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腹腔鏡膽囊切除術

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1 拼音

fù qiāng jìng dǎn náng qiē chú shù

2 英文參考

laparoscopic cholecystectomy

3 手術名稱

腹腔鏡膽囊切除術

4 腹腔鏡膽囊切除術的別名

腹腔鏡下膽囊切除術

5 分類

普通外科/膽道手術/膽囊手術

6 ICD編碼

51.2301

7 概述

1901年,俄國的Ott和德國的Kelling分別用窺陰器膀胱鏡通過腹壁上的小切口觀察腹腔,從而開辟了腹腔鏡手術的歷史。此種方法,雖然改進成腹腔鏡,但在一段時間里,因為受技術條件的限制,一直被外科醫生冷落,而在婦科卻不斷的發展,成為診斷婦科疾病的一種重要手段。隨后,由于電子技術的迅速發展,高科技在醫學領域的廣泛應用,大大促進了腹腔鏡技術的發展。其中有兩個關鍵的高技術的引進,使腹腔鏡技術得以廣泛的開展:①人工自動氣腹機的研究成功,使腹腔內能保持穩定的壓力。充分的擴張腹腔的空間,使手術部位充分的顯露。腹內壓保持在13mmHg時,正好與毛細血管壓力相等,而且可以防止空氣進入血管形成致命的空氣栓塞,同時又可減少出血;②完善了內鏡攝像系統,使直接肉眼觀察轉變成電視屏幕觀察,大大開闊了術者的視野,并能在電視監視下進行多人的配合,為進行高難度的操作提供了必要的條件。

隨著以腹腔鏡膽囊切除術為主的內鏡外科手術的廣泛應用,以創傷小,病人痛苦少,恢復快為特點,為廣大病人所接受,并在不斷開拓新的領域。當前,在有條件的醫院,90%~95%的膽囊切除術均在腹腔鏡下進行,由于膽囊結石患者的人數眾多,故腹腔鏡膽囊切除已成為微創外科手術的重要內容。

8 關于腹腔鏡

腹腔鏡外科的開展有賴于有并儀器器械的研制成功和投入使用,因而腹腔鏡手術操作與儀器設備有密切的關系,現在世界上有很多型號的腹腔鏡器械,并且更新的速度很快,可以說是“日新月異”,以下僅將腹腔鏡主要部件和功能作一介紹。

1.氣腹系統  是由氣腹針(Veress針),氣腹機及與針相連的硅膠管和二氧化化碳氣鋼瓶組成。

(1)氣腹針:氣腹針是一種具有安全裝置的特殊的腹腔穿刺針。是根據Veress的設計原理制作的,針芯的前端鈍圓,有側孔,可以注水、注氣和抽吸,在尾部裝的彈簧,在穿刺腹壁時遇到阻力后針芯退到鋒利的針套中,當進入腹腔、阻力消失時,借彈簧的力量將針芯彈出,以避免針套誤傷腹腔臟器,但在有腹腔粘連時此針也會失去保護作用。在穿刺前應試一下針的靈敏性,有時因針彎曲或針套內被污物堵塞使彈簧失去作用。

(2)氣腹機:氣腹機起保持腹腔內恒定的氣腹壓力的作用,分為半自動和全自動兩種。半自動氣腹機需要人工控制進氣量,很不方便而且很難保持氣壓恒定,目前已被淘汰。自動氣腹機能預定壓力值,腹腔內壓力一般定在13mmHg,機器還能顯示腹腔壓力和氣體流量,連續不斷監測腹腔壓力,確保腹內壓力不超出預定范圍,并有各種報警裝置。膽囊切除手術時一般需要在腹壁上插4個套管,而且要多次更換器械,沖洗吸引,腹腔內的氣體泄漏較多、較快,若腹腔壓力不夠將嚴重的影響手術操作,因此能自動調節腹內壓力并能快速注氣的氣腹機是腹腔鏡手術的必要條件之一。

