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腹痛

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目錄

1 拼音

fù tòng

2 英文參考

abdominal pain[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

abdominal pain[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]

abdominal pain[21世紀雙語科技詞典]

stomachache[21世紀雙語科技詞典]

3 中醫·腹痛

腹痛(abdominal pain[1][2])為癥狀[3]。是指以腹部疼痛為主要臨床表現的疾病[1][2]。即脘腹、臍腹少腹部等疼痛[3]。出《黃帝內經素問·氣交變大論》。《癥因脈治·腹痛論》:“痛在胃之下,臍之四傍毛際之上,名曰腹痛。”在臨床上極為常見,常伴見于多種疾病之中[4]腹痛病因復雜,癥狀多變,脹痛刺痛痛有定處或走竄聚散不定。腹部內有肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱臟腑,并為手足三陰足少陽、手足陽明、沖、任、帶等經脈循行之處[5]。若因外邪侵襲,或內有所傷,以致氣血運行受阻,或氣血不足以溫養者,均能產生腹痛[5]。正如《諸病源候·論腹痛病諸候》所指出:“腹痛者,因府藏虛,寒冷之氣,客于腸胃暮原之間,結聚不散,正氣邪氣交爭相擊故痛。”

針灸治療腹痛效果較好。急腹癥在針灸治療同時應嚴密觀察,屬手術適應癥應轉科治療。

本病以消化系統和婦科疾病為常見,如急慢性肝、膽、胰腺炎和胃腸痙攣、胃腸急慢性炎癥腹膜炎消化系疾病、盆腔疾患、寄生蟲病等均可引起。

本文著重討論內科范圍的單純腹痛,外科、婦科疾病所致的腹痛以及內科痢疾霍亂積聚、蟲癥等所引起的腹痛請參照相應條目。

3.1 腹痛的病因病機

腹痛為外感時邪飲食不節、情志失調及素體陽虛等導致的氣機郁滯、脈絡痹阻及經脈失養所致。正如《臨證指南醫案·腹痛》所指出:“腹處乎中,痛因非一,須知其無形及有形之為患,而主治之機宜,已先得其要矣。所謂無形為患者,如寒凝火郁,氣阻營虛,及夏秋暑痧穢之類是也。所謂有形為患者,如蓄血食滯,瘕瘕蚘蟯內疝,及平素偏好成積之類是也。”[5]

腹痛的病因病機,不外寒、熱、虛、實四端。四者往往相互錯雜,或寒熱交錯、或虛實挾雜;或為虛寒,或屬實熱。因此,必須從臨床實際出發,分析其不同的發病機制,作出正確的辨證和治療[5]

東醫寶鑒》卷三:“腹痛有六,有寒、有熱、有死血、有食積、有痰飲、有蟲。”

《癥因脈治·腹痛》則概括腹痛為內外二因,以風氣寒氣暑濕、燥火、痧脹等為外感,熱積、食積、酒積、血滯、氣凝、寒積痰積蟲積血虛氣虛等為內傷[3]

腹痛的病因一般多由外感六淫、飲食不節、七情內傷等造成氣血不和而致,臨床上有寒熱、虛實、氣血之分[4]

3.1.1 外感時邪

寒暑濕熱之邪侵入腹中,使脾胃運化功能失調,邪滯于中,氣機阻滯,不通則痛。《黃帝內經素問·舉痛論篇》說:“寒氣客于腸胃之間,膜原之下,血不得散,小絡急引故痛。”又說:“熱氣留于小腸,腸中痛,癉熱焦渴則堅干不得出,故痛而閉不通矣。”說明寒邪內阻,氣機窒滯,可以引起腹痛;若寒邪不解,郁而化熱,或濕熱壅滯于中,以致傳導失職,腑氣不通,亦可引起腹痛。[5]

3.1.2 飲食不節

暴飲暴食,傷及脾胃,食滯內停;或恣食肥甘厚膩辛辣之品,濕熱積滯,蓄結腸胃;或誤食餿腐不潔之物;或過食生冷,遏阻脾陽等,均可影響脾胃之健運,使之氣機失于調暢,腑氣通降不利,而發生腹痛。《黃帝內經素問·痹論篇》“飲食自倍,腸胃乃傷。”即說明飲食不節是導致腹痛的重要原因之一。[5]

3.1.3 情志失調

情志怫郁,惱怒傷肝,木失條達,氣血郁滯;或肝氣橫逆,乘犯脾胃,以致脾胃不和,氣機不暢,均可導致腹痛。[5]

3.1.4 陽氣素虛

脾陽不振,健運無權;或寒濕停滯,漸致脾陽衰憊,氣血不足,不能溫養臟腑,遂致腹痛。 《諸病源候論·腹病諸候》說:“久腹痛者,臟腑虛而有寒,客于腹內,連滯不歇,發作有時”,說明陽氣素虛,臟腑虛寒,其腹痛久延不愈,病程纏綿。[5]

3.1.5 其他原因

腹部手術之后,跌撲損傷亦可導致氣滯血瘀,脈絡阻塞而引起腹痛[5]

3.1.6 實證病因病機

外感寒邪或過食生冷,中陽受傷,脾胃運化無權,寒邪留滯于中,氣機阻滯,經脈不通,不通則痛。

熱邪侵襲,或恣食辛熱厚味,濕熱食滯交阻,導致氣機不和,腑氣不通,傳導失司,引起腹痛。

飲食不節,暴飲暴食,或誤食不潔之物,使脾胃損傷,氣機失于調暢而痛。

情志抑郁,肝氣橫逆,肝失條達,氣機阻滯,發為疼痛;

此外,外傷跌仆、氣滯血瘀,或蟲積騷動、氣血逆亂,均可導致實證腹痛。

3.1.7 虛證病因病機

素體陽虛,脾陽不振,健運無權;

寒濕停滯,阻遏中陽,氣血不足,臟腑經脈失養,腹痛而作。

3.2 腹痛的癥狀

寒痛者,痛勢窘迫,遇冷更甚,得熱稍緩,口不渴、便溏小便清長熱痛者,腹痛拒按惡食噯腐口渴舌燥,便秘或下痢;氣痛者,腹痛且脹,游走攻痛,時痛時止;血痛者,腹痛如刺,固定不移或按之有形[4]。凡發病急、病程短、腹痛甚而兼見脹滿、拒按、便結等癥者,多屬實證;而病程久、腹痛隱隱、喜按,兼納差便溏、神疲等癥者,多為虛證[4]

3.3 類證鑒別

腹痛一證,牽涉范圍較廣,如痢疾、霍亂、積聚、腸癰疝氣蛔蟲,以及婦科等疾病,均能出現腹痛。但痢疾之腹痛是與里急后重,下痢紅白粘液同時出現;而霍亂之腹痛是與上吐下瀉交作;積聚之腹痛是與腹中包塊并見;腸癰之腹痛集中于右少腹部,拒按明顯,轉側不便,右足喜屈而畏伸;疝氣之腹痛是少腹痛睪丸;蛔蟲之腹痛多伴有嘈雜吐涎,發作有時,或鼻癢,睡中齡齒等一系列的蛔蟲特征;婦科之腹痛,多見到胎、產、經、帶的異常。上述各種疾病中所出現之腹痛,與本篇所討論之單純腹痛,是有明顯的區別,不難分辨的。[5]

胃處腹中,因此,腹痛與胃痛,是有密切聯系的。但就部位而論,是有區別的,以上腹部胃脘近心窩處疼痛者為胃痛;以胃脘以下,恥骨毛際以上的部位疼痛者為腹痛。而胃痛多出現脘腹脹悶,納差,或得食痛減,或食后痛增,或吐苦泛酸,或嘔逆噯氣等證。之些癥狀,在腹痛是少見的,兩者亦不難鑒別。[5]

3.4 腹痛的辨證治療

腹痛的臨床辨證,主要根據病因、疼痛部位、疼痛性質等。辨別其寒、熱、虛、實,在氣在血,在腑在臟。

景岳全書·心腹痛》:“痛有虛實……但當察其可按者為虛,拒按者為實,久痛者多虛,暴痛者多實;得食稍可者為虛,脹滿畏食者為實;痛徐而緩,莫得其處者多虛,痛劇而堅,一定不移者為實;痛在腸臟中,有物有滯者多實;痛在腔脅經絡,不干中臟而牽連腰背,無脹無滯多虛。”

一般而論,實痛拒按,虛痛喜按;飽則痛為實,饑則痛為虛;得熱痛減為寒,得寒痛減為熱;氣滯腹部脹痛,痛無定處血瘀腹部刺痛,固定不移。[5]

從部位辨證,少腹疼痛,掣及兩脅,多屬肝膽病小腹痛及臍周多屬脾胃、小腸、腎、膀胱的病。根據各個臟腑之功能特性,以及與腹痛同時出現的各個癥狀,詳加辨別,找出癥結所在,給予適當的治療是辨證論治的關鍵。[5]

腹痛以寒、熱、虛、實作為辨證綱領。但在臨證時往往互為因果,互相轉化,互相兼夾,如寒痛纏綿發作,可以郁而化熱;熱痛日久不愈,可以轉化為寒,成為寒熱交錯之證;實痛治不及時,或治療不當,日久飲食少進,化源不足,則實證可轉化為虛證;又如素體脾虛不運,神疲,納少,偶因飲食不節,食滯中阻,而見脘腹脹痛,噯腐,苔膩,成為虛實夾雜之證。氣滯可導致血瘀,血瘀可影響氣機流通,因此,在辨證施治時,必須抓住主要矛盾,突出主要問題,首先要分辨寒熱的輕重,虛實的多少,氣血的淺深,然后處方用藥,則可以收到預期效果。[5]

治療腹痛,多以“通”字立法。所謂“通”并非單指攻下通利而言。如《醫學真傳》說:“夫通則不痛,理也。但通之之法,各有不同,調氣以和血,調血以和氣,通也;下逆者使之上行,中結者使之旁達,亦通也;虛者助之使通,寒者溫之使通,無非通之之法也。若必以下泄為通,則妄矣。”可知治療腹痛,固以“通則不痛”為原則,而其中真義,臨證時又必須靈活掌握。根據葉天士久痛入絡之說,采取辛潤活血通絡之法,對纏綿不愈之腹痛,尤為常用。[5]

