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腹瀉

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目錄

1 拼音

fù xiè

2 英文參考

diarrhea[WS/T 498—2017 細菌性腹瀉臨床實驗室診斷操作指南]

diarrhoea[朗道漢英字典]

scour[朗道漢英字典]

alvine flux[朗道漢英字典]

bowel complaint[朗道漢英字典]

coprorrhea[朗道漢英字典]

enterorrhaphy laxitas alvi[朗道漢英字典]

laxitas intestinorum[朗道漢英字典]

looseness of bowels[湘雅醫學專業詞典]

profluvium alvi[朗道漢英字典]

diarrhea[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

3 中醫·腹瀉

腹瀉:1.經外奇穴名;2.泄瀉[1]

3.1 經外奇穴名·腹瀉

腹瀉為經外奇穴名。出《上海中醫藥雜志》。位于腹部,臍下5分。計1穴。主治腹瀉。一般直刺0.5~1.0寸。[1]

3.2 病癥名·腹瀉

腹瀉即泄瀉[1]。指糞便稀薄,排便次數增加的表現,是多種類似癥狀的統稱[2]

泄瀉(diarrhea[3][2])為病名[4]。見《三因極一病證方論》卷十一。簡稱泄(《黃帝內經》)或瀉[4],又稱下利(漢唐時期)[5]。是指以大便次數增多,大便溏薄或完谷不化,甚至瀉出如水樣為主要表現的疾病[6]。前賢以大便溏薄而勢緩者為泄,大便清稀如水而直下者為瀉[5]。泄瀉一年四季均可發生,但以夏秋兩季為多見[5]

現代醫學所稱的急性腸炎、慢性腸炎腸結核、胃腸功能紊亂、腸易激綜合征結腸過敏等消化系統病變所引起的腹瀉,多屬泄瀉范疇[7][8]

泄瀉現常分為外感泄瀉內傷泄瀉久瀉等進行辨治,詳見泄瀉條。

3.2.1 泄瀉的定義

中醫藥學名詞》(2004):泄瀉是指以腹瀉、便溏為主要表現的疾病[2]

《中醫藥學名詞》(2010):泄瀉病是指以大便次數增多,大便溏薄或完谷不化,甚至瀉出如水樣為主要表現的疾病[6]

3.2.2 古人論述

泄瀉在《黃帝內經》中稱為泄,有“濡泄”,“洞泄”、“飧泄”、“注泄”等。《難經》有五泄之分,漢唐時代稱為“下利”,宋代以后統稱“泄瀉”。亦有根據病因病機而稱為“暑泄”、“大腸泄”者,名稱雖多,但都不離“泄瀉”二字。《丹臺玉案·泄瀉門》指出:“泄者,如水之泄也,勢猶締緩;瀉者,勢似直下,微有不同,百其病則一,故總名之曰泄瀉。”《奇效良方·泄瀉門》:“泄者,泄漏之義,時時溏泄,或作或愈;瀉者,一時水去如注泄。”[5]

歷代醫書中,對本病的脈、因、證、治都有較詳細的記載。《黃帝內經素問·陰陽應象大論》篇說:“清氣在下,則生飧泄……溫勝則濡泄。”《黃帝內經素問·舉痛論篇》指出:“寒邪客于小腸,小腸不得成聚,故后泄腹痛矣。”《黃帝內經靈樞·師傳》篇說:“胃中寒,則腹脹,腸中寒,則腸鳴飧泄,胃中寒,腸中熱,則脹而且泄。”《黃帝內經素問·陰陽應象大論篇》說:“春傷于風,夏生飧泄。”《黃帝內經素問·至真要大論篇》說:“暴注下迫,皆屬于熱……澄徹清冷,皆屬于寒。”以上都說明了溫、熱、寒、風皆能引起泄瀉。《景岳全書·泄瀉》說:“泄瀉……或為飲食所傷,或為時邪所犯……因食生冷寒滯者。”《張聿青醫案·泄瀉》指出:“上則噯噫,下則便泄,厥氣不和,克制脾土。”說明本證的發生,主要由于正氣內虛、感受外邪飲食不節七情不和,損傷脾胃所致。[5]

3.2.3 泄瀉的病因病機

外感六淫,飲食不節,勞倦過度,情志失調,以致脾胃運化失常及腸道功能失調,或元氣不足,脾腎虛衰,皆可引起泄瀉[4][7]

泄瀉的主要病變在于脾胃與大小腸。其致病原因,有感受外邪,飲食所傷,七情不和及臟腑虛弱等,但主要關鍵在于脾胃功能障礙。脾胃功能障礙是由多種原因引起的,有外邪影響,脾胃本身虛弱,肝脾不和以及腎陽不足等,均可導致脾胃功能失常,而發生泄瀉。脾虛濕勝是導致本證發生的重要因素。外因濕邪關系最大,濕邪侵入,損傷脾胃,運化失常,所謂“濕勝則濡泄”。內因則與脾虛關系最為密切,脾虛失運,水谷不化精微濕濁內生,混雜而下,發生泄瀉。《景岳全書·泄瀉》所謂:“泄瀉之本,無不由于脾胃。”肝腎所引起的泄瀉,也多在脾虛的基礎上產生的。脾虛失運,可造成濕盛,而濕盛又可影響脾的運化,故脾虛與濕盛是互相影響,互為因果的。[5]

3.2.3.1 感受外邪

六淫之邪,能使人發生泄瀉,但其中以寒濕暑熱等因引起的,較為多見。脾臟喜燥而惡濕,濕邪最能引起泄瀉,《難經》所謂:“濕多成五泄”。其他寒邪或暑熱之邪,除了侵襲皮毛肺衛之外,也能直接影響于脾胃,使脾胃功能障礙,而引起泄瀉,但仍多與濕邪有關。所以《雜病源流犀燭·泄瀉源流》說:“濕盛則飧泄,乃獨由于溫耳。不知風寒熱虛,雖皆能為病,茍脾強無濕,四者均不得而干之,何自成泄?是泄雖有風寒熱虛之不同,要未有不原于濕者也。”[5]

寒濕困脾:感受寒濕或風寒之邪,侵襲腸胃,升降失調,傳導失職,而成泄瀉[9]

腸腑濕熱:濕熱或暑濕之邪內侵,傷及腸腑而成泄瀉[9]

3.2.3.2 飲食所傷

飲食過量,宿食內停;或過食肥甘,呆胃滯脾;或多食生冷,誤食不潔之物,損傷脾胃,傳導失職,升降失調,而發生泄瀉。《景岳全書·泄瀉》篇說:“若飲食失節,起居不時,以致脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,精華之氣不能輸化,乃致合污下降而瀉痢作矣。”[5]

3.2.3.3 情志失調/肝氣郁滯

平時脾胃素虛,復因情志影響,憂思惱怒,精神緊張,以致肝氣郁結,橫逆乘脾,運化失常,而成泄瀉。正如《景岳全書·泄瀉》篇說:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時挾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發,此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土,脾氣受傷而然。”[5]

3.2.3.4 脾胃虛弱

脾主運化胃主受納,若因長欺飲食失調,勞倦內傷,久病纏綿,均可導致脾胃虛弱,不能受納水谷和運化精微,水谷停滯,清濁不分,混雜而下,遂成泄瀉。[5]

3.2.3.5 腎陽虛衰

久病之后,損傷腎陽,或年老體衰,陽氣不足,脾失溫煦,運化失常,而致泄瀉。《景岳全書·泄瀉》篇指出:“腎為胃關,開竅二陰,所以二便之開閉,皆腎臟之所主,今腎中陽氣不足,則命門火衰……陰氣盛極之時,即令人洞泄不止也。”[5]

3.2.3.6 急性泄瀉

多因飲食不節,進食生冷不潔之物,損傷脾胃,運化失常,或因感受寒濕暑濕之邪,客于腸胃,脾受濕困,邪滯交阻,氣機不利,腸胃運化和傳導功能失常,以致清濁不分,水谷夾雜而下,發生泄瀉。[5]

3.2.3.7 慢性泄瀉

多因脾胃衰弱,或久病氣虛,或外邪遷延日久,脾胃虛弱,受納運化失職,水濕谷滯內停,清濁不分而下;亦有肝失疏泄,橫逆乘脾,或腎陽不振,命門火衰,不能溫煦脾土,腐熟水谷,而致下泄。[5]

3.2.4 泄瀉的癥狀

大便稀薄,甚至水樣,次數增多,但一般無膿血和里急后重[7][4]。也有將泄瀉分開者,大便質薄而勢緩者為泄;大便如水而勢急者為瀉[4]

3.2.5 泄瀉的分類

根據病因、癥候的不同,分為風泄寒泄、暑泄、濕泄、熱泄傷食泄、溢飲滑泄酒泄七情瀉積瘀泄虛泄五更泄滑泄、溏泄、飧泄、直腸泄、大腸泄等[4]

臨床上泄瀉分急慢兩類[7]

急性泄瀉多因飲食不節,進食生冷不潔之物,損傷脾胃,運化失常,或因感受寒濕暑濕之邪,客于腸胃,脾受濕困,邪滯交阻,氣機不利,腸胃運化和傳導功能失常,以致清濁不分,水谷夾雜而下,發生泄瀉。發病急,便次及量均較多,常兼肛門灼熱、瀉下黃糜熱臭等濕熱證象或身寒喜溫、便質清稀等寒濕證[7]

慢性泄瀉多因脾胃衰弱,或久病氣虛,或外邪遷延日久,脾胃虛弱,受納運化失職,水濕谷滯內停,清濁不分而下;亦有肝失疏泄,橫逆乘脾,或腎陽不振,命門火衰,不能溫煦脾土,腐熟水谷,而致下泄。病程較長,便次及量相對較少,常兼神疲納差,面色萎黃或五更泄、畏寒肢冷等脾虛及腎虛證[7]

3.2.5.1 風泄

風泄又稱風瀉[10]。《雜病源流犀燭·泄瀉源流》:“風泄,惡風自汗,或帶清血。由春傷風,夏感濕,故其瀉暴,宜胃風湯。或瀉而風邪內縮,必汗之,宜桂枝麻黃湯。”《醫學入門》卷四:“風瀉,……要知四季脾受風溫,亦名飧瀉。春古蒼防湯、蒼芍湯,夏二香散,秋神術散,冬不換金正氣散,微汗之;稍久者三白湯、曲芎丸;帶血虛者胃風湯。”本證可見于腸胃型流行性感冒病毒性腸炎、細菌性食物中毒等疾病[10]

3.2.5.2 寒泄

寒泄又名寒瀉鶩溏[11]。指脾胃寒盛所致的泄瀉[11]。《素問病機氣宜保命集·瀉論》:“又有寒泄者,大腹滿而泄;又有鶩溏者,是寒泄也。”《丹溪心法,泄瀉》:“寒泄,寒氣在腹,攻刺作痛,洞下清水,腹內雷鳴,米飲不化者,理中湯,或吞大已寒丸,宜附子桂香丸;畏食者,八味湯。”《癥因脈治》卷四又分本證為外感寒邪瀉和積寒泄瀉兩種[11]

3.2.5.3 外感寒邪瀉

外感寒邪瀉指感受寒邪所致的泄瀉[12]。如寒邪直中三陰經者,癥見惡寒身痛,不發熱,口不渴,小便清白,腹中疼痛,泄下水谷,脈多沉遲,宜用理中湯、真武湯等方;若腸胃有熱而寒邪外束,則瀉而惡寒、發熱、身痛、口渴、脈多浮,宜用羌活湯葛根黃芩黃連湯等方[12]

3.2.5.4 積寒泄瀉

積寒泄瀉指寒邪內積而致的泄瀉[13]。因過食生冷,或形寒飲冷,積漸而成[13]。《癥因脈治》卷四:“積寒泄瀉之癥,腹中綿綿作痛,小便不赤,口唇不干,瀉下清白鴨溏之色。”脈多沉細而遲,或沉而結[13]。治宜溫中散寒寒積內滯者,用豆蔻丸;腸胃虛冷者,用理中湯、補中湯[13]

3.2.5.5 暑泄

暑泄即暑瀉[14]。指暑毒之邪傷于腸胃所致的泄瀉[14]

泄瀉·暑濕證(diarrhea with summerheat-damp syndrome[3])又稱暑濕泄瀉,是指盛夏感受暑濕,以腹痛泄瀉,瀉下如水,暴急量多,糞色黃褐,發熱心煩胸悶脘痞,泛惡納呆,汗出面垢,口渴尿赤,舌紅,苔黃厚膩,脈濡數等為常見癥的泄瀉證候[6]

不居集》卷二十一:“暑泄,夏月暴注水泄。”《雜病源流犀燭.泄瀉源流》:“又有暑泄,因受暑邪,煩渴,尿赤,自汗面垢,暴瀉如水。宜茹令湯、桂苓甘露飲。”《證治要訣》卷八:“暑瀉,由胃感暑氣,或飲啖日中之所曬物,坐日中熱處,證狀與熱瀉略同,宜胃苓飲,或五苓散車前子少許。”《雜病源流犀燭,暑病源流》:“暑瀉,專受暑而成瀉利病也。其原有新有久。新者,暑毒入于口齒,傷于腸胃,數日問其邪即發,或夾食,或夾濕,以致煩渴尿赤,自汗,面垢,腹痛,所瀉如水直注,日夜無度。宜以炒黃連為君,葛根升麻佐之,或桂苓甘露飲。久者,暑邪留于三焦腸胃之間,以致久而成泄,所瀉亦是水,但不如新者之暴迫直注,其兼癥亦相同,宜玉龍丸。此新久之別也。而其癥之所現,雖同屬暑瀉,其為治又有當分辨者。如暑傷心脾,嘔吐泄瀉,或霍亂轉筋,及浮腫瘧痢,宜六和湯;如暑熱引飲過多,致水暑交并,而上吐下瀉,宜解暑三白散;如傷暑,上吐下瀉,而兼煩亂,宜香樸飲子;如暑月煩渴,引飲過多,脾胃停積冷濕,致成吐瀉,宜大順散;……若不過受暑而瀉,別無他故,則惟清暑足矣,宜消暑十全飲香茹湯;其或有盛暑傷于外,陰冷傷于內,而為內外受迫者,此癥更重,非可易視矣,宜連理湯、桂苓元、縮脾飲。”

