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風濕熱

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目錄

1 拼音

fēng shī rè

2 英文參考

rheumatic fever[國家基本藥物臨床應用指南:2012年版.化學藥品和生物制品]

3 概述

風濕熱(rheumatic fever)為A組乙型溶血鏈球菌感染有關的全身性、非化膿性、炎癥結締組織病[1]。以風濕小結(Aschoff小結)為特征。可累及全身結締組織,尤其關節心臟皮膚,偶可累及神經系統血管漿膜及肺、腎等內臟[1]。本病有反復發作傾向,心肌炎的反復發作可導致風濕性心臟病發生和發展[1]。是兒童、青少年心臟病的常見病因,也是其心源性死亡的主要原因[1]

風濕熱是風濕病病程中急性發作的活動階段,是一種非化膿性炎癥,它通常發生于鏈球菌感染后2~4周。一般認為本病是甲族乙型溶血性鏈球菌(簡稱鏈球菌)感染咽部后,機體產生異常的體液和(或)細胞免疫反應的結果,是一種自身免疫性疾病。近年來還注意病毒感染、遺傳免疫障礙、營養不良(如缺鋅)及內分泌紊亂等也可能參與本病的發生。典型的臨床表現包括游走性關節炎、心臟炎、邊緣性紅斑(環形紅斑)、皮下結節、Sydenham舞蹈病、發熱、毒血癥等的不同組合,反復發作可導致心臟瓣膜永久性損害。約75%的病人有關節炎。急性發作時通常以關節炎較為明顯,但在此階段風濕性心臟炎可造成病人死亡。急懷發作后常遺留輕重不等的心臟損害,尤以瓣膜病變最為顯著,形成慢性風濕性心臟病(rheumaticheart disease)或風濕性瓣膜病(rheumatic valvular disease)。

4 疾病名稱

風濕熱

5 英文名稱

rheumatic fever

6 風濕熱的別名

rheu fev;rheumapyra;急性風濕病;polyarthritis rheumatica acuta;rheumatopyra;急性風濕性多關節炎

7 風濕熱的名稱由來

雖然希波克拉底提到過一種年輕人的急性、游走性關節炎,1665年Sydenham也可能已認識了該病,但直到1808年David Dundas才發表了一篇關于急性風濕病患者發生心力衰竭的描述,文中首次使用了“風濕熱”這一名詞。他總結道:“這種心臟病常是風濕侵犯的結果,或者與之相關聯,提示注意將風濕病引入胸腔的必要性……”。

Matthew Baillie和William C.Wells二人都贊同另一個倫敦醫生David Pitcairn 1788年首次提出的“……那些患有風濕性疾病的人群比其他人更常發生器質性心臟病的癥狀”。Baillie在他的1797年的病理學教科書中提出急性風濕病患者的“某些心臟瓣膜有骨化或增厚”。Wells證實了Dundus的臨床發現,并補充了皮下結節的描述。1819年,René T·Laennec已發現了心臟雜音,1831年,James Hope正確解釋了發生原因。1840年,Jean Baptiste Bouillaud總結道:“……在大多數伴發熱的急性關節風濕病病例中,存在著不同程度的心臟漿膜纖維組織的風濕病……”這一發現成為公認的“并發定律”。1883年,Augel Money記述了心肌肉芽腫,1904年,Ludwig Aschoff對此進行了更詳細的描述。Asehoff結節被認為是風濕性心肌炎的特征。

Chorea(舞蹈病)一詞來自希臘文舞蹈,被Paracelsus(1493~1541)引用成一醫學名詞。1686年,Sydenham用St.Vitus舞的名字描述了一種現在以他的名字命名的舞蹈病類型。1831年,Richard Bright似乎是將這一行為與風濕熱聯系起來的第一人,這個觀點于1850年被George Sée的流行病學研究所證實。

1880年,James K.Fowler報告了扁桃腺炎是風濕熱的一種常見的前驅癥狀。雖然Frederiek J.Poynton和Alexander Pain于1900年從1例風濕熱患者的扁桃體分離出鏈球菌,但這只是一些有意義的病原菌之一。1928年,Homer F.Swift提出一種假說:風濕熱由對鏈球菌的高敏感性引發,他認為非溶血性菌株極有可能是該病的病原體。1931年,Alvin F.Coburn在紐約和William R.Collis在倫敦分別發表的流行病學研究導致最后確認β溶血性鏈球菌是致病菌。支持風濕熱免疫學病機制概念的第一個證據是Edgar W.Todd 1932年發現了抗鏈球菌溶血素。因此,有人把風濕熱包括在反應性關節炎內。

8 ICD號:I00

8.1 分類

風濕科 > 彌漫性結締組織病 > 生物源性風濕病

9 ICD號:I01

9.1 分類

心血管內科

10 風濕熱的流行病學資料

急性風濕性可發生在任何年齡,但在3歲以內的嬰幼兒極為少見,最常見于5~15歲的兒童和青少年。初次發作多在5~15歲,男女患病的機會大致相等。目前風濕熱仍然是全世界兒童和青少年后天性心臟病中最常見的病因之一,也是40歲內人群最常見的心血管病死因。復發多在初發后3~5年內,復發率高達5%~50%,尤以心臟累及者易于復發。慢性風濕性心臟病以20~40歲最常見,女性稍多于男性。

流行病學研究表明,平均大約有3%的病人在鏈球菌性咽炎后發作急性風濕熱。急性風濕熱的易患年齡,地區分布,發病率和嚴重程度是鏈球菌感染率和嚴重度的反映。在鏈球菌感染后,急性風濕性的發病率直接與A組鏈球菌引起的免疫反應程度相關。各種環境(地理、濕度、季節等)因素、經濟狀態、以及年齡等都能影響風濕熱發病率。發病率農村高于城市。近些年來由于抗生素的廣泛使用使得該病的發病率大大下降。本病多發于冬春陰雨季節,潮濕和寒冷是重要的誘發因素。過去認為北方氣候嚴寒地區發病率高,近年的報告顯示我國南方患病率高于北方某些地區,可能與天氣潮濕有關。男女患病比例相當。初次發病常侵犯兒童及青少年,以9~17歲比較多見,以4~9歲的兒童發病率最高。無性別差異,有家族易感性。

風濕熱在西方發達國家流行曾相當嚴重,在20世紀30~40年代美國學齡兒童風濕熱的發病率為710/10萬,風濕性心臟病患病率高達3‰~14‰,成為一個嚴重的醫療保健和社會問題。進入20世紀50年代后,風濕熱的發病率大幅度下降,1950~1969年兒童和青少年風濕熱的年總發病率在17/10萬~35/10萬,而1971~1981年為0.2/10萬~1.88/10萬。隨著風濕熱發病率的下降,學齡兒童風濕性心臟病的患病率也下降至0.5‰。西歐和日本也有類似的情況。下降的原因多認為是由于社會經濟的進步帶來了居住和營養條件的改善,醫療技術水平的提高減少了臨床的誤診,抗生素的普遍應用減少了鏈球菌感染的機會,與近年來流行的鏈球菌菌株發生了變異(致風濕源菌株減少)等也有關系。

從20世紀50~80年代,工業發達國家中風濕熱的發病率明顯下降,美國下降至0.64/10萬,下降的原因多認為是風濕熱的篩查和預防,青霉素或其他抗菌藥物的應用之故,風濕源性(rheumatogenic)菌株減少也可能有關系。但是20世紀80年代中期以來,西方發達國家出現風濕熱新的局部地區性流行。在發展中國家,如印度、東南亞、非洲和南美洲的廣大地區,風濕熱和風濕性心臟病仍是常見和嚴重的。1978年報告這些地區風濕熱的發病率約為100/10萬~150/10萬,由于風濕熱的發病率維持在高水平,風濕性心臟病的患病率約為1‰~15‰,估計發展中國家每年風濕熱的初發病例在100萬~200萬,其中相當比例的病人以后會發展為風濕性心臟病。

在我國大陸,有關風濕熱和風濕性心臟病的調查研究,建國前僅限于少數醫院的臨床分析,缺乏完整的資料。新中國成立后,隨著生活和醫療條件的改善,本病明顯減少。據廣東省心血管病研究所1980年在廣東省番禺的調查,學齡兒童風濕熱的檢出率為83/10萬,風濕性心臟病的患病率為1.099‰。該所1986年至1990年大規模調查的情況顯示,風濕熱發病率從33.74/10萬下降至22.3/10萬。1992~1995年我國中小學生風濕熱流行狀況調查結果顯示:本病年發病率為20.05/10萬,其中四川省高達34.68/10萬。在臺灣,1969~1970年學齡兒童風濕性心臟病的患病率為1.3‰~1.4‰,1983年下降為0.7‰。以上數據表明,我國風濕熱的發病率和風濕性心臟病的患病率雖低于其他發展中國家,但仍明顯高于西方發達國家,值得繼續重視。

近20~30年來,我國風濕熱的發病率呈明顯下降趨勢,據我國1993年大規模易患人群調查結果顯示:風濕熱年發病率為20.05/10萬人,風心病患病率為22/10萬人。總的印象是農村患病率比城市高,東北、西北、西南地區和邊遠山區患病率比華東、華南地區高。發作季節以寒冬,早春居多,寒冷和潮濕是本病的重要誘發因素。急性風濕熱占內科住院病人的百分比已從1958年的2.49%降至近年的.86%。在上海醫科大學附屬中山醫院和華山醫院1948~1957年,1958~1968年和1969~1979年三次分析各種病因的心臟病住院構成比中,本病分別占50.3%,40.8%和29.95%。可見本病在我國目前仍屬必須積極防治的疾病。近年來我國學齡兒童風濕熱患病率基本控制在1‰以下,發病年齡有推遲傾向。

導致風濕熱患病率下降的可能原因包括:①社會經濟的進步和發展,人類居住環境和營養條件獲得改善,體質提高;②醫學診療水平提高,減少臨床誤診誤治;③抗生素的廣泛使用,藥物預防措施的加強,減少了鏈球菌感染的機會;④近年來鏈球菌菌株確實也發生了變化,如易致風濕熱的5、14、24型鏈球菌減少。值得注意的是,不少資料表明,輕型、不典型和亞臨床型風濕熱的發病率并無明顯減少,在我國風濕熱和風心病仍是常見病。因此,繼續做好風濕熱的流行病學調查,并對其演變規律作出評價,對指導今后防治工作具有重要的現實意義。

值得注意的是,20世紀80年代中期以后,本病在西方國家出現新的局部地區性流行。如1986年美國鹽湖城出現了爆發性流行后,相繼又有7個以上的地區發生了新的局部流行。1986~1987年意大利米蘭郊區一個管轄13萬人的醫院發現新發病例比過去10年前呈6倍增長。澳大利亞一農村衛生中心報告:1987年該地區風濕熱和風濕性心臟病發病率為7.9‰~12.3‰,此數字與高發病率的發展中國家相近。可見對本病的流行情況仍需密切監測