3.4.1 寒證

3.4.1.1 癥狀

寒痛者,痛勢窘迫,遇冷更甚,得熱稍緩,口不渴、便溏、小便清長[4]

腹痛暴急,得溫則減,遇冷更甚,腹脹腸鳴四肢欠溫,口不渴,大便溏薄,小便清長,苔白,脈沉緊。

3.4.1.2 寒痛的針灸治療
3.4.1.2.1 方一

治則溫經散寒理氣止痛

處方:中脘神闕足三里

方義:中脘乃腑之會,胃之募,升清降濁,調理胃腸,配足三里健運脾胃;灸神闕溫暖下元以消寒積。

隨證配穴泄瀉天樞

操作:毫針刺,可溫針灸,神闕隔鹽艾灸,每日1次,每次留針30min,10次為一療程。

3.4.1.2.2 方二

取中脘、天樞、足三里等穴為主[4]。寒痛者加灸神闕、關元[4]

3.4.2 寒邪內阻

腹痛·寒實證(abdominal pain with cold excess syndrome[1])是指寒盛于內,以腹中㽲痛,大便不暢,脅下偏痛手足厥逆,苔白,脈弦緊等為常見癥的腹痛證候[6]

3.4.2.1 癥狀

腹痛急暴,得溫痛減,遇冷更甚,口和不渴,小便清利,大便自可或溏薄,舌苔白膩,脈象沉緊[5]

3.4.2.2 證候分析

寒為陰邪,其性收引,寒邪入侵,陽氣不運,氣血被阻,故腹痛暴急,得溫則寒散而痛減,遇冷則寒凝而痛甚。如中陽未傷,運化正常,則大便自可;若中陽不足,運化不健,則大便溏薄。口和不渴,是里無熱之象。小便清利,舌苔白,脈沉緊,為里寒之征。本證以遇寒痛甚,得溫痛減作為辨證特點。[5]

3.4.2.3 治法

溫中散寒[5]

3.4.2.4 寒邪內阻型腹痛的方藥治療

良附丸[備注]良附丸(《良方集腋》):高良姜香附正氣天香散[備注]正氣天香散(《證治準繩》引劉河間方):烏藥、香附、干姜紫蘇陳皮為主方。方用高良姜、干姜、紫蘇溫中散寒,烏藥、香附、陳皮理氣止痛。[5]

臍中痛不可忍,喜按喜溫,手足厥逆,脈微欲絕者,為腎陽不足,寒邪內侵,宜通脈四逆湯[備注]通脈四逆湯(《傷寒論》):生附子、干姜、炙甘草蔥白以溫通腎陽。如少腹拘急冷痛,苔白,脈沉緊,為下焦受寒,厥陰之氣失于疏泄,宜暖肝煎[備注]暖肝煎(《景岳全書》):肉桂小茴香茯苓、烏藥、枸杞子當歸沉香生姜溫肝散寒。如腹中冷痛,手足逆冷,而又身體疼痛,為內外皆寒,宜烏頭桂枝湯[備注]烏頭桂枝湯(《金匱要略方論》):桂枝芍藥甘草、生姜、大棗烏頭以散內外之寒。如腹中雷鳴切痛,胸脅逆滿,嘔吐,為寒邪上逆,宜附子粳米湯[備注]附子粳米湯(《金匱要略方論》):炮附子、粳米半夏、甘草、大棗以溫中降逆。[5]

3.4.3 熱證

3.4.3.1 癥狀

熱痛者,腹痛拒按,惡食噯腐、口渴舌燥,便秘或下痢;氣痛者,腹痛且脹,游走攻痛,時痛時止[4]

腹痛拒按,脹滿不舒,煩渴引飲,汗出,大便秘結,小便短赤,苔黃膩,脈濡數。

3.4.3.2 熱痛的針灸治療
3.4.3.2.1 方一

治則:清熱導滯行氣止痛

處方:中脘,上巨虛內庭

方義:中脘升清降濁,調理胃腸氣機;上巨虛乃大腸下合穴,疏通腑氣,行氣消滯;內庭為胃經滎穴,以泄熱邪,釜底抽薪。

隨證配穴:泄瀉—天樞。

操作:毫針刺,瀉法,每日1次,每次留針30min,10次為一療程。

3.4.3.2.2 方二

取中脘、天樞、足三里等穴為主[4]。熱痛者加大腸俞、上巨虛、內庭[4]

3.4.4 實熱腹痛

腹痛·實熱證(abdominal pain with excessive heat syndrome[1])又稱實熱腹痛,是指胃腸實熱,以腹部痞滿脹痛,拒按,潮熱大便不通口干引飲,手足濈然汗出,矢氣頻轉,或下利清水,色純青,臭穢,腹部作痛,按之硬滿,苔焦黃起刺或焦黑燥熱,脈沉實有力等為常見癥的腹痛證候[6]

3.4.5 熱積腹痛

腹痛·熱積證(abdominal pain with heat accumulation syndrome[1])是指熱積于內,以身熱腹痛,時作時止,痛則汗出,痛而作聲,煩躁失眠,或痛欲大便,便后即止,舌紅,苔黃,脈數等為常見癥的腹痛證候[6]

3.4.6 濕熱壅滯

腹痛·濕熱蘊結證(abdominal pain with syndrome of accumulation and binding of damp-heat[1])是指濕熱內壅,阻滯氣機,以身熱口渴,頭身沉重脹痛,胸悶脘痞腹脹,納呆嘔惡,便溏不爽,舌紅,苔黃膩,脈濡數或滑數等為常見癥的腹痛證候[6]

3.4.6.1 癥狀

腹痛拒按,胸悶不舒,大便秘結或溏滯不爽,煩渴引飲,自汗,小便短赤,舌苔黃膩,脈象濡數[5]

3.4.6.2 證候分析

濕熱內結,氣機壅滯,腑氣不通,不通則痛,故腹痛拒按,脹滿不舒。濕熱之邪耗傷津液,胃腸傳導功能失常,故大便秘結,或溏滯不爽,煩渴引飲。熱迫津液外泄,故自汗。尿赤,苔黃,脈數均為實熱之象。本證以腹痛拒按,胸悶不舒,大便異常為辨證特點。[5]

3.4.6.3 治法

泄熱通腑[5]

3.4.6.4 濕熱壅滯型腹痛的方藥治療

大承氣湯[備注]大承氣湯(《傷寒論》):大黃厚樸枳實芒硝加減。方用大黃苦寒泄熱,攻下燥屎,芒硝咸寒潤燥,軟堅破結;佐以厚樸、枳實破氣導滯。如燥結不甚而濕熱重者,可去芒硝加黃芩山梔等;如腹痛引及兩脅者,可加柴胡郁金[5]

3.4.6.5 濕熱壅滯型腹痛的艾灸治療

[7]

選穴:中脘、天樞、足三里、陰陵泉公孫

灸法艾條回旋灸,每穴10~15分鐘,以局部紅暈溫熱為度,每日1次,諸癥消失后鞏固灸2~3次。

3.4.7 虛證

3.4.7.1 癥狀

病程久、腹痛隱隱、喜按,兼納差便溏、神疲等癥者,多為虛證[4]

患者腹痛綿綿,時作時止,痛時喜按,神疲乏力,饑餓勞累后加劇,得食、休息后稍減,畏寒怕冷,舌淡苔白,脈沉細。

3.4.7.2 虛證的針灸治療
3.4.7.2.1 方一

治則:溫運脾陽,緩急止痛

處方:脾俞胃俞,中脘,章門

方義:取脾之背俞穴配章門,胃俞配中脘,俞募相合,振奮脾胃陽氣,脾陽得復,健運有權,氣機得理,疼痛自除。

隨證配穴:大便溏泄—天樞。

操作:毫針刺,補法,可溫針灸,每日1次,每次留針30min,10次為一療程。

3.4.7.2.2 方二

取中脘、天樞、足三里等穴為主[4]。虛證加脾俞、胃俞、腎俞,均補[4]

3.4.8 中虛臟寒

腹痛·中臟虛寒證(abdominal pain with syndrome of deficient cold in spleen and stomach[1])是指脾胃虛寒,以腹痛綿綿,時作時止,喜熱惡冷,痛時喜按,饑餓勞累后加重,得食休息后減輕,神疲乏力,氣短懶言,形寒肢冷,胃納不佳,面色無華,大便溏薄,舌淡,苔薄白,脈沉細等為常見癥的腹痛證候[6]

3.4.8.1 癥狀

腹痛綿綿,時作時止,喜熱惡冷,痛時喜按,饑餓勞累后更甚,得食或休息后稍減;大便溏薄,兼有神疲、氣短、怯寒等證,舌淡苔白,脈象沉細[5]

3.4.8.2 證候分析

正虛不足,內失溫養,故腹痛綿綿。病屬正虛,而非邪實,故時作時止。遇熱得食或休息,則助正以勝邪,故腹痛稍減。遇冷逢飲或勞累,則傷正以助邪,故腹痛更甚。脾陽不振,運化無權,故見大便溏薄。中陽不足,衛陽不固,故有神疲,氣短,怯寒等證。舌淡苔白,脈象沉細,皆為虛寒之象。本證以腹痛喜按,便溏,怯寒,得食痛減作為辨證特點。[5]

3.4.8.3 治法

溫中補虛,和里緩急[5]

3.4.8.4 中虛臟寒型腹痛的方藥治療

小建中湯[備注]小建中湯(《傷寒論》):桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗、飴糖為主方。方用桂枝配飴糖,生姜配大棗,溫中補虛。芍藥配甘草,和里緩急。如見神倦少氣,或大便雖軟而艱難者,為氣虛無力,可加黃芪補氣[5]

若虛寒腹痛見證較重,嘔吐肢冷脈微者,用大建中湯[備注]大建中湯(《金匱要略方論》):川椒、干姜、人參、飴糖以溫中散寒。若腹痛自利,肢冷脈沉遲者,則屬脾腎陽虛,用附子理中湯[備注]附子理中丸(《太平惠民和劑局方》):炮附子、人參、白術炮姜、炙甘草溫補脾腎[5]

3.4.8.5 中虛臟寒型腹痛的艾灸治療

[7]