(3)二氧化化碳鋼瓶:一般腹腔鏡的氣腹機帶有一個二氧化化碳小鋼瓶,但容量很小,都應配備大的二氧化化碳鋼瓶(25L)。

2.攝像顯示系統  由腹腔鏡,攝像頭,信號轉換器,監視器和錄像機組成。

(1)腹腔鏡(laparoscope):是全套器械中最重要部分,它的質量好壞直接關系到圖像的質量。現在有10mm的前直鏡(0°)和前斜鏡(30°和45°)后者較符合手術者的習慣,容易觀察手術野,不容易受到腹腔臟器的阻擋,使手術部位顯示更清楚。鏡視深度為1~10mm,最佳距離為1~5cm。

(2)攝像頭:是與腹腔鏡目鏡連接的微型攝像頭,具有體積小,重量輕及不影響操作的特點。它將腹腔鏡鏡端的圖像以電訊號的方式輸入到信號轉換器,有高靈敏度光學照明只需2Lux),高清晰度(解像度>470線)的特點,使外科醫生能通過電視屏幕進行手術操作。同時鏡頭有抗高頻干擾功能,防水密封,可以浸泡消毒。在攝像頭上可調整焦距,使手術野清晰。

(3)信號轉換器:將攝像頭傳入的電訊號轉換成彩色視頻信號,輸給監視器和錄像機。并諧調色彩。

(4)監視器和錄像機:監視器多采用35.6~53.3cm(14~21英寸),電視圖像一般放大8~14倍。

3.冷光源系統  腹腔鏡光源一般用鹵素燈或氙燈,將一塊隔熱玻璃插在光源和光纜之間,進入光纜的光就會有很高的照明度,又不含熱的成分,即“冷光”。光的傳導是通過幾乎無光強度損失的柔軟的光導纖維進行的。自動冷光源通過微機分析影像訊號后自動調節光度,確保光度最佳,影像鮮明。也可以轉換成手動控制,氙燈和鹵素燈的壽命超過250h,有的可達700h以上。有的內置備用金屬鹵素燈泡及自查故障功能。

4.高頻電刀  腹腔鏡用的高頻電刀功率在150~200W之間,最大功率不應超過200W,以保證安全。

5.腹腔鏡器械  包括套管針,電凝鉤及剪刀、抓鉗等。隨著腹腔鏡外科的發展,腹腔鏡手術器械的種類將越來越多。

9 適應

具有下列情況者,可以考慮施行擇期腹腔鏡膽囊切除術:

1.有癥狀的膽囊結石。

2.有癥狀的慢性膽囊炎

3.有癥狀的和有手術指征的膽囊隆起性病變

4.急性膽囊炎經過治療后癥狀緩解有手術指征者。

5.估計病人對手術的耐受良好者。

10 禁忌癥

1.相對禁忌

(1)結石性膽囊炎急性發作期;

(2)慢性萎縮性結石性膽囊炎;

(3)有上腹部手術史;

(4)腹外疝

2.絕對禁忌證

(1)伴有嚴重并發癥的急性膽囊炎,如膽囊積膿、壞疽、穿孔等;

(2)梗阻性黃疸

(3)膽囊癌

(4)膽囊隆起性病變疑為癌變;

(5)肝硬化靜脈門靜脈高壓門靜脈高壓癥

(6)中、后期妊娠

(7)腹腔感染腹膜炎

(8)伴有出血性疾病凝血功能障礙;

(9)重要臟器功能不全,難以耐受手術、麻醉,和安放有心臟起搏器者(禁用電凝、電切);

(10)全身情況差不宜手術或病人已高齡,無膽囊切除的強有力指征;

(11)膈疝

腹腔鏡手術的適應證范圍隨著技術的發展不斷擴大。某些原來是手術相對禁忌證的疾病也不斷被嘗試用腹腔鏡來完成。如繼發膽總管結石已部分能用腹腔鏡手術來解決。

總之,在取得必要的經驗之后,將有更多的疾病可用腹腔鏡手術治療。

11 術前準備

11.1 1.病史、體檢

重點了解膽石癥發作史,注意發作中有無黃疸,有無膽石胰腺炎。曾有劇烈膽絞痛,伴發熱且病程反復多年者,提示膽囊有嚴重的粘連,手術較為復雜。還應了解既往腹部手術史,特別是上腹部手術史。

11.2 2.血生化及其他常規檢查

(1)血、尿常規,血紅蛋白白細胞計數及分類、血小板計數,出、凝血時間

(2)胸透、心電圖

(3)血糖電解質(KNaClCa2);

