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肺癌

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目錄

1 拼音

fèi ái

2 英文參考

lung cancer[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

lung cancer[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]

3 西醫·肺癌

肺癌(primary bronchogenic carcinoma),簡稱原發性支氣管肺癌(lung cancer),絕大多數起源于支氣管黏膜上皮[1]。原發性支氣管肺癌是男性最常見的惡性腫瘤,在女性中也為僅次于乳腺癌的第二大惡性腫瘤,原發性支氣管肺癌死亡率男女均占癌癥死亡的首位[1]。數據顯示,我國原發性支氣管肺癌的發生率及死亡率仍在迅速增長[1]。原發性支氣管肺癌的發病病因至今尚不完全清楚,經過多年的大量研究,目前公認下列因素與原發性支氣管肺癌的病因有密切關系:大氣污染、吸煙、室內環境污染、職業因素、肺部慢性疾病(如肺結核矽肺塵肺等可與原發性支氣管肺癌有關);人體內在因素如家族遺傳,以及免疫功能降低、代謝活動內分泌功能失調等也可能對原發性支氣管肺癌的發病起一定的促進作用[1]。原發性支氣管肺癌是呼吸系統最為常見的惡性腫瘤,惡性程度高,易復發轉移,早期發病隱匿,不易被發覺,有癥狀時,大多已到中、晚期,所以早診、早治,手術、放、化療等綜合化、規范化、個體化治療是關鍵[1]

3.1 疾病名稱

肺癌

3.2 英文名稱

primary bronchogenic carcinoma

3.3 肺癌的別名

lung carcinoma;pulmonary carcinoma;pulmonary carcinosis; 肺部惡性腫瘤;原發性支氣管肺癌;lung cancer

3.4 ICD號:C79.2

3.4.1 分類

皮膚科 > 皮膚腫瘤 > 皮膚轉移癌

3.5 ICD號:C34

3.5.1 分類

外科 > 氣管及肺疾病 > 氣管及肺腫瘤

腫瘤科 > 胸部腫瘤 > 氣管及肺部腫瘤

3.6 肺癌的流行病學資料

半個世紀以來世界各國原發性支氣管肺癌的發病率和死亡率逐漸上升,尤其在發達國家。世界上至少有35個國家的男性原發性支氣管肺癌為各癌腫死因中第一位,女性僅次于乳腺癌的死亡人數。本病多在40歲以上發病,發病年齡高峰在60-79歲之間。男女患病率為2.3:1。種族、家屬史與吸煙對原發性支氣管肺癌的發病均有影響。在我國腫瘤死亡回顧調查表明,原發性支氣管肺癌在男性占常見惡性腫瘤的第四位,在女性中占第五位,全國許多大城市和工礦區近40年來原發性支氣管肺癌發病率也在上升,個別大城市原發性支氣管肺癌死亡率已躍居各種惡性腫瘤死亡的首位。

WHO調查了28個工業國家,發現從1960~1980年,原發性支氣管肺癌致死率在女性中增加了76%,在男性中,增加了135%。在西方國家,原發性支氣管肺癌在荷蘭發病率最高,為117.4/10萬人;瑞典的發病率最低,為35/10萬人。在美國,原發性支氣管肺癌是繼前列腺癌(男性)和乳腺癌(女性)之后的最常見人體惡性腫瘤,占所有癌癥的15%,且占所有癌癥死亡率的30%。在我國:1998年報告死亡率為20.07/10萬(校正死亡率為25.88/10萬)。支氣管原發性支氣管肺癌是全人群和城市人群的第1位死因、農村人群的第3位死因,城市人群的死亡率顯著高于農村人群,1998年城市人群的報告死亡率是農村人群的2.14倍。自1991年以來,支氣管原發性支氣管肺癌的死亡率上升幅度較大,8年間上升了38.7%,平均每年上升4.8%。從1996年開始,支氣管原發性支氣管肺癌已上升為中國人群腫瘤的第1位死因。

由原發性支氣管肺癌(lung carcinoma)發生的皮膚轉移癌占男性皮膚轉移癌的12%~24%,女性的2%~4%。轉移性原發性支氣管肺癌中腺癌占30%,鱗癌占30%,目前沒有其他相關內容描述。

原發性支氣管肺癌發生于支氣管黏膜上皮,亦稱支氣管癌。原發性支氣管肺癌是嚴重威脅生命的惡性腫瘤,近50年來原發性支氣管肺癌的發病率顯著增高,在歐美工業發達國家和我國的一些工業大城市中,原發性支氣管肺癌發病率在男性惡性腫瘤中已居首位,在女性發病率也迅速增高,占女性常見惡性腫瘤的第2位或第3位。原發性支氣管肺癌成為危害生命健康的一種主要疾病。在我國,原發性支氣管肺癌死亡率較高的地區主要在上海、天津、北京、遼寧、吉林、黑龍江等地。國內原發性支氣管肺癌死亡率最高的城市是云南省個舊市,死亡率為70.62/10萬。原發性支氣管肺癌多發生于40歲以后,高峰發病年齡在70~79歲之間。男性患者多于女性,在我國男、女性比例為2.13:1。據西方國家統計,原發性支氣管肺癌約占所有男性癌癥的30%,居首位,而近年來,由于在西方國家女性吸煙者明顯增多,女性原發性支氣管肺癌患者的比例相應上升。原發性支氣管肺癌的病因至今尚不完全明確,大量資料表明,長期大量吸紙煙是原發性支氣管肺癌的一個重要致病因素。多年吸紙煙每日40支以上者,肺鱗癌和未分化癌的發病率比不吸煙者高4~10倍。城市居民原發性支氣管肺癌的發病率比農村高,這可能與大氣污染和煙塵中含有致癌物質有關。因此應該提倡不吸煙,并加強城市環境衛生工作。

肺癌是起源于氣管、支氣管基底細胞的惡性腫瘤。近數十年來,本病的發病率與死亡率在世界各國都明顯上升據世界衛生組織報道,1978年男性原發性支氣管肺癌死亡率占各種癌癥之首的共有32國,占第二位的有14國。現代西醫學目前以手術治療為主,結合放療、化療,但療效未令人滿意,五年生存率還不到10%。尤其Ⅲ、Ⅳ期患者中,不宜手術和不耐受放療、化療者高達40%。

近年來原發性支氣管肺癌呈逐年上升的趨勢,而原發性支氣管肺癌的發病呈現城市化,城區高于郊縣和農村,大城市高于小城市,大城市中以工業區更高;另外原發性支氣管肺癌日趨年輕化,發病與環境密切相關[1]。原發性支氣管肺癌女性患者呈現上升趨勢[1]

3.7 肺癌的病因

病因和發病機制迄今尚未明確。一般認為原發性支氣管肺癌的發病與下列因素有關:

3.7.1 吸煙

已經公認吸煙是原發性支氣管肺癌的重要危險因素。國內外的調查均證明80%-90%的男性原發性支氣管肺癌與吸煙有關,女性約19.3%-40%。吸煙者原發性支氣管肺癌死亡率比不吸煙者高10-13倍。吸煙量越多、吸煙年限越長、開始吸煙年齡越早、原發性支氣管肺癌死亡率越高。戒煙者患原發性支氣管肺癌的危險性隨戒煙年份的延長而逐漸降低,戒煙持續15年才與不吸煙者相近。吸紙煙者比吸雪茄、煙斗者患病率高。經病理學證實,吸煙與支氣管上皮細胞纖毛脫落、上皮細胞增生、鱗狀上皮化生、核異形變密切相關。動物實驗也證明,吸入紙煙可使田鼠、狗誘發原發性支氣管肺癌。紙煙中含有各種致癌物質,如苯并芘(benzopyrene),為致癌的主要物質。

