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腹腔穿刺術

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1 拼音

fù qiāng chuān cì shù

2 英文參考

abdominocentesis

3 概述

腹腔穿刺術是借助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項診療技術。確切的名稱應該是腹膜腔穿刺術。其目的是:

①明確腹腔積液的性質,找出病原,協助診斷。

②適量的抽出腹水,以減輕病人腹腔內的壓力,緩解腹脹胸悶、氣急,呼吸困難癥狀,減少靜脈回流阻力,改善血液循環

③向腹膜腔內注入藥物

④注入廣定量的空氣(人工氣扳)以增加腹壓,使膈肌上升,間接壓迫兩肺,減小肺活動帽廢,促進肺空洞的愈合,在肺結核空洞大出血時人工氣腹可作為一項止血措施。

4 適應

腹腔穿刺術廣泛運用于臨床工作中,尤其在急腹癥診斷中及時的腹穿不但能獲得明確診斷,也為治療爭取了寶貴時間。此方法簡單、快速,不需特殊設備,病人痛苦小。腹腔穿刺置管為腫瘤病人(尤其是晚期病人)的治療提供了又一用藥的途徑。

4.1 1.診斷性穿刺

(1)腹腔感染(如膈下膿腫及積液,闌尾周圍膿腫腸間膿腫等)。

(2)腹部創傷時進行抽液協助診斷(如腹腔內出血、空腔臟器穿孔等)。

(3)晚期腫瘤病人腹穿以明確腹腔轉移診斷(如穿刺抽腹水行脫落細胞學檢查等)。

4.2 2.治療性穿刺

(1)腹腔灌洗或行人工氣腹作為治療手段。

(2)腹腔內注射藥物 (如化療藥物)。

(3)大量腹水引起嚴重胸悶、氣短者,適量放液可緩解癥狀。

5 禁忌癥

疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內廣泛粘連及肝昏迷前期

6 腹腔穿刺術應用解剖學基礎

1.腹部的標志線和分區 (略)

2.腹部的體表標志

(1) 臍 位于腹白線中點處,相當于3~4膜椎椎體平面。

(2) 髂前上棘

3.腹前外側壁的層次 腹前外側壁的厚薄因人而異,由淺入深可分為6層:

(1)皮膚 腹部皮膚薄而富有彈性,松松地覆蓋淺筋膜。下腹部更具移動性和伸展性,可適應生理性或腹內壓增大時的腹部膨脹。

(2)淺筋膜(皮下組織) 由脂肪及疏松結締組織構成。此層的厚薄,直接關系到穿刺時的進針深度。一般成人下腹部腹壁全層厚度為1~2cm,而特別肥胖者,僅此層即可超過2cm。反之,體質甚差或長期大量腹水病人,腹壓長期過大,致腹壁高度緊張,腹壁厚度可小于lcm。

淺筋膜在臍平面似下分兩層,淺層為脂肪層,又稱康伯(camper)氏筋膜,由脂肪組織構成,向下與大腿的脂妨層相續;深層為膜性層,又稱斯卡帕(Scarpa)氏筋膜,由富有彈性纖維的膜樣組織構成。此層在中線處附著于腹白線,兩側則向下于腹股溝韌帶下方1橫指處,止于大腿闊筋膜,在恥骨結節和恥骨聯合間向下與會陰淺筋膜相連。

淺筋膜層的血管分布較少,易發生感染。腹前壁下半部淺筋膜內有兩條動脈,即腹壁淺動脈和旋髂淺動脈;淺靜脈較為豐富,彼此吻合成網,尤其在臍區更為發達,臍以上的淺靜脈經胸腹壁淺靜脈注入腋靜脈,臍以下經腹壁淺靜脈注入股靜脈或大隱靜脈。當門脈高壓時,門靜脈的血流可經附臍靜脈返流至臍周圍靜脈網,間接與上、下腔靜脈形成吻合,建立側支循環,從而引起臍周圍靜脈怒張,這類病人腹穿時應在腹壁上注意觀察。

(3)深筋膜和肌層 深筋膜較薄。肌層包括妓直肌和其外側的三層闊肌。腹直肌位于中線的兩側,被腹直肌鞘包裹,腹直肌鞘由外側三層闊肌的鍵膜構成,分前、后兩層。前層較為完整,后層在臍下4~5cm處缺如,從有到無形成一弓狀游離緣,稱弓狀線(半環線)。弓狀線以下腹直肌的探面僅為增厚的腹橫筋膜,腹壁下動脈位于其中。該動脈行于腹直肌內面,有兩條靜脈伴行,其體表投影相當于腹股溝韌帶中、內1/3段交界處與臍的連線。因此,左下腹穿刺宜在臍與左髂前上棘連線的中、外1/3段交界處刺入,若穿刺點偏內,一旦損傷腹壁下血管,有出血的危險。

三層闊肌由淺入深分別為腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌,其纖維呈交叉排列,可增強腹壁抵抗力。