選穴:命門、關元、足三里、腎俞

灸法:艾炷無瘢痕灸,采用黃豆大艾炷,每穴10壯,灸至局部紅暈灼熱,每日1次,10次為1個療程,亦可不拘時施灸,以腹痛癥狀消失為度。

3.4.9 氣虛腹痛

腹痛·氣虛證(abdominal pain with qi deficiency syndrome[1])又稱氣虛腹痛,是指脾胃氣虛,以時時腹痛,按之稍減,面色萎黃,言語輕微,飲食減少,舌淡,苔薄,脈細弱等為常見癥的腹痛證候[6]

3.4.10 實證

3.4.10.1.1 癥狀

凡發病急、病程短、腹痛甚而兼見脹滿、拒按、便結等癥者,多屬實證[4]

患者脘腹脹滿,疼痛拒按,噯腐吞酸,腹痛欲泄,泄則痛減,或大便秘結,苔厚膩,脈滑實;若氣滯血瘀,則腹痛脹滿,連及脅肋;如以氣滯為主,則痛無定處,噯氣或矢氣后痛減,苔簿白,脈弦;如以瘀血為主,痛勢較甚,疼痛多固定不移,舌質紫暗,脈弦或澀。

3.4.10.1.2 實證的針灸治療

方一:

治則:通調腸胃,行氣導滯

處方:中脘,天樞,太沖

方義:中脘調理胃腸氣機,升清降濁;天樞乃大腸募穴,調理腸胃,行氣祛瘀以止痛;太沖是肝經原穴疏肝理氣,解郁消滯,緩急止痛。

隨證配穴:大便秘結—支溝

操作:毫針刺,瀉法,每日1次,每次留針30min,10次為一療程。

方二:

取中脘、天樞、足三里等穴為主[4]。實證加梁門曲池,均瀉[4]

3.4.11 飲食積滯

腹痛·酒積證(abdominal pain with alcoholism syndrome[1])又稱酒積腹痛,是指飲酒過度,濕熱傷脾,以腹痛欲利,利下黃沫,酒后加劇,小便赤澀,脈洪數滑大等為常見癥的腹痛證候[6]

腹痛·食積證(abdominal pain with food retention syndrome[1])又稱食積腹痛,是指飲食內停,以脘腹脹滿疼痛,拒按,噯腐吞酸,厭食嘔惡,痛甚欲便,便后痛減,或大便不通,苔厚膩,脈滑有力等為常見癥的腹痛證候[6]

3.4.11.1 癥狀

脘腹脹滿疼痛,拒按,惡食,噯腐吞酸,或痛而欲瀉,瀉后痛減,或大便秘結,舌苔膩,脈滑實[5]

3.4.11.2 證候分析

宿食停滯腸胃,邪屬有形,故脘腹滿痛而拒按。宿食不化,濁氣上逆,故惡食而噯腐吞酸。食滯中阻,升降失司,運化無權,故腹痛而瀉。瀉則積食減邪消,故瀉后痛減,宿食燥結,腑氣不行,故大便秘結。舌苔膩,脈滑實,均屬食積之征。本證以惡食噯腐吞酸,作為辨證重點。并宜詳問是否有傷食史。[5]

3.4.11.3 治法

消食導滯[5]

3.4.11.4 飲食積滯型腹痛的方藥治療

輕證用保和丸[備注]保和丸(《丹溪心法》):神曲山楂、茯苓、半夏、陳皮、連翹萊菔子,重證用枳實導滯丸[備注]枳實導滯丸(《內外傷辨惑論》):大黃、枳實、黃芩、黃連、神曲、白術、茯苓、澤瀉加減。后方用大黃、枳實、神曲以消食導滯;黃芩、黃連、澤瀉以清熱化濕;白術、茯苓以健運脾胃。如兼有蛔蟲,以致腹痛時作時止者;可參照“蟲證”篇進行治療。[5]

3.4.12 痰積腹痛

腹痛·痰積證(abdominal pain with syndrome of phlegm accumulation[1])又稱痰積腹痛,是指脾胃虛弱,停積成痰,以腹痛時作時止,利下白積,光亮不臭,或惡心眩暈,或腸鳴,苔白,脈滑等為常見癥的腹痛證候[6]

3.4.13 血證

血痛者,腹痛如刺,固定不移或按之有形[4]

3.4.13.1 血痛的針灸治療

取中脘、天樞、足三里等穴為主[4]。血痛者加血海三陰交阿是穴[4]

3.4.14 氣滯血瘀

腹痛·肝氣郁結證(abdominal pain with syndrome of liver qi depression[1])是指肝氣郁結,氣滯不通,以腹痛脹悶,痛無定處,痛引少腹,或兼痛竄兩脅,時作時止,得噯氣或矢氣則舒,遇憂思惱怒則劇,舌紅,苔薄白,脈弦等為常見癥的腹痛證候[6]

腹痛·瘀血證(abdominal pain with static blood syndrome[1])又稱瘀血腹痛,是指瘀血內阻,以腹中刺痛,痛有定處,喜熱拒按,持續不愈,或有積塊,或夜間加重,舌青紫,脈澀等為常見癥的腹痛證候[6]

3.4.14.1 癥狀

以氣滯為主者,證見脘腹脹悶或痛,攻竄不定,痛引少腹,得噯氣或矢氣則脹痛酌減,遇惱怒則加劇,脈弦,苔薄;以血瘀為主者,則痛勢較劇,痛處不移,舌質青紫,脈弦或澀[5]

3.4.14.2 證候分析

氣機郁滯不通,故脘腹脹痛。氣屬無形,走竄游移,故疼痛攻竄而無定處,噯氣或矢氣后,則氣機稍得疏通,故脹痛酌減。遇惱怒則氣郁更甚,故脹痛加劇。肝氣不舒,故見弦脈。如日久由氣滯而導滯血瘀者,以血屬有形,則痛處固定不移。舌紫,脈澀,均為瘀血之象。氣滯以脹痛為主,攻竄不定;血瘀以刺痛為主,痛處不移,作為辨證特點。[5]

3.4.14.3 治法

以氣滯為主者,宜疏肝理氣[5]

以血瘀為主者,宜活血化瘀[5]

3.4.14.4 氣滯血瘀型腹痛的方藥治療

疏肝理氣,用柴胡疏肝散[備注]柴胡疏肝散(景岳全書》):柴胡、枳殼、芍藥、甘草、香附、川芎加減。方中柴胡、香附、陳皮、枳殼疏肝解郁以止痛;芍藥、甘草和里緩急以止痛;川芎行氣活血以止痛。活血化瘀用少腹逐瘀湯[備注]少腹逐瘀湯(《醫林改錯》):小茴香、干姜、延胡索沒藥、當歸、川芎、肉桂、赤芍藥蒲黃五靈脂加減。方中當歸、川芎、赤芍以養營活血;生蒲黃、五靈脂、沒藥、延胡索以化瘀止痛;肉桂、干姜、小茴香以溫經止痛。如屬腹部手術后作痛者,可加澤蘭紅花散瘀破血;如屬跌仆創傷后作痛者,可加落得打、王不留行或另吞三七粉、云南白藥等以行血破瘀。[5]

3.4.14.5 肝氣郁滯型腹痛的艾灸治療

[7]

選穴:太沖、大橫、天樞、足三里

灸法:艾條溫和灸,每穴15分鐘,以局部紅暈溫熱為度,每日1次,情緒不穩定時灸,諸證消失后鞏固2~3次。

3.5 腹痛的其他療法

注意:腹痛只是一個癥狀,必須結合臨床伴發病癥,酌情配合其他方法同治[4]

3.5.1 艾灸對癥治療

腹痛常伴有泄瀉、便秘等癥狀,臨床可以根據伴隨癥狀加用以下方法。

3.5.1.1 泄瀉

[7]

選穴:上巨虛

灸法:艾條溫和灸,每穴15分鐘,以局部紅暈溫熱為度,每日1次。

3.5.1.2 便秘

[7]

選穴:支溝

灸法:艾條溫和灸,每穴15分鐘,以局部紅暈溫熱為度,每日1次。

3.5.2 穴位注射法

選穴:天樞,足三里

方法:異丙嗪阿托品各50mg混合,每穴注射0.5ml,每日1次。

3.5.3 耳針法

3.5.3.1 方一

[4]

選穴:胃、肝、下腳端、腦、神門敏感點等

方法:每次酌選2~3穴,中強刺激

3.5.3.2 方二

選穴:胃,大腸,交感,神門,耳背脾

方法:毫針刺,每日1次,每次留針30min;亦可撳針埋藏或王不留行籽貼壓。

3.5.4 推拿療法

[8]

選穴:神闕、天樞、脾俞、胃俞。

操作方法:揉臍部神闕穴,患者取坐位仰臥位,用掌根抵住肚臍,稍用力,緩緩揉動,以腹內有熱感為宜,約2分鐘;點按天樞,患者取仰臥位,用雙手食指分別抵住雙天樞穴,用力下壓,以能忍受為度,然后再放松,如此一壓一松,操作約1分鐘。掌揉背部,患者取俯臥位,用掌根沿脊柱兩旁膀胱經循環線,自上而下揉動,重點在脾俞、胃俞穴操作,時間約2分鐘。

3.5.5 拔罐法

用大口徑火罐,選取腹痛部位及有關相應的俞募穴進行拔罐[4]。適用于寒邪內積及飲食停滯所致之腹痛[4]

3.6 注意事項

腹痛忌過早服用止痛藥。腹痛的原因錯綜復雜,有些會產生嚴重后果的疾病如急性闌尾炎宮外孕等,若先服用止痛藥,雖疼痛有所緩解,使醫生難以診斷,這樣容易延誤治療。

年輕婦女腹痛應積極查找病因,以避免宮外孕破裂造成大出血危及生命

若患者有發熱癥狀應在醫生指導下配合藥物治療。

施灸時要求避風寒保暖,寒證患者應尤其注意。

飲食盡量清淡,忌食酸辣等刺激性及煎炸食物,不可暴飲暴食。忌食牛奶、雞蛋。飲用牛奶會使腹痛癥狀加劇,雞蛋不僅難以消化,也會使腹痛癥狀加重。

3.7 醫案

Leon,男,37歲。5年前開始覺得少腹有涼感,并逐漸加重,繼則少腹作痛,纏綿不休。檢查面色淡白無華,少腹及手足清冷,舌淡少苔,脈沉細。證屬下元虛冷所致。治當溫補下元。乃取神闕、關元,施灸30分鐘,患者感到有溫熱從體表直透腹里。灸治4次后少腹冷痛大減,7次后冷痛全消。又灸治3次以鞏固療效。半年后隨訪,一切正常。[7]