11 風濕熱的病因

11.1 鏈球菌感染和免疫反應學說

風濕熱的病因和發病機制迄今尚未完全闡明,但目前公認風濕熱是由于甲族乙型鏈球菌咽部感染后,產生自身免疫性疾病。

A組鏈球菌對風濕熱和風心病的病因學關系,得到了臨床,流行病學及免疫學方面一些間接證據的支持。已有多項臨床及流行病學研究顯示A組鏈球菌感染與風濕熱密切相關,免疫學研究亦證實,急性風濕熱發作前均存在先期的鏈球菌感染史;前瞻性長期隨訪時的抗菌治療和預防鏈球菌感染可預防風濕熱的初發及復發;此外,感染途徑亦是至關重要的,鏈球菌咽部感染是風濕熱發病的必須條件。

盡管如此,A組鏈球菌引起風濕熱發病的機制至今尚未明了。風濕熱并非鏈球菌的直接感染所引起。因為風濕熱的發病并不在鏈球菌感染的當時,而是在感染后2~3周起病。在風濕熱病人的血培養與心臟組織中從未找到A組鏈球菌。而在罹患鏈球菌性咽炎后,亦僅1%~3%的病人發生風濕熱。

近年來,發現A組鏈球菌細胞壁上含有一層蛋白質,為M、T和R三種蛋白組成,其中以M蛋白最為重要,既能阻礙吞噬作用,又是細菌分型的基礎,亦稱“交叉反應抗原”。此外,在鏈球菌細胞壁的多糖成份內,亦有一種特異抗原,稱為“C物質”。人體經鏈球菌感染后,有些人可產生相應抗體,不僅作用于鏈球菌本身,還可作用于心瓣膜,從而引起瓣膜病變。心瓣膜的粘多糖成份隨年齡而變異,因而可解釋青少年與成年人中心瓣膜病變的不同發生率。免疫學研究提示,急性風濕熱的免疫調節存在缺陷。其特征為B細胞數和輔助T細胞的增高,而抑制T細胞相對下降,導致體液免疫和細胞免疫的增強。慢性風濕性心臟病雖無風濕活動,但持續存在B細胞數增高,提示免疫炎癥過程仍在進行。鏈球菌感染后是否發生風濕熱還與人體的反應性有關,這種反應性的高低,一方面與對鏈球菌抗原產生的抗體的量呈平行關系,抗體量多時發生變態反應的機會大;另一方面與神經系統功能狀態的變化有關。

11.2 病毒感染學說

近年來有關學者對病毒感染學說較為關注,認為風濕熱可能與柯薩奇B3、B4病毒感染有關。

11.3 遺傳因素

最近發現風濕熱患者中有遺傳標記存在,應用一種含有稱為883 B細胞同種抗原(allogeneicantigen)的血清,大約72%風濕熱患者呈陽性反應。

11.4 免疫功能

免疫功能狀態的變化也可能參與風濕熱的發生。

12 風濕熱的發病機制

12.1 鏈球菌感染和免疫反應學說

雖然風濕熱的病因和發病機制迄今尚未完全闡明,但目前公認風濕熱是由于甲族乙型鏈球菌咽部感染后,產生自身免疫性疾病。業已證實,人體組織和鏈球菌的某些結構有交叉抗原性,因此機體可錯將鏈球菌誤認為是“自體”,而不產生正常免疫反應將其清除;一旦機體免疫功能發生改變,鏈球菌作為抗原進入人體可產生相應抗體。目前已能檢出多種自身抗體,如抗心肌抗體、抗M蛋白抗體、抗心瓣膜多糖抗體、抗神經元抗體等。該類抗體不僅與鏈球菌有關抗原發生反應,同時也可作用于自身心肌、心瓣膜、神經組織及結締組織的有關抗原,造成自身免疫反應,導致相應組織損傷,引起風濕熱的發生。在風濕熱的發生發展過程中,細胞免疫機制也起重要作用。通過免疫組織化學技術,證實風濕熱病灶以T淋巴細胞浸潤為主。風濕熱患者血循環中有淋巴細胞反應增強以及一系列細胞免疫反應標記物激活,如白介素(IL-1、IL-2)、腫瘤壞死因子-γ(TNF-γ)增高,白細胞移動抑制作用增強,自然殺傷細胞(NK)和單核細胞毒性增高,T淋巴細胞對鏈球菌抗原反應加強,吞噬細胞產生自由基,外周血和心臟組織細胞中促凝血活性增高等,均表明細胞免疫在風濕熱發病過程中起重要作用。

12.2 病毒感染學說

近年來有關學者對病毒感染學說較為關注,認為風濕熱可能與柯薩奇B3、B4病毒感染有關,其根據是:①在部分風心病患者血清中柯薩奇B3、B4抗體滴定度明顯升高;②風心病患者左房及心瓣膜上曾發現嗜心病毒;③當爪哇猴感染柯薩奇B4病毒后,可產生類似風心病的病理改變。但此學說尚未被普遍接受,且難以解釋青霉素確實對預防風濕熱復發有顯著療效。不少學者認為,病毒感染可能為鏈球菌感染創造條件,在風濕熱發生過程中起誘因作用。

12.3 遺傳因素

最近發現風濕熱患者中有遺傳標記存在,應用一種含有稱為883 B細胞同種抗原(allogeneicantigen)的血清,大約72%風濕熱患者呈陽性反應。針對B細胞同種抗原也已產生出單克隆抗體D8/17,急性風濕熱患者80%~100%呈陽性,而對照組僅15%陽性,因此有可能采用單克隆抗體來篩選急性風濕熱易感人群。通過免疫遺傳學的研究,發現風濕熱患者及其親屬中,其免疫系統的細胞上有特殊的抗原表達,多數報告伴同HLA-DR4頻率增高,此外也有HLA-DQAl和DQB1某些位點出現頻率增高。該研究的進展有可能在廣大人群中發現風濕熱和易患者,以進行針對性防治。多數學者認為,遺傳因素可作為易患因素之一,但同一家庭中多個成員的發病,最可能原因還是與生活環境相同和易于互相感染有關。

12.4 免疫功能

免疫功能狀態的變化也可能參與風濕熱的發生。在風濕熱和風濕活動時常有免疫球蛋白IgGIgAIgM升高;血中雖有白細胞增多,但其吞噬能力降低,淋巴細胞轉化試驗結果顯示淋巴細胞向原淋巴細胞轉化率降低,表明有細胞免疫功能缺陷。此外細胞介導的免疫反應在本病病程中也很重要。

至于營養不良學說、微量元素與風濕熱的關系(目前發現缺鋅與風濕熱及風心病的免疫病理學機制有密切關系)、內分泌障礙等,還在繼續探索中。總之,風濕熱的發病機制錯綜復雜,它是鏈球菌咽部感染后和機體免疫狀態等多種因素共同作用的結果。

13 風濕熱的病理改變

風濕熱是全身性結締組織炎癥,早期以關節和心臟受累為最常見,而后以心臟損害為最重要。根據病變發生的過程可以分為3期。

13.1 變性滲出期

結締組織中膠原纖維分裂、腫脹、形成玻璃樣和纖維素樣變性。變性病灶周圍有淋巴細胞、漿細胞嗜酸粒細胞中性粒細胞等炎癥反應的細胞浸潤。本期可持續1~2個月,恢復或進入第2、3期。

13.2 增殖期

在上述病變的基礎上出現風濕性肉芽腫或風濕小體(Aschoff body),這是風濕熱的特征性病變,是病理學確診風濕熱的依據和風濕活動的指標。小體中央有纖維素樣壞死,其邊緣有淋巴細胞和漿細胞浸潤,并有風濕細胞。風濕細胞呈圓形、橢圓形或多角形,胞漿豐富呈嗜堿性,胞核空,具有明顯的核仁,有時出現雙核或多核形成巨細胞,而進入硬化期。此期可持續3~4個月。

13.3 硬化期

風濕小體中央的變性壞死物質逐漸被吸收,滲出的炎癥細胞減少,纖維組織增生,在肉芽腫部位形成瘢痕組織

由于本病常反復發作,上述3期的發展過程可交錯存在,歷時需4~6個月。第1期和第2期中常伴有漿液滲出和炎癥細胞浸潤,這種滲出性病變在很大程度上決定著臨床上各種癥狀的產生。在關節和心包的病理變化以滲出性為主,而瘢痕的形成則主要限于心內膜和心肌,特別是瓣膜。

風濕熱的炎癥病變累及全身結締組織的膠原纖維,早期以關節和心臟受累為多,而后以心臟損害為主。各期病變在受累器官中有所側重,如在關節和心包以滲出為主,形成關節炎和心包炎。以后滲出物可完全吸收,少數心包滲出物吸收不完全,極化形成部分粘連,在心肌和心內膜主要是增殖性病變,以后形成瘢痕增殖。心瓣膜的增殖性病變及粘連常導致慢性風濕性心瓣膜病

13.4 各器官組織的病理改變

各器官組織的病理改變分述如下:

13.4.1 心臟

幾乎每一位風濕熱病人的均有心臟損害。輕度心臟損害可能不形成慢性風心病。急性風濕性心臟炎中心內膜,心肌,心包等均可被罹及,形成全心炎,而以心肌炎和心內膜炎為最重要。心肌中可見典型的風濕病理變化,分布很廣,主要在心肌間質血管旁的結締組織中。心內膜炎主要罹及瓣膜,發炎的瓣膜充血、腫脹及增厚,表面上出現小的贅生物,形成瓣口關閉不全。在瓣葉閉合處纖維蛋白的沉著可使瓣葉發生粘連;瓣膜的改變加上腱索和乳頭肌的粘連縮短,使心瓣膜變形,以后可產生瓣口狹窄。心包腔內可產生纖維蛋白性或將液纖維蛋白性滲出物。

活動期過后,較輕的病人可能完全恢復,但在大多數病人中,引起心瓣膜的變形和心肌或心包內瘢痕形成,造成慢性非活動性心臟病,而以心瓣膜病變為最顯著。早期的瓣膜缺損主要產生關閉,二尖瓣狹窄的形成大約需要二年以上,主動脈瓣狹窄需經過更長的時間。

13.4.2 關節炎

關節滑膜及周圍組織水腫,滑膜下結締組織中有粘液性變,纖維素樣變及炎癥細胞浸潤,有時有不典型的風濕小體。由于滲出物中纖維素通常不多,易被吸收,一般不引起粘連。活動期過后并不產生關節強或畸形等后遺癥。

13.4.3 皮下小結

皮下結締組織變性壞死,膠原纖維分裂,有基細胞和淋巴細胞浸潤,形成肉芽腫,融合成結節,為提示風濕活動的重要體征,但僅在10%的病人中見到。

13.4.4 動脈病變

可累及動脈壁各層,促使動脈壁增厚,易導致血栓形成。多見于冠狀動脈和腎、胰、腸系膜、肺和腦等部位的動脈。

13.4.5 肺部病變

可發生肺內不規則的輕度實變,實變區肺間質及肺泡內有炎性細胞滲出,病灶分布多在小血管周圍。

13.4.6 腦部病變

腦實質內小血管充血,可見淋巴細胞,漿細胞等浸潤,有形成環繞小血管的小結的傾向;此小結分布于紋狀體,黑質及大腦皮質等處。在紋狀體病變顯著時,臨床上常有舞蹈病的表現。

