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腹腔鏡脾切除術

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1 拼音

fù qiāng jìng pí qiē chú shù

2 英文參考

laparoscopic splenectomy

3 手術名稱

腹腔鏡脾切除術

4 腹腔鏡脾切除術的別名

腹腔鏡脾臟切除術

5 分類

普通外科/脾臟的手術/脾切除術

6 ICD編碼

41.5 02

7 概述

創傷性脾切除最早由軍隊外科醫師施行,而非創傷性疾病的脾切除系由Quittenbaum(1926)創先。1970年以后,脾切除術方在全球范圍內廣泛開展。脾臟手術頻率的增加有4個方面的原因:①胃癌手術時常規行脾切除已受到普遍重視和推廣;②選擇性近端迷走神經切斷術以及Nissen胃底折疊術(fundoplication)等鄰近脾區的新手術開展,造成醫源性脾損傷增加;③嚴重車禍逐年增多;④脾臟手術適應證有擴大趨向,如移植外科的發展,以及用于治療霍奇金病分期性剖腹探查術均涉及到脾臟。隨著對脾臟在機體免疫學的重要性的深入認識,保脾手術技術已有更多的改進。盡管如此,脾切除術對某些病人來說,仍屬首選手術方式,適當的術前準備和選擇最佳的手術時機有助于降低脾切除后并發癥的發生率。近10年來,隨著內鏡外科技術的不斷發展,腹腔鏡脾切除術已成功得到推廣應用。由于其具有微創傷、痛苦少、恢復快和住院時間短的優勢,發展較快,現腹腔鏡脾切除術已可應用于絕大多數需外科手術切除脾臟的疾病,包括血液病、脾臟的良惡性腫瘤脾囊腫、游離脾及艾滋病脾切除等。同時腹腔鏡脾切除術還可與其他手術合并進行,如腹腔鏡脾膽囊聯合切除或婦科附件聯合手術等。目前在小兒外科中的應用逐步增多,更能顯腹腔鏡手術的優勢。

脾臟(Spleen)在種系發生過程中是出現較早的器官,當胚胎發育至第5周(8mm)時,由背側胃系膜中的間質沿向左側分化形成脾臟。成人脾重100~200g,長12cm,寬6~7cm,厚3~4cm。脾深居于左上腹,位于膈肌之下,其前、側、后方均有肋骨保護,正常脾臟在肋緣下不能觸及。脾形似咖啡豆,質軟而脆,呈藍灰色或紅紫色。脾有兩面,背外側凸面緊貼肋骨和側腹壁,內凹面中央為脾門,是脾血管神經進出脾臟并構成脾蒂的所在。脾前緣有切跡,數目不定,后緣鈍圓(圖1.13.1.2-0-1~1.13.1.2-0-3)。脾臟所處的位置與其所含的血量以及胸廓形狀有關,正常脾臟的上極位于第9~11前肋的背后,瘦長體型較矮胖者脾臟所處的位置略深,這對于選擇脾臟手術的切口有一定的意義(圖1.13.1.2-0-4)。

脾臟除脾門區及接近胰尾的部分外,幾乎全為腹膜所覆蓋,形成3個腹膜反褶,共同構成小網膜囊。腹膜反褶又稱韌帶,其中脾膈韌帶(phre-nicolienal ligament)位于脾臟的左側和小網膜囊后壁的外側部分,脾膈韌帶自膈肌下面伸延至脾門并包繞胰尾,包含著所有脾臟血管和左胃網膜動脈(left gastroepi-ploic artery)的起始部,最后向下與脾結腸韌帶連接,這部分包括有脾臟大血管和胰尾的脾膈韌帶,又稱脾胰韌帶(splenopancreatic ligament)。當胚胎發育期,脾血管和胰腺均與后腹膜間隙的后壁相固定,僅有胰尾和脾血管的遠端是游離的,此即胰尾與脾臟能夠同時移動的原因。胰尾常伸入脾蒂,緊貼脾門,在行脾切除術鉗夾處理脾蒂時,常易損傷。在胃大彎和脾門之間由一薄層漿膜連接,稱脾胃韌帶(gastrolienal ligament)構成小網膜囊的腹側面,其近側部分有胃短動、靜脈,遠側有左胃網膜動脈通過。該韌帶的上段往往較短,使脾臟上極與胃底大彎側十分靠近,手術切斷此韌帶時易損傷胃壁。第3個韌帶是連接結腸脾曲與脾下極的脾結腸韌帶(lienocolic ligament),其上方與左腎前后腹膜相連接處又有脾腎韌帶。脾臟的位置不僅由上述韌帶固定,而且還受到鄰近臟器及膈結腸韌帶(phrenicocolic ligament)的支撐,后者連接著膈肌與結腸脾曲,像一個吊床承托著脾下極(圖1.13.1.2-0-5)。在脾周諸韌帶中除含有脾動、靜脈,胃短動、靜脈和胃網膜左動、靜脈以外,較少有其他血管,但當存在門靜脈高壓時,往往出現廣泛、豐富而擴張的側支血管,手術分離或切斷時容易引起嚴重的滲血。

