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肺心病

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1 拼音

fèi xīn bìng

2 概述

肺心病(chronic pulmonary heart disease),簡稱慢性肺源性心臟病,是由慢性肺組織胸廓或肺血管系統病變引起的肺血管阻力增加,產生肺動脈高壓,伴或不伴右心衰竭的一類疾病[1]

呼吸道感染是肺心病急性發作的最常見誘發因素。急性發作期治療以控制感染和糾正心、肺功能衰竭為主,緩解期則以治療肺部慢性疾患為主。

肺心病在我國比較多見,其患病率平均為0.48%,病死率在15%左右[1]。患病年齡多在40歲以上,隨年齡增長而患病率增高。寒冷地區、高原地區、農村患病率高。據流行病學調查,在我國慢性肺源性心臟病的發病率較高,人群中的平均患病率為0.48%,尤以東北和華北地區較多,在各種器質性心臟病中,慢性肺源性心臟病所占的百分比分別為18%~37%和12%~34%。

肺源性心臟病,絕大多數是慢性支氣管炎支氣管哮喘并發肺氣腫的后果,因此積極防治這些疾病是避免慢性肺源性心臟病發生根本措施。應講究衛生和增強體質,提高全身抵抗力,減少感冒和各種呼吸道疾病的發生。對已發生慢性肺源性心臟病的患者應針對緩解期和急性期分別加以處理。本病易反復發作,使病情日益加重,但慢性肺源性心臟病病程中多數環節是可逆的,如能及時積極控制感染,改善心、肺功能,對病情的轉歸具有積極的意義。緩解期間宜采用中西醫結合綜合措施進行防治,如鼓勵患者進行呼吸鍛煉,耐寒鍛煉,提倡戒煙等,防止或減少、減輕急性發作,延緩病情的進一步發展。近年提倡家庭長期氧療,能改善預后。

3 肺心病病因和發病機制

各種慢性肺疾病所致的肺循環阻力增加暨肺動脈高壓是引起慢性肺源性心臟病的關鍵環節。

慢性阻塞性肺疾病時,小氣道的阻塞導致通氣障礙,以及肺感染、肺間質纖維化及肺氣腫均能破壞肺的血氣屏障結構,減少氣體交換面積,導致換氣功能障礙。使肺泡氣氧分壓降低(缺氧),二氧化碳分壓增高,引起肺小動脈痙攣(缺氧可干擾血管平滑肌細胞膜鉀、鈉離子交換和促使肥大細胞釋放血管活性物質,引起肺小動脈痙攣)。

②缺氧還能導致肺血管構型的改變,使肺小動脈中膜肥厚、無肌性細動脈的肌化,從而導致肺循環阻力增加和肺動脈高壓。

③限制性肺疾病,如胸廓病變、脊柱彎曲、胸膜纖維化及胸廓成形術后等,不僅可引起限制性通氣障礙,還可壓迫較大的肺血管和造成肺血管的扭曲,導致肺循環阻力增加暨肺動脈高壓。

④肺血管疾病,如反復的肺動脈栓塞原發性肺血管疾病也可減少肺血管床面積而導致肺循環阻力增加和肺動脈高壓。對增高的肺循環阻力,肺小動脈發生管壁平滑肌肌化增強,右心室也發生心肌細胞適應性肥大,但右心室心肌細胞的適應能力是有限度的,當右心室負荷增高2~3.5倍時,極易出現心腔擴張。因此,慢性肺源性心臟病可視為肺小動脈和右心室對慢性肺疾病引起的肺循環阻力和壓力增高而發生的適應性反應,屬于一種特殊的心臟病。

4 肺心病的病理變化

4.1 肺部病變

除原有的慢性支氣管炎、肺氣腫、肺間質纖維化等病變外,慢性肺源性心臟病時肺內主要的病變是肺小動脈的變化,表現為肌型小動脈中膜肥厚、內膜下出現縱行肌束,無肌性細動脈肌化。還可發生肺小動脈炎,肺小動脈彈力纖維和膠原纖維增生以及肺小動脈血栓形成和機化。此外,肺泡毛細血管數量顯著減少。

4.2 心臟病變

右心室肥厚,心腔擴張,擴張的右心室使心臟的橫徑增大,并將左心室心尖區推向左后方,形成橫位心,心尖主由右心室構成。心尖鈍圓、肥厚。心臟重量增加(圖1)。右心室前壁肺動脈圓錐顯著膨隆(圖2)。肥厚的右心室內乳頭肌和肉柱顯著增粗,室上嵴增粗,肺動脈圓錐處心肌壁增厚。通常以肺動脈瓣下2cm處右心室肌壁厚度超過5mm(正常約3~4mm)作為病理診斷慢性肺源性心臟病的形態標準。鏡下,可見心肌細胞肥大、增寬,核增大著色深。也可見缺氧所致的肌纖維萎縮、肌漿溶解橫紋消失,以及間質水腫和膠原纖維增生等現象。