其它如風濕性胸膜炎,腹膜炎偶爾亦可發生。

14 風濕熱的臨床表現

風濕熱初次發病常見于5~15歲學齡兒童,多發于氣候多變和寒冷季節,住宿條件差、陰暗潮濕環境和營養不良的人群中發病率較高。

14.1 前驅癥狀

在風濕熱的典型臨床癥狀出現之前2~5周,常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染的臨床表現,如發熱、咽喉痛、頜下淋巴結腫大、咳嗽等癥狀。經治療癥狀消失后,可無任何不適。感染輕者可無明顯臨床癥狀。有時輕癥患者會完全遺忘此病史。臨床上僅1/3~1/2風濕熱患者能主訴出近期的上呼吸道感染的病史。

14.2 典型的臨床表現

經1~3周臨床無癥狀期后,可出現風濕熱癥狀,起病多急驟,約50%患者有發熱,熱型多不規則,高熱僅見于兒童,多數為低至中度發熱,此外除有多汗、周身乏力鼻出血、輕度貧血等非特異性癥狀外,典型風濕熱常有如下表現:

14.2.1 心臟炎

為臨床上最重要的表現,風濕熱病例中約60%~80%有心臟炎的征象,其臨床表現輕重不一,從亞臨床型、無癥狀或只有輕微心前區不適、心悸直至嚴重心力衰竭不等。若同時累及心內膜、心肌和心包則稱為風濕性全心炎。

14.2.1.1 心肌炎和心內膜炎

①癥狀:輕者可無癥狀,多數患者可訴心前區不適、隱痛和心悸,少數重癥者可出現心力衰竭的癥狀,如面色蒼白呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫樣痰、肝大、頸靜脈怒張、下肢水腫等。

②體征:A.心動過速:與體溫不相稱的心動過速是心肌炎重要征象之一,心率常在100~140次/min,即使體溫正常,但心率仍較快。少數病例可表現為心動過緩,多系風濕侵犯傳導系統引起房室傳導阻滯的結果。B.心臟增大:心臟濁音界擴大多屬輕至中度,若合并心包積液可明顯擴大,心尖搏動減弱、彌散。C.心音改變:第一心音低鈍,可呈胎心音或鐘擺音,可出現病理性第三心音和第三心音奔馬律,后者常是心功能不全的征象,偶爾第三、第四心音并存,形成四音心律。D.雜音:心尖區第一心音減弱常伴有2/6級左右全收縮期吹風樣雜音,可向左腋下及左肩胛下傳導,雜音的產生可能和心肌炎引起二尖瓣環擴張,導致相對性二尖瓣關閉不全有關。此外,發熱、貧血也是因素之一。若雜音響亮度在2/6級以上,呈高調或海鷗鳴樣、粗糙,常提示心肌水腫和急性心內膜炎引起器質性二尖瓣關閉不全。約20%有舒張中期出現低調吹風樣(也可隆隆樣)遞減型雜音,至舒張末期消失,即所謂Carey Coombs雜音,其產生機制是由于風濕性心肌炎使左室擴大,二尖瓣環擴張,心室收縮時二尖瓣有反流,使左房血容量增加,當快速充盈期,加速的血流通過二尖瓣口引起相對性狹窄。此外,心內膜炎致二尖瓣瓣葉和腱索急性期發生水腫、粘連,左室擴張形成二尖瓣口相對狹窄也可能是產生雜音的原因。當風濕熱控制后,該雜音往往隨之消失。它與器質性二尖瓣狹窄雜音的主要區別在于前者常伴有舒張早期奔馬律(第三心音奔馬律),通常在第一心音前結束,第一心音不亢進,多為減弱,無二尖瓣開放拍擊音,隨風濕控制而消失;后者多于舒張中晚期出現,多為隆隆樣,雜音之前常有二尖瓣開瓣音,竇性心律時常伴收縮期前增強,多有第一心音亢進呈拍擊樣,即使風濕活動控制,該雜音繼續存在。少數病例在主動脈瓣區有舒張早期輕微的高調、遞減型嘆氣樣雜音,提示風濕累及主動脈瓣,常與二尖瓣雜音并存。

14.2.1.2 心包炎

心包炎常與心肌炎并存,約5%~10%風濕熱發生心包炎,可訴心前區隱痛或不適。最重要體征是心包摩擦音,可存在幾小時至數天,當發展為滲出性心包炎時摩擦音可消失,積液量一般不多,對心功能影響不大,叩診心濁音界視積液量多少可有不同程度擴大,且隨體位改變,心尖搏動在心濁音界內側。必須指出,風濕性心包炎即使反復發作,罕有發展為縮窄性心包炎為其特點。心電圖可有急性心包炎之改變,表現為胸前各導聯ST段抬高,弓背向下。目前檢測心包有無積液以超聲心動圖較為敏感,應作首選,它能發現50ml以上心包積液,在心外膜與心包壁層之間(即心包腔)有無反射區(液性暗區),可確診為心包積液,而常規X線檢查心包須積液250ml以上才能發現。

近年來風濕性心臟炎的病情較以往減輕,風濕熱所致心包炎、心力衰竭已大大減少,值得注意的是,亞臨床型病例仍未見明顯減少,據統計至少有1/3~1/2慢性風心病患者既往無明確的風濕性心臟炎病史,呈隱匿性風濕性心臟炎過程,這在成人中更為常見,應引起臨床重視。

14.2.2 多發性關節炎

典型者常表現為以膝、踝、肘、腕、肩等大關節對稱性、游走性關節炎,可伴局部紅腫熱痛急性炎癥消退后關節功能恢復正常,不遺留關節強直和畸形。目前典型病例明顯減少,不典型者增多,常表現為游走性關節酸痛,與天氣改變密切相關,以濕冷天氣較易發生,局部無明顯紅腫熱痛現象,如細心觸診,仍能發現關節有不同程度的壓痛,除上述關節外,亦可侵犯髖、指、下頜、胸鎖關節及胸骨與肋軟骨間的關節痛或關節炎。近年報告約57%風濕熱患者有關節炎表現,而70%表現為輕型,以關節痛為主。臨床上關節炎嚴重程度與心臟炎與心瓣膜病變程度無關。

14.2.3 皮膚損害

14.2.3.1 滲出型的邊緣紅斑

滲出型的邊緣紅斑多見于四肢內側和軀干,為淡紅色環狀紅暈,幾個紅斑可相互融合成較大邊緣不規則的圓圈,壓之退色,多無痛癢感,可歷時數月之久。

14.2.3.2 增殖型的皮下結節

增殖型的皮下結節常位于肘、膝、枕部、前額、棘突等骨質隆起或肌腱附著處,數目不等,約綠豆至黃豆大小,較硬,壓之不痛,與皮膚無粘連。近年來風濕性皮膚損害明顯減少,尤其是皮下結節更為少見,根據中山醫科大學附屬第一醫院統計1950~1979年30年風濕性心臟病內兒科住院病例中,在1876例中僅發現2例有皮下結節。

14.2.4 舞蹈癥

以女童多見,好發于5~15歲學齡兒童,常呈亞急性起病,早期常有感情沖動、注意力渙散、學業退步、步態不穩,繼之出現舞蹈樣動作,為一種極快、不規則、不自主無意識動作,常起于一側肢體,可向四肢擴散,當面部受累時常有擠眉弄眼、努嘴、伸舌等裝鬼臉動作,不少家長誤認為孩子淘氣。此外,四肢腱反射降低、吞咽困難、肌力和肌張力減退、共濟失調等癥狀。一般經2周至半年可自行恢復,部分患者可復發。舞蹈癥可單獨存在而不伴關節、心臟損害。

14.2.5 其他

約1%~5%風濕熱可發生風濕性肺炎、胸膜炎、脈管炎、風濕性腦病和風濕性腎炎等。

14.2.5.1 風濕性肺炎

風濕性肺炎有風濕熱的臨床表現,患者出現咳嗽、咳痰(包括血絲痰)、胸痛氣促等肺部癥狀,胸部X線表現往往呈雙側性、局限性和游走性炎性陰影,且可反復出現,有時可類似急性肺水腫樣改變,但不能用肺充血或肺梗死來解釋,需排除其他原因所致肺部病變,抗風濕治療有效。

14.2.5.2 風濕性胸膜炎

風濕性胸膜炎多與風濕性肺炎并存,多數病例為雙側性,多數僅表現為胸膜摩擦音或少量胸腔積液征,其特點是病程短、吸收快,不遺留胸膜粘連,抗風濕有效。

14.2.5.3 風濕性脈管炎

風濕性脈管炎其臨床表現取決于受累部位,腹腔動脈受累時,可出現劇烈腹痛,甚至誤診為胃腸穿孔急性闌尾炎,且常伴風濕性腹膜炎;風濕性腦脈管炎多見于青少年,病變動脈多較彌散,除頭痛外,可出現失語、單癱偏癱癲癇樣發作和精神癥狀,有反復發作傾向,抗風濕及血管擴張藥治療常能迅速奏效。

14.2.5.4 風濕性腦病

風濕性腦病是指風濕熱累及中樞神經系統,除舞蹈癥外,尚可表現為腦膜炎型、精神病型和癲癇型,可產生相應癥狀。

14.2.5.5 風濕性腎炎

風濕性腎炎是指風濕性腎臟損害,可出現血尿、蛋白尿和管型尿,少數病例可有輕度水腫和(或)高血壓表現,多伴風濕熱其他臨床表現。

風濕熱絕大多數病程持續6周至3個月,極少數病程可持續半年以上。目前以急驟起病、高熱伴毒血癥、大汗及全心炎,常并發心衰和風濕性肺炎的急性暴發型風濕熱已屬罕見。

14.3 風濕熱的臨床分型

根據風濕熱的疾病過程,可分為下列4型:

14.3.1 暴發型

暴發型多見于兒童,急性起病,病情兇險,常因嚴重心臟炎、充血性心力衰竭、風濕性肺炎等于短期內死亡。此型在國內已少見。但在西方國家,由于過去很長時間無新發病例,人群免疫力下降,近年報道有本型病例發生。

14.3.2 反復發作型

反復發作型最常見。在復發時具有重復以往臨床表現的特點。復發常在初發風濕熱后5年內可能性最大。有下列情況者復發率較高:①既往有風濕性心臟病者。②有風濕熱復發病史者。③咽部鏈球菌感染后癥狀明顯,免疫反應較強者(如ASO等抗體效價較高者)。④本次鏈球菌感染距離前次風濕熱發作時間少于2年者。⑤年齡較輕者。⑥不能堅持繼發性預防者。有上述一種或多種情況者,其復發率在18%~58%。單純關節炎患者預后良好,無關節畸形發生。心臟炎患者的預后與反復發作次數、每次發作的嚴重程度、能否堅持繼發性預防和早期抗風濕治療有關。

14.3.3 慢性型(或稱遷延型)

慢性型病程持續半年以上,常以心臟炎為主要表現,在疾病過程中,癥狀緩解和加劇反復交替出現。既往有心臟受累,特別是有心臟增大或瓣膜病者發生率較高,但亦有為初發風濕熱者。能堅持繼發性預防和足夠療程抗風濕治療者預后較好,放棄預防及治療者預后較差。有統計約1/3瓣膜受累的慢性型患者,因放棄預防或治療不堅持而于6年內死亡。

