目錄

1. 拼音
2. 英文參考
3. 概述
4. 肺癌的病因
1. 吸煙
2. 大氣污染
3. 職業因素
4. 電離輻射
5. 肺癌的組織發生
6. 肺癌的病理變化
1. 肉眼類型
2. 組織學類型
7. 肺癌的擴散途徑
8. 肺癌的臨床病理聯系
9. 肺癌的臨床表現
10. 診斷
11. 治療措施
12. 相關文獻

概述

肺癌（lung　cancer）肺癌發生于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管癌。肺癌是嚴重威脅生命的惡性腫瘤，為我國常見惡性腫瘤之一。半個世紀以來，世界許多國家和地區原發性肺癌的發病率和死亡率均有增加，尤以人口密度較高的工業城市更為突出。在歐美一些發達國家，肺癌的發病率和死亡率已升為各種癌癥之首。在我國也有明顯上升和繼續上升的趨勢。肺癌死亡率較高的地區主要在上海、天津、北京、遼寧、吉林、黑龍江等地。國內肺癌死亡率最高的城市是云南省個舊市，死亡率為70.62/10萬。肺癌多發生于40歲以后，高峰發病年齡在70～79歲之間。男性患者多于女性，在我國男、女性比例為2.13：1。據西方國家統計，肺癌約占所有男性癌癥的30％，居首位，而近年來，由于在西方國家女性吸煙者明顯增多，女性肺癌患者的比例相應上升。肺癌的病因至今尚不完全明確，大量資料表明，長期大量吸紙煙是肺癌的一個重要致病因素。多年吸紙煙每日40支以上者，肺鱗癌和未分化癌的發病率比不吸煙者高4～10倍。城市居民肺癌的發病率比農村高，這可能與大氣污染和煙塵中含有致癌物質有關。因此應該提倡不吸煙，并加強城市環境衛生工作。

肺癌的病因

肺癌的病因較為復雜，各國的研究表明，肺癌危險與下列因素有關：

吸煙

國內外的大量研究證明，吸煙，尤其是嗜吸卷煙是引起肺癌的重要危險因素，吸煙者比不吸煙者的肺癌發生率高25倍，80％～90％的男性肺癌與吸煙有關。日吸煙量越大，開始吸煙的年齡越輕，患肺癌的危險越大。戒煙后患肺癌的危險性隨戒煙時間的延長而逐漸降低。煙霧中含多種化學物質，如煙堿（居古丁）、多環芳烴碳氫化合物、鎳、砷等與癌的發生有關，而細胞內的芳烴羥化酶（AHH）含量與吸煙者肺癌的發生呈正相關，肺癌患者芳烴羥化酶活性顯著高于對照人群。苯并芘等多環芳烴碳氫化合物在芳烴羥化酶的作用下，轉變為環氧化物，成為終致癌物，可與DNA共價結合，引起細胞的突變和惡性轉化。

大氣污染

在大城市和工業區肺癌的發病率和死亡率較高，與大氣污染有密切關系。工業和生活中能源（煤、柴油、汽油等）大量燃燒后的煙塵及產生的工業廢氣和生活廢氣是造成大氣污染的重要原因。污染的空氣中含有苯并芘、二乙基亞硝胺和胂等致癌物。許多國家的調查表明，工業城市中肺癌的死亡率與空氣中苯并芘的濃度呈正相關。

職業因素

肺癌的發生與某些職業有關。橡膠工人、鎳業工人、石棉工人、鈾礦、錫礦、熒石礦的采礦工人以及接觸含砷粉制劑者肺癌的發生率很高，這與長期接觸某種化學致癌物和放射性物質有關。如云南錫礦中肺癌發病率特別高，井下礦工肺癌發生率達到435.44/10萬，可能與礦井中氡、氡子體和砷等因素有關。

電離輻射

大劑量電離輻射可引起肺癌已為許多事實證明。人群中電離輻射的來源為自然界和醫療照射。鈾礦和錫礦工人肺癌的危險是α射線造成的。日本原子彈傷害幸存者中肺癌明顯增多。而且輻射的中子和α射線引起肺癌的危險性比單獨α射線要高。還有報告指出，接受放射線治療的患者肺癌的發生率也明顯增高。

肺癌的組織發生

絕大多數肺癌均起源于各級支氣管粘膜上皮，源于支氣管腺體或肺泡上皮細胞者較少。因而肺癌實為支氣管源性癌（bronchogenic carcinoma），包括鱗癌、腺癌、小細胞癌和大細胞癌幾種主要類型。肺鱗癌主要起源于段和亞段支氣管粘膜上皮，后者在致癌因子作用下，經鱗狀化生、異型增生和原位癌等階段再演進為浸潤癌。肺腺癌來自支氣管的腺體。細支氣管肺泡細胞癌究系源于細支氣管分泌粘液的上皮或富含糖原的Clara細胞，還是來自Ⅱ型肺泡上皮細胞，尚未最后定論。小細胞肺癌來源于位于支氣管粘液腺和支氣管粘膜內的Kultschitzky細胞（嗜銀細胞）屬APUD瘤。近年來有不少的報道，認為所有類型的肺癌均來自呼吸道粘膜的干細胞，它可向多方向分化，因而也可出現混合型癌。

