熱詞榜

肺減容積手術

廣告
廣告
醫學百科提醒您不要相信網上藥品郵購信息!
這是一個重定向條目,共享了肺切除術的內容。為方便閱讀,下文中的肺切除術已經自動替換為肺減容積手術,可點此恢復原貌,或使用備注方式展現

1 手術名稱

肺減容積手術

2 肺減容積手術的別名

肺氣腫肺減容手術肺減容術;肺切除術;lung volume reduction surgery;LVRS

3 分類

外科/肺手術/肺大泡肺氣腫的手術治療/肺氣腫的手術治療

4 ICD編碼

32.2909

5 概述

肺減容積手術是治療某些肺內或支氣管疾病的有效手段。根據病變的性質、范圍和病人肺功能的情況,可以切除一側全部肺臟(即全肺減容積手術);也可以進行肺部分切除(包括肺葉切除、肺段切除或楔形切除);還可以切除兩個肺葉,或作肺葉加肺段(或楔形)切除;有時也可一次(或分期)作兩側肺葉或肺段切除。對某些病人常在切除肺葉或全肺的同時,切除縱隔淋巴結胸膜壁層或部分膈肌。原則上,肺切除的范圍應該足夠,使肺內病灶被完全切除,不能殘留復發;但又應盡量少切,使能保存盡量多的正常肺組織,以維持較好的肺功能。

肺減容積手術成功的關鍵在于肺血管的處理。因為:①肺血管壁較體循環血管壁脆弱,容易撕破,尤以肺動脈為著;②大的肺靜脈損傷時,由于負壓的吸引,可產生嚴重的空氣栓塞;③肺血管與心臟直接相通,一旦大出血,迅速降低心排出量,而易導致心搏驟停。因此,要求肺切除手術的操作一定要輕柔、謹慎、細致和準確。

6 適應證、禁忌

6.1 1.肺裂傷

肺嚴重裂傷,無法進行修補術者,應作局部肺葉或全肺減容積手術。

6.2 2.支氣管肺內腫瘤

對于惡性腫瘤的切除范圍,意見尚未一致,多數人認為只要沒有遠距離轉移,切除腫瘤所在的一葉或兩葉肺和肺門氣管旁以及隆凸下的淋巴組織,能得到與全肺切除同樣的療效,而手術損傷和并發癥卻可減少,術后肺功能也能保存得更多一些。對于局限于一葉的轉移癌,或腫瘤性質未定,不能排除良性瘤或結核瘤者,則應作肺葉切除術。總之,在考慮切除范圍時,應全面估計腫瘤類型、部位、轉移情況、呼吸、循環功能以及病人對手術的耐受力等情況。如肺癌病人已有惡病質,劇烈胸痛發熱;x線檢查見隆凸已增寬,癌腫影與胸壁或縱隔已連成一片,沒有間隙,或已見胸腔積液;氣管鏡檢查見隆凸增寬、固定,腫瘤離隆凸不到2cm;乳酸脫氫酶測定高于400單位等情況,手術切除的可能性將很小,或不能切除。如肺癌有遠距離轉移,或已侵入膈神經、喉返神經及縱隔血管者,禁忌手術。

6.3 3.肺結核

肺結核的外科治療是肺結核綜合治療的一個組成部分,只適用于一部分肺結核病人。應選擇適當時機,而且必須和其他療法密切配合,才能縮短治療時間,擴大治療范圍,減少復發率。在選擇治療方法時,必須全面考慮病人的一般情況、病變類型、病程發展過程和對以往治療的反應,并根據最近3周內的x線正、側位片慎重決定。一般情況下,肺結核病人應先進行一定時期的藥物治療,如病灶不能治愈,而又適合外科手術的,即應及時手術,不要等到一切抗結核藥物都試用無效后才作手術,以免錯過時機。此外,在考慮手術方法時,必須估計手術效果、病人負擔、肺功能喪失的程度和余肺病灶復發的可能性,采用最安全、最簡易而收效好的手術。目前,肺減容積手術的危險性和并發癥雖已大為減少,但不宜作肺減容積手術者不應勉強,仍可采用萎陷手術。

(1)結核球:直徑在2cm以上,藥物治療6個月以上不見消失,甚至中心發現液化空洞或有擴大趨勢者,均應切除。球形病灶性質不肯定者,則不宜等待,應即作切除手術。

(2)干酪病灶:干酪病灶或一堆干酪病灶大于2cm,藥物治療6月~1年以上無效,繼續排菌者,應考慮手術。

(3)空洞:由于支氣管結核引起肉芽增生或瘢痕造成管腔狹窄,使遠側空洞形成張力性空洞;或因病變時間較久,空洞周圍纖維組織增生,形成厚壁空洞,均應切除。一般空洞經藥物積極治療6月~1年仍不關閉者,不論痰中是否排菌,都應考慮手術,以免日后咯血、播散。

(4)支氣管結核:經藥物積極治療6月~1年年以上無效,甚至因管腔狹窄(或完全阻塞)造成肺不張;或因廣泛管壁破壞,形成支氣管擴張者,應作切除。

(5)毀損肺:一側或一葉肺全部或絕大部分被破壞,形成干酪病灶、空洞、肺萎縮、纖維化、支氣管擴張和肺氣腫等,應考慮切除。如對側尚有干酪病灶、結核球或空洞等病變,則應慎重研究手術問題。

(6)外科萎陷療法后6月~1年空洞仍不閉合,查痰抗酸菌陽性或間斷陽性,病人一般健康狀況允許時,可再作肺減容積手術。

6.4 4.支氣管擴張癥

支氣管造影證實病變局限,有明顯癥狀者,應手術切除有病的肺段、肺葉或全肺;如癥狀不明顯,可不必手術。如雙側支氣管均有局限性病變,且范圍較小,可分期切除,先切病變較重的一側;術后如仍有癥狀,經造影再次證實來自對側者,再作第2期手術。范圍過于廣泛,無手術機會者,只能用體位引流和中西藥物治療。

6.5 5.肺膿腫

經積極內科治療3個月以上,臨床癥狀和x線片不見好轉者,應作肺葉或全肺減容積手術。因炎癥范圍往往廣泛,不宜考慮肺段切除,以免殘留病肺。對個別極度虛弱的病人,中毒癥狀嚴重,不能耐受切肺手術而病變位于肺表淺部者,可先作切開引流術。

6.6 6.其他

先天性肺囊腫、肺大泡或肺隔離癥,如出現癥狀,均宜作肺葉、肺段或局部切除術。

上述各類病人,在決定肺減容積手術前,都應進行肺功能測定。如術前肺活量最大通氣量占預計值60%以上者,切肺手術比較安全;在60%以下者,即應慎重對待。此外,如病人有慢性心、腎功能不全,則將難以耐受手術。

7 術前準備

除一般手術的術前準備外,應著重注意下列各項:

1.必需有術前3周以內的胸部正、側位x線攝片,以便明確病變部位、范圍和性質;如系惡性腫瘤病人,則應有2周內的胸片。此外,還應作胸部透視,觀察膈肌活動度,以便估計是否有膈神經受累和胸膜粘連情況。

2.肺減容積手術后對呼吸功能有一定的影響;尤其在切除后作胸廓成形術,影響將更嚴重。切除的范圍越多,影響也就越大。因此,對肺切除的病人,應詳細詢問以往呼吸系疾病史,檢查呼吸功能,必要時進行分側肺功能檢查,以便正確估計術后的呼吸功能。

3.肺結核病人,尤其是有刺激咳嗽、痰抗酸菌陽性者,應作支氣管鏡檢查,便于確定即將切除的支氣管殘端粘膜是否正常,以免因有殘存支氣管內膜結核,術后發生支氣管胸膜瘺和膿胸等嚴重并發癥。

4.對肺化膿癥(包括支氣管擴張)的病人,應加強體位引流,并根據痰培養和抗生素敏感試驗結果,選用適當的抗生素治療,爭取每日痰量減至最低量(最好能在50ml以下)。手術當天早晨應再引流一次,以免術中痰液阻塞,發生窒息,或流入對側肺臟繼發感染。必要時,可每周作支氣管鏡檢查及吸痰。體位引流效果的好壞,決定于引流的支氣管是否通暢,病人體位是否正確,以及引流體位維持時間和次數是否足夠。此外,還可配合應用祛痰劑和支氣管解痙劑。

不同肺段引流的體位如表1(每次1小時,每日2~3次):

5.除化膿性疾病病人在術前已經應用相應的抗生素外,一般擇期作肺切除手術前,應先注射1日青、鏈霉素;肺結核病人應在術前注射鏈霉素和口服異煙肼1~2周,術前1日加注青霉素

6.術后咯痰和進行深呼吸,可預防并發癥和促進余肺的擴張。如果預定作后外側切口,則應強調術后早期進行術側手臂高舉過頭的鍛煉,以免日后切口附近瘢痕粘連,影響手臂活動。

表1 不同肺段的引流體位

病變部位 體位
右上葉 尖段  1 坐位
    后段  2 左俯斜位*
    前段  3 左仰斜位
右中葉 外段  4 左仰斜位
    內段  5 仰臥斜位
右下葉 背段  6 俯臥斜位
    內基底段7 左仰斜位
    前基底段8 左仰斜位
    外基底段9 左側位
    后基底段10 俯臥位
病變部位 體位
左上葉 尖后段 1+2 右坐位
   
    前段  3 仰臥位
    舌上段 4 右仰斜位
  舌下段  5 右仰斜位
左下葉 背段  6 俯臥位
   
    前內基底段 7+8 右仰斜位
  外基底段  9 右側位
    后基底段  10 俯臥位

8 麻醉

氣管內插管吸入麻醉是肺手術必需選擇的方法,其優點是可以控制縱隔撲動和反常呼吸,保證足夠的氣體交換,以及減少縱隔撲動和反常呼吸所致對循環的影響。保持氣道通暢,呼吸道的分泌物可以通過氣管內插管吸出。痰量多、咯血多,活動性肺結核者可用雙腔氣管內插管,或支氣管內插管,防止痰或血向對側灌注。通常多選擇靜脈復合麻醉,用硫噴妥鈉或咪唑安定、乙托咪脂誘導,司可林快速氣管內插管,普魯卡因靜脈點滴,長效肌肉松弛劑應用或選用司可林加入普魯卡因中靜脈點滴控制呼吸吸入少量不易燃燒、電灼時沒有爆炸危險、麻醉效能較強、而對呼吸道不刺激、不使分泌物增加、對循環功能抑制較小的麻醉劑,如異氟醚安氟醚氟烷氧化亞氮等。手術結束時麻醉蘇醒快,便于術后護理。近年來很少應用乙醚,因為乙醚易使呼吸道分泌物增多,在電灼時有發生爆炸的危險,且有術后呼吸道并發癥較多等缺點,故已被其他鹵族氟碳化合物所替代。

9 手術步驟

肺減容積手術常用的切口是:

后外側切口:后外側切口對術野顯露最好,對肺下葉或全肺切除,以及估計胸內粘連較多的患者最為適宜。此切口之缺點為:切斷胸壁肌層較多,創傷大,流血多,費時。另外,由于側臥位,健側肺在下受壓擠,對呼吸功能差的老年患者不利。

前外側切口:此切口雖然術野顯露較后外側切口差,但可順利完成肺上葉或中葉之切除,并有損傷胸部肌肉少、失血少、進胸快之優點。由于仰臥位對健肺干擾小,更有利于年老呼吸功能不全的患者。