1922年,Hampeln發現持續吸煙和吸入灰塵,可刺激支氣管上皮誘發癌癥。1924年,Moller用焦油涂在兔背部,發現其原發性支氣管肺癌的發生率略有增加。國內外的大量研究證明,吸煙,尤其是嗜吸卷煙是引起原發性支氣管肺癌的重要危險因素,吸煙者比不吸煙者的原發性支氣管肺癌發生率高25倍,80%~90%的男性原發性支氣管肺癌與吸煙有關。日吸煙量越大,開始吸煙的年齡越輕,患原發性支氣管肺癌的危險越大。戒煙后患原發性支氣管肺癌的危險性隨戒煙時間的延長而逐漸降低。

目前認為吸煙是原發性支氣管肺癌的最基本高危因素,煙霧中含多種化學物質,如煙堿(居古丁)、多環芳烴碳氫化合物、鎳、砷等與癌的發生有關,而細胞內的芳烴羥化酶(AHH)含量與吸煙者原發性支氣管肺癌的發生呈正相關,原發性支氣管肺癌患者芳烴羥化酶活性顯著高于對照人群。苯并芘等多環芳烴碳氫化合物在芳烴羥化酶的作用下,轉變為環氧化物,成為終致癌物,可與DNA共價結合,引起細胞的突變和惡性轉化,可能有K-ras的突變。

被動吸煙也容易引起原發性支氣管肺癌。1979年第四屆國際原發性支氣管肺癌會議中報告女性中丈夫吸煙者原發性支氣管肺癌危險性增加50%,其危險度隨丈夫的吸煙量增加而增高,停止吸煙則減少。上海市進行了人群中發病的1500例配對調查結果說明原發性支氣管肺癌和被動吸煙的危險性只存在于18歲以前接觸吸煙者,而18歲后與被動吸煙的相關不大。

3.7.2 職業致癌因子

原發性支氣管肺癌的發生與某些職業有關。橡膠工人、鎳業工人、石棉工人、鈾礦、錫礦、熒石礦的采礦工人以及接觸含砷粉制劑者原發性支氣管肺癌的發生率很高,這與長期接觸某種化學致癌物和放射性物質有關。如云南錫礦中原發性支氣管肺癌發病率特別高,井下礦工原發性支氣管肺癌發生率達到435.44/10萬,可能與礦井中氡、氡子體和砷等因素有關。估計有高達15%的原發性支氣管肺癌患者有環境和職業接觸史,有足夠證據證實以下9種工業成分增加原發性支氣管肺癌的發生率:鋁制品的副產品、砷、石棉、bis-chloromethyl ether、鉻化合物、焦炭爐、芥子氣、含鎳的雜質、氯乙烯。長期接觸鈹、鎘、硅、福爾馬林等物質也會增加原發性支氣管肺癌的發病率。

已被確認的致人類原發性支氣管肺癌的職業因素包括石棉、無機砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物、鎳冶煉、氡及氡子體、芥子體、氯乙烯、煤煙、焦油和石油中的多環芳烴、煙草的加熱產物等。約15%的美國男性原發性支氣管肺癌和5%女性原發性支氣管肺癌與職業因素有關;在石棉廠工作的吸煙工人原發性支氣管肺癌死亡率為一般吸煙者的8倍,是不吸煙也不接觸石棉者的92倍。可見石棉有致癌作用,還說明吸煙與石棉有致癌的協同作用

3.7.3 空氣污染

空氣污染包括室內小環境和室外大環境污染。如室內被動吸煙、燃料燃燒和烹調過程中可能產生的致癌物。有資料表明,室內用煤,接觸煤煙或其不完全燃燒物為原發性支氣管肺癌的危險因素,特別是對女性腺癌,烹調時加熱所釋放出的油煙霧也是致癌因素,不可忽視。

在大城市和工業區原發性支氣管肺癌的發病率和死亡率較高,與大氣污染有密切關系。工業和生活中能源(煤、柴油、汽油等)大量燃燒后的煙塵及產生的工業廢氣和生活廢氣是造成大氣污染的重要原因。污染的空氣中含有苯并芘、二乙基亞硝胺和胂等致癌物。許多國家的調查表明,工業城市中原發性支氣管肺癌的死亡率與空氣中苯并芘的濃度呈正相關。

城市中汽車廢氣、工業廢氣、公路瀝青都有致癌物質存在,其中主要是苯并芘,有資料統計,城市原發性支氣管肺癌發病率明顯高于農村,大城市又比中、小城市的發病率高。上海某橡膠廠12年前瞻性調查分析,表明橡膠行業的防老劑雖然是橡膠工人患原發性支氣管肺癌增高的一個原因,但不如吸煙危害性大,吸煙和橡膠職業暴露有明顯相加作用。云南錫礦中原發性支氣管肺癌發病特別高,井下工人原發性支氣管肺癌發病率435.44/10萬,認為與吸煙因素平衡后,吸煙仍為致礦工患原發性支氣管肺癌的主要因素。因此,城市大氣污染應包括吸煙、職業暴露等因素。

3.7.4 電離輻射

劑量電離輻射可引起原發性支氣管肺癌,輻射的不同射線產生的效應也不同,如日本廣島釋放的是中子和α射線,長崎則僅有α射線,前者患原發性支氣管肺癌的危險性高于后者。美國1978年報告一般人群中電離輻射的來源約49.6%來自自然界,44.6%為醫療照射,來自X線診斷的電離輻射可占36.7%。

鈾和氟石礦工接觸惰性氣體氡氣、衰變的鈾副產品等,較其他人的原發性支氣管肺癌發生率明顯要高。大劑量電離輻射可引起原發性支氣管肺癌已為許多事實證明。人群中電離輻射的來源為自然界和醫療照射。鈾礦和錫礦工人原發性支氣管肺癌的危險是α射線造成的。日本原子傷害幸存者中原發性支氣管肺癌明顯增多。而且輻射的中子和α射線引起原發性支氣管肺癌的危險性比單獨α射線要高。還有報告指出,接受放射線治療的患者原發性支氣管肺癌的發生率也明顯增高。

3.7.5 肺部慢性感染

如肺結核、支氣管擴張癥等患者,支氣管上皮在慢性感染過程中可能化生為鱗狀上皮,終致癌變,但這類情況較為少見。

3.7.6 內在因素

家族、遺傳和先天性因素以及免疫功能降低,代謝、內分泌功能失調等也可能是原發性支氣管肺癌的高危因素。

3.7.7 飲食與營養

動物實驗證維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑制化學致癌物誘發的腫瘤。一些調查報告認為攝取食物中維生素A含量少或血清維生素A含量低時,患原發性支氣管肺癌的危險性增高。維生素A類能作為抗氧化劑直接抑制甲旦蒽、苯并芘、亞硝酸銨的致癌作用和抑制某些致癌物和DNA的結合,拮抗促癌物的作用,因之可直接干擾癌變過程。美國紐約和芝加哥開展前瞻性人群觀察而結果也說明食物中天然維生素A類、β胡蘿卜素的攝入量與十幾年后癌癥的發生呈負相關,其中最突出的是原發性支氣管肺癌。