肺癌的病理變化

肺癌起源于支氣管粘膜上皮，局限于基底膜內者稱為原位癌。癌腫可向支氣管腔內或／和臨近的肺組織生長，并可通過淋巴、血行或經支氣管轉移擴散。癌瘤生長速度和轉移擴散的情況與癌瘤的組織學類型、分化程度等生物學特性有一定關系。

肺癌的分布情況，右肺多于左肺，上葉多于下葉。從主支氣管到細支氣管均可發生癌腫。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者，稱為中央型肺癌；起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者，稱為周圍性肺癌。

肉眼類型

肺癌的肉眼形態多種多樣，根據其部位和形態可分為3種主要類型：中央型、周圍型和彌漫型。從尸檢例看，中央型多于周圍型，約為3：1。但從肺癌手術切除標本看，周圍型則多于中央型，這是由于受手術指征限制的緣故。

中央型

癌塊位于肺門部，右肺多于左肺，上葉比中、下葉多見。癌由段支氣管以上至總支氣管發生，浸潤管壁使管壁增厚、管腔狹窄甚或閉塞；進一步發展時，癌瘤沿支氣管縱深方向浸潤擴展，除浸潤管壁外還累及周圍肺組織，并經淋巴道蔓延至支氣管肺淋巴結，在肺門部融合成環繞癌變支氣管的巨大癌塊（圖1），形狀不規則或呈分葉狀，與肺組織的界限不清，有時比較清晰。癌塊周圍可有衛星灶。有時癌塊內也可見壞死空腔。

圖1 右主支氣管中央型肺癌

主支氣管管壁增厚，埋沒于巨大分葉狀癌塊中

周圍型

癌發生在段以下的支氣管，往往在近臟層胸膜的肺組織內形成直徑2～8cm呈球形或結節狀無包膜的癌塊，與周圍肺組織的界限較清晰，而與支氣管的關系不明顯（圖2）。本型發生肺門淋巴結轉移較中央型為遲，但可侵犯胸膜。Pancoast瘤是位于肺上葉頂部的肺癌，可由胸膜長入胸壁。

圖2 右上葉周圍型肺癌

腫塊位于肺葉周邊部，呈結節狀，其境界較清晰，但與支氣管的關系不明顯

彌漫型

此型罕見，癌組織沿肺泡管、肺泡彌漫性浸潤生長，很快侵犯部分大葉或全肺葉，呈肺炎樣外觀，或呈大小不等的結節散布于多個肺葉內（圖3）。此時須與肺轉移癌和肺炎加以鑒別。

圖3 彌漫型肺癌

肺內滿布無數灰白色小癌結節

近年來，國內外對早期肺癌和隱性肺癌問題進行了不少研究，因為這對于肺癌的早期發現和早期診斷具有重要意義。有人主張，早期肺癌可分為管內型、管壁浸潤型和管壁周圍型三型，但無淋巴結轉移。日本肺癌學會將癌塊直徑＜2cm并局限于肺內的管內型和管壁浸潤型列為早期肺癌。痰細胞學檢查癌細胞陽性，而臨床及X線檢查陰性，手術切除標本經病理檢查證實為原位癌或早期浸潤癌而無淋巴結轉移者為隱性肺癌。

組織學類型

肺癌的組織結構多種多樣，根據1976年世界衛生組織所定，肺癌的組織學類型可分為鱗狀細胞癌、腺癌、小細胞癌、大細胞癌4種基本類型。據統計，僅40％～50％病例呈一致性組織構型，其余則在腫瘤的不同部位表現不同分化狀態的組織構型，其轉移癌的組織學類型也可與原發癌不同。

鱗狀細胞癌

為肺癌中最常見的類型，約占50％～70％，尸檢統計占35％～45％。患者以老年男性占絕大多數，多有吸煙史。腫塊生長較慢，轉移較遲。因其多來自段以上或總支氣管，故較易被纖支鏡檢查發現，痰脫落細胞學檢查陽性率最高，達88.25％。組織學上分為高分化、低分化和未分化三型。高分化鱗癌癌巢中多有角化珠形成，低分化鱗癌癌巢中僅有少量或無角化現象（圖4），未分化型癌細胞多彌漫排列，癌巢不明顯，核分裂像較多。三型中以低分化型居多。

圖4 肺低分化鱗狀細胞癌

癌巢主由具有間橋的癌細胞構成，無角化珠

小細胞癌

發生率在肺癌中居第二位（臨床統計在40％以上，尸檢統計占15％～25％）。患者男多于女（20：1），發病年齡約在35～60歲。小細胞肺癌亦多發生于肺中央部，生長迅速，轉移較早，惡生度高，5年存活率僅1％～2％。小細胞癌的癌細胞很小，呈短梭形或淋巴細胞樣，有些細胞呈梭形或多角型，胞漿甚少，形似裸核。癌細胞常密集成群，由結締組織加工分隔（圖5）。有時癌細胞圍繞小血管排列成假菊形團或管狀結構。小細胞肺癌起源于支氣管粘膜和粘液腺內Kultschitzky細胞，是一種具有異源性內分泌功能的腫瘤。

