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副傷寒

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1 拼音

fù shāng hán

2 英文參考

paratyphoid fever

3 概述

副傷寒(paratyphoid fever)是由副傷寒桿菌所致的急性傳染病。其病原體有三種,副傷寒甲桿菌、副傷寒乙桿菌及副傷寒丙桿菌。各種副傷寒桿菌均有“O”和“H”抗原,在自然條件下,副傷寒桿菌一般只能感染人類,僅偶而感染動物。副傷寒甲、乙的癥狀傷寒相似,但一般病情較輕,病程較短,病死率較低。副傷寒丙的癥狀較為不同,潛伏期較傷寒短,可表現為輕型傷寒,急性胃腸炎或膿毒血癥。

副傷寒的傳染源患者帶菌者傳播方式與傷寒大致相同,但以食物傳播較為常見,因副傷寒桿菌可在食物中較長時間存在。副傷寒乙見于世界各地,副傷寒甲分布較為局限,副傷寒丙少見。我國副傷寒的發病率較傷寒為低。成年人中的副傷寒以副傷寒甲較多,兒童副傷寒的發病率相對較高,且以副傷寒乙居多。但此種情況可因地區、年代等而不同。

副傷寒的并發癥有關節炎關節膿腫骨髓炎肺炎膿腸、心內膜炎、心包炎等。有時不易與傷寒鑒別,須依靠細菌培養及傷寒凝集試驗才能確診。

由于副傷寒較傷寒病情為輕,腸出血、腸穿孔少,故預后較好。但丙型副傷寒引起骨髓炎、體腔組織膿腫較多,應加以注意。副傷寒的預防應采取切斷傳播途徑為重點的綜合性預防措施,因地制宜

副傷寒為我國法定乙類傳染病,需要報告疫情[1]

4 疾病名稱

副傷寒

5 英文名稱

paratyphoid fever

6 副傷寒的別名

paratyphoid

7 分類

感染內科 > 細菌性感染 > 沙門菌感染

8 ICD

A01.4

9 流行病學

傳染源為患者和帶菌者。傳播方式與傷寒大致相同,但以食物傳播較為常見,因副傷寒桿菌可在食物中較長時間存在。副傷寒乙見于世界各地;副傷寒甲分布較為局限;副傷寒丙少見。我國副傷寒的發病率較傷寒為低。成年人中的副傷寒以副傷寒甲較多;兒童副傷寒的發病率相對較高,且以副傷寒乙居多。但此種情況可因地區、年代等而不同。

10 病因

副傷寒的病原體有三種:①副傷寒甲的病原體為副傷寒甲桿菌,或稱副傷寒甲沙門菌;②副傷寒乙的病原體為副傷寒乙桿菌,或稱副傷寒乙沙門菌;③副傷寒丙的病原體為副傷寒丙桿菌,或稱副傷寒丙沙門菌。以上三種桿菌分別屬于沙門菌屬中A,B,C三群,均可按噬菌體分型方法進行分型。各種副傷寒桿菌均有“O”和“H”抗原,其中副傷寒丙桿菌還兼有“Vi”抗原。在自然條件下,副傷寒桿菌一般只能感染人類,僅偶而感染動物。

11 病機

副傷寒甲、乙的病理變化大致與傷寒相同,但胃腸炎型患者的腸道病變顯著而廣泛,且多侵及結腸。副傷寒丙的腸道病變不顯著,腸壁可無潰瘍形成,但體內其他臟器常有局限性化膿病變,可見于關節、軟骨、胸膜心包等處。