王某,男,32歲。因晚飯后突然上腹痛2小時來就診,經檢查可以排除外科急腹癥,初步考慮為“胃痙攣”,遂給予推拿治療約15分鐘,患者腹痛即止,次日隨訪,未再復發。[8]

3.8 文獻摘錄

《黃帝內經素問·舉痛論篇》:“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則縮踡,縮踡則脈絀急,絀急則外引小絡,故卒然而痛,得炅則痛立止。”

金匱要略·腹滿寒疝宿食病》:“病者腹滿,按之不痛為虛,痛者為實,可下之。舌黃未下者,下之黃自去。”“按之心下滿痛者,此為實也,當下之,宜大柴胡湯。”

《證因脈治》:“痛在胃之下,臍之四旁,毛際之上,名曰腹痛;若痛在脅肋,曰脅痛;痛在臍上,則曰胃痛,而非腹痛。”

《景岳全書·心腹痛》:“痛有虛實,凡三焦痛證惟食滯、寒滯、氣滯者最多,其有因蟲、因火、因痰、因血者,皆能作痛。大多暴痛者,多有前三證;漸痛者多由后四證……可按者為虛,拒按者為實。久痛者多虛,暴痛者多實。得食稍可者為虛,脹滿畏食者為實。痛徐而緩,莫得其處者多虛,痛劇而堅,一定不移者為實。”

壽世保元·腹痛》:“治之皆當辨其寒熱虛實,隨其所得之癥施治,若外邪者散之,內積者逐之,寒者溫之,熱者清之,虛者補之實者瀉之,泄則調之,閉則通之,血則消之,氣則順之,蟲則追之,積則消之,加以健理脾胃,調養氣血,斯治之要也。”

醫宗必讀》卷八:“腹痛分為三部,臍以上痛者太陰脾,當臍而痛者為少陰腎,少腹痛者為厥陰肝及沖、任、大小腸。”

《臨證指南醫案·腹痛》邵新甫按:“腹處乎中,痛因非一,須知其無形及有形之為患,而主治之機宜,已先得其要矣。所謂無形為患者,如寒凝火郁,氣阻營虛,及夏秋暑濕痧穢之類是也;所謂有形為患者,如蓄血食滯,癥瘕蛻蟯內疝及平素偏好成積之類是也。”

4 西醫·腹痛

腹痛(abdominal pain)是臨床常見的癥狀,也是促使患者就診的原因。腹痛多由腹內組織器官受到某種強烈刺激或損傷所致,也可由胸部疾病及全身性疾病所致。此外,腹痛又是一種主觀感覺,腹痛的性質和強度,不僅受病變情況和刺激程度影響,而且受神經心理等因素的影響。即患者對疼痛刺激的敏感性存在差異,相同病變的刺激在不同的患者或同一患者的不同時期引起的腹痛在性質、強度及持續時間上有所不同。因此,只有從疾病的病理生理、神經生理、心理學和臨床多方面進行剖析,才有可能對腹痛有正確的了解。腹痛在臨床上常分為急性與慢性兩類。

4.1 疾病名稱

腹痛

4.2 英文名稱

abdominal pain

4.3 腹痛的別名

bellyache;celialgia;celiodynia;coeliodynia;stomach-ache

4.4 分類

消化科 > 消化系統癥狀學

4.5 ICD號

R19.8

4.6 病因

4.6.1 1.急性腹痛的病因

(1)腹腔內臟器疾病:

①腹腔臟器急性炎癥急性胃腸炎急性腐蝕性胃炎急性膽囊炎急性胰腺炎、急性闌尾炎、急性膽管炎等。

②腹部臟器穿孔或破裂:胃及十二指腸潰瘍穿孔、傷寒腸穿孔肝臟破裂、脾臟破裂、腎破裂、異位妊娠破裂、卵巢破裂等。

③腹腔臟器阻塞或擴張:胃黏膜脫垂癥、急性腸梗阻腹股溝疝嵌頓、腸套疊膽道蛔蟲病膽石癥、腎與輸尿管結石等。

④腹腔臟器扭轉:急性胃扭轉卵巢囊腫扭轉、大網膜扭轉腸扭轉等。

⑤腹腔內血管阻塞:腸系膜動脈急性阻塞,急性門靜脈血栓形形形形成,夾層腹主動脈瘤等。

(2)腹壁疾病:腹壁挫傷、腹壁膿腫及腹壁帶狀瘡疹等。

(3)胸腔疾病:急性心肌梗死急性心包炎心絞痛肺炎肺梗死等。

(4)全身性疾病及其他:風濕熱尿毒癥急性鉛中毒血卟啉病、腹型過敏性紫癜、腹型癲癇等。

4.6.2 2.慢性腹痛的病因

(1)腹腔內臟器疾病:

①慢性炎癥:反流性食管炎慢性胃炎慢性膽囊炎慢性胰腺炎結核性腹膜炎、炎癥性腸病等。

胃、十二指腸潰瘍胃泌素瘤等。

③腹腔內臟器的扭轉或梗阻:慢性胃腸扭轉、腸粘連、大網膜粘連綜合征等。

④臟器包膜張力增加:肝淤血、肝炎、肝膿腫肝癌、脾腫大等。

⑤胃腸運動功能障礙:胃輕癱、功能性消化不良、肝曲及脾曲綜合征腸易激綜合征等。

腫瘤壓迫及浸潤胃癌胰腺癌大腸癌等。

(2)中毒代謝障礙:慢性鉛中毒、尿毒癥等。

(3)胸、腰椎病變:如脊椎結核、膿腫等。

(4)器質性神經病變:脊髓結核脊髓腫瘤等。

4.7 發病機制

任何形式的刺激(物理的或化學的)達到一定的強度,均能引起腹痛。目前認為在炎癥、組織壞死、缺血、缺氧等情況下,組織可釋放一些激素體液物質來激活痛覺受體,引起疼痛。這些物質包括乙酰膽堿5-羥色胺組胺緩激肽及其同類的多肽類、前列腺素、鉀離子、氫離子以及組織損傷時產生的酸性產物等,其中緩激肽是疼痛的強刺激物。此外,這些化學物質還可能激發局部平滑肌的收縮而引起疼痛。

1.痛覺受體是游離的神經末梢分布于身體的各個組織器官。腹腔內與痛覺有關的受體包括:

(1)空腔臟器壁內受體或稱張力受體。主要感受張力、牽拉和肌肉強力收縮變化。

(2)漿膜腹膜壁層和腹內實質器官包膜內受體和系膜受體。感受伸拉、扭曲等機械刺激。

(3)黏膜受體。感受化學物質的刺激,如胃酸腸液等。痛覺受體受刺激后,沖動信號經3個層次神經元將沖動信號傳遞大腦皮質

Ⅰ級神經元(從腹部器官到脊髓):腹部的傳入神經來自脊髓神經和內臟神經,前者負責腹壁感覺的傳導,后者負責內臟感覺的傳導。腹部組織和器官的痛覺傳入神經纖維經局部內臟神經進入交感神經鏈,上升到一定的脊髓節段,會同來自腹壁的感覺神經纖維將痛覺的信息傳送到位于脊髓背根神經節內的各自神經元。

Ⅱ級神經元(連接脊髓和腦干):Ⅰ級神經元的突觸在脊髓后角的灰質內,經過替換神經元(Ⅱ級神經元),將痛覺信息過渡到脊髓對側的白質內,并沿兩條通路:脊髓丘腦束、脊髓網狀束,分別將信息送到丘腦或腦橋延髓網狀結構中。

Ⅲ級神經元(連接腦干和皮質):丘腦內的一些神經元細胞接受從脊髓丘腦束突觸傳來的信息,并將其傳至大腦皮質的軀體感覺區。網狀結構的神經細胞接受由脊髓網狀束突觸傳遞的信息,并將其傳至額葉及邊緣系統

由于上述神經傳導特殊性,腹部及盆腔臟器的疼痛反映到體表,常呈一定的脊髓節段性分布。一般來說,支配腹部皮膚感覺的脊髓節段為胸5到腰1。如食管遠端、胃及十二指腸近端、肝、膽、胰,其傳入神經進入脊髓的胸5~胸9,這些器官引起的腹痛主要在腹中線劍突與臍之間。

小腸、闌尾、升結腸和橫結腸近段2/3,其傳入脊髓胸8~胸11及腰1,疼痛主要表現在臍周圍。

另外,腹部多數器官,如胃、小腸、肝、膽、胰的神經分布呈雙側對稱性,其疼痛多在腹中線;而腎、輸尿管、卵巢的神經分布主要在側面,其腹痛也多為一側性

2.外周的刺激被感受為疼痛,要受到不同層次調節機制的影響。

(1)局部刺激的強度需超過受體的閾值。

(2)脊髓內刺激和抑制因素的交互作用。在脊髓后角的灰質內,有一個脊髓的調控中心,該處的一種神經細胞稱“傳送細胞”(transmission cell,T細胞),T細胞的活動成為控制痛覺傳送的“閥門”,直接影響到痛覺信息傳遞至灰質內;另有一種細胞稱為“中間神經元”(intermediary neuron,Ⅰ細胞),刺激Ⅰ細胞可抑制T細胞的活動而關閉“閥門”,阻止疼痛的傳送;抑制Ⅰ細胞可打開“閥門”,加速疼痛的傳導。

(3)大腦皮質內部因素:中腦和延腦網狀結構內的一些神經元的神經纖維可下傳到脊髓后角的灰質內,釋放一些神經介質或激素,如釋放內啡肽,激活Ⅰ細胞,抑制疼痛的傳導。這類神經元及其下行的神經纖維稱為痛覺“下行性抑制系統”,這體現了高級神經中樞在痛覺方面對低級神經中樞的調控。