圖5 小細胞肺癌

短梭形癌細胞平行排列，群集成團（燕麥細胞型）

腺癌

發生率在肺癌中占第三位。臨床統計占15％～20％，尸檢統計占7％。患者女多于男（5：1），最常見于被動吸煙者。周圍型肺癌中近60％為腺癌。腫塊直徑多在4cm以上，常累及胸膜，并常有肺門淋巴結轉移。高分化腺癌癌巢呈腺管樣結構（圖6），可伴有粘液分泌；低分化腺癌的癌巢呈篩狀或實體狀；未分化腺癌的癌細胞呈高度異型性，可呈肉瘤樣結構。

圖6 肺高分化腺癌

腺癌自葉支氣管粘膜發生，突入管腔內，癌組織主由腺樣癌巢構成

肺腺癌的特殊類型還有腺樣囊性癌、粘液癌、瘢痕癌和細支氣管肺泡細胞癌等。瘢痕癌來自肺瘢痕組織，其中40％為腺癌，發展緩慢。細支氣管肺泡細胞癌肉眼上呈彌漫型或多結節型。鏡下，可見肺泡管和肺泡異常擴張，內壁襯以單層或多層柱狀癌細胞，形成腺樣結構，并常見乳頭形成。而肺泡間隔大多保存完整。

大細胞癌

癌細胞形成實體性癌巢或較大團塊，主由胞漿豐富的大細胞組成，癌細胞高度異型。有時也可出現數量不等的多核癌巨細胞或胞漿空亮的透明細胞。此型惡性程度頗高，生長快，容易侵入血管形成廣泛轉移。

肺神經內分泌腫瘤（neuroendocrine　tumors of lung）是指起源于APUD細胞，含有神經內分泌顆粒，能產生肽類激素的肺腫瘤，曾稱為類癌。近20年來，隨著電子顯微鏡和免疫組織化學技術的進展，雖然認識了肺神經內分泌腫瘤更多的形態和功能特征，但也帶來了對該腫瘤診斷標準和分型的意見分歧，目前尚無統一意見。

1981年世界衛生組織將小細胞肺癌分為3個亞型：

①燕麥細胞型：細胞呈短梭形或淋巴細胞樣，

②中間細胞型：細胞呈梭形或多角形，

③混合型：小細胞癌伴有少量不典型鱗癌和分化不良的腺癌結構。1985年Palagudu將起源于Kultschitzky細胞的肺癌稱為K細胞癌，并按其分化程度分為3個亞型：Ⅰ型：典型類癌，約有5.6％患者發生淋巴結轉移，術后5年生存率高達95％；Ⅱ型：不典型類型，約有70％患者發生淋巴結轉移或遠處轉移，術后5年生存率為65％；Ⅲ型：小細胞肺癌，是分化程度最低，惡性程度最高的一型，具有倍增時間（指腫瘤體積增大一倍所需的時間）短，浸潤生長和廣泛轉移等特點，術后5年生存率＜5％。各型肺神經內分泌腫瘤都具有表達神經肽類激素標志物的能力，表達的標志物可有蛙皮素、內皮素、胃泌素、促胃泌素釋放肽、降鈣素基因相關肽、血管活性腸肽等肽類激素和5-羥色胺、兒茶酚胺、乙酰膽堿等神經遞質。此外，還含有神經元烯醇化酶和左旋多巴脫羧酶等物質。不同類型的腫瘤表達標志物的種類和數量雖有不同，但在同一種腫瘤中可有多種異源性肽類激素共存和肽類激素與神經遞質共存的特點。鑒于肺神經內份泌腫瘤具有極其復雜的細胞表型和功能方面的異質性，而且應用電鏡和免疫組化方法觀察發現，肺神經內分泌腫瘤具有向APUD細胞和上皮細胞雙向分化現象，特別是在小細胞肺癌中混雜的鱗癌和腺癌也可呈現上述各種標志物抗體免疫反應表達。提示不同組織學類型的肺癌可能有著共同的細胞起源。在同一腫瘤的細胞群體中出現形態和功能的異質性，可歸因于體細胞異常轉化的后代細胞所具有的多向性分化潛能。

肺癌的擴散途徑

1．直接蔓延 中央型肺癌常直接侵及縱隔、心包及周圍血管，或沿支氣管向同側甚至對側肺組織蔓延。周圍型肺癌可直接侵犯胸膜，長入胸壁。

2．轉移 肺癌發生轉移較快、較多見。沿淋巴道轉移時，首先至支氣管肺淋巴結，再擴散至縱隔、鎖骨上、腋窩、頸部淋巴結。血道轉移常見于腦、腎上腺、骨以及肝、腎、胰、甲狀腺和皮膚等處。

肺癌的臨床病理聯系

肺癌的癥狀及其輕重與癌瘤的部位、大小和蔓延轉移情況有關。肺癌一般發病隱匿，早期癥狀常不明顯易被忽視。患者可有咳嗽、痰中帶血、氣急或胸痛。有時咯血，是最易引起注意而就醫的癥狀。癌組織阻塞或壓迫支氣管時，可引起局限性肺萎陷或肺氣腫。癌組織侵及胸膜可引起癌性胸腔積液；侵蝕食管可引起支氣管食管瘺；侵犯縱隔內、氣管旁淋巴結，壓迫上腔靜脈可引起上腔靜脈綜合征，表現為面頸部浮腫及頸、胸部靜脈曲張。位于肺尖部的肺癌易侵犯交感神經鏈，引起病側眼瞼下垂，瞳孔縮小和胸壁皮膚無汗等交感神經麻痹綜合征（Horner綜合征）；侵犯臂叢神經可出現上肢疼痛及手部肌肉萎縮。

