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非淋球菌性尿道炎

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1 概述

非淋球菌性尿道炎(nonspecific urethritis,NGU)又稱非淋菌性尿道炎,是一種較為常見的性病,通常是指男性在性交后幾天或幾周內,出現尿道黏液膿性或漿液性分泌物,并且伴有尿痛;尿道分泌物中含有大量膿細胞,但革蘭染色鏡檢或培養均查不到淋球菌。非淋菌性尿道炎這一命名要比非淋球菌性尿道炎更為可取,因為非淋菌性尿道炎有其特定的病因,有的已經得到證實。也有人提出非特異性生殖感染(non-specific genital infection,NSGI),包含了女性的某些在臨床上不易確定的生殖道感染。無論在發達國家或發展中國家,本病均是常見的性病之一。歐美國家,本病的發病率已經超過了淋病,近年來本病的發病率呈穩定或上升的勢頭,而淋病的發病率則有所下降。在我國,從所報告的性病病例來看,本病有逐年增加的趨勢,目前占報告病例總數的第3位,僅次于淋病和生殖器疣

男性非淋球菌性尿道炎癥狀淋菌性尿道炎相似,但程度較輕,可有尿道刺癢,燒灼感和排尿疼痛,少數有尿頻。女性非淋球菌性尿道炎或非特異性生殖道感染的臨床特點是癥狀不明顯或無癥狀。當引起尿道炎時,約有50%的病人有尿頻和排尿困難,但無尿痛癥狀或僅有很輕微的尿痛,可有少量的尿道分泌物。若感染主要在宮頸時,則表現為宮頸黏液膿性分泌物(37%婦女)和肥大性異位(19%)。附睪炎是男性非淋球菌性尿道炎的主要并發癥,它的主要癥狀是附睪腫大、發硬且有觸痛,如累及睪丸時可出現疼痛、觸痛,陰囊水腫輸精管變粗等。非淋球菌性尿道炎經過治療后預后良好。如癥狀仍持續存在或癥狀消失后又復發,應考慮性伴侶未進行治療或再感染,或存在有其他不常見的病原體,應作進一步檢查。目前已發現有耐藥性支原體出現。

2 疾病名稱

非淋球菌性尿道炎

3 英文名稱

nonspecific urethritis

4 縮寫

NGU

5 非淋球菌性尿道炎的別名

nongonococcal urethretis;非淋菌性尿道炎;非特異性尿道炎

6 分類

皮膚科 > 性傳播疾病

7 ICD

A56.2

8 流行病學

幾乎所有沙眼衣原衣原體衣原體感染都是性傳播的。感染非LGV沙眼衣原衣原體株的男子,一般都在1~3周后發生非淋菌性尿道炎。由于衣原體是專性細胞內寄生物,只有通過復制周期才能存活,而受染宿主細胞則將因此而死亡,因此任何時候都應認為是病原體,而不能認為是男子或女子生殖道正常菌叢的一部分。但它們并不都會引起有明顯臨床表現的感染。

生殖道傳染性分泌物無論是在性活動中還是通過手眼接觸而接種人眼,皆可發生結膜炎

出生時通過感染產道接觸衣原體的嬰兒,亦可獲致感染,發生多種病變,包括結膜炎和肺炎。但鸚鵡熱衣原體和肺炎衣原體在人類皆非性傳播疾病。

生殖道衣原體感染主要是由D、E、F、G、H、I、J、K等血清型所致。世界各地的血清型分布情況都很相似,皆以D、E、F三型流行率最高,其次為G型。有幾份研究提出:血清型F和G所致感染,癥狀和炎癥反應都比其他血清型為輕。

衣原體感染與年齡關系密切,年輕人感染率較高;性伴越多,感染的機會也越高。在婦女,使用口服避孕藥和宮頸異物的存在是衣原體感染的危險因素。

嬰兒在通過產道時可發生生殖器的支原體移生(colonization),1/3的女嬰在生殖道可分離到脲原體,而人型支原體僅在少部分嬰兒中分離到。

青春期后,移生主要是由于性接觸引起。沒有性接觸史的性成熟者,很少發生生殖器的支原體移生。移生的增加與不同性伴侶的數目有關,女性移生的比例大于男性,這表明女性更易發生這些微生物的移生。此外男性和女性脲原體移生的比例大于人型支原體的比例。

很明顯,一些生殖器的支原體在男性和女性泌尿生殖道中可經常被檢測到。針對這一情況,研究這些微生物在人類疾病中的作用就很必要。

非淋球菌性尿道炎現已成為歐美各國最常見的性傳播疾病之一。我國近年來病例數也不斷增加,部分地區發病率已超過淋病而躍居首位。

9 病因

目前已證實,至少有兩種病原微生物參與本病的發病,即沙眼衣原衣原體和解脲支原體。也發現其他一些微生物與本病有關。

非淋球菌性尿道炎亦可能由一些非性傳播的病因導致。細菌性尿道炎可以繼發于上泌尿道感染、細菌性前列腺炎尿道狹窄包莖及尿道插管等。此外,先天畸形、化學性刺激腫瘤和某些過敏因素也可導致尿道炎。全身性疾病如Stevens-Johnson綜合征可能會引起尿道炎。還沒有證據表明手淫、飲用咖啡、酗酒、某些食物、性行為過少或過頻會引起尿道炎。