腋下切口:這一切口之優點是美觀、創傷小,基本不切斷任何肌肉。適于周圍小病變的局部切除及異物摘除術

胸骨正中切口:主要適用于雙側肺轉移瘤之切除。

9.1 1.全肺減容積手術

全肺減容積手術的手術死亡率明顯高于肺葉切除術,因此應在病灶能完全、徹底切除的前提下,盡一切努力通過支氣管成形和(或)血管成形的辦法,去完成肺葉切除,而避免全肺減容積手術。全肺減容積手術是在其他類型的手術都無法進行情況下的最后選擇。

(1)左全肺減容積手術(圖5.4.1-1,5.4.1-2):側臥位,左后外切口,經第5肋間或第5肋床進胸。先行探查,以初步確定病變的性質、范圍和可切除性。若為肺癌。且包繞肺門,還應在膈神經后方縱行切開心包進一步檢查(圖5.4.1-3),注意盡力避免損傷膈神經。對肺癌患者,探查發現以下情況時,有可能要施行左全肺減容積手術:①左肺動脈近端受累,解剖和游離比較困難;②斜裂內肺動脈被腫瘤和腫大淋巴結侵犯,使得肺葉切除術非常困難;③上、下肺靜脈匯合處受累,須切除一小部分左房壁;④左上、下葉支氣管分嵴處廣泛受侵,難以進行支氣管成形術

一旦確定施行左全肺減容積手術,就開始解剖和游離肺門結構主動脈弓為左側肺門之上界標記。將肺向下、向后牽拉,在弓下緣下方切開縱隔胸膜,并向肺門之前后方延伸。切斷并結扎通向肺門的迷走神經分支,再鈍性解剖肺門的疏松組織,即可顯露左肺動脈主干及左上肺靜脈。解剖和游離出這兩支血管。如果心包已經切開,則在心包內解剖和游離,并分別繞上一根牽引線(圖5.4.1-4)。心包內和心包外聯合起來解剖和游離,可增加肺血管完全游離之長度,使肺血管的處理更加方便和安全。然后,將左肺向前牽拉,顯露肺門后方,切斷下肺韌帶,解剖和游離左下肺靜脈。如果心包已經切開,左下肺靜脈同樣也可在心包內解剖和游離,并繞上一根牽引線(圖5.4.1-4)。肺門結構中,只要肺動脈和肺靜脈能安全而順利的解剖和游離出來,則支氣管的解剖和游離就不會有太大困難。可將肺向前牽拉,從肺門后方進行。注意盡量游離左主支氣管至隆嵴水平(圖5.4.1-5,5.4.1-6)。

肺血管及支氣管解剖和游離完畢后,逐一對其進行處理。處理的順序一般是先肺動脈,再肺靜脈,最后切斷支氣管。但這不是一成不變的,應根據實際情況確定。原則上,應將最難處理的結構放在最后一步。肺血管和支氣管處理的方法已如前述,醫生可按照實際情況進行選擇。目前,肺血管和支氣管機械縫合切斷法正推廣、普及(圖5.4.1-7~5.4.1-9)。左肺移出胸腔后,支氣管殘端用附近的縱隔胸膜包埋(圖5.4.1-9),切開的心包予以縫合,以防止術后支氣管胸膜瘺和心臟疝的發生。

(2)右全肺減容積手術(圖5.4.1-10~5.4.1-13):側臥位,后外側切口,經第5肋間或第5肋床進胸。先行探查,以確定右全肺切除的必要性和可能性。右全肺減容積手術的風險大于左全肺減容積手術,更應慎重選用。對于肺癌患者,出現以下情況時才施行右全肺減容積手術:①右肺動脈近端受侵;②巨大的中心型肺癌、累及三個肺葉;③腫瘤及轉移淋巴結能全部切除;④心肺功能良好;⑤年齡一般不超過65歲。

當決定做右全肺減容積手術后,就開始解剖和游離肺門結構。奇靜脈為右側肺門的上界標志。將右上、中肺向后、向下牽引,即可顯露奇靜脈。剪開奇靜脈下方及肺門前方的縱隔胸膜,用血管鉗夾“花生米”鈍性分離胸膜下的疏松組織,即可找到右肺動脈主干和右上肺靜脈。向肺動脈的近端解剖和游離,直至上腔靜脈后方。按前述的肺血管處理法,用手指游離出肺動脈主干,并繞一根牽引線(圖5.4.1-14)。然后解剖和游離上肺靜脈,注意勿傷及深處走行的肺動脈(圖5.4.1-14)。將肺向上牽引,切斷下肺韌帶,解剖和游離下肺靜脈,并繞一根牽引線(圖5.4.1-14)。當腫瘤侵及肺門時,有時須在膈神經后方切開心包進行肺動脈和肺靜脈的解剖和游離。

肺動脈和肺靜脈完全解剖和游離出來后,將肺向前牽引,暴露肺門后方。切開隆嵴下方的縱隔胸膜,用手指或鈍直角鉗解剖和游離右肺主支氣管(圖5.4.1-15)。有時須切斷奇靜脈,以利于主支氣管的解剖和游離。

肺血管和右主支氣管均可用機械縫合切斷法處理(圖5.4.1-16)。其順序是肺動脈、肺靜脈、支氣管。但也可以先支氣管,后肺血管,應依實際情況而定。

與左全肺減容積手術一樣,支氣管殘端用縱隔胸膜(或奇靜脈)覆蓋,安裝一根胸腔引流管,關胸。若心包已經切開,則應重新縫合。

9.2 2.肺葉切除術

(1)右肺上葉切除術:右肺上葉的肺門結構比其他肺葉復雜,其肺動脈分支變異較多。大約80%的人群右肺上葉前段與右肺中葉部分或全部融合。因此,施行右肺上葉切除頗費時,須多加小心

開胸后,在奇靜脈下方,腔靜脈外側切開縱隔胸膜。然后在肺門前方,膈神經后方擴大此切口至上肺靜脈水平。接著,在肺門后方,迷走神經前方延長縱隔胸膜切口至右中間干支氣管水平。用“花生米”向上推移奇靜脈,顯露右主支氣管和右上葉支氣管。接著向下解剖,在奇靜脈和腔靜脈交界處常可發現1枚淋巴結,這枚淋巴結的下緣緊鄰右肺動脈之上緣(圖5.4.1-17)。推開肺動脈表面的疏松組織,即可顯露出右肺動脈上葉尖前段分支。將該動脈分支解剖和游離出來,在尖前段動脈共干上行近心端結扎,遠心端則分別結扎在尖段和前段分支上。若血管太短,處理有困難,可用電刀切開尖段和前段動脈表面的肺組織,延長其長度。右肺上葉尖前段靜脈常蓋在右肺上葉前段動脈之上,若先將該靜脈結扎、切斷,則處理尖前段動脈就更為安全和方便(圖5.4.1-18)。

90%的人群從葉間肺動脈干上發出后段回升支動脈。如果斜裂完整,可經斜裂解剖和游離該支動脈。如果斜裂不完整,可先解剖、游離、結扎、切斷上肺靜脈,然后再解剖葉間肺動脈干,并尋找回升支動脈。比較安全的途徑是從解剖肺門后方開始(圖5.4.1-19),即切斷迷走神經至右肺上葉的分支,結扎和切斷上葉支氣管動脈,然后解剖右肺上葉支氣管之下緣。上葉支氣管與中間干支氣管交界處常有一淋巴結,將其推向遠側,上葉支氣管之下緣即可清楚顯露。上葉支氣管下緣顯露后,不要試圖用直角鉗從下緣游離上葉支氣管,因為這很容易損傷回升支動脈。應從上緣銳性解剖上葉支氣管內側面(圖5.4.1-20),接著手指鈍性分離,直至其下緣(圖5.4.1-21)。上葉支氣管完全游離出來后,或用縫合器,或用間斷縫合法進行處理。鉗夾上葉支氣管遠端,并將右上肺向前、向上牽引,就很容易解剖出葉間動脈干及后段回升支動脈。將回升支動脈游離、結扎、切斷(圖5.4.1-22)。偶爾,在此附近還可遇到1支發自葉間肺動脈干的前段動脈,亦應將其游離、結扎、切斷。

分開上葉后段與下葉背段之斜裂(圖5.4.1-23)。右肺上葉與中葉之間的水平裂也予以分開,向上、向前牽引右肺上葉,即可顯露右上肺靜脈及其分支(圖5.4.1-24)。右上肺靜脈與動脈的關系此時看得清清楚楚。注意保護中葉靜脈,將上葉靜脈游離、結扎、切斷,完成右肺上葉切除術。切斷下肺韌帶,以利中下葉向上膨脹,填充右上胸腔。為防止中葉扭轉,將中葉固定在下葉上(圖5.4.1-25)。右上肺支氣管殘端用附近的縱隔胸膜或奇靜脈覆蓋。

(2)右肺中葉切除術:過去,中葉切除術主要是為了治療“中葉綜合征”。由于鈣化和腫大淋巴結常累及中葉動脈和支氣管,再加上水平裂多不完全,故中葉切除術并不容易。個別情況下要事先控制右肺動脈近端主干。

在治療肺癌時,右肺中葉切除術常與上葉或下葉切除術同時完成,而在治療支氣管擴張癥時,則常與右肺下葉切除術一并進行。中葉與上葉切除同時施行時,中葉支氣管和上葉支氣管應分別處理,而與下葉切除同時施行時,則在上葉支氣管的遠端——中間干支氣管一次處理。

中葉切除術的具體步驟如下:開胸后,將右肺下葉向后牽拉,顯露斜裂(圖5.4.1-26)。在右肺中葉后緣與斜裂交界處向深處解剖,尋找葉間肺動脈干,此時常可遇到淋巴結。中葉動脈多為1支或2支,偶爾為3支,恰在下葉背段動脈對側,從葉間肺動脈干內側面發出,將其游離、結扎、切斷(圖5.4.1-27)。注意個別情況下,有從中葉動脈發至上葉的小分支。將手術臺略向后方旋轉,顯露肺門前方,解剖和游離中葉靜脈,該靜脈是上肺靜脈的最下一個分支(圖5.4.1-28)。結扎和切斷中葉靜脈后,就能較容易地解剖和游離出中葉支氣管(圖5.4.1-29)。切斷中葉支氣管,近端間斷縫合關閉,遠端則用支氣管鉗夾住(圖5.4.1-30)。牽拉支氣管鉗,在看清中葉與上葉的分界線后,利用鈍性和銳性分離或切割縫合器,將中葉與上葉分開,完成中葉切除術(圖5.4.1-31)。用縫線將右肺上葉的糙面與下葉對合,以減少術后漏氣的時間。

(3)右肺下葉切除術:開胸后,將右肺上葉和中葉向前,下葉向后牽拉,顯露斜裂,在斜裂和水平裂交界處切開胸膜,解剖和游離葉間肺動脈干(右肺中葉切除術之圖5.4.1-27)。若上葉后段和下葉背段融合,則一定要在看清葉間肺動脈干及其分支后,才可將二者分開,或用縫合器,或用鉗夾剪斷法。中葉動脈從葉間動脈干前內側面發出,應妥善保護。與中葉動脈相對,下葉背段動脈從葉間動脈干后外側面發出,有時為2支。偶爾,上葉后段回升支動脈發自下葉背段動脈。最好先處理中葉和下葉背段動脈遠側的基底段動脈(圖5.4.1-32),該動脈總干較短,宜在其遠端解剖和游離出它的2~4個分支,分別結扎和切斷。而后結扎、切斷背段動脈,注意勿損傷回升支動脈。