(4)肝腎功能:A/G、AKP、ALT、LDH、BIL、BUN、Cr凝血酶原時原時間;⑤年齡>60歲,或有慢性心肺疾病者應行動血氣分析

11.3 3.影像學檢查

(1)腹部B超:重點了解膽囊大小,壁的光滑度,與周圍臟器組織的關系,結石是否充滿膽囊,估計膽囊手術的難度。特別是對膽囊壁的測量,膽囊壁的厚度間接反映膽囊的炎癥程度,膽囊壁超過0.4cm就說明膽囊炎癥較重。有條件者應檢查膽囊管的長度,對手術有所幫助。檢查膽總管有無結石,是否擴張,若膽總管的直徑>1cm,則可能有梗阻因素。此外也應了解有無肝臟胰腺的并存疾病。對有上腹部手術史者,應用7.5MHz的線性掃描,可以對腹腔粘連的部位和程度作出估測,有助于選擇氣腹針的穿刺部位。

(2)逆行膽胰管造影(ERCP):病史中有明顯的Charcot三聯征或B超檢查有陽性發現時才選擇性的實施。如證實有膽管結石,則可酌情行乳頭括約肌切開(EPT或EST)取石。最近外科醫生重新重視術前的內鏡逆行膽胰管造影術(ERCP),ERCP不但可了解膽總管有無結石,還能觀察膽道是否有解剖學變異以防手術時膽道損傷

總之,術前檢查充分,才有可能作出正確的診斷及病情估計,選擇好適應證,使腹腔鏡膽囊切除術的開腹中轉率和術中并發癥降至最低限度。

11.4 4.術前談話

向病人及其家屬介紹這一手術的特點和局限性,術中有轉為開腹手術的可能,并向家屬說明腹腔鏡手術的危險性和可能出現的并發癥,請家屬簽字。

11.5 5.皮膚準備

按剖腹術常規準備全腹部皮膚,尤其應注意臍部的消毒。

11.6 6.放置尿管

估計手術時間長者,應放置尿管。一般情況不必插尿管,以減少醫源性尿路感染的機會;而代之以術前排空膀胱即可。

11.7 7.腸道準備

術前2d禁食豆類、牛奶等易產氣食物;必要時術前給清潔灌腸。放置胃管,排空胃內容物有利于術野的顯露,減少穿刺過程中胃穿孔的危險。插入胃管后應反復抽空胃內積氣和胃液。

11.8 8.術前給藥

術前30~60min肌內注射阿托品0.5mg,或哌替啶50mg;對過度緊張者給予地西泮5~10mg。對血液黏稠度高的病人,為預防術中、術后發生腦梗死等嚴重并發癥,麻醉開始前給肝素抗凝,劑量為1mg/kg。為預防下肢靜脈血栓形形形形成,手術時可在雙下肢纏以彈性繃帶(一般病人上述兩項措施則無必要)。手術前預防性給予抗生素

12 麻醉和體位

全身麻醉是腹腔鏡外科手術最好的選擇,此種麻醉既能滿足手術要求包括安全、無痛、肌肉松弛等,又可維持循環穩定和良好的呼吸管理。無論采用哪一種全身麻醉方法,均應行氣管內插管,以利于術中呼吸管理。

因其他疾病而用的藥物,要繼續應用至手術當日,如治療高血壓的藥物、抗心律失常的藥物、治療糖尿病藥物等。麻醉前30min常規應用顛茄類藥物,如阿托品、東莨菪堿等。對精神緊張或焦慮的病人還可適量應用鎮靜、催眠類藥物,如安定類、巴比妥類等。有的病人還應加用適量的麻醉性鎮痛藥,如嗎啡、哌替啶等。術中必須應用肌松劑,如潘可寧、方可松或卡肌寧等。要求麻醉平穩,保證病人完全制動,良好的肌肉松弛和術中管理,保證安全,便于手術野顯露及手術操作。

病人的體位:(圖1.11.1.3-1)多采用仰臥位。術者站在病人的左側,第1助手站在病人的右側,第2助手站在第1助手的一側,器械護士站在術者的左側,監視器應放在術者和助手都易見到的地方。通常使用兩個監視器。手術室應有足夠的空間,以便放置儀器。麻醉完成后,病人的頭側抬高10°~20°,身體右側抬高15°,因引力的作用,使病人的內臟向左下方移位。另外還有取膀胱截石位者,現已少用。