9.1 歷史

人類由沙眼衣原衣原體所致疾病,古人即已發現。首次從生殖道分離到衣原體則是在1959年,Jones、Collier和Smith,他們從一位新生兒眼炎嬰兒之母的子宮頸發現沙眼衣原衣原體。1964年,第1次從與結膜炎有流行病學關系的男子尿道中發現衣原體。

9.2 病原學

沙眼衣原衣原體是NGU最常見的病原體,其次是支原體、陰道毛滴蟲、白色念珠菌和單純皰疹病毒等。

據美國CDC報道,非淋球菌性尿道炎患者中,25%~55%的病例由沙眼衣原衣原體(Chlamydia trochomatis,Ct)引起,20%~40%的病例由解脲支原體(Ureaplasma urealyticum,Uu)引起,2%~5%的病例由陰道毛滴蟲引起,單純皰疹病毒偶爾是NGU的病因。尚有少數病例病因目前尚不明了。

9.2.1 衣原體

衣原體廣泛寄生于人類、哺乳動物及鳥類,僅少數致病,其中引起人類疾病的有沙眼衣原衣原體(C.trachomatis)、肺炎衣原體(C.pneumoniae)和鸚鵡熱衣原體(C.psittaci)。

沙眼衣原衣原體含4個生物變型(生物型)(biovar),可能是不同的微生物。鼠和豬亞型尚未發現感染人類。第3種是引起性病淋巴肉芽腫(lymphogranuloma venereum;LGV)的生物型,即LGV型。第4種生物型(沙眼型)主要引起生殖道感染和沙眼。

沙眼生物變種又可分為A~K 12種血清變型(血清型)(serovars),A、B、Ba、C 4種血清型引起沙眼,D~K 8種血清型引起泌尿生殖系統感染。

LGV可分為L1、L2、L3 3種血清型,引起性病性淋巴肉芽腫

衣原體在細胞內生長繁殖,有獨特的發育周期,可觀察到兩種不同的顆粒結構,一種為始體(initial body,繁殖型),呈圓形或卵圓形;另一種為原體(elementary body,感染型),呈球型。每個發育周期約需40h。

衣原體對熱敏感,56~60℃僅能存活5~10min,在-70℃可保存數年。0.1%甲醛或0.5%苯酚石炭酸)可將衣原體在短期內殺死,75%乙醇在半分鐘內即可將衣原體殺死。

9.2.2 支原體

支原體(Mycoplasma)廣泛分布于自然界,有80余種,與人類有關的支原體有肺炎支原體(M.pneumonie,Mp)、人型支原體(M.hominis,Mh)、解脲支原體(Ureaplasma urealyticum,Uu)和生殖支原體(M.genitalium,Mg),前者引起肺炎,后者引起泌尿生殖系統感染。

支原體是一類能通過細菌濾器,沒有細胞壁及前體,形態呈多形性,屬于軟皮體綱的一種原核微生物,是目前所知能在無生命培養基中生長繁殖的最小微生物。支原體大小為0.2~2.3µm,很少超過1.0µm。支原體由二分裂繁殖,形態多樣,基本呈球形和絲形。支原體可在雞胚絨毛尿囊膜上或細胞培養中生長。用培養基培養,營養要求比細菌高。

生殖支原體是新近被發現的支原體,它是由Tully等于1981年首先從兩例非淋菌性尿道炎患者尿道標本分離出來的。有資料表明,生殖支原體是泌尿道和生殖道感染的病原體之一,具有性傳播性,而且泌尿道和生殖道可能是生殖支原體寄居或感染的原發部位。由于生殖支原體體外分離培養顯示其生長緩慢,需要營養成分復雜,所以從臨床標本中分離生殖支原體非常困難。目前,生殖支原體的檢測主要通過PCR方法

支原體對熱抵抗力與細菌相似,但有些支原體抵抗力較差,如45℃,15~30min或55℃,5~15min即被殺死,用苯酚或來蘇兒易將其殺死。支原體在無糖培養基中用石蠟封蓋后,在37℃下可存活1個月,低溫或冷凍干燥可長期保存。

10 病機

沙眼衣原衣原體感衣原體感染的發病機制仍不明。衣原體感染的疾病過程和臨床表現,可能就是衣原體復制的組織損害和衣原體激起的炎癥反應以及宿主細胞破壞的壞死物質等產生的綜合影響。衣原體感染引起大量免疫反應(以循環抗體和細胞介導的反應出現),有證據表明,衣原體病部分是過敏反應所致,或者就是免疫病理性疾病。所謂致敏抗原,已被鑒定為HSP60類熱激蛋白(heat shock proteins)。

大多數衣原體感染都只是受累部位數量相對較少的部分細胞受到感染。由于每個包涵體每次都釋出大量活原體,而附近感染的細胞卻相對較少,因此肯定有限制傳染性的控制機制。此機制仍未盡悉,但T細胞功能似甚重要。已發現淋巴因子對衣原體有抑制作用。沙眼衣原衣原體對α、β、γ干擾素都敏感,γ干擾素似更重要。γ干擾素似能延長發育周期,使網體存在較長時間。此舉可能引起持續性隱性感染,并可在免疫病理中起到作用。