此外,病毒的感染、真菌毒素(黃霉曲菌)、結核瘢痕、機體免疫功能的低落、內分泌失調以及家族遺傳等因素對原發性支氣管肺癌的發生可能也起一定的綜合作用。

3.8 發病機制

3.8.1 原發性支氣管肺癌的組織發生

絕大多數原發性支氣管肺癌均起源于各級支氣管粘膜上皮,源于支氣管腺體肺泡上皮細胞者較少。因而原發性支氣管肺癌實為支氣管源性癌(bronchogenic carcinoma),包括鱗癌、腺癌、小細胞癌和大細胞癌幾種主要類型。肺鱗癌主要起源于段和亞段支氣管粘膜上皮,后者在致癌因子作用下,經鱗狀化生、異型增生和原位癌等階段再演進為浸潤癌。肺腺癌來自支氣管的腺體。細支氣管肺泡細胞癌究系源于細支氣管分泌粘液的上皮或富含糖原的Clara細胞,還是來自Ⅱ型肺泡上皮細胞,尚未最后定論。小細胞原發性支氣管肺癌來源于位于支氣管粘液腺和支氣管粘膜內的Kultschitzky細胞(嗜銀細胞)屬APUD瘤。近年來有不少的報道,認為所有類型的原發性支氣管肺癌均來自呼吸道粘膜的干細胞,它可向多方向分化,因而也可出現混合型癌。

3.8.2 原發性支氣管肺癌的擴散

3.8.2.1 直接擴散

癌腫不斷增長,可阻塞支氣管管腔,同時還向支氣管外的肺組織內擴展。中央型原發性支氣管肺癌常直接侵及縱隔、心包及周圍血管,或沿支氣管向同側甚至對側肺組織蔓延。周圍型原發性支氣管肺癌可直接侵犯胸膜,長入胸壁。巨大的腫瘤可發生中心部分缺血性壞死,形成癌性空洞。

3.8.2.2 血行轉移

是原發性支氣管肺癌的晚期表現,癌細胞隨肺靜脈回流到左心后,可轉移到體內任何部位,常見轉移部位為肝、腦、肺、骨酷系統腎上腺、腎和胰。

3.8.2.3 支氣管內播散

肺泡細胞癌病例,細支氣管和肺泡壁上的癌細胞很容易脫落;癌細胞可以經支氣管管道擴散到鄰近的肺組織中,形成新的癌灶。

3.8.2.4 淋巴轉移

肺的淋巴引流有一定的規律右肺上葉流向右肺門及右上縱隔淋巴結。右肺中葉流向中、下葉匯總區淋巴結,隆突下及右上縱隔淋巴結。右肺下葉引至中、下葉匯總區,隆突下,下肺韌帶以及右上縱隔淋巴結。左肺上葉引至主動脈弓下(Bottallo)淋巴結、左前上縱隔淋巴結。左肺下葉淋巴流向上下葉匯總區,隆突下以及跨越縱隔到右上縱隔淋巴結。如采用成毛紹夫的淋巴結圖例(圖1)原發性支氣管肺癌的淋巴結轉移(N狀態)則可以顯示(表1)。

3.8.3 原發性支氣管肺癌的病理變化

原發性支氣管肺癌起源于支氣管粘膜上皮,局限于基底膜內者稱為原位癌。癌腫可向支氣管腔內或/和臨近的肺組織生長,并可通過淋巴、血行或經支氣管轉移擴散。癌瘤生長速度和轉移擴散的情況與癌瘤的組織學類型、分化程度等生物學特性有一定關系。

原發性支氣管肺癌的分布情況,右肺多于左肺,上葉多于下葉。從主支氣管到細支氣管均可發生癌腫。起源于主支氣管、肺葉支氣管的原發性支氣管肺癌,位置靠近肺門者,稱為中央型原發性支氣管肺癌;起源于肺段支氣管以下的原發性支氣管肺癌,位置在肺的周圍部分者,稱為周圍性原發性支氣管肺癌。

3.8.3.1 肉眼類型

原發性支氣管肺癌的肉眼形態多種多樣,根據其部位和形態可分為3種主要類型:中央型、周圍型和彌漫型。從尸檢例看,中央型多于周圍型,約為3:1。但從原發性支氣管肺癌手術切除標本看,周圍型則多于中央型,這是由于受手術指征限制的緣故。

3.8.3.2 中央型

癌塊位于肺門部,右肺多于左肺,上葉比中、下葉多見。癌由段支氣管以上至總支氣管發生,浸潤管壁使管壁增厚、管腔狹窄甚或閉塞;進一步發展時,癌瘤沿支氣管縱深方向浸潤擴展,除浸潤管壁外還累及周圍肺組織,并經淋巴道蔓延至支氣管肺淋巴結,在肺門部融合成環繞癌變支氣管的巨大癌塊(圖1),形狀不規則或呈分葉狀,與肺組織的界限不清,有時比較清晰。癌塊周圍可有衛星灶。有時癌塊內也可見壞死空腔。

圖1 右主支氣管中央型原發性支氣管肺癌

主支氣管管壁增厚,埋沒于巨大分葉狀癌塊中

3.8.3.3 周圍型

癌發生在段以下的支氣管,往往在近臟層胸膜的肺組織內形成直徑2~8cm呈球形或結節狀無包膜的癌塊,與周圍肺組織的界限較清晰,而與支氣管的關系不明顯(圖2)。本型發生肺門淋巴結轉移較中央型為遲,但可侵犯胸膜。Pancoast瘤是位于肺上葉頂部的原發性支氣管肺癌,可由胸膜長入胸壁。

圖2 右上葉周圍型原發性支氣管肺癌

腫塊位于肺葉周邊部,呈結節狀,其境界較清晰,但與支氣管的關系不明顯

3.8.3.4 彌漫型

彌漫型罕見,癌組織沿肺泡管、肺泡彌漫性浸潤生長,很快侵犯部分大葉或全肺葉,呈肺炎樣外觀,或呈大小不等的結節散布于多個肺葉內(圖3)。此時須與肺轉移癌和肺炎加以鑒別。

圖3 彌漫型原發性支氣管肺癌

肺內滿布無數灰白色小癌結節

近年來,國內外對早期原發性支氣管肺癌和隱性原發性支氣管肺癌問題進行了不少研究,因為這對于原發性支氣管肺癌的早期發現和早期診斷具有重要意義。有人主張,早期原發性支氣管肺癌可分為管內型、管壁浸潤型和管壁周圍型三型,但無淋巴結轉移。日本原發性支氣管肺癌學會將癌塊直徑<2cm并局限于肺內的管內型和管壁浸潤型列為早期原發性支氣管肺癌。痰細胞學檢查癌細胞陽性,而臨床及X線檢查陰性,手術切除標本經病理檢查證實為原位癌或早期浸潤癌而無淋巴結轉移者為隱性原發性支氣管肺癌。