3.2.5.6 濕瀉

濕瀉又名濡泄、洞泄[15]。指濕傷脾胃所致的泄瀉[15]。《證治要訣·大小腑門》:“濕瀉,由坐臥濕處,以致濕氣傷脾,土不克水。梅雨陰久,多有此病。宜除濕湯戊己丸,佐以胃苓湯。重者宜術附湯。如其人本不甚瀉,每日兩三次鴨溏,此脾家不燥,常服平胃散自愈。”《醫學傳燈·泄瀉》:“濕瀉者,腹中不痛,所瀉皆水,或遍身發腫,身熱脈數者,病屬于陽。初起宜用分消飲,久以柴苓湯主之。若肢冷脈細,元氣大虛,宜用消腫健脾湯,即金匱腎氣丸,亦宜服也。”《金匱翼,泄瀉諸癥統論》:“濕瀉一名濡泄。其脈濡細,其癥泄水,虛滑腸鳴,身重腹不痛。由脾胃有濕,則水谷不化,清濁不分。久雨潮溢,或運氣濕土司令之時,多有此疾。《黃帝內經素問》所謂濕勝則濡泄,  《左傳》所謂雨淫腹疾者是也。又水寒之氣,入客腸間,亦令人濡瀉。經云太陽之勝,寒客下焦,傳為濡泄是也。”治宜利濕和中,選用胃苓湯,理中丸,柴苓湯;或以除濕湯吞戊己丸;重者用術附湯;久病體虛,肢冷脈細者,宜用消腫健湯,兼服金匱腎氣丸以養元扶正。單純水瀉,可選用五苓散、駐車丸,挾熱者用參連丸

3.2.5.7 熱泄

熱泄即熱瀉[16]。《古今醫鑒·泄瀉》:“熱泄,所下黏垢,小便赤澀,脈數煩渴。”熱瀉又稱熱泄、火瀉火泄[16]。因熱迫腸胃所致[16]。癥見腸鳴腹痛,痛瀉陣作,瀉下多黃色稠黏,或注瀉如水,或米谷不化,肛門灼痛后重不爽,口渴喜冷,小便赤澀,脈數[16]。《丹溪心法,泄瀉》:“熱瀉,糞色赤黃,肛門焦痛,糞出谷道猶如湯燒,煩渴,小便不利。”治宜清熱瀉火,可用黃芩湯柴葛芩連湯加味四苓散香連丸等方[16]氣虛有熱者,可用衛生湯[16]陰虛火動者,可用升陰丸[16]。本病可見于細菌性食物中毒及腸炎、菌痢等疾病[16]

3.2.5.8 傷食瀉

傷食瀉又稱食瀉、食泄、積瀉食積瀉胃瀉[17]。指因飲食過多,損傷脾胃所致泄瀉[17]

泄瀉·傷食證(diarrhea with syndrome of improper diet[3])又稱傷食泄瀉,是指飲食受傷,以腹痛腸鳴,瀉下糞便,臭如敗卵,瀉后痛減,脘腹脹滿,噯腐酸臭,不思飲食,苔垢濁或厚膩,脈滑等為常見癥的泄瀉證候[6]

《丹溪心法·泄瀉》:“傷食瀉,因飲食過多,有傷脾氣,遂成泄瀉。”證見飽悶惡食,噯腐吞酸,腹痛則瀉,瀉后痛減,瀉下不暢,粘而穢臭,苔膩,脈滑或弦緊[17]。治宜消食和中,用保和丸枳術丸治中湯等方[17]。挾寒者宜溫,用紅丸子小七香丸等;形癥俱實宜下者,用感應丸煮黃丸[17]。挾熱者宜清,用梔連平胃散;宜下者,用大承氣湯[17]

3.2.5.9 溢飲滑泄

溢飲滑泄又稱飲瀉[18]。《張氏醫通·大小府門》:“水漬入胃,名為溢飲滑泄。渴能飲水,水下復泄,泄而大渴。茯苓甘草湯、五苓散,并灸大椎三五壯立已,乃督脈之病也。”滑泄又稱滑瀉,多為久瀉久虛下脫,以致泄瀉不能自制[18]。見《華氏中藏經·論脾臟虛實寒熱生死逆順脈證之法》。《雜病源流犀燭·泄瀉源流》:“滑泄,其泄不禁,泄久不止,大孔(肛門)如竹筒,日夜無度。”常兼見飲食減少,手足厥冷或腫脹,形寒氣短消瘦,或發虛熱等癥[18]。多因泄久氣陷下脫所致[18]。治宜固澀止脫,扶正祛邪[18]。又分寒滑、熱滑[18]。寒滑者,脾腎虛寒,輕者可用補中益氣湯六君子湯肉豆蔻補骨脂炮姜肉桂之類,重者宜八柱散扶脾丸訶子丸等方[18]。熱滑者,中氣下脫而熱邪稽留,宜用固腸丸訶子散等方[18]

3.2.5.10 酒泄

酒泄又稱酒濕泄、縱酒泄瀉、傷酒泄瀉[19]。因飲酒過度,損傷脾胃所致[19]。有寒熱之分[19]。《不居集·酒傷》:“人但知酒有濕熱,而不知酒有寒濕也。”有善飲而先天稟厚者,大便泄瀉,若一日不瀉,反覺悶熱,此屬濕熱[19]。治宜清利,用四苓散大分清飲葛花解酲湯酒蒸黃連丸之類[19]。多飲酒而陽氣虛弱者,酒濕從寒化,癥見飲食漸減,形體漸瘦,困倦畏寒,泄瀉日久,或五更作泄,或秋冬加劇,脈多弦細[19]。治宜培補脾腎、溫化寒濕,用平胃散、補中益氣湯、理中湯、八味丸胃關煎等方[19]

3.2.5.11 痰積泄瀉

泄瀉·痰積證(diarrhea with syndrome of phlegm accumulation[3])為病證名[20]。又稱痰積泄瀉,是指痰食積滯,傷及脾胃,以或瀉或止,或多或少,瀉下白色黏液或白凍,腹中漉漉有聲,或兩肋攻刺作痛,脈弦滑等為常見癥的泄瀉證候[6]。又稱痰瀉痰泄[20]。《癥因脈治》卷四:“或瀉或止,或多或少,或下白膠如蛋白,腹中漉漉有聲,或如雷鳴,或兩肋攻刺作痛,此痰積泄瀉也。”

3.2.5.12 七情瀉

七情瀉指因情志刺激過度所致的泄瀉[21]。《醫學入門·雜病》:“七情瀉腹常虛痞,欲去不去,去不通泰。”《景岳全書·泄瀉》:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時夾食致傷脾胃,故但有所犯即隨觸而發,此肝脾二臟之病也,蓋以肝木克土,脾氣受傷而然。”治宜和中順氣,用藿香正氣散七氣湯古萸連丸等方[21]

3.2.5.13 積瘀泄

積瘀泄指瘀血所致的泄瀉[13]。《不居集·積瘀泄》:“內有積瘀,胸脅腹痛,泄下光亮如黑漆退光色者是也。”《醫林改錯》治泄瀉日久不愈,或五更泄補腎無效,作瘀血治,用膈下逐瘀湯[13]

3.2.5.14 虛泄

虛泄指大便溏泄之屬于虛證[22]。多因脾胃虛弱,腎陽衰微所致[22]。癥見面色萎黃,倦怠乏力,食少暖氣,大便稀薄而無酸臭味,舌淡嫩苔白,脈虛等[22]。治宜補中溫腎[22]

3.2.5.15 五更泄

五更泄即腎泄[23]。《壽世保元·泄瀉》:“五更泄者,腎泄也。”又名五更瀉五更溏泄晨泄瀼泄[23]。清晨五更之時即泄,多因腎虛所致[23]。五更泄可由多種原因引起[23]。《癥因脈治·泄瀉論》論五更泄瀉腎虛五更泄瀉酒積五更泄瀉、寒積五更泄瀉、食積五更泄瀉、肝火五更泄瀉之不同[23]

3.2.5.16 滑泄

滑泄又稱滑瀉[18]。《雜病源流犀燭·泄瀉源流》:“滑泄,其泄不禁,泄久不止,大孔如竹筒,日夜無度。”常兼見飲食減少,手足厥冷或腫脹,形寒氣短,消瘦,或發虛熱等癥[18]。多因泄久氣陷下脫所致[18]。治宜固澀止脫,扶正祛邪[18]。又分寒滑、熱滑[18]。寒滑者,脾腎虛寒,輕者可用補中益氣湯或六君子湯加肉豆蔻、補骨脂、炮姜、肉桂之類,重者宜八柱散、扶脾丸、訶子丸等方[18]。熱滑者,中氣下脫而熱邪稽留,宜用固腸丸、訶子散等方[18]

3.2.5.17 溏泄

溏泄指大便稀薄[24]。出《黃帝內經素問·氣交變大論》。《奇效良方·泄瀉門》:“泄者,泄漏之義,時時溏泄,或作或愈;瀉者,一時水去如注。”

3.2.5.18 飧泄

飧泄(飧音sūn孫)又名飧瀉、水谷痢[25]。以瀉下完谷不化為特征[25]。《圣濟總錄》卷七十四:“夕食謂之飧。以食之難化者,尤在于夕,故食不化而泄出,則謂之飧泄。此俗所謂水谷痢也。”脾胃氣虛陽弱,或內傷七情,或風、濕、寒、熱諸邪客犯腸胃皆可導致飧泄[25]

3.2.5.19 直腸泄

直腸泄即直腸瀉[26]。《醫宗必讀·泄瀉》:“直腸泄,食方入口而即下。”

3.2.5.20 大腸泄

大腸泄后世多認為屬寒[27]。治宜溫中散寒,可用干姜附子湯等方[27]。《難經·五十七難》:“大腸泄者,食已窘迫,大便色白,腸鳴切痛。”

3.2.6 類證鑒別

泄瀉與痢疾的病變部位都在腸間,應予鑒別。以腹痛,里急后重,痢下赤白粘液者為痢疾;以排便次數增多,糞便稀溏,甚至如水樣者為泄瀉。泄瀉亦有腹痛證,但多與腸鳴脘脹同時出現,其痛便后即減;而痢疾之腹痛是與里急后重同時出現,其痛便后不減。二者是不難分辨的。

3.2.7 泄瀉的辨證治療

泄瀉是以排便次數增多,糞便清稀為特征。在辨證時,首先應區別寒、熱、虛、實。一般而言,大便清稀,完谷不化,多屬寒證;大便色黃褐而臭,瀉下急迫,肛門灼熱,多屬熱證;瀉下腹痛,痛勢急迫拒按,瀉后痛減,多屬實證;病程較長,腹痛不甚,喜溫喜按,神疲肢冷,多屬虛證。但病變過程較為復雜,往往出現虛實兼挾,寒熱互見,故而辨證時,應全面分析。在治法上,《醫宗必讀》提出治瀉有九法:即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀,在治法上有了較大的發展。

泄瀉證型雖多,但各有特點。外感泄瀉,多挾表證,當辨其寒濕與濕熱而分別論治。食滯腸胃之泄瀉,以腹痛腸鳴,糞便臭如敗卵,瀉后痛減為特點;肝氣乘脾之泄瀉,以胸脅脹悶,噯氣食少,每因情志郁怒而增劇為特點;脾胃虛弱之泄瀉,以大便時溏時瀉,水谷不化,稍進油膩之物,則大便次數增多,面黃肢倦為特點;腎陽虛衰之泄瀉,多在黎明之前,以腹痛腸鳴即瀉,瀉后則安,形寒肢冷,腰膝疫軟為特點。

各型泄瀉,有單一出現者,有合并出現者,亦有互相傳化者。所以各種治法,應隨證靈活選用,一般而論,外邪侵襲,或飲食所傷,多屬實證,治以祛邪為主。若風寒外束宜疏解,暑熱宜清化,傷食宜消導,濕盛則應分利。泄瀉日久,或反復發作,耗傷正氣,多屬虛證,治以扶正為主。脾腎陽虛溫補中氣下陷宜升提,七情不和宜疏理久泄不止宜固澀,泄瀉初起,不可驟用補澀,以免固閉邪氣;久瀉不止,不可分利太過,以免重傷陰液。此外,在治療的同時,應注意飲食,避免生冷,禁食葷腥油膩等物。

3.2.7.1 外感泄瀉

外感泄瀉(exogenous diarrhea[3])為病證名[28]。是指外感風寒暑濕熱邪引起的泄瀉[3]。見《癥因脈治》卷四。包括外感風瀉、外感寒邪瀉、外感中暑瀉外感中熱瀉外感濕瀉,尚有肺燥作瀉亦屬外感[28]

3.2.7.1.1 風瀉/風泄

風泄又稱風瀉,可見于西醫的腸胃型流行性感冒、病毒性腸炎、細菌性食物中毒等疾病[10]

3.2.7.1.1.1 癥狀及方藥治療

《雜病源流犀燭·泄瀉源流》:“風泄,惡風自汗,或帶清血。由春傷風,夏感濕,故其瀉暴,宜胃風湯。或瀉而風邪內縮,必汗之,宜桂枝麻黃湯。”

《醫學入門》卷四:“風瀉,……要知四季脾受風溫,亦名飧瀉。春古蒼防湯、蒼芍湯,夏二香散,秋神術散,冬不換金正氣散,微汗之;稍久者三白湯、曲芎丸;帶血虛者胃風湯。”

3.2.7.1.2 寒濕(風寒)/寒濕困脾

泄瀉·寒濕證(diarrhea with cold-damp syndrome[3])又稱寒濕泄瀉,是指感受寒濕,以泄瀉清稀,甚如水樣,腹痛腸鳴,脘悶食少,苔白膩,脈濡緩等為常見癥的泄瀉證候[6]

3.2.7.1.2.1 癥狀

泄瀉清稀,甚至如水樣,腹痛腸鳴,脘悶食少,或并有惡寒發熱鼻塞頭痛,肢體痠痛,苔薄白或白膩,脈濡緩[5][29]

3.2.7.1.2.2 證候分析

寒濕中阻,困遏脾陽:外感寒濕或風寒之邪,侵襲腸胃,或過食生冷,脾失健運,升降失調,清濁不分,飲食不化,傳導失司,故大便清稀。寒濕內盛,腸胃氣機受阻,則腹痛腸鳴。寒濕困脾,則脘悶食少。惡寒發熱,鼻塞頭痛,肢體痰痛,是風寒外束之征。苔白膩,脈濡緩,為寒濕內盛之象。[5][29]

3.2.7.1.2.3 治法

解表散寒,芳香化濕[5]

散寒化濕止瀉[29]

3.2.7.1.2.4 寒濕(風寒)型泄瀉的方藥治療

藿香正氣散[備注]藿香正氣散(《太平惠民和劑局方》):藿香紫蘇白芷桔梗白術厚樸半夏曲大腹皮茯苓橘皮甘草大棗為主方。方中藿香辛溫散寒,芳香化濕,是為主藥;白術、茯苓健脾除濕;陳皮、厚樸、大腹皮理氣消滿,疏利氣機;紫蘇、白芷解表散寒;半夏醒脾燥濕。本方既能疏風散寒,又能化濕除滿,健脾寬中,調理脾胃,使濕濁內化,風寒外解,脾胃功能得到恢復,而泄瀉自止。若感受暑濕,或飲食不慎,引起泄瀉,可用純陽正氣丸,服用簡便,療效較好。[5]