13 手術步驟

13.1 1.制造氣腹

腹部常規消毒,鋪無菌手術巾。沿臍窩下緣做弧形切口,約10mm長,若下腹有過手術,可在臍上緣切開以避開原手術瘢痕,切開皮膚。術者與第1助手各持布巾鉗從臍窩兩側把腹壁提起。術者以右手拇指、示指挾持氣腹針(Veress針),腕部用力,垂直或略斜向盆腔刺入腹腔。在穿刺過程中針頭突筋膜腹膜時有2次突破感;判別針尖是否已進入腹腔,可接上抽有生理鹽水注射器,當針尖在腹腔內時呈負壓。接上氣腹機,若充氣壓力顯示不超過13mmHg,表明氣腹針在腹腔內。開始充氣時不應過快,采用低流量充氣,1~2L/min。同時觀察氣腹機上的腹腔內壓力,充氣時壓力應不超過13mmHg,過高說明氣腹針的位置不正確或麻醉過淺及肌肉不夠松弛,要做適當調整。當腹部開始隆起和肝濁音界消失時,可改為高流量自動充氣,直至達到預定值13~15mmHg,此時充氣約3~4L,病人腹部完全隆起,(圖1.11.1.3-2)可以開始手術操作。

在臍部氣腹針處用巾鉗將腹壁提起,用10mm套管針穿刺,第1次穿刺帶有一定的“盲目性”,是腹腔鏡中較危險的一個步驟,要格外小心。將套管針緩慢地轉動,用力均勻地進針,進入腹腔時有一個突然阻力消失的感覺,打開封閉的氣閥有氣體逸出,此即穿刺成功。連接氣腹機以保持腹腔內恒定壓力(圖1.11.1.3-3)。然后將腹腔鏡放入,在腹腔鏡的監視下進行各點的穿刺。一般在劍突下2cm穿刺放入10mm套管以備放電凝鉤、施夾器等器械;在右鎖骨中線肋緣下2cm或腹直肌外緣和腋前線肋緣下2cm各用5mm的套管針穿刺以放入沖洗器和膽囊固定抓鉗(圖1.11.1.3-4)。(圖1.11.1.3-5)這時人工氣腹和準備工作已完成。由于制造氣腹和第1次套管針穿刺可誤傷腹腔的內大血管和腸管,且術中不易發現。近來不少人改為在臍部開一小口,找到腹膜,直接把套管針放入腹腔充氣。

氣腹制造成功后,開始手術操作。手術的分工各醫院有不同的習慣,我們由術者掌握膽囊固定抓鉗和電凝鉤,負責手術的全部操作,第1助手掌握沖洗器負責沖洗吸引及協助手術野的暴露;第2助手掌握腹腔鏡使手術野始終顯示在電視屏幕的中央。

13.2 2.解剖Calot三角區

用抓鉗抓住膽囊頸部或Hartmann囊,向右上方牽引。最好將膽囊管牽引與膽總管垂直,以便明顯區分兩者,但注意不能把膽總管牽引成角。用電凝鉤把膽囊管上的漿膜切開,鈍性分離膽囊管及膽囊動脈,分清膽總管和肝總管(圖1.11.1.3-6,1.11.1.3-7)。因該處離膽總管較近,盡量少用電凝,以免誤傷膽總管。用電凝鉤上下游離膽囊管。并看清膽囊管和膽總管的關系。在盡量靠近膽囊頸的地方上鈦夾,兩個鈦夾之間應有足夠的距離,鈦夾距膽總管至少應有0.5cm(圖1.11.1.3-8)。在兩鈦夾之間用剪刀剪斷,不能用電切或電凝以防熱傳導而損傷膽總管。而后在其后內方找到膽囊動脈,并置鈦夾剪斷(圖1.11.1.3-9)。切斷膽囊管后不能用力牽拉,以免拉斷膽囊動脈,并注意膽囊的后支血管。仔細剝離膽囊,電凝或上鈦夾止血