將右肺下葉向前和向上牽引,切斷下肺韌帶直至下肺靜脈下緣,該處常有1枚淋巴結(圖5.4.1-33)。切開下肺靜脈前后的縱隔胸膜,用“花生米”推開下肺靜脈表面的疏松結締組織,即可清楚地看到下肺靜脈的走行。在下肺靜脈與下葉支氣管之間解剖,將二者分開,然后以手指分離,就可把下肺靜脈完全顯露出來(圖5.4.1-34)。擴大下肺靜脈與下葉支氣管之間的空隙,用縫合器處理下肺靜脈(圖5.4.1-35)。下肺靜脈心包外部分甚短,若用結扎法處理下肺靜脈,最好解剖和游離出它的背段和基底段2個靜脈分支,在分支上結扎、切斷,以保證下肺靜脈的近心端有足夠的長度,結扎線不至于滑脫。下肺靜脈的近心端也可用無創傷血管鉗夾住,斷端予以縫合。

最后解剖下葉支氣管至中葉開口水平。斜著安放支氣管縫合器,以確保不累及中葉支氣管(圖5.4.1-36,5.4.1-37)。縫合器擊發前,令麻醉師加壓通氣,觀察中葉膨縮情況,在確認中葉支氣管通氣良好后,釘合下葉支氣管,完成右肺下葉切除術。

(4)左肺上葉切除術:左肺上葉切除術中最常遇到的解剖變異是肺動脈,其分支3~8個不等。為了手術的安全,可先處理舌葉動脈,后處理肺動脈近端的尖、前段動脈,因為尖、前段動脈走行較短,解剖和游離時容易損傷,而且損傷后易累及肺動脈近端主干,引起致命的大出血。困難和復雜的左肺上葉切除術應先解剖和游離出左肺動脈近端主干,并繞上一根阻斷帶,然后再開始處理各個分支,以防意外。細節如下:

開胸后,左肺上葉牽向下方,切開主動脈弓下的縱隔胸膜(圖5.4.1-38)。認清膈神經后,將縱隔胸膜切口向上肺靜脈方向延長(圖5.4.1-39)。肺門后方,迷走神經內側,縱隔胸膜也予切開(圖5.4.1-40)。

切斷迷走神經通向肺門的分支,用“花生米”推開肺動脈表面的疏松組織,開始解剖和游離左肺動脈主干。先將左肺動脈與左主支氣管分開(圖5.4.1-41),再從肺門前方找到左肺動脈主干與左上肺靜脈的分界,用手指鈍性解剖,就能完全游離出左肺動脈主干,繞一根阻斷帶(圖5.4.1-42)。

向前牽拉左肺上葉,在斜裂內解剖左肺動脈(圖5.4.1-43)。若上葉后段與下葉背段之間的斜裂不完整,則應以縫合器或鉗夾剪斷法將其分開。沿著肺動脈向遠端解剖,越過左肺上葉支氣管后即可找到上葉后段動脈,該動脈恰在下葉背段動脈之對側。上葉后段動脈之遠側是1或2支舌葉動脈(圖5.4.1-44)。將舌葉動脈和后段動脈分別結扎、切斷(圖5.4.1-45)。順時針旋轉和向下牽拉左肺上葉,解剖和游離出較短的尖段和前段動脈,分別結扎和切斷(圖5.4.1-46)。

向后牽拉左肺上葉,用“花生米”推開左上肺靜脈表面的疏松組織,解剖和游離左上肺靜脈。左上肺靜脈的后方為左上肺支氣管,支氣管周圍有結締組織,在結締組織內解剖,很容易將肺靜脈和支氣管分開。左上肺靜脈有3~4個分支,分別解剖、游離、結扎。左上肺靜脈近端的心包外部分甚短,為安全起見,用縫合器處理比較理想。若沒有縫合器,則用無創傷血管鉗夾住,切斷后斷端予以縫合。也可先處理左上肺支氣管,而后處理左上肺靜脈,即向后剝離肺動脈,顯露左上肺支氣管(圖5.4.1-47),用縫合器將支氣管閉合、切斷。切斷時注意保護左上肺靜脈。提起遠端支氣管,顯露左上肺靜脈(圖5.4.1-48),按前述方法予以切斷,移出左肺之上葉(圖5.4.1-49)。最后,切斷下肺韌帶,以利肺向上膨脹,填充胸腔。

(5)左肺下葉切除術:如果斜裂是完整的,則左肺下葉切除術是所有肺葉切除術中最簡單的。左下肺肺血管解剖變異甚少。具體步驟如下:

開胸后,左肺上葉和左肺下葉分別向前和向后牽引,在斜裂內切開胸膜,解剖出左肺動脈(圖5.4.1-50)。左下肺背段動脈從左肺動脈后外側發出,一般在上葉后段動脈稍下方,有時為2支,將其解剖、游離、結扎、切斷。然后沿斜裂向前解剖,在舌葉動脈之下方,可找到基底段動脈,2~3支,分別結扎、切斷(圖5.4.1-51)。注意保護舌葉動脈。

切斷下肺韌帶,將左肺下葉向前上方牽引,切開肺門后方的縱隔胸膜,解剖和游離下肺靜脈,下肺靜脈的近心端用血管縫合器關閉,遠心端則用血管鉗夾住,中間切斷(圖5.4.1-52,5.4.1-53)。

最后解剖和游離出左肺下葉支氣管。緊挨上葉支氣管放置支氣管縫合器,釘合后在其遠側切斷,移出左肺下葉(圖5.4.1-54,5.4.1-55)。

9.3 3.肺段切除術

局限于一個肺段的病變,特別是良性病變,可行肺段切除術。其優點是最大限度地保留了健康肺組織,肺功能損失少,手術創傷小。缺點是操作復雜,技術上要求較高。若不熟練,術后并發癥多,效果反而不如肺葉切除術。因此,缺乏經驗的胸外科醫師應慎重選擇(圖5.4.1-56,5.4.1-57,表5.4.1-1)。

目前,常作的是下葉背段、左上葉舌段切除術。

(1)背段切除術:右、左下葉背段切除術類似,僅以右下葉背段切除為例敘述。

在斜裂和水平裂交界處剪開葉間胸膜及肺動脈鞘膜,解剖出右下葉背段動脈,結扎、切斷(圖5.4.1-58)。將下葉肺拉向前方,剪開下葉肺門后面的縱隔胸膜,顯露下肺靜脈,其最上一支為背段靜脈,將其結扎、切斷(圖5.4.1-59)。在已切斷的背段動脈之后下方,解剖出背段支氣管(圖5.4.1-60),先以直角鉗夾住,請麻醉師輕輕脹肺,鉗夾正確時,則見背段肺組織不張,其余肺段膨脹良好。若加壓時間長,用力大,背段肺組織可因側支呼吸而膨脹,但停止脹肺后,其他肺段即見萎陷,而背段肺組織因支氣管已鉗夾,氣體不能排出,故仍呈膨脹狀態。確認無誤后,將背段支氣管切斷、縫合。提起下葉背段,用切割縫合器沿背段與基底段的界面將肺組織分離,移出下葉背段(圖5.4.1-61)。鉗夾背段支氣管遠端,將背段肺組織向上牽扯,有助于背段與基底段界面的辨認。

(2)舌段切除術:在斜裂內剪開葉間胸膜及肺動脈鞘,顯露舌段動脈,分別游離、切斷(圖5.4.1-62)。肺門前方解剖出上肺靜脈,其最下支為舌段靜脈,予以游離、切斷(圖5.4.1-63)。舌段支氣管位于舌段動脈的后下方,將其游離、鉗夾,脹肺證明無誤后切斷、縫合(圖5.4.1-64)。牽拉舌段支氣管之遠端,辨認舌段與尖后段、前段之間的界面,用切割縫合器將二者分離,移出左肺上葉之舌段。

9.4 4.肺楔形及局部切除術

肺通氣技術的進步及各種各樣縫合器的研制,使得肺楔形切除術有代替肺段切除術之趨勢。肺楔形切除術方法簡單,不需要解剖血管和支氣管。肺局部切除主要用于肺良性腫瘤轉移瘤的治療。

(1)肺楔形切除術:肺楔形切除即切除包括病變在內的成三角形肺組織。探查確定病變部位后,在病變之兩側約1~2cm處,從周邊向肺中心斜行,夾上兩把長血管鉗,兩鉗尖部相遇。切除兩鉗之間的楔形肺組織,在兩血管鉗之近側,貫穿全層肺組織作褥式間斷縫合(圖5.4.1-65)。另一方法是采用縫合器行“U”字形或“V”字形切除(圖5.4.1-66,5.4.1-67),“U”字形切除可保證病變的近側緣被徹底切除。新型的縫合器縫合與切割同時完成,效果極好。

(2)肺局部切除術:用鉗子牽引起病變,以其為中心剪斷周圍肺組織,予以切除。出血處鉗夾結扎止血。亦可用電刀或激光的方法,肺斷面一般不出血、不漏氣(圖5.4.1-68)。

9.5 5.支氣管袖式肺葉切除術

支氣管袖式切除術,亦稱支氣管成形術,是將有病變之支氣管袖式切除一小段,然后重新吻合,不切除肺組織(圖5.4.1-69)。

支氣管袖式肺葉切除術是除進行支氣管袖狀切除外,同時還將連接該段支氣管的肺葉一并切除,亦稱支氣管成形肺葉切除術。任何一葉肺組織均可行支氣管袖式肺葉切除術(圖5.4.1-70),但由于解剖上的原因,臨床上最容易和最常作的是右上肺袖式肺葉切除術。在為肺癌患者行支氣管袖式肺葉切除術的時候,如腫瘤侵及肺動脈干,則可能要同時行血管成形術(圖5.4.1-71~5.4.1-73)。由于解剖上的原因,臨床上最常施行左上肺袖式肺葉切除及血管成形術。少數患者,特別是行右肺上、中葉及右肺動脈雙袖式切除者,為緩解支氣管及肺動脈吻合口的張力,可將右下肺靜脈切斷,吻合到上肺靜脈處,即所謂移位肺葉切除術(transposition lobectomy)(圖5.4.1-74)。

(1)右肺上葉袖式切除術:左側臥位,右后外切口,切斷下肺韌帶,向上游離達下肺靜脈水平。按常規處理右肺上葉動脈和靜脈,完全分開水平裂及上葉與下葉背段之間的斜裂。在奇靜脈下方及右上支氣管遠端分別解剖出右主支氣管和右中間干支氣管,用橡皮條圍繞并牽引。將肺動脈鈍性向前剝離,使其遠離右中間干支氣管,在兩軟骨環之間分別切斷右主支氣管和右中間干支氣管,移出右上葉(圖5.4.1-75)。

肺癌患者支氣管切緣的近端(主支氣管)和遠端(中間干支氣管)均送病理科行冷凍切片檢查。若報告為陽性,則要擴大切除,近端可能到達隆嵴,遠端可能要切除右中葉。若冷凍切片檢查為陰性,則著手行右主支氣管與中間干支氣管的端端吻合。

用3-0無創可吸收縫線行連續縫合。先縫顯露較差的一側,始于軟骨環和膜部交界處,腔外進針,由后向前行腔內縫合,縫至前壁時縫針從腔內引出,從腔外縫合軟骨部。注意主支氣管端針距(3~4mm)比中間干端針距(2cm)大一些,以克服兩斷端直徑上的差異。吻合畢,恢復通氣,向胸腔內灌注生理鹽水,加壓呼吸,觀察有無漏氣。若無漏氣,吻合口用附近的胸膜或奇靜脈包埋(圖5.4.1-76,5.4.1-77)。