圖1 正常與肺源性心臟病的心臟

圖左上為正常成人心臟,其余為肺源性心臟病的心臟,其中最大者(左下)重785g

圖2 肺心病

兩肺胸膜廣泛性纖維性增厚,左肺上葉前段肺葉見肺大泡;左肺下葉被肥大轉位的心臟壓迫萎陷,右心室前壁肺動脈圓錐顯著膨隆

5 肺心病的臨床病理聯系

慢性肺源性心臟病發展緩慢,臨床表現除原有肺疾病的癥狀和體征外,主要是逐漸出現的呼吸功能不全和右心衰竭的癥狀和體征。受涼、上呼吸道感染、慢性支氣管炎急性發作、肺炎及勞累等能誘發慢性肺源性心臟病急性發作。每次急性發作都會進一步加重心、肺功能的損害,最后導致呼吸、循環衰竭。加強鍛煉、增強體質,注意保暖并增強耐寒能力,戒煙,避開污染的空氣,提高免疫力,預防誘發因素等對避免和減少慢性肺源性心臟病的發生、發展至關重要。近年來,隨著科學技術的進步,我國醫務工作者正在從不同方面研究早期診斷慢性肺源性心臟病的方法,如以X線檢查心電向量圖超聲心動圖檢查,心、肺功能檢查,放射性核素檢查,肺阻抗血流圖及肺微分阻抗血流圖檢查以及用漂浮導管技術直接測定肺動脈壓力并進行血液動力學改變的研究和血液化學分析等,進行慢性肺源性心臟病的早期診斷,將慢性肺源性心臟病的防治工作提高到了新的水平。

6 肺心病的臨床表現

肺心病病程進展緩慢,可分為代償與失代償二個階段,但其界限有時并不清楚。

6.1 功能代償期

功能代償期(即緩解期)的主要表現是原發病的癥狀,體檢多有肺氣腫體征。由于胸內壓升高,呼氣時可見頸靜脈怒張[1]

患者都有慢性咳嗽咳痰哮喘史,逐步出現乏力呼吸困難。體檢示明顯肺氣腫表現,包括桶狀胸、肺部叩診呈過度清音、肝濁音上界下降、心濁音界縮小,甚至消失。聽診呼吸音低,可有干濕羅音,心音輕,有時只能在劍突下處聽到。肺動脈區第二音亢進,上腹部劍突?有明顯心臟搏動,是病變累及心臟的主要表現。頸靜脈可有輕度怒張,但靜脈壓并不明顯增高。

6.2 功能失代償期

功能失代償期(即急性發作期):一般先出現呼吸衰竭,而后發生心力衰竭。慢性肺源性心臟病的呼吸衰竭常由呼吸道感染所誘發。缺氧時患者主要表現為氣短胸悶心悸、乏力、發紺。嚴重缺氧時可造成肝、腎功能損害,缺氧糾正后,肝、腎功能可恢復正常。病變進一步發展時發生低氧血癥和高碳酸血癥,可出現精神神經障礙,嚴重者表現為狂躁不安、大吵大鬧,或神志恍惚嗜睡不醒,稱之為肺性腦病[1]

肺組織損害嚴重引起缺氧,二氧化碳潴留,可導致呼吸和(或)心力衰竭。

6.2.1 呼吸衰竭

缺氧早期主要表現為紫紺、心悸和胸悶等,病變進一步發展時發生低氧血癥和高碳酸血癥,可出現各種精神神經障礙癥狀,稱為肺性腦病。表現為頭痛頭脹煩躁不安、語言障礙,并有幻覺、精神錯亂、抽搐或震顫等。動脈血氧分壓低于3.3kPa(25mmHg)時,動脈血二氧化碳分壓超過9.3kPa(70mmHg)時,中樞神經系統癥狀更明顯,出現神志淡漠、嗜睡,從而昏迷以至死亡。

6.2.2 心力衰竭

心力衰竭往往發生在呼吸衰竭的基礎上[1]

患者表現為氣急、發紺、心慌、尿少、上腹脹滿[1]

體檢可見頸靜脈怒張,劍突下有明顯心尖搏動,心率快速,可有房顫或室性期前收縮,三尖瓣區可聽到明顯收縮期雜音[1]。心前區可聞奔馬律或有相對性三尖瓣關閉不全引起的收縮期雜音,雜音可隨病情好轉而消失。可出現各種心律失常,特別是房性心律失常。

肝臟腫大、壓痛,肝頸靜脈反流征陽性[1]肝腫大伴壓痛,肝頸反液壓征陽性,水腫和腹水,病情嚴重者可發生休克

面部及下肢呈凹陷性水腫[1]