3.從疼痛的神經機制可將腹痛分為以下3種類型

(1)內臟性腹痛:是因腹腔中空性器官的平滑肌過度緊張收縮或因腔內壓力增高而被伸展、擴張所引起。亦可因實質性器官的包膜受到內在的膨脹力或外在的牽引而引起。痛覺自內臟感覺神經末梢有關脊神經傳入中樞。疼痛信號經交感神經通路傳入,脊髓神經基本不參與,其疼痛的特點是:

①疼痛部位較模糊,通常比較廣泛穿梭近腹中線。

②疼痛的感覺多為痙攣、不適、鈍痛灼痛

③常伴有惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經系統興奮的癥狀,而不伴有局部肌緊張和皮膚感覺過敏等。

(2)體神經性腹痛:又稱“腹膜皮膚反射痛”,只有體神經或脊髓神經而無內臟神經參與的疼痛。疼痛特點:

①定位較準確,常出現在受累器官鄰近的腹膜區域,具有明確的脊髓節段性神經分布特點。

②程度劇烈而持續。

③疼痛可出現在腹部的一側,可因咳嗽或變動體位而加重。

④可伴有局部腹肌的強直、壓痛及反跳痛。

(3)牽涉痛:指腹部器官引起的疼痛出現在離開該器官內臟神經傳導之外的部位,由內臟神經和體神經共同參與此類疼痛機制。疼痛特點:

①多為銳痛,程度較劇烈。

②位置明確在一側。

③局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏。

4.8 腹痛的臨床表現

1.腹痛的性質和程度

腹痛的性質與病變所在臟器及病變的性質有關,如絞痛常表示空腔臟器梗阻;脹痛常為內臟包膜張力增大,系膜的牽拉或空腔器官脹氣擴張所致。疼痛的程度有時和病變嚴重程度相一致,但由于個體差異,有時疼痛的程度并不反映病變的程度。

腹痛的程度在一定的意義上反映了病情的輕重。一般而言、胃腸道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、膽絞痛腎絞痛等疼痛多膠劇烈,而潰瘍病腸系膜淋巴結炎等疼痛相對輕緩。不過疼痛的感覺因人而異,特別在老人,有時感覺遲鈍,如急性闌尾炎、甚至直到穿孔時才感腹痛。疼痛的性質大致與程度有關,劇烈的痛多被患者描述為刀割樣痛、絞痛,而較緩和的痛則可能被描述為酸痛、脹痛。膽道蛔蟲癥患者的疼痛常被描述為鉆頂樣痛,則較有特征。

腹痛節律對診斷的提示作用較強,實質性臟器的病變多表現為持續性痛、中空臟器的病變則多表現為陣發性。而持續性疼痛伴陣發性加劇則多見于炎癥與梗阻同時存在情況,如膽囊炎伴膽道梗阻、腸梗阻后期伴腹膜炎等情況時。

2.腹痛部位

腹痛的體表位置常和脊髓的節段性分布有關。通常情況下疼痛所在部位即為病變所在部位,但有一些病變引起的疼痛放射至固定的區域,如急性膽囊炎可放射至右肩胛部和背部,闌尾炎引起的疼痛可由臍周轉移至右下腹。

腹痛的部位常提示病變的所在,是鑒別診斷的重要因素。不過許多內臟性疼痛常定位含糊。所以壓痛的部位要較病人主覺疼痛的部位更為重要。疼痛的放射部位時診斷亦有一定的提示作用,如膽道疾病常有右側肩背部的射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射。腎絞痛則多向會陰部放射等。

腹部的體征是檢查的重點。首先應查明是全腹壓痛還是局部壓痛。全腹壓痛表示病灶彌散、如麥氏點壓痛為闌尾炎的體征。檢查壓痛時尚需注意有無肌緊張與反跳痛。肌緊張往往提示為炎癥,而反跳痛則表示病變(通常是炎癥——包括化學性炎癥)涉及腹膜。不定期需注意檢查有無腹塊,如觸及有壓痛和邊界模糊的腹塊,多提示為炎癥。無明顯壓痛,邊界亦較清晰的腫塊,提示有腫瘤的可能性。腫瘤性的腫塊質地皆較硬。腸套疊、腸扭轉閉袢性腸梗阻亦可捫及病變的腸曲,在小兒小腸中的蛔蟲團、在老人結腸中的糞便亦可能被當作“腹塊”捫及。

在腹壁上看到胃型、腸型,是幽門梗阻、腸梗阻的典型體征。聽到亢進的腸鳴音提示腸梗阻,而腸鳴音消失則提示腸麻痹

下腹部和盆腔的病變,常需作直腸指診、右側陷窩觸痛或捫及包塊,提示闌尾炎或盆腔炎。直腸子宮陷窩飽滿、子宮頸有舉痛可能提示宮外孕破裂等等。

由于腹外臟器的病變亦可引起腹痛,故心和肺的檢查必不可少。體溫脈搏、呼吸、血壓反映患者的生命狀況,當然不可不查。腹股溝部位是疝好發之所,檢查中不可忽略。鎖骨淋巴結腫大,可提示腹腔內腫瘤性疾病,體檢時應加重視。

3.伴隨癥狀

腹痛的伴隨癥狀在鑒別診斷中甚為重要。腹痛伴隨發熱提示炎癥性病變、結締組織病惡性腫瘤等;伴嘔吐提示食管、胃或膽道疾病;嘔吐量多提示有胃腸梗阻;伴腹瀉提示腸道炎癥、吸收不良、胰腺疾病;伴休克,同時有貧血提示腹腔臟器破裂(如肝或脾破裂或異位妊娠破裂),心肌梗死、肺炎也可有腹痛伴休克,應特別警惕;伴尿急、尿頻、尿痛、血尿等,表明可能泌尿系感染或結石;伴消化道出血,如為柏油樣便或嘔血提示消化性潰瘍胃炎等;如為鮮血便或暗紅色血便,常提示潰瘍性結腸炎結腸癌腸結核等。

4.9 實驗室檢查

1.血、尿、糞常規,酮體血清淀粉酶是最常用的化驗檢查。

血白細胞總數中性粒細胞增高提示炎癥病變、幾乎是每個腹痛病人皆需檢查的項目。尿中出現大量紅細胞提示泌尿系統結石、腫瘤或外傷。有蛋白尿和白細胞則提示泌尿系統感染。膿血便提示腸道感染,血便提示絞窄性腸梗阻、腸系膜血栓栓塞、出血性腸炎等等。

血清淀粉酶增高提示為胰腺炎,是腹痛鑒別診斷中最常用的血生化檢查。血糖與血酮的測定可用于排隊糖尿病酮癥引起的腹痛。血清膽紅素增高提示膽疲乏疾病。肝、腎功能及電解質的檢查對判斷病情亦有幫助。

2. 腹腔穿刺液的常規及生化檢查。

腹痛診斷未明而發現腹腔積液時,必須作腹腔穿刺檢查。穿刺所得液體應送常規及生化檢查,必要時還需作細菌培養。不過通常取得穿刺液后肉眼觀察已有助于腹腔內出血、感染的診斷。

4.10 輔助檢查

1.X線檢查

腹部X線平片檢查在腹痛的診斷中應用最廣。膈下發現游離氣體的、胃腸道穿孔幾可確定。腸腔積氣擴張、腸中多數液平則可診斷腸梗阻。輸悄管部位的鈣化影可提示輸尿管結石。腰大肌影模糊或消失 的提示后腹膜炎癥或出血。X線鋇餐造影、或鋇灌腸檢查可以發現胃十二指腸潰瘍、腫瘤等。唯在疑有腸梗阻時應禁忌鋇餐造影。膽囊、膽管造影,內鏡下的逆行胰膽管造影及經皮穿刺膽管造影對膽系及胰腺疾病的鑒別診斷甚有幫助。

當診斷困難,疑及胸腹有病變者,可行胸腹透視,目的在于觀察胸部有無病變、膈下有無游離氣體、膈肌運動變化、有無腸積氣和液平面等,有異常者應常規拍片。當疑有乙狀結腸扭轉或低位腸套疊時,可行鋇劑灌腸檢查;對疑有腸梗阻、內瘺或穿孔的患者不宜做鋇餐檢查。

2.B超檢查

主要用于檢查膽道和泌尿系結石、膽管擴張、胰腺及肝脾腫大等。對腹腔少量積液、腹內囊腫及炎性腫物也有較好的診斷價值。

3.內鏡檢查

內鏡檢查已成為尋找腹痛病因的重要手段。在患者病情允許的情況下,還可進行逆行胰膽管造影、膀胱鏡及腹腔鏡檢查。可用于胃腸道疾病的鑒別診斷,在慢性腹痛的患者中常有此需要

4.CT、磁共振及核素掃描檢查

對腹腔內和腹膜后的病變,如肝、脾、胰的病變和一些腹內腫物及腹腔膿腫、積液、積氣等均有較好的診斷價值,應根據病情合理選擇應用。

5.心電圖檢查

對年齡較大者,應作心電圖檢查,以了解心肌供血情況,排除心肌梗死和心絞痛。

4.11 診斷

腹痛常是患者就診的原因,其病變性質可為器質性,也可為功能性。有的腹痛起病急驟而劇烈,有的起病緩慢而疼痛輕微。由于發病原因復雜,故對腹痛患者必須細致的詢問病史,認真全面的體格檢查和合理的輔助檢查,全面分析,才能確定病變的部位、性質,對病因作出正確的診斷。

4.11.1 病史

詢問既往有無類似的發作,有無手術史及過敏史等。對育齡期婦女要詢問月經情況,此外還應了解過去及本次發病用藥情況及對治療的反應等。

(1)性別與年齡:兒童腹痛常見的病因是蛔蟲癥、腸系膜淋巴結炎與腸套疊等。青壯年則多見潰瘍病、腸胃炎、胰腺炎。中老年則多膽囊炎、膽結石,此外還需注意胃腸道、肝癌與心肌梗塞的可能性。腎絞痛較多見于男性,而卵巢囊腫扭轉、黃體囊腫破裂則是婦女急腹癥的常見病因,如系育齡期婦女則宮外孕應予考慮。