(2)左肺上葉支氣管、血管成形術:右側臥位,左后外切口。切斷左下肺韌帶,向上游離至下肺靜脈水平。分開斜裂,找出左上肺動脈各分支。將未被肺癌或轉移淋巴結侵及的各動脈分支按常規方法游離、結扎、切斷。然后游離受侵肺動脈干的近心端和遠心端。用無創傷動脈鉗先阻斷近心端,向遠心端肺動脈內注入肝素溶液(50mg/dl)20~40ml后,阻斷下肺靜脈,以免血液倒流。肺動脈干行袖式切除,肺動脈干遠端不用阻斷(圖5.4.1-78)。常規處理左上肺靜脈后,行支氣管成形術。解剖左主支氣管及左上肺遠端之支氣管(中間干支氣管),根據支氣管受侵的范圍,在適當部位分別切斷左主支氣管和中間干支氣管(圖5.4.1-78)。由于左中間干支氣管很短,因此切斷時一定注意不要傷及下葉背段支氣管。左上肺移出后送冷凍切片檢查,若支氣管的兩切緣均無癌組織,則進行左支氣管吻合。在左側,主動脈弓擋住了左主支氣管,有時要切斷2~3對肋間動脈及動脈韌帶,游離主動脈弓并向前牽引,才能很好地顯露左主支氣管及順利地進行支氣管吻合(圖5.4.1-79)。但極少數患者切斷肋間動脈后,可引起脊髓缺血癱瘓,要警惕!最后行肺動脈端端吻合(圖5.4.1-80,5.4.1-81)。全部手術完成,如圖5.4.1-82所示。

9.6 6.關胸

全肺切除后,原占據的胸內空間,可由于膈肌上升、縱隔移位、胸壁下陷以及胸液機化而逐漸消失。肺葉切除后,余肺還可代償性膨脹。因此,肺減容積手術后的殘腔一般不成問題。但在肺上葉切除后,應常規將下肺韌帶切斷,有利于下肺葉上移,填補胸頂殘腔。

關胸前應仔細檢查術野有無活動出血點或滲血處,并進行徹底止血。全肺切除后,安裝一根閉式引流管;肺葉或肺段及局部切除后安裝兩根引流管。用生理鹽水沖洗胸腔,清點紗布及物品,仔細檢查術野,證明無異物遺留后,才合攏肋骨,逐層縫合胸壁。

10 中注意事項

10.1 1.及時改變切肺范圍

切肺的范圍在手術前固然應根據胸部攝片、肺功能測定和對肺內病灶部位的估計來判斷,但最后決定,往往需在手術中經過詳細檢查后才能作出。譬如對肺癌病人,術前估計可以切除,但如術中發現縱隔已有廣泛轉移,無法清除,就應放棄切除手術;對肺結核空洞病人,術前估計位于上葉,準備作上葉切除,但術中發現上葉已經不張、縮小,下葉則有代償性氣腫,空洞實際位于下葉背段,因此原定切除上葉的手術方案就應改為全肺切除。

10.2 2.剝破胸膜粘連下病灶

病灶離開肺臟表面很近,尤其在有炎性改變時,局部的胸膜粘連可以特別緊密,在分離粘連時就應特別小心,對肺結核、肺膿腫和肺癌病人,必要時可用胸膜外分離,以免分破病灶,污染胸腔。萬一在分離時分破病灶,應立即以大針、粗線將破口作褥式或8形縫合。如破口很大且脆弱,很易撕開,可墊以小紗布后縫合[圖10]最后與病肺一并切除。

10.3 3.出血

肺動、靜脈及胸內其他大血管損傷,可以引起致命性出血。萬一發生出血,術者最重要的是沉著、冷靜,立即用手指壓迫止血,先將胸腔內積血吸盡,根據病人情況進行加壓輸血等搶救措施,使病人一般情況穩定。切勿急于安放止血鉗,以免擴大裂口,增加固出血量。然后,盡量清除出血點周圍不必要的物品,以免影響顯露和手術操作。暫時放開壓迫片刻,以了解血管損傷情況,并繼續吸盡積血[圖11-1]。①如屬血管側壁裂傷,應在裂口上、下分離血管,安放無損全國各地血管夾,或用粗絲線環繞、收緊壓迫止血,再用無損傷細針線將裂口作連續縫合[圖11-2]。放開血管夾或套線后,如尚有明顯出血,可補加數針間斷縫合;如出血不多,可用熱鹽水紗布壓迫數分鐘,即能止血。如裂傷的血管屬病肺的分支,則可不必修復,直接在列口上、下端結扎后切斷。②如出血來源是結扎線滑脫的近端血管殘端,應在了解出血情況后,先用組織鑷或止血鉗輕夾手指壓迫下的血管斷端,稍加牽引,以利顯露,然后迅速另外安放止血鉗[圖12-1],重新結扎加縫扎或連續縫合[圖12-2]。如殘端太短,難以妥善結扎,則可進一步向近側分離,延長殘端;必要時切開心包,作心包內結扎,心包外縫合。③如出血來源于遠側血管殘端,則可直接用止血鉗夾住出血點及其周圍肺組織,另作雙線縫扎;或保留該止血鉗,繼續作切肺操作,和病肺一并摘除。④如在進行上葉切除時撕裂肺動脈主干,經過努力,裂口卻越來越大,終于無法修復時,只可結扎肺動脈主干,改作全肺減容積手術。

10.4 4.心包外分離困難

如靠近心包的組織粘連很緊,肺血管太短,不能在心包外結扎;或肺癌病人癌腫已經侵及心包;或肺血管在貼近心包處受傷出血,可作心包內結扎。在膈神經后方或前方切開心包,即可顯露肺動、靜脈,并作結扎后在心包外切斷[圖13];或在心包內切斷后,將圍繞血管的心包一并切除[圖14]。左肺動脈在心包內有纖維索與主動脈相連,為閉鎖的動脈導管。一般應在該纖維索遠側結扎左肺動脈,以免錯扎肺動脈主干,發生心臟停搏。如屬肺癌已侵入左心房時,還可用心房鉗夾住局部心房后壁,切除部分心房壁,用絲線雙重連續縫合[圖15]。有時右肺動脈主干太短,顯露不滿意時,可將縱隔胸膜切口向上延長,將奇靜脈切斷(切斷時宜留一較長殘端,以利提起后向前牽引上腔靜脈),在上腔靜脈后側顯露右肺動脈主干,并予結扎[圖16]。如上、下肺靜脈被心包膜覆蓋,則可切開心包,在血管上、下緣穿過后側心包膜結扎。切斷血管后再將心包稀疏縫合。

10.5 5.缺氧

常見的缺氧原因是氣管和支氣管內有分泌物或血液堵塞。如屬肺化膿癥,術前原來就有大量膿痰,不能用藥物及體位引流控制,不得已勉強作切除手術者,除有條件可在俯臥下手術外,宜應用雙腔插管麻醉。有時術前并未估計到,由于手術操作、擠壓或因藥物刺激排出大量分泌物,或因出血進入氣管支,可能發生缺氧,甚至窒息,危及生命。麻醉師和術者應經常注意病人面色,觀察血壓是否升高,傾聽氣管內有無分泌物堵塞的響聲,及時吸引氣管支,清除積存的堵塞物。偶爾分泌物十分稠厚,經氣管導管無法吸除,情況危急時,可迅速切斷支氣管,將導管插入殘端內吸除[圖17]。在切斷支氣管時如發生支氣管動脈出血,倒灌入支氣內,應迅速鉗夾止血,隨即清除支氣管內血液,待險情解除后再縫扎出血點,縫合殘端。

10.6 6.病情惡化

手術過程中,如因出血、麻醉、窒息或手術時間長、手術操作過大等原因,病人情況惡化,血壓下降,脈搏細弱加快,呼吸變淺,應立即暫停手術,找出原因,或加快輸血,或吸除氣管內積痰,或調整麻醉,及時解除險情。在暫停期間,可將胸腔自支拉鉤放松,縮小切口,并用濁鹽水紗布墊覆蓋切口,以減少水分蒸發和熱量消耗。在經過搶救以后,情況好轉,甚至進一步惡化,即應停止手術,縫合胸壁。支氣管動、靜脈是擔負肺臟營養的主要血管,與肺動、靜脈原來就有的側支循環相通,在病理情況下(尤其是肺內慢性炎癥時),支氣管動脈則可以擴張。如支氣管和支氣管動、靜脈尚未切斷,即使肺動、靜脈已被切斷,中止手術后,肺臟也不致壞死。可在術后短期內,經過搶救,待病情好轉后再次開胸,完成切肺手術,決不能勉強一次完成。

11 手術圖解

圖1 肺裂切開縫合法

2-1 切開血管外鞘

2-2 分離血管上、下緣

2-3 分離血管后側

2-4 血管分離鉗分離后側

2-5 手指引導分離鉗

2-6 紗布球分離鉗端組織

2-7 經血管后側引線

2-8 放松肺牽引后結扎

2-9 結扎線以遠縫扎

2-10 靠近遠側切斷血管

2-11 遠端分離不夠時鉗夾切斷后縫扎

2-12 近端太短時加連續縫合

圖2 肺門血管的處理

3-1 用紗布球和長彎鉗分離支氣管

3-2 縫扎支氣管動脈

3-3 夾緊支氣管鉗,在近端上、下緣縫牽引線

3-4 切斷支氣管邊切邊縫,拉緊縫線

3-5 切斷軟骨環上、下緣,減少張力

圖3 支氣管的處理

4-1 在兩把支氣管鉗間切斷,摘除病肺

4-2 再次切斷,修整殘端后縫合

圖4 病肺不能萎縮

圖5 病肺不能萎縮,支氣管分離不長時的處理(邊切邊夾遠端支氣管,切肺后再修整近端)

6-1 摘除1~2個軟骨環,游離粘膜

6-2 內翻粘膜,縫合粘膜外軟組織

圖6 支氣管粘膜外縫合法

圖7 支氣管殘端單純結扎加縫扎法

8-1 用周圍肺組織覆蓋

8-2 用周圍結締組織覆蓋

8-3 用周圍胸膜覆蓋

8-4 用主動脈前胸膜瓣覆蓋

圖8 支氣管殘端的覆蓋固定

9-1 切開皮膚

9-2 用止血鉗經戳孔拉出引流管

9-3 上、下引流管位置

圖9 胸腔引流管的安放

圖10 病變撕破,暫用紗布覆蓋縫合

11-1 手指壓迫止血

11-2 裂口上、下繞線止血后連續縫合

圖11 血管側壁裂口修復

12-1 手指壓迫止血后上止血鉗

12-2 重新結扎加縫扎

圖12 血管近側殘端結扎滑脫的處理

圖13 右肺上靜脈太短,作心包內結扎、心包外切斷

圖14 左肺癌侵及心包、作心包內結扎、切斷

圖15 左肺癌侵及左心房壁,作部分心房壁切除縫合術

圖16 右肺癌右肺動脈顯露不佳時,在上腔靜脈后結扎

17-1 切斷

17-2 吸引

17-3 縫合

圖17 經支氣管殘端吸引支氣管內積膿、積血

圖18 拔除胸腔引流管的操作

19-1 拉出舌尖,在深吸氣時經鼻孔插入導管,通過會厭進入氣管

19-2 來回活動導管,刺激咳嗽,吸出痰液

圖19 經鼻氣管插管術

12 術后處理

12.1 1.體位、呼吸運動和咯痰

全麻病人應平臥至完全清醒和血壓平穩后(一般多在術后6小時以上)才能改取半坐位。麻醉清醒后,應鼓勵病人做深呼吸運動和咯痰;也可用手壓迫切口部位,幫助病人深呼吸和咯痰,每日5~6次,將支氣管內積痰和可能存留的積血咯出,以利余肺擴張和胸腔引流,避免肺內繼發感染。咳嗽必須用力,不用力同樣引起疼痛,卻不能排痰,反而需要重復咳嗽,造成更多疼痛。如痰液粘稠,不易咯出,可作蒸氣吸入,每日3次,每次15分鐘,并口服祛痰劑。手術后第1日即應將病人扶起坐直,每日坐起3~4次。一般在肺部分切除術后3日,胸腔引流管拔除以后(全肺減容積手術在1周后),病人即可下床活動。術后3~4日,即應幫助病人抬起術側手臂,以免日后切口附近的胸壁肌肉粘連,影響手臂活動;決不能等到切口不痛以后才開始鍛煉。這些方面的處理,對術后病情的恢復、余肺的擴張及并發癥的預防,均起著很重要的作用,應特別重視。