表邪較重,可加荊芥防風以增疏風散寒的能力。如濕邪偏重,證見胸悶腹脹尿少,肢體倦怠,苔白膩者,可用胃苓湯[備注]胃苓湯(《丹溪心法》):蒼術、厚樸、陳皮、甘草、生姜、大棗、桂枝、白術、澤瀉、茯苓、豬苓以健脾燥濕,淡滲分利。[5]

3.2.7.1.2.5 寒濕(風寒)型泄瀉的針灸治療

3.2.7.1.2.5.1 方一

急性者取天樞上巨虛陰陵泉合谷等穴為主[7]。寒濕者加中脘氣海

3.2.7.1.2.5.2 方二

[9]

治法:疏風散寒,和中化濕。

選穴:以手陽明大腸經足陽明胃經穴為主。取合谷、中脘、天樞、上巨虛。

隨證配穴:腹痛甚者,加神闕

刺灸方法:針用平補平瀉法,加灸。

方義:合谷疏風散寒。中脘為胃募腑會,天樞為大腸募,上巨虛為大腸下合穴,三穴相配,可疏調胃腸氣機,升清降濁。

3.2.7.1.2.6 寒濕(風寒)型泄瀉的艾灸治療

[30]

選穴:大腸俞、神闕、上巨虛、大橫

灸法艾炷隔姜灸,用半截橄欖大的艾炷,每穴5~7壯,待其將要燃盡皮膚有灼熱感時移除,以局部紅暈溫熱為度,每日或隔日1次,灸至泄瀉癥狀消失后再鞏固2~3次。

3.2.7.1.2.7 寒濕(風寒)型泄瀉的推拿療法

[31]

選穴:中脘、天樞、氣海、關元脾俞胃俞、大腸俞、足三里

操作方法:患者仰臥位,用沉著緩慢的一指禪推法由中脘開始緩慢向下移至氣海、關元,往返操作5~6遍。用掌摩法逆時針摩腹,時間大約8分鐘。患者俯臥位,用左右結構㨰法沿脊柱兩旁從脾俞到大腸俞治療,每穴約1分鐘。輕柔地按揉氣海、關元、足三里穴,每穴約2分鐘,在氣海穴治療的時間可以適當延長。

3.2.7.1.2.8 寒濕(風寒)型泄瀉的飲食療法

3.2.7.1.2.8.1 推薦食材

干姜高良姜紅棗紅糖、生姜、胡椒[29]

3.2.7.1.2.8.2 推薦食療方

[29]

1.姜茶飲(《圣濟總錄》):綠茶10g,干姜3g。干姜切絲,與綠茶一同放入杯中,以沸水沖泡,溫浸片刻。趁熱頻服飲用。

2.干姜粥(《壽世青編》):干姜、高良姜各3g,粳米50~100g。水煎干姜、高良姜,取汁去渣,加入粳米同煮成粥,乘溫熱服。

3.生姜胡椒紅糖水(《中國藥膳學》):生姜10g,胡椒10粒,紅糖適量。生姜切片,胡椒搗碎,與紅糖一同水煎飲用。

3.2.7.1.3 濕熱/暑濕/腸腑濕熱/濕熱蘊結/濕熱傷中

泄瀉·濕熱蘊結證(diarrhea with syndrome of accumulation and binding of damp-heat[3])又稱濕熱泄瀉,是指感受濕熱,以泄瀉腹痛,瀉下急迫,或瀉而不爽,糞色黃褐,氣味臭穢,肛門灼熱,煩熱口渴,小便短黃,苔黃膩,脈滑數或濡數等為常見癥的泄瀉證候[6]

泄瀉·暑濕證(diarrhea with summerheat-damp syndrome[3])又稱暑濕泄瀉,是指盛夏感受暑濕,以腹痛泄瀉,瀉下如水,暴急量多,糞色黃褐,發熱心煩,胸悶脘痞,泛惡納呆,汗出面垢,口渴尿赤,舌紅,苔黃厚膩,脈濡數等為常見癥的泄瀉證候[6]

3.2.7.1.3.1 癥狀

泄瀉腹痛,瀉下急迫,或瀉而不爽,糞色黃褐,氣味臭穢,肛門灼熱,煩熱口渴,小便短黃,舌苔黃膩,脈濡數或滑數[5][29]

3.2.7.1.3.2 證候分析

濕熱阻滯,腸腑傳導失常:濕熱之邪,或夏令暑濕傷及腸胃,傳化失常,而發生泄瀉。暴注下迫,皆屬于熱,腸中有熱,故瀉下急迫。濕熱互結,則瀉而不爽。濕熱下注,故肛門灼熱,糞便色黃褐而臭,小便短黃。煩熱口渴,舌苔黃膩,脈濡數或滑數,均為濕熱內盛之征。[5][29]

3.2.7.1.3.3 治法

清熱利濕[5]

3.2.7.1.3.4 濕熱(暑濕)型泄瀉的方藥治療

葛根芩連湯[備注]葛根芩連湯(《傷寒論》):葛根、黃芩、黃連、炙甘草加味。方中黃芩、黃連苦寒清熱燥濕;葛根解肌清熱,升清止瀉。可加銀花助其清熱之力;茯苓、木通、車前子增強利濕之效,使其濕熱分消,則泄瀉可止。[5]

若濕邪偏重,證見胸腹滿悶,口不渴,或渴不欲飲,舌苔微黃厚膩,脈濡緩,可合平胃散[備注]平胃散(《太平惠民和劑局方》):蒼術、厚樸、橘皮、甘草、生姜、大棗燥濕寬中。挾食滯者宜加神曲麥芽山楂消食化滯。夏季盛暑之時,發生泄瀉,證見泄瀉如水,自汗面垢,煩渴尿赤,可加藿香、香薷扁豆衣荷葉等藥,以清暑化濕。[5]

3.2.7.1.3.5 濕熱(暑濕)型泄瀉的針灸治療

3.2.7.1.3.5.1 方一

急性者取天樞、上巨虛、陰陵泉、合谷等穴為主[7]。濕熱者加曲池內庭[7]

3.2.7.1.3.5.2 方二

治則:除濕導滯,疏調腸胃

選穴:天樞 陰陵泉 上巨虛

方義:天樞為大腸募穴,調理胃腸傳導功能;陰陵泉乃脾經合穴,疏調脾氣,健脾利濕;上巨虛為大腸下合穴,通調胃腸氣機,運化濕滯。

隨證配穴:熱甚—內庭。

操作:毫針刺,瀉法,每日1次,每次留針30min,10次為一療程。

3.2.7.1.3.5.3 方三

[9]

治法:清熱利濕,調和腸胃。

選穴:以手陽明大腸經、足陽明胃經穴為主。取合谷、內庭、中脘、天樞、足三里、金津、玉液委中

隨證配穴:腹痛發熱甚者,加曲池、大椎。

刺灸方法:針用瀉法,金津、玉液、委中刺絡出血

方義:中脘、天樞、足三里調和胃腸氣機,升清降濁。合谷、內庭清瀉胃腸濕熱。金津、玉液、委中刺絡出血,使熱隨血去。

3.2.7.1.3.6 濕熱(暑濕)型泄瀉的艾灸治療

[30]

選穴:天樞、陰陵泉、合谷、下巨虛

灸法:艾條回旋灸,每穴10~15分鐘,以局部紅暈溫熱為度,每日1次,灸至泄瀉癥狀消失后再鞏固2~3次。

3.2.7.1.3.7 濕熱(暑濕)型泄瀉的推拿療法

[31]

選穴:大腸俞、長強、脾俞、胃俞、天樞。

操作方法:患者仰臥位,用左右結構:㨰法沿脊柱兩旁的膀胱經從脾俞到大腸俞治療,每穴約1分鐘,后再在每穴上施以點按法,每穴操作1分鐘,以酸脹感為度。在胃腸部施用摩法,摩法以逆時針方向進行。

3.2.7.1.3.8 濕熱(暑濕)型泄瀉的飲食療法

3.2.7.1.3.8.1 推薦食材

馬齒莧薏苡仁、粳米、莽麥、小麥麩山藥[29]

3.2.7.1.3.8.2 推薦食療方

[29]

1.三寶粥(《醫學衷中參西錄》):生山藥30g,三七6g,鴉膽子50枚。將山藥末放入鍋中,加涼水4盅,調和山藥末煮粥。煮時,不住以箸攪汁,一兩沸即熟,約得粥一大碗。即用其送服三七末、鴉膽子。每日2次,早晚空腹食。

2.馬齒莧粥(《太平圣惠方》):馬齒莧150g,粳米100g。馬齒莧洗干凈,切成碎段備用。馬齒莧與粳米加水同煮,旺火燒沸,改用小火煮至粥成。不加鹽、醋,空腹淡食。

3.小麥麩餅(《本草拾遺》):小麥麩100g,面粉100g,食鹽適量。小麥麩、面粉放入盆中,加鹽水和面,做餅食。

3.2.7.2 內傷泄瀉

內傷泄瀉(endogenous diarrhea[3])為病證名[32]。是指由于飲食、痰飲七情所傷等引起的泄瀉[3]。見《癥因脈治》卷四。包括積熱泄瀉、積寒泄瀉、痰積泄瀉、食積泄瀉脾虛泄瀉[32]。又如氣瀉、積瘀泄、酒泄、腎泄、肝泄等,亦屬內傷泄瀉[32]

3.2.7.2.1 食滯腸胃

泄瀉·傷食證(diarrhea with syndrome of improper diet[3])又稱傷食泄瀉,是指飲食受傷,以腹痛腸鳴,瀉下糞便,臭如敗卵,瀉后痛減,脘腹脹滿,噯腐酸臭,不思飲食,苔垢濁或厚膩,脈滑等為常見癥的泄瀉證候[6]

3.2.7.2.1.1.1 癥狀

腹痛腸鳴,瀉下糞便臭如敗卵,瀉后痛減,伴有不消化之物,脘腹痞滿,噯腐酸臭,不思飲食,舌苔垢濁或厚膩,脈滑[5][29]

3.2.7.2.1.1.2 證候分析

食積胃腸,脾胃運化失職:飲食不節,宿食內停,阻滯腸胃,傳化失常,故腹痛腸鳴,脘腹痞滿。宿食不化,則濁氣上逆,故噯腐酸臭。宿食下注,則瀉下臭如敗卵。瀉后腐濁外泄,故腹痛減輕。舌苔厚膩,脈滑,是為宿食內停之象。[5][29]

3.2.7.2.1.1.3 治法

消食導滯[5]

消食化滯[29]

3.2.7.2.1.1.4 食滯腸胃型泄瀉的方藥治療

保和丸[備注]保和丸(《丹溪心法》):神曲、山楂、茯苓、半夏、陳皮、連翹萊菔子為主方。本方消食導滯為主,并能和胃除濕。方中山楂、神曲、萊菔子消導食滯,寬中除滿為主藥;佐以陳皮、半夏、茯苓和胃祛濕;連翹以消食滯之郁熱。若食滯較重化熱,脘腹脹滿,瀉而不爽者,可因勢利導,采用“通因通用”之法,用枳實導滯丸[備注]枳實導滯丸(《內外傷辨惑論》):大黃枳實、黃芩、黃連、神曲、白術、茯苓、澤瀉以消導積滯,清利濕熱。[5]

3.2.7.2.1.1.5 食滯腸胃型泄瀉的針灸治療方一

急性者取天樞、上巨虛、陰陵泉、合谷等穴為主[7]。飲食所傷者加建里、足三里[7]

方二

治則:除濕導滯,疏調腸胃

選穴:天樞 陰陵泉 上巨虛

方義:天樞為大腸募穴,調理胃腸傳導功能;陰陵泉乃脾經合穴,疏調脾氣,健脾利濕;上巨虛為大腸下合穴,通調胃腸氣機,運化濕滯。

隨證配穴:食滯—中脘。

操作:毫針刺,瀉法,每日1次,每次留針30min,10次為一療程。

方三

[9]

治法:消食導滯,調和腸胃。

選穴:以俞、募穴為主。取中脘、章門、胃俞、脾俞、足三里、下脘璇璣里內庭穴。

隨證配穴:伴嘔吐者,加內關公孫

刺灸方法:針用瀉法。

方義:中脘、章門與胃俞、脾俞相伍,乃俞募配穴,合足三里健脾和胃。下脘、璇璣、里內庭為消宿食效穴。

3.2.7.2.1.1.6 食滯腸胃型泄瀉的艾灸治療

[30]

選穴:中脘、建里、上巨虛、公孫

灸法:艾炷隔姜灸,用半截橄欖大艾炷,每穴5~7壯,待其將要燃盡皮膚有灼熱感時移除,以局部紅暈溫熱為度,每日或隔日1次,灸至泄瀉癥狀消失后再鞏固2~3次。

3.2.7.2.1.1.7 食滯腸胃型泄瀉的推拿療法

[31]

選穴:章門、期門肝俞膽俞、胃俞、大腸。

操作方法:用輕柔的按揉法在兩側掌門、期門穴治療,每穴約6分鐘。橫擦兩脅,以兩脅微熱為度。用輕柔的手法按揉背部的肝俞、膽俞、胃俞及腰部的大腸俞,以透熱為度。

3.2.7.2.1.1.8 食滯腸胃型泄瀉的飲食療法推薦食材

神曲、麥芽、山楂、雞內金胡蘿卜香蕉[29]

推薦食療

[29]

1.粳米粥(《普濟方》):小米100g,神曲30g。煮粥。

2.胡蘿卜棒渣粥(《宮廷頤養與食療粥譜》):玉米渣100g,胡蘿卜3~5根。先將玉米渣煮1小時,后將胡蘿卜洗凈切片放入再煮,待蘿卜熟后即可。空腹食。

3.山楂煎(《中國藥膳學》):焦山楂10g,紅糖30g。水煎服。

3.2.7.2.2 酒泄

泄瀉·傷酒證(diarrhea with alcoholism syndrome[3])又稱傷酒泄瀉(《醫略六書·泄瀉》)、酒泄(《世醫得效方·大方脈雜醫科》)、酒濕泄(《羅氏會約醫鏡·論泄瀉》)、縱酒泄瀉(《不居集》卷二十一)。是指飲酒過度,損傷脾胃,以晨起即泄,泄下黃沫,小便赤,脈洪數或弦數等為常見癥的泄瀉證候[6]。酒泄有寒熱之分[19]。《不居集·酒傷》:“人但知酒有濕熱,而不知酒有寒濕也。”

3.2.7.2.2.1 濕熱

有善飲而先天稟厚者,大便泄瀉,若一日不瀉,反覺悶熱,此屬濕熱[19]。治宜清利。用四苓散、大分清飲、葛花解酲湯、酒蒸黃連丸之類[19]

