復發性外陰陰道念珠菌病

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    1 拼音

    fù fā xìng wài yīn yīn dào niàn zhū jūn bìng

    2 英文參考

    recurrent candidiasis of vulva and vagina

    3 概述

    念珠菌外陰陰道炎主要表現為外陰瘙癢灼痛,嚴重時坐臥不安,異常痛苦,常伴有尿頻、尿急及性交痛。復發性外陰陰道念珠菌病是指婦女患單純性念珠菌外陰陰道炎,經治療后,臨床癥狀和體征消失,真菌學檢查陰性后,又出現癥狀,經真菌學檢查又為陽性,且一年內發作≥4 次。

    復發性外陰陰道念珠菌病與單純性外陰陰道念珠菌病基本相似。易復發,再感染。據國外資料健康婦女中復發性外陰陰道念珠菌病的發生率為15%左右,2001年美國國際婦產科感染疾病會議資料,復發率為5%~20%。

    復發性念珠菌的外陰陰道炎的發病與免疫機制和微生物因素有關。有念珠菌感染時易合并其他病原體的混合感染和并發其他性病,如AIDS、尖銳濕疣淋病及非淋菌性陰道炎等。

    復發性外陰陰道念珠菌病的典型病例不難診斷。根據有關病史,誘發因素、癥狀、體征和實驗室診斷很易診斷。

    念珠菌外陰陰道炎的發生是多因素,預防也應個體化。針對各自相應環節采取相應措施,從而減少復發或預防感染。在婦科手術、計劃生育手術及輔助生育手術操作前,應常規作陰道分泌物檢測有無念珠菌和(或)混合感染,并采用快速有效的抗真菌治療,然后及時手術為宜。

    4 疾病名稱

    復發性外陰陰道念珠菌病

    5 英文名稱

    recurrent candidiasis of vulva and vagina

    6 別名

    復發性假絲酵母菌外陰陰道炎難治性外陰陰道炎嚴重性外陰陰道炎

    7 分類

    婦科 > 陰道疾病 > 性傳播疾病性陰道炎 > 外陰陰道念珠菌病

    8 ICD號

    N77.1*

    9 流行病學

    復發性外陰陰道念珠菌病與單純性外陰陰道念珠菌病基本相似。據國外資料健康婦女中復發性外陰陰道念珠菌病的發生率為15%左右,2001年美國國際婦產科感染疾病會議資料,復發率為5%~20%。

    10 病因

    念珠菌外陰陰道炎的復發原因如下:

    1.治療不徹底,陰道內有真菌,抗生素應用,性伴侶環境因素等。

    2.口服甲硝唑治療細菌性陰道病細菌過多綜合征也可誘發念珠菌外陰陰道炎。

    3.與腸道宿主和性傳播密切相關。有復發的婦女,其男伙伴有約20%的陰莖有念珠菌寄生

    4.糖尿病控制、穿化纖緊身衣褲等有關因素也都是復發性外陰陰道念珠菌病的易感和誘發因素。

    11 發病機制

    11.1 免疫機制因素

    復發性外陰陰道念珠菌病有免疫致病過程(圖1)。

    從上述圖解已充分說明復發性外陰陰道念珠菌病的發病與免疫機制也有關。T淋巴細胞對念珠菌抗原反應性減弱的原因是由于病人巨噬細胞產生前列腺素E2的結果,前列腺素E2可能通過抑制白細胞介素-2的產生阻斷淋巴細胞的繁殖。異常的吞噬細胞功能可能是局部IgE抗念珠菌抗體或一種血清因子所致。

    所有婦女都可能有酵母菌移生現象,許多病人移生現象可達數月以至數年,但在機體的免疫保護下,在共生關系中只保持少量酵母菌。免疫球蛋白IgE和IgA對維持這種共生關系作用較少,細胞介導免疫起較大作用,即Th1分泌IL-1、IL-2及TNF等促炎癥因子,而Th2分泌IL-4等抑制細胞免疫。Th1和Th2之間相互抑制,相互拮抗以維持平衡