6.2.3 其他

由于慢性肺源性心臟病是以心、肺病變為基礎的多臟器受損害的疾病,因此在重癥患者中,可有腎功能不全、彌散性血管內凝血腎上腺皮質功能減退所致面頰色素沉著等表現。

7 肺心病的并發癥

肺心病最常見的并發癥為酸堿平衡失調電解質紊亂。其他尚有上消化道出血和休克,其次為肝、腎功能損害及肺性腦病,少見的有自發性氣胸、彌散性血管內凝血等,后者病死率高。

8 肺心病的診斷

8.1 臨床表現

1.有慢性支氣管炎、肺氣腫及其他引起肺的結構或功能損害而導致肺動脈高壓、右心肥大的疾病。

2.有慢性咳嗽、咯痰癥狀及肺氣腫體征,劍突下有增強的收縮期搏動和(或)三尖瓣區心音明顯增強或出現收縮期雜音,肺動脈瓣區第二心音明顯亢進(心肺功能代償期)。在急性呼吸道感染或較劇烈活動后出現心悸、氣短及紫紺等癥狀及右心功能不全的表現(心肺功能失代償期)。

8.2 診斷標準

符合以下三項中(1)、(2)或(1)、(3)兩項,并排除其他引起右心室肥大、右心衰竭的疾病,即可成立診斷[1]

(1)慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基礎,如慢性支氣管炎、肺氣腫、胸廓畸形結節性動脈炎等,主要根據病史、體征、X線、肺功能、心電圖血氣分析及其他實驗室檢查確定[1]

(2)肺動脈高壓及右心室肥厚、增大的依據,一般可根據體征、X線、心電圖、超聲心動圖、心電向量圖等判定。有條件時,可應用右心導管術測定肺動脈壓。[1]

(3)右心功能不全的表現,如頸靜脈怒張,肝臟腫大、壓痛,肝頸靜脈反流征陽性,下肢水腫及靜脈壓升高等[1]

8.3 胸部X線診斷

(1)右下肺動脈干擴張:橫徑>=1.5cm。經動態觀察后動脈干橫徑增寬達2mm以上。

(2)肺動脈段凸出,高度>=3mm。

(3)中心肺動脈擴張與外周分支纖細兩者形成鮮明對比,呈“殘根狀”。

(4)右前斜位圓錐部凸出高度>=7mm。

(5)右心室增大(結合不同體位判斷)。 具有(1)至(4)項中兩項以上或(5)1項者可診斷。

8.4 心電圖診斷

(1)主要條件: 額面平均電軸>=+90°; 重度順鐘向轉位V5R/S<=1(陽性率較高); V1R/S>=1;aVR R/S或R/Q>=1(陽性率較低); V1-V3呈現QS、Qr、qr(須除外心肌梗塞); RV1+SV5〉1.05mv; 肺型P波:P波電壓>=0.22mv;或電壓>=0.2mv,呈尖峰型;或低電壓時P波電壓〉1/2R波呈尖峰型;P電軸>=+80°。

(2)次要條件: 肢體導聯普遍低電壓; 完全或不完全性右束支傳導阻滯。 具有1項主要條件即可診斷,兩項次要條件者為可疑

8.5 超聲心電圖診斷

(1)主要條件 右心室流出道內徑>=30mm。 右心室內徑>=20mm。 右心室前壁的厚度>=5.0mm,或者前壁搏動幅度增強者。 左/右心室內徑比值〈2。 右肺動脈內徑>=18mm,或肺動脈干>=20mm。 右心室流出道/左心房內徑比值〉1.4。 肺動脈瓣曲線出現肺動脈高壓征象者(a波低平或〈2mm,有收縮中期關閉征等)。

(2)參考條件 室間隔厚度>=12mm,搏幅〈5mm或呈矛盾運動征象者。 右心房增大>=25mm(劍突下區)。 三尖瓣前葉曲線DE、EF速度增快,E峰呈尖高型,或有AC間期延長者。 二尖瓣前葉曲線幅度低,CE〈18mm,CD段上升緩慢,延長;呈水平位元或有EF下降速度減慢,〈90mm/秒。 凡有胸肺慢性疾病的患者,具有上述二項條件者(其中必具一項主要條件)均可診斷慢性肺源性心臟病。

8.6 右心導管檢查

有條件時可作漂浮導管檢查,靜息狀態下肺動脈收縮壓〉4kPa(30mmHg),平均壓〉2.6kPa(20mmHg)作為早期慢性肺源性心臟病診斷依據;平均肺動脈壓〉4kPa(30mmHg)則應考慮肺動脈高壓伴右心室肥厚。