脾動脈是腹腔動脈最大的分支,一般向左呈弓形走向,偶見呈螺旋形行走于胰腺的上緣。脾動脈沿途發出較大較多的分支至胰體和胰尾,稱胰大動脈(pancreatic magna artery)和胰尾動脈(pancreatic caudal artery)。脾動脈在距脾門2~6cm處分出左胃網膜動脈后,即分為上、下2支或上、中、下3支,再分為二級或三級分支進入脾門。脾動脈除主干發出的分支外,尚可有1支獨立的上極動脈和下極動脈,前者常發自脾動脈的胰段,后者可由胃網膜左動脈或脾動脈的下支發出。根據脾動脈分支情況,可將脾臟劃分為2~3個葉和上極段、下極段2個段。脾上葉或上極動脈又有數目不定的分布到胃的胃短動脈分支,最遠有分布到大網膜小分支(圖1.13.1.2-0-6)。脾動脈分支進入脾實質后為節段動脈,它進而分為小梁動脈,最后形成終末動脈。Dixon根據脾動脈的分布情況將脾實質由內到外劃分為脾門區、中間區和外周區3個區帶,當脾損傷時可采用不同的止血技術。外周區僅有小動脈和血竇,淺表的脾損傷用局部止血方法即能控制出血;中間區較深在的損傷需采用結扎、縫合、紅外線激光凝血技術;而影響到脾門區的撕裂傷或切割傷,因涉及到較大的血管,則必須予以縫合結扎,僅用局部止血藥物、黏合劑或光凝止血技術是無效的(圖1.13.1.2-0-7)。

脾靜脈血由各脾段的靜脈直接在脾門的后方匯合形成的脾靜脈回流,大的靜脈在脾動脈的遠端和胰腺的背側走行,收集胃短靜脈、左胃網膜靜脈以及胰腺和十二指腸靜脈的回血。當脾靜脈加入腸系膜下靜脈后,再與腸系膜上靜脈匯合形成門靜脈的主干。

脾臟的神經來自腹腔神經叢的交感神經,是伴隨著脾動脈分布到該器官的,雖然在某些動物中已確認脾臟含有副交感神經,但在人類中尚未得到證實。

脾門存在有區域淋巴結(regional lymph node),其淋巴管與位于胰腺上緣的淋巴管共同走行,約在第1腰椎水平匯入鄰近主動脈右側的乳糜池。

脾臟表面有結締組織的包膜,內含彈力纖維組織和少量平滑肌組織。包膜結締組織向脾臟內部延伸,形成粗細不等的條索狀脾小梁,構成脾的支架,將脾實質分成許多小葉。脾的血管、神經、淋巴管經脾門沿著脾小梁進入脾內。脾實質分為白髓和紅髓。白髓由動脈周圍的淋巴鞘,又稱淋巴索和淋巴濾泡,或稱脾小結構成。淋巴鞘的結締組織網內主要含T淋巴細胞,偶見B淋巴細胞漿細胞和巨噬細胞,而不含紅細胞。脾小結主要含B淋巴細胞,其周圍包繞T淋巴細胞和巨噬細胞。脾小結內常有生發中心,其中可見樹狀突細胞和巨噬細胞。當受抗原刺激引起體液免疫反應時,淋巴小結迅速增大并增多,生發中心亦明顯。紅髓占脾實質的2/3,包括脾索和脾竇。脾索是由網狀細胞及網狀纖維構成的多孔支架,也是B淋巴細胞的集合處,并含有各種血細胞吞噬細胞。脾竇是紆曲成網的管道結構,竇腔大小可隨血容量的多少而改變。脾索與脾竇間為竇壁分隔,壁上附有直徑2~3μm的濾孔。血液從脾索中的毛細血管進入脾竇需流經此孔,紅細胞也需經過塑形才能通過。故血液進入脾索后流速即緩慢。紅白髓之間的移行區稱邊緣帶,是抗原物質進入脾內與各種細胞接觸,而引起免疫應答反應的重要場所。

