,先順原先留置的布帶或細膠管自下而上伸進大彎鉗,將人造血管尖端夾住拉到股三角部位,注意避免旋轉扭曲,然后裁剪。應將人造血管剪成S形斜面,根部朝上,尖端朝下(圖1.17.10.2.2-13)。

11.10 10.遠端吻合

選擇好吻合部位,以血管壁較少受累處為好。向股動脈架橋應盡量做到股動脈分叉處,使從切口能清楚看到股深動脈開口,必要時可加做該處內膜剝脫,或將切口延長到股深動脈開口以保證有足夠血流量。吻合方法與近端端-側吻合相同。只是斜面朝向相反,即斜面尖端應朝遠心端,用5-0縫線(圖1.17.10.2.2-14,1.17.10.2.2-15)。吻合口最后一針打結之前,用血管鉗緊靠分叉處夾住人造血管另一細臂,間斷松開近端吻合口下方的阻斷鉗,血流即從吻合處缺口噴涌,將可能存在的血凝塊沖出(圖1.17.10.2.2-16)。同樣目的短暫松開遠端阻斷鉗。確認無凝血塊后,縫線打結完成吻合,同時移除上述阻斷鉗,恢復該肢體血流。同樣方法完成對側的遠端吻合。

11.11 11.腸系膜下動脈的處理

為顯露和解剖腹主動脈,一般需切斷腸系膜下動脈(IMA),通常并不會引起左半結腸缺血。但如術前動脈造影發現IMA粗大紆曲,而腸系膜上動脈有供血不足表現,則有可能需要將切斷的IMA重新植回。手術探查時可試行阻斷IMA,觀察左結腸血運有無障礙,術中多普勒檢測對此很有幫助。初步判斷需重新植入者,應將IMA根部一圈主動脈壁剜出使與IMA連成一體呈喇叭口狀。主動脈上缺口予以縫閉。此時可試行開放IMA阻斷鉗,若有足量回血,則IMA無需再植,將其結扎即可。否則,在架橋完成后將其植入于人造血管上(圖1.17.10.2.2-17)。所幸這種情況很少見。

11.12 12.徹底止血后,關閉后腹膜,將人造血管全部覆蓋。逐層縫合切口。不放引流。

12 中注意要點

1.腹主動脈前方和股三角區域富含淋巴管,解剖游離時要注意將其結扎,以免引起術后淋巴漏,影響傷口愈合甚至招致感染。

2.阻斷腹主動脈及開放人造血管阻斷鉗以恢復下肢血流時應嚴密監測血壓變化,防止驟升急降。若松鉗時血壓陡然下降,應重新阻斷,加強擴容等措施后再試行開放。

3.阻斷下肢血流后會發生局部酸性代謝物積聚,恢復血流再灌注后,有可能造成全身酸中毒,需注意適當輸注碳酸氫鈉溶液加以預防或糾正。

4.手術完成后若有出血傾向,可用硫酸魚精蛋白25mg緩慢靜注,10~15min后查出凝血時間,若仍長于正常,可再給25mg。

5.縫合后腹膜時,務必將吻合口妥為覆蓋,使之與腸管隔開,減少產生動脈腸管瘺的機會。游離開的十二指腸復位即可,不必重新固定于后腹膜。

6.手術開始前和結束后各用一個劑量的廣譜抗生素靜滴以預防感染,若無特殊情況,手術后可不再用抗生素。

13 術后處理

腹主動脈-髂動脈架橋術及腹主動脈-股動脈架橋術術后做如下處理:

1.加強監護,維持好循環系統功能

2.注意觀察有無內出血和酸中毒并給予相應處理。

3.術前有高凝狀態者,手術后可每天再給肝素100U/kg,2d。

4.輸注每天500ml右旋糖酐-40,7~10d。

5.術后不用促凝血藥

14 并發癥

1.吻合口出血或創面滲血。

2.切口感染,以大腿根部切口感染較為多見。

3.動脈橋內血栓形成并可向遠端蔓延。

4.脫落的血凝塊或內膜斑塊可引起下肢遠端動脈栓塞

5.勃起功能障礙。腹主動脈分叉處(尤其偏左)不要廣泛游離以減少損傷神經叢的機會。有人主張在腹主動脈-股動脈架橋時中途加做一個到髂總動脈的側-側吻合口以改善腹壁下動脈血供,對預防和治療血管源性陽痿(vasculogenic impotence)有幫助。

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開放分類:手術普通外科手術血管手術腹部大血管手術腹主動脈及主要分支慢性閉塞重建術
詞條腹主動脈-髂動脈架橋術及腹主動脈-股動脈架橋術banlang创建
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  • 評論總管
    2019/6/20 16:06:55 | #0
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