3.8.4 組織學類型

原發性支氣管肺癌的組織結構多種多樣,根據1976年世界衛生組織所定,原發性支氣管肺癌的組織學類型可分為鱗狀細胞癌、腺癌、小細胞癌、大細胞癌4種基本類型。據統計,僅40%~50%病例呈一致性組織構型,其余則在腫瘤的不同部位表現不同分化狀態的組織構型,其轉移癌的組織學類型也可與原發癌不同。

主要的原發性支氣管肺癌病理類型被分為小細胞原發性支氣管肺癌和非小細胞原發性支氣管肺癌兩大類。WHO組織病理學分類是基于光鏡指標并參考組化、免疫組化、電鏡等輔助檢查結果。分類如表2所示:

3.8.4.1 鱗狀細胞癌

鱗狀細胞癌為原發性支氣管肺癌中最常見的類型,約占50%~70%,尸檢統計占35%~45%。患者以老年男性占絕大多數,多有吸煙史。腫塊生長較慢,轉移較遲。因其多來自段以上或總支氣管,故較易被纖支鏡檢查發現,痰脫落細胞學檢查陽性率最高,達88.25%。組織學上分為高分化、低分化和未分化三型。高分化鱗癌癌巢中多有角化珠形成,低分化鱗癌癌巢中僅有少量或無角化現象(圖4),未分化型癌細胞多彌漫排列,癌巢不明顯,核分裂像較多。三型中以低分化型居多。

圖4 肺低分化鱗狀細胞癌

癌巢主由具有間橋的癌細胞構成,無角化珠

3.8.4.2 小細胞癌

小細胞癌發生率在原發性支氣管肺癌中居第二位(臨床統計在40%以上,尸檢統計占15%~25%)。患者男多于女(20:1),發病年齡約在35~60歲。小細胞原發性支氣管肺癌亦多發生于肺中央部,生長迅速,轉移較早,惡生度高,5年存活率僅1%~2%。小細胞癌的癌細胞很小,呈短梭形或淋巴細胞樣,有些細胞呈梭形或多角型,胞漿甚少,形似裸核。癌細胞常密集成群,由結締組織加工分隔(圖5)。有時癌細胞圍繞小血管排列成假菊形團或管狀結構。小細胞原發性支氣管肺癌起源于支氣管粘膜和粘液腺內Kultschitzky細胞,是一種具有異源性內分泌功能的腫瘤。

圖5 小細胞原發性支氣管肺癌 短梭形癌細胞平行排列,群集成團(燕麥細胞型)

1981年世界衛生組織將小細胞原發性支氣管肺癌分為3個亞型:

①燕麥細胞型:細胞呈短梭形或淋巴細胞樣,

②中間細胞型:細胞呈梭形或多角形,

③混合型:小細胞癌伴有少量不典型鱗癌和分化不良的腺癌結構。1985年Palagudu將起源于Kultschitzky細胞的原發性支氣管肺癌稱為K細胞癌,并按其分化程度分為3個亞型:Ⅰ型:典型類癌,約有5.6%患者發生淋巴結轉移,術后5年生存率高達95%;Ⅱ型:不典型類型,約有70%患者發生淋巴結轉移或遠處轉移,術后5年生存率為65%;Ⅲ型:小細胞原發性支氣管肺癌,是分化程度最低,惡性程度最高的一型,具有倍增時間(指腫瘤體積增大一倍所需的時間)短,浸潤生長和廣泛轉移等特點,術后5年生存率<5%。各型肺神經內分泌腫瘤都具有表達神經肽類激素標志物的能力,表達的標志物可有蛙皮素、內皮素胃泌素、促胃泌素釋放肽、降鈣素基因相關肽、血管活性腸肽等肽類激素和5-羥色胺兒茶酚胺、乙酰膽堿神經遞質。此外,還含有神經元烯醇化酶和左旋多巴脫羧酶等物質。不同類型的腫瘤表達標志物的種類和數量雖有不同,但在同一種腫瘤中可有多種異源性肽類激素共存和肽類激素與神經遞質共存的特點。鑒于肺神經內份泌腫瘤具有極其復雜的細胞表型和功能方面的異質性,而且應用電鏡和免疫組化方法觀察發現,肺神經內分泌腫瘤具有向APUD細胞和上皮細胞雙向分化現象,特別是在小細胞原發性支氣管肺癌中混雜的鱗癌和腺癌也可呈現上述各種標志物抗體免疫反應表達。提示不同組織學類型的原發性支氣管肺癌可能有著共同的細胞起源。在同一腫瘤的細胞群體中出現形態和功能的異質性,可歸因于體細胞異常轉化的后代細胞所具有的多向性分化潛能

3.8.4.3 腺癌

腺癌發生率在原發性支氣管肺癌中占第三位。臨床統計占15%~20%,尸檢統計占7%。患者女多于男(5:1),最常見于被動吸煙者。周圍型原發性支氣管肺癌中近60%為腺癌。腫塊直徑多在4cm以上,常累及胸膜,并常有肺門淋巴結轉移。高分化腺癌癌巢呈腺管樣結構(圖6),可伴有粘液分泌;低分化腺癌的癌巢呈篩狀或實體狀;未分化腺癌的癌細胞呈高度異型性,可呈肉瘤樣結構。

圖6 肺高分化腺癌

腺癌自葉支氣管粘膜發生,突入管腔內,癌組織主由腺樣癌巢構成

肺腺癌的特殊類型還有腺樣囊性癌、粘液癌、瘢痕癌和細支氣管肺泡細胞癌等。瘢痕癌來自肺瘢痕組織,其中40%為腺癌,發展緩慢。細支氣管肺泡細胞癌肉眼上呈彌漫型或多結節型。鏡下,可見肺泡管和肺泡異常擴張,內壁襯以單層或多層柱狀癌細胞,形成腺樣結構,并常見乳頭形成。而肺泡間隔大多保存完整。

3.8.4.4 大細胞癌

癌細胞形成實體性癌巢或較大團塊,主由胞漿豐富的大細胞組成,癌細胞高度異型。有時也可出現數量不等的多核癌巨細胞或胞漿空亮的透明細胞。此型惡性程度頗高,生長快,容易侵入血管形成廣泛轉移。

肺神經內分泌腫瘤(neuroendocrine tumors of lung)是指起源于APUD細胞,含有神經內分泌顆粒,能產生肽類激素的肺腫瘤,曾稱為類癌。近20年來,隨著電子顯微鏡和免疫組織化學技術的進展,雖然認識了肺神經內分泌腫瘤更多的形態和功能特征,但也帶來了對該腫瘤診斷標準和分型的意見分歧,目前尚無統一意見。

3.9 原發性支氣管肺癌的臨床病理聯系

原發性支氣管肺癌的癥狀及其輕重與癌瘤的部位、大小和蔓延轉移情況有關。原發性支氣管肺癌一般發病隱匿,早期癥狀常不明顯易被忽視。患者可有咳嗽痰中帶血、氣急或胸痛。有時咯血,是最易引起注意而就醫的癥狀。癌組織阻塞或壓迫支氣管時,可引起局限性肺萎陷肺氣腫。癌組織侵及胸膜可引起癌性胸腔積液;侵蝕食管可引起支氣管食管瘺;侵犯縱隔內、氣管旁淋巴結,壓迫上腔靜脈可引起上腔靜脈綜合征,表現為面頸部浮腫及頸、胸部靜脈曲張。位于肺尖部的原發性支氣管肺癌易侵犯交感神經鏈,引起病側眼瞼下垂,瞳孔縮小和胸壁皮膚無汗等交感神經麻痹綜合征Horner綜合征);侵犯臂叢神經可出現上肢疼痛及手部肌肉萎縮