12 副傷寒的臨床表現

副傷寒甲、乙的癥狀與傷寒極相類似,但副傷寒丙的癥狀頗有不同。潛伏期較傷寒短,一般為8~10天,有時僅為3~6天。

12.1 副傷寒甲、乙

起病緩慢,但驟起者亦不少見。開始時可先有急性胃腸炎癥狀如腹痛嘔吐腹瀉等,約2~3天后癥狀減輕,繼而體溫升高,傷寒樣癥狀出現。亦有胃腸炎癥狀顯著,并且持續較久者,以副傷寒乙多見,曾被稱為“胃腸炎型副傷寒”。發熱常于3~4天內達高峰,波動較大,稽留熱型少見。熱程較短(副傷寒甲平均3周,副傷寒乙2周),毒血癥狀較輕,但腸道癥狀則較顯著。可出現相對緩脈與肝、脾腫大,與傷寒相同。皮疹常較早出現,可遍布全身且較傷寒皮疹稍大而色較深(副傷寒甲),但有時呈丘疹狀(副傷寒乙)。復發與再燃在副傷寒甲、乙均較常見,尤以副傷寒甲為多。腸出血、腸穿孔均較少見。病死率較低。

12.2 副傷寒丙

臨床癥狀復雜,常見有以下三種類型。

(1)傷寒型:癥狀與副傷寒甲、乙大致相似。發病急,體溫迅速升高,熱型不規則,多伴有寒戰頭痛、全身酸痛等。兒童患者可伴有驚厥煩躁不安,重者可出現譫妄昏迷。病程中常有肝、脾腫大,易出現黃疸及肝功能異常。熱程約1~2周,以后熱漸退,病情趨向好轉。

(2)急性胃腸炎型:多因進食此菌污染的食物所引起,以胃腸炎癥狀為主,表現為發熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,病程短,約2~5天內恢復。

(3)膿毒血癥型:常見于體弱兒童和慢性消耗疾病患者,主要表現為膿毒血癥癥狀。發病急、寒戰、高熱,不規則、弛張或間歇熱型,熱程1~3周不等,如有化膿性并發癥,病程更長。常有皮疹,肝、脾腫大,并可出現黃疸。半數以上患者在病程中可出現下述遷延性化膿性并發癥:①常在肋軟骨、肋骨鎖骨以及膝、踝、足、指、腰椎、骶骨等關節發生病變,繼而出現局限性膿腫。膿腫僅呈輕度紅腫,于數周內穿破形成竇道,或波及鄰近骨質導致骨髓炎,也有持續數月而不破者,故外表極似結核性感染,但抽取膿液培養可發現副傷寒丙桿菌。②肺部感染及肺部化膿病灶。多數患者伴有支氣管炎、肺炎、胸膜滲液、膿胸等,有時痰液培養可檢出此菌。③化膿性腦膜炎、心內膜炎、心包炎、腎盂腎炎等亦偶有發生。此類并發癥極頑固,治療期長且困難。

13 副傷寒的并發癥

副傷寒的并發癥有關節炎、關節膿腫、骨髓炎、肺炎膿腸、心內膜炎、心包炎等。

14 實驗室檢查

細菌培養:以血、骨髓、糞便及局部化膿病灶膿液培養陽性確診;肥達反應具參考價值。

副傷寒甲、乙的凝集效價較高,但副傷寒乙易受回憶反應干擾;副傷寒丙效價較低。少數病人始終陰性

15 診斷

副傷寒有時不易與傷寒鑒別,須依靠細菌培養及傷寒凝集試驗才能確診。

15.1 細菌培養

發熱期間血液和骨髓培養陽性率較高。胃腸炎型患者糞便培養易獲陽性。有局部化膿病灶的患者,可從抽取的膿液中檢出病原菌

15.2 傷寒凝集試驗

副傷寒甲、乙的凝集效價較高,但副傷寒丙的效價較低。少數患者在病程中傷寒凝集試驗始終陰性。

16 鑒別診斷

傷寒病早期(第1周以內),特征性表現尚未顯露,應與下列疾病相鑒別:

16.1 病毒感染

上呼吸道病毒感染亦可有持續發熱、頭痛、白細胞數減少,與早期傷寒相似。但此類患者起病較急,多伴有上呼吸道癥狀,常無緩脈、脾大或玫瑰疹,傷寒的病原與血清學檢查均為陰性,常在1周內自愈

16.2 瘧疾

各型瘧疾尤其惡性瘧疾易與傷寒相混淆,但瘧疾每天體溫波動較大,發熱前伴畏寒或寒戰,熱退時多汗,脾較大質稍硬,貧血較明顯,外周血及骨髓涂片可發現瘧原蟲。用有效抗瘧藥治療迅速退熱,抗生素治療無效。