脾臟具有獨特的微循環系統,脾臟動脈毛細血管有的直接開口于脾竇內;而另一種形式則是血液先經脾索再流入脾竇。這種循環使血液中的血細胞和其他顆粒物質,沿著脾索,通過脾竇壁的濾孔,再進入脾靜脈,使脾臟能過濾吞噬細菌、不正常或衰老的紅細胞和其他顆粒物質。

脾臟有極豐富的血液循環,實際上是插在脾動脈與脾靜脈間的一個大血竇;脾臟又是體內最大的淋巴器官,約占全身淋巴組織總量的25%,內含大量的淋巴細胞和巨噬細胞,其功能和結構上與淋巴結有許多相似之處,故脾臟又是一個重要的免疫器官

脾臟的生理功能有:

1.造血  胚胎發育早、中期,脾臟是生成各種血細胞的造血器官。到第21周其造血功能被骨髓代替,而淋巴組織成分逐漸增多,逐漸從髓樣器官變成淋巴器官。出生后,脾臟仍能產生淋巴細胞和單核細胞,而無其他造血功能。但脾內含有少量干細胞(約為骨髓的1/10),在嚴重貧血、某些白血病、破壞血細胞的藥物中毒以及某些傳染病時,脾索內可重新出現造血現象,產生各種血細胞,稱為髓樣化生。

2.儲血  脾臟通過血竇發揮儲血作用。脾的被膜及小梁中含有少量平滑肌細胞,當休息時脾臟的平滑肌松弛,血竇擴張,把血液尤其是紅細胞儲存起來。當劇烈運動、情緒激動失血時,平滑肌收縮,將血液尤其是儲存的紅細胞輸送入血液循環,增加血容量和紅細胞比積。正常人的脾臟體積小,儲血量估計僅40ml左右,因此并無重要意義。但當脾臟顯著腫大時,其儲血量即增加。

3.濾血作用  每天大約有350L血液流經脾臟,它能對血液的內容作選擇性的過濾。正常的血液成分可以迅速通過,而有缺陷的、衰老的或脆性增加的紅細胞,顆粒性抗原(如細菌等),以及細胞碎片等則被清除。巨噬細胞經常吞噬衰老的紅細胞。但衰老的紅細胞并不是全部在脾臟內被破壞,多數是在血液循環中破成微屑,放出的血紅蛋白在脾內為巨噬細胞吞噬并分解,釋出膽紅素和鐵;前者在血液內與蛋白質結合后被運到肝細胞,而鐵則被輸送到骨髓以合成新的血紅蛋白。正常成人,每天經脾臟約清除20g紅細胞。

除了選擇性過濾清除以外,還能剔除紅細胞內的鐵顆粒、Howell-Jolly小體、Heinz小體、瘧原蟲等。故當脾喪失后,外周血中出現較多含Howell-Jolly小體等異常結構的紅細胞。畸形和不成熟紅細胞,如痘痕紅細胞、有核紅細胞等增多。此外,血小板經正常生存期后亦在脾臟內被清除。

4.免疫功能  脾臟參與免疫涉及特異和非特異性細胞的和體液的防御反應。脾臟白髓與紅髓交界的邊緣區及脾索的組織結構為多孔隙的網狀支架,含有大量巨噬細胞、淋巴細胞及漿細胞,血流在此很緩慢,血液中的顆粒抗原、異物、細菌及原蟲等在此濾過,并被巨噬細胞吞噬清除。脾臟也是淋巴細胞居留和增殖的場所,含有T細胞B細胞、K細胞和NK細胞,并產生免疫球蛋白(特別是IgM)、補體調理素等免疫成分。以及主要是在脾臟產生的一種粒細胞、單核細胞和巨噬細胞激活因子Tuftsin及補體旁路激活系統中的重要組成部分:備解素。此外,還能合成一種能直接抵抗白血病細胞的內源性細胞毒性因子。

一個正常的脾臟可貯藏血小板循環總量的1/3,并于需要時將其釋入血循環內;血小板經正常生存期后亦在脾臟內被清除。脾切除術后,周圍血液中白細胞血小板計數在幾小時內即可迅速上升,扁平紅細胞和靶形紅細胞明顯增多,這個現象有人認為是由于脾臟有控制血細胞自骨髓釋放入血液循環的功能。

臨床上同種脾臟移植治療血友病甲獲得成功,說明脾臟還是生產和合成抗血友病球蛋白(第Ⅷ凝血因子活性部分)的場所之一。

8 適應癥

腹腔鏡脾切除術適用于:

1.特發性或HIV相關血小板減少性紫癜

2.血液病性溶血性貧血

3.脾囊腫。

4.游走脾

5.外傷性脾破裂血壓穩定或經處理后穩定者。

6.脾腫瘤

7.淋巴瘤、白血病。

8.腹腔鏡門脈高壓癥斷流術的附加手術。

9 禁忌癥

1.上腹部粘連嚴重者。

2.脾長>30cm的巨脾。

10 術前準備

1.器械準備:腹腔鏡主機1套,30°腹腔鏡1根,超聲刀1臺配彎形分離器刀頭,相應穿刺套管4只,五爪拉鉤1只,分離鉗、抓鉗及施夾器各1把,吸引器1臺,并備圈套器和側-側吻合器等。

2.其他慢性病例,在術前應改善肝功能,糾正出血傾向和貧血等。

3.術前1~2d應用預防性抗生素,免疫功能低下者提前至術前1~2周。

11 麻醉和體位

氣管內插管麻醉,多采用頭高腳低右側臥位

12 手術步驟

12.1 1.穿刺孔位置與作用

觀察孔位于臍左1cm,置放30°腹腔鏡。主操作孔位于左腋前線和左鎖骨中線肋緣下,插入分離鉗或超聲刀等,負責主要的手術操作。輔助操作孔位于劍突下左側,插入五爪拉鉤負責暴露術野(圖1.13.1.2-1)。

12.2 2.建立氣腹插入手術器械

腹腔穿刺后注入CO2氣體建立氣腹,4個穿刺點分別置入10mm的穿刺套管,插入相應的手術器械。

12.3 3.脾周韌帶分離

用超聲刀自胃大彎側中上部分離脾胃韌帶,顯露脾門(圖1.13.1.2-2)。在近脾門處分離出脾動脈,絲線結扎,此時脾臟縮小,被膜損傷的大出血可能性減少。沿脾結腸韌帶近脾側分離脾下極(圖1.13.1.2-3)、后腹膜(圖1.13.1.2-4)及脾上極,使脾臟充分游離。

12.4 4.脾蒂血管的處理

應用血管自動吻合器將脾蒂的主要血管一次性夾閉切斷,也可應用中、大號以上鈦夾夾閉后切斷(圖1.13.1.2-5)。為避免自動吻合器或鈦夾鉗夾過厚組織而使血管滑脫,鉗夾前應盡量把脾蒂外脂肪組織分離干凈。隨著腹腔鏡技巧的提高,已能對脾蒂血管進行結扎或縫扎處理,操作方法與開腹手術無異。

12.5 5.脾臟取出

切斷脾蒂后,將左上腹穿刺孔擴張成18~20cm,由孔內置入塑料回收袋,袋口兩側由劍突下及腋前線處的鉗子抓牢后撐開,以有鉤持物鉗將脾放入袋內(圖1.13.1.2-6)。袋口拖出腹壁外,用卵圓鉗將脾夾碎后分塊取出(圖1.13.1.2-7)。若脾臟巨大,也有人建議在左下腹做一小切口取出脾臟。

12.6 6.尋找副脾

切脾操作結束后,復查術野,觀察有無活動性出血和周圍臟器損傷,并積極尋找有無副脾存在。

12.7 7.脾窩放置引流管后,排出氣體,取出穿刺套管,縫合穿刺孔。

13 術中注意要點

1.分離脾周韌帶時應盡量靠近脾側,以免損傷胃底、結腸等鄰近臟器。

2.脾蒂主血管的處理是腹腔鏡脾切除手術成敗的關鍵,應引起足夠的重視。

3.術中發現脾臟粘連嚴重、巨脾切除困難或術中發生大出血而腹腔鏡又無法迅速止血者,應及時中轉剖腹手術或改為單手輔助下腹腔鏡脾切除。后者的方法是在左下腹或右側腹部做一長約6cm的小切口,術者的一只手經hand port裝置(防止漏氣)進入腹腔,協助完成腹腔鏡下脾切除。

14 術后處理

腹腔鏡脾切除術術后做如下處理:

1.除同一般腹部手術后處理外,對肝功能有損害者,還應積極采用保肝療法。

2.如有引流管,可連接于床旁消毒瓶內,于術后3d拔除引流管。

3.一般術后3d即可出院。

15 并發癥

15.1 1.感染

術后即期感染的發生率為5%~55%,包括肺炎、切口感染、膈下膿腫泌尿系感染以及敗血癥等,病死率為3%~4%。敗血癥和泌尿系感染的致病菌依次為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、克雷白桿菌、腸桿菌和假單胞菌等。手術前后預防性應用廣譜抗生素可避免各類感染的發生。