14.3.4 亞臨床型(隱性風濕熱)

亞臨床型一般無特征性臨床表現,有時僅有疲倦乏力、面色蒼白、低熱、肢痛,可有咽痛或咽部不適史。查體僅發現有頜下淋巴結壓痛(提示近期有過扁桃體炎)。化驗室檢查常有ESR加速,α-糖蛋白增高,ASO效價增高,血清循環免疫復合物(CIC)持續增高,抗心肌抗體陽性。心電圖正常或有輕度P-R間期延長,維持一段時間后可因風濕熱活動性加劇而出現典型臨床表現,或病情呈隱匿進行,若干年后出現慢性風濕性心臟病。

風濕性心臟炎是風濕熱最重要的臨床表現,常發生于關節炎后2周內。心包常為滲出性炎癥,可有摩擦音和胸痛等癥狀;縮窄性心包炎罕見。心肌常有淋巴細胞浸潤,并可有局灶性壞死。心肌的Aschoff小體是風濕性心臟病的病理學特征,它是結締組織中膠原纖維發生纖維蛋白樣腫脹和變性,繼以炎性細胞浸潤而形成的肉芽腫。新的柔和的反流性心臟雜音提示存在瓣膜炎。瓣葉邊緣由細胞浸潤和纖維化形成的疣狀病變(verrucous lesion)是瓣膜炎的特征,二尖瓣瓣葉上的疣狀病變可引起柔和的舒張中期雜音(Carey Coombs雜音)。瓣膜炎最常累及二尖瓣,主動脈瓣次之,極少累及三尖瓣和肺動脈瓣。心臟炎的心電圖變化包括ST段或T波改變;有時有心臟傳導異常,并可能引起暈厥

15 風濕熱的并發癥

可見心力衰竭、風濕性心瓣膜病等并發癥。

15.1 心力衰竭

急性風濕熱引起的心力衰竭往往由急性風濕性心臟炎所致,尤其在年齡較小的患者,病情兇險。

15.2 風濕性心瓣膜病

75%~80%的風濕熱并發風濕性心臟瓣膜病。風濕性心臟炎的心內膜炎主要累及心臟瓣膜,發炎的瓣膜充血、腫脹及增厚,表面出現小的贅生物,形成瓣口關閉不全,在瓣葉閉合處纖維蛋白沉著可使瓣葉發生粘連;瓣葉的改變加上腱索和乳頭肌的粘連和縮短,使心瓣膜變形,產生瓣口的狹窄和關閉不全,形成風濕性心瓣膜病。

16 風濕熱的診斷

16.1 診斷標準

風濕熱的特征是多臟器炎癥,缺乏特異性臨床表現和實驗室檢查,多年來一直采用Jones標準診斷[1]

若有以下兩項主要表現,或一項主要表現加兩項次要表現,并有前驅的鏈球菌感染證據,可診斷為典型的急性風濕熱[1]

主要表現:①心肌炎;②多發性關節炎;③舞蹈病;④皮下小結;⑤環形紅斑[1]

次要表現:①發熱;②關節痛;③心電圖上PR間期延長;④急性期反應物(ESR、CRP)增高[1]

前驅的鏈球菌感染證據:即咽拭子培養或快速鏈球菌抗原試驗陽性,或鏈球菌抗體效價升高[1]

但對以下3種情況,又找不到其他病因者,可不必嚴格遵循上述診斷標準,即:以舞蹈病為唯一臨床表現者;隱匿發病或緩慢發生的心肌炎;有風濕熱史或現患風濕性心臟病,當再感染A組鏈球菌時,有風濕熱復發高度危險者[1]

針對近年國外風濕熱流行特點,美國心臟病學會于1992年對Jones標準又進行了修訂。新的修訂標準主要針對初發風濕熱的診斷,見表1。

該標準還作了如下補充,有下列三種情況,又無其他病因可尋者,可不必嚴格執行該診斷標準。即:①以舞蹈病為惟一臨床表現者;②隱匿發病或緩慢發生的心臟炎;③有風濕熱史或現患風濕性心臟病,當再感染A組鏈球菌時,有風濕熱復發的高度危險者。

對于不能達到Jones修訂標準的不典型或輕癥風濕熱,常需到有條件的醫院進行特異性免疫指標以及彩色多普勒超聲心動圖、心肌核素等進一步檢查來明確診斷。

1992年最新修訂的Jones標準比過去的修訂標準又前進了一步,特別適用于初發風濕熱和一些特殊情況的風濕熱患者,但對近年流行的不典型初發性風濕熱和復發性病例,尚存在較高的漏診和誤診率,據統計可高達38%~70%。

應該強調的是在應用上述標準時,必須結合臨床情況,尤其是病人的具體病情進行綜合分析,并對有可疑的疾病作出鑒別診斷后才可作出風濕熱的診斷。

16.2 “可能風濕熱”的判斷方案

上述1992年最新修訂的Jones標準對近年來某些不典型、輕癥和較難確定診斷的復發性風濕熱病例,尚沒有提出進一步的診斷指標。過去,一些國外學者曾建議制定一個“可能風濕熱”的診斷標準,但尚未見具體的闡明。根據作者多年的臨床工作經驗,采用下列“可能風濕熱”的判斷方案,在減少漏診方面收到較好的效果。要點如下:

“可能風濕熱”標準:主要針對不典型、輕癥和復發性病例。凡具有以下表現之一并能排除其他疾病(尤其亞急性感染性心內膜炎系統性紅斑狼瘡類風濕關節炎結核病等)可作出“可能風濕熱”的診斷。

(1)風濕性心瓣膜病有下列情況之一者:①無其他原因短期內出現進行性心功能減退或頑固性心力衰竭,或對洋地黃治療的耐受性差。②進行性心悸、氣促加重,伴發熱、關節痛或鼻出血。③新近出現心動過速、心律失常、第一心音減弱,或肯定的雜音改變,或有新雜音出現,或進行性心臟增大;以上情況伴有有意義的免疫指標或急性期反應物出現。④新出現心悸、氣促,伴有有意義的心電圖、超聲心動圖或X線改變;或伴有有意義的免疫指標或急性期反應物出現。⑤新近出現心臟癥狀,抗風濕治療后改善。

(2)上呼吸道鏈球菌感染后,有下列情況之一者:①多發性、游走性關節炎伴心悸、氣促進行性加重。②多發性、游走性關節痛伴發熱、心悸、氣促,有急性期反應物,經青霉素治療2周無效。③心臟癥狀進行性加重伴有急性期反應物出現和有意義的免疫指標;或伴有有意義的心電圖、超聲心動圖或X線改變。

應該強調的是在應用上述標準時,必須結合臨床情況,尤其是病人的具體病情進行綜合分析,并對有可疑的疾病作出鑒別診斷后才作出風濕熱的診斷。

16.3 風濕熱活動性的判斷

風濕熱活動性的判定,對指導治療、判斷預后有很重要的意義。但迄今為止,風濕熱活動性的判斷仍是一個困難的問題。特別是對一些特殊的臨床病型如遷延型、亞臨床型患者進行活動性判斷時情況更是如此。采用傳統的指標血沉C反應蛋白,遠不能滿足實際需要。因為血沉常在心力衰竭時,或在激素治療后迅速下降至正常,而C反應蛋白僅在疾病早期呈一過性的陽性,這說明它們對判斷風濕活動性價值有限。作者建議從下面幾個方面來綜合分析判斷疾病的活動情況:①回顧近期有無上呼吸道鏈球菌感染;②詳詢病史及細致檢查以發現輕癥的關節炎或關節痛;③系統地監測體溫以發現有無發熱(尤其是低熱);④檢查有無心臟炎的存在,注意是否原有心音、心率、心律和心臟雜音性質有無發生肯定的變化或出現新的病理性雜音。如收縮期雜音在Ⅱ級以上或新出現的舒張期雜音意義較大。⑤注意短期內心功能有無出現進行性的減退或不明原因的心力衰竭;⑥實驗室指標如血沉、C反應蛋白陰性時應進行其他化驗室檢查。如糖蛋白電泳(或粘蛋白),各種非特異性和特異性免疫試驗,如條件許可,最好能測定抗心肌抗體、ASPPCA試驗。抗心肌抗體在急性期或慢性期風濕活動性增高時可呈陽性。ASP-IgM增高示病情活動,PCA試驗對風濕熱活動期,細胞免疫反應的存在有較高的特異性意義。⑦通過上述各步驟,如風濕活動存在很大的疑點時,可進行抗風濕治療2周;如病情改善,提示有風濕活動的存在。

17 實驗室檢查

17.1 反映近期內鏈球菌感染及相關免疫的試驗

(1)抗鏈球菌溶血素“O”(antistreptolysin O,ASO)測定:一般認為ASO滴度>500U才有價值,但也有人認為成人>250U、5歲以上兒童>333U,應考慮其滴度增高。目前認為一次試驗結果對診斷意義不大,若多次試驗(最好每2周1次)結果逐漸增高,則對風濕熱和風濕活動診斷價值較大。如抗體長期恒定在高單位,多為非活動期;若由高單位逐漸下降,則為疾病緩解期。發病早期用過抗生素或激素者,ASO可不增高。此外,患某些肝炎、腎炎、腎病綜合征及多發性骨髓炎時,ASO也可非特異性增高。

(2)抗鏈球菌胞壁多糖抗體(ASP)測定:根據鏈球菌胞壁多糖與人心瓣膜糖蛋白有共同抗原性的特性,應用ELISA法測定ASt-IgM、IgG,風濕性心瓣膜炎的陽性率高達80%以上;相反非風濕性心瓣膜病、鏈球菌感染后狀態、急性腎炎病毒性心肌炎等陽性率僅約10%~13%。本試驗在反映風濕熱活動方面優于血沉降,在反映鏈球菌感染后的免疫反應優于ASO,有較高的敏感性和特異性。

(3)抗鏈球菌激酶(antistreptokinase,ASK)測定:風濕熱時ASK滴度增高,常>800U。

(4)抗透明質酸酶(antihyaluronidase,AHT)測定:風濕熱時,常>128U。

(5)抗鏈球菌脫氧核糖核核核酸核糖核酸酶B(ADNase B)測定:風濕熱時,兒童常>250U,成人>160U。

(6)抗鏈球菌二磷酸吡啶核苷酸酶(ASDA)測定:超過1∶275U提示風濕熱或風濕活動。

一般認為能同時檢查以上鏈球菌抗體試驗中的2項,每2周1次,若試驗中的一種其兩個稀釋管或兩個以上稀釋管的抗體滴度增高,是風濕熱或風濕活動的有力佐證。

17.2 反映血中白、球蛋白改變的試驗

(1)血沉:增高,與血中白蛋白降低、γ-及α2-球蛋白升高有關。當風濕熱合并心衰或應用水楊酸類、激素時可不增快。

(2)C-反應蛋白(CRP):陽性,表明血清中有能沉淀肺炎鏈球菌膜上C多糖體的球蛋白存在。本試驗雖無特異性,但其水平與風濕活動程度成正比。

17.3 反映結締組織膠原纖維破壞的試驗

(1)血清黏蛋白試驗:血清黏蛋白>40mg/L(4mg/dl)為陽性。

(2)血清二苯胺反應 >0.25光密度單位。

(3)血清糖蛋白增多:a1>20%,a2>38%。此外,血清蛋白己糖增高(正常值l210 21mg/L);氨基己糖增高(正常值為830 41mg/L)。

17.4 血清循環免疫復合物試驗

(1)補體試驗:血清補體C3增高,免疫球蛋白IgA、IgG也可增高。

(2)外周血淋巴細胞促凝血活性檢查:基于風濕熱有細胞免疫參與,應用鏈球菌胞膜或胞壁多糖抗原為特異性抗原,刺激患者外周血淋巴細胞,發現其凝血活性增高,陽性率達80%以上(正常人、單純鏈球菌感染、病毒性心肌炎、冠心病者,陽性率僅為4%~14%),可作為風濕熱或風濕活動的證據。