12.2 2.氧氣吸入問題

肺切除后如病人沒有缺氧現象,可不必給氧。對肺功能較差的病人,可間斷低流量經鼻管給氧。給氧時,導管應插到鼻咽部,使氧氣能被有效地吸入。有時病人痰量很多,而且粘稠,不易咯出,嚴重影響呼吸;或因術前估計不足,切肺術后出現肺通氣和換氣功能不全,造成缺氧;或因輸血、輸液過多、過速,出現肺水腫等嚴重情況,應及時將氣管切開,這樣既能隨時清除呼吸道內痰液,并可因此縮小50%呼吸道死腔,增加25%肺泡通氣量。同時,可用細塑料管經氣管套管更有效地吸入氧氣;但應保持一定的濕度和溫度,以免呼吸道干燥,痰液結痂。痰液粘稠時,可經氣管套管滴入糜蛋白酶,使痰液變稀。呼吸淺弱時,可將麻醉機與氣管套管連接,作輔助呼吸。有肺水腫時,應加壓給氧,霧化吸入少量95%酒精以破壞粘痰泡沫,增加肺泡換氣面積;同時靜脈緩慢注射氨茶堿0.25~0.5g,以解除支氣管痙攣。此外,還應停止輸液,換用50%葡萄糖或20%甘露醇250ml快速滴入靜脈,以利尿脫水,解除肺水腫,并考慮加用洋地黃類藥物強心。

12.3 3.胸腔滲液的處理

切肺手術后,一般在24小時內,胸腔將有200~400ml的滲血和滲液經引流管流出,引流液的血色應逐漸變淡。約在24~72小時后,積液可以排盡,引流管可以拔除。拔引流管時,應先將引流管靠近皮膚的一段及引流口周圍皮膚消毒,剪斷固定線,一手將墊有4~5層凡士林紗布棉墊放在引流口部位,另一手握緊引流管,囑病人深吸氣后憋住不呼氣,迅速將引流管拔出;同時,將凡士林紗布及棉墊壓緊引流口[圖18],用膠布加壓包扎,以免空氣漏進胸腔。

如引流量很多,血色不變淡,而且脈搏快,血壓低,應應警惕有無活動性出血。因此,手術后除應觀察呼吸、脈搏、血壓外,還應注意引流管內的液平面是否隨呼吸波動,是否高出瓶內水平面。如管內液面不波動,說明引流管已被堵塞,應立即檢查 否曲折壓在病人身體下面。如無異常,可夾閉引流管后用手向上擠壓,將管內可能堵塞的凝血塊擠進胸內,解除堵塞。如仍不通暢,應應考慮到引流管內口被膈肌、胸壁或余肺壓迫堵塞的可能性,可將引流管略加旋轉,使管口離開堵塞物,以期重新通暢。如仍不能通暢,則只得拔除,根據前一階段引流量的多少和胸部透視的情況,考慮另放引流管,或改作胸腔穿刺抽液。此外,還應觀察每小時引流量是否逐漸減少,引流液是否變淡;懷疑有活動性出血時,除應加用止血藥物外,可反復檢查循環血和引流液的血紅蛋白。如引流量多,循環血的血紅蛋白逐漸下降,而引流液的血紅蛋白反而逐漸上升或維持不變,即可能有活動性出血,應當機立斷,拆線開胸止血。

12.4 4.余肺擴張與殘腔的處理

肺部分切除后,胸腔內的殘腔將被過度擴張(即代償性氣腫)的余肺所填充。但如余肺有炎癥后纖維化時,就不易過度擴張,以致殘腔不能消滅;而殘腔內的空氣則將逐漸被胸膜吸收,形成很高的負壓,使胸膜不斷滲液,為支氣管胸膜瘺的形成和繼發膿胸提供了條件。這種情況在肺結核病人尤其多見。此外,在肺結核病人中,如余肺有殘留病灶,過度擴張時還有可能造成病灶復發和播散。因此,在作肺部分切除術前和術中,應注意檢查余肺情況。如余肺表面有增厚的胸膜,應予剝脫。如估計余肺不能過度擴張,或余肺內有較多的結核殘余病灶,即應加作胸廓成形術。一般可術前和術中估計必須加作胸廓成形術,而且病人體質、肺功能和手術中情況允許時,可同期進行肺切除和胸廓成形術或胸腔頂部胸膜剝脫術,使剝下的壁層胸膜覆蓋余肺,形成胸膜外間隙,以免經受兩次手術的痛苦。如條件不允許,則在切肺術后3~6周內再作胸廓成形術。有的病人即使術前估計不必加作胸廓成形術,如果在手術后2~3周內見作肺不能擴張到第4后肋平面,殘腔內雖經反復穿刺,仍不斷出現積液,甚至發現病人吃力出少量陳舊血性液體,說明已經發生支氣管胸膜瘺,應及時作胸廓成形術,以免發生膿胸。 這類胸廓成形術可不切第1肋骨或將后段保留較長,不必如肺結核萎陷療法那樣要求。

全肺減容積手術后的殘腔將被滲出液逐漸充滿,這種滲出液又逐漸機化、收縮,使膈肌上升、胸壁塌陷、縱隔向術側移位、健肺代償性氣腫。有時術后1~2日內滲出太多、太快,將縱隔推向健側,影響呼吸和循環時,應稍加開放夾住的胸腔引流管,緩慢放出部分胸腔積液,至縱隔逐漸恢復原位為止。如無胸腔引流管,則可穿刺抽液,以減少術側壓力。肺結核病人需秦全肺減容積手術,而對側肺也有較多結核病灶,估計術后代償性氣腫可能引起病灶復發與播散時,可在切肺同時,或在3~6周后加作胸廓成形術。有時全肺減容積手術后殘腔積液機化、收縮,可引起縱隔向手術側過度移位,造成氣管、大血管扭曲,病人表現明顯氣急、心悸。對這類病人,也可進行胸廓成形術,糾正縱隔移位。

12.5 5.術后肺不張

下葉肺減容積手術后,尤其在左下葉肺減容積手術后,如病人起坐過高,上葉余肺偶爾會下墜而造成支氣管扭曲,引起上葉肺不張。這時病人出現氣急、大汗、缺氧、反復大量咯痰、氣管移向術側及術側呼吸音消失(或呈管性)等現象,經胸部透視即可確診。一旦出現肺不張時,應立即將半坐位放低,甚至平臥或向健側臥、鼓勵病人用力咯痰,必要時可拉出舌尖,在深吸氣的過程中經鼻孔將一導管插入氣管,刺激咯痰[圖19]。待支氣管恢復原位、支氣管內積存的痰液被咯出后,病人氣急現象即漸好轉,術側恢復成肺泡呼吸音。如病人體弱無力,不能咯痰;或肺不張的時間已久,肺泡內存氣已全被吸收,咳嗽動作不可能將分泌物排出時,即應及時作支氣管鏡檢查吸痰(必要時可進行多次)。

12.6 6.膿胸的處理

膿胸發生的原因大多由于手術中分破病灶,或在切斷支氣管時有分泌物外溢,污染胸腔后引起。術后因支氣管殘端愈合不佳,發生支氣管胸膜瘺;或胸腔積液沒有及時排盡,為細菌繁殖提供有利條件,也是發生膿胸的常見原因。所以,每次作胸腔穿刺抽液時,除應嚴格無菌操作外,在抽液后應向胸腔內注射青、鏈霉素以預防感染。一旦抽出混濁液或明顯膿液,確診膿胸后,即應重新進行胸腔閉式引流,待中毒癥狀好轉后及時進行胸廓成形術。

12.7 7.支氣管胸膜瘺的處理

發生支氣管胸膜瘺的原因有兩種:第1種是支氣管殘端本身的原因:①支氣管殘端部位術前已有炎癥而未被發現;②術后殘端太長,分泌物積存不能排出,造成感染;③手術操作不當,縫線間距不均勻,接受張力不平均,或縫針太淺以致縫線脫落;④縫線太粗,支氣管內分泌物沿縫線針孔流到殘端外面造成感染;⑤殘端分離過于徹底,支氣管動脈結扎過高,以致殘端感染而不愈合,造成支氣管胸膜瘺。

早期病人可咯出陳舊血性胸腔積液,晚期膿胸已經形成后則咯出膿液。一旦發現時,應立即作胸腔引流,再擇期進行胸廓成形術,消滅死腔,必要時早期可加作瘺孔縫合術。

12.8 8.切口感染

手術中如果污染了切口,即易發生切口感染。尤其是術后仰臥位,切口上端壓迫在肩胛骨內緣上,更易發生紅腫、化膿,有時甚至在肩胛骨下形成膿腔。一旦發現感染,除應用抗生素外,應即拆線引流。如肩胛骨下有膿腔形成,長期不愈,可將肩胛骨下角大部切除,以利引流。

12.9 9.胸膜粘連的處理

切口達壁層胸膜時先用刀將其切開一小口,如果肺與胸膜無廣泛粘連,則可見肺略萎陷,即可用剪刀向前后方擴大胸膜切口,安置開胸器。如果有粘連,應將切口上下之粘連分離4cm,再放入開胸器,撐開肋骨顯露術野后,繼續分離其余的粘連。粘連一般可分為3種類型。

(1)膜片狀粘連:一般較疏松,不含血管,以手指或紗布團鈍性分離即可。對較厚之膜片粘連,最好鉗夾后切斷、縫扎以防止出血(圖5.4.1-83A)。

(2)索條狀粘連:細小的索條常不含血管,可直接剪斷或電灼斷。較粗大條索,多含有血管,應在鉗夾后剪斷并結扎或縫扎(圖5.4.1-83B)。

(3)胼胝瘢痕性粘連:長時期粘連后,粘連組織增厚,呈骨樣堅硬,按以上方法無法分離,并容易穿破進入病灶。因此,對接近病灶之瘢痕性粘連,應采取胸膜外進路的剝離方法。在緊密粘連附近將壁層胸膜切開,提起胸膜邊緣,在胸膜外疏松的胸內筋膜層進行鈍性分離,直至全部緊密粘連均脫離胸壁。胸膜外剝離方法有時容易,有時亦極費力。剝離后創面的出血點,可用熱鹽水紗布墊壓迫止血或電凝止血(圖5.4.1-83C)。當腫瘤累及壁層胸膜時,也宜采取胸膜外進路的剝離方法。

粘連剝離完畢后,必須反復觀察止血是否徹底。術后出現血胸的一部分原因是由于粘連處止血不夠完善所致。

分離粘連應做到肺葉周圍完全游離,術者手指可以繞過肺門而控制肺根部大血管。

12.10 10.肺裂的處理

完整的肺裂比較少見。由于炎性粘連、病變外侵或先天發育不全,肺裂常常不全,一個葉的部分肺組織與鄰近肺葉粘連或融合一起。在切除肺葉時,應先將粘連或融合之肺組織分開。肺裂間的疏松粘連用鈍性方法分開即可。如果為融合之肺組織,則須鉗夾剪開、斷面縫合,或用切割縫合器處理。