3.2.7.2.2.2 寒濕

多飲酒而陽氣虛弱者,酒濕從寒化,癥見飲食漸減,形體漸瘦,困倦畏寒,泄瀉日久,或五更作泄,或秋冬加劇,脈多弦細[19]。陽氣虛弱者治宜培補脾腎、溫化寒濕,用平胃散、補中益氣湯、理中湯、八味丸、胃關煎等方[19]

3.2.7.2.3 肝氣乘脾/肝氣郁滯/肝氣郁結

泄瀉·肝氣郁結證(diarrhea with syndrome of liver qi depression[3])又稱肝郁泄瀉[6]、七情瀉(《景岳全書·泄瀉》)。是指肝氣郁結,以素有胸脅脹悶,噯氣食少,每因抑郁惱怒,或情緒緊張之時,發生腹痛泄瀉,腹中雷鳴,攻竄作痛,矢氣頻作,舌淡紅,脈弦等為常見癥的泄瀉證候[6]

3.2.7.2.3.1.1 癥狀

平時多有胸脅脹悶,噯氣食少,每因抑郁惱怒或情緒緊張之時,發生腹痛泄瀉,發時泄瀉腸鳴,腹痛攻竄,矢氣頻作,舌淡紅,脈弦[5][29]

3.2.7.2.3.1.2 證候分析

肝氣郁滯,橫逆侮脾:七情所傷,情緒緊張之時,氣機不利,肝失條達,橫逆侮脾,失其健運,故腹痛泄瀉。肝失疏泄,故胸脅脹悶、噯氣食少。舌淡紅,脈弦,是為肝旺脾虛之象。[5][29]

3.2.7.2.3.1.3 治法

抑肝扶脾[5]

疏肝理氣,健脾止瀉[29]

3.2.7.2.3.1.4 肝氣乘脾型泄瀉的方藥治療

可用藿香正氣散、七氣湯、古萸連丸等方和中順氣[21]

可用痛瀉要方[備注]痛瀉要方(《景岳全書》引劉草窗方):白術、白芍、防風、炒陳皮為主方進行治療。方中白術健脾補虛;白芍養血柔肝;陳皮理氣醒脾;防風升清止瀉。[5]

3.2.7.2.3.1.5 肝氣乘脾型泄瀉的針灸治療

[9]

治法: 疏肝理氣,健脾止瀉。

選穴:以足厥陰肝經、足陽明胃經穴和背俞穴為主。取脾俞、肝俞、中脘、天樞、期門、太沖、足三里、陽陵泉穴。

隨證配穴:胸脅痞悶者,加內關。

刺灸方法:針用瀉法。

方義:肝俞、期門為俞募配穴,加肝之原穴太沖、膽之下合穴陽陵泉以疏泄肝郁之氣,緩急止痛。脾俞、中脘、天樞、足三里理氣和胃,健脾止瀉。

3.2.7.2.3.1.6 肝氣乘脾型泄瀉的飲食療法推薦食材

香櫞佛手蕎麥高粱米、白蘿卜柚子[29]

推薦食療方

[29]

1.佛手粥(《百病飲食自療》):佛手15g,蘇梗15g,粳米30~60g。前兩味水煎取汁,粳米淘凈加水煮粥。待粥將熟時,兌入藥汁共煮至熟,入白糖調味溫服。早晚各一次。

2.柚皮粥(《常見病食療食補大全》):鮮柚子皮1個,粳米60g,蔥、鹽、油各適量。將柚子皮放炭火上燒去棕黃色的表層并刮凈,放入清水中浸泡1天,切塊加水煮開,入粳米同煮作稀粥,加蔥、鹽、油調味服食

3.香櫞露(《本草綱目拾遺》):香櫞500g,加水浸泡2小時,入蒸餾器內蒸2次,收集芳香蒸餾液。每服30mL,燉溫服,日2次。

3.2.7.3 久瀉

久瀉(chronic diarrhea[3][2])為病證名[33]。是指是指反復發作、久瀉不愈的泄瀉[3]

3.2.7.3.1 脾胃虛弱

久瀉·脾虛證(chronic diarrhea with spleen deficiency syndrome[3])又稱脾虛久瀉,是指脾氣虛弱,以大便時溏時瀉,遷延反復,完谷不化,飲食減少,食后脘悶不舒,稍進油膩食物,則大便次數明顯增加,面色痿黃,神疲倦怠,舌淡,苔白,脈細弱等為常見癥的泄瀉證候[6]

3.2.7.3.1.1.1 癥狀

大便時溏時瀉,遷延反復,水谷不化,稍進油膩之物,則大便次數增多,飲食減少,脘腹脹悶不舒,面色萎黃,肢倦乏力。舌質淡,苔白,脈細弱[5][29]

3.2.7.3.1.1.2 證候分析

脾胃虛弱,運化失司:脾胃虛弱,運化無權,水谷不化,清濁不分,故大便溏泄。脾陽不振,運化失常,則飲食減少,脘腹脹悶不舒,稍進油膩之物,大便次數增多。久瀉不止,脾胃虛弱,氣血來源不足,故面色萎黃,肢倦乏力。舌淡苔白,脈細弱,乃脾胃虛弱之象。[5][29]

3.2.7.3.1.1.3 治法

健脾益胃[5]

健脾止瀉[29]

3.2.7.3.1.1.4 脾胃虛弱型泄瀉的方藥治療

參苓白術散[備注]參苓白術散(《太平惠民和劑局方》):人參、茯苓、白術、桔梗、山藥、甘草、白扁豆蓮子肉砂仁、薏苡仁為主方。本方用四君子湯補氣健脾為主,加入和胃理氣滲濕之品,標本兼顧。若脾陽虛衰,陰寒內盛,腹中冷痛,手足不溫,宜用附子理中丸[備注]附子理中丸(《太平惠民和劑局方》):炮附子、人參、白術、炮姜、炙甘草加吳萸、肉桂以溫中散寒。若久瀉不止,中氣下陷,而致脫肛者,可用補中益氣湯[備注]補中益氣湯(《脾胃論》(《李東垣醫書十種》摘出)(《李東垣醫書十種》摘出)(《李東垣醫書十種》摘出)(《李東垣醫書十種》摘出)(《李東垣醫書十種》摘出)(《李東垣醫書十種》摘出)(《李東垣醫書十種》摘出)):人參、黃芪、白術、甘草、當歸、陳皮、升麻、柴胡益氣升清,健脾止瀉。[5]

3.2.7.3.1.1.5 脾胃虛弱型泄瀉的針灸治療方一

慢性者取脾俞、天樞、足三里、神闕(艾條熏灸隔鹽灸)、中脘等穴為主[7]。脾虛者加灸章門、關元俞[7]

方二

治則:健脾調腸,溫腎止瀉

處方:脾俞 天樞 足三里 三陰交

方義:脾俞為脾之背俞穴,有健脾益氣的作用;天樞為大腸募穴,調理胃腸氣機;足三里乃胃之合穴,健理脾胃,消脹止痛;三陰交乃足三陰交會穴健脾化濕溫養脾腎。

隨證配穴:肝郁—太沖。

操作:毫針刺,脾腎虛弱用補法,肝郁瀉太沖,每日1次,每次留針30min,10次為一療程。

方三

[9]

治法:健脾益氣,化濕止瀉。

選穴:以任脈足太陰脾經穴和背俞穴為主。取中脘、水分、天樞、脾俞、胃俞、大腸俞、足三里、三陰交穴。

隨證配穴:腹痛者,加關元、神闕。

刺灸方法:針用補法,加灸。

方義:中脘、天樞、胃俞、大腸俞為俞募配穴法,以調理胃腸之氣。脾俞、足三里健脾益氣。三陰交、水分化濕止瀉。

3.2.7.3.1.1.6 脾胃虛弱型泄瀉的飲食療法推薦食材

薏苡仁、芡實扁豆蓮子、山藥、黨參、茯苓等[29]

推薦食療方

[29]

1.炒面粥(《粥譜》):炒面15g,粳米30g。先煮粳米粥,入炒面,攪勻,空腹食。

2.蘋果山藥散(《食療本草學》):蘋果30g,山藥30g。蘋果曬干后與山藥共為細末。每次服15~20g,加白糖適量,溫開水送服。

3.扁豆小米粥(《粥譜》):炒白扁豆60g,小米80g,粳米100g。同煮粥至豆爛米開即可。早晚服。

3.2.7.3.2 腎陽虛衰

久瀉·腎虛證(chronic diarrhea with kidney deficiency syndrome[3])為病證名[23]。見《普濟本事方》。又稱五更泄瀉(《癥因脈治·泄瀉論》),腎虛久瀉[6]、腎泄(《普濟本事方》)、五更瀉(《張氏醫通·大小府門》)、五更溏泄(《不居集·泄瀉》)、晨泄(《世醫得效方·大方脈雜醫科》)、瀼泄(《雜病源流犀燭·泄瀉源流》)。是指腎陽虧虛,以黎明之前臍腹作痛,腸鳴即瀉,瀉下完谷,瀉后則安,形寒肢冷,腰膝酸軟,舌淡,苔白,脈沉細等為常見癥的泄瀉證候[6]

3.2.7.3.2.1.1 癥狀

泄瀉多在黎明之前,腹部作痛,腸鳴即瀉,完谷不化,腹部喜暖,瀉后則安,形寒肢冷,腰膝痠軟,舌淡苔白,脈沉細[5][29]

3.2.7.3.2.1.2 證候分析

脾腎陽虛,失于溫煦:泄瀉日久,腎陽虛衰,不能溫養脾胃,運化失常,黎明之前陽氣未振,陰寒較盛,故腹部作痛,腸鳴即瀉。瀉后則腑氣通利,故瀉后則安。形寒肢冷,腰膝痠軟,舌淡苔白,脈沉細,為脾腎陽氣不足之征。[5][29]

3.2.7.3.2.1.3 治法

溫腎健脾,固澀止瀉[5]

溫陽止瀉[29]

3.2.7.3.2.1.4 腎陽虛衰型泄瀉的方藥治療

可用震靈丹、胃關煎、四神丸等方,或破故紙、棗子煎湯調鐘乳粉少許空心送服[34]

可用四神丸[備注]四神丸(《證治準繩》):補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸五味子、生姜、大棗加味治療。方中以補骨脂補腎陽;吳萸、肉豆蔻溫中散寒;五味子澀腸止瀉。酌加附子、炮姜以增強其溫腎暖脾之力。若年老體衰,久瀉不止,中氣下陷,宜加黃芪、黨參、白術益氣健脾,合桃花湯[備注]桃花湯(《傷寒論》):赤石脂、干姜、粳米以固澀止瀉。[5]

慢性泄瀉,虛證居多,治用溫補固澀,但亦有虛中夾實者,固澀后泄瀉次數雖然減少,而腹脹或痛,納減不適,而有血瘀者可用桂枝湯[備注]桂枝湯(《傷寒論》):桂枝、芍藥、生姜、灸甘草、大棗加當歸、川芎赤芍等。以養血和血。[5]

3.2.7.3.2.1.5 腎陽虛衰型泄瀉的針灸治療方一

慢性者取脾俞、天樞、足三里、神闕(艾條熏灸或隔鹽灸)、中脘等穴為主[7]。腎虛者加灸命門腎俞[7]

方二

治則:健脾調腸,溫腎止瀉

處方:脾俞 天樞 足三里 三陰交

方義:脾俞為脾之背俞穴,有健脾益氣的作用;天樞為大腸募穴,調理胃腸氣機;足三里乃胃之合穴,健理脾胃,消脹止痛;三陰交乃足三陰之交會穴,健脾化濕,溫養脾腎。

隨證配穴:腎虛—腎俞、命門。

操作:毫針刺,脾腎虛弱用補法,肝郁瀉太沖,每日1次,每次留針30min,10次為一療程。

方三

[9]

治法:溫腎健脾,固澀止瀉。

選穴:以俞募穴為主。取腎俞、關元、中脘、脾俞、章門、天樞、足三里穴。

隨證配穴:臍腹冷痛甚者,加命門、神闕。

刺灸方法:針用補法,加灸。

方義:關元、腎俞溫腎壯陽。脾俞、章門、足三里健脾溫中。中脘、天樞調理胃腸之氣。

3.2.7.3.2.1.6 腎陽虛衰型泄瀉的飲食療法推薦食材

枸杞子羊肉、雀肉、鹿肉韭菜羊乳[29]

推薦食療方

[29]

1.桂心茯苓粥(《普濟方》):桂心0.9g,茯苓30g,桑白皮60g,粳米50g。桂心、茯苓、桑白皮取汁,加粳米熬粥。每日一次,晨起空腹食用。

2.羊腎蓯蓉羹(《太平圣惠方》):羊腎1對,肉蓯蓉30g,黃酒、蔥、生姜、食鹽適量。羊腎去外膜沖洗干凈,切碎備用;肉蓯蓉用黃酒浸泡一宿,刮去皺皮,細切備用。羊腎、肉蓯蓉放入鍋中,加清水、黃酒、蔥、生姜、食鹽,煮至熟爛即成,空腹進食。

3.鹿腎粥(《太平圣惠方》):鹿腎1具,肉蓯蓉30g,粳米100g,蔥白胡椒粉、食鹽各適量。鹿腎去除筋膜,沖洗干凈,切碎;肉蓯蓉用黃酒浸泡一宿,刮去皺皮,切碎。粳米淘洗干凈,放入鍋中,煮至半熟,加鹿腎、肉蓯蓉、蔥白、胡椒粉、食鹽,再煮至粥成。

3.2.7.3.3 陰虛

久瀉·陰虛證(chronic diarrhea with yin deficiency syndrome[3])又稱陰虛久瀉,是指陰虛不足,以發熱煩渴,至夜加重,瀉下無度,夜熱盜汗,舌紅嫩,脈細數等為常見癥的泄瀉證候[6]

3.2.7.3.3.1 癥狀

發熱煩渴,至夜加重,瀉下無度,夜熱盜汗,舌紅嫩,脈細數[6]

3.2.8 泄瀉的其他療法

3.2.8.1 穴位注射法

選穴 天樞 上巨虛

方法 黃連素注射液,或維生素1、維生素B12注射液,每穴每次注射0.5~1.0ml每日1次。

3.2.8.2 耳針法
3.2.8.2.1 方一

以取大腸、小腸、脾、下腳端、肝、腎、肺等穴為主[7]。每次選3~5穴[7]。急性者可每日治1~2次;慢性者則可隔日1次[7]