16.3 鉤端螺旋體病

本病的流感傷傷寒型在夏秋季流行期間極常見,起病急,伴畏寒發熱,發熱呈持續型或弛張型,與傷寒相似。患者有疫水接觸史,眼結膜充血,全身酸痛,尤以腓腸疼痛與壓痛為著,腹股溝淋巴結腫大等;外周血白細胞數增高,血沉加快。進行有關病原、血清學檢查即可確診。

16.4 性病毒性肝炎

急性黃疸型肝炎的黃疸前期有發熱、全身不適、消化道癥狀、白細胞減少或正常,不易與傷寒相區別。但此病患者每于病程第5~7天出現黃疸,體溫亦隨之回復正常,肝大壓痛,肝功能明顯異常,可通過病毒性肝炎血清學標志檢查而確診。此外,傷寒并發中毒性肝炎亦每易與病毒性肝炎相混淆,但前者肝功能損害相對較輕,有黃疸者在黃疸出現后仍發熱不退,并有傷寒的其他特征性表現,血培養傷寒桿菌可為陽性,隨著病情好轉,肝大及肝功能較快恢復正常。傷寒病的極期(第2周)以后,須與下列疾病相鑒別。

16.5 敗血癥

部分革蘭陰性桿菌敗血癥須與傷寒相鑒別。此癥可有膽系、尿路、腸道等原發感染灶,發熱常伴有寒戰、多汗,有出血傾向,不少患者早期可發生休克且持續時間較長,白細胞雖可正常或稍低,但常伴核左移。確診須依靠細菌培養。

16.6 粟粒型肺結核

發熱較不規則,常伴有盜汗、脈較快、呼吸急促、發紺等,有結核病史或有與結核病患者密切接觸史。X線攝片可見肺部有粟粒狀陰影。

16.7 布魯菌病

有與病畜接觸或飲用未經消毒的牛、羊乳或乳制品史。長期不規則發熱,發作時呈波浪熱型,有關節、肌肉疼痛及多汗。血清布魯菌凝集試驗陽性,血及骨髓培養可分離到布魯菌。

16.8 地方性斑疹傷寒

起病較急,高熱常伴寒戰,脈快,結膜充血和皮疹。皮疹出現較早(第3~5天),數量較多,分布較廣,色暗紅,壓之不退,退疹后有色素沉著,病程約2周。白細胞數大多正常,血清變形桿菌凝集反應外-斐反應)陽性;血液接種豚鼠腹腔可分離出莫氏立克次體。

16.9 結核性腦膜炎

部分傷寒患者因嚴重毒血癥可兼有劇烈頭痛、譫妄、昏睡、頸抵抗等虛性腦膜炎表現,容易與結核性腦膜炎相混淆。但結核性腦膜炎患者多伴有其他臟器結核,雖有持續發熱但無玫瑰疹與脾腫大,頭痛與頸抵抗更顯著,可伴有眼球震顫腦神經癱瘓等,未經抗結核特效治療病程逐漸加重。腦脊液檢查符合結核性腦膜炎改變;腦脊液涂片、培養、動物接種可發現結核桿菌

16.10 惡性組織細胞增生癥

本病的病理特點是單核-巨噬細胞系統中組織細胞呈異常增生和浸潤。臨床表現復雜多變,有時主要表現為發熱,肝、脾腫大和白細胞減少,加之傷寒的骨髓片中有時可出現組織細胞增多和吞噬現象,故易相混淆。但本病病情進展較快,有明顯的貧血、出血癥狀;血片和(或)骨髓片有特異性惡性組織細胞和(或)多核巨組織細胞,增生的組織細胞形態不一,并可吞噬紅、白細胞及血小板;外周血象出現顯著的全血細胞減少。抗菌藥物治療無效。