(3)抗心肌抗體測定:其原理是鏈球菌胞膜與哺乳動物心肌具有共同抗原性,可吸附風濕熱患者血清中特異性抗心肌抗體,其陽性率可高達70%,尤其對判斷有無心臟受累有較大意義。

17.5 其他

風濕性心肌炎時血清磷酸肌酸激酶(CPK)及其同工酶(CPK-MB)、谷草轉氨酶(GOT)可增高,其增高程度與心肌炎嚴重程度相平行。

18 輔助檢查

18.1 心電圖檢查

風濕性心臟炎患者典型變化為房室傳導阻滯(P-R間期延長較多見)、房性及室性期前收縮,亦可有ST-T改變,心房纖顫和心包炎也偶可發生。過去認為P-R間期延長常見,甚至可高達70%~80%,近年僅見于1/3左右病例。

18.2 超聲心動圖檢查

20世紀90年代以來,應用二維超聲心動圖和多普勒超聲心動圖檢查風濕熱和風濕性心臟炎的研究有較大的進展。不但對臨床癥狀明顯的心臟炎,心瓣膜超聲改變有較高的陽性率,Vasan R.S等還發現2例急性風濕熱,雖無心臟炎臨床癥狀(有多關節炎和舞蹈癥),也有二尖瓣超聲的改變,二尖瓣前葉出現小結節,經治療后追蹤復查,此結節樣改變消失,故作者認為此等變化應屬急性風濕熱的一種超聲心臟炎表現。目前認為最具有診斷意義的超聲改變為:①瓣膜增厚:可呈彌漫性瓣葉增厚或局灶性結節樣增厚。前者出現率可高達40%,后者可高達22%~27%,均以二尖瓣多見,其次為主動脈瓣。局灶性結節大小約為3~5mm,位于瓣膜小葉的體部和(或)葉尖,此等結節性增厚是最特征的形態學改變,多認為與風濕性贅生物形成有關,其形態和活動度與感染性心內膜炎的贅生物不同。②二尖瓣脫垂:其發生率各家報道差異甚大,可高達51%~100%,低至5%~16%,此種差異被認為與檢查者的技術熟練程度和警惕性有關。瓣膜脫垂以二尖瓣前葉多見(占51%~82%),單純二尖瓣后葉(占7%)和主動脈瓣(15%)脫垂則較少見。③瓣膜反流:是最常見的瓣膜改變,二尖瓣反流遠較主動脈瓣和三尖瓣反流常見,對操作熟練者來說能準確區別生理和病理范圍的反流,如結合彩色多普勒超聲準確性更高,據統計二尖瓣反流發生率高達84%~94%,其中重度反流在復發性風濕熱可達25%。④心包積液:多屬小量積液,發生于初發風濕熱占7%,復發性風濕熱占29%。值得注意的是:盡管風濕熱時,可有上述多種超聲心動圖的表現,但在無心臟炎臨床證據時,不可輕易單憑超聲心動圖的某些陽性改變而作出風濕熱或風濕性心臟炎的診斷,以免與其他病因如原發性二尖瓣脫垂、各種非風濕性心瓣膜病、心肌病、心包炎所致的超聲變化混淆。

18.3 X線胸部檢查

臨床上只有嚴重的心臟炎心臟較明顯增大時才能在體檢時查出。大多數風濕性心臟炎的心臟增大是輕度的,如不做X線胸片檢查難以發現。有時還須通過治療后心影的縮小來證實原有心臟炎的心臟增大曾經存在。

可顯示P-R間期延長或竇性心動過速,ST-T改變表示可能有心肌炎,常規導聯(除AVR外)呈馬背向下ST所抬高提示可能有心包炎。

19 需要與風濕熱鑒別的疾病

確診風濕熱之前需要與類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、其他反應性關節炎、亞急性感染性心內膜炎以及病毒性心肌炎等相鑒別[1]。排除性診斷是確診風濕熱的必不可少的診斷步驟[1]

風濕熱要與其他病因的關節炎、亞急性細菌性心內膜炎、心肌炎等疾病鑒別。

19.1 其他病因的關節炎

19.1.1 類風濕關節炎

類風濕關節炎為多發性對稱性指掌小關節炎。其特征是伴有“晨僵”和手指紡錘形腫脹,后期出現關節畸形。臨床上心臟損害較少,但超聲心動圖檢查可以早期發現心包病變和瓣膜損害。X線顯示關節面破壞,關節間隙變窄,鄰近骨組織有骨質疏松。血清類風濕因子陽性。

19.1.2 膿毒血癥引起的遷延性關節炎

膿毒血癥引起的遷延性關節炎常有原發感染的癥候,血液及骨髓細菌培養多呈陽性,且關節內滲出液有化膿趨勢,并可找到病原菌。

19.1.3 結核菌感染過敏性關節炎(Poncet病)

體內非關節部位有確切的結核感染灶,經常有反復發作的關節炎表現,但一般情況良好,X線顯示無骨質破壞。水楊酸類藥物治療癥狀可緩解但反復發作,經抗結核治療后癥狀消退。

19.1.4 結核性關節炎

結核性關節炎多為單個關節受累,好發于經常活動受摩擦或負重的關節,如髖、胸椎、腰椎或膝關節,關節疼痛但無紅腫,心臟無病變,常有其他部位的結核病灶。X線顯示骨質破壞。可出現結節性紅斑。抗風濕治療無效,抗結核治療有效。

19.1.5 白血病淋巴瘤和肉芽腫

據報道白血病可有10%病例出現發熱和急性多發性關節炎癥狀,且關節炎表現可先于周圍血象的變化,因而導致誤診。應注意血象和骨髓象的變化。其他淋巴瘤和良性肉芽腫也有類似的報告。

19.1.6 萊姆病(Lyme病)

萊姆病(Lyme病)是由蜱傳播的一種流行病。通常在蜱叮咬后3~21天出現癥狀。臨床表現為發熱,慢性游走性皮膚紅斑,反復發作性不對稱性關節炎。多發生于大關節,可有心臟損害,多影響傳導系統,心電圖示不同程度的房室傳導阻滯。亦可出現神經癥狀,如舞蹈癥、腦膜腦炎、脊髓炎面神經麻痹等。實驗室檢查循環免疫復合物陽性,血沉增快。血清特異性抗體測定可資鑒別。

19.2 亞急性感染性心內膜炎

亞急性感染性心內膜炎多見于原有心瓣膜病變者。有進行性貧血,脾臟腫大,瘀點瘀斑,杵狀指,可有腦、腎或肺等不同部位的栓塞癥狀,反復血培養陽性。超聲心動圖可在瓣膜上發現贅生物。

19.3 病毒性心肌炎

病毒性心肌炎發病前或發病時常有呼吸道或腸道病毒感染,主要累及部位在心肌,偶可累及心包,極少侵犯心內膜。發熱時間較短,可有關節痛,但無關節炎。心尖區第一心音減低及二級收縮期雜音。心律失常多見。無環形紅斑、皮下結節等。實驗室檢查示白細胞減少或正常,血沉、ASO、C反應蛋白均正常。補體結合試驗及中和抗體陽性。心肌活檢可分離出病毒。

19.4 鏈球菌感染后狀態(鏈球菌感染綜合征

在急性鏈球菌感染的同時或感染后2~3周出現低熱,乏力,關節酸痛,血沉增快,ASO陽性。心電圖可有一過性過早搏動或輕度ST-T改變,但無心臟擴大或明顯雜音。經抗生素治療控制感染后,癥狀迅速消失,不再復發。

19.5 系統性紅斑狼瘡

系統性紅斑狼瘡有發熱、關節痛、心臟炎、腎臟病變等,類似風濕熱,但有對稱性面部蝶形紅斑,白細胞計數減少,ASO陰性,血中抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體,有時有抗Sm抗體陽性,有助于排除本病。

20 風濕熱的治療

風濕熱的治療目的應包括下列4方面:①清除鏈球菌感染病灶。②早期觀察心臟炎是否存在并加以處理。③控制充血性心力衰竭。④緩解關節及其他癥狀。由于臨床病型的多樣化,病情的嚴重程度有較大的差異,故在治療上應實行個別化處理。

20.1 一般治療

注意保暖,避免潮濕和受寒。有心肌炎者應臥床休息,待體溫正常、心動過速控制、心電圖改善后,繼續臥床休息3~4周后恢復活動;急性關節炎早期亦應臥床休息[1]

風濕熱急性期應臥床休息,有心臟炎者在風濕活動控制后繼續休息1個月,然后逐漸增加活動量,注意保暖、防寒和防濕,適當增加營養和補充維生素B族和維生素C。如有心臟受累應臥床休息,避免體力活動及精神刺激。待體溫、血沉正常,心動過速控制或其他明顯的心電圖變化改善后繼續臥床休息3~4周,然后逐步恢復活動。急性關節炎患者,早期亦應臥床休息,至血沉、體溫正常然后開始活動。

20.2 清除鏈球菌感染

消除鏈球菌感染、治療咽部炎癥及扁桃體炎首選青霉素,每天肌內注射80萬~120萬U,療程至少2周,甚至連續1~2個月,隨后每周注射芐星青霉素長效青霉素)120萬U,用2個月后逐漸改為每2周1次,連續2~4個月,以后每月肌內注射120萬U,至少應預防注射5~10年,若能堅持用到25歲,則可大大減少風濕性心臟病的發生率。對已有風心病患者,預防時間應更長一些,甚至終生。青霉素過敏者可改用紅霉素0.25~0.5g,4次/d;或林可霉素潔霉素,lincomycin)600mg,肌內注射2次/d,或0.25~0.5g,口服3~4次/d,療程2周。同時應清除咽部及口腔內的慢性病灶,對于扁桃體是否應予摘除,應視具體情況而定,若有反復化膿性扁桃體炎發作者應予手術摘除,手術前后各應用青霉素1周。

20.3 抗風濕藥物治療

阿司匹林是抗風濕的首選藥物[1]。常用的開始劑量是:兒童80~100mg/(kg·d),成人3~4g/d,分3~4次口服[1]。癥狀控制1周以后,劑量可以降低50%,一般用藥6~8周[1]