肺癌，尤其是小細胞肺癌可有異位內分泌作用，可引起肺外癥狀。小細胞肺癌和腺癌可因5-羥色胺分泌過多而引起類癌綜合征，表現為哮鳴樣支氣管痙攣，陣發性心動過速，水樣腹瀉，皮膚潮紅等。肺性骨關節病（pulmonal osteoarthropathia）也是肺癌最常見的肺外癥狀，表現為伴有疼痛的骨、關節肥大和杵狀指。此外，還可發生神經肌肉病變（肌無力綜合征）、高血鈣、低血糖和低鈉血癥、Cushing綜合征及男性乳房發育癥。這些肺外癥狀可在腫瘤切除后消失。所謂副腫瘤綜合征（paraneoplastic　syndrome）就是指除腫瘤及其轉移灶直接引起的癥狀之外，伴隨發生的由腫瘤引起的一系列異位激素性和代謝性癥狀綜合征。肺癌、APUD瘤、胸腺瘤、腎透明細胞癌等都可引起副腫瘤綜合征。

肺癌患者預后大多不良，早期發現、早期診斷和早期治療至關重要。對于40歲以上的成人，特別有長期吸煙史并伴有咳嗽、痰中帶血、氣急、胸痛等癥狀者，或無痰干咳及與體位有關的刺激性嗆咳的患者，必須提高警惕，及時進行X線、痰涂片細胞學（圖7）和纖維支氣管鏡等檢查，以及取活檢組織作病理學檢查，對肺癌的早期診斷具有重要價值。

圖7 痰涂片中的肺腺癌細胞

癌細胞圓形，核大、濃染，染色質粗，核仁大而明顯，胞漿少

肺癌的臨床表現

肺癌病人大多數是男性，男與女之比約為4～8：1，患者年齡大多在40歲以上。

肺癌的臨床表現與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵犯鄰近器官以及有無轉移等情況有著密切關系。早期肺癌特別是周圍型肺癌往往不產生任何癥狀，大多在胸部x線檢查時發現。癌腫在較大的支氣管內長大后，常常產生刺激性咳嗽，大多有陣發性干咳或僅有少量白色泡沫痰，極易誤認為傷風感冒。當癌腫繼續長大影響支氣管引流，繼發肺部感染時，可以有膿性痰液，痰量也較前增多。另一個常見癥狀是血痰，通常為痰中帶血點、血絲或斷續的少量咯血，大量咯血則很少見。有的肺癌病人，由于腫瘤造成較大的支氣管不同程度的阻塞，可以在臨床上呈現胸悶、哮鳴、氣促、發熱和輕度胸痛等癥狀。

晚期肺癌壓迫侵犯鄰近器官組織或發生遠處轉移時，可以產生下列癥狀：1.壓迫或侵犯膈神經，引起同側膈肌麻痹。2．壓迫或侵犯喉返神經，引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。3．壓迫上腔靜脈，弓g起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，組織水腫，上肢靜脈壓升高。4．侵犯胸膜，可引起胸膜腔積液，往往為血性。大量積液，可以引起氣促。此外，癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續劇烈的胸痛。5．癌腫侵入縱隔，壓迫食管，可引起吞咽困難。6．上葉頂部肺，可侵入和壓迫位于胸廓上口的器官組織。如第一肋骨、鎖骨下動靜脈、臂叢神經、頸交感神經等，產生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗等頸交感神經征候群。肺癌血行轉移后，按侵入器官而產生不同癥狀。

此外，還有少數肺癌病例，由于癌腫產生內分泌物質，臨床上呈現非轉移性的全身癥狀，如骨關節病征候群（杵狀指、骨關節痛、骨膜增生等)、柯興氏征候群、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發性肌肉神經痛等。這些癥狀在切除肺部癌腫后可能消失。

診斷

原發性支氣管肺癌的診斷依據包括：癥狀、體征、x線表現以及痰癌細胞檢查(痰檢)。診斷工作中，應根據不同情況采取不同步驟。

(一)X線陰性，痰檢陰性

1．凡無癥狀但具有三大高危因素(男性、年齡≥45歲和吸煙＞400支／年)者應半年進行70～100mm熒光縮影x線攝片或胸部透視和痰液細胞檢查。

2．凡有咯血或／和干性嗆咳，伴有三大高危因素者應反復進行痰細胞學檢查，同時給以規則抗炎治療；可以考慮作纖維支氣管鏡檢查(纖支鏡檢)和電視透視。如反復痰檢或鏡檢仍陰性，應每兩個月復查一次，堅持一年。

(二)X線陰性、痰檢陽性

1．排除上呼吸道和食管癌腫

2．進行纖支鏡檢，爭取窺及亞亞段，遇可疑的局部粘膜增厚、粗糙或有血跡，須在該處作刷檢、沖洗或穿刺支氣管壁粘膜尋找癌細胞。如發現局部有高低不平或粗糙明顯，應考慮作咬取活檢。