    復發性外陰陰道炎婦女中,細胞因子有了變化,分泌的是IL-4、IL-5和IL-10。IL-4有潛在吸引嗜酸細胞的能力,所以在復發性外陰陰道念珠菌病婦女陰道分泌物中很容易找到嗜酸細胞,也能發現肥大細胞所產生的IgE。以上表明,復發性外陰陰道炎念珠菌宿主,在免疫方面有一種速發型過敏反應患者對自身的酵母菌過敏,也即宿主從Th1細胞介導的正常預防性反應轉變為Th2反應。也有報道用白色念珠菌浸漬作皮試液,大部分有即時皮試陽性反應,少數即時皮膚反應陰性,但在6~8h后出現皮膚陽性的延緩反應,也說明宿主免疫異常(Rigg D,1990)。

    11.2 微生物因素

    復發性念珠菌的外陰陰道炎的發病除與免疫機制有關外,還有微生物因素,已知念珠菌外陰陰道炎主要真菌是白念珠菌,占80%左右,還有非白色念珠菌,如光滑念珠菌感染時沒有菌絲而只有發芽酵母菌,這種芽生孢子顯微鏡下很難識別,易混淆診斷。光滑念珠菌對堿性的環境pH的耐受性高于白念珠菌,對咪唑類藥不敏感,難以徹底治療而易反復發作。

    12 復發性外陰陰道念珠菌病的臨床表現

    念珠菌外陰陰道炎主要表現為外陰瘙癢、灼痛,嚴重時坐臥不安,異常痛苦,常伴有尿頻、尿急及性交痛。

    復發性外陰陰道念珠菌病是指婦女患單純性念珠菌外陰陰道炎,經治療后,臨床癥狀和體征消失,真菌學檢查陰性后,又出現癥狀,經真菌學檢查又為陽性,且一年內發作≥4 次。

    1.急性期白帶增多,白帶特征是白色稠厚呈凝乳塊或豆渣樣。若有外陰炎時外陰可見界限清楚的紅斑,并且在大的紅斑周圍,可見小的衛星病灶,有時可見到外陰部的抓痕或外陰皮膚的皸裂。也有分泌物無味而呈黃白色。環境溫暖時,如在床上或空氣流通受限時,或患者穿緊身衣褲或合成織物時癥狀會加重。

    2.陰道黏膜可見不同程度的水腫、紅斑,紅斑可延續至子宮頸外口,陰道內分泌物常呈塊狀黏附于陰道壁,當將塊狀分泌物擦除后露出紅腫的黏膜面。急性期還可見到白色塊狀物下有受損的糜爛面及表淺的潰瘍

    3.有時炎癥邊緣也有小結節和水泡,如果周圍大片組織均已受累,則可見感染區干鱗屑狀,邊緣清楚(濕疹樣變)。裂傷和潰破處常有抓痕。

    4.癥狀的嚴重程度取決于感染菌屬及菌株以及患者的易感性,癥狀輕者可僅有輕度瘙癢而沒有其他的臨床癥狀。念珠菌外陰陰道炎與其他感染細菌不同,酵母菌不會沿宮頸管上升,因此不會引起念珠菌移行相關的繼發病癥。念珠菌感染常發生在排卵周期的晚黃體期,即月經來潮以前的1周內。

    5.妊娠期白念珠菌外陰陰道炎的臨床特點是陰道分泌物特別多,幾乎所有病例均有嚴重的外陰瘙癢,且常伴有外陰燒灼感,甚至出現陰道疼痛刺激感。典型分泌物為乳酪液樣。小陰唇多有水腫、紅斑,陰道充血明顯且常附有白色膜狀,剝去白膜,可露出紅腫黏膜面。急性期能見到糜爛面或淺表潰瘍。

    6.兒童念珠菌外陰陰道炎的癥狀和體征與成人沒有區別,但常可見到外陰白斑或花紋。

    13 復發性外陰陰道念珠菌病的并發癥

    有念珠菌感染時易合并其他病原體的混合感染和并發其他性病,如AIDS、尖銳濕疣、淋病及非淋菌性陰道炎等。

    14 實驗室檢查

    14.1 直接檢查法

    是臨床最常用檢驗方法,陽性檢出率為60%。其優點是簡便,快捷。

    (1)鹽水法:取外陰陰道分泌物少許,涂于載物玻片上,加1~2滴生理鹽水調和,加蓋玻片,置顯微鏡下觀察。顯微鏡下可見折光性較強卵圓形發芽孢子和分隔菌絲。

    (2)氫氧化鉀法:取少許凝乳狀分泌物,放于盛有10% KOH或生理鹽水玻片上,混勻后在顯微鏡下找到芽孢和假菌絲。由于10% KOH可溶解其他細胞成分,念珠菌檢出率高于生理鹽水,檢查無癥狀寄居者的陽性率為10%,而有癥狀的陰道炎陽性檢出率為70%~80%。