8.7 心電向量圖檢查

顯示右心室及右心房增大圖形。

8.8 放射性核素檢查

99mTc-MAA做肺灌注檢查,出現肺上部血流增加,下部減少,示肺動脈高壓存在。

8.9 肺功能檢查

顯示通氣和換氣功能障礙。

8.10 動脈血氣測定

絕大多數晚期慢性肺源性心臟病患者低氧血癥與高碳酸血癥同時存在。

8.11 化驗檢查

紅細胞計數血紅蛋白含量可增高;白細胞計數中性粒細胞在感染時增高;痰培養可見病原菌血沉一般偏慢;谷丙轉氨酶血漿尿素氮、血及尿的β2-微球蛋白(β2-M)、血漿腎素活性(PRA)、血漿血管緊張素(PATⅡ)等含量增高。

8.12 其他檢查

肺阻抗血流圖檢查、血液流變學檢查、甲皺微循環檢查等亦有助于診斷。

9 輔助檢查

9.1 血液檢查

紅細胞計數和血紅蛋白常增高,紅細胞壓積正常或偏高,全血粘度、血漿粘度和血小板聚集率常增高,紅細胞電泳時間延長,血沉一般偏快;動脈血氧飽和度常低于正常,二氧化碳分壓高于正常,呼吸衰竭時更為顯著。在心力衰竭期,可有丙氨酸氨基轉移酶和血漿尿素氮、肌酐、血及尿β2微球蛋白?β2-M)、血漿腎素活性(PRA)、血漿血管緊張素Ⅱ等含量增高等肝腎功能受損表現。合并呼吸道感染時,可有白細胞計數增高。在呼吸衰竭不同階段可出現高鉀、低鈉、低鉀或低氯、低鈣、低鎂等變化。

9.2 痰細菌培養

以甲型鏈球菌流感桿菌肺炎球菌葡萄球菌、奈瑟球菌,草綠色鏈球菌等多見,近年來革蘭陰性桿菌增多,如綠膿桿菌大腸桿菌等。

9.3 X線檢查

①肺部變化:隨病因而異,肺氣腫最常見。

②肺動脈高壓表現:肺動脈總干弧突出,肺門部肺動脈擴大延長及肺動脈第一分支。一般認為右肺動脈第一下分支橫徑≥15mm,或右下肺動脈橫徑與氣管橫徑比值≥0.17,或動態觀察較原右肺下動脈干增寬2mm以上,可認為有該支擴張。肺動脈高壓顯著時,中心肺動脈擴張,搏動增強而外周動脈驟然變細呈截斷或鼠尾狀。

③心臟變化:心臟呈垂直位,故早期心臟都不見增大。右心室流出道增大時,表現為肺動脈圓錐部顯著凸出。此后右心室流入道也肥厚增大,心尖上翹。有時還可見右心房擴大。心力衰竭時可有全心擴大,但在心力衰竭控制后,心臟可恢復到原來大小。左心一般不大,偶見左心室增大。

9.4 心電圖查

右心室肥大及(或)右心房肥大是慢性肺源性心臟病心電圖的特征性改變。并有一定易變性?急性發作期由于缺氧、酸中毒堿中毒、電解質紊亂等可引起ST段與T波改變和各種心律失常,當解除誘因,病情緩解后常可有所恢復及心律失常等消失,常見改變為:

1.P波變化 額向P波電軸右偏在+70°~+90°之間。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯中P波高尖,振幅可達0.22mV或以上、稱“肺型P波”。如P>0.25mV,則診斷慢性肺源性心臟病的敏感性、特異性和準確性均增高。

2.QRS波群和T波變化 額面QRS波群平均電軸右偏≥+90°。有時電軸極度右偏呈SⅠ、SⅡ、SⅢ的電軸左偏假象。右側胸導聯出現高R波。V5呈深S波,顯著右心室肥大。有時在V3R、V1導聯可出現q波,或在V1?V5導聯都呈QS與rS波形。重度肺氣患者如心電圖從正常轉至出現不全性右束支傳導阻滯,往往表示有右心負荷過重,具有一定診斷價值。極少數患者有左心室肥大的心電圖改變,這可能由于合并高血壓冠心病支氣管動脈分支擴張有左到右分流,左室泵出比右室更多血流而肥厚所致。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯和右側胸導聯的T波可倒置。可出現各種心律失常。此外,慢性肺源性心臟病常出現肢體導聯低電壓、順鐘向轉位等心電圖改變,這類表現也見于肺氣腫,因此不能作為診斷慢性肺源性心臟病的心電圖改變。

10 肺心病的治療方案

由于絕大多數慢性肺源性心臟病是慢性支氣管炎、支氣管哮喘并發肺氣腫的后果,因此積極防治這些疾病是避免慢性肺源性心臟病發生的根本措施。應講究衛生、戒煙和增強體質,提高全身抵抗力,減少感冒和各種呼吸道疾病的發生。對已發生慢性肺源性心臟病的患者,應針對緩解期和急性期分別加以處理。呼吸道感染是發生呼吸衰竭的常見誘因,故需要積極予以控制。