3．進行電視透視，變動體位，重點注意隱蔽部位小結節灶。

4．如經以上檢查均未能發現病灶，仍應每兩個月復查痰液、電透和纖支鏡檢。也可作CT檢查，在可疑處作細分層。定期復查持續不少于一年。

(三)X線陽性、痰檢陰性

1．有段、葉性肺炎或阻塞性肺炎，懷疑為中央型肺癌者應作纖支鏡檢，包括經纖支鏡活檢(TBB)，或選擇性支氣管造影；并反復加強痰檢。

2．腫塊或結節病變應作局部斷層片。有條件者可作經纖支鏡肺活檢(TBLB)，或經皮肺活檢，或抽吸作細胞學診斷。

3．連續痰檢至少十二次以上。

4．反復痰檢仍為陰性，而x線高度懷疑肺癌時，應作剖胸探查與冷凍切片活檢。

(四)X線陽性，痰檢陽性

1．積極作手術前準備。

2.疑有區域淋巴結腫大時，可攝正側位傾斜分層片。必要時可作CT。對局限期小細胞肺癌在大醫院則應常規采用CT和正側傾斜分層片、肝臟B超、骨同位素掃描和骨髓穿刺成活檢涂片檢查，以利制訂治療方案。

治療措施

一、肺癌治療方案的選擇

二、外科治療

肺癌的治療方法中，除Ⅲb及Ⅳ期外，應以手術治療或爭取手術治療為主導，依據不同期別、病理組織類型，酌加放射治療、化學治療和免疫治療的綜合治療。而小細胞肺癌的治療的指征，方案有待臨床實踐不斷修正完善。

關于肺癌手術術后的生存期，國內有報道三年生存率為40％～60％；五年生存率為22．9％～44．3％，手術死亡率在3％以下。

(一)病例選擇 具有下列條件者，一般可作為外科治療的選擇對象。

1，無遠處轉移(M0)者，包括實質臟器，如肝、腦、腎上腺、骨骼、胸腔外淋巴結等。

2．癌組織未向胸內鄰近臟器或組織侵犯擴散者，如主動脈、上腔靜脈、食管和癌性胸液等。

3．無喉返神經、膈神經麻痹。

4．無嚴重心肺功能低下或近期內心絞痛發作者。

5．無重癥肝、腎疾患及嚴重糖尿病者。

具有以下條件者，一般應慎作手術或需作進一步檢查治療：

(1)年邁體衰，心、肺功能欠佳者。

(2)小細胞肺癌除I期外，宜先行化療或放療而后再確定能否手術治療。

(3)x線所見除原發灶外，縱隔亦有幾處可疑轉移者。

(二)剖胸探查術指征 凡無手術禁忌征，明確診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌者，可根據具體情況結合本章第一節所定選擇術式。若術中發現病變已超出可切除的范圍，但原發癌仍可切除者宜切除原發灶，這稱為減量手術，但原則上不作全肺切除，以便術后輔助其他治療。

(三)肺癌手術切除的命名與含義

1．姑息性切除(P)：凡手術切除時，胸腔內仍有殘存癌(病理組織學證實)，或手術時認為切除徹底，如支氣管殘端肉眼觀察正常，但顯微鏡下有殘存癌細胞者，稱為姑息性切除術。

凡胸腔內有可疑殘存癌組織處，術中一律用金屬標記，以便術后輔以放射治療。

2．根治性切除(R)：根治術是指將原發癌及其轉移淋巴結完全切除干凈。

肺癌根治術，不僅要求術者肉眼下達到根治，更重要的是淋巴結完全清除和支氣管殘端在顯微鏡下也無癌細胞殘留。為了達到這一目的，特將肺癌根治術分為如下四個等級。

根1(R1)：原發癌和1站淋巴結切除者。

根2(R2)：原發癌和1、2站淋巴結切除者。

根3(R3)：原發癌和l、2、3站淋巴結切除者。

根4(B4)：原發癌和l、2、3、4站淋巴結切除者。

應該指出的是，上述四個等級的根治是指手術清除淋巴結的范圍，并不代表根治術后的效果。

(四)肺癌術式的選擇 根據1985年肺癌國際分期法，對0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例，凡無手術禁忌征者，皆可采用手術治療。手術切除的原則為：徹底切除原發灶和胸腔內有可能轉移的淋巴結，且盡可能保留正常的肺組織，全肺切除術宜慎重。

1．局部切除術：是指楔形癌塊切除和肺段切除，即對于體積很小的原發癌，年老體弱肺功能差或癌分化好，惡性度較低者等，均可考慮作肺局部切除術。

2．肺葉切除術：對于孤立性周圍型肺癌局限于一個肺葉內，無明顯淋巴結腫大，可行肺葉切除術。若癌瘤累及兩葉或中間支氣管，可行上、中葉或下、中葉兩葉肺切除。

3．袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術：這種術式多應用于右肺上、中葉肺癌，如癌瘤位于葉支氣管，且累及葉支氣管開口者，可行袖狀肺葉切除；如未累及葉支氣管開口，可行楔形袖狀肺葉切除。

4．全肺切除(一般盡量不作右全肺切除)：凡病變廣泛，用上述方法不能切除病灶時，可慎重考慮行全肺切除。

5.隆突切除和重建術：肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側壁但未超過2cm時：①可作隆突切除重建術或袖式全肺切除；②若還保留一葉肺時，則力爭保留，術式可根據當時情況而定。