γ干擾素的明顯作用,可能是對感染的控制而非對新感染的保護。因此可能與感染的清除有關。中和抗體也有可能起到作用,但中和抗體的作用機制亦待澄清。抗體能中和細胞培養中衣原體傳染性。抗體能抑制衣原體對非專業吞噬細胞表面的附著,或使之不能抑制吞噬溶酶體融合,或防止原體和網體通過交聯表面蛋白而發生的形態學轉變。

支原體不侵入組織和血液,只能黏附在呼吸道和泌尿生殖道的上皮細胞表面的受體上。支原體黏附后,可進一步引起細胞損傷,表現為:

1.黏附于宿主細胞表面從細胞吸收養料,從細胞膜獲得脂質和膽固醇,引起細胞損傷。

2.支原體放出有毒代謝產物,如溶神經支原體能產生神經毒素,引起細胞膜損傷;解脲支原體有尿素酶,可以水解尿素產生大量氨,對細胞有毒害作用。此外,支原體還可黏附于紅細胞、巨噬細胞和精子表面。解脲支原體黏附于精子表面后,可阻礙精子運動,其產生的神經氨酸酶樣物質可干擾精子與卵子的結合,引起不育不孕

(1)衣原體在泌尿生殖道疾病中的作用:35%~50%NGU都是沙眼衣原衣原體引起的。沙眼衣原衣原體性尿道感染無癥狀者比淋菌性尿道感染更為常見,如有癥狀,亦常較輕。

性事活躍的青年男子中急性附睪炎,70%以上皆為衣原體感染。而35歲以上附睪炎的病人一般皆為革蘭陰性細菌感染,并有泌尿系疾病或器械操作史。

沙眼衣原衣原體在非細菌性前列腺炎中的作用如何,仍有爭議。總的說來,還不能對沙眼衣原衣原體在非細菌性前列腺炎中的作用得出肯定結論。進一步研究需有嚴密的病例定義(包括前列腺壓出液中細胞數),采用常規組織學檢查、活檢組織的免疫組織化學檢查、血清學檢查、敏感的分子檢查技術(如PCR或原位DNA雜交法檢查前列腺中衣原體)以及對治療的評估等。

Reiter綜合征(尿道炎、結膜炎、關節炎和典型皮膚黏膜損害)以及反應性腱鞘炎或關節炎而無其他Reiter綜合征表現,皆已發現與沙眼衣原衣原體生殖器感染有關。以微量免疫熒光(micro-IF)抗體測定法檢查未經治療的典型Reiter綜合征男子,發現80%以上先有或同時感染沙眼衣原衣原體。Reiter綜合征在HLA-B27單倍型病人中亦發現較多。Ⅰ類HLA-B27單倍型似可使Reiter綜合征的發生率增長10倍。此綜合征患者中,60%~70%皆為HLA-B27陽性

沙眼衣原衣原體可致子宮頸炎子宮內膜炎。像淋球菌一樣,沙眼衣原衣原體亦可引起前庭大腺導管感染。

急性輸卵管炎中由沙眼衣原衣原體所致比率,因地區和研究群體而異。西雅圖對經腹腔鏡檢查證實的輸卵管炎和經組織學檢查證實的子宮內膜炎婦女所作研究表明:80%~90%皆有衣原體或淋球菌感染,衣原體與淋球菌感染各自所占比率幾乎相等。很多衣原體輸卵管炎病人盡管病情繼續進展至輸卵管瘢痕化,導致不育,但都無任何癥狀或甚輕微。因此被稱為衣原體所致“靜寂型輸卵管炎”(silent salpingitis)。

自Fitz-Hugh和Curtis首先報道肝周炎(Fitz-Hugh-Curtis綜合征)以來,與輸卵管炎同時或在其后發生的肝周炎就被認為是淋球菌感染的一項合并癥。但是近15年來的研究卻提示:實際上衣原體感染與肝周炎的關系,可能比淋球菌更為密切。性事活躍的青年婦女,如發生有上腹痛發熱惡心嘔吐,就應想到肝周炎的可能。

(2)支原體在泌尿生殖道疾病中的作用:支原體在非淋菌性尿道炎中的作用仍然有爭論。根據培養分離的研究結果,并不表明人型支原體可能引起非淋菌性尿道炎。對各種抗菌藥物的臨床反應也不支持這種支原體和非淋菌性尿道炎的關系。

至于脲原體,目前的資料支持脲原體在少數病例中可引起非淋菌性尿道炎,雖然還不清楚究竟有多少比例的病人可檢測到確實由脲原體所致。從非淋菌性尿道炎男性患者的尿道中檢出脲原體,并不一定意味著這是他所患疾病的原因。

生殖支原體和脲原體相比,這種支原體顯示與急性非淋菌性尿道炎有更強的關聯。在持續性或急性發作后疾病復發的男性患者,12%~20%可在尿道中檢測到生殖支原體。

研究表明,生殖器的支原體在真性慢性前列腺炎中的作用是極小的。與附睪炎的關系尚未確定。在Reiter病中的作用還不清楚。

已有某些證據表明,人型支原體可能是女性盆腔炎性疾病的病因,但沒有證據顯示脲原體具有類似的作用。

據報道,脲原體可減低精子的運動力和減少精子的數量,并和精子的異常外觀有關。清除脲原體可以改善精子的運動力、數量和外觀。雖然脲原體可能和精子運動力的改變有關,但是沒有令人信服的證據表明脲原體是不孕癥的重要原因。