10.1 緩解期治療

緩解期主要是原發病的治療[1]

緩解期是防止慢性肺源性心臟病發展的關鍵。可采用:

①冷水擦身和膈式呼吸及縮唇呼氣以改善肺臟通氣等耐寒及康復鍛煉。

②鎮咳、祛痰平喘和抗感染等對癥治療

③提高機體免疫力藥物核酸酪素注射液(或過期麻疹減毒疫苗)皮下或肌肉注射和(或)霧化吸入,每次2~4ml,每周二次,或核酸酪素口服液10ml/支,3次/d,3~6月為一療程。氣管炎菌苗皮下注射、免疫核糖核酸胎盤多糖肌肉注射、人參轉移因子左旋咪唑口服等。

中醫中藥治療,中醫認為本病主要證候肺氣虛,其主要表現為肺功能不全。?療上宜扶正固本活血化瘀,以提高機體抵抗力,改善肺循環情況。可選用黨參黃芪沙參麥冬丹參紅花等。對緩解期中患者進行康復治療及開展家庭病床工作能明顯降低急性期的發作。

10.2 急性期治療

10.2.1 控制呼吸道感染

呼吸道感染是發生呼吸衰竭和心力衰竭的常見誘因,故需積極應用藥物予以控制。

積極控制感染是急性發作期的治療關鍵[1]。如有發熱,特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時應積極給予抗菌藥物治療[1]。參考痰培養及藥敏選擇抗生素,在沒有培養結果前根據感染環境及痰涂片革蘭染色選用抗生素[1]。抗菌藥物選擇應依據患者肺功能及常見的致病菌,結合患者所在地區致病菌及耐藥流行情況,選擇敏感抗菌藥物[1]。參照慢阻肺加重期抗菌藥物的選擇:如考慮革蘭陽性球菌感染,可選擇大劑量青霉素(400萬單位,每8小時1次)靜脈滴注或頭孢呋辛(2.25g,一日2次)靜脈滴注;革蘭陰性桿菌感染,可使用頭孢曲松(2.0g,一日1次)靜脈滴注,或頭孢他啶(1.0~2.0g,一日2~3次),或左氧氟沙星(0.5g,一日1次),或阿米卡星(0.4g,一日1次),靜脈滴注[2]。療程5~7天[2]。臨床癥狀改善3天后可改用口服抗菌藥物序貫治療[2]

目前主張聯合用藥。宜根據痰培養和致病菌對藥物敏感的測定結果選用,但不要受痰菌藥物試驗的約束。未能明確何種致病菌時,可選用青霉素160萬~600萬u/d,肌肉注射或慶大霉素12萬~24萬u/d,分次肌肉注射或靜脈滴注。一般需觀察2~3天?如?效不明顯可考慮改用其他種類抗菌藥物,如氨芐青霉素2~6g/d,羧芐青霉素4~10g/d、林可霉素1.2~2.4g/d等肌肉或靜脈滴注或羧胺芐青霉素2~4g/d,分次口服。頭孢噻吩、頭孢羧唑、頭孢哌酮2~4g/d,分次肌內注射或頭孢環已烯同量分次口服也可選用。但切不可不必要地頻繁調換。金黃色葡萄球菌感染可用紅霉素氯霉素苯唑青霉素或頭孢噻吩或頭孢唑啉卡那霉素或慶大霉素等。綠膿桿菌感染,可用羧芐青霉素、磺芐青霉素呋芐青霉素氧哌嗪青霉素頭孢噻甲羧肟或加丁胺卡那霉素或慶大霉素等聯合應用。除全身用藥外,尚可局部霧化吸入或氣管內滴注藥物。長期應用抗生素要防止真菌感染。一旦真菌已成為肺部感染的主要病原菌,應調整或停用抗生素,給予抗真菌治療。

10.2.2 改善呼吸功能,搶救呼吸衰竭

采取綜合措施,包括緩解支氣管痙攣、清除痰液、暢通呼吸道,持續低濃度(24%~35%)給氧,應用呼吸興奮劑等。必要時施行氣管切開、氣管插管和機械呼吸器治療等。晚近有用肝素25~100mg或肝素50mg、654-2 10mg加于葡萄糖溶液中每日靜脈滴注,共7~10天,以降低痰及血液粘滯性,解除支氣管痙攣,抗過敏,但同時需測凝血酶原時間以免導致出血。

1)氧療:糾正缺氧,可用鼻導管吸氧或面罩給氧[2]

2)糖皮質激素潑尼松20mg,一日2次,口服[2]