麻醉方法：一般以氣管內插管，全身麻醉為宜，若有出血及分泌物較多者，應行雙腔管插管，以保證氣道通暢。

(五)再發或復發性肺癌的外科治療

1．多原發性肺癌的處理：凡診斷為多原發性肺癌者，其處理原則按第二個原發灶處理。

2．復發性肺癌的處理：所謂復發性肺癌是指原手術疤痕范圍內發生的癌灶或是與原發灶相關的胸內癌灶復發，稱為復發性肺癌。其處理原則應根據病人的心、肺功能和能否切除決定手術范圍。

三、放射治療

(一)治療原則 放療對小細胞癌最佳，鱗狀細胞癌次之，腺癌最差。但小細胞癌容易發生轉移，故多采用大面積不規則野照射，照射區應包括原發灶縱隔，雙側鎖骨上區，甚至肝、腦等部位，要輔以藥物治療。鱗狀細胞癌對射線有中等度的敏感性，病變以局部侵犯為主，轉移相對較饅，故多用根治治療。腺癌對射線敏感性差，且容易血道轉移，故較少采用單純放射治療。腫瘤對射線的敏感性除受病理類型的影響外，尚受腫瘤的大小、瘤細胞分化程度、瘤體細胞群的構成比例、腫瘤床的情況等多種因素的影響，所以制訂放療計劃前應仔細分析，全面權衡利弊，不能輕易下結論。

(二)放療的適應征 根據治療的目的，分為根治治療、姑息治療、術前放療、術后放療及腔內放療等。

1．根治治療適用范圍

(1)有手術禁忌或拒作手術的早期病例或病變范圍局限在150cm2的皿a病例。

(2)心、肺、肝、腎功能基本正常，血象白細胞計數大于3×109／1、血紅蛋白大于100g／1者。

(3)KS≥60分，事前要周密地制訂計劃，嚴格執行，不要輕易變動治療計劃，即使有放射反應，亦應以根治腫瘤為目標。

2．姑息治療：其目的差異甚大，有接近根治治療的姑息治療，以減輕病人痛苦、延長生命、提高生活質量；亦有僅為減輕晚期病人癥狀甚至引起安慰作用的減癥治療，如疼痛、癱瘓、昏迷、氣急及出血。姑息治療的照射次數可自數次至數十次，應根據具體情況和設備條件等而定，但必須以不增加病人的痛苦為原則。治療中遇有較大的放射反應或KS分值下降時可酌情修改治療方案。減癥治療系照射產生癥狀的部位，通常可用大劑量少分割治療。

3．手術前放療：旨在提高手術切除率，減少術中造成腫瘤播散的危險。對估計手術切除無困難的病人，可術前大劑量少分割放療；如腫瘤巨大或有外侵，估計手術切除有困難，可采用常規分隔放療。放療距手術時間一般以50天左右為宜，最長不得超過三個月。

4．手術后放療：用于術前估計不足，手術切除腫瘤不徹底的病例。應于局部殘留灶放置銀夾標記，以便放療時能準確定位。

5．腔內短距離放療：適用于局限在大支氣管的癌灶，可采用后裝技術，通過纖支鏡將導管置于支氣管病灶處，用銥(192Ir)作近距離放療。與體外照射配合能提高治療效果。

四、化學治療

近二十多年來，腫瘤化療發展迅速，應用廣泛，從目前國內外資料看，對小細胞肺癌的療效，無論早期或晚期較肯定，甚至有根治的少數報告，對非小細胞肺癌也有一定療效，但僅為姑息作用，有待進一步提高。近年業，化療在肺癌中的作用已不再限于不能手術的晚期肺癌，而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療方法。

表17－2  單藥對不同病理類型肺癌的有效率

（二）小細胞肺癌的化療  由于小細胞肺癌所具有的生物學特點，目前公認除少數充分證據說明無胸內淋巴結轉移者外，應首選化學治療。

1、適應征

（1）經病理或細胞學確診的小細胞肺癌患者。

（2）KS記分在50～60分以上者。

（3）預期生存時間在一個月以上者。

（4)年齡≤70歲者。

2.禁忌癥

（1）年老體衰或惡病質者。

（2）心、肝、腎功能嚴重障礙者。

（3）骨髓功能不佳，白細胞在3×109／L以下，血小板在80×109／l（直接計數）以下者。

（4）有并發癥和感染發熱、出血傾向等。

3.常用方案：除特殊情況外，一般不采用單藥治療。國際上及全國協作組在臨床上推薦的較有效的方案有：

（1）CAO（上海市胸科醫院）。

環磷酰胺  1000mg/m²  靜脈注射，第一天

阿霉素  50－60mg/m²  靜脈注射，第一天

長春新堿  1mg/m²     靜脈注射，第一天

每三周為一周期，每2－3周為一療程

(2)COMVP(全國化療學會協作方案)

環鱗酰胺 500－700mg／m² 靜脈注射第1、8天

長春新堿 1mg／m² 靜脈注射第l、8天

氨甲喋呤 7－14mg／m² 靜脈或肌肉注射，第3、5、10、12天

鬼臼乙叉甙 100mg／m² 靜脈滴注，第3～7天

每三周重復一次，2～3周期為一療程

3.ECHO(M、D，Auderson醫院及腫瘤研究所)