支原體和HIV感染AIDS的關系:在20世紀80年代后期,美國的一些研究者在AIDS病人的器官和組織中培養出一種支原體,稱為未識支原體(Mycoplasma incognitus),隨后被鑒定為發酵支原體。在此之前,已從泌尿生殖道少量分離到發酵支原體,但更經常是作為污染物從細胞培養中分離到,其致病性尚不明。研究發現,支原體在細胞培養中能增強HIV的復制,可引起細胞死亡

11 非淋球菌性尿道炎的臨床表現

非淋球菌性尿道炎好發于青年性旺盛時期。潛伏期可由數天至數個月,但多數為1~3周。

11.1 男性非淋球菌性尿道炎

男性非淋球菌性尿道炎癥狀與淋菌性尿道炎相似,但程度較輕,可有尿道刺癢,燒灼感和排尿疼痛,少數有尿頻。尿道口輕度紅腫,分泌物稀薄、量少,為漿液性或膿性,多需用手擠壓尿道才見分泌物溢出。長時間不排尿或晨起首次排尿前有時能見到逸出尿道口的分泌物污染內褲,結成黏糊狀可封住尿道口(稱為糊口)。有些病人(30%~40%)可無任何癥狀,也有不少病人癥狀不典型,因此,約有一半的病人在初診時易被誤診或漏診。有19%~45%患者同時伴有淋球菌感染。 50%~70%的男性患者如不治療可在1~3個月內自愈。未經治療的衣原體尿道炎癥狀可自行減輕,病情緩解,但無癥狀的衣原體感染也可持續數個月至數年。

11.2 女性非淋球菌性尿道炎

女性非淋球菌性尿道炎或非特異性生殖道感染的臨床特點是癥狀不明顯或無癥狀。當引起尿道炎時,約有50%的病人有尿頻和排尿困難,但無尿痛癥狀或僅有很輕微的尿痛,可有少量的尿道分泌物。若感染主要在宮頸時,則表現為宮頸黏液膿性分泌物(37%婦女)和肥大性異位(19%)。肥大性異位(hypertrophicectopy)是指水腫、充血和易致出血的異位區。可有陰道外陰瘙癢,下腹部不適等癥狀,常被誤診為一般的婦科病。未治療的宮頸衣原體感染可持續1年或更長時間,且會出現各種臨床表現和并發癥,如尿道炎、急性尿道炎綜合征、子宮內膜炎、成人沙眼衣原衣原體眼部感染等。以宮頸為中心的沙眼衣原衣原體播散的危險性可能小于生殖系統淋病播散的危險性。

11.3 合并癥

附睪炎是男性非淋球菌性尿道炎的主要并發癥,它的主要癥狀是附睪腫大、發硬且有觸痛,如累及睪丸時可出現疼痛、觸痛,陰囊水腫和輸精管變粗等。從腫脹的附睪中抽取液體,有時可分離到衣原體。臨床上常可見到附睪炎和尿道炎同時存在。并發前列腺炎時可有后尿道、會陰肛門部位的重墜和鈍痛感。疼痛可放射到橫隔以下各個部位,在晨間較為明顯。可產生性功能障礙直腸指檢可觸及腫大的和有壓痛的前列腺。在急性期時,由于前列腺嚴重充血,腫大的腺體可造成尿道的梗阻癥狀如尿流變細、排尿無力、尿頻和尿流中斷等癥狀。在男性,系統性并發癥及生殖器外器官的感染比較少見,常見的有急性濾泡性眼結膜炎、Reiter綜合征(即尿道炎、多發性關節炎、結膜炎三聯征)、眼色素膜炎強直性脊柱炎等。有報告解脲支原體可吸附在精子上,抑制受精,造成生育力低下。

在女性,主要并發癥為急性輸卵管炎。急性期可有寒戰高熱和下腹痛,可有骶部酸痛,并向大腿部放射。婦科檢查宮頸可有推舉痛,子宮一側可有明顯壓痛和反跳痛,約25%患者可捫及增粗的輸卵管和附件的炎性腫塊。慢性輸卵管炎表現為下腹部隱痛腰痛月經異常及不孕癥等。此外,衣原體感染還可導致異位妊娠、不育、流產、宮內死胎及新生兒死亡。但亦有許多患者除不孕外,可無任何自覺癥狀。

12 非淋球菌性尿道炎的并發癥

附睪炎是男性非淋球菌性尿道炎的主要并發癥。在女性主要并發癥為急性輸卵管炎。

13 實驗室檢查

13.1 標本的采集

男性病人取材時要將拭子深入尿道2~4cm,用力摩擦轉動;在取宮頸標本時,應先用一個拭子將宮頸口揩干凈,再用另一個拭子和細胞刷插入宮頸內1~1.5cm,用力轉動以獲取細胞。采集標本時應避免接觸抗菌劑鎮痛藥潤滑劑,因為某些藥劑可殺死支原體。

13.2 衣原體檢測

細胞培養仍是檢查沙眼衣原衣原體的金標準。但細胞培養費用高,技術難度大,難以在臨床上廣泛應用。因此非培養診斷試驗是近年來的研究熱點。現已推出很多沙眼衣原衣原體非培養診斷法。最先應用的是抗原檢測法,一般為衣原體脂多糖(LPS)及外膜主蛋白(MOMP),檢查生殖器標本中衣原體的原體。應用較多的是DFA和酶免疫檢查(EIA)。還有幾種簡化快速抗原檢測法,但敏感性較低。