    14.2 革蘭染色法

    方法陽性檢出率為80%。取分泌物涂片、固定后,革蘭染色,置顯微鏡下觀察,可見成群革蘭染色陽性的卵圓形孢子和假菌絲。

    14.3 培養法

    如疑為念珠菌性陰道炎,多次檢查均為陰性,可作真菌培養。取標本接種于沙氏培養基上,放入37℃溫箱內,24~28h后觀察,可見大量小而白的菌落,取之進行顯微鏡鏡檢。培養陽性率幾乎均可達100%。作念珠菌培養主要是觀察菌落形態、顏色、氣味及顯微鏡下的表現。先放大10倍下檢查整個培養板,這已足夠能分辨酵母菌細胞、假菌絲體及原壁孢子。進一步可通過生化法檢測糖、含氮化合物維生素的消耗量來分辨不同種屬。

    通常,如果患者有典型的臨床表現,且在顯微鏡下見到芽孢和假菌絲即可做出診斷,不需再作培養,以減少不必要的有關費用支出。但是,由于顯微鏡檢查并非是一種很敏感的方法,因此也常需作真菌培養來確診。

    14.4 菌種鑒別實驗

    如需確定分辨念珠菌的種類,必須進行發酵試驗、同化試驗,并就其菌落形態特征進行鑒別。

    14.5 pH值測定

    具有重要鑒別意義,若pH值<4.5,可能為單純念珠菌感染,若pH值>4.5,并且涂片中有多量白細胞,可能存在混合感染。

    14.6 尿糖、血糖檢查

    對于年老肥胖或久治不愈患者,應查尿糖血糖以尋找病因。

    15 診斷

    典型復發性外陰陰道念珠菌病的病例不難診斷。根據有關病史,誘發因素、癥狀、體征和實驗室診斷很易診斷。

    對于無癥狀的陰道寄居及有癥狀的外陰陰道炎在病原菌及病原菌的特征上無差別。由于念珠菌在無癥狀的陰道寄居時往往僅見到芽孢而很少見菌絲,故在有癥狀患者的分泌物中找到芽孢和菌絲即可做出念珠菌外陰陰道炎的診斷。有關實驗室對念珠菌外陰陰道炎的診斷步驟,可用如下圖解表示(圖2)。

    念珠菌外陰陰道炎的陰道pH值通常是<4.5,若陰道pH值>4.5,涂片背景中的細胞較多,提示混合感染,常是合并細菌性陰道病、滴蟲性陰道炎等。同時pH的測定在治療后也應測定,只有陰道pH值恢復到正常婦女的狀態,癥狀也消失,白帶涂片檢查(-),才能算真正治愈。若癥狀消失,白帶涂片檢查(-),陰道pH值未恢復到正常婦女(pH值4),則也仍易復發。

    一般念珠菌培養(圖3)。

    16 鑒別診斷

    念珠菌外陰陰道炎經常在皮膚病的前后或同時并存,有相似之處。白色念珠菌的生物特征為其外表有甘露糖,易黏附在陰道鱗狀上皮而致病,但它很難黏附在外陰的角化組織,故健康的外陰皮膚具有抗感染屏障作用。當接觸性皮炎、過敏性皮炎、硬化性苔蘚或上皮內瘤樣病變時,念珠菌黏附于異常上皮表面而導致念珠菌外陰陰道炎。對外陰瘙癢、灼痛、局部充血、有皮損時,或治療無效時要想到念珠菌性外陰陰道炎、同時是否有其他皮膚病、是否是復發性外陰陰道念珠菌病。

    17 復發性外陰陰道念珠菌病的治療

    1.1998年美國預防與疾病控制中心(CDC)對復發性外陰陰道念珠菌病的治療方案推薦的口服藥如下:

    2.也有報道用凱妮汀(克霉素500mg乳酸配方),每周1次,共6個月。或硝基咪康唑達克寧),每晚200mg,每月用1周,共6個月。

    3.其他推薦的方案有:口服酮康唑400mg/d,共14天;氟康唑200mg,每4天給藥1次,共用3次,隨后維持量200mg,每周用1次,維持3個月,(Nyirjest P,1995)。