3.2.8.2.2 方二

選穴:大腸 胃 脾 肝 腎 交感

方法:每次選3~4穴,毫針刺,每日1次,每次留針30min;亦可用撳針埋藏或王不留行籽貼壓,每3~5日更換1次。

3.2.8.2.3 方三

取小腸、大腸、胃、脾、肝、腎、交感、神門穴。每次酌取3~5穴,急性泄瀉每日1~2次,慢性泄瀉隔日1次,留針10~20min。[9]

3.2.8.3 艾灸對癥治療

泄瀉常伴有腹痛、乏力等癥狀,臨床可以根據伴隨癥狀加用以下方法[30]

3.2.8.3.1 腹痛

選穴:氣海、內關

灸法:艾條溫和灸,每穴15分鐘,以局部紅暈溫熱為度,每日1次。

3.2.8.3.2 乏力

選穴:百會、足三里

灸法:艾條溫和灸,每穴15分鐘,以局部紅暈溫熱為度,每日1次。

3.2.9 醫案

患者,男,47歲。腹脹泄瀉,稀便混有粘液,無膿血,納差,體倦無力。檢查:患者消瘦,臍周有壓痛,腸鳴音略強。大便鏡檢無異常所見。而采用針灸治療,以中脘、天樞、神闕(灸)、足三里等穴為主,以脾俞、胃俞、大腸俞、合谷、章門等穴為輔,每次取穴3~5個。隔日1次,針3次后,大便減少至1~2次,共針6次癥狀消失,大便轉為正常。(針灸學簡編

周某,男,50歲。反復下腹脹痛1年,每日排便3~5次,常在黎明前瀉,質稀時有黏液,納差,腰酸肢冷。查體:左下腹壓痛,腸鳴音亢進,脈沉細,舌苔薄白,邊有齒印。中醫診斷為“脾腎陽虛”。纖維腸鏡檢查示:“乙狀結腸、直腸黏膜輕度充血水腫,直腸內有少量稀糞及黃色黏液”。診為“直結腸慢性炎癥”。3次大便培養無致病菌生長推拿采用健脾和胃、溫腎壯陽法治療,1個月后癥狀減輕,2個月后癥狀明顯減輕,大便基本恢復正常。繼續治療1個月,癥狀體征消失,大便常規鏡檢3次正常,纖維結腸鏡檢查黏膜恢復正常。停止治療后堅持自我摩腹,每日早晚餐前各1次,每次10分鐘,溫熱為度。隨訪1年未復發。[31]

蕭某,男,48歲。拂曉腹痛,腹瀉2年,每天數次,大便不成形。內科診斷為慢性腸炎,予黃連素、四神丸口服暫能緩解,但停藥即發。檢查:精神疲乏,面黃肌瘦,食欲差,腹痛腸鳴,腹冷喜暖,腰膝酸軟,四肢發冷,舌淡、苔白,脈沉細。證屬脾腎陽虛、寒濕下注。治以溫補脾腎、固腸止瀉。取中脘、關元、腎俞、天樞、大腸俞、上巨虛,針灸并用,補法。治療2個療程( 24次)痊愈。1年后隨訪,未見復發。[30]

3.2.10 飲食建議

泄瀉患者飲食宜為清淡、細軟、少渣、少油膩的流食或半流食,待泄瀉緩解后再給予軟食[29]

如進行食療,應以化濕運脾為基本治療原則:濕盛者重在化濕,佐以分清;寒濕者,以溫化為主;濕熱者,以清化為主;脾虛者,以健脾為主;脾腎陽虛者,以溫腎健脾為主;中氣下陷者,以升提為主;久瀉不止者,以固澀為主[29]

3.2.11 注意事項

(1)急性泄瀉,應到腸道門診治療,進行大便常規檢查,在排除腸道傳染病的情況下,才能做推拿治療[31]

(2)發病期間應注意飲食,忌生冷油膩之品,平時也應注意飲食衛生[9]

(3)對胃腸神經官能癥患者,尤其需要注意掌握心理因素,因勢利導[31]

(4)若施灸后泄瀉不能控制,水分丟失多,應及時前往醫院治療,防止電解質紊亂[30]

(5)施灸期間注意保暖,避風寒,防止風寒內侵加重病情[30]

3.2.12 文獻摘錄

《黃帝內經素問·厥論篇》:“少陰厥逆,虛滿嘔變,下泄清,治主病者。”

《傷寒論》一五九條:“傷寒,服湯藥,下利不止,心下痞鞕,服瀉心湯已,復以他藥下之,利不止,醫以理中與之,利益甚,理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余糧湯主之,復利不止者,當利其小便。”

《古今醫鑒·泄瀉》:“夫泄瀉者,注下之癥也,蓋大腸為傳送之官,脾胃為水谷之海,或為飲食生冷之所傷,或為暑濕風寒之所感,脾胃停滯,以致闌門清濁不分,發注于下,而為泄瀉也。”

《景岳全書·泄瀉》:“泄瀉之病,多見小水不利,水谷分則瀉自止,故日:治瀉不利小水,非其治也。”

臨證指南醫案·泄瀉》:“泄瀉,注下癥也。經云:濕多或五泄,曰飧,曰溏,曰鶩,曰濡,曰滑,飧濡之完谷不化,濕兼風也;溏泄之腸垢污積,濕兼熱也;鶩溏之澄清溺白,濕兼寒也;濡泄之身重軟弱,濕自勝也;滑泄之久下不能禁固,濕勝氣脫也。”

醫學心悟·泄瀉》:“書云,濕多成五瀉,瀉之屬濕也,明矣。然有濕熱,有濕寒,有食積,有脾虛,有腎虛,皆能致瀉,宜分而治之。”

時病論·食瀉》:“食瀉者,即胃瀉也。緣于脾為濕困,不能健運,陽明胃府,失其消化,是以食積太倉,遂成便瀉。”

《世醫得效方》卷五:“安腎丸治腎泄腹痛無定處,似痢非痢,骨痛面黧,腰腳時冷,用七氣湯送下。”

《壽世保元·泄瀉》:“人病泄,每至五更輒即利,此腎泄也,用五味子散數服而愈。因起居不慎,泄復作,年余不差,此命門火虛,不能生脾土,法當補其母,火者土之母也,遂用八味丸補其母。”

《張氏醫通》卷七:“五更瀉,是腎虛失其閉藏之職也……其瀉每在五更天將明時,必洞泄二三次,以腎旺于亥子五更之時,故特甚也。”

4 西醫·腹瀉

腹瀉(diarrhea)是指排便次數明顯超過平日習慣頻率,糞質稀薄,水分增加,每日排便量超過200 g,或含未消化食物、膿血或黏液,常伴有排便急迫感、肛門不適、失禁等癥狀[35]

正常人每天排便1次,排出糞便的量約200~400g。也有少數人每天雖排便2~3次,但糞便性狀正常,則不能稱為腹瀉。腹瀉一般是指每天大便次數增加或排便次數頻繁,糞便稀薄或含有黏液膿血,或者還含有不消化的食物及其他病理性內容物。腹瀉常伴有排便急迫感、肛門不適、失禁等癥狀。

腹瀉是臨床上常見的癥狀,可因多種疾病而引起。

腹瀉分急性和慢性兩類,急性腹瀉發病急劇,病程在2周~3周之內;慢性腹瀉指病程在2個月以上或間歇期在2周~4周內的復發性腹瀉[35]

4.1 疾病名稱

腹瀉

4.2 英文名稱

diarrhea

4.3 腹瀉的別名

alvi profluvium;alvine flux;bowel complaint;coprorrhea;enterorrhea;laxitas alvi;laxitas intestinorum;loose bowel movements;looseness of bowels;痢疾;瀉肚子

4.4 分類

消化科 > 消化系統癥狀學

4.5 ICD號

R19.5

4.6 病因

4.6.1 急性腹瀉的病因

病程多不超過3星期,腸道感染,包括食物中毒在內,是引起急性腹瀉最常見的病因,可分為:

4.6.1.1 細菌感染

細菌性痢疾:起病較急,常有畏寒、發熱、腹痛、腹瀉及里急后重感,可伴惡心與嘔吐。腹瀉特征為黏液膿血便,每天次數不等。顯微鏡下發現大便中含大量紅細胞白細胞,大便培養可發現痢疾桿菌

②沙門菌屬感染:多有不潔飲食史,常有腹脹、腹痛與腹瀉癥狀。大便以稀便或水樣便為主,少有膿血,大便每天3~5次不等。大便培養可發現致病菌(沙門菌或傷寒桿菌等)。

③大腸埃希桿菌性腸炎:常有不潔飲食史。起病較急,可有畏冷、發熱及腹痛、腹瀉等癥狀,可伴有嘔吐。腹瀉多以水樣便為主,也可有黏液和膿血。大便培養可發現致病菌。

④小腸彎曲菌感染:癥狀一般較輕,表現為中上腹部疼痛伴有腹瀉,以稀便或水樣便為主要表現,抗生素治療效好。

⑤小腸、結腸耶爾森菌感染:臨床表現與彎曲菌感染大致相似,腹瀉等癥狀常較輕。

⑥腸道金黃色葡萄球菌感染:起病較急,可有畏寒、發熱、腹痛與腹瀉等癥狀。腹瀉以稀便為主,可伴有少量黏液膿血,大便培養可確立診斷。本病常在使用廣譜抗生素、激素外科大手術后發生。大便培養可發現金黃色葡萄球菌

急性出血性壞死性小腸炎:現多認為與產氣莢膜桿菌或魏氏梭狀芽孢桿菌感染有關。起病較急,腹痛、腹瀉等癥狀一般較重,腹痛較劇烈且可遍及全腹,可為持續性痛或陣發性加劇。早期腹瀉可為稀便或水樣便,每天10余次不等,繼而可帶血,重者大便可呈血水樣,常伴有畏冷、發熱、惡心與嘔吐等癥狀。本病以青少年多見。

假膜性腸炎:系在長期大量使用抗生素治療后發生,也可發生于免疫功能低下的患者。多因腸道繼發難辨梭狀芽孢桿菌感染所致,該菌的毒素對腸黏膜有損傷作用。臨床特點為大便次數多,重者每天可達20次以上,糞便可有黏液膿血,甚至呈血水樣,有時可排出呈蛋花樣的假膜,常伴有發熱、心悸脫水、電解質紊亂、低血壓等全身中毒癥狀。大便作厭氧菌培養時可發現致病菌。甲硝唑萬古霉素等治療有效。

霍亂:系霍亂弧菌感染所致。臨床表現輕重不一,輕者癥狀較輕,常為水樣瀉,每天數次不等,可伴有惡心、嘔吐、腹痛等癥狀;重者大便次數更多,大便可呈米湯樣,患者常有發熱、脫水、低血壓等全身中毒表現。大便培養可找到致病菌。

4.6.1.2 原蟲與寄生蟲感染

阿米巴痢疾:起病一般較急,常有發熱、腹痛及腹瀉等癥狀,腹瀉每天數次至10余次,大便伴黏液膿血,有時大便呈暗紅或果醬樣,量較多,具惡臭。新鮮大便檢查如發現阿米巴滋養體即可確診。甲硝唑或替硝唑治療有效。

急性血吸蟲病:一般發生在初次感染大量血吸蟲尾蚴者,常有畏寒、發熱、腹脹、咳嗽、腹痛與腹瀉等癥狀,腹瀉并不嚴重,每天3~5次不等,可為稀便或帶有黏液。末梢血中嗜酸性細胞增高。如果患者是反復多次感染,則常伴有肝脾腫大等表現。

③梨形鞭毛蟲感染:大便每天3~5次,多為稀水樣便或稀便,少有黏液。糞便中找到鞭毛蟲即可確診。甲硝唑治療效好。

④滴蟲感染:腸道滴蟲感染也可導致腹瀉,大便每天數次不等,以稀便為主,可帶黏液。

4.6.1.3 病毒感染

多見于腸道輪狀病毒感染、腸道腺病毒感毒感毒感染,臨床癥狀一般較輕,可有腹痛、腹瀉等,腹瀉每天數次不等,以稀便或水樣便為主。

4.6.1.4 真菌感染

長期應用抗生素、激素或患有慢性消耗性疾病的中晚期,患者腸道可發生真菌感染,引起腸黏膜充血、水腫、糜爛潰瘍形成而導致腹瀉,表現為大便次數增多,輕者為稀軟便可伴黏液,每天數次不等,有時大便呈蛋清樣表現;重者大便可呈黏液膿血樣。糞便常規檢查找到或培養發現致病的真菌時可明確診斷。

4.6.1.5 食物中毒

①進食了被金黃色葡萄球菌、沙門菌、嗜鹽桿菌、蠟樣芽胞桿菌、產氣夾膜梭狀芽胞桿菌或肉毒桿菌等污染了的食物后,可出現發熱、腹痛、嘔吐、腹瀉及脫水的癥狀,稱之為食物中毒。多表現為非炎癥性水瀉,患者大便可呈稀便或水樣便,常伴有黏液,少數可有膿血。

②服用了毒蕈、河豚魚、較大的魚膽及其他有毒化學性毒物,如毒鼠藥、農藥等可發生腹瀉。腹瀉以稀便或水樣便為主,少有膿血,可伴有嘔吐、腹痛等癥狀。上述各種毒物除腹瀉外,尚有其各自的特殊癥狀。

(6)變態反應:如食物過敏(牛奶、魚、蝦、海鮮產品等)可引起腹痛、腹瀉;過敏性紫癜等疾病可伴有腸蠕動增快而發生腹瀉。腹瀉特點常以稀水樣便為主,常伴有腹痛。

(7)藥物:多種藥物可導致腹瀉,如紅霉素、氫氧化化化鎂、新霉素林可霉素硫酸鎂山梨醇甘露醇、5-氟脲密啶、利舍平利血平)、普萘洛爾心得安)等,這些藥物導致腹瀉的機制不盡相同;某些化學物質如磷、砷、汞及酒精中毒等均可導致急性腹瀉。腹瀉常以稀便和水樣便為主,常無黏液膿血。

4.6.2 慢性腹瀉的病因

性腹瀉的病期在2個月以上,病因比急性的更復雜,因此診斷和治療有時很困難。引起慢性腹瀉的病因甚多,一般而言,可分為以下七方面。臨床上因慢性腹瀉較多見,故對有關疾病的特征作簡要闡述,以資鑒別。

4.6.2.1 腸道感染

是引起慢性腹瀉最常見的病因。

細菌感染:

A.慢性細菌性痢疾:急性菌痢未徹底治愈可演變為慢性,亦可在慢性基礎上呈急性發作,表現為每天大便3~5次不等,可伴黏液、膿血,多有里急后重感,少數患者有左下腹疼痛。慢性菌痢時大便培養陽性率較低,一般只有15%~30%,故應反復多次培養始能發現致病菌。

