熱詞榜

肺動脈栓子摘除術

廣告
廣告
醫學百科提醒您不要相信網上藥品郵購信息!

1 拼音

fèi dòng mài shuān zǐ zhāi chú shù

2 英文參考

pulmonary artery embolectomy

3 手術名稱

肺動脈栓子摘除術

4 肺動脈栓子摘除術的別名

肺動脈栓子清除術肺動脈栓子切除術;pulmonary embolectomy;肺體塞切除術

5 分類

心血外科/肺動脈栓塞手術/急性肺動脈栓塞的手術治療

6 ICD編碼

38.0502

7 概述

急性肺動脈栓塞(簡稱肺栓塞pulmonarpulmonary embolism)是指肺動脈或其分支管腔內突然機械性阻塞。阻塞物通常是血栓栓子,90%來源于下肢深靜脈內的血栓而后脫落所致。由于肺動脈的機械性阻塞,加以栓子而致的反射性及液遞因素引起血管痙攣,肺血管床阻力急驟升高,右心室后負荷突然增加。如肺動脈阻塞范圍超過50%(大塊肺栓塞),將出現明顯血流動力學障礙:右室及肺動脈平均壓和中心靜脈壓上升,而肺毛細血管楔壓下降,心排出量銳減,心率增快,血壓下降,產生一種特殊類型的休克-阻塞性心源性休克。加以栓塞肺的死腔通氣以及未栓塞肺的通氣血流比例失調,導致中至重度低氧血癥,約10%~30%的病人可在1h內死亡,在歐美已居為死亡原因第三位的疾病。我國尚無有關發病率的確切統計,但有資料表明其發生率有較快增長的趨勢。根據栓子大小的不同,所造成的血流動力學改變及臨床癥狀差異甚大,自輕度的氣急、胸痛,或呼吸困難虛脫、休克直至心跳驟停。因此其治療方法亦迥然不同,自一般的對癥處理,循環呼吸支持,或抗凝治療、溶栓治療,直至緊急體外循環或常溫阻斷循環下行肺動脈取栓手術。大部分病人適用溶栓療法,只有少數(約占病例總數的5%左右)病情緊迫,循環狀態難以維持,時間已不允許等待溶栓藥物產生作用,或者已經發生了心搏停止的病人,須做緊急手術處理。在未發生心搏停止之前與發生以后做手術取栓子的病死率分別為10%~30%和60%~70%,在未出現休克以前與在休克狀態下做手術取栓子的病死率分別為17%和42%,可見有關本病治療的問題,主要在于適時又恰當的手術決策(圖6.54.1.1-0-1~6.54.1.1-0-4)。

早在1908年Trendelenberg就曾提出應用肺動脈栓子摘除術治療肺栓塞,延至1924年Kirschner曾施行1例獲得成功,但因當時的認識水平及技術條件所限,在以后的反復實踐中大多數病人歸于失敗。1961年Sharp、Cooley先后創用在體外循環下行肺動脈栓子摘除術成功,此后,Lewis,Clarke等在單純阻斷循環下施行該手術也取得成功。至于各種經靜脈的介入式肺動脈栓子摘除手術,技術及認識尚未臻一致,目前尚未普遍應用。

8 適應

肺動脈栓子摘除術適用于:

有關肺栓塞手術治療的問題,迄今認識分歧,未獲一致。有的認為肺栓塞病人約2/3在發病后2h內死亡,在這樣短時間內將病人送往有條件的醫院并能確定診斷,決定施行手術,是難以做到的;而病人如能渡過這一危機初期,在積極的內科治療下也多有可能獲救。因而認為手術治療在本病中沒有地位。而持積極態度者則認為緊急手術能使一部分毫無希望,甚至已經發生心臟停搏的病人,得以復生。在內科治療下情況繼續惡化的病人更是舍此無其他方法可以挽救,況且內科治療特別是溶栓治療也有其禁忌證,因而認為手術取栓子仍有采用的價值。而且主張未出現嚴重循環功能障礙的病人就應施行手術,即所謂預防性栓子摘除術(prophylactic embolectomy)的觀點。總之肺動脈栓子摘除術是一搶救性手術,對手術的決策尚無成熟統一的格式,必須對每個病人仔細分析,區別對待,全面權衡手術的利弊與危險性,慎重而又積極地做出決擇。一般而言,有下列情況之一時應做手術治療:

1.明顯的循環呼吸障礙:血壓<90mmHg,每小時尿量<20ml,動脈血氧分分壓<60mmHg,經1h左右的積極處理未有好轉的病例。

2.溶栓治療未能早期收效(術前短時的溶栓治療并不增加手術出血的危險)。

3.溶栓治療有禁忌(活動性胃腸出血;近期腦和脊髓外傷、手術;腦腫瘤;肝腎功能不全;凝血機制障礙;近期分娩或做過大手術等)。

4.肺動脈造影示肺動脈阻塞范圍達50%以上。

5.因肺動脈栓塞突發心搏驟停,應急癥手術。

9 禁忌癥

診斷未能確立,尤其與急性心肌梗死未能明確鑒別時。

10 術前準備

1.一般需做肺動脈造影及(或)肺掃描確定診斷,了解栓子的部位與范圍。但在已確診有下肢深靜脈血栓形形形形成的病人,或在情況緊迫無法進行造影者,可在部分體外轉流下緩解后再做。

2.靜脈滴入異丙基腎上腺素0.5~5μg/min,以提高心排血量,在大塊肺栓塞時該藥還有降低肺血管阻力與緩解支氣管痙攣的作用。

3.輸入膠體溶液擴張血容量以提升血壓。

4.高濃度氧吸入以提高動脈血氧分分壓。

11 麻醉體位

仰臥位氣管插管全身麻醉。如做緊急部分體外轉流,則可先在局麻下做股動、靜脈插管,待轉流后再做氣管插管全麻,以免在麻醉誘導時血壓進一步下降,甚至因插管時的刺激胸內壓增加導致心搏停止。

12 手術步驟

1.緊急部分體外循環轉流:在嚴重休克、呼吸循環功能已難以維持重要生命器官供氧或心搏已經停止者,須行緊急部分轉流以迅速改善循環和血液的氧合。因為血液不能充分流入肺動脈進行氧合,一切其他復蘇措施將無從生效,心搏已停止者,可在另組人員做心臟復蘇的同時進行。

大腿稍外旋,自腹股溝韌帶稍上方開始,沿股動、靜脈走向,向遠側做10cm長縱行切口解剖出股動、靜脈并分別在其近、遠側繞阻斷帶暫時阻斷血流。將股靜脈橫行剪開達周徑之半(圖6.54.1.1-1),插入有側孔的F32~36號靜脈導管,向近側一直插入至下腔靜脈,收緊阻斷帶,固定導管(圖6.54.1.1-2)。并以適宜口徑的導管做股動脈插管,導管尖端置于髂總動脈內。肝素化后開始部分轉流(圖6.54.1.1-3)。在流量僅達1000ml/min時病人情況即會明顯改善,此時即可行全身麻醉氣管插管。

2.胸部正中切口,劈開胸骨,顯露心臟,按常規建立體外循環。阻斷升主動脈冠狀動脈心臟停搏液灌注心肌局部降溫停搏。在已行部分轉流的病人可不做主動脈及下腔靜脈插管,僅作鉗閉阻斷主動脈和腔靜脈以建立完全體外循環(圖6.54.1.1-4)。

3.在肺動脈瓣環稍上方做肺動脈前壁縱行切口約2cm,牽開切口后以總膽管取石鉗或小海綿鉗伸入雙側肺動脈取出栓子及血凝塊(圖6.54.1.1-5)。

4.切開雙側胸膜腔,以手擠壓肺臟以助深部栓子的排出(圖6.54.1.1-6),也可用Fogarty氣囊導管伸入雙側肺動脈牽拉出殘存的栓子(圖6.54.1.1-7)。切開右心房、右心室,檢查有無存留在心腔內的栓子或附壁血栓、血塊,予以取出,沖洗心腔。

5.以4-0聚丙烯線連續縫合肺動脈切口(圖6.54.1.1-8)。縫合右心房及右心室切口。

6.輔助轉流,逐步減少灌注流量,待循環穩定后停機。

7.常規引流及縫合胸部等切口。

13 中注意要點

1.股動脈插管時切勿插入夾層,宜選口徑較動脈略細的導管,插入時如遇有阻力應退回檢查以保證準確插入血管腔內。

2.用有彎度的總膽管取石鉗取栓子時可以順利通過左、右肺動脈及其上與下分支,鉗夾時用力要得當,勿夾碎栓子。

3.在已確有肺梗塞表現的肺區域勿摘取該處的栓子以免再灌注后發生難以控制肺出血

4.在栓子定位明確,估計手術簡單、快捷,也可不阻斷升主動脈及不做冠狀動脈灌注。

14 術后處理

1.維持循環功能的穩定  在無其他重要心肺疾患而又未發生心搏停止的病人,栓子取出后的效果滿意,均能迅速恢復循環呼吸功能并維持平穩。但仍有約15%的病人特別是已發生了心搏停止者,其心源性休克未能及時恢復,是術后死亡的首位原因。術后應嚴密監測動脈血壓、心率、心律和中心靜脈壓,適當應用正性肌力藥物支持循環。藥物難以維持心臟泵功能時,應考慮行主動脈內氣囊反搏支持或輔助循環。