LCR和PCR是新近開發的沙眼衣原衣原體核酸擴增檢查法,兩者都可用于子宮頸以及男子尿道和尿標本的檢查。檢查敏感性保持在99%以上。還有一種轉錄擴增法(TMA),擴增的是衣原體核糖體RNA性能特征似與LCR和PCR相當。LCR和PCR檢查的是沙眼衣原衣原體質粒核苷酸序列,它在每個原生小體中都有多個拷貝。TMA檢測的則是核糖體RNA序列。這些試驗的檢測下限是1~10個原生小體(EIA是10000原體)。

為了確定這些擴增法的特異性,除細胞培養外,又有一項新的擴大的金標準,已被廣泛認可和應用,即要求對培養陰性而擴增法陽性的標本進行再評估。由于已有3種擴增法可選,故可以另一類似方法來驗證一種擴增法。

血清學檢查尚未廣泛用于生殖系衣原體感染的診斷。這是由于在高危人群中沙眼衣原衣原體抗體基礎檢出率即甚高,常達受檢者的45%~60%。培養陰性且無癥狀者血清陽性,也許反映既往感染。此外肺炎衣原體所致交叉抗體,亦可干擾血清學診斷。

13.3 支原體檢

支原體可以在人工培養基中生長,由于脲原體具有能將尿素分解為氨的脲酶,當脲原體生長時可使培養基(含0.1%尿素,pH為6.0)的顏色從黃色變為粉紅色。人型支原體可將精氨酸代謝為氨,使含有精氨酸的培養基的pH值提高(原pH為7.0),因而顏色也從黃色變為粉紅色。脲原體經常在24~48h或更短時間內引起變化,而人型支原體則較慢,但一般在1周內。

為了證實已分離到支原體,將恰能引起顏色改變的液體培養物的等分培養基(0.1或0.2m1)注入瓊脂培養基。生殖器的支原體菌落在95%N和5% C02環境中發育得最好。人型支原體具有“煎雞蛋”的典型表現,直徑達200~300µm。生殖支原體菌落一般更小,許多沒有典型的表現。脲原體的菌落最小,直徑為10~30µm,由于沒有周圍的表面生長,一般沒有“煎雞蛋”的形態。

非培養方法在檢測初步培養中難以分離到的支原體例如發酵支原體或幾乎不能分離到的支原體如生殖支原體,具有特殊的地位。引物已經研制成功,使用PCR技術檢測人脲原體、生殖支原體和發酵支原體的DNA具有相當的診斷價值。然而,因為PCR技術難以獲得定量結果,而且也不能評估抗生素的敏感性和其他生物學的特征,因而采用培養方法分離微生物仍然是一個有價值的方法。

很多血清學試驗已用于檢測支原體抗體,其中的補體結合試驗,由于缺乏敏感性和特異性,不適于檢測生殖器的支原體抗體。間接血凝試驗較為敏感和特異,已用于檢測有輸卵管炎婦女的人型支原體和生殖支原體的抗體反應。

此外,一種改良的酶免疫測定法已用于急性輸卵管炎婦女的人型支原體抗體水平變化的檢測。間接免疫熒光試驗用于檢測生殖器支原體抗體具有快速、可復制、敏感和特異的優點,它與肺炎支原體的交叉反應性較之在其他一些方法中見到的要少。這種方法已被用于非淋菌性尿道炎男性和輸卵管炎女性生殖器支原體抗體反應的檢測。

14 輔助檢查

14.1 涂片染色檢查

排除淋球菌、念珠菌和其他細菌感染;尿道分泌物涂片高倍油鏡下白細胞>4個/5個平均視野;宮頸分泌物涂片高倍油鏡下白細胞>10個/5個平均視野。

14.2 尿白細胞酯酶試驗

不足60歲的男性,無腎臟疾病或膀胱感染,無前列腺炎或尿路機械性損傷,尿白細胞酯酶陽性者也可診斷為NGU。

14.3 沙眼衣原衣原體(CT)檢查

(1)細胞學檢查:取分泌物涂片,固定后作Giemsa染色或碘染色檢查。

(2)組織細胞培養檢查:為確診CT感染的標準方法。組織細胞培養法檢測CT的特異性為100%,敏感性為80%~90%。

(3)血清學檢查:包括補體結合試驗、微量免疫熒光試驗和對流免疫電泳試驗。

(4)免疫學檢查:主要用于CT的進一步鑒定。

①直接免疫熒光試驗(DFA):涂片后采用熒光素標記的單克隆抗體染色,但也有假陽性。多數作者認為不如培養法敏感,較為特異。

②酶免疫測定試驗(EIA):有Kodak sure cell、chlamydiazyme、Syva micro trak和IDEIA等試劑盒,采用EIA技術檢測清晨首次尿(FCU)沉渣標本中的CT抗原。

③固相酶免疫試驗:如clearview test pack等為一種快速免疫測定試驗,主要用于檢測宮頸標本中的衣原體抗體。

(5)分子生物學檢查:

①核酸探針檢測法:近年應用的Gen-Probe PACE2系統和改良的PACE2法。

②核酸擴增檢測法:又分為兩種方法。

A.聚合酶鏈反應(PCR):以CT主要外膜蛋白(OMP-1)作為引物,確定真陽性結果。該法快速、簡便,對檢測材料要求低,但也存在假陽性、假陰性及引物不同結果不同等不少問題。

B.連接酶鏈反應(LCR):對CT的OPM-1靶基因用該法檢查,敏感性和特異性均極強。

14.4 支原體檢查

(1)培養檢查:為確診支原體感染的標準方法。

(2)血清學檢查:包括瓊脂擴散法、熒光素標記抗體法和微量酶聯免疫吸附試驗。

(3)分子生物學檢查:同衣原體檢查。

15 診斷

1.病史  有婚外性接觸史或配偶感染史,通常潛伏期1~3周。

2.有NGU的癥狀和體征。

3.實驗室檢查

(1)尿道或宮頸分泌物涂片未見細胞內(外)革蘭染色陰性雙球菌,培養亦無淋球菌生長。

(2)男性尿道分泌物涂片可見到多形核白細胞,在油鏡(1000倍)視野下平均每視野中多形核白細胞>4個為陽性。晨尿(前段尿15m1)沉淀在高倍鏡(400倍)視野下每視野平均有多于15個多形核白細胞有診斷意義。或男性病人<60歲,無腎臟疾病或膀胱感染、無前列腺炎或尿路機械損傷,但尿白細胞酯酶試驗陽性。

(3)女性宮頸黏液膿性分泌物在油鏡(1000倍)視野下平均每視野中多形核白細胞>10個為陽性(但應除外滴蟲感染)。

(4)衣原體或支原體檢查陽性。

16 鑒別診斷

非淋球菌性尿道炎應與淋菌性尿道炎、生殖器皰疹生殖器念珠菌病等鑒別(表1)。

臨床上,沙眼衣原衣原體感衣原體感染常與淋球菌感染有緊密聯系。這兩種病原體均可引起男性尿道炎、附睪炎、直腸炎,女性宮頸炎、尿道炎、盆腔炎等,它們引起的疾病,其臨床癥狀和體征差別不大,因此單憑臨床觀察是不易區分的。而且沙眼衣原衣原體和淋球菌可合并感染。準確的鑒別診斷有賴于實驗室檢查。在臨床實踐中,常對確定為淋球菌感染者,無論是否檢查沙眼衣原衣原體感衣原體感染,均常規給予抗淋球菌和沙眼衣原衣原體兩種病原體的治療。

17 非淋球菌性尿道炎的治療

17.1 治療目的

治療目的是治愈感染,防止產生并發癥,阻斷進一步傳播。

17.2 治療原則

早期發現,早期治療,用藥足量、足療程,性伴侶需同時治療。

17.3 治療方案

17.3.1 (1)成人和青少年沙眼衣原衣原體尿道炎、宮頸炎、直腸炎

治療方案見表2。多西環素0.1g,口服,2次/d,共7~l0天,治愈率在94%~100%之間。鹽酸四環素0.5g,口服,4次/d,共7天,治愈率為88%~100%。米諾環素0.1g,口服,2次/d,共7天,治愈率92%~100%。多西環素與四環素相比,優點在于每天服藥次數減少,耐受性稍好些,半衰期長,即便漏服1次也有效,同等劑量下抗衣原體和解脲支原體的作用更強些。不過,在臨床上尚未觀察到兩者療效的差異。米諾環素的療效也好,主要不良反應眩暈頭痛感,在用藥48h后出現,停藥后消失。大環內酯類藥物的療效報道不一。紅霉素,每天1g,分4次口服,共7~15天,對沙眼衣原衣原體感衣原體感染的治愈率為76%~97%。阿奇霉素的療效和毒性作用與多西環素相似,優點是只需單次應用,對淋球菌、解脲支原體及梅毒螺旋體也有效,所以對這類病菌的混合感染也可應用;缺點是價格非常昂貴。其他大環內酯類藥物也可用于臨床治療,如羅紅霉素克拉霉素交沙霉素等。這些藥物仍需要多次用藥(療程7~l0天),與阿奇霉素相比患者的遵囑性更差些。其他較少使用的藥物包括利福平(600mg,4次/d,共6天,治愈率98%),氧氟沙氟沙氟沙星(300mg,2次/d,共7天,治愈率93%),環丙沙星(750mg,2次/d,共7天,治愈率55%~86%)等。這些藥物均經驗有限,有的療效并不理想,一般不推薦使用。

17.3.2 (2)新生兒和兒童沙眼衣原衣原體感衣原體感染

治療方案見表3。新生兒衣原體結膜炎和衣原體肺炎推薦使用紅霉素治療,療程10~14天。紅霉素對新生兒感染的療效約80%,可能需要2個療程。

17.3.3 (3)孕婦沙眼衣原衣原體感衣原體感染

治療方案見表4。妊娠期藥物選擇的余地少,忌用四環素類及氧氟沙氟沙氟沙星。紅霉素2g/d的療法治愈率84%~94%,但半數以上的患者出現嚴重胃腸道不良反應,而不能完成治療;1g/d的療法較能耐受,但療效差。在一些國家,阿奇霉素已作為妊娠期沙眼衣原衣原體感衣原體感染的推薦用藥。妊娠期也可使用阿莫西林,其療效與紅霉素相似,但胃腸道不良反應小,易于耐受。由于妊娠期所用藥物的療效相對差,故應在療程結束的2周后使用細胞培養或抗原檢測法作判愈試驗,或3周后使用核酸擴增試驗做判愈試驗。