B.腸結核:多見于青少年和壯年,女性多于男性。本病的好發部位是回腸末端或右半結腸,腹瀉是潰瘍型腸結核的主要癥狀,常與便秘交替出現。腹瀉的特點是糞便呈糊狀或水樣,每天3~5次不等,重者可達10次以上,常伴有發熱、盜汗等結核中毒癥狀。X線鋇劑灌腸或結腸鏡檢查可明確診斷。

原蟲寄生蟲感染

A.慢性阿米巴痢疾(亦稱慢生阿米巴腸炎):大便每天3~5次,呈糊狀和稀水樣,可伴有黏液或血,典型的果醬樣大便在慢性者少見。病程可遷延數月、數年之久,病程中可反復急性發作,反復多次在新鮮糞便中常可發現阿米巴滋養體。

B.慢性血吸蟲病:慢性血吸蟲病者可發生腹瀉,每天3~5次不等,多為稀便,可伴有黏液或膿血,患者常有血吸蟲病肝纖維化表現。確診有賴于血清抗體測定及糞便或直腸黏膜活檢發現蟲卵。

C.梨形鞭毛蟲或腸滴蟲感染:慢性者每天大便數次不等,常為稀便或水樣便,有時伴黏液。糞便中發現梨形鞭毛蟲或滴蟲時可確診。

③慢性真菌性腸炎:常發生在長期使用抗生素、激素之后,亦易發生于慢性消耗性疾病的晚期,表現為腹瀉,重者伴黏液或膿血,且可反復發作。大便中發現真菌即可確診。

4.6.2.2 腸道非特異性炎癥或非感染性炎癥

慢性非特異性潰瘍性結腸炎:多認為是自體免疫性疾病,近年來國內有增多的趨勢,好發于中青年。病變主要侵犯直腸、乙狀結腸及降結腸,也可侵犯右半結腸,可分為輕、重及暴發3型。以輕型最多見。輕者每天大便3~4次,重者可達10余次,糞便呈糊狀或稀便,常混有黏液膿血,重者僅排出黏液膿血而無糞質。常伴有腹痛、里急后重等癥狀,少數病例可有關節痛等腸外癥狀。X線鋇劑灌腸及結腸鏡檢查對診斷甚有幫助。本病在癥狀發作期,經過治療后一般可得到控制,使疾病處于緩解期,如未行維持治療則又可復發。

Crohn病克羅恩病):也屬自體免疫性疾病,我國遠較歐美少見,好發于青壯年。病變可侵犯全消化道,但多見于回腸末端及其相鄰近的盲腸、升結腸,腹瀉的特點為每天大便3~6次不等,多為糊狀或稀便,少有黏液膿血;右下腹常有壓痛,有時右下腹可捫及包塊,少數病人可有關節炎等腸外表現。X線鋇劑灌腸及結腸鏡檢查有助于診斷。本病也有癥狀發作與緩解的特點,疾病可遷延多年。

③慢性放射性腸炎:患宮頸癌盆腔惡性腫瘤患者,接受放射治療后數周或數月內如發生腹瀉,應考慮放射性腸炎的可能。主要表現為黏液血便,常伴里急后重,直腸局部有疼痛感。結腸鏡檢查時可見病變黏膜(放射治療后損害的黏膜)有充血、糜爛或呈滲血樣表現。本病可持續多年而不愈。

4.6.2.3 吸收不良綜合征

吸收不良綜合征分類十分復雜。吸收不良可因胃及小腸疾病而引起,也可因肝膽、胰腺疾病所致。

原發性吸收不良:

A.熱帶性脂肪瀉(tropic steatorrhea):也稱為熱帶口炎性腹瀉,發生在熱帶,病因尚不明,一般認為與蛋白質葉酸及B族維生素缺乏有關。腹瀉的特點是糞便量多,具惡臭,約1/3的患者表現為脂肪瀉。

B.非熱帶性脂肪瀉(nontropic steatorrhea):也稱為麥膠性腸病、原發性脂肪瀉或乳糜瀉。患者的腸黏膜內缺乏一種肽類分解酶,故不能分解有毒性作用的α麥膠蛋白,α麥膠蛋白對腸絨毛及腸上皮細胞有損害作用,最終導致吸收不良(大麥小麥燕麥中均含有α麥膠蛋白)。腹瀉的特點是脂肪瀉,糞便量多呈油脂狀,具惡臭,大便每天數次不等。

繼發性吸收不良:

A.胃切除術后:多見于全胃切除術及畢羅Ⅱ式手術后。由于食物很快進入小腸,使腸激酶、胰消化酶膽汁分泌不足,或胰液膽汁與食物混合不充分,都可造成吸收不良而引起腹瀉。此外,如胃腸手術后,造成細菌過度生長(盲襻綜合征)時,因細菌分解結合膽鹽而影響微膠粒的形成,可導致脂肪瀉。

B.慢性肝膽疾病:如慢性肝炎、肝硬化及肝內外膽管梗阻等,可因膽鹽的缺乏,使脂肪不能乳化及轉運,故可導致脂肪瀉。

C.小腸疾病:小腸切除過多(如小腸被切除全長的75%以上或僅剩余120cm時,稱為短腸綜合征),胃、結腸瘺或胃、回腸瘺都可因小腸的吸收面積減少,或食物不經過小腸或空腸而經瘺管直達結腸,最終均可導致腹瀉。

D.慢性胰腺疾病:如慢性胰腺炎胰腺癌等,可因胰液分泌不足、胰酶缺乏而造成脂肪及蛋白質消化吸收障礙而引起腹瀉。

E.小腸黏膜彌漫性病變:如小腸惡性淋巴瘤Whipple病等,均因小腸黏膜受損及淋巴管擴張或阻塞等因素而致脂肪瀉;硬皮病時,因胃腸黏膜及黏膜下層發生萎縮,最終可引起消化吸收障礙而導致腹瀉。

4.6.2.4 內分泌疾病

多種內分泌疾病都伴有腹瀉的癥狀,患者有時可因腹瀉而首先就診于消化科,故必須加以鑒別。

甲狀腺功能亢進癥:10%~15%的甲亢患者出現腹瀉,但腹瀉一般不嚴重,每天數次,多為稀軟便或水樣便,無黏液膿血,少有腹痛,患者常有多汗、心悸、消瘦、甲狀腺腫大和突眼等表現。

糖尿病:發生腹瀉的原因與胰腺外分泌功能障礙及腸運動功能異常有關,腹瀉可為軟便或水樣便,亦可為脂肪瀉,常無黏液膿血,每天數次不等。少數患者可表現為頑固性腹瀉。

甲狀旁腺功能減退癥與甲狀腺髓樣瘤:前者可因低血鈣引起神經-肌肉應激性增高而發性腹瀉,但腹瀉一般不嚴重,每天2~3次不等。后者是因瘤釋放降鈣素而導致腹瀉。

腎上腺皮質功能減退癥腎上腺皮質功能低下時,可引起胃酸胃蛋白酶的分泌減少,同時常伴有小腸吸收功能障礙,故可發生腹瀉,常為糊狀便,次數不很多。

⑤胰性霍亂綜合征(亦稱Verner-Morrison綜合征、WDHA綜合征、水瀉-低鉀-無胃酸綜合征或血管活性腸肽瘤,即Vipoma):本病少見,國內有散在病例報告,本病系腫瘤細胞異常分泌血管活性腸肽VIP)所致。有人認為成人患者的VIP多來自胰島細胞瘤,而兒童患者的VIP多來自神經節神經瘤或神經節神經母細胞瘤。本病臨床特征為水樣瀉,低鉀與真性無胃酸(國內報道病例有胃酸分泌正常者)。確診需依靠VIP測定、B超CTMRI檢查發現腫瘤。

胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征、卓-艾氏綜合征):系因胰島非β性細胞瘤分泌大量胃泌素所致,大量胃泌素刺激壁細胞分泌大量胃酸,腹瀉與大量胃酸及胃液分泌有關。本病常伴有胃、十二指腸多發性潰瘍形成,確診需依靠胃液分析、胃泌素水平測定及B超、CT或MRI檢查發現腫瘤(腫瘤多數位于胰腺組織內,少數位于腹腔內其他部位)。

4.6.2.5 腫瘤性疾病

有以下良性或惡性腫瘤。

①胃腸道惡性淋巴瘤:胃腸道淋巴瘤最易侵犯的部位是回腸,結腸受累較少。除發生腹瀉外,常伴有腹痛或腹部包塊,少數患者可以血便為主要表現。

②類癌綜合綜合征:腹瀉與類癌細胞分泌的5-羥色胺緩激肽血清素等大量血管活性物質有關。類癌發生部位以闌尾最常見,腸道其他部位也可發生,除腹瀉外,患者常有面頸部或上半身皮膚陣發性發紅現象(亦稱“陣紅”),少數還伴有支氣管哮喘癥狀。

結腸癌:中、晚期直腸或乙狀結腸癌可有黏液膿血便,且伴左下腹疼痛及里急后重。腹瀉是右側結腸癌的重要癥狀,常表現為稀便或糊狀便,無明顯黏液膿血(但顯微鏡下常有紅細胞、膿細胞)。患者通常伴有腹痛、消瘦及貧血癥狀。左半結腸癌以便秘或慢性腸便阻為主要表現,但如合并有感染或癌破潰時,可表現為膿血便。

④腸道腺瘤息肉或息肉病:可因息肉表面出血、糜爛或潰瘍形成而導致分泌性腹瀉。除腹瀉外,血便亦是腸息肉的重要癥狀之一。

4.6.2.6 胃腸道功能障礙性疾病

即腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,簡稱IBS)。IBS是由腹部不適或腹痛伴排便異常組成的一組腸功能障礙性綜合征,患者腸道無任何器質性病變或異常生化指標。既往所稱的黏液性結腸炎、易激惹結腸或過敏性結腸炎現都統稱為IBS,本病的發生常與精神緊張、情緒激動有較重要的關系,即精神心理因素對發病有重要影響。此外,應激和(或)腸道感染(如痢疾、腸炎等)常是IBS發病的重要誘因。近年來對IBS的發病有了較深入的研究,認為IBS具有內臟感覺異常、結腸對刺激的敏感性增高從而引起排便的異常(腹瀉或便秘或腹瀉便便秘交替)。2000年,國際上頒布了IBS最新的診斷標準即羅馬Ⅱ標準,其要點為:

①診斷:本病首先需要排除組織結構或生化異常對于癥狀的解釋。

②1年內至少要累計3個月,有反復發作的腹痛或腹部不適并伴有下列3條排便異常中的2項指標。

A.便后腹痛緩解或減輕。

B.排便頻率異常(即>3次/d或<3次/周)。

C.排便形狀異常(稀便或干硬秘結便)。羅馬Ⅱ標準正逐漸被多國消化病醫生所接受。腹瀉型的IBS患者,常在腹部疼痛或不適感后發生腹瀉,便后腹痛或不適緩解或減輕,大便特點為稀便、軟便,少數為水樣便,每天次數不等,常在3次以上,糞便不帶膿血,少數可伴有黏液。中醫學診斷為“五更瀉”,可認為是IBS的一種表現形式,患者常在黎明前出現腹痛或腹部不適感,多數有腸鳴音亢進,腹痛后疼痛隨之緩解或減輕,一般于早餐前腹瀉2~3次,而于早餐后腹瀉常可停止。另有少數患者易在每餐后發生腹痛、腹瀉,這是因為進食后引起胃-結腸反射亢進,即胃容納食物后,引起結腸蠕動亢進,患者有腹部隱痛或不適感,隨之有便意,此種表現也應認為是結腸功能障礙所致。

4.6.2.7 其他因素

①腸道菌群失調:腹瀉多因長期應用廣譜抗生素后,使腸道的正常菌群發生了失調所致,嚴重者可誘發假膜性腸炎。

尿毒癥:因發生尿毒癥性腸炎而致腹瀉,大便每天3~5次不等,多為糊狀或水樣便。

4.7 發病機制

正常人每24小時有大量液體和電解質進入小腸,來自飲食的約2L,來自唾液腺、胃、腸、肝、胰分泌的約7L,總計在9L以上,主要由小腸吸收,每日通過回盲瓣進入結腸的液體約2L,其中90%被結腸吸收,而隨糞便排出體外的水分不到200ml,這是水在胃腸道分泌和吸收過程中發生動態平衡的結果。如平衡失調,每日腸道內只要增加數百毫升水分就足以引起腹瀉。

引起腹瀉的機制十分復雜,一種腹瀉性疾病常有多種因素的參與。一般按病理生理將腹瀉的發病機制分為以下4類。

4.7.1 分泌功能異常

因分泌功能異常而導致的腹瀉也稱為分泌性腹瀉或滲出性腹瀉。正常腸黏膜具有分泌與吸收的功能,并有調節水、營養物質及電解質的吸收功能,使從糞便中喪失的水分基本保持穩定,當腸道的分泌功能超過其吸收功能時,必然會導致腹瀉。大腸埃希桿菌內毒素、霍亂弧菌或難辨梭狀芽孢桿菌內毒素引起的大量水樣瀉是腸分泌性或滲出性腹瀉的典型代表。其機制是內毒素先與上皮細胞刷狀緣上的受體結合,繼而激活了腸黏膜細胞內的腺苷環化酶,使細胞內第二信使cAMP(環磷酸腺苷)、cGMP環磷酸鳥苷)及鈣離子增加,繼而使細胞內水與氯向腸腔內分泌增加,每小時可達1~2L。難辨梭狀芽孢桿菌感染后系通過Ca 的增加引起分泌性腹瀉的。大量的液體不能被小腸及大腸黏膜吸收,則必然導致腹瀉,其他疾病如胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征)、血管活性腸肽瘤(Vipoma)、胰性霍亂綜合征等所致的腹瀉也屬分泌性腹瀉。此外,腸道的感染性與非感染性炎癥(如痢疾桿菌、沙門菌、結核桿菌、阿米巴原蟲、耶爾森菌及病毒、真菌感染、非特異性潰瘍性結腸炎與克羅恩病、放射性腸損傷等)都是因腸道分泌增加而引起的腹瀉。

4.7.2 滲透壓升高

因腸腔內滲透壓升高所致的腹瀉也稱為滲透性腹瀉或高滲性腹瀉。在正常人,食物的分解產物,如糖類、脂肪、蛋白質及電解質等在乳糜微粒、小腸激酶及各種胰酶的作用下,基本已被吸收或者被稀釋,故空、回腸內容物呈等滲狀態。如果空、回腸內容物呈高滲狀態,也即腸腔內滲透壓升高時,會造成血漿與腸腔內容物之間的滲透壓不等,當兩者的滲透壓差增大時,為了維持兩者滲透壓梯度,血漿中的水分會很快透過腸黏膜而進入腸腔,直至腸腔內容物被稀釋到等滲為止,腸腔內有大量液體即可引起腹瀉。