(2)起病情況:起病隱襲的多見于潰瘍病、慢性膽囊炎、腸系膜淋巴結炎等。起病急驟的則多見于胃腸道穿孔、膽道結石、輸尿管結石。腸系膜動脈栓塞、卵巢囊腫扭轉、肝癌結節破裂、異位妊娠破裂等。發病前曾飽餐或過量脂肪餐的應考慮膽囊炎和胰腺炎的可能。

(3)既往病史:膽絞痛與腎絞痛者以往曾有類似發作史。有腹腔手術史者有腸粘連的可能。有心房纖顫史的則要考慮腸系膜血管栓塞等等。

4.11.2 病程

包括腹痛發生的時間、急緩,是持續還是間歇發作等等。腹痛發生的時間結合患者的健康狀況,對判斷病情的輕重緩急至關重要。

4.11.3 誘發因素

如飲酒或進油膩、生冷、不潔食物等;膽囊炎或膽石癥發作前常有進食肥膩食物史;急性胰腺炎發作前則常有酗酒或暴飲暴食史。

4.11.4 體格檢查

(1)一般檢查:要重視全身情況,觀察患者的神志、精神狀況、體溫、呼吸、脈搏、血壓、姿勢、體位、活動情況,有無貧血或黃疸等;此外還應檢查心肺、脊柱等。

(2)腹部檢查:

①有無膨隆,有無彌漫性或局限性脹氣,有無腸型、胃型及蠕動波。

觸診:腹部有無壓痛、反跳痛及肌緊張,若可捫及包塊應了解其部位、大小、形態、邊界、質地、活動度及有無壓痛等。

叩診:有無移動性濁音、鼓音,肝濁音界如何等。

聽診:要注意腸鳴音是否增多、亢進、減少或消失,對腸鳴音的改變應作多次長時間觀察。

(3)直腸、陰道檢查:對于下腹痛、有排便異常者要作肛檢,對已婚婦女疑有盆腔病變者應由婦科醫師做盆腔檢查。

4.11.5 手術探查

對診斷不明、內科治療無效且病情危重者,可考慮剖腹探查。

4.12 鑒別診斷

引起腹痛的疾病甚多,茲舉最常見和較有代表性者分述如下:

4.12.1 急性腹痛

急性腹痛是常見的臨床癥狀之一,其病因復雜多樣,但其共同特點是發病急、變化快和病情重,需迅速準確的作出診斷和鑒別診斷。

4.12.1.1 腹腔臟器的急性炎癥

①急性腸胃炎:可發生于任何年齡組,多以進食不潔食物或飲用污染水或暴飲暴食后出現持續性和陣發性腹痛,伴惡心、嘔吐、腹瀉,便后腹痛可減輕或緩解,可伴有畏寒、發熱等。上腹部及臍周壓痛明顯,無反跳痛,聽診腸鳴音亢進。實驗室檢查白細胞和中性粒細胞可增高。

膽囊炎、膽石癥:多見于女性,發病年齡以20~40歲最多。感染細菌以大腸埃希桿菌為主。多因進食多脂食物或受涼而誘發,臨床表現為持續性右上腹劇痛,間歇性加重,向右肩及右背部放射,伴有寒戰、發熱、惡心嘔吐等,有40%~50%的患者出現皮膚黏膜黃染。大多數患者有右上腹壓痛與局部肌緊張,有1/3的患者可在右肋緣下觸及腫大的膽囊,Murphy征陽性。白細胞及中性粒細胞增高,B超及CT檢查可發現腫大和充滿積液的膽囊及結石征象即可明確診斷。

③急性胰腺炎:起病急,多有飲酒、暴飲暴食、高脂餐及精神激動等誘因,其主要的臨床表現為持續性中上腹或左上腹劇痛,并向左后腰部放射;疼痛在彎腰或起坐前傾時減輕,伴有發熱、惡心、嘔吐,嘔吐于腹痛發作不久出現,較劇烈,但不持久;少數出現黃疸;重癥者出現呼吸及循環衰竭。上腹部壓痛、反跳痛及局限性肌緊張,以左上腹部為明顯,有時可有移動性濁音;血白細胞和中性粒細胞升高,血清、尿淀粉酶升高。另外,血糖增高,血鈣下降,B超CT檢查可見胰腺腫大,有時腹腔穿刺可抽出黃色或血性腹水,腹水淀粉淀粉酶增高等均可有助于診斷;胃及十二指腸潰瘍穿孔、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥等,也可有輕度的血、尿淀粉酶增高,而血鈣及血糖多無改變。反復多次檢測尿淀粉酶后可與上述疾病相鑒別。

④急性闌尾炎:可見于任何年齡,但以20~50歲多見,臨床表現為臍周或中上腹部隱痛,逐漸加重,并轉移至右下腹,呈持續性或陣發性加劇或突然導致全腹劇痛,伴有惡心嘔吐、腹瀉或便秘,嚴重者可出現發熱。體檢:麥氏點壓痛、反跳痛及局部腹肌緊張,結腸充氣試驗陽性;若為盲腸后闌尾可出現腰大肌試驗陽性,血白細胞和中性粒細胞增高。急性闌尾炎需與急性非特異性盲腸炎鑒別,因其臨床表現與急性闌尾炎大致相同;女性急性闌尾炎還需與急性右側輸卵管炎、右側異位妊娠破裂、卵巢囊腫扭轉、卵巢黃體或濾泡破裂等鑒別。

急性出血性壞死性小腸炎:以兒童及少年居多,起病急,其病因尚不清楚,可能與產生B毒素的C型產氣莢膜芽孢桿菌感染有關。臨床表現突然發生急性腹痛、疼痛多位于臍周及上腹部,可漫延到全腹,多為持續性呈陣發性加劇,伴發熱、惡心、嘔吐、腹瀉及血便;重癥可出現中毒性休克、腸麻痹、腸穿孔等;腹部膨隆、腹肌緊張、臍周及上腹壓痛明顯,無反跳痛,早期腸鳴音亢進,后期腸鳴音減少;血白細胞總數明顯升高,達(2~30)×109/L,糞隱血強陽性或血性便;腹部X線可見小腸脹氣、大小不等的液平面或小腸壁增厚、黏膜不規則等。

急性腸系膜淋巴結炎:可發生在任何年齡組,但以8~12歲的少年兒童多見,有人認為是病毒感染所致。臨床表現:腹痛常隨上呼吸道感染而出現,多呈持續性右下腹或臍周疼痛,短時間腹痛可減輕或消失,伴有發熱、惡心嘔吐,有部分患者出現腹瀉或便秘;下腹部有壓痛、反跳痛及輕度肌緊張,壓痛點較廣泛,不固定;白細胞總數輕度增多。此病需與急性闌尾炎鑒別。

4.12.1.2 腹腔臟器破裂、穿孔

①胃十二指腸潰瘍急性穿孔:常有胃十二指腸潰瘍病史或多年反復發作的胃痛史。疼痛絕大多數突然發生,疼痛性質不一致,通常表現為突發劇烈的上腹痛,繼而為持續性或陣發加劇的全腹痛,伴有惡心嘔吐、面色蒼白、四肢發冷、心慌、脈弱、血壓下降或呈休克狀態等。體檢全腹壓痛、反跳痛及板狀腹,以中上腹或右上腹為重,腹部可有移動性濁音。血白細胞總數和中性粒細胞升高,腹部X線攝片及透視見膈下游離氣體。對疑有本病且診斷不清者可行腹腔穿刺檢查。

②急性腸穿孔:急性腸穿孔可發生于腸潰瘍、腸壞死、外傷、腸傷寒、炎癥性腸病、急性出血性壞死性腸炎阿米巴腸病等。急性腸穿孔常突然發生,腹痛呈持續性刀割樣劇痛,多位于中下腹或波及全腹,其疼痛常常不能忍受,并在深呼吸及咳嗽時加劇,常伴有發熱、腹脹及中毒性休克;體檢腹部呼吸運動減弱或消失,全腹壓痛及反跳痛,腹肌緊張,可有移動性濁音,腸鳴音減弱或消失;血白細胞總數和中性粒細胞升高,腹部X線攝片或透視可見膈下游離氣體。

肝破裂:多在腹壓增高或外傷等誘因下發生,表現為突然發生劇烈腹痛,由右上腹漫延至全腹,呈持續性脹痛。若為外傷性肝破裂或肝臟血管瘤破裂者,多伴有失血性休克癥狀,如面色蒼白、脈搏迅速、血壓下降等;肝癌破裂也有失血性休克表現。體檢腹肌緊張,全腹壓痛、反跳痛,腹式呼吸受限,腹部有移動性濁音;血紅細胞總數血紅蛋白降低,白細胞總數升高;腹部X線檢查左膈抬高,運動受限,腹腔穿刺抽出不凝固血液膽汁。腹腔穿刺發現血性腹水有利于與胃腸道穿孔相鑒別。有時須經手術探查才能確定有無肝破裂。

④脾破裂:脾破裂多發生于脾臟腫大的基礎之上,外傷是其直接原因。表現為劇烈腹痛,從左上腹擴散至全腹,有時向左肩部放射,伴有惡心嘔吐、腹脹、心慌、出汗、面色蒼白等失血性休克的癥狀。體檢全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張,叩診有移動性濁音;血紅細胞總數和血紅蛋白降低;腹部X線檢查左側膈肌抬高,運動受限。腹腔穿刺抽出不凝固血液有助于診斷。

⑤異位妊娠破裂:發病年齡多在26~35歲,異位妊娠破裂約80%發生在妊娠2個月內,其主要癥狀為腹痛、陰道流血及停經,多為一側下腹部突發的劇烈疼痛,然后擴散至全腹,呈持續樣脹痛,有時為撕裂樣痛。約有80%的患者陰道不規則流血,大多數量少,暗褐色,呈點滴狀,持續很久,伴有心慌、出汗、面色蒼白等休克征象。有的患者可出現肛門處脹感。腹部檢查下腹或全腹有壓痛、反跳痛,腹肌緊張,出血量大時腹肌緊張可不存在,叩診有移動性濁音;陰道檢查發現宮頸后穹隆飽滿膨出,觸痛明顯;妊娠試驗陽性,腹腔或后穹隆穿刺可抽出不凝固的血液。腹部B超、子宮內膜病檢及腹腔鏡檢查等均有助于診斷。