原發性支氣管肺癌,尤其是小細胞原發性支氣管肺癌可有異位內分泌作用,可引起肺外癥狀。小細胞原發性支氣管肺癌和腺癌可因5-羥色胺分泌過多而引起類癌綜合征,表現為哮鳴樣支氣管痙攣,陣發性心動過速,水樣腹瀉,皮膚潮紅等。肺性骨關節病(pulmonal osteoarthropathia)也是原發性支氣管肺癌最常見的肺外癥狀,表現為伴有疼痛的骨、關節肥大和杵狀指。此外,還可發生神經肌肉病變(肌無力綜合征)、高血鈣、低血糖低鈉血癥、Cushing綜合征及男性乳房發育癥。這些肺外癥狀可在腫瘤切除后消失。所謂副腫瘤綜合征(paraneoplastic syndrome)就是指除腫瘤及其轉移灶直接引起的癥狀之外,伴隨發生的由腫瘤引起的一系列異位激素性和代謝性癥狀綜合征。原發性支氣管肺癌、APUD瘤、胸腺瘤、腎透明細胞癌等都可引起副腫瘤綜合征。

原發性支氣管肺癌患者預后大多不良,早期發現、早期診斷和早期治療至關重要。對于40歲以上的成人,特別有長期吸煙史并伴有咳嗽、痰中帶血、氣急、胸痛等癥狀者,或無痰干咳及與體位有關的刺激性嗆咳的患者,必須提高警惕,及時進行X線、痰涂片細胞學(圖7)和纖維支氣管鏡等檢查,以及取活檢組織作病理學檢查,對原發性支氣管肺癌的早期診斷具有重要價值。

圖7 痰涂片中的肺腺癌細胞

癌細胞圓形,核大、濃染,染色質粗,核仁而明顯,胞漿少

3.10 肺癌的臨床表現

原發性支氣管肺癌病人大多數是男性,男與女之比約為4~8:1,患者年齡大多在40歲以上。

原發性支氣管肺癌的臨床表現與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵犯鄰近器官以及有無轉移等情況有著密切關系。早期原發性支氣管肺癌特別是周圍型原發性支氣管肺癌往往不產生任何癥狀,大多在胸部x線檢查時發現。癌腫在較大的支氣管內長大后,常常產生刺激性咳嗽,大多有陣發性干咳或僅有少量白色泡沫痰,極易誤認為傷風感冒。當癌腫繼續長大影響支氣管引流,繼發肺部感染時,可以有膿性痰液,痰量也較前增多。另一個常見癥狀是血痰,通常為痰中帶血點、血絲或斷續的少量咯血,大量咯血則很少見。有的原發性支氣管肺癌病人,由于腫瘤造成較大的支氣管不同程度的阻塞,可以在臨床上呈現胸悶、哮鳴、氣促發熱和輕度胸痛等癥狀。

晚期原發性支氣管肺癌壓迫侵犯鄰近器官組織或發生遠處轉移時,可以產生下列癥狀:1.壓迫或侵犯膈神經,引起同側膈肌麻痹。2.壓迫或侵犯喉返神經,引起聲帶麻痹,聲音嘶啞。3.壓迫上腔靜脈,弓g起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張,組織水腫,上肢靜脈壓升高。4.侵犯胸膜,可引起胸膜腔積液,往往為血性。大量積液,可以引起氣促。此外,癌腫侵犯胸膜及胸壁,可以引起持續劇烈的胸痛。5.癌腫侵入縱隔,壓迫食管,可引起吞咽困難。6.上葉頂部肺,可侵入和壓迫位于胸廓上口的器官組織。如第一肋骨鎖骨下動靜脈、臂叢神經、頸交感神經等,產生劇烈胸痛,上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙,同側上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗等頸交感神經征候群。原發性支氣管肺癌血行轉移后,按侵入器官而產生不同癥狀。

此外,還有少數原發性支氣管肺癌病例,由于癌腫產生內分泌物質,臨床上呈現非轉移性的全身癥狀,如骨關節病征候群(杵狀指、骨關節痛、骨膜生等)、柯興氏征候群、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發性肌肉神經痛等。這些癥狀在切除肺部癌腫后可能消失。

原發性支氣管肺癌的臨床表現與癌腫的部位、大小、是否侵及鄰近器官以及有無轉移等情況有密切關系[1]。這些臨床表現可分為四類:

(1)由原發腫瘤引起的癥狀:刺激性干咳、痰中帶血、胸痛、發熱、氣短體重下降等[1]

(2)腫瘤局部擴展引起的癥狀[1]

1)侵犯膈神經,引起同側膈肌麻痹[1]

2)侵犯喉返神經,引起聲帶麻痹[1]

3)壓迫上腔靜脈引起面部、頸部水腫和上胸部靜脈怒張的上腔靜脈阻塞綜合征[1]

4)侵犯轉移至胸膜,引起胸腔積液[1]

5)癌腫侵入縱隔,累及食管,引起吞咽困難[1]

6)上葉頂部原發性支氣管肺癌,亦稱Pancoast腫瘤或肺上溝瘤,可以侵入和壓迫位于胸廓上口的器官或組織,產生胸痛、頸靜脈或上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙,同側上眼瞼下垂,瞳孔縮小,眼球內陷,面部無汗等頸交感神經綜合征(Homer氏綜合征)[1]

(3)由癌腫遠處轉移引起的癥狀[1]

1)轉移至腦時,可以出現頭痛惡心嘔吐眩暈、視物不清、一側肢體無力等癥狀[1]

2)如出現持續性骨痛且部位固定,檢查時發現血漿堿性磷酸酶或血鈣升高,應考慮原發性支氣管肺癌骨轉移的可能[1]

3)轉移至肝時,可有厭食肝區疼痛,肝大黃疸腹水等癥狀[1]

4)鎖骨上淋巴結常是原發性支氣管肺癌轉移的部位[1]

5)皮下轉移時可觸及皮下結節[1]

(4)癌腫引起的肺外表現:少數原發性支氣管肺癌由于腫瘤產生內分泌物質,臨床上呈現非轉移性的全身癥狀,如骨關節綜合征、庫欣綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發性肌肉神經痛等肺外癥狀[1]

3.11 肺癌的診斷

只有早期診斷,早期治療,才能獲得較好的療效,因此要對群眾廣泛宣傳防癌知識。對40歲以上的成人宜定期每隔半年進行1次胸部X線普查。對已出現可疑癥狀如久咳不愈、痰血、肺部陰影者更應進行一系列詳細檢查,明確診斷。

診斷原發性支氣管肺癌的檢查方法多種多樣,主要包括影像學檢查、病理學檢查、腫瘤標志物檢查等[1]

對于普查中發現的≤5mm的結節,應每3個月復查1次;6~10mm大小的結節,應經皮穿刺活檢,如果不能活檢,應每3個月復查CT;>1cm的結節,應活檢。

根據臨床表現,皮損特點,組織病理特征性即可診斷。需注意以下幾點:

1.臨床上短期(6~12個月)出現迅速增長的腫瘤結節,分布在原發腫瘤手術區域附近或相應淋巴引流區域的皮膚,且其組織病理形態與原發腫瘤有相似性,特別是具有多發性或多灶性瘤灶特征時,更應考慮為皮膚轉移性癌腫。

2.皮膚或皮下脂肪血管或淋巴管內找到瘤栓,癌腫分布構型呈底寬上窄梯形式,一般不與表皮相連,瘤細胞周圍極少有炎性細胞浸潤,無汗腺導管角質護膜分化等,常屬轉移性皮膚腫瘤的特征。

3.借助免疫組化標記有助于區別。例如,原發于汗腺來源腫瘤GCDFP-15陽性,而前列腺甲狀腺轉移到皮膚的腫瘤分別為PSATG陽性。此外,在臍腹的轉移性皮膚結節必須除外子宮內膜異位或種植性結節,還應與卵黃囊或臍尿管胚胎殘留作區別。

原發性支氣管肺癌目前采用國際抗癌聯盟在1997年公布的TNM系統臨床分期(表4~6),僅適用非小細胞原發性支氣管肺癌。小細胞原發性支氣管肺癌多采用兩期系統即:局限型和廣泛型。局限型定義為:病變局限在一側胸腔,伴有或無同側縱隔或鎖骨上淋巴結轉移。僅占小細胞原發性支氣管肺癌的26%。廣泛型定義為:病變超過局限型所定義的范圍。

對應1項或多項TNM指標,有四級腫瘤分期,Ⅰ期的預后最好,Ⅳ期最差(表7,8)。

3.11.1 影像學檢查

影像學檢查包括X線透視及照片、CT、MRI、PET-CT等。主要觀察:肺部腫塊特征,腫瘤范圍,是否侵犯肺門、胸膜、胸壁、縱隔,是否伴有肺不張、局限性肺氣腫、阻塞性肺炎、胸腔積液等。透視一般只作為原發性支氣管肺癌的篩選。X線為原發性支氣管肺癌首選基本方法,正、側位胸片可全面觀察病變的部位和形態,特別對周圍型原發性支氣管肺癌意義更大。CT為原發性支氣管肺癌影像診斷中不可缺少的檢查手段,其對腫瘤分期、定位,了解腫瘤侵犯的部位和范圍,搜索位于隱蔽部位的病灶等具有重要意義。MRI主要用于評價是否存在腦轉移和骨轉移,而在肺部原發灶診斷方面的作用不如CT。PET-CT是將影像學和放射性核素融為一體的新型檢查方法,可以發現普通CT不能發現的微小病灶,對原發性支氣管肺癌的分期有指導意義。[1]

3.11.2 病理細胞學檢查

病理細胞學檢查包括痰脫落細胞學檢查、支氣管鏡檢查及經皮肺穿刺活檢等。其中痰脫落細胞學檢查是獲得病理學診斷最簡單、經濟、有效的方法,陽性率在60%~80%,一般認為中心型原發性支氣管肺癌痰檢陽性率較周圍型高[1]。小細胞原發性支氣管肺癌細胞學診斷與病理組織學診斷符合率最高,鱗癌次之,腺癌最低。[1]

3.11.2.1 痰脫落細胞學檢查

痰脫落細胞學檢查是獲得病理學診斷最簡單、經濟、有效的方法,陽性率在60%~80%,一般認為中心型原發性支氣管肺癌痰檢陽性率較周圍型高[1]

痰脫落細胞學檢查存在1%~2%的假陽性。此方法適合于在高危人群中進行普查,以及肺內孤立影或是原因不明咯血之確診。

3.11.2.2 經皮肺穿刺細胞學檢查

經皮肺穿刺細胞學檢查適應于外周型病變且由于種種原因不適于開胸病例,其他方法又未能確立組織學診斷。目前傾向與CT結合用細針,操作較安全,并發癥較少。陽性率在惡性腫瘤中為74%~96%,良性腫瘤則較低50%~74%。并發癥有氣胸20%~35%(其中約1/4需處理),小量咯血3%,發熱1.3%,空氣栓塞0.5%,針道種植0.02%。胸外科因具備胸腔鏡檢、開胸探查等手段,應用較少。

3.11.2.3 胸腔穿刺細胞學檢查

懷疑或確診為原發性支氣管肺癌的病人,可能會有胸腔積液或胸膜播散轉移,胸腔穿刺抽取胸腔積液的細胞分析可明確分期,對于某些病例,還可提供診斷依據。對于伴有胸腔積液的原發性支氣管肺癌來說,支氣管肺腺癌有最高的檢出率,其細胞學診斷的陽性率達40%~75%。如果穿刺獲得的胸腔積液細胞學分析不能做出診斷,可考慮選擇進一步的檢查手段,如胸腔鏡等。

3.11.2.4 斜角肌和鎖骨上淋巴結活檢

對于原發性支氣管肺癌病人,常規活檢不可捫及的斜角肌或鎖骨上淋巴結,很少發現轉移,可捫及鎖骨上淋巴結的病人,診斷率近乎90%。活檢術偶見氣胸、大出血等并發癥,即便很少有并發癥,對于在斜角肌或鎖骨上可觸及淋巴結的病例,目前提倡應行FNAB(細針抽吸活組織檢查),而保留淋巴結的手術活檢。常規組織學和適當的免疫組化檢查有助于細胞分型的診斷。

3.11.3 原發性支氣管肺癌常用的血腫瘤標記物

原發性支氣管肺癌常用的血腫瘤標記物包括癌胚抗原(CEA)、鱗狀細胞癌抗原(SCC)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)等[1]

已發現很多種與原發性支氣管肺癌有關的血清腫瘤標志(表3),這些標志物可能提示致癌因素增強,或“解毒”某些致癌原的程度。原發性支氣管肺癌血清腫瘤標志物可能成為腫瘤分期和預后分析的有價值的指標,并可用于評價治療效果。腫瘤標志物檢測結果必須綜合其他檢查結果,不能單獨用于診斷癌癥。

3.11.4 單克隆抗體掃描

采用單克隆抗體普查、診斷和分期是目前的一個試驗領域,用放射物質標記的抗癌胚抗原MoAb的免疫熒光影像已有報告,目前一般采用的是111In或99Tc做標記,分別有73%的原發腫瘤和90%的繼發腫瘤吸收放射性標記的抗體,抗體的吸收還受腫瘤大小和部位的影像。

3.11.5 超聲引導下支氣管鏡針吸活檢術

超聲引導下支氣管鏡針吸活檢術(EBUS-TBNA)是近年來出現的新技術,有關其在原發性支氣管肺癌診斷和縱隔淋巴結分期中的應用價值正日益引起關注。與傳統經支氣管針吸活檢(TBNA)相比,EBUS-TBNA可清楚地顯示氣道外縱隔內血管、淋巴結以及占位性病變的關系,EBUS-TBNA解決了傳統TBNA只能進行“盲穿”的問題,有效地避免了對周圍大血管的損傷,極大地提高了這一技術的安全性和準確性。[1]