17.3.4 (4)抗生素的選擇

①對衣原體感染有效的抗生素:

A.四環素類:常用的藥物有四環素、多西環素(強力霉素)和米諾環素(美滿霉素)等。

B.大環內酯類:常用的藥物有紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素等。

C.氟喹諾酮類:常用的藥物有氧氟沙氟沙氟沙星(氟嗪酸)和環丙沙星(環丙氟哌酸)等。

D.利福霉素類:常用的藥物有利福平等,療效不十分確切,常作為二線藥物使用。

E.磺胺類:常用的藥物有磺胺甲噁甲噁唑/甲氧芐芐芐啶(復方新諾明)等,療效不十分確切,常作為二線藥物使用。

一般認為,青霉素類和頭孢菌素類對沙眼衣原衣原體基本無效,氨基糖苷類對衣原體感染作用不大。

②對支原體感染有效的抗生素:

A.四環素類:常用的藥物有四環素、多西環素(強力霉素)和米諾環素(美滿霉素)等。

B.大環內酯類:常用的藥物有紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素等,紅霉素僅對解脲支原體敏感。

C.氟喹諾酮類:常用的藥物有氧氟沙氟沙氟沙星(氟嗪酸)和環丙沙星(環丙氟哌酸)等。

D.氯霉素類:常用的藥物有氯霉素。

E.林可霉素類:常用的藥物有林可霉素,只對人型支原體敏感。

一般認為,青霉素類、頭孢菌素類、利福霉素類和磺胺類對支原體感染療效不好。

17.3.5 (5)沙眼衣原衣原體感衣原體感染的治療

①單純型:

A.四環素0.5g,口服,每天4次,連用7~10天;或多西環素(強力霉素)0.1g,口服,每天2次,連用7~10天;或米諾環素(美滿霉素)0.1g,口服,每天2次,連用7~10天。

B.紅霉素0.5g,口服,每天4次,連用7~10天;或羅紅霉素0.15g,口服,每天2次,連用7~10天;或克拉霉素0.5g,口服,每天2次,連用7~10天;或阿奇霉素0.25g,口服,每天1次,連用7~10天,首量1.0g。

C.氧氟沙氟沙氟沙星(氟嗪酸)0.2g,口服,每天2次,連用7~10天;或環丙沙星(環丙氟哌酸)0.25~0.5g,口服,每天2次,連用7~10天。

D.對妊娠期患者,不宜用四環素類和氟喹諾酮類,紅霉素硬脂酸鹽和琥玻酸鹽對肝臟損害較少,適宜于孕婦。可選紅霉素0.5g,口服,每天4次,連用7~10天;或羅紅霉素0.15g,口服,每天2次,連用7~10天;或土霉素0.5g,口服,每天4次,連用7~10天。

②有合并癥型:用藥同單純型,只是療程要長。一般應連用14~21天。

③泌尿生殖器外型:

A.直腸炎:同單純型。

B.Reiter綜合征:主要為對癥治療,目的是控制局部炎癥,保護關節功能。可用阿司匹林保太松吲哚美辛消炎痛),必要時應用皮質類固醇激素免疫抑制劑;對尿道炎或皮膚損害合并感染者,可用抗生素治療,四環素、米諾環素(美滿霉素)或林可霉素有效。

C.兒童患者:對新生兒衣原體性結膜炎,應用紅霉素糖漿劑30~50mg/(kg·d),分4次口服,連用2周,如有效,則再延長治療1~2周。對幼兒衣原體性肺炎,也可用紅霉素糖漿劑50mg/(kg·d),分4次口服,至少3周,治療到痊愈為止。

17.3.6 (6)支原體感染的治療

①單純型

A.四環素0.5g,口服,每天4次,連用7~10天;或多西環素(強力霉素)0.1g,口服,每天 2次,連用7~10天;或米諾環素(美滿霉素)0.1g,口服,每天2次,連用7~10天。

B.紅霉素0.5g,口服,每天4次,連用7~10天;或羅紅霉素0.15g,口服,每天2次,連用7~10天;或克拉霉素0.5g,口服,每天2次,連用7~10天;或阿奇霉素0.25g,口服,每天1次,連用7~10天,首量1.0g。

C.氧氟沙氟沙氟沙星(氟嗪酸)0.2g,口服,每天2次,連用7~10天;或環丙沙星(環丙氟哌酸)0.25~0.5g,口服,每天2次,連用7~10天。

D.氯霉素0.25g,口服,每天4次,或0.5g,肌內注射,每天2次,均連用7~10天。

E.林可霉素0.5g,口服,每天4次,連用7~10天。

②有合并癥型:用藥同單純型,只是療程要長。一般應連用14~21天。

③泌尿生殖器外型:直腸炎的治療同單純型。

17.3.7 (7)其他病原體感染的治療

其他病原體如陰道毛滴蟲、白念珠菌或皰疹病毒所致者,應分別用相應的抗滴蟲、抗真菌抗病毒藥物進行治療。

17.3.8 (8)疑病性神經癥和性功能障礙的治療

必須在認真檢查、分析,并明確其病因的基礎上,區別不同的情況加以妥善處理。對機械、物理或化學性刺激所致者,只要停止刺激即可,無須特殊處理。對慢性無菌性前列腺炎或前列腺痛,給予非甾體抗炎藥,如非普拉宗、吲哚美辛(消炎痛)等可使75%的病人癥狀改善;α-腎上腺受體阻滯劑如酚芐明等可使尿流改善,減少前列腺內尿液反流,改善前列腺痛。潑尼松10mg,每天3次,共1~2周,加平滑肌解痙黃酮哌酯泌尿靈)也可減輕排尿不暢,下腹不適。對心理障礙者,耐心地進行心理咨詢,可使不少患者不用藥而愈。部分病人可酌情給予安慰劑或鎮靜劑。