抗風濕活動的藥物近30年來無明顯進展,無明顯心臟炎者可首選水楊酸鹽,其中最常用藥物是阿司匹林,其次是水楊酸鈉,前者一般劑量為成人3~6g/d,兒童0.1g/(kg·d),后者成人6~8g/d,兒童0.1~0.15g/(kg·d),均分3~4次飯后口服。水楊酸鹽抗風濕的機制未明,近年來認為主要通過抑制前列腺素合成,抑制其擴張血管和增加毛細血管透性的作用而達消炎抗風濕作用,也有人認為本藥可能通過垂體前葉促腎上腺皮質激素刺激腎上腺皮質激素的分泌,從而抑制炎癥。此外,本藥還有穩定溶酶體作用,使溶酶體內酸性水解酶不能釋放出來,從而阻止致炎介質的形成。但目前尚無足夠證據證實水楊酸制劑和皮質激素能防止心臟瓣膜病變的形成和減輕心臟的損害。服用水楊酸制劑后若有胃部刺激癥狀,如惡心嘔吐、食欲減退等,可加用氫氧化化鋁或三硅酸鎂1g,3~4次/d,或改用阿司匹林腸溶片。一般不宜加用碳酸氫鈉,因它能降低水楊酸制劑的吸收并增加腎臟的排泄。用藥至癥狀消失、血沉正常后減半量,直至風濕活動停止后2周,一般療程為6~12周。

對水楊酸制劑不能耐受,或無明顯心臟炎癥狀,以關節炎為主要表現的風濕熱患者,也可酌情選用其他抗風濕制劑,常用的有:布洛芬異丁苯丙酸,ibuprofen)0.2~0.4g、酮洛芬酮基布洛芬)50~100mg、氯芬那酸氯滅酸) 0.2~0.4g、甲氯芬那酸甲氯滅酸)0.25g、氟芬那酸氟滅酸) 0.2g、吲哚美辛消炎痛,indometacin)25~50rag,均3次/d,療程同上。吡羅昔康炎痛喜康,piroxicam)20mg,1~2次/d,對風濕性關節炎有較好的療效,療程3~6周。其他藥物如萘普生(naproxen)250mg、貝諾酯苯樂來撲炎痛,benoral)0.5~1.5g、雙氯芬酸雙氯滅痛,diclofenac)50mg、托美丁痛滅定,tolmetin)400mg,均3~4次/d,待病情改善后劑量酌減。

20.4 腎上腺皮質激素

腎上腺皮質激素僅推薦在嚴重心肌炎伴有充血性心力衰竭,以及對阿司匹林無反應的嚴重關節炎的治療時使用[1]潑尼松成人一日30~40mg,小兒一日1~2mg/kg,分3~4次口服,6~8周為一療程,病情控制后,可以逐漸減量[1]

臨床上確診為風濕性心臟炎者,或用其他抗風濕藥物治療效果欠佳時,可應用腎上腺皮質激素(簡稱激素),有潰瘍病糖尿病、高血壓者則應慎用,用藥過程中應適當限鈉和補充鉀鹽,并應嚴密觀察有無副反應。常用制劑有潑尼松(強的松)10~15mg、地塞米松1.5~3mg、潑尼松龍氫化潑尼松強的松龍)10~15mg、甲潑尼龍甲基強的松龍)8~12mg,β-米松(betamethasone)1.2~1.8mg,均3次/d,也有人主張1次頓服。用藥2~4周,待癥狀基本消失后,逐漸減為維持量,療程一般為6~8周,嚴重病例需8~12周甚至更長。嚴重心臟炎者(有明顯心臟擴大、嚴重心臟傳導阻滯、心力衰竭)可每天靜脈滴注氫化可的松200~400mg,或地塞米松10~30mg/d,分2~3次靜脈注射,待癥狀控制后改用口服。為減輕激素的副反應及防止減量或停藥后反跳現象,即風濕活動重現或加重,激素亦可與上述抗風濕藥物聯用,劑量約各單獨用量的1/3~1/2,或當激素開始減量時即加用水楊酸制劑,停用激素后繼續使用抗風濕藥4~8周。

20.5 抗菌藥物治療

診斷風濕熱者需要進行抗菌治療,清除溶血性鏈球菌,一般青霉素,每次160萬單位,肌內注射,每日3次,10~14天;青霉素過敏者可口服紅霉素,每次0.5g,每日4次[1]

注意:確診后必須進行根除鏈球菌的治療,并且應該注意風濕熱復發的預防[1]。風濕熱患者一般需應用長效青霉素預防復發,每次120萬單位,每月一次肌內注射,長期使用至少五年,一般用至21歲或更久;青霉素過敏者可用紅霉素或磺胺藥口服[1]

20.6 對癥和并發癥的治療

嚴重風濕性心肌炎可并發心衰,若不及時而有效地治療,常為本病主要的死亡原因。其處理的基本原則同一般心衰處理(參見心力衰竭),但洋地黃量應酌減,宜選用快作用制劑如毛花苷C毛花苷丙西地蘭)、地高辛毒毛花苷K毒毛旋花子苷K),并同時使用腎上腺皮質激素、利尿藥,對于頑固性心衰者宜加用血管擴張藥和非洋地黃類正性肌力藥物,如多巴酚丁胺多培沙明(dopexamine)、氨力農氨吡酮)或米力農米利酮)等。對于嚴重風濕性心瓣膜病并風濕活動時,一般宜內科治療,若經積極抗風濕治療無效或瓣膜病損使心功能急劇惡化者,目前有人主張在抗風濕治療同時,可考慮手術治療,包括二尖瓣球囊擴張術、分離術,甚至瓣膜修補或換置術,有可能挽救或延長病人生命,這種情況尤其需要內外科的嚴密配合。

20.7 其他療法

風濕熱是與鏈球菌感染有關的免疫性疾病,如經上述治療仍反復發作或經久不愈,可試用下列措施:①易地治療,以去除鏈球菌感染和其他誘發風濕熱發作的外界因素。②改變機體高度過敏狀態,可試用免疫調節或提高機體免疫力的藥物和食物如花粉蜂皇漿之類。

20.8 藥物療法

物理療法:直流電藥物離子導入法、超短波電療法微波電療法紫外線療法穴位紫外線照射療法、超聲療法磁療法

20.9 臨床可能遇到的特殊情況的處理

在一個人身上同時并存幾個病,這在臨床上經常會遇到,有時在治療上確會互相影響,甚至產生治療矛盾,以致在處理上有無所適從之感。筆者認為,應先解決主要疾病,同時顧及相對次要的疾病,在藥物選擇、用藥方式、方法和劑量等方面作必要調整。如風濕熱或風心病風濕活動,同時又有消化性潰瘍病活動,此時首先要考慮風濕活動的處理,因為風濕活動累及心臟(心臟炎),不僅可進一步加重瓣膜病變,甚至可誘發心衰危及生命,而潰瘍活動只要無大出血、穿孔,一般情況下并不致命,鑒于水楊酸鹽和激素均可加劇潰瘍作用,在用藥方式上可作調整,如盡量避免口服以減輕對胃腸道的直接刺激,可采用地塞米松或氫化可的松靜脈滴注,阿司匹林可用水楊酸鈉灌腸代替或采用腸溶片劑,與此同時,積極輔以抗潰瘍藥物治療,如給予西咪替丁200mg,3次/d,晚上臨睡前再頓服400mg,或雷尼替丁150mg,2次/d,以及應用氫氧化化鋁凝膠等,并密切觀察病情變化。只要處理得當,多數病人均達到控制風濕,而不加重潰瘍之目的。同理,若病人同時并存高血壓、糖尿病者,宜選用阿司匹林抗風濕,若確實無效必須應用激素時,可加強降壓和降血糖措施,同樣可以取得滿意的效果。

20.10 舞蹈癥的治療

抗風濕藥物對舞蹈癥無效。舞蹈癥患者應盡量安置于安靜的環境中,避免刺激。病情嚴重者可使用鎮靜劑如魯米那、地西泮(安定)等,亦可用睡眠療法。舞蹈癥是一種自限性疾病,通常無明顯的神經系統后遺癥,耐心細致的護理,適當的體力活動和藥物治療大多可取得良好的結果。

20.11 亞臨床型風濕熱的處理

既往無風濕性心臟炎病史者,只需定期觀察追蹤及堅持青霉素預防,無需特殊處理;如有過心臟炎或現患風濕性心臟病者,可根據化驗室檢查(如ESR、糖蛋白、CIC、抗心肌抗體、ASP和PCA試驗等)、超聲心動圖、心電圖和體征等幾方面的變化而制訂具體治療措施。①如化驗室檢查基本正常僅個別項目異常,心電圖、超聲心動圖無特殊者,應繼續觀察,無需抗風濕治療。②如化驗室檢查變化明顯,心電圖、超聲心動圖改變不明顯者,可注射芐星青霉霉霉素120萬U,進行2周抗風濕治療(一般用阿司匹林),如2周后化驗室結果回復正常,不能診斷風濕熱,因為該病化驗室改變不可能如此迅速恢復正常,如2周化驗室改變極微,再繼續治療2周后復查有關項目。如仍不陰轉,同時又有可疑癥狀或體征時,應高度懷疑風濕熱,需進行治療,必要時住院觀察和處理。③化驗室檢查變化明顯,心電圖、超聲心動圖又有明顯變化而無其他原因可解釋者,雖然癥狀體征不明顯,仍應住院觀察,作出正確診斷或作短療程治療。

20.12 護理

20.12.1 護理問題

發生心肌炎、多發性關節炎、舞蹈癥、邊緣性紅斑及皮下結節等癥;疲倦軟弱無力;食欲不振、發熱;心情憂慮、煩躁

20.12.2 護理目標

控制與減輕鏈球菌的感染;保護心臟免于受到心肌炎的傷害;減輕關節疼痛、發熱及其他癥狀;預防風濕熱復發;消除患者不良情緒

20.12.3 護理措施

①臥床休息:允許患者做一些不費力的自我照顧活動,如翻身、進食、讀報等。無心肌炎者臥床休息2~3周,有心肌炎者延長臥床時間,至癥狀消失和實驗室檢查正常后,再起床活動。允許患者的親友作短時間探視,但這些親友不能有感冒、發熱及喉嚨痛的情況,病室保持清潔、安靜、舒適。

飲食護理:多攝取清淡的、高蛋白、高糖飲食來維持足夠的營養,以對抗發熱和感染,并補充維生素礦物質。鼓勵患者多喝水,預防發熱導致的脫水。病人如果有充血性心力衰竭的征象,應攝取低鈉飲食、限制水分

③多發性關節炎的護理:減少不必要的活動,注意臥床休息,必要時用牽引或支具制動。適當的進行關節的功能鍛煉。勿受涼,注意保暖。

④舞蹈癥的護理:由于病人情緒極不穩定,而且情緒受刺激會加重舞蹈癥,因此病人的身心都應該得到完全休息。病人應安排在安靜的房間,減少干擾。使用鎮靜劑及苯巴比妥來控制其無目的的動作。床邊應安裝護欄,保護病人,預防受傷。