13.3 3.切除膽囊

夾住膽囊頸向上牽引,沿著膽囊壁小心剝離,助手應協助牽拉使膽囊和肝床有一定的張力(圖1.11.1.3-10)。將膽囊完整地剝下,放在肝右上方。肝床用電凝止血,用生理鹽水仔細沖洗,檢查有無出血和膽漏(在肝門部置一紗布塊,取出后檢查有無膽汁染色)。吸盡腹腔內積水后將腹腔鏡轉換到劍突下套管中,讓出臍部切口,以便下一步從結構比較松弛、容易擴張的臍部切口取出>1cm的含結石的膽囊,如果結石較小也可以從劍突下的戳孔取出。

13.4 4.取出膽囊

從臍部的套管中將有齒抓鉗送入腹腔,在監視下抓住膽囊管的殘端,將膽囊慢慢地拖入套管鞘內,連同套管鞘一起拔出。在抓膽囊時要注意將膽囊放在肝上,以避免鋒利的鉗齒誤傷腸管。如果結石較大或膽囊張力高,切不可用力拔出,以免膽囊破裂,結石和膽汁漏入腹腔。這時可用血管鉗將切口撐大后取出,也可用擴張器把該切口擴張至2.0cm,如果結石太大可將該切口延長。如有膽汁漏至腹腔,應用濕紗布從臍部切口進入將膽汁吸凈。結石太大不能從切口中取出時也可以先把膽囊打開,用吸引器吸干膽囊內的膽汁,鉗碎結石后一一取出。如果發現有結石落入腹腔中要予取盡。

檢查腹腔內無積血和液體后拔出腹腔鏡,打開套管的閥門排出腹腔內的二氧化化碳氣體,然后拔出套管。在放置10mm套管的切口用細線做筋膜層縫合1或2針,將各切口用無菌膠膜閉合

14 中注意要點

14.1 1.制造氣腹時的注意事項

肥胖病人進行腹壁穿刺時,兩次的突破感不明顯,為證實針尖確實在腹腔內,可將抽有鹽水的注射器接上氣腹針,若見注射器內的鹽水隨著重力自然地流進腹腔,說明此時穿刺針已進入腹腔。在充氣時要始終注視氣體流量計,在4L/min時壓力不應超過13mmHg,充氣時腹部均勻地隆起,肝濁音界消失。

氣腹建立后,為了進一步證實臍部有無腸管粘連,可做Palmer抽吸試驗:將抽有生理鹽水的10ml注射器接上18號針頭,經臍部穿入腹腔,此時腹腔內的二氧化化碳氣體將注射器的鹽水往外推,進入針管的僅為氣體,提示此處無腸管,若抽出血液或抽不出液體說明局部有粘連,若抽出腸液則提示有腸管粘連。

14.2 2.高頻電刀使用注意事項

在腹腔鏡臟器損傷中電刀誤傷膽總管和腸管是最多見的,應引起注意:

(1)腹腔鏡器械如電凝鉤等的絕緣層應完整,有損壞時要及時更換;②術前準備要充分,要進行灌腸以消除腸脹氣;③采用低壓高頻電凝,在200V時是安全的,在切割時不應產生電離火花;④對于腸管的損傷術者往往當時未能發現,所以操作過程中電凝器械應始終置于監視畫面中;⑤術者在使用電凝鉤時,用力應保持向上(腹壁),以防電凝鉤反彈灼傷周圍的器官

3.解剖Calot三角  主要是防止膽管損傷。膽管的解剖異常是常見的,所以要特別小心。在解剖時不能使用電凝以防損傷膽總管,最好只用電凝鉤或分離鉗細心的解剖。在及時三角粘連很嚴重或充血水腫明顯,膽總管分辨不清時,應及時地轉為開腹手術。

14.3 4.處理膽囊管

膽瘺發生原因之一是膽囊管處理不妥,膽囊管較短或膽囊管較粗,鈦夾夾閉不全,常使膽囊管處理發生困難。遇見較短的膽囊管時,盡量把膽總管側的鈦夾夾好,把膽囊側開放,吸盡膽汁。膽囊管斷端應留有足夠長度,以防鈦夾滑脫。在遇見較粗膽囊管時先用絲線結扎,然后再上鈦夾。現在已有大號鈦夾對較粗的膽囊管效果較好。