17 副傷寒的治療

17.1 一般治療與對癥治療

傷寒雖有特效抗菌藥物治療,但一般治療與對癥治療,尤以護理及飲食的重要性不容忽視。

(1)隔離與休息:患者按消化道傳染病隔離,臨床癥狀消失后每隔5~7天送檢糞便培養,連續2次陰性可解除隔離。發熱期患者必須臥床休息,退熱后2~3天可在床上稍坐,退熱后1周左右可逐步增加活動量。

(2)護理:保持皮膚清潔,定期改換體位,以防褥瘡及肺部感染。每天早晨及每次飲食后清潔口腔以防口腔感染及化膿性腮腺炎,注意觀察體溫、脈搏血壓、腹部表現、大便性狀等變化。

(3)飲食:應給予熱量高、營養充分、易消化的飲食。供給必要的維生素,以補充發熱期的消耗,促進恢復。發熱期間宜用流質或細軟無渣飲食,少量多餐。退熱后,食欲增加時,可逐漸進稀飯、軟飯,忌吃堅硬多渣食物,以免誘發腸出血和腸穿孔。一般退熱后2周左右才恢復正常飲食。應鼓勵病人多進水分,攝入液量約2000~3000ml/d(包括飲食在內),如因病重不能進食者可由靜脈輸液補充。

(4)激素:有明顯毒血癥者,可在足量有效抗菌治療藥物配合下使用激素。口服潑尼松5mg,3次/d或4次/d,或用地塞米松2~4mg,1次/d,靜脈緩慢滴注;療程以不超過3天為宜。對顯著鼓腸或腹瀉的患者,激素的使用宜慎重,以免發生腸出血及腸穿孔。

(5)高熱:適當應用物理降溫,如酒精擦浴,或頭部放置冰袋,不宜濫用退熱藥,以免虛脫

(6)興奮狂躁:可適量應用鎮靜藥物如地西泮等。

(7)便秘:用開塞露塞肛或生理鹽水低壓灌腸,禁用瀉劑。

(8)腹瀉:調節飲食,宜少糖少脂肪,可對癥處理。不用鴉片制劑,以免減低腸蠕動而引起鼓腸。

(9)腹脹:飲食中宜減少牛奶糖類。可用松節油腹部熱敷及肛管排氣,但禁用溴新斯的明類藥。

17.2 病原治療

許多藥物對傷寒病原治療有效。自從1948年氯霉素應用于傷寒的病原治療后,患者的預后大為改觀,病死率明顯下降。多年來,氯霉素的療效確切,見效迅速,使用方便,價格適宜,曾被視為首選藥物普遍使用。另一方面,氯霉素治療傷寒也陸續出現諸如復發率上升、骨髓抑制、退熱時間延長,以及傷寒桿菌對氯霉素產生耐藥性等問題,使人們對傷寒病原治療的首選藥物重新進行認真的評估。早在20世紀50年代,已有報道傷寒桿菌對氯霉素產生耐藥性。1972年墨西哥首次出現耐氯霉素傷傷寒的暴發流行,隨后逐漸波及亞洲地區。我國自80年代中期以來,主要在南方的一些省市,陸續出現耐氯霉素傷傷寒的局部流行,發展速度相當快。許多地方流行的傷寒桿菌株呈多重耐藥,不但對氯霉素耐藥,而且對磺胺藥物卡那霉素氨芐西林等多種抗菌藥物耐藥。耐藥株傷寒的臨床特點是病情較重、熱程較長、并發癥多、復發或再燃率較高,病死率也較高。目前推薦應用的抗菌藥物主要是喹諾酮類或第三代頭孢菌素

(1)喹諾酮類:氟喹諾酮類藥物為首選治療,我國臨床分離傷寒與副傷寒沙門菌對這類藥物耐藥率還比較低;成人常用諾氟沙星(0.4g,每日3次)、環丙沙星(0.5g,每日2次)或左氧氟沙星(0.5g,每日1次),療程10~14天;口服困難者可先靜脈滴注,繼后改為口服給藥;18歲以下兒童慎用;慢性病原攜帶者需要治療至少4周以上[1]