3.11.6 X線診斷

X線為診斷原發性支氣管肺癌最常用之手段,其陽性檢出率可達90%以上。原發性支氣管肺癌較早期的X線表現有:①孤立性球形陰影或不規則小片浸潤;②透視下深吸氣時單側性通氣差,縱隔輕度移向患側;③呼氣相時出現局限性肺氣腫;④深呼吸時出現縱隔擺動;⑤如原發性支氣管肺癌進展堵塞段或葉支氣管,則堵塞部遠端氣體逐漸吸收出現節段不張,這種不張部如并發感染則形成肺炎或肺膿腫。較晚期原發性支氣管肺癌可見:肺野或肺門巨大腫物結節,無鈣化,分葉狀,密度一般均勻,邊緣有毛刺、周邊血管紋理扭曲,有時中心液化,出現厚壁、偏心、內壁凹凸不平的空洞。倍增時間短,當腫物堵塞葉或總支氣管出現肺葉或全肺不張,胸膜受累時可見大量胸液,胸壁受侵時可見肋骨破壞(圖2)。

3.11.7 CT檢查

在原發性支氣管肺癌的診斷與分期方面,CT檢查是最有價值的無創檢查手段。CT可發現腫瘤所在的部位和累積范圍,也可大致區分其良、惡性。以往認為鈣化是良性病變的影像學特征,但在<3cm的肺陰影中,7%的惡性腫瘤也有鈣化。CT還可以清晰顯示肺門、縱隔、胸壁和胸膜浸潤,用于原發性支氣管肺癌的分期。腹部CT對于觀察腹內諸臟器如肝、腎、腎上腺等有無轉移非常有幫助。

3.11.8 磁共振(MRI)

MRI在原發性支氣管肺癌的診斷和分期方面有一定價值,其優點在于可以在矢狀和冠狀平面顯示縱隔的解剖,無需造影清晰地顯示中心型腫瘤與周圍臟器血管的關系,從而判斷腫瘤是否侵犯了血管或壓迫包繞血管,如超過周徑的1/2,切除有困難,如超過周徑的3/4則不必手術檢查。腫瘤外侵及軟組織時MRI也能清晰顯示,對肺上溝瘤的評估最有價值。在檢查肺門和縱隔淋巴結方面,MRI與CT相似,可清晰顯示腫大的淋巴結,但特異性較差。

3.11.9 支氣管鏡檢查

陽性檢出率達60%~80%,一般可觀察到4~5級支氣管的改變如腫物、狹窄、潰瘍等,并進行涂刷細胞學,咬取活檢,局部灌洗等。這種檢查,一般比較安全,也有報告9%~29%活檢后并發出血。遇見疑似類癌并直觀血運豐富的腫瘤應謹慎從事,最好避免活檢創傷

3.11.10 ECT檢查

ECT骨顯像比普通X線片提早3~6個月發現病灶,可以較早地發現骨轉移灶。如病變已達中期骨病灶部脫鈣達其含量的30%~50%以上,X線片與骨顯像都有陽性發現,如病灶部成骨反應靜止,代謝不活躍,則骨顯像為陰性X線片為陽性,二者互補,可以提高診斷率。

3.11.11 縱隔鏡檢查

當CT可見氣管前、旁及隆突下等(2,4,7)組淋巴結腫大時應全麻下行縱隔鏡檢查。在胸骨上凹部做橫切口,鈍性分離頸前軟組織到達氣管前間隙,鈍性游離出氣管前通道,置入觀察鏡緩慢通過無名動脈之后方,觀察氣管旁、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫大淋巴結,用特制活檢鉗解剖剝離取得活組織。臨床資料顯示總的陽性率39%,死亡率約占0.04%,1.2%發生并發癥如氣胸、喉返神經麻痹、出血、發熱等。

3.11.12 PET檢查

全身正電子發射體層像(PET)可以發現意料不到的胸外轉移灶,能夠使術前定期更為精確。胸外轉移病例中無假陽性率,但是在縱隔內肉芽腫或其他炎性淋巴結病變中PET檢查有假陽性發現需經細胞學或活檢證實。

3.12 需要與肺癌鑒別的疾病

原發性支氣管肺癌按腫瘤發生部位、病理類型和病程早晚等不同情況,在臨床癥狀和X線征象上也各種各樣,極易與其他肺部疾病混淆,例如肺結核病、肺部炎癥、其他胸部腫瘤等[1]。因此,原發性支氣管肺癌特別是早期病例的鑒別診斷,對早期診斷、早期治療具有重要意義[1]

有些病例外觀呈血管性應與類血管瘤化膿性肉芽腫Kaposi肉瘤鑒別。

典型的原發性支氣管肺癌容易識別,但在有些病例,原發性支氣管肺癌易與以下疾病混淆:

3.12.1 肺結核

特別是肺結核瘤(球)有時很難與周圍型原發性支氣管肺癌相鑒別。肺結核瘤(球)較多見于40歲以下青年病人,病程較長,少見痰帶血,血沉變化少,有16%~28%病人痰中發現結核菌。胸片多呈圓形,見于上葉尖或后段,體積較小,一般不超過5cm直徑,邊界光滑,密度不勻可見鈣化,16%~32%病例可見引流支氣管影指向肺門,較少出現胸膜皺縮,增長慢,如中心液化出現空洞,多居中薄壁且內緣光滑。結核瘤(球)的周圍常有散在的結核病灶稱為衛星灶。周圍型原發性支氣管肺癌多見于40歲以上病人,痰帶血較多見,痰中癌細胞陽性者達40%~50%。X線胸片腫瘤常呈分葉狀,邊緣不整齊,有小毛刺影及胸膜皺縮,生長較快。在一些慢性肺結核病例,可在肺結核基礎上發生原發性支氣管肺癌,因此在慢性肺結核的成年病人,如果肺部出現異常團塊陰影,肺門陰影增多或經正規抗結核藥物治療后,病變不見吸收好轉反而增大時,都應懷疑原發性支氣管肺癌的可能性。必須進一步做痰液細胞學和支氣管鏡檢查,必要時施行剖胸探查術

3.12.2 肺部炎癥

老年病人支氣管肺炎,有時難與原發性支氣管肺癌阻塞支氣管引起的阻塞性肺炎相鑒別。阻塞性肺炎常按支氣管分支做扇形分布,而一般支氣管肺炎則呈不規則片狀陰影。但如肺炎多次發作在同一部位,則應提高警惕,應高度懷疑有腫瘤堵塞所致,應取病人痰液做細胞學檢查和進行纖維光導文氣管統檢查,在有些病例,肺部炎癥部分吸收,剩余炎癥被纖維組織包裹形成結節或炎性假瘤時,很難與周圍型原發性支氣管肺癌鑒別,在可疑病例,應施行肺葉切除術,以免延誤治療。

3.12.3 肺部良性腫瘤及支氣管腺瘤

肺部良性腫瘤如結構瘤、軟骨瘤纖維瘤等都較少見,但都須與周圍型原發性支氣管肺癌相鑒別,一般良性腫瘤病程較長,增長緩慢,臨床上大多沒有癥狀,X線攝片上常呈圓形塊影,邊緣整齊,沒有毛刺,也不呈分葉狀。支氣管腺瘤是一種低度惡性的腫瘤,常發生在年齡較輕的女性病人,多起源于較大的支氣管黏膜,因此臨床上常有支氣管阻塞引致的肺部感染和咯血等癥狀,經纖維文氣管鏡檢查常能作出診斷。