當胰腺病變(如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊性纖維性變等)或者肝膽道病變(慢性肝炎、肝硬化、肝癌、膽道結石、膽道炎癥及膽道腫瘤等)時,由于缺乏各種消化酶或脂肪的乳化障礙,均可造成糖類、脂肪及蛋白質在空、回腸內的消化、吸收障礙,使腸腔內容物處在高滲狀態下,則必然會導致腹瀉。少數情況下,重度萎縮性胃炎浸潤胃癌因胃液及胃酸分泌減少,食物在胃內的消化作用減弱,食物將直接進入小腸而導致腸內滲透壓升高,也可引起腹瀉。先天性乳糖酶缺乏導致的乳糖吸收不良,在我國并非少見,其中有60%左右的酶缺乏患者,在進食牛奶或乳制品后可發生腹瀉、腹痛等癥狀。此類患者對乳糖不能耐受,腸道內未消化的乳糖經腸細菌酵解,產生大量的二氧化化碳等氣體,所分解的乳酸及其他短鏈有機酸引起腸內滲透壓升高,因此,所引起的腹瀉亦屬高滲性腹瀉。此外,服用某些藥物,例如硫酸鎂、氧化化鎂,甘露醇、山梨醇及乳果糖等所致的腹瀉也屬于高滲性腹瀉。

高滲性藥物:瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉;制酸藥如氧化鎂氫氧化鎂;脫水劑如甘露醇、山梨醇;降氨藥如乳果糖等。

高滲性食物:主要是某些碳水化合物,由于水解酶缺乏或其他原因而不被腸粘膜吸收,形成高滲透壓的腸內容物引起腹瀉。常見原因是食物糖的消化酶不足,以先天性乳糖酶缺乏最常見。乳糖吸收不良在我國很普遍,健康漢族人中的發生率為78%~88%。其中55%~65%的人攝入牛奶或乳制品后發生水瀉、腹絞痛、腹脹和排氣增多癥狀,稱為乳糖不耐受癥。這是因為未消化的乳糖聚積,使腸內滲透壓增高而吸收大量水分,引起腹瀉。

高滲性腹瀉的特點:①禁食或停藥后腹瀉停止;②腸腔內滲透壓超過血漿滲透壓;③糞便中含有大量未經消化或吸收的食物或藥物。

4.7.3 吸收功能障礙

因營養物質吸收障礙所致的腹瀉也稱為吸收不良性腹瀉,各種引起腸黏膜損害或吸收面積減少的疾病均可導致腹瀉;腸道感染性與非感染性疾病均可引起腸黏膜的損害,即小腸黏膜表面的微絨毛遭到破壞后可,造成吸收面積的減少而出現腹瀉;腸管大部分切除后吸收面積明顯減少可導致腹瀉;小兒乳糜瀉、熱帶及非熱帶性脂肪瀉(麥膠性腸病)等都是因小腸微絨毛減少、萎縮,導致吸收面積減少而出現腹瀉;此外,腸系膜血管或淋巴管病變(如發生梗阻,回流障礙等)亦可引起吸收不良性腹瀉;患門靜脈高壓癥(導致門脈高壓性胃黏膜病變)、右心功能不全縮窄性心包炎者,如果未能得到及時治療,均可引起胃腸道黏膜淤血,造成腸黏膜的吸收障礙而導致腹瀉;此外,正常情況下,結合膽鹽在回腸末端重吸收而到達肝臟(腸肝循環),如回腸末端有嚴重病變,如腸結核、克羅恩病、腫瘤或者回腸末端廣泛切除術后,結合膽鹽回吸收減少,而進入結腸的結合膽鹽明顯增多,可經結腸細菌分解為雙羥膽酸,刺激結腸黏膜分泌增加,且水、鹽吸收減少而導致腹瀉。

常見原因:

①腸粘膜吸收功能減損:熱帶性口炎性腹瀉、成人乳糜瀉等均有腸粘膜病變,可見腸絨毛變形,比正常粗短或萎縮,微絨毛雜亂或消失。成人乳糜演在國內極少見,是一種先天性腸吸收障礙,又稱麥膠性腸病(qluten induced enteropathy),可能由于某種腸酶的缺陷以致麩質的消化不安全,產生對腸粘膜有毒的醇溶性α麥膠蛋白所致。

②腸粘膜面積減少:小腸被手術切除超過全長的75%或剩答卷腸段少于120cm可致短腸綜合征,各種營養物質的吸收均不完全。回腸末段被切除或病損時,膽鹽重吸收障礙,總量減少,可致脂肪吸收不良。

③細菌在小腸內過長:也屬于盲袢綜合征的性質,細菌分解結合膽鹽,影響微膠粒形成,導致脂肪瀉。

④腸粘膜阻性充血:常見于門靜脈高壓和右心衰竭,腸粘膜充血水腫可引起吸收不良和腹瀉。

⑤先天性選擇吸收障礙:以先天性氯瀉(congenital chloridorrhea)最為典型,但此病罕見。

吸收不良性腹瀉的特點:①禁食可減輕腹瀉;②腸內容物由未吸收的電解質和食物成分組成,滲透壓較高。

4.7.4 胃腸道運動功能紊亂

許多藥物、疾病和胃腸道手術可改變腸道的正常運動功能,促使腸蠕動加速,以致腸內容物過快通過腸腔,與粘膜接觸時間過短,因而影響消化與吸收,發現腹瀉。由于胃腸道運動功能紊亂所致的腹瀉也稱為運動功能異常性腹瀉、功能性腹瀉或稱為蠕動功能亢進性腹瀉。

當胃腸道蠕動增快時,食糜及水分在胃腸道停留時間縮短,造成吸收不完全而引起腹瀉;腸道炎癥、感染性病變可刺激腸壁,使腸管蠕動增快而加重腹瀉。某些患者在有焦慮、情緒緊張的同時伴有腹痛與腹瀉,通常稱為腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS),其腹瀉的主要原因是腸功能紊亂或者是胃-結腸反射亢進。此外,某些內分泌疾病如甲狀腺功能亢進、糖尿病等也可發生腹瀉,其原因也與腸運動功能亢進有關;當腸蠕動過于緩慢,食糜在腸管內停留時間過長時,如引起細菌的過度繁殖也可導致腹瀉。此外,普萘洛爾、莫沙必利等一些藥物引起腸管蠕動增快時,也可導致腹瀉。

運動性腹瀉的常見病因:①藥物性腹瀉,如普標洛爾(心得安)、奎尼丁可改變腸道正常的肌電控制;②神經性腹瀉,如糖尿病、甲亢、迷走神經切除后引起的腹瀉;③胃腸切除后腹瀉,如胃大部分或全胃切除、回盲部切除可分別使幽門和回盲部的活瓣作用消失而致腹瀉。大段小腸切除也可致腹瀉;④類癌綜合癥;⑤部分性腸梗阻;⑥腸易激綜合征。

運動性腹瀉的特點:①糞便稀爛或水樣,無滲出物;②腹瀉伴有腸鳴音亢進和腹痛。

4.8 腹瀉的臨床表現

4.8.1 胃腸道癥狀

便意頻繁,每次糞量不多并有里急后重感者,病變多在直腸或乙狀結腸;小腸病變則無里急后重感。腹痛在下腹或左下腹,排便后腹痛可減輕者,往往為乙狀結腸或直腸病變。小腸病變腹瀉,疼痛多在臍周,排便后疼痛多不緩解。分泌性腹瀉往往無腹痛癥狀。

4.8.2 腹瀉次數及糞便性狀

急性腹瀉每天排便可達10次以上,糞便多稀薄,如為細菌感染(細菌性痢疾)常帶血及膿液。如為糖稀或果醬樣糞便,提示可能是阿米巴痢疾。稀薄水樣便常見于食物中毒。出血性壞死性腸炎排出洗肉水樣血便,帶有腥臭的氣味。

4.8.3 伴隨癥狀

(1)伴發熱者可見于急性細菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結核、結腸癌、小腸惡性淋巴瘤、克羅恩病、非特異性潰瘍性結腸炎急性發作期、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象等。

(2)伴明顯消瘦者可見于胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征。

(3)伴皮疹或皮下出血者見于敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、糙皮病等。

(4)伴關節痛或腫脹者見于克羅恩病、慢性非特異性潰瘍性結腸炎、紅斑性狼瘡、腸結核、Whipple病等。

(5)伴腹部包塊者見于胃腸惡性腫瘤、腸結核、克羅恩病及血吸蟲肉芽腫。

(6)伴重度失水者常見分泌性腹瀉如霍亂及細菌性食物中毒,也可見于尿毒癥等。

4.9 實驗室檢查

4.9.1 糞便檢查

糞便性狀呈糊狀、稀便或水樣,量多或具惡臭,糞便中不含黏液、膿血或僅含脂肪時,常提示為小腸性腹瀉或肝、膽、胰腺功能低下性腹瀉;如糞便量少,含黏液、膿血時則多提示為結腸性腹瀉;糞便中發現原蟲、寄生蟲或蟲卵,又能排除其他原因時,可提示為原蟲、寄生蟲性腹瀉;糞便培養可分離出多種致病菌,對診斷有重要價值,但應強調糞便取材要新鮮,送檢應及時,否則會影響診斷。此外,如一次培養陰性時,不能輕易否定感染性腹瀉,還應多次送糞便培養,有時會獲得陽性結果。

4.9.2 胰腺外分泌功能試驗

如懷疑腹瀉是胰腺疾病所致時,應進行胰腺外分泌功能試驗,如試餐試驗Lundh試驗)、苯甲酰-酪氨酸-對氨基苯甲酸試驗(PABA試驗)及促胰泌素試驗等。

4.9.3 小腸吸收功能試驗

(1)糞便中脂肪球、氮含量、肌纖維糜蛋白酶含量測定:顯微鏡高倍視野下,脂肪球高達100個以上時(蘇丹Ⅲ染色法),可考慮脂肪吸收不良;糞便中含氮量增加時,考慮系糖類吸收不良;糞便中肌纖維增多,糜蛋白酶含量降低時,都提示小腸吸收不良。

(2)右旋木糖試驗:小腸吸收功能不良者,尿中D-木糖排出量常減少。

(3)放射性核素標記維生素B12吸收試驗(Schilling試驗):小腸吸收功能障礙者,尿內放射性核素含量顯著低于正常。

4.9.4 呼氣試驗

多為14C-三酰甘油呼氣試驗。脂肪吸收不良者口服14C標記的三酰甘油后,由肺內呼出的14C標記的CO2減少,而糞中14C標記的CO2排出量增多。近年來開展較多的13C呼氣試驗可觀察糖類的吸收情況,對乳糖吸收不良亦有重要的診斷價值。此外還有14C甘氨酸呼氣試驗等方法。

4.10 輔助檢查

4.10.1 X線檢查

鋇餐或鋇劑灌腸檢查可了解胃腸道的功能狀態、蠕動情況等,對小腸吸收不良、腸結核、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、淋巴瘤、結腸癌等有重要診斷價值。

4.10.2 B超、CT或MRI檢查

可觀察肝臟、膽道及胰腺等臟器有無與腹瀉有關的病變,對腸道腫瘤性病變也可提供依據。因此,B超、CT及MRI檢查對消化吸收不良性腹瀉及腫瘤性腹瀉等均有輔助診斷價值。

4.10.3 結腸鏡檢查

結腸鏡檢查對回腸末端病變,如腸結核、克羅恩病,其他潰瘍性病變以及大腸病變,如潰瘍性結腸炎、結腸、直腸息肉及癌腫、慢性血吸蟲腸病等均有重要診斷價值。

4.10.4 逆行胰膽管造影檢查

對膽道及胰腺的病變有重要診斷價值。

4.10.5 小腸鏡檢查

雖然小腸鏡檢查未能普遍開展(新型小腸鏡即將問世),但其對小腸吸收不良及Whipple病等有較重要診斷意義。小腸鏡直視下可觀察小腸黏膜的情況,活組織病理檢查可判斷微絨毛及腺體的變化等。

4.11 診斷

多數急性或慢性腹瀉患者只需根據病史、體征及必要的實驗室檢查,如糞便常規及培養等即可明確診斷。當一般常規檢查后仍不能作出診斷時,應考慮作進一步檢查,但由于可供檢查的項目甚多,故必須結合每例患者腹瀉的特點而作出選擇。例如,當判斷患者腹瀉系小腸疾病所致的可能性大時,應選擇對小腸疾病診斷有幫助的檢查;如考慮腹瀉是大腸疾病所致,則應選擇對大腸疾病診斷有幫助的檢查。

1.病史與臨床表現

詳細了解病史及臨床表現對急性或慢性腹瀉的診斷都有重要幫助,可初步估計引起腹瀉的原因或推測病變的部位。腹痛部位或捫及包塊的部位常提示是病變所在的部位,例如右下腹疼痛、壓痛或可捫及包塊時應考慮有腸結核、克羅恩病、阿米巴肉芽腫或右側結腸癌的可能。

2.直腸指檢

直腸指檢對直腸的病變,如直腸癌、潰瘍性直腸炎、直腸息肉等病變的診斷極有價值。對大便伴有黏液、膿血者,直腸指檢應列為首選的常規檢查。

4.12 鑒別診斷

腹瀉的鑒別診斷應對病程、排便情況、伴隨癥狀及病原檢查進行診斷。

4.12.1 急性腹瀉

4.12.1.1 急性細菌性痢疾

急性細菌性痢疾(急性菌痢)是感染性腹瀉最常見的原因。主要在夏秋季發病。可行成大、小流行。潛伏期多為1~2天,長可達7天。患者常以畏寒、發熱和不適感急驟起病,有腹痛、腹瀉,排便每天10余次至數十次。常伴里急后重、惡心、嘔吐與脫水。糞便在病初可為水樣,以后排出膿血便或黏液血便。鏡檢可見大量紅、白細胞,糞便培養可培養出痢疾桿菌。

中毒型菌痢以兒童多見或年齡較大,體質衰弱,營養不良者。中毒型菌痢有時以高熱抽搐等毒血癥癥狀為主要表現。需以棉拭子由肛門取糞便進行鏡檢或細菌培養常可明確診斷。

急性菌痢應與阿米巴性痢疾相鑒別,鑒別要點有:

①阿米巴性痢疾多為散發,常無發熱,一般無里急后重。

②排便情況,較急性痢疾次數少,量較多,常呈果醬樣。

③腹部壓痛較輕,多在右下腹。

④糞便中可找到溶組織阿米巴滋養體及其包囊。

4.12.1.2 沙門菌屬性食物中毒

沙門菌屬性食物中毒是細菌性食物中毒的主要形式。

①常由于食物(肉類、蛋類、魚類)污染而暴發。

②往往同席多人或在集體食堂中多人發病。致病菌以腸炎、鼠傷寒豬霍亂沙門菌較常見,潛伏期一般為8~24h。

③表現為急性胃腸炎,常伴畏寒、發熱等全身性感染的癥狀,早期可有菌血癥,可伴有腹絞痛、脹氣、惡心、嘔吐等癥狀,偶有里急后重。

④腹瀉水樣便,深黃色或帶綠色,有惡臭,每天數次至十數次。糞便混有未消化的食物及少量黏液,偶帶膿血。

霍亂樣暴發性急性胃腸炎型沙門菌感染,患者均有劇烈的嘔吐與腹瀉,體溫初升高,隨即下降。常出現嚴重的脫水、電解質紊亂、肌肉痙攣、少尿或無尿,如搶救不及時,可在短時內因周圍循環衰竭或急性腎衰竭而死亡。與其他細菌感染性胃腸炎的鑒別主要是由患者的嘔吐物或糞便中培養出沙門菌。

4.12.1.3 病毒性胃腸炎

病毒性胃腸炎的主要表現為兒童或成人的夏季流行性、無菌性腹瀉。臨床特點是高度傳染性和極低的病死率,有輕度的發熱、不適感、惡心、嘔吐與稀便等癥狀。

主要診斷依據有:

①夏季流行,高度傳染。

②臨床癥狀和體征較輕,病程有自限性。

③除外其他細胞所致的腹瀉。

④糞便中可分離出輪狀病毒。

4.12.1.4 霍亂與副霍亂

副霍亂系由Eltor弧菌引起,流行特點與霍亂不同,多為地方性流行。也可散發或呈跳躍式。此菌的培養特點,臨床表現與病理改變均與霍亂弧菌相同。

①霍亂的臨床特點:

A.潛伏期一般為2~3天,也可短至數小時或長達6天之久。

B.發病急驟,嘔吐與腹瀉劇烈,嘔吐為噴射性,反復不止,糞便及嘔吐物為米泔水樣,排便量大而無糞質。

C.嚴重的脫水,可致周圍循環衰竭,血壓下降出現休克,嚴重者可有高熱、少尿、無尿、腎衰竭死亡。

D.常伴肌肉痙攣,尤其是腓腸肌及腹肌為明顯。

②診斷依據:

A.流行病學特點。

B.典型的臨床表現。

C.特殊的細菌學檢查與血清學檢查。

4.12.1.5 假膜性腸炎

假膜性腸炎是由腸道內頑固性梭狀芽孢桿菌(C.difficile)異常增殖,產生大量毒素引起。從患者糞便中可檢出假膜。假膜外觀多呈半透明物質,蛋清樣,肉眼較難辨認。將其放入10%甲醛溶液中,則外觀較清楚。

①臨床特點:腹水樣便,重癥者混有假膜。每天腹瀉數次至數十次,很少為膿血便。多有誘因,如大手術后、大面積燒傷、嚴重感染、應用廣譜抗生素等。

②診斷依據:

A.有誘發因素。

B.糞便中有假膜。

C.腸鏡活檢或糞便培養可發現頑固性梭狀芽孢桿菌,或檢出此菌的毒素。

4.12.1.6 血吸蟲病

早期血吸蟲病中,84.6%有腹瀉,可為單純性腹瀉,大便稀溏或水樣,也有的為痢疾樣腹瀉。腹瀉大多為持續性,少數為間歇性,病程長短不一。

診斷要點:

①與疫水接觸史。

②糞便毛蚴孵化法陽性。

③腸鏡黏膜活組織檢查,發現血吸蟲卵即可確診。

4.12.2 慢性腹瀉

4.12.2.1 慢性細菌性痢疾

慢性細菌性痢疾(慢性菌痢)多由于急性菌痢治療不當演變而成。細菌學分析,近10多年來國內志賀型菌痢逐漸減少,而弗氏型與宋氏型相對增多,弗氏型易于演變為慢性。

慢性菌痢的臨床特點,根據臨床表現可將其區分為下列3型:

①慢性隱匿型:患者過去有急性菌痢史,已隔兩個月以上無癥狀,但腸鏡檢查有病理改變或同時糞便培養痢疾桿菌陽性。

②慢性遷延型:患者可有不同程度的腹部癥狀。如腹痛、腹脹、長期腹瀉或腹瀉便便秘交替出現。糞便間歇地或經常地帶有黏液或膿血。左下腹壓痛,乙狀結腸變粗變厚易觸及。患者常有營養不良,體重減輕與乏力。

③慢性型急性發作:患者在慢性過程中,因某種原因,如受涼、飲食失調激惹而急性發作。腹痛與腹瀉加重,便膿血,里急后重,可伴有發熱,臨床與急性菌痢相似。

慢性菌痢主要診斷依據:①過去急性痢疾史。②糞便外觀呈黏液性、黏液血便或膿血便。鏡檢可見紅細胞及白細胞。③糞便或腸鏡從病灶處取標本培養可獲陽性結果,多次培養可提高陽性結果,標本越新鮮陽性率越高。

糞便的性質與陽性率關系甚大,一般的規律是:膿血樣便>血性黏液便>黏液便>成形便。

與慢性阿米巴性痢疾鑒別,主要依靠糞便鏡檢發現溶組織阿米巴,或抗阿米巴治療有效。

與其他慢性腹瀉的鑒別主要依靠病原學檢查和診斷性治療。

4.12.2.2 潰瘍型腸結核

腸結核多見于20~40歲的女性,多數有腸外結核,以肺結核居多,可有消化不良癥狀。在急性進展期可有毒血癥癥狀,如發熱、盜汗、腹痛、腹瀉、體力減退、消瘦等。排便每天3~4次,多在餐后發作,糞便呈糊狀或水樣便,一般無膿血便。

主要診斷依據:

①有結核中毒癥狀。

②腸鏡活組織檢查為干酪樣壞死組織。

③抗結核治療有效。

此外,腸外結核病史有一定參考價值。

4.12.2.3 腸道菌群失調

在正常大便菌譜中。常住菌占90%以上,其中大腸埃希桿菌和腸球菌各占一半。過路菌不超過10%,芽孢菌與酵母菌雖也屬常住菌,但數量不超過總菌數的10%。如過路菌繁殖顯著超過正常值(40%以上),則引起菌群失調,臨床上出現腹瀉。雙歧桿菌屬的減少也是菌群失調的重要因素之一。

主要診斷依據:①多有誘發因素,如體質衰弱,應用廣譜抗生素等;②大便菌譜分析;③調節菌群治療有效。

4.12.2.4 大腸癌

大腸癌多在中年以上,排便習慣改變,便秘或腹瀉或便秘腹腹瀉交替、便血等。

主要診斷依據:

①近期內出現持續性腹部不適、隱痛、脹氣等。

②排便習慣改變。

③不明原因的貧血、乏力或體重減輕。

④結腸部位觸及腫塊

⑤鋇灌腸或腸鏡檢查發現占位病變,腸鏡下活組織檢查可確診。

⑥直腸癌,肛門指檢可觸及腫物。

4.12.2.5 潰瘍性結腸炎

本病在我國發病較低,臨床癥狀一般較輕,有嚴重并發癥者少見。

①發病以20~40歲最多。腹瀉常為早期癥狀,反復發作,經久不愈。排便每天3~4次,重者每天可達10余次。多伴里急后重。約半數患者有腹瀉便便秘交替。受涼及飲食失調常為誘因。發作期糞便呈水樣或糊狀,多數為黏液血便或膿血便。重癥患者常有腸外表現,如關節炎、虹膜炎、結節性紅斑等。部分患者肝脾腫大。

②X線檢查:一般不用活動期重癥患者。鋇灌腸X線征有:

A.腸管變細、結腸袋消失、腸管縮短。

B.管壁邊緣毛糙呈鋸齒狀或毛刷樣。

C.腸腔內有小龕影或龕狀存鋇區。

D.腸腔內有顆粒狀充盈缺損,為假息肉。

③腸鏡檢查所見:

A.腸黏膜充血、水腫、質地變脆,觸之易出血。

B.黏膜呈顆粒感,失去光澤、粗糙不平。

C.潰瘍大多表淺、多發、大小形態不一。潰瘍表面有白色滲出物,也可為血性黏液。

D.假息肉或炎性息肉形狀多樣,有蒂或無蒂。有時出現橋樣增生。

④診斷依據:1993年在太原的全國慢性非感染腸道疾病學術研討會,根據國際的診斷標準,結合我國的情況,提出了對潰瘍性結腸炎的試行標準:

A.診斷本病須先排除菌痢、阿米巴性結腸炎、血吸蟲病、腸結核、克羅恩病、放射性腸炎等。

B.具有典型的臨床表現并至少有內鏡或X線檢查的特征性改變中的1項。

C.臨床癥狀不典型,但有典型的腸鏡或X線表現或病理活檢證實。

4.12.2.6 克羅恩病

克羅恩(Crohn)病與潰瘍性結腸炎同屬非特異性炎性腸病。可發生在消化道的任何部位,主要侵犯回腸末端。青壯年好發,北京統計平均年齡為35歲,慢性發病,反復發作。

①常見的癥狀:腹痛,位于右下腹或臍周,可有腹瀉,或腹瀉便便秘交替出現,糞便可有膿血。發熱、體重減輕也常見。

②常見的并發癥:有消化道出血,瘺管形成,腸穿孔形成腸壁或腸管周圍膿腫,腸梗阻等。

③X線征有:

A.病變呈節段性分布

B.可有裂隙狀潰瘍、腸管邊緣有較深的毛刺

C.假息肉呈顆粒狀充盈缺損。

D.鵝卵石樣改變。

E.腸管可有多發性狹窄。

④腸鏡所見:病變呈跳躍式,潰瘍深而不規則或為縱行潰瘍,可有假息肉形成。組織活檢為非干酪樣肉芽腫。

⑤診斷依據:

A.臨床癥狀典型者均應考慮本病。

B.典型的X線表現。

C.腸鏡有縱行潰瘍及鵝卵石樣改變。

D.病理組織學檢查。

Crohn病與腸結核鑒別較困難,特別是增殖型腸結核。如臨床上不易鑒別,可通過腸鏡進行活組織檢查,也可進行試驗治療,必要時剖腹檢查。

4.12.2.7 胰源性吸收不良

胰源性吸收不良是指由于胰腺外分泌不足或缺乏,而引起的腸消化和吸收不良所致。常表現為脂肪瀉,多見于慢性胰腺炎與胰腺癌的晚期。

胰源性吸收不良的診斷須根據下列1項或多項進行診斷。

①患者有脂肪瀉與肉質瀉,胰腺消化功能試驗證明脂肪、肌肉與淀粉的消化均有障礙。

②十二指腸引流液中缺乏胰淀粉酶

胰泌素興奮試驗時,胰腺無消化酶分泌或缺乏正常的分泌。

131T-油酸試驗正常,而131T-甘油酸酯試驗糞便放射性排量增加(正常0%~4%)。

⑤給胰酶替代治療,能改善蛋白與脂肪的消化與吸收不良。

4.12.2.8 腸易激綜合征

腸易激綜合征為臨床上常見的一種腸道功能性疾病。表現為結腸運動功能過度增強或蠕動波異常。臨床上常有腹瀉、便秘、腹痛等癥狀,發病多與精神因素有關。

診斷依據:

①臨床上有腹瀉、便秘、腹痛等癥。

②無消瘦、發熱或腹瀉的陽性體征。

糞便檢查無陽性發現。

④X線鋇餐及腸鏡檢查無器質性改變。

如能排除慢性菌痢,炎性腸病,結腸癌等即可診斷。

4.13 腹瀉的治療

由于腹瀉的病因十分復雜,因此遇到腹瀉的患者應根據其腹瀉的特點及伴隨的癥狀,盡早確立腹瀉的類型,即患者是分泌性腹瀉,還是高滲性腹瀉、吸收不良性腹瀉抑或胃腸運動功能障礙性腹瀉;其次,還應判斷患者是急性腹瀉還是慢性腹瀉,對指導治療都至關重要。在治療上應遵循以下原則。

1.如判斷腹瀉屬分泌性腹瀉,應盡早尋找引起分泌性腹瀉的病因,而不能盲目使用地芬諾酯苯乙哌啶)與洛哌丁胺等止瀉劑,否則會加重病情。

2.如判斷腹瀉是因為肝臟、膽道或胰腺功能低下所致的吸收功能障礙時,除積極治療原發病以外,可適當補充復合酶制劑,常用的有胰酶(得每通)、復方胰酶片4340(慷彼申)等,以增加蛋白質、脂肪和糖類的吸收,還可補充多種維生素微量元素

3.如懷疑腹瀉是因為內分泌疾病所致,當腹瀉次數多且量多時,應在積極尋找病因的同時,給予靜脈高營養治療,補充人血白蛋白氨基酸脂肪乳、維生素及電解質等。

4.如經多種檢查后,已確定腹瀉是因為炎癥性腸病(潰瘍性結腸炎及克羅恩病)所致者,應給予柳氮磺胺吡吡吡啶(SASP)或5-氨基水楊酸制劑治療,病情重者可聯合應用潑尼松強的松)、氫化可的松地塞米松潑尼松龍強的松龍)等藥物進行治療。

5.如經多種檢查排除了腸道的多種器質性疾病,可考慮患者腹瀉系腸道運動功能障礙所致。患者如伴有精神心理障礙,腹痛或腹部不適在排便后消失或減輕,糞便中無膿血、寄生蟲,培養多次陰性,結腸鏡檢查亦無異常,且患者一般情況良好,無貧血及消瘦等表現時,可診斷為腸易激綜合征(羅馬Ⅱ標準)。可應用匹維溴胺(dicetel)等腸平滑肌鈣離子拮抗藥,以緩解腸道痙攣,恢復腸道功能。此外,也可選用十六角蒙脫石思密達)以保護腸道黏膜,減少腹瀉的次數。還可選用恢復腸道菌群的藥物。對少數腹瀉次數過多者,可酌情使用鹽酸洛哌丁胺(商品名:易蒙停)等止瀉劑。

4.14 相關藥品

氧、甲硝唑、萬古霉素、替硝唑、紅霉素、氫氧化鎂、氧化鎂、新霉素、林可霉素、硫酸鎂、山梨醇、甘露醇、利血平、普萘洛爾、葉酸、胰酶、降鈣素、胃蛋白酶、腺苷、乳糖酶、二氧化碳、乳果糖、膽酸、莫沙必利、苯甲酸、胰泌素、糜蛋白酶、木糖、甘油、地芬諾酯、洛哌丁胺、人血白蛋白、磺胺、磺胺吡啶水楊酸、潑尼松、氫化可的松、可的松、地塞米松、潑尼松龍、蒙脫石

4.15 相關檢查

葉酸、降鈣素、胃蛋白酶、胃泌素、5-羥色胺、乳糜微粒、糞量、胰泌素、糜蛋白酶、甘氨酸

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