合成的抗菌藥物,如環丙沙星、氧氟沙氟沙氟沙星(ofloxacin)、諾氟沙星等,對傷寒桿菌(包括耐氯霉素株)有強大抗菌作用膽汁中其濃度也較高,能口服或注射。臨床療效亦較滿意,復發率較低,病后帶菌者少。尤其對多重耐藥菌株所致傷寒者的治療,應列為首選藥物。兒童慎用,孕婦不宜。氧氟沙氟沙氟沙星的用法,成人劑量為200mg/次,3次/d,口服,體溫正常后繼續服用10天至2周。不能口服者,可用靜脈給藥,200~400mg/d,好轉后改為口服。亦可用環丙沙星,靜脈給藥250~500mg/d,或250mg,3次/d,口服。成人諾氟沙星400mg/次,3次/d或4次/d,口服。體溫正常后繼續服用10天至2周。一般用藥5天左右熱退至正常。前者療效稍優于后者。不良反應輕,可有胃腸不適、失眠等,一般不影響治療。

(2)頭孢菌素類:第三代頭孢菌素有抗傷寒桿菌作用,尤其是頭孢曲松頭孢哌酮頭孢他啶等,抗菌活性強,體內分布廣,組織與體液以及膽汁中的藥物濃度高,不良反應少,臨床療效良好,可以作為一種治療藥物選擇。一般劑量為2~4g/d,分2次或3次靜脈注射,療程大約2周。通常用藥5~7天左右退熱。由于需要靜脈給藥,價格高,不作首選藥物。

頭孢曲松適用于兒童與孕婦,成人2g,靜脈滴注,每日1次給藥;兒童100mg/kg,靜脈滴注,每日1次[1]

(3)氯霉素:敏感的菌株用藥后數小時菌血癥便可被控制,2~3天內自覺癥狀改善,5天左右體溫可回復正常。成人1.5~2g/d,分3次或4次口服,退熱后減半,再連用10~14天,總療程為2~3周。必要時最初可用靜脈滴注給藥,病情改善后改為口服。停藥過早易致復發,復發時氯霉素治療仍然可能有效。不良反應 最為常見白細胞數及中性粒細胞百分率減少,若白細胞數減少至2×109/L,應暫停藥。偶爾可發生紅細胞系統抑制,甚至再生障礙性貧血、血小板減少或全血細胞減少等,應立即停藥。伴有G6PD缺陷的患者,有可能發生急性血管內溶血。用藥期間應密切觀察血象變化,一般每3~5天復查1次為宜。

(4) 磺胺甲噁甲噁唑/甲氧芐芐芐啶(復方磺胺甲噁甲噁甲噁唑):成人劑量為3片/次,2次/d,退熱后改為2片/次,續用7~10天,總療程2周左右。對非耐藥菌株感染有一定療效,本藥價廉,可以作為非耐藥株傷寒桿菌所致傷寒治療中的一種選擇。磺胺過敏、肝腎功能不良、貧血、粒細胞減少、孕婦等均不宜應用。副作用以惡心、嘔吐及皮疹為較常見。

(5)阿莫西林(amoxicillin):成人2~4g/d,分次口服,療程為2~3周,對非耐藥菌株感染有一定療效。

17.3 并發癥的治療

副傷寒治療期間需要注意患者病情變化,特別是疾病第2~3周是并發癥(腸出血、腸穿孔)多發階段,需要加以注意[1]

(1)腸出血:嚴格臥床休息,暫禁飲食或只進少量流質飲食。嚴密觀察血壓、脈搏、神志變化與便血情況。適當輸液,如5%葡萄糖生理鹽水注射液等,注意維持水電解質平衡。煩躁病人可適當使用抗焦慮藥物。可使用一般止血藥物,并應視出血量之多少、貧血嚴重程度,適量輸血。大量出血在積極的內科處理無效時,可考慮手術治療。

(2)腸穿孔:應早期診斷,及早處理。病人應予禁食、經鼻胃腸減壓,減少腸蠕動。積極加強全身支持治療,靜脈輸液維持水電解質平衡與熱量供應。注意抗休克。選用有效抗菌藥物,加強抗菌治療措施,控制腹膜炎及原發病。視患者的具體情況決定手術治療問題。