14.4 5.術中膽管造影

道術中造影的方法有多種,我們的方法是在膽道造影時,先鉗閉膽囊側的膽囊管,然后在膽囊管上剪一個小口,從腹直肌外緣的套管中放入一輸尿管做導管,插入約3cm,插管的開口用固定鉗夾緊,注射造影劑拍片,在操作的過程中應用腹腔鏡監視。現已有造影專用鉗,使用非常方便。

14.5 6.取出膽囊

臍部套管孔的腹肌是比較薄弱的,容易用止血鉗分開。在膽囊結石較大時,先將膽囊頸提出腹壁外,打開膽囊把膽汁吸盡,用取石鉗從膽囊中取出結石。若結石較大可先在膽囊內鉗碎再取出。取出后要沾干積血和切口中的膽汁。切不可在切口不夠大的情況下用力拔出致使膽囊破裂結石落入腹腔。如有結石落入腹腔應如數取出,否則殘留結石會造成腹腔感染和粘連。

14.6 7.注意錄制手術過程

腹腔鏡膽囊切除術是一種有潛在危險性的手術。應錄下手術的全過程,作為“黑匣子”妥善保存,以便在有手術并發癥時尋找原因。

15 術后處理

腹腔鏡膽囊切除術術后做如下處理:

15.1 1.胃管、尿管

病人清醒后即可拔除。但術中穿刺、電凝、分離解剖時若損傷了胃腸道,在腹腔鏡下做了縫合修補,則應保留胃管,做持續胃腸減壓。急性膽囊炎手術中膽囊破裂,膽汁污染腹腔者,盡管術中已反復沖洗,術后仍需保留胃管。

15.2 2.腹腔引流管

一般在腹腔鏡膽囊切除術后不放置腹腔引流。但若手術經過不順利,術后可能會發生出血、膽汁漏或感染者,必須在膽囊床下小網膜孔處放置有側孔的引流管。術后注意觀察引流液的性質和量,如無異常可在術后48h拔除。引流液較多時應做如下判斷和處理:

(1)引流液為血性:首先應不斷順向擠壓引流管保持其通暢,避免被血凝塊堵塞后造成引流液不多的假像,然后判斷是手術中遺留的陳舊性血液,還是新鮮的活動性出血。活動性出血則應區別是創面滲血還是血管出血。測定引流液中的血紅蛋白量,可以算出實際失血量。每小時失血量<50ml,經對癥治療后逐漸減少,或者24h量<300ml則不需要手術處理;否則仍以開腹手術止血為妥。若系血管出血,引流液為新鮮全血,需立即進行手術止血,不應等到出現失血性休克時才手術。

(2)引流液為膽汁:要觀察引流液量、濃度和腹部情況進行綜合判斷:手術當天或術后第1天引流量超過100ml,則為膽汁漏。但要區別是膽囊床迷走膽管滲漏還是膽囊管鈦夾滑脫或膽總管損傷未被發現。前者不需手術處理,后者則應立即手術補救。迷走膽管滲漏,膽汁量一般每天不超過200ml,而且會逐漸減少,腹部也沒有明顯的腹膜刺激癥狀,可繼續觀察,待每天引流膽汁量減至20ml以下,并繼續減少便可拔管。膽囊管殘端鈦夾滑脫或膽總管損傷術中未及時發現者,一般每天引流量超過200ml,若每天引流量雖然少于200ml,但有明顯的腹部刺激癥狀和體征,說明引流不暢。手術當天或術后第1天引流量少于200ml,且腹部平軟,無劇痛,但以后引流量逐漸增多(這是因為麻醉和手術創傷抑制了肝臟的膽汁分泌),說明有膽汁漏,判斷準確后應立即手術處理。

(3)引流管中出現壞死組織和膿性分泌物:炎癥較重的急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術后,頭幾天引流管中一般沒有明顯的固體引流物,但病人可有低熱、白細胞數增高等表現,可繼續保留引流管。術后1周左右,殘留在膽囊床邊緣被電凝過的膽囊漿肌層壞死脫落,由引流管排出,應經常擠壓引流管,讓其盡量排出,以縮短病人的恢復時間。