⑥卵巢破裂:多發生于14~30歲女性,多因擠壓、性交、穿刺等因素誘發。表現為突然發生的一側下腹部劇烈疼痛,并波及全腹,伴有惡心嘔吐、煩躁不安,重癥者可出現休克,但較少見;腹部檢查下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張,部分患者可無腹肌緊張表現,一側附件壓痛明顯,可有移動性濁音;陰道檢查發現子宮頸堅實,無觸痛,妊娠試驗陰性。本病須與急性闌尾炎、異位妊娠破裂等疾病鑒別。

4.12.1.3 腹腔臟器阻塞、扭轉及血管病變

①急性腸梗阻:急性腸梗阻從病因角度分為機械性、麻痹性和自發性3種;從局部病理改變方面又分為單純性和絞窄性兩種。僅有腸腔不通暢而無血液供應障礙者屬單純性,如兼有血液供應障礙則為絞窄性,臨床上以急性機械性腸梗阻最常見。其主要原因為:扭轉、套疊、蛔蟲、腫瘤、結核、疝嵌頓等,其中以腸粘連最為多見。急性機械性腸梗阻的主要臨床表現為持續性腹痛和陣發性絞痛,伴有腹脹、惡心嘔吐、便秘或排氣停止;腹部檢查常為膨脹的腸輪廓,甚至可見腸型,有時全腹壓痛,腸鳴音亢進,腸脹氣時腸蠕動音呈高調的金屬音;腹部X線檢查有助于診斷。機械性腸梗阻的患者出現以下情況應考慮狹窄性腸梗阻:

A.腹痛發作急而劇烈,呈持續性陣發性加劇,并伴持續性嘔吐。

B.病程進展較快,早期出現休克癥狀,治療效果欠佳。

C.有明顯腹膜刺激征,腹部兩側不對稱,腹部觸診或肛門指檢觸到有觸痛的腫塊,體溫、脈搏、白細胞有增高的趨勢;X線檢查發現有持續不變、單獨突出脹大的腸襻。

D.嘔出或自肛門排出血性液體,腹腔診斷性穿刺吸出血性液體,經胃腸減壓等治療,雖腹脹減輕,但腹痛無明顯改善。

②卵巢囊腫蒂扭轉:以20~50歲最為多見,多發生于體積小、活動度大、蒂長的囊腫,體位改變為其誘因。臨床表現為突然發作的一側下腹部劇烈疼痛,呈持續狀,伴有惡心嘔吐,有時自覺腹部包塊腫大;腹部檢查患側腹部壓痛、腹肌緊張;陰道檢查可觸及一圓形、光滑、活動的有明顯觸痛的腫塊,有時可捫及有觸痛的扭轉蒂部對診斷有確定意義;B超可見子宮一側圓形液性暗區,邊界光滑。CT檢查、腹腔鏡檢查等均有助于診斷。

③膽道蛔蟲:多見兒童及青少年,蛔蟲鉆入膽道是本病的原因。臨床表現為突然發生的上腹部或劍突下陣發性絞痛,伴有惡心嘔吐、發熱、黃疸等癥狀,間歇期疼痛完全緩解,部分患者有大便排出蛔蟲的病史。腹部檢查:腹軟,劍突下輕壓痛,無反跳痛;B超、X線靜脈膽管造影、ERCP檢查等均有助于診斷。十二指腸膽汁引流檢查發現蛔蟲卵、糞便中發現蛔蟲體黃染或有環形壓痕,均是蛔蟲曾鉆入膽道的佐證。

④腎、輸尿管結石:多見于20~40歲青壯年,其發生與尿路感染、梗阻、異物、飲食、菌物、高鈣尿、高草酸尿有關。臨床表現為患側腹部、上腹部或下腹部持續性鈍痛或陣發性絞痛發作,常向下腹或外陰部放射,伴有惡心嘔吐、尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿及發熱等。體檢患側腎區、輸尿管區有壓痛及叩擊痛;X線檢查可發現腎區或輸尿管結石陰影,B超可發現X線不能顯示的陽性結石,尿路造影可發現結石部位和腎積水程度。凡腎區或輸尿管區發現有結石陰影均可確定診斷。

4.12.1.4 胸部疾病

①急性心肌梗死:少數急性心肌梗死患者僅表現為上腹部疼痛,伴惡心、嘔吐,甚至可有腹肌緊張、上腹壓痛等。這類患者容易誤診,因此對老年人,尤其有高血壓動脈粥樣硬化或過去有心絞痛發作史者應高度重視,發作時心電圖超聲心動圖、血清酶學檢查有確診價值。

②急性心包炎:急性心包炎以青壯年多見,其原因為非特異性、風濕性、化膿性、結核性及惡性腫瘤、心肌梗死后遺癥等。臨床上可出現上腹部疼痛,腹肌緊張、壓痛,出汗、面色蒼白等表現;腹痛呈持續性或陣發性,多位于中上腹部,有時位于右下腹或全腹。體檢:頸靜脈怒張、肝大奇脈心包摩擦音及心音遙遠等;實驗室檢查白細胞總數升高,血沉增快;X線檢查心臟呈三角形態或梯形;超聲心動圖提示心包積液。心包穿刺抽出液體及心包鏡檢查等均有助于診斷。

肺炎球菌性肺炎:青壯年多見,以上呼吸道感染、勞累、雨淋等為誘因。臨床表現為上腹部持續性疼痛,向患側肩部放射,伴有高熱、寒戰、咳嗽、胸痛呼吸困難及咳鐵銹色痰等。體檢:患側胸部呼吸運動減弱,語顫增強,可聞及病理性呼吸音;腹部可有壓痛及腹肌緊張;血白細胞總數和中性粒細胞升高,痰和血痰涂片、培養可確定致病菌;X線檢查病變早期為肺段分布的陰影,以后呈大片狀均勻致密陰影等可確定診斷。

4.12.2 慢性腹痛

慢性腹痛起病緩慢,病程長,疼痛多為間歇性或為急性起病后腹痛遷延不愈,疼痛以鈍痛或隱痛居多,也有燒灼痛或絞痛發作。慢性腹痛的病因較復雜,常常與急性腹痛的病因相互交叉,引起診斷及鑒別診斷上的困難。

4.12.2.1 食管裂孔

食管裂孔疝的發病隨年齡增長而增加,以30歲以后者多見,其主要誘因包括妊娠后期、肥胖、劇烈咳嗽、緊扎腰帶、頻繁嘔吐、大量腹水、巨大腹內腫瘤、慢性便秘、食管炎、食管潰瘍等。其主要臨床表現為中上腹部不適感或灼痛,疼痛向肩背部放射,伴噯氣、反酸、反食等癥狀;食后臥位易誘發癥狀,尤其睡前飽食,食后散步可使癥狀緩解。此病確診主要依靠特別體位時的X線鋇餐檢查及胃鏡檢查。

4.12.2.2 食管下段賁門部癌

中年及老年人多見,其發病因素目前尚不清楚,主要表現為早期進食時胸骨后或劍突下疼痛,呈燒灼痛,針刺樣或牽拉樣,伴有惡心嘔吐、食欲不振、乏力;晚期出現吞咽困難、嘔血、黑糞等。體檢:晚期病例上腹部常可捫及質硬、固定、表面不光滑且有觸痛的包塊;X線鋇劑檢查、食管黏膜脫落細胞學檢查、胃鏡及病變處活檢發現癌細胞有確診價值。

4.12.2.3 消化性潰瘍

上腹痛是潰瘍病最突出的癥狀,其特點是:慢性上腹痛,反復周期性發作,有明顯的節律性,胃潰瘍疼痛位于上腹部正中或偏左,餐后0.5~1h發生,至下次餐前緩解;十二指腸潰瘍疼痛多位于中上腹部或偏右,餐后2~3h發作,呈饑餓痛或夜間痛,再次進餐疼痛可緩解;伴有反酸、惡心嘔吐、噯氣,若無并發癥發生,全身情況一般無明顯影響。體檢:胃潰瘍在中上腹偏左有壓痛,十二指腸潰瘍在中上腹偏右處有壓痛,均無反跳痛和肌緊張;胃液分析、糞便隱血試驗均有助于診斷。X線鋇餐檢查或胃鏡檢查發現潰瘍有確診價值。

4.12.2.4 慢性胃炎

幽門螺桿菌感染、抽煙、飲酒、十二指腸液反流是慢性胃炎的主要病因,其臨床表現為上腹部不適或隱痛,進食后飽脹,疼痛無明顯的節律性,伴有惡心嘔吐、食欲減退、腹脹、腹瀉、消瘦,甚至出現貧血。本病的診斷主要依據胃鏡檢查和直視下胃黏膜活組織檢查;其他輔助檢查,如胃酸測定、Hp檢查、血清胃泌素含量測定均有助于了解胃的功能狀態以及確立病因。

4.12.2.5 胃癌

多見于40歲以上的男性,其病因及發病機制尚不十分清楚。其臨床表現為早期上腹部隱痛或不適,晚期出現劇痛,疼痛無規律性及節律性,伴乏力、食欲減退、腹脹、消瘦發熱、貧血等。體檢:上腹部壓痛,1/3患者可觸及質硬、不規則、有觸痛的包塊,診斷依據胃鏡檢查及活組織檢查。發現癌細胞有確診價值。

4.12.2.6 功能性消化不良

消化不良是一組具有反酸、噯氣、厭食、惡心嘔吐、上腹不適與疼痛等癥狀,而B超、X線鋇餐、內鏡、CT等檢查未發現器質性病變的癥候群。此外,患者還常伴有頭暈頭痛、失眠、心悸、胸悶、注意力不集中等癥狀。體檢:上腹部有壓痛,但部位不固定。診斷主要依靠B超、鋇餐、胃鏡等檢查排除器質性病變。