(3)中毒性心肌炎:臥床休息,在足量有效抗菌藥物治療的同時,可應用腎上腺皮質激素。應用改善心肌營養狀態的藥物。如出現心功能不全,可在嚴密觀察下應用小劑量洋地黃制劑。

(4)溶血尿毒癥綜合征:積極加強抗菌治療,控制好傷寒桿菌感染的原發病。應予輸液、輸血,并可應用腎上腺皮質激素、小劑量肝素靜脈滴注,也可用右旋糖酐4酐40靜脈滴注。必要時可作腹膜透析或血透析

(5)其他并發癥:如并發中毒性肝炎、膽囊炎、肺炎,甚至DIC等,應按相應疾病的治療方法處理。

17.4 慢性帶菌者的治療

慢性帶菌者的治療常較困難。一般認為有膽石癥膽囊疾患的慢性帶菌者,須同時處理膽囊膽道疾患,才能獲得較好的效果。

(1)氨芐西林3~6g/d,丙磺舒1~1.5g/d,分次口服,聯合用藥,療程4~6周以上。

(2) 磺胺甲噁甲噁唑/甲氧芐芐芐啶(復方磺胺甲噁甲噁甲噁唑)2片/次,2次/d,療程1~3個月,有一定效果。

(3)喹諾酮類如氧氟沙氟沙氟沙星等,用藥后膽汁中的濃度高,可用于治療慢性帶菌者。

17.5 外科手術治療

對并發化膿性病灶者,如發現膿腫已經形成,可行外科手術排膿并加強抗菌治療。

18 預后

由于副傷寒較傷寒病情為輕,腸出血、腸穿孔少,故預后較好。但丙型副傷寒引起骨髓炎、體腔或組織膿腫較多,應加以注意。

19 副傷寒的預防

副傷寒的預防應采取切斷傳播途徑為重點的綜合性預防措施,因地制宜。

19.1 控制傳染源

及早隔離、治療患者。隔離期應至臨床癥狀消失,體溫恢復正常后15天為止。亦可進行糞便培養檢查,1次/5~7天,連續2次均為陰性者可解除隔離。患者的大小便、便器、食具、衣物、生活用品均須作適當的消毒處理。慢性帶菌者的管理應嚴格執行。飲食、保育、供水等行業從業人員應定期檢查,及早發現帶菌者。慢性帶菌者應調離上述工作崗位,進行治療,定期接受監督管理。密切接觸者要進行醫學觀察23天。有發熱的可疑傷寒患者,應及早隔離治療。

19.2 切斷傳播途徑

此為預防副傷寒的關鍵性措施。做好衛生宣教,搞好糞便、水源飲食衛生管理,消滅蒼蠅。養成良好的衛生習慣,飯前與便后洗手,不吃不潔食物,不飲用生水、生奶等。改善給水衛生,嚴格執行水的衛生監督,是控制傷寒流行的最重要環節。傷寒的水型流行在許多地區占最重要位置,給水衛生改善后,發病率可明顯下降。

19.3 保護易感者

傷寒預防接種易感人群能夠起一定的保護作用。傷寒,副傷寒甲、乙三聯菌苗預防效果尚不夠理想,反應也較大,不作為常規免疫預防應用。在暴發流行區應急免疫問題上意見不一,對控制流行可能有一定作用。Ty21a株口服減毒活疫苗,1989年美國已批準應用,不良反應較少,有一定的保護作用。

20 相關藥品

潑尼松、地塞米松、地西泮、開塞露、溴新斯的明、新斯的明、氯霉素、磺胺、卡那霉素、氨芐西林、環丙沙星、氧、氧氟沙星、諾氟沙星、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶、磺胺甲噁唑甲氧芐啶復方磺胺甲噁唑、阿莫西林、葡萄糖、洋地黃、肝素、右旋糖酐40、丙磺舒

21 相關檢查

肥達反應

22 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:50-51.

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    2019/6/17 4:50:29 | #0
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