心理護理:親切安慰病人,耐心解釋病人提出的問題;鼓勵其樹立戰勝疾病的信心,積極配合治療,爭取早日康復

20.13 出院指導

(1)避免接觸有上呼吸道感染或鏈球菌感染的病人。

(2)如有感染鏈球菌引起的咽喉疼痛,應及早就醫接受治療。

(3)注意口腔衛生,對于齒齦炎與蛀牙要及早治療。

(4)遵醫囑按時服藥,芐星青霉霉霉素是預防風濕熱的有效藥物,急性風濕熱患者痊愈后仍需預防用藥,每月120萬單位肌內注射能降低風濕熱的復發率,兒童患者可以堅持應用到成年。

(5)加強體育鍛煉,提高抗病能力。

21 風濕熱的中醫治療

急性風濕熱多屬熱痹,宜用祛風清熱化濕治法;慢性風濕熱則多屬寒痹,宜用祛風散寒化濕治法。糖皮質激素、水楊酸制劑等輔以中醫藥治療,可能取得較好療效。針刺療法對緩解關節癥狀也有一定效果。

21.1.1 辨證論治

應首先整體地觀察風濕熱全病程各個階段的不同病情,結合中醫理論系統分析。本病初起是感受風熱病邪,溫毒上受,屬中醫“溫病”范疇;游走性身痛,關節痛屬“行痹”;急性風濕性關節炎多屬“風濕熱痹”;慢性風濕性關節炎多屬“風寒濕痹”或“瘀血痹”;心臟炎則屬“心痹”。可詳見各條。

因此在臨床辨證治療中,應機動靈活,勿執一端。根據“熱者寒之”的治療原則,風濕熱總的治療大法仍以清法為主線,再根據其病程中不同階段的不同病因病機分別論治。或兼以疏風,或兼以解毒,或兼以化濕,或兼以散寒,或兼以涼血,或兼以化痰行瘀,或兼以滋陰,或兼以養血,或多法合而施之。

21.1.1.1 風熱痹

主癥:風熱侵襲,溫邪上受,發病多急驟易變。初期多見發熱、咽喉腫痛口干口渴等風熱上攻癥狀;繼而出現肌肉關節游走性疼痛,局部呈現紅、腫、熱、痛及伴見全身發熱或濕熱蒸騰膠著之象。其熱偏盛者,關節紅腫疼痛,灼熱感明顯,發熱亦甚,皮膚可見紅斑,舌質紅,舌苔黃干,脈滑數。其風偏盛者,肌肉關節呈游走性疼痛,或汗出惡風舌尖紅、苔薄黃,脈浮數或滑數。

治法:清熱解毒,疏風通絡。

方藥:銀翹散加減。

銀花15g,連翹15g,薄荷6g,炒牛蒡子9g,板藍根30g,蘆根30g。

加減:咽喉腫痛重者,加浙貝母射干杏仁僵蠶。發熱重者加葛根柴胡黃芩,重用生石膏。關節紅腫疼痛明顯者,用白虎桂枝湯加減:生石膏、知母桂枝白芍忍冬藤炒桑枝丹皮、晚蠶砂老鸛草等。熱毒熾盛者,酌選清瘟敗毒飲化斑湯加減。兼濕盛者,可酌加用藿樸夏苓湯風邪偏盛者,加用防風、秦艽、孺薟草、威靈仙等。

臨床體會:本證屬風濕熱初起,由于風熱之邪上犯,起病急,變化快,熱勢高,除咽喉疼痛外,很快出現皮膚紅斑及關節紅腫熱痛諸癥,并可能有敗血癥出現。此期若能正確及時的治療,是遏止病情發展與轉化的關鍵所在,處理得當,可以治愈或減輕關節及心臟的受累,故臨床應特別警惕,不可拘泥于一法。處方遣藥還應注意不能純用寒涼,易致寒閉邪熱,透達之品不可不備。

21.1.1.2 濕熱痹

主癥:身熱不揚,周身困重,肢節煩痛或紅腫疼痛,或風濕結節,皮下硬痛,或紅疹融合成不規則斑塊,或有身腫,小便黃赤大便黏滯,舌質紅、苔黃厚膩,脈滑數。

治法:化濕清熱,宣通經絡。

方藥:宣痹湯二妙散三仁湯加減化裁。

蒼術20g,黃柏9g,防己10g,杏仁10g,薏苡仁20g,滑石30g,茵陳15g,蠶砂15g,川牛膝10g,茯苓10g,川革薜10g,澤瀉10g。

加減:關節腫脹明顯且疼痛者,可加用活血藥,如雞血藤當歸等,取血行水利之意,同時可用地錦草200g,馬鞭草50g,桑枝100g,水煎局部浴洗。

臨床體會:濕為陰邪,積而為水,聚而成飲,凝而為痰,流注關節。其性重濁黏膩,易阻滯氣機,化熱損傷關節、臟腑,病情遷延纏綿難愈。其治首當調理臟腑氣機,靈活運用溫、燥、化、宣、通、滲等治濕大法,或多法合用,上、中、下三焦同治,宣上、運中、滲下并施,并以中焦為重點。對臟腑氣機要顧護到肺之肅降、脾之運化、肝之疏泄、腎之開闔及三焦之氣化

21.1.1.3 寒濕熱痹

主癥:體內蘊熱,復感風寒濕邪,致熱痹兼挾寒濕,關節局部紅腫熱痛,兼見有惡風畏冷,得溫則舒,關節晨僵、活動后減輕,舌質紅、苔白或黃白相間,脈弦緊或滑數。

治法:化濕清熱,祛風散寒。

方藥:桂枝芍藥知母湯麻黃杏仁薏苡甘草湯化裁。

桂枝10g,炮附子6g,麻黃6g,防風10g,杏仁10g,白術10g,薏苡仁30g,白芍12g,知母10g,雞血藤15g,忍冬藤15g。

加減:寒痛甚加川烏草烏。熱重加生石膏、丹皮。虛者加用黃芪防己湯

臨床體會:病雖屬風寒濕熱錯雜為患,但仍有個偏盛或并重問題;以何為主,治亦有所側重。寒溫并用,化通兼施,反佐相輔,清開導引,審時度勢,擇善而取之。

21.1.1.4 痰瘀熱痹

主癥:關節腫脹疼痛,肌膚發熱,經久不愈;或關節變形,活動不利;或皮下結節,紅斑色紫暗,舌質色暗、有齒痕,舌苔白厚或黃白相間而黏膩,脈多弦滑數。

治法:化痰清熱,祛瘀通絡

方藥:痰瘀痹痛湯。

桂枝9g,茯苓15g,制南星9g,浙貝母12g,當歸10g,炮山甲12g,地鱉蟲10g,片姜黃10g,馬鞭草30g,忍冬藤30g,鹿銜草20g。

加減:濕重加防己、薏苡仁。熱重加丹皮、知母。痛甚加制乳香、制沒藥,或加用制馬錢子粉1g沖服,或用大黑螞蟻粉3g沖服。氣虛加黃芪。

臨床體會:濕凝成痰,病邪入絡成瘀,形成痰瘀相結,是本證之關鍵。化痰與消瘀聯合應用,是其大法。雖有熱邪,佐以涼血散血,宣透痹阻之品,且不可過用寒涼,免治瘀反瘀,慎之。

21.1.1.5 陰虛熱痹

主癥:低熱,午后潮熱,倦怠乏力,口干口渴,鼻出血,心悸,煩躁,關節肌肉腫脹灼熱疼痛,脈細數,舌質鮮紅、少苔。

治法:育陰清熱,通經活絡

方藥:一貫煎加減。

生地12g,北沙參30g,枸杞子12g,麥冬10g,當歸10g,白芍12g,知母10g,?板15g,老鸛草30g,絲瓜絡20g,地骨皮10g。

加減:心氣不足氣陰兩傷者,加西洋參五味子黃精心煩不寐者,加棗仁、生龍骨牡蠣膽星。便干者,加首烏桃仁等。

臨床體會:風濕熱至陰虛陽熱偏盛階段,多為素體陰虛或熱盛傷津所致。此時心陰損傷亦重,是顧護的重點,須時刻注意因心肌炎而出現的臨床征象,如心慌胸悶痛、短氣等。并可能因營血熱盛而有出血傾向。近年來由于過量不當的應用激素,臨床可見外浮腫、內陰傷的體征,調治十分棘手。

21.1.1.6 血虛熱

主癥:面色萎白無華,頭暈,心慌,乏力,氣短,低熱、關節腫痛但不明顯,舌質淡、苔薄黃,脈細數。

治法:補血活血,養陰清熱

方藥:四物湯加味。

當歸15g,川芎9g,白芍12g,熟地12g,黃芪15g,阿膠10g(烊化兌服),雞血藤15g,炙甘草6g,忍冬藤30g。

加減:氣虛重者加西洋參、太子參,伴見腎氣虛者,加制首烏、桑寄生等。關節痹痛者,加地龍馬錢子粉1g沖服。

臨床體會:久病傷氣耗血,血虛必有氣虛。補血時勿忘補氣,補氣不可傷陰養陰不可滯膩脾胃,補養不可礙邪外透。

21.1.1.7 營熱心痹

主癥:持續低熱或中度發熱,晝輕夜重,身熱早涼,汗多;心悸,心前區不適,悶痛灼痛;皮膚紅斑,皮下結節,或有眼鞏膜充血及鼻腔出血;甚或面色蒼白,呼吸困難,浮腫等癥;舌質紅或暗紅,舌苔白厚或黃白相間,脈滑數或細數或疾或結代

治法:清營解毒,救心開痹。

方藥:參珠救心丹

西洋參9g,丹參20g,苦參15g,珍珠粉1g(沖服),蚤休20g,麥冬10g,五味子6g,生地12g,玄參12g,丹皮10g,菖蒲9g,郁金10g,天竺黃10g。

加減:風濕熱心臟炎或心內膜炎出現急性心力衰竭時,應改用參附龍牡湯,并中西醫結合救治。

臨床體會:本癥候相當于風濕熱急性階段出現的心肌炎。其致病之因是濕毒,病理產物是痰瘀,結果是心臟器質性損害,一旦罹患常伴隨終生。故此階段的治療,對病情的預后與轉歸有著至關重要的意義。臨床觀察,濕蘊化毒,致血分有熱屬實,邪熱耗氣易虛,虛實夾雜,病程冗長難愈。由于氣虛衛氣不固,又極易感邪而病情反復,治療常攻補兼施。對部分住院病人,當前使用的所謂中西醫結合治療,出發點和愿望是良好的,但由于過量的輸液及對激素的使用不當,往往事與愿違,致病情更加復雜化。臨床仍主張解熱鎮痛加抗生素加中醫藥辨證論治,爭取獲得良效。

21.1.2 針灸療法

由于風濕熱關節損害多有紅腫熱痛,故只針不灸,手法以瀉為主。取穴以循經為主,或取阿是穴,忌關節腔深刺強刺。

21.1.2.1 毫針

A.主穴曲池陽陵泉腰陽關環跳、風重者配膈俞血海,寒重者配腎俞關元,濕重者取陰陵泉三陰交,化熱者取大椎風市昆侖留針15~30分鐘,留針期間每5分鐘行單方捻轉1次。

B.辨證取穴配合循經取穴風痹風池風府、膈俞、合谷太沖;寒痹取大椎、命門、太沖、中渚濕痹太白足三里支溝后溪;熱痹取曲池、合谷、太沖;同時按病變部位循經取穴,如病變在陽明經,可加肩髑、阿是穴;如病變在少陽經,可加外關、陽陵泉等。按針刺常規操作,用平補平瀉法,留針20分鐘。1次/d,6次為1個療程。