分開水平肺裂時,先用長彎血管鉗,在肺門處從中葉肺靜脈上方及肺動脈干的前面,向外打一隧道,達到水平裂與斜裂相交處,徐徐打開血管鉗,然后在鉗端之兩側插入兩把血管鉗,夾住水平裂之上、下肺組織,在插入的兩鉗之間切開。保留肺上的血管鉗,行間斷水平褥式縫合,這樣可以保證不出血和不漏氣。

如遇斜裂上端發育不全須切開時,可提起肺下葉背段,在背段肺動脈之上,用長彎血管鉗穿過肺組織向后外方打通,再按上述方法鉗夾、切斷和縫扎肺組織。

有時肺裂處融合太厚實,為了減少手術時間及避免意外出血,可先處理肺血管及支氣管,然后提起支氣管之遠側斷端,令麻醉師鼓肺,即可清楚地看到萎陷切除肺與健康肺之界限,此即肺裂所在,用鉗夾、切斷、縫扎法處理或用切割縫合器處理就很容易了。

12.11 11.肺血管的處理

全肺或肺上葉切除先在肺門處打開縱隔胸膜,下葉或中葉切除則先打開肺裂間之胸膜,解剖肺血管。一般先處理肺動脈,然后肺靜脈。有人主張肺癌切除時先處理肺靜脈,再處理肺動脈,以防止瘤細胞在操作過程中被擠壓而進入血液循環。但沒有資料顯示這種做法是有益的。并且,過早結扎肺靜脈可導致肺淤血及肺過度膨脹,給手術帶來許多困難及造成血液丟失過多。

肺血管暴露后,提起血管鞘用剪刀縱行剪開,然后鈍性分離血管,其用力的方向與提起血管鞘的方向正好相反。血管的后壁先用手指游離,然后再通過直角鉗,這比較安全、有效(圖5.4.1-84)。血管完全游離之長度盡可能在1cm以上。肺血管切斷可采用以下三種方法:

(1)用直角鉗帶過絲線,在近端及遠端各作結扎,再在近端加一道縫扎,然后在縫扎線之遠端切斷血管(圖5.4.1-85)。為防止遠端結扎線脫落及出血,可在切斷肺血管前將遠端肺血管鉗夾,切斷肺血管后將其貫穿縫扎。這種方法適合于血管有足夠長度的患者。

(2)如果肺血管游離不出足夠的長度,可用無創傷血管鉗夾住血管,中間切斷,兩端均予連續縫合(圖5.4.1-86)。

(3)機械縫合切斷法:肺血管近心端用血管縫合器關閉,遠心端以血管鉗夾住,中間切斷。其優點是縫合牢固,不會發生結扎法所遇到的縫線滑脫及大出血,特別適用于肺血管暴露甚短的情況。另外,如果用于肺動脈的處理,則肺動脈殘端沒有血液渦流,不會形成血栓,減少術后肺動脈栓塞這一致命并發癥的機會。

12.12 12.支氣管的處理

肺血管結扎切斷后即可解剖相應的支氣管。支氣管游離不宜太光、太長,以免影響支氣管殘端的血運。支氣管動脈有兩支,位于支氣管壁前后,可先將其結扎,切斷,亦可在支氣管切斷后再鉗夾止血。支氣管切斷平面應選擇在距分叉0.5cm處,避免殘端過長而形成盲袋及導致的感染。閉合支氣管斷端有以下各種方法,根據術者習慣及條件選用。

(1)間斷縫合法:為常用之方法。在預定切斷的支氣管遠端用氣管鉗夾住,麻醉師加壓,證實為應切除之肺段后,在預定切斷線兩側各縫一牽引線,用紗墊保護周圍組織,然后用刀切斷支氣管,此時可采取一次切斷,開放縫合或邊切邊縫。進針處距切緣0.4cm,針距約0.2cm。開放式縫合一般先在斷端中點縫合1針,再向兩側加針。縫合以達到嚴密閉合支氣管殘端為原則。打結用力要適當,應防止過緊使縫線切入支氣管組織中,造成過早脫落,不利于愈合。在縫合過程中,應不斷用吸引器吸走由支氣管腔內溢出的分泌物,避免污染胸腔(圖5.4.1-87)。

(2)支氣管縫合器縫合法:這是利用釘書機原理的雙排金屬釘的縫合器。在預計切斷支氣管的平面處,夾住支氣管,猛力合住把柄,即可將釘針穿透支氣管組織并閉合支氣管腔。機械縫合簡便、牢靠、省時省力,不易污染術野,特別適用于全肺減容積手術。金屬釘(鉭釘)的組織反應小,術后不易發生支氣管殘端瘺,目前國內正推廣使用。

(3)支氣管結扎法:在預定切斷支氣管平面的近端用直角鉗夾住,遠端用支氣管鉗夾住,于兩鉗之間切斷支氣管,移去病肺。用7號絲線在直角鉗近端貫穿結扎。有時須補加間斷縫合數針。這種方法節省時間,也減少了對術野的污染。

支氣管殘端閉合后,請麻醉師加壓通氣,以檢查殘端閉合是否嚴密。若有漏氣,應補縫一針或數針,或噴涂纖維蛋白膠。有人主張,不論漏氣與否,應常規用纖維蛋白膠,以預防支氣管殘端瘺。最后,支氣管殘端用附近的組織,如胸膜、奇靜脈、帶蒂的肌瓣或心包脂肪、心包及肺組織包埋。這在接受了術前放療的肺癌患者、支氣管內膜結核或痰結核菌陽性的患者更為重要。

13 并發癥

13.1 1.術中并發癥

肺減容積手術中危及生命的并發癥,除與麻醉有關的并發癥以外,有以下三種:

(1)肺血管損傷:術中誤傷肺血管可造成大出血,危及生命。原因有①解剖變異;②粘連緊密;③操作不當;④暴露不良。一旦發生,應立即用手指或紗球壓迫血管破裂處,但用力要適當,避免進一步損傷。此時,若術野顯露不夠,應擴大。然后小心解剖破裂血管的近端和遠端。在近端和遠端血管阻斷后,則可移去手指或紗球,吸凈積血,看清破口,用無創傷縫線連續或褥式縫合。有時,近端血管要從心包內解剖和阻斷。肺血管損傷后,切忌慌張,不可用普通血管鉗亂夾,應請經驗豐富的醫生上臺幫助處理。若破口不大,吸凈血液后能很快用1~3把無創傷Allis鉗夾住,也可直接縫合破口,不一定再游離破口的近端和遠端。

(2)對側氣胸:多發生在肺大泡患者中,對側肺大泡破裂引起對側氣胸。在行縱隔淋巴結廣泛清除術的患者中,若縱隔胸膜破裂,也可導致對側氣胸。氣胸發生后,對側肺通氣愈來愈困難,最終出現呼吸功能不全,危及生命。術中一旦發現該并發癥,應立即排空對側胸膜腔的氣體,或通過擴大縱隔破口的辦法,或經皮放置胸腔引流管。該并發癥的發生率很低,有文獻報道為0.8%。

(3)心律失常心肌缺血:多發生在有心臟病史,但術前無心臟病表現的患者,術中暫時的生理紊亂可引起心律不齊和心肌缺血。為了預防和減少這類并發癥,①術前仔細評估心臟功能,對高危人群應當進行藥物或其他治療準備;②術中應避免心臟功能失常的一些因素,如低血氧、低血鉀、高血容量、低血容量、心動過速和酸中毒等,一旦出現以上因素,應立即糾正;③術中對心臟不要過多擠壓、刺激。一旦擠壓或刺激造成心律不齊和心肌缺血,應立即停止操作,待心臟功能恢復后再繼續進行手術;④術中嚴密心電圖監測,一旦發現心律失常和心肌缺血,迅速給予相應的藥物治療,必要時請心內科醫師協助。

13.2 2.肺切除后早期并發癥

(1)術后胸腔內出血:肺切除手術后胸腔內出血,被迫再進胸止血者,約占肺切除手術的1%。

原因:①胸膜粘連離斷處出血或滲血,一般多在胸腔頂部;②胸壁血管損傷后出血,如肋間動脈或胸廓內動脈的出血,因出血來自體循環,壓力較高,不易自止;③肺的大血管損傷,多半由于結扎線松脫所致,失血勢猛,往往來不及搶救。

治療:出現以下任何一種情況,應毫不猶豫地爭取及早開胸探查、止血,同時準備好足夠量全血,以補充血容量之不足。①術后胸腔閉式引流管的血量在5h內每小時平均150~200ml者;②引流出的血液很快凝固,說明胸內有較大活動性出血者;③床旁X線胸片顯示患側有較大片密度增高影,肺受壓,縱隔向健側移位,患者感呼吸困難,說明胸內有較多的凝血塊者;④患者有失血性休克,雖輸全血及給予抗休克措施,但失血癥狀無改善者。

手術一般由原切口進胸,吸凈胸內血液并清除凝血塊。如果胸內血無污染,患者又急需補血,可考慮采用自體血回輸的辦法,即將血液過濾后加入適量抗生素回輸。如果患者血壓不過低,開胸后均可找到活動出血點,予以止血。有時將血塊清除干凈后,找不到任何出血處,遇到這種情況應觀察等待10min左右,如仍未見出血點,才可放心關胸。術后極少有再出血者。

近些年,隨著支氣管成形術的增多,支氣管-肺動脈瘺導致胸腔內致命大出血屢見報道。有作者統計其發生率為3%。原因是支氣管吻合口有一小瘺,造成小膿腫,小膿腫侵蝕了附近的肺動脈。預防的辦法是術中游離一片胸膜或其他組織,將支氣管吻合口與肺動脈隔離開。

(2)心臟并發癥

①心臟疝:心包切開或部分切除而未予縫合或修補者,術后可能會發生心臟疝。該并發癥少見,但很兇險,病死率高達50%。多發生在全肺切除后,但肺葉切除術后發生心臟疝者也有報道。典型的臨床表現為突發的低血壓、心動過速和發紺。誘因是胸腔內負壓吸引、氣管內吸痰、劇烈咳嗽、體位改變和正壓通氣。診斷極為困難,主要憑警惕性和經驗。緊急胸部X線片對判斷右側疝有很大幫助,能看到心臟從原位移到右側,但判斷左側疝則難。右側疝不僅引起上腔和下腔靜脈扭轉,回流受阻,也造成左室流出道扭曲、受阻。左側疝是真正的絞窄疝,可嚴重影響左室充盈和射血以及心肌供血,心電圖可出現類似心肌梗死的表現。臨床上一旦考慮有心臟疝的可能,應立即讓患者臥向健側,個別患者尚有心臟復位的可能。若病情不見改善,應果斷在床旁開胸探查,行心臟復位及心包缺損修補。右側心包缺損修補有多種方法,包括心外膜與心包固定,人工材料或自體組織修補。左側心包缺損如果向下擴大至膈肌,也可不予修補。此時,雖然心臟疝出很嚴重,但不易絞窄和梗死

心臟壓塞(心包填塞):肺切除時打開了心包,有可能遺漏出血點的處理,致血液積存于心包。當心包內積血達到一定程度時可出現低血壓、中心靜脈壓升高、奇脈心力衰竭超聲和X線檢查可明確診斷。治療應快速將心包內積血引流出來,從胸部原切口打開,或劍突下再做切口。

③心律失常:60歲以上患者肺切除后常發生心律失常。全肺切除后發生率為20%~30%,肺葉切除后為15%~20%。在所有心律失常中,心房顫動最常見,其次是竇性心動過速,也可出現心房撲動、室性期外收縮、結性心律、慢性心律失常和二聯律。陣發性房性心動過速伴阻滯、多源性房性心動過速、室性心動過速、病竇綜合綜合征及不典型室性心動過速相對少見。一半以上的心律失常發生在術后的頭24h,術后第2~3天為高峰期。