4.12.2.7 腸結核

多見于40歲以下者,可因肺結核、粟粒性結核、結核性腹膜炎、結核性附件炎引起,分為潰瘍型和增殖型兩型。其主要臨床表現為腹痛、腹瀉,便秘或腹瀉、便秘交替出現,腹痛位于右下腹或臍周,呈鈍痛、隱痛或陣發性疼痛,可因進食而加重,伴有低熱、盜汗、消瘦、腹脹、貧血、食欲不佳等;增殖型可出現腸梗阻表現。體檢:下腹部有壓痛,無反跳痛及肌緊張,增殖型可捫及包塊;血沉明顯增快,糞便抗酸桿菌檢查、結核菌素試驗等有助于診斷;X線鋇餐檢查可確立病變部位;結腸鏡檢查及病變處黏膜活檢有利于診斷和鑒別診斷。

4.12.2.8 克羅恩病(節段性腸炎)

是一種慢性、復發性、肉芽腫性腸炎,發病多在21~40歲。其主要臨床表現是腹痛、腹瀉、腹部包塊,腹痛常在餐后發生,位于右下腹部或臍周,一般為痙攣性陣痛,有時呈持續性腹痛;初為間歇性,后為持續性,每天約大便2~6次,呈糊狀便,常無膿血或黏液,可伴有發熱、惡心、嘔吐、食欲減退、乏力、消瘦、腹脹、貧血等。腹部檢查:全腹或右下腹有壓痛,無反跳痛及腹肌緊張,有腸梗阻與瘺管形成時,右下腹部可捫及有觸痛的包塊。胃腸道X線鋇餐透視或鋇劑灌腸表現為:

①腸管狹窄、X線上呈線樣征。

②病變腸段間有正常腸曲。

③病變腸段輪廓不對稱,一側僵硬凹陷,對側腸輪廓外膨。

④多發結節樣切跡和鵝卵石征。

⑤瘺管或竇道鋇影等有助于診斷。結腸鏡表現:

A.縱行的裂隙狀潰瘍。

B.周圍黏膜正常或呈鋪路石樣不平。

C.腸袋消失變平呈水管狀、狹窄、假息肉形成。

D.病灶呈節段性分布。組織活檢發現非干酪壞死性肉芽腫及大量淋巴細胞聚集有確診價值。

4.12.2.9 潰瘍性結腸炎

潰瘍性結腸炎的病因及發病機制目前仍未完全闡明,好發年齡為20~30歲,男性稍多于女性。臨床表現為腹痛、腹瀉,腹瀉為早期癥狀,反復發作,經久不愈,每天數次至十數次,多伴有里急后重,或腹瀉與便秘交替出現,糞便有膿血和黏液;腹痛常位于左下腹或下腹部呈陣發性痙攣性絞痛,排便后減輕,在發作期腹痛加劇,緩解期可無腹痛或僅輕微腹痛,可伴有消瘦、貧血、體力下降;腹部檢查有左下腹或全腹壓痛,無反跳痛及腹肌緊張;血常規檢查血紅蛋白降低;糞常規為血、膿和黏液便;X線鋇灌腸檢查:早期可發現黏膜呈顆粒樣改變,后期出現腸管呈鉛管樣僵硬、短,結腸袋消失等;結腸鏡檢查可明確病變范圍、嚴重程度。黏膜活檢有診斷價值。

4.12.2.10 大腸癌

發病年齡以40~50歲最多,其病因及發病機制尚不清楚,主要臨床表現為左下腹或右下腹部持續性隱痛,進食后加重,排便后減輕。若發生腸梗阻或穿孔可引起急性腹痛;部分患者有腹瀉或便秘,或兩者交替出現,大便帶血或黏液;直腸癌則伴有里急后重等;常伴有食欲不振、腹脹、消瘦、貧血,晚期可出現腹水、惡病質等。腹部檢查早期無明顯的陽性體征,晚期可觸及包塊,包塊質硬、固定,有觸痛;血清癌胚抗原、CAl9-9等腸癌相關抗原測定有篩選價值;X線鋇劑灌腸可發現病變的部位范圍及與周圍臟器的關系。結腸鏡、活組織檢查發現癌細胞有確診價值。

4.12.2.11 慢性闌尾炎

多為急性闌尾炎緩解后,遺留下的病變的反復發作所致,也可因闌尾腔內有胃(腸)石、谷粒、蟲卵等異物而引起。臨床表現為右下腹部間歇性或持續性隱痛,常因劇烈運動、飲食不當引起或加重,伴有上腹不適、消化不良、食欲不振、腹脹、腹瀉或便秘等;腹部檢查右下腹有局限性、固定性壓痛。急性發作期血常規、白細胞總數和中性粒細胞增高有助于診斷。

4.12.2.12 慢性胰腺炎

多發于30~50歲者,多由膽道結石、膽道蛔蟲病合并膽道感染導致胰腺炎的反復發作,也可由急性胰腺急性胰腺炎遷延所致。其主要臨床表現是與進食有關,反復發作的上腹部鈍痛、脹痛或絞痛,可放射至腰背部、肩部,伴有噯氣、惡心嘔吐、脂肪瀉,有時可有黃疸,體檢有時可觸及腫塊;患者在緩解期可無癥狀,或只有一般的消化不良癥狀。X線腹部平片檢查可發現胰腺結石及胰鈣化陰影;胃腸鋇餐X線檢查部分患者可發現鄰近器官移位、變性等;B超可顯示胰腺腫大、胰管護張。慢性胰腺炎的診斷主要根據反復發作的腹痛及伴有糖尿病、脂肪瀉等胰腺內外分泌功能不全的證據,另外腹部X線平片可見胰腺鈣化或結石影等。B超及ERCP檢查對診斷有很大幫助。

4.12.2.13 胰腺癌

多發生于40~60歲者,病因及發病機制目前尚不清楚。其主要臨床表現是上腹部持續性鈍痛或陣發性劇痛,并向腰背部、前胸及右肩部放射,夜間及臥位時加重,坐位及前傾位時減輕,常伴有乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、消瘦等;有黃疸者多見于胰頭癌,多數為進行性加深;腹部體檢可有肝及膽囊腫大(Courvoisier征)、上腹部壓痛,部分體、尾癌壓迫脾動脈或腹主動脈時,可在左上腹或臍周聽到血管雜音,該體征提示胰體尾癌。B超是最理想的檢查方法,在B超引導下經皮細針定位穿刺細胞學檢查可提高診斷正確率;X線鋇餐造影是間接反映癌腫位置、大小及胃腸受壓情況。ERCP、CT、超聲內鏡均有助于診斷。

4.13 腹痛的治療

腹痛者應查明病因,針對病因進行治療。有些如絞窄性腸梗阻、胃腸道穿孔、壞死性胰腺炎、急性闌尾炎等尚應及時進行手術治療。腹痛的一般治療包括:

由于引起腹痛的疾病甚多,所以最重要的是盡快確定腹痛的原因,在遇到腹痛患者時,其處理或治療原則應遵循以下幾個方面。

1.急性腹痛者,應根據腹痛的性質、部位、持續時間及有無放射痛等特點,并結合隨之產生的伴隨癥狀以及腹部體檢的結果,初步作出可能的診斷。

2.根據初步診斷的結果,應及時進行必要的化驗或特殊檢查。如三大常規、血、尿淀粉酶、肝腎功能、腹部或下腹部B超檢查(包括泌尿系統及盆腔)、腹部平片、胸片,必要時行CT或MRI檢查;老年人還應作心電圖等檢查,以便及時明確診斷。

3.對急性腹痛者,還應隨時觀察患者病情變化及其生命體征,包括體溫、脈搏、呼吸、血壓及尿量變化等。

4.對急性腹痛者,在未明確診斷前,不能給予強效鎮痛藥,更不能給予嗎啡哌替啶杜冷丁)等麻醉性鎮痛藥,以免掩蓋病情或貽誤診斷。只有當診斷初步確立后,始能應用鎮痛藥或解痙藥,緩解患者的痛苦。

5.已明確腹痛是因胃腸穿孔所致者,應禁食,補充能量及電解質,并應及時應用廣譜抗生素,為及時手術治療奠定良好的基礎。

6.如急性腹痛是因肝或脾破裂所致時(如肝癌癌結節破裂或腹外傷致肝脾破裂等),腹腔內常可抽出大量血性液體,患者常伴有失血性休克,此時,除應用鎮痛藥外,還應積極補充血容量等抗休克治療,為手術治療創造良好條件。

7.腹痛是因急性腸梗阻、腸缺血或腸壞死或急性胰腺炎所致者,應禁食并上鼻胃管胃腸減壓術,然后再采用相應的治療措施。

8.已明確腹痛是因膽石癥或泌尿系結石所致者,可給予解痙藥治療。膽總管結石者可加用哌替啶(杜冷丁)治療。

9.生育期婦女發生急性腹痛者,尤其是中、下腹部劇痛時,應詢問停經史,并及時作盆腔B型超聲波檢查,以明確有無宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉等疾病。

10.急性腹痛患者,雖經多方檢查不能明確診斷時,如生命體征尚平穩,在積極行支持治療的同時,仍可嚴密觀察病情變化。觀察過程中如癥狀加重,當疑及患者有內臟出血、腸壞死、空腔臟器穿孔或彌漫性腹膜炎時則應及時剖腹探查,以挽救患者生命。

11.因慢性腹痛的病因亦甚多,對每例慢性腹痛患者而言,也應根據其腹痛的特點、規律及疼痛部位做出初步診斷。不少情況下,需要排除有關疾病,做出其腹痛的病因診斷。然而,為了減輕患者的腹痛,在未明確診斷前,可以應用鎮靜藥、解痙藥或者一般的鎮痛藥,但不應給予哌替啶(杜冷丁)等強烈的鎮痛藥。一般而言,空腔臟器病變引起的腹痛,應用抗膽堿藥(如阿托品、丁溴東莨菪堿),腹痛常能夠得到緩解;而實質性臟器所致的腹痛,常需應用鎮痛藥(如布桂嗪曲馬朵等),其疼痛才能緩解。因此,根據應用解痙藥或鎮痛藥后腹痛緩解的情況,可初步判斷患者是空腔臟器的病變可能性大,還是實質性臟器的病變可能性大。爾后,再選擇有關的檢查來協助診斷。

4.14 相關藥品

血卟啉、氧、組胺、嗎啡、哌替啶、阿托品、丁溴東莨菪堿、東莨菪堿、布桂嗪

4.15 相關檢查

胃泌素、5-羥色胺、淀粉酶、尿淀粉酶

5 參考資料

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