15.3 3.鎮痛藥

絕大多數病人術后不需嗎啡類鎮痛藥,口服止痛藥即可,有的病人根本不需要止痛藥。

15.4 4.飲食

病人多在術后24h內恢復腸蠕動,排氣、進食。也有人主張腸鳴音恢復后不需要等到排氣即可進流食或半流食,然后過渡到普食

15.5 5.抗感染

有感染存在的病人術后應繼續使用抗生素。

16 并發癥

腹腔鏡膽囊切除術至現在中國已有10余年的歷史了,已成為一門比較成熟的技術。在技術開展的早期由于技術操作的不熟練,其手術并發癥高于傳統的膽囊切除術。并引起一些同行的懷疑和憂慮,但經過多年的普及和提高,腹腔鏡膽囊切除術的并發癥大為下降。從1992年,1995年和1998年全國性的統計資料顯示手術的并發癥是在下降的(表1.11.1.3-1)。

從以上數據證實我國的腹腔鏡膽囊切除外科手術已達到一定水平,腹腔鏡手術的并發癥已降到開腹膽囊切除手術并發癥相同的比例,可以說腹腔鏡手術和開腹手術同樣安全。但腹腔鏡手術后大部分病人腹腔不放引流管,這就增加術后并發癥的隱蔽性,如果術后不嚴密觀察就會拖延病情。

16.1 1.膽管損傷

膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除手術最常見、最嚴重的并發癥之一。膽管損傷和膽汁漏發生率約1%,應引起足夠重視。主要因Calot三角解剖不清而誤傷,特別是對常見的膽總管或膽囊管的變異缺乏警惕。在分離膽囊管時不慎將膽管熱損傷,術中沒有膽汁外漏,術后熱損傷區域組織壞死脫落亦可引起膽汁漏。另外,膽囊床往往有較大的迷走膽管,術中電凝不能完全凝固,亦可形成膽瘺。膽管損傷的主要表現為劇烈的上腹疼痛高熱和黃疸。有典型表現者一般在術后得到及時處理,但少數患者僅表現為腹脹,食欲不振和低熱并進行性加重,對這種病人要密切觀察,有在術后數月發現腹腔內膽汁存積的報道。判斷有無膽汁外漏主要靠B超或CT檢查,然后在B超或CT引導下細針穿刺或用放射性核素肝膽造影加以證實。手術后MRCP,ERCP是診斷膽管損傷的有效方面,可以發現膽管的梗阻,中斷、腹腔內膽汁積存。

16.2 2.血管損傷

一類為制造氣腹和放套管針時,針尖損傷腹主動脈、髂動脈或腸系膜血管引起的大出血,屢有因套管針穿刺引起死亡的報道。因此在氣腹成功后,腹腔鏡應將全腹窺視一遍以防遺漏血管損傷;另一類是肝門解剖不清或因膽囊動脈出血誤鉗夾右肝動脈或肝固有動脈,也有在解剖時將門靜脈損傷的報道。曾有一例誤夾右肝動脈而引起右肝壞死的報道。

16.3 3.腸損傷

腸損傷多為電凝的誤傷,主要是電凝鉤沒有置于電視監視畫面中而不被發現,術后出現腹痛,腹脹,發熱,引起嚴重的腹膜炎,其死亡率較高。

16.4 4.術后腹腔內出血

術后腹腔內出血也是腹腔鏡手術嚴重并發癥之一,損傷的部位主要是膽囊附近的血管如肝動脈、門靜脈等及臍周穿刺時損傷腹主動脈或腔靜脈。表現為失血性休克,腹部隆起,周圍循環衰竭。應立即開腹手術止血。

16.5 5.皮下氣

皮下氣腫的原因一是在制造氣腹時,氣腹針沒有穿透腹壁,高壓的二氧化化碳氣體進入皮下;二是因皮膚切口小,套管針嵌得很緊而腹膜的戳孔較松弛,手術中二氧化化碳氣體漏進腹壁皮下層。術后檢查可以發現腹部皮下捻發音。一般不用特殊處理。

16.6 6.其他

切口疝,切口感染,及腹腔膿腫等。

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開放分類:手術普通外科手術膽道手術膽囊手術
詞條腹腔鏡膽囊切除術banlang创建
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    2019/10/21 13:01:09 | #0
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