心律失常發生的原因尚不十分明確。有人提出與縱隔移位、缺氧、血液pH異常、迷走神經刺激等因素有關,但均未證實。然而,高齡、有冠心病者、術前心電圖顯示有房性或室性早搏、完全或不完全性右束支傳導阻滯者、全肺切除心包內處理血管者、術中發生低血壓者術后易發生心律失常已為大家所公認。

術后心律失常,特別是持續性或反復發作的室上性心動過速,不僅延長患者的住院時間,而且還增加了圍手術期的危險性。更有人提出,術后心律失常影響肺癌患者的長期生存。既然如此,術前要不要預防性用藥?到目前為止,仍有爭論。反對者認為預防性用藥不僅效果不明顯,而且還有副作用和危險性。

處理:有些患者,未經特殊治療,心律就轉回正常。有些患者,只有偶發的房性或室性早搏,或短暫的心房顫動等,也可嚴密觀察,不采取特別措施。但多數患者需要內科治療,致死性的心律失常須緊急治療。

心律失常的治療,首先是去除病因,如改善缺氧、適當鎮靜和鎮痛、糾正水電解質紊亂及維持酸堿平衡。然后根據心律失常的種類,應用不同的藥物或采取其他措施。快速性房性心律失常可用洋地黃制劑,成人一般用量需達0.8~1.2mg方能起效。維拉帕米異搏定)對終止快速性室上性心律失常效果確切,首次緩慢靜推5~10mg,必要時在10~15min后重復使用。室上性心律失常控制后改為維拉帕米口服,40~80mg,每日3次維持。對藥物治療無效而又有血流動力學紊亂的房性心律失常,應采用同步直流電復律。室性心動過速藥物治療的首選為利多卡因,50~100mg靜脈推注,然后按1~2mg/min持續靜脈滴注維持。阿托品或靜脈注射異丙腎上腺上腺上腺素可治療心動過緩。當Ⅲ度房室傳導阻滯或病竇綜合綜合征發生時,應考慮安裝人工心臟起搏器

④心肌缺血和心肌梗死:有人報道,無癥狀的心肌缺血在肺減容積手術后的發生率約為3.8%,有冠心病和曾犯過心肌梗死的患者容易發生,常在術后第2~4天出現。因此,肺減容積手術后應嚴密心臟監測。一旦確診,可給予腸溶阿司匹林,每日160~325mg。有人建議適當用些β受體阻滯藥,以預防心肌梗死和死亡。

肺減容積手術后心肌梗死的發生率約為1.2%,術前確診冠心病者容易發生,其病死率高達50%~75%。一旦確診,應緊急請心內科會診,協助處理。

⑤體位性低氧血癥:全肺切除或肺葉切除(通常是右上肺葉或右上、中葉)后,患者平臥位沒有或有輕微呼吸困難,血氧飽和飽和度正常或稍低于正常,但當患者坐起或站起時,出現呼吸困難或呼吸困難加重,血氧飽和飽和度變得不正常或進一步下降,此即所謂“體位性低氧血癥(orthodeoxia)”。文獻上有24例報道。其原因是肺切除后心臟位置的改變,導致下腔靜脈血液流向未閉卵圓孔或房間隔缺損,產生了右向左的分流。心臟超聲,心導管和心血管造影檢查可幫助診斷。診斷明確后關閉卵圓孔或房間隔缺損就可治愈。

(3)肺部并發癥

①全肺減容積手術后肺水腫:全肺切除,特別是右全肺減容積手術后,若出現進行性的呼吸困難、發紺、心動過速和煩躁不安、咳粉紅色泡沫痰及肺內滿布濕啰音,則應診斷為全肺切除后肺水腫。發生率雖不高(約2%~5%),但病死率較高(7%~80%)。該并發癥的發生機制還不十分明確(圖5.4.1-88),但臨床觀察和實驗證明,圍手術期輸入液體過多是一重要原因。由于從肺毛細血管濾出的液體超過了淋巴回流的能力,液體開始在小支氣管周圍間隙聚集,肺變得僵硬,呼吸功增加。當小支氣管周圍間隙完全被水分充滿時,肺泡也很快受累,于是發生低氧血癥,甚至死亡。

治療包括吸氧、限制輸入液量,應用嗎啡和利尿劑。病情嚴重者應重新氣管插管及行機械呼吸,用PEEP通氣模式治療。

②呼吸功能不全:肺減容積手術后切口疼痛、胸壁活動受限、咳嗽無力、氣道內分泌物潴留可引起余肺不張及炎癥,再加上胃腸脹氣等因素會造成呼吸功能不全,表現為呼吸急促、困難、脈搏加快、不安,老年患者甚至意識模糊。血氣檢查早期顯示PO2及PCO2下降,隨后PCO2上升。胸部X線檢查可見余肺部分或全部不張。一旦懷疑為本癥,除吸氧外,應立即清除氣道內分泌物。若纖維氣管鏡吸引不能奏效,應考慮行氣管切開術,必要時行機械呼吸。

該并發癥常發生于肺功能較差的人。因此術前肺功能評估非常重要。抗生素、支氣管擴張劑、停止吸煙、胸部物理療法,體位引流以及適當鍛煉可改善術前肺功能,減少術后呼吸功能不全的發生。

③大塊肺不張:有人報道肺葉切除術后大塊和嚴重肺不張的發生率約為7.8%,并且右上肺或右上中肺切除后的發生率高于右下肺或左側肺葉切除后(15.5%:6%)。患者表現為氣短、不同程度的發紺、呼吸急促、心率加快,甚至高熱。仔細的體格檢查和胸部X線片可幫助診斷。一旦確診,應立即行氣管、支氣管吸引及灌洗。

④肺葉扭轉和壞疽:肺葉沿支氣管血管蒂旋轉180°或更多,稱肺葉扭轉,多是術中過度牽引和翻轉肺葉引起的。另外,若斜裂和水平裂發育完全,右上葉或右下葉切除后右中葉易發生扭轉。肺葉扭轉后,造成血管閉塞,進而引起肺梗死和肺壞疽。

X線檢查可發現扭轉的肺葉密度增高,膨脹不全。纖維氣管鏡檢查見支氣管開口變窄,呈魚口狀。氣管鏡可強行通過支氣管開口,但撤出后支氣管開口仍塌陷。

一旦懷疑本癥,應立即開胸。如果扭轉的肺葉仍有活力,可將其復位,并固定在正常位置。否則,應行肺葉切除術。

預防的辦法是關胸前仔細檢查肺葉的位置。對有可能發生扭轉的肺葉進行適當固定,如在中葉和上葉之間縫合數針。

⑤肺血管成形術后肺梗死:肺葉切除或支氣管袖式肺葉切除須同時行肺血管成形術的患者,術后由于肺血管成角彎曲或管腔狹窄,可有血栓形成,從而引起肺梗死。患者低熱,胸部X線檢查顯示肺實質密度增高,纖維支氣管鏡檢查看不到支氣管阻塞或狹窄。支氣管黏膜最初正常,以后則變得充血、水腫及發紺。肺血管造影或肺灌注掃描可幫助診斷。一旦診斷成立,應行余肺全切除術。

⑥術后肺炎:肺炎的發生與氣道內分泌物潴留和肺不張密切相關。文獻報道,肺葉及全肺減容積手術的術后肺炎發生率分別是7%及6.6%。吸入性肺炎最常發生在支氣管胸膜瘺的患者,病情易發展為ARDS,病死率可高達40%。術后機械呼吸輔助者,也常發生肺炎。多數肺炎是細菌引起的,但病毒真菌、支原體也可能是病原體。治療上,主要是抗生素的應用、營養支持及呼吸道管理。

⑦漏氣延長:肺葉或肺段切除術后從肺粗糙面上漏氣是很常見的。隨著余肺膨脹及殘腔的消滅,漏氣一般在術后2~3d就停止了。若超過術后7d仍有漏氣,則稱“漏氣延長”。肺減容術后漏氣延長最為多見,發生率為30%~50%。肺減容積手術后的發生率為15.2%。雖然漏氣延長很少再引起其他的并發癥,但住院時間會延長5~6d。

漏氣延長的處理隨病情而異,同時胸外科醫師的經驗也起很大作用,沒有單一和固定的治療模式。增大或減少胸腔閉式引流系統的吸引力,再裝另外一根胸腔引流管,以醫用膠堵塞漏氣肺段的小支氣管,肺粗糙面噴灑纖維蛋白膠或胸腔噴灑滑石粉等方法均可應用,很少要第2次開胸處理。然而,若胸腔發生了感染,漏氣很多,則有可能是發生了支氣管胸膜瘺。確診支氣管胸膜瘺后,需要再次手術。

預防的方法是關胸前仔細縫合肺的斷面。上葉切除后若余肺漏氣嚴重,可將胸頂部壁層胸膜剝離,形成一胸膜帳篷(pleura tent),當其下降時就能貼在肺斷面,使其盡快閉合。有條件的醫院可用切割縫合器處理肺斷面,或用纖維蛋白膠等噴灑肺斷面。也有用特可靠(tachocomb)貼在肺斷面上的。

⑧支氣管胸膜瘺:全肺或肺葉切除術后支氣管胸膜瘺的發生率為1%~4%。有報道,吻合器較手工縫合關閉支氣管斷端其支氣管胸膜瘺的發生率低(分別是3.7%和12.5%)。支氣管斷端腫瘤殘留、術前放療、糖尿病、肺結核痰菌陽性、右全肺切除為瘺發生的高危險因素。

術后1~2d,甚至7d發生的支氣管胸膜瘺多半是關閉支氣管斷端技術上的缺陷造成的。術后1~2周發生者,是由于斷端愈合不良。術后2周以上發生的支氣管胸膜瘺多是胸腔感染、膿腫穿破支氣管斷端所致。

支氣管胸膜瘺的臨床表現與瘺口的大小和發生的時間有關。早期,可表現為胸腔引流氣體增多,甚至出現皮下氣腫。瘺口較大,則類似開放性氣胸,患者出現呼吸困難,痰中有陳舊血性物。后期,由于胸腔感染,出現發熱、咳膿痰、咯血。若胸腔感染性液體流入健肺,則呼吸困難及其他中毒癥狀更為突出。

支氣管胸膜瘺的診斷不困難。可疑本病時可向胸腔內注入亞甲藍,若痰液藍染就可診斷。另外,可行纖維支氣管鏡檢查,能發現瘺口的位置和大小。若瘺口顯示不清,可在支氣管殘端處注入3~5ml碘造影劑,然后拍胸片、觀察胸腔內有無造影劑存留。

支氣管胸膜瘺確診后應及時行胸腔閉式引流術,并全身給予抗生素治療。胸腔閉式引流前患者應保持患側臥位,以防止胸內積液灌入健肺。瘺口細小者(3mm左右)經閉式引流后有自愈的可能。經纖維支氣管鏡注射纖維蛋白膠能促進細小瘺口愈合。瘺口較大者,術后7d內可考慮再次手術,重新縫合支氣管斷端,并用肌瓣、心包或大網膜包埋,術后胸腔抗生素溶液灌洗使其無菌化。超過7d的支氣管胸膜瘺多合并嚴重的胸腔感染,已不適合斷端重新縫合,應在胸腔閉式引流后2周,縱隔已經固定時行胸廓開窗術。開窗術后30%的患者瘺口可以愈合。如果不愈合,則要考慮胸廓成形術或經正中切口暴露主支氣管,在主支氣管根部將其切斷、閉合。肺葉切除后的支氣管胸膜瘺,有時要用余肺全切除的辦法解決。