C.取足三里、陰陵泉、陽陵泉,酌配阿是穴。風寒濕痹主穴用燒山火手法,風濕熱痹主穴用透天涼手法。1次/d,10次為1個療程。

21.1.2.2 三棱針

方1:病灶周圍處。

方法:用圍刺放血法。用三棱針在病灶周圍皮膚圍刺,刺破出血,如出血不暢,針后配用拔火罐拔吸,以出血為度。每周1次,以愈為度。

方2:委中曲澤,或病灶附近穴位顯露靜脈2~3根。

方法:用點刺放血。先揉按穴位或病灶附近靜脈,使郁血聚積一處,便于施術。再用三棱針點刺之,使之出血適量。體壯宜多,體弱宜少。每周1~2次,以愈為度。

22 風濕熱的預后

急性風濕熱的預后好壞取決于風濕熱的表現類型,復發次數多少,病程演變快慢及長短,與臟器受累多少有關。一般說來,復發次數越多,預后越差;發生高熱,并發肺炎、胸膜炎、腎炎或中樞神經系統損害者,預后不良。急性風濕熱的初發中有50%~75%(平均65%)心臟受累,年齡越小心臟受累的機會越多,越易發生復發;心臟受累者預后比心臟未受累者明顯較差;全心炎比心臟炎預后差,尤其發生心力衰竭或肺水腫者預后更差。在初次急性風濕熱中有35%左右未明顯累及心臟,但以后的20年中仍有44%左右發生二尖瓣狹窄,形成風濕性心臟病。首次急性風濕熱經過治療后15年內未有風濕復發者,以后的發生率甚低,預后較好。但遺留風濕性心臟瓣膜病者機體處在致敏狀態,風濕活動比較容易,尤其年齡越小的患者越容易風濕復發,復發的次數越多,病情發展越快。

急性風濕熱初次發作75%患者在6周恢復,至12周90%的患者恢復,僅5%的患者風濕活動持續超過6個月。風濕活動時間較長的患者往往有嚴重而頑固的心臟炎或舞蹈癥。復發常在再次鏈球菌感染后出現,初次發病后5年內約有20%病人可復發。第二個五年的復發率為10%,第三個五年的復發率為5%。急性風濕熱的預后取決于心臟病變的嚴重程度,復發次數及治療措施。嚴重心臟炎、復發次數頻繁、治療不當或不及時者,可死于重度或頑固性心力衰竭、亞急性感染性心內膜炎或形成慢性風濕性心瓣膜病。

急性風濕熱的整個過程中有75%~80%并發風濕性心臟瓣膜病。年齡越小(尤其25歲以下)越易風濕活動。風濕活動多為亞臨床型,常無明顯風濕熱特征表現,可能惟一的臨床表現為心臟進行性擴大及反復心力衰竭。風濕活動機會多少和是否反復上呼吸道感染(咽炎)、體力過度、營養不良、未及時用藥防治有關。風濕性心臟病患者,在40歲以后風濕活動機會逐漸減少,因此病情多較穩定。

23 風濕熱的預防

預防初發和復發性急性風濕熱,取決于控制上呼吸道甲型溶血性鏈球菌感染。首次發作的預防(一級預防)在于對上呼吸道鏈球菌感染恰當的診斷和徹底的治療。已經患過風濕熱的患者則需要持續的抗生素治療來預防復發(二級預防)。

23.1 一級預防

(1)上呼吸道鏈球菌感染的診斷:鏈球菌性咽炎或扁桃體炎最常見的癥狀包括咽痛、頭痛、發熱,兒童尚可出現腹痛、惡心和嘔吐。體征包括內頸淋巴結腫大壓痛、咽充血、咽扁桃體有滲出物。但是這些癥狀和體征是非特異性的,咽拭子培養和甲型溶血性鏈球菌抗原快速檢測試驗有助于診斷。

(2)治療方案:上呼吸道甲型溶血性鏈球菌感染一旦確診,應立即開始抗生素治療(表2)。

除了青霉素過敏者,對所有病人青霉素應為首選藥物,理由是:①所有甲型溶血性鏈球菌菌株對青霉素同樣敏感;②在應用40多年后,青霉素對這種細菌的平均抑菌和殺菌濃度沒有發生變化,仍在0.005µg/ml左右;③沒有出現對青霉素抵抗的征象;④至今沒有別的抗生素抗鏈球菌感染的活性和臨床效果超過青霉素G;⑤青霉素相對價廉,抗菌譜較窄,因此不會抑制正常菌群,可避免二重感染,并較其他有效的抗生素副作用少。芐星青霉霉霉素適用于不能完成10天口服青霉素療程者;有RF個人史或家族史者;或地理、社會經濟環境屬RF高發區的患者。單用芐星青霉霉霉素肌注較痛,用芐星青霉霉霉素加普魯卡因青霉青霉青霉素混合的針劑注射時不痛。混合針劑所含芐星青霉霉霉素劑量應為:<27kg的患者為60萬U,>27kg的患者為120萬U。對于多數小患者,用芐星青霉霉霉素90萬U和普魯卡因青霉青霉青霉素30萬U的混合劑,可取得良好的效果。但這種制劑不適于青春期或成人患者。對RF低發地區,可予青霉素V口服治療。青霉素V具有酸穩定性,吸收較好,產生的青霉素血藥濃度較高。對兒童和成人,劑量均為250mg,3次/d,共10天。必須強調應連續服藥10天的重要性,即使服藥幾天后癥狀消失,也應服滿10天。少于10天效果明顯減低,但多于10天亦不能增加療效。其治療鏈球菌咽炎的療效與口服青霉素相同或幾乎相同,對成人,每天2次給藥療效不可靠,以每天3~4次為好。但最大劑量不超過1g/d。其次選用先鋒霉素Ⅳ、Ⅵ 0.25g,4次/d,共10天,但對青霉素過敏休克病人不能用。四環素國內已不生產,磺胺嘧嘧啶不能清除鏈球菌,因此不能用于治療鏈球菌性咽峽炎。但持續應用磺胺嘧嘧啶對預防RF復發是有效的。

23.2 二級預防(風濕熱復發的預防)

對有明確風濕熱病史的病人(包括以Sydenham’s舞蹈病為單一表現的病人)和明確診斷為RHD的病人都需要連續的抗生素治療,預防RF復發。

(1)預防期限:取決于復發危險性大小,一般來說,經常發生上呼吸道感染者,居住擁擠、醫療條件差者以及多次發作史者,復發的危險性高,預防用藥時間宜長,反之,可適當縮短。已經有過風濕性心臟炎的病人心臟炎復發的危險性相對較高,應接受長期抗生素預防直至成年或終身預防。相反,沒有患過風濕性心臟炎的病人復發時心臟受累的危險性低,抗生素預防幾年后便可停止。一般情況下,預防應持續至病人到二十幾歲或末次風濕熱后至少5年。

(2)預防方案:

①肌注芐星青霉霉霉素霉素霉素G:常用方案是長效青霉素制劑芐星青霉霉霉素霉素霉素G 120萬U、肌內注射,每4周1次。在急性RF高發國家和地區,以及高危病人,最好每3周肌注1次。

②口服抗生素:RF復發危險性較低的患者,例如已到青春期末或青年期或至少5年沒有風濕熱復發者,可改為口服抗生素預防,按下面推薦的劑量服藥:

A.磺胺嘧嘧啶:體重>27kg者,劑量1.0g,1次/d。體重≤27kg者,每天0.5g。副作用輕而少見,偶可致白細胞減少,宜每2周查1次血細胞計數。妊娠晚期患者禁用,因為磺胺嘧嘧啶可透過胎盤屏障,與胎兒體內的膽紅素競爭白蛋白結合位點。

B.青霉素V:劑量為250mg,2次/d。過敏反應與肌注青霉素相同,用前宜作青霉素皮膚試驗

C.紅霉素:250mg,2次/d,適用于青霉素和磺胺藥均有過敏者。

D.中藥金銀花黃連、黃芩、黃柏、蒲公英、板藍根、穿心蓮中成藥銀黃片銀翹片抗炎靈片、銀黃針等對溶血性鏈球菌感染均有良效,可選擇應用。

根據WHO最近報告,1986~1990年對16個國家33651例RF或RHD患者注冊進行二級預防治療。但只有大約63.2%的病人完成了二級預防。其中95.7%的病人用長效青霉素每月肌注1次,2.1%口服青霉素、0.1%用磺胺嘧嘧啶,2.1%用紅霉素。0.3%病人對青霉素有不良反應,有53例RF復發,占0.4%。如果不進行預防,風濕熱的復發率為每年60%的病人。

慢性扁桃體炎:對每年有2次或2次以上急性發作的慢性扁桃體炎患者,應用風濕活動停止后2~4個月作扁桃體摘除術,術前7天至術后3天注射青霉素預防感染,能減少術后風濕活動發作。

24 相關藥品

膠原、青霉素、腫瘤壞死因子、氧、核糖核酸、水楊酸、磷酸肌酸、洋地黃、維生素C、芐星青霉素、紅霉素、林可霉素、阿司匹林、氫氧化鋁、三硅酸鎂、碳酸氫鈉、布洛芬、酮洛芬、氯芬那酸、甲氯芬那酸、氟芬那酸、吲哚美辛、吡羅昔康、萘普生、貝諾酯、雙氯芬酸、托美丁、潑尼松、地塞米松、潑尼松龍、甲潑尼龍、氫化可的松、可的松、毛花苷丙、地高辛、毒毛花苷K、多巴酚丁胺、多培沙明、氨力農、米力農、西咪替丁、雷尼替丁、普魯卡因、普魯卡因青霉素、青霉素V、四環素、磺胺、磺胺嘧啶、黃芩、板藍根、銀黃片

25 相關檢查

抗心肌抗體、淋巴細胞轉化率、漿細胞、透明質酸、抗透明質酸酶、血清黏蛋白、循環免疫復合物、C反應蛋白、維生素C、促腎上腺皮質激素

26 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:218-219.

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  • 珠兒
    2011/7/21 12:05:02 | #1
    看完上文我想我患的應是風濕熱,在關節開始痛前確有扁桃腺炎淋巴腫發燒反覆拖了一個多月才好(這個情況過去也曾有過),皮膚上周也曾有過環狀紅疹,同時間也出現胃炎及結膜炎,目前是大關節會移轉性的刺痛,關節周圍會肌腱酸痛,每天黃昏有點輕微發燒看過免疫風濕科醫生開了必賴克瘻200mg日服二次,調節免疫之後病癥沒有減輕,反而有心臟刺痛心悸心律不整會喘的感覺(之前心臟科早就診斷有稍微擴大及二尖瓣脫垂閉鎖不全)請問這該掛什麼科?可以推薦醫生嗎?非常感謝!
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