大劑量使用糖皮質激素容易并發高血糖骨質疏松高血壓病、腎上腺皮質功能減退等。口服劑量較大或療程長達2周以上者,易出現反跳現象,建議逐步減少劑量。需長期口服糖皮質激素者,潑尼松用量每日少于10mg[2]

3)祛痰藥:常用藥物有氨溴索30mg,一日3次口服,或溴己新8~16mg,一日3次,口服[2]

4)氨茶堿:0.25g,一日1—2次,靜脈滴注[2]

氨茶堿過量會引起中毒,吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可縮短茶堿半衰期;老人、持續發熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者,同時應用西咪替丁大環內酯類藥物(紅霉素等)、氟喹諾酮類藥物(環丙沙星等)和口服避孕藥等都可能使茶堿血藥濃度增加[2]

10.2.3 控制心力衰竭

輕度心力衰竭給予吸氧,改善呼吸功能、控制呼吸道感染后,癥狀即可減輕或消失。較重者加用利尿劑亦能較快予以控制。

10.2.3.1 利尿劑

利尿劑的應用除個別情況下需用強力快速作用制劑外,一般以間歇、小量交替使用緩慢制劑為妥。除能減少鈉、水潴留外,并使血氣低含量異常可取得改善。但使用時應注意到可引起血液濃縮,使痰液粘稠,加重氣道阻塞;電解質紊亂尤其是低鉀、低氯、低鎂和堿中毒,誘致難治性浮腫和心律失常。因此,應用雙氫氯噻嗪丁苯氧酸速尿等排鉀藥物時,應補充氯化鉀或加用保鉀利尿劑如氨苯喋啶安體舒通等。

一般用排鉀利尿劑氫氯噻嗪25mg,一日1~3次,口服,一般不超過4天;尿量多時需加用10%氯化鉀10ml,一日3次,或聯合應用保鉀利尿劑氨苯蝶啶50mg,一日2次口服,或螺內酯20mg,一日2次,口服[2]。連續用藥3~5天后需停藥3~4天[2]。水腫嚴重、尿量甚少者,可臨時給呋塞米20mg口服或肌內注射,但不可多用[2]。在利尿過程中,需監測電解質[2]

應采取小量、聯合、間歇用藥,避免大量、快速、長期利尿,以免引起嚴重水電解質及酸堿紊亂[2]。水腫大部分消退后應及時停用利尿劑[2]

10.2.3.2 強心劑

強心劑一般無需應用。對頑固性心力衰竭(呼吸衰竭改善后心力衰竭仍無好轉),伴有左心衰竭,或伴有室上性快速心律失常者,可慎用強心劑[2]。一般每日靜脈注射去乙酰毛花苷0.2~0.4mg,量宜小,靜脈注射要緩慢,并注意觀察中毒反應[2]。或口服地高辛0.125mg,一日1~2次,劑量掌握在治療一般心力衰竭量的1/2左右[2]

在呼吸功能未改善前,洋地黃類藥物療效差,使用時劑量宜小,否則極易發生毒性反應,出現心律失常。最好采用作用快、排泄快的制劑如毛花丙甙西地蘭)或毒毛旋花子甙K。口服洋地黃類的劑量,通常采用每天口服地高辛0.25mg一次給藥法。應用小劑量地高辛后,心力衰竭未能滿意控制時,可加用卡托普利25~75mg/d,分次服用。要注意血壓、中性白細胞降低和蛋白尿等副作用

慢性肺源性心臟病右心衰竭應用強心劑的療效較其他心臟病為差,且因低氧血癥易合并心律失常等。使用強心劑期間注意糾正缺氧,必要時補鉀,以防洋地黃中毒,使用劑量宜小,一般為洋地黃常用劑量的1/2~2/3[2]

10.2.3.3 血管擴張藥

常用血管擴張藥物有尼群地平10mg,一日3次,口服;或酚妥拉明10~20mg加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注,每分鐘1~2ml[2]

血管擴張劑如酚妥拉明是α-腎上腺素受體阻滯劑,可用10~20mg加入5%葡萄糖液250~500ml中,或再加入肝素50mg緩慢靜脈滴注1次/d。此外如消普鈉、消心痛多巴胺多巴酚丁胺等藥物均有一定療效。

應用擴血管藥時,應避免體循環血壓大幅度下降,并同時改善通氣、給予氧療[2]

10.2.4 控制心律失常

需注意治療病因,包括控制感染、糾正缺氧、糾正酸堿和電解質失衡等[2]。病因消除后心律失常往往會自行消失[2]。在此基礎上,對室上性心動過速、房顫可用去乙酰毛花苷,多發性房性期前收縮維拉帕米,多發性室性期前收縮與室性心動過速可用胺碘酮[2]。應避免應用普萘洛爾等β腎上腺素能受體阻斷藥,以免引起支氣管痙攣[2]