支氣管胸膜瘺的病死率為16%~72%,主要死于敗血癥呼吸衰竭營養不良。少數死于肺動脈殘端大出血。

(4)胸膜腔并發癥

①持續殘腔:肺葉切除術后,特別是老年人,胸膜腔常出現持續殘腔,多數位于胸頂,少數在膈肌上方。大多數術后殘腔無癥狀,數月后隨著余肺膨脹,膈肌上升,縱隔移位、胸壁塌陷及殘存胸液機化而消失,因此不須特別處理。少數患者殘腔發生感染,甚至并發支氣管胸膜瘺,則會出現癥狀,應按膿胸和支氣管胸膜瘺給予相應處理。估計術后會出現殘腔者,特別是上葉切除后,可將胸頂壁層胸膜剝離,形成一帳篷,使胸膜內殘腔轉為胸膜外。

肺結核行肺段切除者殘腔的發生率較高,約33%,肺癌患者則較少。肺楔形切除術后殘腔的發生率不足10%。

②胸腔積液:肺葉或更小范圍的肺切除后,胸腔底有少量積液是很常見的。隨著時間的推移,積液逐漸吸收和機化,可不予處理。但大量積液時,應查明原因,進行胸穿抽液或再次安裝閉式引流。否則,會有積液感染及影響肺功能的后果。

③膿胸:發生率為1%~3%。膿胸可與支氣管胸膜瘺同時發生,也可單獨存在。術中胸腔污染、二次開胸止血或修補支氣管瘺、術后機械呼吸是并發膿胸的危險因素。臨床上,患者發熱,出現中毒癥狀,白細胞計數增加,血中C-反應蛋白水平升高。胸穿抽出膿液可確立診斷。

肺葉切除后膿胸常見于炎性肺病患者。肺腫瘤行肺葉切除者術后膿胸少見。文獻報道,肺葉切除后殘腔位于胸底者易發生感染。

膿胸的診斷一旦成立,應立即采取胸腔引流,使用抗生素等一系列治療膿胸的措施。

乳糜胸:肺切除后乳糜胸少見,發生率約為0.05%~0.74%。肺減容積手術中若損傷了胸導管,或連接縱隔淋巴結和胸導管的淋巴管,或肺的淋巴管,術后有可能發生該癥。左側或右側,肺葉或全肺,上葉或下葉切除均有可能并發乳糜胸。肺葉切除后乳糜胸主要表現為進食后胸液變成牛奶樣,胸液引流量增多。全肺切除后乳糜胸則表現為患側胸腔內積液增多、縱隔移位、呼吸困難,甚至血壓下降。胸腔穿刺可抽得牛奶樣液體。有條件的醫院可做淋巴管造影,或能顯示胸導管瘺口,或顯示不出。顯示不出瘺口者,往往能保守治愈。

乳糜胸的診斷一旦確立,應立即禁食、靜脈營養支持,并保持胸腔引流通暢。肺葉切除者有50%的可能瘺口自行封閉、痊愈。全肺切除后乳糜胸保守治愈的可能性小,若每日胸液超過300ml,就應開胸行低位胸導管結扎術,或用纖維蛋白膠封堵。肺葉切除后乳糜胸再開胸的指征為每日引流液超過500ml。

(5)食管損傷:肺炎性病變或肺癌行全肺切除時,若縱隔解剖、游離很困難,則有可能損傷食管,文獻報道發生率為0.5%,并且90%以上發生在右側。術前放置胃管可減少食管損傷的機會。術中懷疑食管損傷時,可向食管內注入空氣或亞甲藍。一旦確診,應立即修補。若術中漏診,則術后會發生縱隔感染和膿胸。其診斷和處理見食管穿孔有關章節。

(6)切口并發癥

①切口感染和切口裂開:肺減容積手術后切口感染和裂開比較少見。切口感染時,有相應的癥狀和體征,要及時引流和使用抗生素。早期的切口裂開,可再次予以縫合;晚期裂開,多是感染的結果,應清創、引流,待感染控制后再予縫合。

②皮下氣腫:全肺切除后胸膜腔殘存的氣體,在患者變換體位或咳嗽時可通過肋間切口進入胸壁軟組織,形成皮下氣腫。若沒有支氣管胸膜瘺,皮下氣腫比較輕微,并且局限于切口附近。一般不采取特別措施處理。

肺葉切除或肺段切除患者,若肺粗糙面漏氣很多,而胸腔引流又不通暢時,皮下氣腫可以很嚴重,上至頸、面部,下至腹股溝和陰囊。皮下切開不能解決問題,應改善胸腔引流,必要時再放一根引流管。皮下氣腫很少壓迫呼吸道造成呼吸困難,一旦發生,應及時行氣管內插管。

(7)神經系統并發癥

①膈神經和喉返神經損傷:肺癌或轉移的淋巴結侵犯膈神經時,為了切除腫瘤,不得不切斷或切除膈神經,這是肺切除并發膈神經損傷最常見的原因。其次是分離縱隔面的嚴重粘連以及鉗夾或電凝膈神經附近的出血點時傷及膈神經。膈神經損傷影響患者的通氣功能,對肺功能處于邊緣狀態者,要格外小心。

喉返神經損傷多發生在左側,是分離和切除主肺動脈窗的腫瘤及淋巴結引起的。右側喉返神經損傷少見,只在分離和切除高位縱隔淋巴結時才有可能發生。喉返神經損傷可造成聲音嘶啞,誤吸及咳痰困難,應盡量避免。有人認為,分離、切除病變時將喉返神經事先暴露出來,可減少損傷的機會。

脊髓損傷:肺減容積手術中,如脊肋角出血,則血液有可能流入椎管,造成脊髓壓迫截癱。如果用止血材料控制出血,這些材料有可能滑入椎管壓迫脊髓。有人建議:脊肋角處如出血不止,應請神經外科醫師幫助擴大椎間孔,用雙極電刀及其他特殊辦法制止出血和滲血。

③硬脊膜撕裂——蛛網膜下腔胸膜瘺:該并發癥常發生在肺癌手術中。當腫瘤侵及后胸壁及脊肋角時,在分離過程中有可能撕裂硬脊膜,造成蛛網膜下腔胸膜瘺,或稱腦脊液漏。另外,任何開胸術,若過分牽拉肋骨,也可引起神經根撕脫和腦脊液瘺。肺減容積手術中,若發現有清亮的液體從切口后端、脊肋角附近流出,要高度懷疑本癥,應請神經外科醫師會診,擴大椎間孔,或另行椎板切除,直接縫合硬脊膜裂口。若術中未能發現本癥,則術后早期不易確診,因為腦脊液混在血液里不易辨認。當胸液中血液成分逐漸較少,胸液變為清亮,而總量仍很多時,應警惕該并發癥的可能。頭顱平片和CT可顯示顱腔積氣,核素脊髓造影能進一步幫助診斷。診斷明確后應及早請神經外科會診。盡管有些病例可以自愈,但要做好后方半椎板切除術的準備。腦脊液漏的患者可以無癥狀,但也可以有頭痛癲癇發作、精神狀態改變,腦膜刺激等癥狀,甚至有死亡病例報道。細菌性腦膜炎少見。

(8)腫瘤周圍性血管栓塞:腫瘤栓子可以從肺靜脈脫落而流入主動脈弓的分支血管及股動脈。文獻上報道的另外一些栓塞血管是腦、上肢和腸系膜動脈。84%的栓塞是手術引起的,16%則是自發的,病死率高達50%。有可能時,應行栓子摘除術。術中預防的辦法是心包內在瘤栓的近心端游離、結扎和切斷肺靜脈,必要時切除一小部分左心房。

(9)非肺減容積手術獨有的并發癥

肺栓塞:肺減容積手術后肺栓塞的發生率為1%~5%。大部分栓子來源于下肢或盆腔的靜脈,少部分來源于肺動脈殘端。肺動脈殘端由于皺褶和呈盲管狀,血液在此處緩慢渦流,容易形成血栓。全肺減容積手術后右側栓塞較多見,這是因為右側肺動脈殘端較長的緣故。肺栓塞的病死率高達50%,往往是突然發作和死亡。避免下肢輸液,鼓勵患者早期活動,肺動脈用吻合器進行處理可以減少該并發癥的發生。

②深靜脈血栓:Ziomek等(1993年)對該并發癥進行過報道,在77例肺癌患者中,4例術前就有深靜脈血栓,11例術后發生了深靜脈血栓,總的發生率為19%。17例術前口服阿司匹林或布洛芬的患者,術后無一例發生血栓,認為腺癌、腫瘤大、TNM分期晚及手術比較大的患者容易發生深靜脈血栓和栓塞。

③腎功能衰竭:肺減容積手術后腎功能衰竭少見。但有人報道197例全肺切除,術后15%的患者發生了腎功能衰竭,多為70歲以上的老人,是術后死亡的重要原因。

腦血管意外:對于肺癌患者,應區別是真正的“卒中”,還是術前沒有診斷出的“腦轉移”。CT和MRI可幫助鑒別。

⑤胃腸道大出血:肺切除后胃腸道大出血極少,常伴隨其他致命的并發癥(如嚴重的呼吸衰竭,敗血癥等),多是臨終前的表現。

13.3 3.肺切除后晚期并發癥

(1)全肺切除后綜合征:全肺減容積手術后,縱隔過度移位,可引起氣道狹窄和呼吸困難。此綜合征多見于嬰兒兒童。右全肺減容積手術后最為常見,其次是右位主動脈弓而行左全肺切除者。正常主動脈弓、左全肺切除者術后發生該并發癥的也有報道。

右全肺切除后心臟過度右移,大血管及氣管逆時針旋轉,左主支氣管在主動脈和肺動脈之間受壓。右位主動脈弓、左全肺切除者,大血管和氣管順時針旋轉,右主支氣管在右肺動脈和脊柱之間受壓。CT可幫助診斷,支氣管鏡檢查能確診。

最好的治療辦法是用自體組織或可膨脹的人工材料使縱隔復位。

(2)后期膿胸

①化膿性膿胸:肺減容積手術后后期胸部殘腔可以感染而形成膿胸。細菌由身體其他部位經血行而來,或來自隱匿的支氣管胸膜瘺。該并發癥開始時臨床表現不明顯,以后則出現膿胸的典型癥狀和體征。

②出血性膿胸:文獻上曾有報道,全肺減容積手術后數年,胸部殘腔內出現逐漸增長的血腫,血液來自殘腔內的肉芽組織。血腫可造成縱隔移位和健側肺受壓。再次手術清除血腫可以治愈本癥。

③真菌性膿胸:肺減容積手術后后期真菌性膿胸多半是煙曲菌引起。治療上,最好的辦法是胸廓成形術。開放引流術不宜提倡,因為開放引流術后還須再次手術,如肌瓣填塞術或胸廓成形術。

相關文獻

開放分類:手術
詞條肺減容積手術
參與評價: ()

相關條目:

參與討論
  • 評論總管
    2019/10/14 15:47:32 | #0
    歡迎您對肺減容積手術進行討論。您發表的觀點可以包括咨詢、探討、質疑、材料補充等學術性的內容。
    我們不歡迎的內容包括政治話題、廣告、垃圾鏈接等。請您參與討論時遵守中國相關法律法規。
抱歉,功能升級中,暫停討論
特別提示:本文內容為開放式編輯模式,僅供初步參考,難免存在疏漏、錯誤等情況,請您核實后再引用。對于用藥、診療等醫學專業內容,建議您直接咨詢醫生,以免錯誤用藥或延誤病情,本站內容不構成對您的任何建議、指導。

本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 23:02:16 (GMT+08:00)
關于醫學百科 | 隱私政策 | 免責聲明
京ICP備13001845號

京公網安備 11011302001366號


鏈接及網站事務請與Email:聯系 編輯QQ群:8511895 (不接受疾病咨詢)