鬼臼乙叉甙 100mg， 靜脈滴注(3小時)，第3－5天

環鱗酰胺 1000g／m²靜脈滴注(1小時)第l天

阿霉素 60mg／m²靜脈滴注(15—30分)第l天

長春新堿 lmg／m²靜脈滴注(15－30分)第1、8天

每3周為一周期，3周期為一療程

4．CMC(NCI／VA上海胸科醫院)

環鱗酰胺 500mg／m² 靜脈注射，每周一次x3或1000～1500mg／m² 靜脈注射，第二天CCNU 50～70mg／m² 空腹口服，第一夜

氨甲喋呤 10mg／m² 靜脈推注每周2次x6或30mg／m²第2天

每三周為一周期，2～3周期為一療程

5．CV(I、E Smith，1987)

碳鉑(carboplatin)300mg／m²，靜脈滴注，第l天

鬼臼乙叉甙100mg／m²，靜脈滴注，第1～3天

每4周為一周期，4周期為一療程

手術前、后化療，對于能手術或經化療腫塊縮小后有手術條件的病人，應盡可能將原發灶切除，去除局部復發之可能性。術前化療一般以2～3個療程為宜，防止病變治療不足和因療程過長引起過度纖維化造成手術困難。術前化療對凡已明確有胸內淋巴結轉移者均需采用。對I期無胸內淋巴結轉移者是否需用術前化療尚有待于探索。術后化療對術后長期生存率影響較大，必須強調應用，一般贊成化療4～6個以上周期。如化療雖然有效，但估計手術不能切除干凈和術中發現病變不能全部切凈還應給予區域性放射治療。

(三)非小細胞肺癌的化療 對非小細胞肺癌雖然有效藥物不少，但有效率低且很少能達到完全緩解。

1．適應征：

(1)經病理學或細胞學證實為鱗癌、腺癌或大細胞癌但不能手術的Ⅲ期及術后復發轉移者，或其他原因不宜手術的I、Ⅱ期病人。

(2)經手術探查、病理檢查有以下情況者：①有殘留灶；②胸內有淋巴結轉移；③淋巴管或血栓中有癌栓；④低分化癌。

(3)有胸腔或心包積液者需采用局部化療。

2．禁忌征：同小細胞癌

3．常用方案：單藥治療對非小細胞肺癌的有效率很低，故應采用聯合化療。(1)CAP：

環磷酰胺 400mg／m² 靜脈注射，第l天

阿霉素 40～50mg／m²靜脈注射，第l天

順鉑 40～80mg／m²靜脈注射，第1天

每三周為一周期，2-3周期為一療程

注射順鉑前，給病人輸5％葡萄糖液500ml十5％葡萄糖鹽水500m1，再將順鉑在l～2小時內滴入，半小時后口服速尿20mg，繼續滴注林格氏液500mI和10％氯化鉀10m1。為防止和減輕嘔吐，可同時滴注地塞米松5～10mg，肌肉注射或靜脈滴注滅吐靈(總量40～90mg)。

(2)MFP：

絲裂霉素 5—6mg／m²，靜脈滴入，第1、15、29天

氟脲嘧啶 500mg 靜脈滴注。第10、12、17、19、3l、33、38、40天

順鉑 30mg 靜脈滴注，第3～5天，24～26天

每6周為一周期，每2～3周期為一療程

(3)CAMB

環磷酰胺 500～700mg／m²，靜脈注射，第l、8、15、22、29、36天

阿霉素 40mg／m² 靜脈滴入，第l、22天

氨甲喋呤 7～14mg／m² 靜脈滴注，第10、12、17、19、31、33、38、40天

平陽霉素 10mg，肌肉注射，第3、5、ll、13、17、19、24、26、31、33、38、40天

每6周為一周期，2～3周期為——療程。

(4)PE：

鬼臼乙叉甙 100mg，靜脈注射，第l－5天

順鉑(DDP)80mg／m²，靜脈注射，水化第l天，每4周為一療程。

尚有合用阿霉素50mg／m²，靜脈注射，第2天

胸腔及心包腔內注射時，應盡可能抽盡積液而后注入藥物。

但為防止縱隔搖擺，每次抽液以不超過1000m1為妥。通常每5～7天抽液一次，3次以上無效應改換藥物。中等以上積液應作閉鎖引流或插入細硅膠管用水封瓶引流，待液體排盡后注入藥物，然后夾管，24～48小時后拔管。可選用的藥物有：

(1)免疫調節劑：短小棒狀桿菌(CP)7mg溶于生理鹽水40～60ml中。約80％的患者經一次注射后，即可有效。

(2)化療藥物：

①MBP：絲裂霉素5～6mg／m²，容于生理鹽水20～40ml中。

平陽霉素：10～20mg，溶于生理鹽水20～40ml中。

順鉑：50～80mg溶于生理鹽水20～40ml中。

②CP：

CTX 500mg／m²，溶于生理鹽水20～40ml中。

DDP 50mg／m²溶于生理鹽水20～40ml中。

以上藥物可以聯合或單藥注入胸腔。用單藥時，劑量可加大l／3，注入后應囑咐病人臥床休息，并每5～10分鐘變換體位以使藥物均勻分布，與胸膜充分接觸。心包腔注射藥物應適當減低l／3劑量，或選用局部反應較輕的藥物，常用噻替派40～60mg／次或DDP50mg／次，不少病人于注藥l～3次后胸腔積液可望控，對心包積液也可有一定療效。