脾切除術后兇險性感染(overwhelming postsplenectomy infection,OPSI)已被公認為是一臨床綜合征,可發生于術后數周至數年,多見于術后2~3年內。其臨床特點是隱匿性發病,開始可能有輕度流感樣癥狀,繼而驟起高熱頭痛嘔吐惡心精神錯亂,乃至昏迷休克,常可在幾小時至十幾小時內死亡。常并發彌漫性血管內凝血菌血癥。發病后盡管及時使用大劑量抗生素治療,病死率仍很高。50%病人的致病菌為肺炎球菌,其他如嗜血性流感桿菌腦膜炎球菌、大腸桿菌、乙型溶血鏈球菌等。

根據大宗臨床資料統計,脾切除后病人因感染性疾病所致的病死率大大高出于正常人群,尤其是兒童。另一方面,這種危險性的增加也與原有疾病的種類密切有關。如因珠蛋白生成障礙性貧血,單核吞噬細胞系統疾病如霍奇金病、組織細胞增生癥-X等而行脾切除者,發生OPSI的危險性最高,因外傷原發性血小板減少性紫癜遺傳性球形細胞增多癥行脾切除者,發生的危險性低。

鑒于上述事實,總的來說,對于全脾切除,特別是4~5歲以下兒童的全脾切除,應持慎重態度。

由于OPSI半數病原菌為肺炎球菌,可用青霉素(青霉素過敏者,可用紅霉素等)或接種多價肺炎球菌疫苗進行預防。主要用于兒童,但2歲以下不采用接種疫苗的方法。一旦發生OPSI,則應積極應用大劑量抗生素控制感染,輸液輸血,抗休克,糾正水電解質紊亂等治療。

開展脾臟修補縫合、部分脾切除及脾臟移植等保留脾臟的手術,無疑有利于保持脾臟的免疫功能,但問題在于究竟應保留多少脾臟組織,才足以防止脾切除后嚴重感染性疾病,迄今仍不明確。

15.2 2.手術后出血

約占脾切除的2%。多由于止血不徹底,忽視了小的出血點或結扎線脫落所致。罕見因凝血障礙或損傷胰尾導致高纖溶狀態引起出血者。如術后12h內發現有內出血征象,應立即行手術探查。

15.3 3.血栓形成和栓塞

發生率為5%~10%。系由于脾切除后血小板數升高和血液黏稠度增加引起。血栓大多起源于脾靜脈殘余部,可蔓延至門靜脈,如阻塞腸系膜上靜脈,則可造成不良后果。門靜脈血栓形形形形成常在術后第2周血小板計數達高峰時出現臨床癥狀,表現為上腹鈍痛、惡心、嘔吐、血便體溫升高、白細胞計數增多及血沉加快等。但也有無臨床癥狀者。B超檢查可確定診斷。如無禁忌證時可試用纖溶療法。經抗凝、禁食、輸液以及抗生素治療渡過急性期后,門靜脈亦可再通。預防脾切除后血栓形成可采用肝素療法。

15.4 4.胰腺炎

發生率約為2.5%。與術中游離脾床時損傷胰腺有關。在胰腺近端結扎脾動脈,由于影響胰尾的血供,也是原因之一。如血清淀粉酶升高超過3d并伴有癥狀者,則可確診胰腺炎。用生長抑素治療,有良好的療效。

15.5 5.胃腸功能紊亂

脾切除后常見胃腸蠕動恢復緩慢,此與結腸向左上移位引起小腸扭曲以及改變了門靜脈血流的動力學而伴有小腸暫時性淤血有關。脾床滲液和手術創傷也可影響胃和上段小腸的功能恢復。如不及時治療,可迅速出現麻痹性腸梗性腸梗阻癥狀。因此必須與機械性腸梗阻代謝原因造成的腸麻痹相鑒別,以便及時采取有效的治療。

15.6 6.脾熱

脾切除后常見有不明原因的發熱,體溫升高可達39℃,并持續數天之久,不經治療亦會逐漸下降。對有脾熱患者應首先排除腹腔感染,然后吲哚美辛消炎痛)12.5~25mg,每日3次,可使發熱得到暫時緩解。亦有主張不需治療任其自然緩解者。

15.7 7.其他并發癥

脾切除后尚可出現不明原因的白細胞增多癥,白細胞計數可高達40×109/L,不經治療,可與血小板同時下降至正常范圍。尚有因術中應用拉鉤過度用力,壓迫心包,發生心包炎,臨床表現發熱,心率加速和典型的心電圖改變。亦有并發機械性小腸梗阻的報道。

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開放分類:手術脾臟的手術普通外科手術脾切除術
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  • 評論總管
    2018/12/18 18:41:34 | #0
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