(4)腹橫筋膜 為襯附于腹橫肌和腹直肌鞘后層深面的一薄層纖維膜,與肌肉結合疏松,但與后層緊密相連。在接近腹股溝韌帶和腹直肌外緣處逐漸增厚致密。腹穿通過此層時有突破感,易被誤認為已入腹膜腔。

(5)腹膜外臘肪 填充于腹橫筋膜與壁腹膜之間的脂肪組織。上腹部菲薄,下腹部特別是腹股溝區較發達。此層與腹膜后間隙的疏松組織相連續,如果穿刺后腹水從刺破的壁腹膜外漏,很容易進入和積聚在疏松的腹膜外脂肪層內,并向腹膜后間隙擴散。為此,腹穿完成后除立即束以多頭腹帶外,只要病情允許,病人應暫取平臥位,以減小下腹部壓力。對但形成大量腹水初次穿刺的病人,在診斷性穿刺的同時,應放出適量腹水,以免腹壓太高,造成穿刺孔閉合不良,腹水外漏。

(6)壁腹膜 為腹前外側壁的最內層,在臍平面以下,腹前壁的腹膜形成以下皺襞:中線上為臍正中襞,其深面為臍尿管索,是胚胎時期臍尿管的遺跡,外側為臍內側襞,其深面為臍動脈索,是胚胎時期臍動脈的遺跡;最外側為臍外側襞,其深面是腹壁下動脈。

4腹膜 為薄而光滑的漿膜,襯于腹壁內面并包被腹、盆腔臟器的表面。襯于腹壁內面的腹腔稱壁腹膜,貼覆于臟器表面的腹膜稱臟腹膜,兩部分互相移行,共同圍成的不規則漿膜間隙稱腹膜腔。男性腹膜腔為一密閉的腔隙;女性腹膜腔則借輸卵管子宮腔及陰道與外界相通。腹水時,由于腹水對輸卵管的壓迫,加上輸卵管是一對彎曲的肌性管道,腹水不會沿上述途徑自行排出。

(1)腹膜的功能 腹膜具有很強的分泌、吸收、防御和修復等功能。正常腹膜分泌少量漿液,對臟器有保護、潤滑以減少摩擦的作用。腹膜還有吸收功能,吸收腹膜腔少量積液和空氣。腹膜各部的吸收能力不一,上部吸收能力較強而下部吸收能力較弱,因此,腹膜炎的病人應取半臥位,以減少毒素的吸收,降低中毒癥狀;

(2)腹膜與臟器的關系 根據腹膜包裹臟器的程度,將腹、盆腔臟器分為三類:①凡臟器表面完全被腹膜包裹的,稱腹膜內位器官,這類器官的活動度較大,如胃。空腸、回腸、乙狀結腸、闌尾、脾等。②凡臟器表面大部分被覆腹膜,稱為腹膜間位器官,如肝、升結腸、降結腸、膀恍、子宮等。③凡臟器僅一面被腹膜覆蓋,稱腹膜外位器官,如腎、輸尿管、胰等。

(3)腹膜形成的結構 腹膜由壁層移行為臟層,或由一個臟器移行到另一個臟器,其移行的部分常形成網膜、系膜和韌帶。腹穿涉及到的腹膜形成結構及包裹臟器有:①空、回腸及其系膜,空、回腸長約5~6m,被呈扇形的小腸系膜包裹,小腸系膜根附于腹后壁,長約l5cm。由于小腸系膜長,空、回腸活動度較大,容易受腹水的作用而改變位置。②乙狀結腸及其系膜:乙狀結湯位于左髂窩內,長約4Ocm,除髂窩的一小段無系膜外,其余均被腹膜包裹,并形成乙狀結腸系膜,系膜長約llcm,所以乙狀結腸的活動度較大,可降入盆腔,也可移至右下腹。左下腹穿刺時,勿傷及乙狀結腸。③膀恍:膀腕位于盆腔內,恥骨聯合的后方,屬腹膜間位器官。在活體其形態和位置隨功能狀態的不同有很大變化,膀恍充盈時,膀恍頂可明顯高出恥骨聯合上緣,故行腹穿時,必須囑病人排空尿液

5.腹前壁的神經 腹前壁由第7~11肋間神經、肋下神經、髂腹下神經及髂腹股溝神經支配,它們由上而下呈節段性分布,司理腹前外側壁的皮膚、肌肉和壁腹膜,所以腹穿時局部浸潤即可達麻醉目的。

6.腹水對臟器位置的影響 除腹膜外位器官和盆腔臟器外,腹腔內大部分器官都有一定的活動性。在腹水的推移、"漂浮"作用下,飯膜內位器官(如空腸、回腸、橫結腸、乙狀結腸等)容易改變各自的位置。當穿刺放出大量腹水之后,腹腔壓力驟降,腹壁松弛,被推移的臟器復位,或超復位而下降,結果牽拉系膜和神經血管,病人出現腹部不適。腹腔內壓的突然下降,還可以使大量血液滯留于門靜脈系統,回心血量減少,影響工常的循環功能,發生休克,甚至對肝硬化病人可誘發肝昏迷。所以,放腹水時要控制速度,以每小時1000m1左右為宜;不能過快。一次放出的腹水量不應超過5000m1。在放腹水過程中最好一邊放一邊自上而下將腹帶裹緊,避免上述并發癥。為了注入氣體增加腹壓以治療肺部疾患的腹腔穿刺,要掌握注氣速度和注氣量(一次注氣量不超過1500ml),逐漸調整腹壓,以免引起病人惡心嘔吐等胃腸道刺激癥狀;