(四)肺癌化療注意事項

1．目前，肺癌的化療一般不能達到根治，故在化療的一定階段，可能時應配合手術或放射治療，以加強腫瘤局部或區域性控制。同時，化療時應盡可能根據病人的耐受情況給予較高劑量。對肺癌的化療來說，一定程度的消化道反應和骨髓抑制是難以避免的，療程數也應根據病人的反應和療效適當加大，盡可能爭取達到完全緩解。

2．療程的間隔，由于現存藥物毒性作用在停藥后常可延續數周，每個周期間要間隔進行自開始化療日算起每隔4～6周進行，但必須使藥物毒性反應消失后再用下一個療程。

3．化療過程中的停藥或換藥指征。

(1)治療1～2療程病變仍進展，或雖趨于穩定但在休息期再度惡化。

(2)毒性反應達3～4級，對病人健康有一定威脅。

(3)有并發癥發生，如發熱＞38度，或有出血傾向等。

(4)病人一般情況迅速惡化，出現惡病質。

五、肺癌并發征的化學治療

(一)上腔靜脈綜合征的化療 肺癌引起的上腔靜脈綜合征如能手術，應盡力爭取手術，可行上腔靜脈修補或置換。遺憾的是大部分病人已處于晚期，失去了手術機會。如果病人出現急性上腔靜脈阻塞，應當立即給予作用迅速而有效的抗癌藥，可行大劑量沖擊療法。如環磷酰胺、氮芥、阿霉素。可以單用，也可以聯合化療，相繼進行放療。要注意的是急性期不能先放療而后化療，因放療可引起組織水腫，上腔靜脈阻塞加重，癥狀加劇甚至造成窒息。如果為慢性阻塞最好先用放療，在急性期可適當配合應用腎上腺皮質激素，如給予氫化考的松100～200mg靜脈滴入，或強地松5～10mg口服，與此同時給予利尿藥。大部分病人可以得到緩解，但中數生存期僅2～5個月。

(二)肺癌腦轉移的化療 腦轉移的最好治療方法是進行局部放射治療。但如果全身其他處確無轉移，而顱內轉移灶又為單個病灶，又可以開顱手術。并配合化療及放療。我院有一例肺癌術后病人發生腦轉移，行腦轉移灶手術切除，術后配合化療、放療，現已存活18年。

對于腦轉移的全身用藥也要根據細胞類型而定，但要看藥物是否能透過血腦屏障，如雙氯乙基亞硝脲、環己亞硝脲等脂溶性藥物能透過血腦屏障，對腦轉移有治療效果。用皮質激素可緩解腦浮腫癥狀，但連續使用可能影響病人的存活時間。如果轉移是單側的，可作頸內動脈插管(經頸淺動脈或甲狀腺上動脈)滴注作用迅速的抗癌藥物。

(三)肺癌引起的胸腔積液的化療 肺癌在診斷時有1％的患者合并有胸腔積液，己無外科手術指征。此時只有化療藥物可以收到暫時療效。比較常用的藥物有以下幾種：

1、氮芥：在無菌操作下將胸腔內積液盡量抽盡(亦有安放細導管的)，按0．4mg／kg，用生理鹽水200m1稀釋，一次注入胸腔，一次量最大不超過20mg。注入后立即讓病人多方向地變換體位，持續15分鐘左右，以保證藥液均勻分布所有胸腔內表面。每周可進行一次。有效率為55％～87％，每周用藥前后要注意骨髓功能及周身狀況。

2．阿的平：其反應率約64％～88％，該藥可使胸膜腔出現炎癥粘連，間隙消失。開始可用50～100mg溶在lomI鹽水中注入胸腔，如果病人反應不重，隔2～5日再注入100～200mg，直到液體減少為止。也可用600～800mg單次注入。主要反應為發燒、局部疼痛，尚有部分病人出現低血壓。

3．四環素類：四環素是作為一種硬化劑用于癌性胸腔積液的治療。一般是在胸腔安放一個密閉導管，將500mg的四環素溶在30ml生理鹽水中注入胸腔，再用10m1生理鹽水注入清洗管道，鉗閉導管6小時并同時不斷的變換體位，然后將引流管接負壓吸引大約24小時左右，確定無液體后再拔出引流管。據報導病人對其他藥物(氮芥等)無效時，用此法成功地控制了液體增長3～19個月。北村諭亦報道了用強力霉素500mg，2周內胸腔內注射2～3次，液體可以完全消失。

4.其他：自力霉素對腺癌引起的胸腔積液療效較好，胸腔內一次量為6～12mg。此外，亦可用消瘤芥30～40mg／次，5－氟脲嘧啶750～1000mg/次。尚有膠體金（198Au）膠體磷（32P)及小兒麻痹疫苗，Ⅱ、Ⅲ型牛痘疫苗等。

相關文獻

點此查看相關文獻