2.ARDS的防治  由于術前的嚴重休克、缺氧、栓塞肺的缺血損害以及栓子導致產生的5-羥色胺等液遞物質使肺泡上皮及肺泡-毛細血管膜受損,加以取出栓子后的再灌注損傷,術后ARDS的發生率在10%以上。術后應保持呼吸道通暢和濕化,適當的氧療;嚴密呼吸監測,包括呼吸系統體征,胸部X線攝片血氣分析及計算氧合指數、肺泡-動脈氧分分壓差等,及早發現ARDS。一旦出現,應予以大劑量激素血管擴張藥利尿劑和限制入液量,以及施行機械輔助呼吸呼氣末正壓通氣等相應治療措施。由于致病因素已經去除,肺栓塞手術后的ARDS的預后較一般ARDS為好。

3.肺出血  術中及術后早期均有可能發生肺出血,甚至因出血量大而無法控制,成為術后死亡的第二個主要原因。由于其發生機制尚不甚清楚,事前又難以預測,故尚無有效的預防對策。對癥處理為保持呼吸道通暢,應用止血藥物、PEEP等措施。必要時可插入雙腔支氣管導管,再將一Fogarty導管插入出血側作填塞,待出血停止后取出。手術中應注意對疑有肺梗塞的部位不做該處的栓子摘除。如在術中栓子取出后即有大量肺出血,可鉗夾肺動脈及支氣管,如肺出血停止,可行該肺葉切除手術。

4.缺氧性腦損害及腦復蘇  術前有效循環停頓超過4~5min的病人,則不可避免地出現腦損害癥狀。術后無其他原因而意識未能恢復的病人,應及時進行降溫、脫水和應用激素等腦復蘇治療措施,并加強相應的護理,以期渡過腦水腫,避免其繼發性損害,爭取腦功能的完全恢復。

5.急性腎功能衰竭的防治  術前已有休克,特別是術后循環功能未能迅速恢復穩定者,易于出現急性腎功能衰竭。術后應注意有效循環量的補充、觀察尿量的變化,及時做腎功能檢查。一旦發生急性腎功能衰竭,應做相應的處理。

6.再次肺栓塞的預防  術中同時或術后是否須行各種類型的下腔靜脈部分或全部阻斷手術,以預防下腔靜脈系統內血栓的再脫落,意見尚不一致。有人認為附加下腔靜脈阻斷手術弊多利少:①手術死亡率有較大幅度的增加;②約有1/3的病人遺有下肢靜脈功能不全的后遺癥;③即使做了下腔靜脈結扎,仍有少數病人尚可通過側支循環再次發生了肺栓塞。另一方面,在有效的藥物控制下,肺栓塞的復發率至少不高于已施行下腔靜脈阻斷者。故此類手術不常規采用。

為了預防肺栓塞復發,術后必須進行抗凝治療。一般在手術24h以后,當引流液含血成份已明顯減少,各部切口基本無出血時,即可開始進行肝素抗凝治療。注意保持試管法凝血時間延至正常的2倍左右,可策安全。5~7d以后逐步過渡到應用口服抗凝劑,按常規監測控制劑量,維持3~6個月。已經明確存在的下肢深靜脈血栓形形形形成欲行溶栓治療者,應待手術10d以后方可進行,以免發生各部位切口出血的危險。

相關文獻

開放分類:手術心血管外科手術肺動脈栓塞手術急性肺動脈栓塞的手術治療
詞條肺動脈栓子摘除術ababab创建
參與評價: ()

相關條目:

參與討論
  • 評論總管
    2021/4/14 12:14:33 | #0
    歡迎您對肺動脈栓子摘除術進行討論。您發表的觀點可以包括咨詢、探討、質疑、材料補充等學術性的內容。
    我們不歡迎的內容包括政治話題、廣告、垃圾鏈接等。請您參與討論時遵守中國相關法律法規。
抱歉,功能升級中,暫停討論
特別提示:本文內容為開放式編輯模式,僅供初步參考,難免存在疏漏、錯誤等情況,請您核實后再引用。對于用藥、診療等醫學專業內容,建議您直接咨詢醫生,以免錯誤用藥或延誤病情,本站內容不構成對您的任何建議、指導。

本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 22:54:32 (GMT+08:00)
關于醫學百科 | 隱私政策 | 免責聲明
京ICP備13001845號
互联网药品信息服务资格证书:(京)-非经营性-2018-0290号

京公網安備 11011302001366號