7 腹腔穿刺術操作的解剖學要點

1.部位選擇 穿刺點可選擇以下三處。

(1)臍與恥骨聯合上緣間連線的中點上方lcm(或連線的中去段)偏左或有1~2cm,此處無重要器官,穿刺較安全。

(2)左下腹部穿刺點 臍與左鉻前上棘連線的中、外烤段交界處,此處可避免損傷腹壁下動脈,腸管較游離不易損傷。

(3)側臥位穿刺點 臍平面與腋前線或腋中線交點處。此處穿刺多適于腹膜腔內少量積液的診斷性穿刺。

2.體姿參考 根據病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位,并盡量使病人舒服,以便能夠耐受較長的操作時間。對疑為腹腔內出血或腹水量少者行實驗性穿刺,取側臥位為宜。

3.穿經層次 不同穿刺點穿經層次的差別主要在肌層。

(1)下腹部正中旁穿刺點層次 皮膚、淺筋膜、腹白線或腹直肌內緣(如旁開2cm,也有可能涉及到腹直肌鞘前層、腹直肌)、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜,進入腹膜腔。

(2)左下腹部穿刺點層次 皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜,進入腹膜腔。

(3)側臥位穿刺點層次 同左下腹部穿刺點層次。

4.進針技術與失誤防范

(1)對診斷性穿刺及腹膜腔內藥物注射,選好穿刺點后,穿刺針垂直刺入即可。但對腹水量多者的放液,穿刺針自穿刺點斜行方向刺入皮下,然后再使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔,以防腹水自穿刺點滑出。

(2)定做要準確,左下腹穿刺點不可偏內,避開腹壁下血管,但又不可過于偏外,以免傷及旋髂深血管。

(3)進針速度不宜過快,以免刺破漂浮在腹水中的乙狀結腸、空暢和回腸,術前囑病人排尿,以防損傷膀胱。進針深度視病人具體情況而定。

(4)放腹水速度不宜過快,量不宜過大。初次放腹水者,一般不要超過5000m1(但有腹水濃縮回輸設備者不限此量),并在2小時以上的時間內緩慢放出,放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。

(5)注意觀察病人的面色、呼吸、脈搏血壓變化,必要時停止放液并及時處理。

(6)術后臥床休息24小時,以免引起穿刺傷口腹水外滲。

8 準備

清潔盤,腹腔穿刺包,腹帶,安全針,塑料圍裙及中單,水桶,無菌試管4-6只(留送常規、生化細菌、酶學及病理細胞學檢查標本)。備好急救藥品如腎上腺素苯甲酸鈉咖啡因等。

9 操作

1、囑患者先排空尿液,扶患者坐在靠背椅上,或取斜坡臥位,背部鋪好腹帶,腹下部系塑料圍裙及中單。腹水量少者,則采取側臥位。

2、穿刺點可選臍與恥骨聯合中點(宜避開白線),或臍與髂前上棘聯線的外1/3處(通常選擇左側)。

3、常規皮膚消毒。術者待無菌手套,鋪無菌洞巾,局部麻醉達壁層腹膜。用穿刺針逐步刺入腹壁。待進入腹腔后,可先用注射器抽吸少許腹水置無菌試管中,以備送檢。然后于針栓接一乳膠管,引腹水入容器內。

4、放液速度不宜過快,放液量不宜過多。放液中應由助手逐漸收緊腹帶,不可突然放松,并密切觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸等。如發生暈厥、休克、應停止放液,安靜平臥,并予輸液、擴容等緊急處理。

5、放液完畢,取出穿刺針,局部涂以碘酊乙醇,覆蓋無菌紗布,以膠布固定,再縛腹帶。縛腹帶前宜仔細檢查腹部,如肝脾腫大情形及包塊等。如針孔有腹水滲出,可涂火棉膠封閉。

6、如系診斷用腹腔穿刺,可用靜脈注射針直接進行穿刺抽液汁。選擇穿刺部位同前,毋須腹帶。

10 注意事項

1、大量放腹水可能引起暈厥或休克、水與電解質紊亂、血漿蛋白丟失等嚴重并發癥,故除特殊情況外,一般不予放液,初次放腹水不宜超過3000ml,但有腹水濃縮回縮回輸設備者不在此限。

2、腹水為血性者于取得標本后,應停止抽吸或放液。

3、腹腔穿刺放液術后,患者應臥床休息至少12h。

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開放分類:手術醫療技術名
詞條腹腔穿刺術banlang创建
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  • 評論總管
    2019/10/16 2:28:48 | #0
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本頁最后修訂于 2012年10月14日 星期日 9:46:22 (GMT+08:00)
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