10.2.4.1 去乙酰毛花苷

[3]

1)目的:①終止室上速、房顫、房撲;②減慢房顫、房撲心室率。

2)用法:①靜脈注射:去乙酰毛花苷0.4mg+5%葡萄糖20ml,緩慢靜脈注射。2~4小時后可重復,總量不超過1.6mg。②口服:地高辛0.125~0.25mg,一日1次,主要用于減慢房撲、房顫的心室率。

3)注意事項:預激綜合征合并室上速不使用洋地黃,因洋地黃能增加阻滯房室結,使旁路傳導加快,使心動過速惡化。

10.2.4.2 維拉帕米

[3]

非二氫吡啶鈣離子拮抗劑:屬Ⅳ類抗心律失常藥物。

1)目的:①終止室上速、房速;②減慢房顫、房撲時心室率。

2)用法:維拉帕米,①靜脈注射5mg+5%葡萄糖20ml,緩慢靜脈注射至少2分鐘,同時監測心率,心動過速中止應立即停止注射。②口服,一日240~320mg,分3~4次服,主要用于房撲、房顫時心室率控制。地爾硫䓬,30~60mg,口服,一日3次。

3)注意事項:①預激綜合征合并室上速時禁用;②心功能不全患者慎用。

10.2.4.3 胺碘酮

[3]

屬Ⅲ類抗心律失常藥物。

1)目的:①終止室上速、房速;②房顫、房撲復律,控制心室率,維持竇性心律

2)用法:①靜脈滴注,心律失常發作急性期需要靜脈注射控制心律失常。通常負荷量按體重3mg/kg,一般為150mg+5%葡萄糖液250ml,在20分鐘內滴人(滴人時間不得短于10分鐘),然后以每分鐘1~1.5mg維持,6小時后減至每分鐘0.5~1mg,一日總量1200mg。以后逐漸減量,靜脈滴注胺碘酮持續不應超過3~4天。②口服,一日0.4~0.6g,分2~3次服,1~2周后根據需要改為一日0.2~0.4g維持,部分患者可減至一日0.2g,每周5天或更小劑量維持。

3)注意事項:①監測心率、QT間期;②靜脈用藥時注意血壓;③應定期復查肝腎功能、甲狀腺功能、胸片和心電圖;④用藥期間避免低血鉀、酸中毒,避免發生尖端扭轉性室速。在房顫48小時復律時應在抗凝劑華法林適量維持 RNI2~3)治療下進行。

10.2.5 抗凝劑

常應用小劑量肝素,每日50mg稀釋后靜脈滴注,每療程2~3周[2]

10.2.6 應用腎上腺皮質激素

在有效控制感染的情況下,短期大劑量應用腎上腺皮質激素,對搶救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。通常用氫化考的松100~300mg或地塞米松10~20mg加于5%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注,每日一次,后者亦可靜脈?注,病情好轉后2~3天停用。如胃腸道出血,腎上腺皮質激素的使用應十分慎重。

10.2.7 并發癥的處理

并發癥如酸堿平衡失調和電解質紊亂、消化道出血、休克、彌散性血管內凝血等的治療。

10.3 用藥原則

1.輕度或中度感染病例可以口服復方新諾明片或紅霉素、氟呱酸等,也可肌注青霉素加慶大霉素及其他輔助藥治療。

2.重度感染病例使用抗生素應以早期足量、聯合、靜脈給藥為主輔以局部霧化吸入,并要采取綜合措施改善呼吸功能,包括緩解支氣管痙攣,清除痰液,持續低濃度給氧,應用呼吸興奮劑等。在有效控制感染后短期應用腎上腺皮質激素,對搶救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。

3.輕度心力衰竭給予吸氧、改善呼吸功能、控制呼吸道感染后可好轉。

4.重度心力衰竭者可加用利尿劑,慎用強心劑。應用雙氫克尿塞、速尿等排鉀利尿劑時,可并用保鉀利尿劑如氨苯喋啶或安體舒通。使用血管擴張劑可以減輕心臟前、后負荷,降低肺動脈壓,如酚妥拉明、硝普鈉心痛定巰甲丙脯酸等。

5.控制心律失常可用心律平。應注意避免應用心得安等β腎上腺素能受體阻滯劑,以免引起支氣管痙攣。

6.應用降低血粘度的藥物,如藻酸雙脂鈉(PSS)、肝素、川芎秦等對慢性肺源性心臟病防治有一定療效。

7.治療并發癥如酸堿平衡失調和電解質紊亂、消化道出血、休克等。加強營養支持療法,如復方氨基酸補血康白蛋白等,提高機體抵抗力。

11 肺心病的護理

11.1 心理護理

患者因長期患病,對治療失去信心,護士應經常與患者談心,解除對疾病的憂慮和恐懼,增強與疾病斗爭的信心;同時要解決患者實際困難,使其安心治療。

11.2 生活護理

患者心肺功能代償良好時,可讓患者適當參加體能鍛煉,但不易過度活動,還應注意休息。當患者出現呼吸困難、紫紺、浮腫等癥狀加重時、心肺功能失代償時,應絕對臥床休息或半坐臥位,抬高床頭減輕呼吸困難,給低流量持續氧氣吸入,生活上滿足患者需求,做好生活護理,加強巡視病情。