17.4 局部療法

(1)陰道毛滴蟲或白念珠菌所致者,應分別用相應的抗滴蟲(如甲硝唑栓劑)或抗真菌藥物(如咪康唑栓劑)進行輔助治療。

(2)對泌尿生殖器NGU,局部療法僅作為抗病原體療法的輔助措施,起清潔,去除分泌物等作用。

①可用高錳酸鉀溶液,潔爾陰洗劑或潔膚凈洗劑清洗局部,并消毒抑菌

②也可用苦參30g,野菊花30g,銀花20g,黃柏20g,蛇床子20g,白礬15 g,側柏葉15g,水煎外洗患處。

17.5 治愈標準、療后觀察與復治

(1)治愈標準:臨床癥狀全部消失,無尿道分泌物,尿沉淀物涂片無WBC,涂片碘染色查不見包涵體,或其他檢查陰性。

治療結束后1周應隨訪復查,治愈標準是癥狀消失,尿道分泌物涂片在油鏡下,多形核白細胞≤4個,病原體檢查陰性。

(2)療后觀察與復治:療程結束1周后,應復查各種有關的實驗室檢查。若仍有炎癥表現,則需檢查陰道毛滴蟲、白念珠菌或淋球菌。如復查異常,則宜用紅霉素重新治療。若復治后仍有癥狀,則應追查其配偶、性伴侶或有無異常性生活習慣等。

如患者的癥狀持續存在,或癥狀消失后又復發,或反復發作,多半是與有傳染性的性伴侶保持性接觸有關,特別是要重視那些無泌尿系統癥狀而僅表現為直腸炎或宮頸炎者。

17.6 性伴侶的處理

對與NGU患者在1個月內有過性接觸者,均應作相應的檢查,并進行預防性治療。若檢查陽性,則應按NGU處理。

17.7 治療注意事項

(1)對衣原體和支原體共同敏感的藥物有四環素、米諾環素(美滿霉素)、多西環素(強力霉素)、氟喹諾酮類。

(2)對組織培養中沙眼衣原衣原體的最有效藥物是利福平和四環素,其次為大環內酯類、磺胺藥、某些氟喹諾酮類和克林霉素。與淋球菌不同,衣原體尚未發現明顯抗藥性

(3)環丙沙星治療失利較多,故不宜用于NGU的治療。

(4)約15%的脲原體對四環素耐藥,約40%耐四環素的菌株對紅霉素呈現交叉耐藥性。對耐四環素的菌株,應使用抗這種微生物的抗生素——克林霉素或喹諾酮類藥司氟沙星

(5)生殖支原體感染可引起持續性或復發性尿道炎,治療需采用四環素或大環內酯類長期治療(>1個月)。

(6)孕婦禁用四環素、氟喹諾酮類藥,可用紅霉素治療。

18 預后

非淋球菌性尿道炎經過治療后預后良好。如癥狀仍持續存在或癥狀消失后又復發,應考慮性伴侶未進行治療或再感染,或存在有其他不常見的病原體,應作進一步檢查。目前已發現有耐藥性支原體出現。治療結束后2周內,在無性接觸史情況下符合如下標準為治愈:

1.癥狀和體征全部消失。

2.在治療結束后7天內隨訪,從患病部位取材,做沙眼衣原衣原體和支原體復查陰性。

19 非淋球菌性尿道炎的預防

堅持正規治療,避免半途而廢。當完成治療后再去醫院復查或評價。如癥狀持續存在或復發,應立即去醫院檢查。在病人及其性伴侶徹底治愈前應避免性接觸,使用安全套等隔膜性避孕工具。對患者的性伴侶也要堅持檢查和治療。新生兒在出生后即以紅霉素或四環素眼膏點眼

20 相關藥品

苯酚、干擾素、尿素、精氨酸、多西環素、四環素、米諾環素、紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素、交沙霉素、利福平、氧、氧氟沙星、環丙沙星、阿莫西林、利福霉素、磺胺、磺胺甲噁唑甲氧芐啶、青霉素、氯霉素、林可霉素、土霉素、阿司匹林、吲哚美辛、非普拉宗、酚芐明、潑尼松、黃酮哌酯、甲硝唑、咪康唑、高錳酸鉀、潔爾陰洗劑、蛇床子、克林霉素、司氟沙星

21 相關檢查

沙眼衣原體、干擾素、精氨酸、補體結合試驗

治療非淋球菌性尿道炎的穴位


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開放分類:疾病性傳播疾病皮膚科
詞條非淋球菌性尿道炎
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  • 評論總管
    2020/4/9 5:39:11 | #0
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