    4.復發性頑固病例的治療主要有定期持續使用克霉唑等局部藥較長時間使用控制癥狀,持續用藥6個月;口服三唑類藥如伊曲康唑、氟康唑連續3周;對唑類藥耐藥者可口服唑類藥與制霉菌素硼酸氟胞嘧啶內外聯合應用(夏曉萍,1998)。

    5.對少數頑固、久治不愈的非白色念珠菌復發性外陰陰道炎,采用600mg的硼酸膠囊,2次/d,放于陰道內,持續14天(Sobel JD,1996;Kaufman L,1992),但大劑量局部用藥會嚴重灼傷陰前庭,必須嚴密觀察,只能作最后的方法,使用前要征得患者同意。意大利學者用硼酸膠囊300mg,每月經后連用,共3~6個月,結果無陰道刺激和燒灼感,對預防復發性白念珠菌外陰陰道炎有效。

    6.復發性外陰陰道念珠菌病治療前除作抗真菌培養和藥敏試驗外,對性伴侶也應作生殖器真菌培養和作適當抗真菌治療。

    7.在治療復發性外陰陰道念珠菌病時應注意非白色念珠菌感染引起的陰道念珠菌病比例逐漸上升問題。近年來對非白色念珠菌引起的念珠菌陰道病,以常規的唑類藥無效后,改用氟胞嘧啶(5FC)治療有較好的療效。

    18 預后

    易復發,再感染等。

    19 復發性外陰陰道念珠菌病的預防

    19.1 外陰陰道念珠菌病的預防

    (1)對初次發生念珠菌感染者應徹底治療:白念珠菌可在黏膜表面生長,也可侵入深層。如感染時用藥劑量不足、時間過短,則不易完全殺滅菌絲和芽孢,且易產生耐藥性,從而造成復發性外陰陰道念珠菌病。因此對初次患者,徹底治療非常重要。可采取局部治療或聯合全身治療,并可采用鞏固治療,即初次治療后10天重復治療。

    初次患者的徹底治療標準是初次治療后自覺癥狀消失,體征恢復正常,念珠菌鏡檢陰性,并連續3次月經后復查,上述均陰性。

    也有提出,對復發性外陰陰道念珠菌病可預防性使用抗真菌藥,每月1次,連續6個月,或抗真菌藥陰道局部使用,每周1次,連續6個月,也可有效預防復發。

    (2)檢查有無全身性疾病,及時發現并治療:白念珠菌在陰道內生長最適合的pH環境為4~5。當各種因素使陰道內糖原增加,酸度增加時最適合念珠菌繁殖而引起炎癥。糖尿病時血糖含量增高,陰道局部糖原含量增高,從而改變了陰道內正常的pH值,形成有利于念珠菌生長的內環境而引起感染。另一方面糖尿病患者存在白細胞功能多種缺陷,易合并細菌感染,而抗生素的應用也易誘發念珠菌陰道炎。因此,對復發性念珠菌性陰道炎者應檢查血糖,對糖尿病患者則應加強血糖的監測,使血糖控制在6.11~7.77mmol/L。如經飲食治療仍不能達到理想血糖者則應用藥物治療糖尿病,通過全身治療使陰道局部的內環境恢復正常狀態,而不利于念珠菌的生長繁殖。

    (3)改善陰道局部環境:致病性白念珠菌生長的最適宜溫度是37℃。局部環境溫度增高更有利于念珠菌生長。月經期除了全身免疫功能低下外,陰道局部pH的變化、潮濕、溫度增高更易繼發念珠菌感染。為此從預防感染角度出發,勸告婦女應穿較寬松的、透氣和吸濕性好的內褲,保持局部干燥,注意外陰清潔

    (4)提高機體免疫力:念珠菌外陰陰道炎既是一種局限性疾病,又是一種全身性疾病,也就是說念珠菌是一種條件致病菌,即在宿主抵抗力及免疫力低下時使宿主致病。γ干擾素可抑制巨噬細胞產生PGE2,從而抑制真菌形成芽孢、發芽、生長。因此,對某些疾病使機體免疫力低下者,如長期使用免疫抑制劑等,可使用γ干擾素以預防念珠菌性炎癥。月經期機體的免疫功能也會發生變化,易發生念珠菌感染,因此應多注意休息。