11.3 基礎護理

病室保持整潔、光線充足,經常開窗,空氣對流,溫濕度要適當。對長期臥床患者應預防褥瘡發生,保持皮膚清潔,每4小時按摩受壓部位或給氣墊床,骨突部位給棉墊圈或氣圈,每日早晚用溫水擦洗臀部,經常為患者翻身,更換衣服。保證營養供給,做好口腔護理,防止口腔潰瘍細菌侵入,必要時用朵貝爾氏液漱口。減少院內感染,提高護理質量。

11.4 飲食指導

慢性肺源性心臟病是慢性疾病,應限制鈉鹽攝入,鼓勵患者進高蛋白、高熱量、多維生素飲食,同時忌辛辣刺激性食物,戒煙、酒,出汗多時應給鉀鹽類食物,不能進食者可行靜脈補液,速度不宜過快,以減輕心臟負擔。

11.5 控制感染

控制呼吸道感染是治療慢性肺源性心臟病的重要措施。應保持呼吸道通暢,可給氧氣吸入,痰多時可行霧化吸入,無力排痰者及時吸痰,協助病人翻身;按醫囑給抗菌素,注意給藥方法和用藥時間,輸液時應現用現配,以免失去療效;做好24小時出入量記錄,對于全身浮腫患者,注射針眼處應壓迫片刻,以防感染。用利尿劑時,需觀察有無水電解質紊亂及給藥效果。

11.6 密切觀察病情,提高對病情的觀察能力

要認真觀察神志、紫紺,注意體溫脈搏、呼吸、血壓及心率變化,輸液速度不宜過快,一般以20~30滴/分為宜,以減輕心臟負擔。護士夜間加強巡視,因慢性肺源性心臟病的死亡多發生夜間0~4時,詢問病情要詳細,觀察有無上消化道出血及肺性腦病的征象,警惕晚期合并彌漫性血管內凝血,發現情況及時報告醫生,所以護士在搶救治療慢性肺源性心臟病患者中起著重要作用。

12 老年肺心病

慢性慢性肺源性心臟病是老年比較常見的一種心臟病,在心臟病中占5%-10%以上,在東北地區最高,約占15%-35%之間。本病常年存在,而多在冬春季節由于呼吸道感染而急性發作,病死率較高,在30%左右。

12.1 病因

慢性慢性肺源性心臟病是慢性支氣管炎、肺氣腫及其他肺、胸部疾病或肺血管病變引起的心臟病。有肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全。

12.2 診斷標準

1977年全國慢性肺源性心臟病會議制定的肺心病的診斷標準為:

1.慢性肺、胸部疾病或肺血管病變:主要根據病史、心電圖、X線、參考肺功能等制定。

2.右心功能不全,主要表現為頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸靜脈返流陽性、下肢浮腫及靜脈壓增高。

3.肺動脈高壓、右心室增大的診斷依據:

(1)體征:劍突下出現收縮期搏動,肺動脈瓣區第二音亢進,三尖瓣區心音較心尖區明顯增強或出現收縮期雜音。

(2)X線診斷標準:

①右肺下動脈干擴張≥15mm;

②肺動脈段中度突出或其高度≥3mm;

③右心室肥大(左前斜位)。

具有上述三項中的一項可以診斷。

(3)心電圖診斷標準:

主要條件:

①額面平均電軸≥90°;

②V1的R/S≥1;

③重度順鐘向轉位(V6的R/S≤1);

④RVl+SV5>1.05mⅴ;

⑤AVR:R/S或R/Q≥1;

⑥V1—V3呈QS、Qr (要除外心肌梗塞);

⑦肺型P波:P波電壓≥0.22mⅴ,電壓≥0.2mⅴ呈尖峰型,低電壓時P電壓>I/2R,呈尖峰型。

次要條件:

①肢體導聯低電壓;

②完全性或不完全性右束支阻滯。

具備一條主要條件即可診斷,具備二條次要條件的為可疑慢性肺源性心臟病的心電圖表現。

13 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:75-77.
  2. ^ [2] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:72-75.
  3. ^ [3] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:127-132.

治療肺心病的穴位


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開放分類:疾病
詞條肺心病
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  • 評論總管
    2018/12/15 19:58:53 | #0
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