    (5)嚴格掌握抗生素應用:白念珠菌是人體正常菌群之一,約10%的婦女陰道內有此菌寄生而無明顯癥狀,抗生素的應用會影響陰道內和腸道內的菌群失調,尤其是目前濫用抗生素的現象相當普遍,使微生物之間互相的制約關系失調,也易使念珠菌繁殖而致病,抗生素使用時間越長,患念珠菌感染的機會越多。使用抗生素的人群較未使用者念珠菌性外陰陰道炎感染率高2倍,當使用廣譜抗生素10~14天后,則患念珠菌性外陰陰道炎的機會提高3倍,而抗生素的種類與念珠菌感染無顯著關系(Spini-llo A,1999)。連續應用抗生素10天的患者患念珠菌性外陰陰道炎占20%,而一次性應用抗生素者未發現有念珠菌感染。

    抗生素的使用是患念珠菌性外陰陰道炎的短期危險因素,長期應用是念珠菌性外陰陰道炎流行增多的直接原因。因此在各系統有感染時,應當嚴格掌握抗生素應用的適應證,尤其是廣譜抗生素的應用更為注意,適時停藥,必要時口服抗真菌藥以預防繼發念珠菌性外陰陰道炎。

    (6)提倡患病婦女與性伴同時治療:念珠菌外陰陰道炎是一種性傳播性疾病,念珠菌外陰陰道炎患者的性伴其口腔精液及陰莖冠狀溝內均有一定比例的念珠菌陽性率。臨床上對性伴也治療者,其復發率明顯低于性伴不治療組,治療組復發率也低(治療組復發率為15.8%,未治療組復發率為44.8%)。特別是對有口交者有必要對患者的性伴精液及口腔分泌物進行念珠菌培養及菌種鑒別。單純治療女方,男方也易交叉感染。采用避孕套可減少性伴間的交叉感染。

    (7)生物制劑應用及含嗜酸乳酸菌的乳制品攝入:具有治療特性的生物制劑如嗜酸乳酸菌不僅能預防嬰兒腹瀉、抗生素腹瀉,同時也可預防念珠菌性外陰陰道炎及腸道感染,無明顯副反應,從而減少對抗真菌藥物的依賴性。因此,對易感染念珠菌的患者可試用此生物制劑,其作用可能是恢復正常的菌群比例。

    連續6個月每天攝入含有嗜酸乳酸菌的乳制品,其腸道及陰道念珠菌感染的發生率低于未食用者3倍。服用組腸道及陰道內念珠菌菌落數也明顯低于未食用組,每天攝入一定量的乳酸制品可減少念珠菌菌落的形成及降低感染(Hilton E,1992)。

    總之,念珠菌外陰陰道炎的發生是多因素,預防也應個體化。針對各自相應環節采取相應措施,從而減少復發或預防感染。

    19.2 婦科及計劃生育念珠菌感染問題

    通過陰道進入子宮腔內的操作甚多,包括婦科和計劃生育工作范疇。常用的手術有各種陰道內小手術,如婦科常用的宮頸糜爛的物理治療——激光、電灼、冷凍、微波紅外線、歐姆波等,宮頸擴張術,宮腔測量,各種刮宮——診斷性刮宮、分段診刮,子宮黏膜下肌瘤摘除術,宮腔鏡檢查,子宮輸卵管碘油造影,子宮內膜電切割,子宮內膜消融術等等各種宮腔內操作。計劃生育工作中涉及的人工流產藥物流產后刮宮,放置和取出宮內節育器,宮內節育器探查,以及輔助生育技術中的人工授精胚胎宮內移植,通過陰道后穹隆進入腹腔對卵巢穿刺取卵,減胎術,或婦科疾病的陰道后穹隆穿刺等,以及婦科常用的子宮全切除術,廣泛切除術等,若陰道內有念珠菌感染,均會影響手術如期進行,而治療后再手術,常因錯失手術時機而影響及時處理。所以為了減少術后并發癥,嚴格掌握手術指征,在婦科手術,計劃生育手術及輔助生育手術操作前應常規作陰道分泌物檢測有無念珠菌和(或)混合感染,并采用快速有效的抗真菌治療,然后及時手術為宜。

    20 相關藥品

    甲硝唑、氧、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、咪康唑、克霉唑、硼酸、氟胞嘧啶、干擾素、乳酸菌

    21 相關檢查

    尿糖、干擾素

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      2014-10-25 16:18:48 | #0
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