3.12.4 縱隔惡性淋巴瘤(淋巴肉瘤及霍奇金病)

臨床上常有咳嗽、發熱等癥狀,X線片顯示縱隔影增寬,且呈分葉狀,有時難以與中央型原發性支氣管肺癌相鑒別。如果有鎖骨上或腋窩下淋巴結腫大,采取活組織做病理切片常能明確診斷。淋巴肉瘤對放射治療特別敏感,對可疑病例,可試用小劑量放射治療,達到5~7Gy時,常可使腫塊明顯縮小.這種試驗性治療也有助于淋巴肉瘤的診斷。

3.13 肺癌的治療

原發性支氣管肺癌主要有四大基本治療手段:手術、放療、化療及靶向治療,另外還有中醫中藥、止痛、心理等輔助治療手段[1]。對于不同分期、不同病理類型的原發性支氣管肺癌,最佳的治療手段完全不同[1]

外科治療已被公認為治療原發性支氣管肺癌的首選方法,要依據原發性支氣管肺癌臨床分期選擇治療方案。根治性切除到目前為止是惟一有可能使原發性支氣管肺癌病人獲得治愈從而恢復正常生活的治療手段。術前必須評估病人是否耐受手術。這些檢查通常包括:臨床物理檢查、肺通氣功能血液檢查等。對于邊緣病人,應采用肺灌注掃描以更準確評估肺功能,或采用耐力試驗和冠狀動脈造影來評估心臟功能。

目前強調規范化、綜合化、個體化治療,而藥物治療則包括化療藥物治療和分子靶向藥物治療等[1]。化療是原發性支氣管肺癌中重要的治療方法,化療藥物由于已應用多年,其療效和毒副反應均被臨床已熟悉,故原發性支氣管肺癌的化療藥物已成為臨床上治療原發性支氣管肺癌應用指征最廣泛的藥物[1]

3.13.1 原發性支氣管肺癌治療方案的選擇

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期非小細胞原發性支氣管肺癌手術治療,術后是否宜給化療意見尚未統一。但腺癌偏向于用化產職。手術術后推薦用化療,有條件者可考慮術后放療。①化療后爭取放療或手術

②放射治療,爭取手術+化療。③符合擴大手術指征/或放療、手術+放療+化療。

化、放療為主選擇性化療和一般內科治療小細胞原發性支氣管肺癌手術+化療化療+手術+化療化療放療為主對療效顯著者可加用手術和術后化療化、放療為主。選擇性化療和一般內科治療

3.13.1.1 小細胞原發性支氣管肺癌(Small cell lung cancer,SCLC)的治療
3.13.1.1.1 化療

化療是小細胞原發性支氣管肺癌治療的核心,適用于所有病例。

化療是小細胞原發性支氣管肺癌患者重要的治療手段,20世紀70年代以來的多項研究表明,聯合化療優于單藥,常用的是以環磷酰胺(CTX)為基礎的化療方案[1]。而依托泊苷聯合順鉑(EP)方案自1985年首次被證實是治療小細胞原發性支氣管肺癌有效的方案,它至今仍是小細胞原發性支氣管肺癌中的標準一線方案,其療效尚無其他方案可以超越,但是難以耐受順鉑的患者可以用卡鉑替代[1]

3.13.1.1.1.1 常用的化療方案

目前常用的化療方案如下[1]

藥物

用藥劑量

用藥方法

用藥時間

用藥周期

EP方案

順鉑(DDP)

80mg/m2

IV

Day 1

q21d×4

依托泊苷(VP-16)

80mg/(m2·d)

Days 1~5

q21d×4

CE方案

卡鉑(CBP)

300mg/m2

IV

Day 1

q21d×6

依托泊苷(VP-16)

100mg/(m2·d)

Days 1~3

q21d×6

CAV方案

環磷酰胺(CTX)

80mg/m2

Day 1

q21d×6

多柔比星(DOX)

40~50mg/m2

Day 1

q21d×6

長春新堿VCR

2mg

IV

Day 1

q21d×6

其他對小細胞原發性支氣管肺癌有效的藥物有伊立替康等,鉑類藥物聯合伊立替康的化療方案也是小細胞原發性支氣管肺癌的一線化療方案[1]

3.13.1.1.1.2 局限期SCLC的治療

僅1/3的病人在診斷時屬局限期,化療是治療局限期SCLC的主要手段。現在多選擇聯合化療和胸部放療:A.EC:依托泊苷(鬼臼乙叉苷) 順鉑 4000~4500cGy的胸部放療;B.ECV:依托泊苷(鬼臼乙叉苷) 順鉑 長春新堿+4500cGy胸部放療。 完全緩解的病人也應給予預防性顱腦放療(PCI)以防止CNS轉移;有肺功能損害或療效較差的病人,聯合化療(做或不做PCI);對高選擇性的病例,在化療或化療加胸部放療后,行外科切除(做或不做PCI)。

3.13.1.1.2 彌漫期SCLC的治療

彌漫期病人的化療方案,類似于局限期病人所使用的方案。因此期病變已廣泛轉移,故一般很少采用胸部放療。文獻報道有較好療效的聯合化療(做或不做PCI) 方案為:A.CAV:環磷酰胺 阿霉素 長春新堿;B.CAE:環磷酰胺 阿霉素 依托泊苷(鬼臼乙叉苷);C.EP或EC:依托泊苷(鬼臼乙叉苷) 順鉑或卡鉑;D.ICE:異環磷酰胺 卡鉑+依托泊苷(鬼臼乙叉苷)。 化療不能立即緩解的轉移部位,特別是腦、硬膜外和骨轉移需用放療。二線治療對于復發患者的生存期稍有益處。

3.13.1.1.3 小細胞原發性支氣管肺癌的手術治療

手術在治療小細胞原發性支氣管肺癌中的作用,一直存有爭議。目前認為,化療后的局限性小細胞原發性支氣管肺癌,因有25%~50%的病人局部復發,而再次化療幾乎不能達到治療效果,對于這類病人,可采用姑息手術,甚至有可能完整切除,且病人長期存活。對于這類病人,避免采用一、二線化療藥。

3.13.1.2 非小細胞原發性支氣管肺癌(non-smallcell lung cancer,NSCLC)的治療

非小細胞癌(NSCLC)對化療的反應不理想,因此手術是最佳的治療選擇,但除了局限的腫瘤以外,手術療效較差。放療對少數病例有效,且可姑息治療多數病例,化療對晚期病例可一般改善生存期,且能緩解癥狀。

3.13.1.2.1 化療

在非小細胞原發性支氣管肺癌中,化療是最主要的治療手段之一,而化療的常用方式有新輔助化療、術后輔助化療、姑息性化療等[1]。化療方案中鉑類一直處于主導地位,鉑類聯合其他化療藥是目前治療晚期非小細胞原發性支氣管肺癌的首選方案。體力狀態(Performance Status,PS)評分為2分者和年老者可選擇單藥化療[1]。一線治療后疾病進展者,PS評分為0~2分者可進行二線治療[1]

目前常用的化療方案如下[1]

藥物

用藥劑量

用藥方法

用藥時間

用藥周期

TP方案

紫杉醇(TAX)

135~175mg/m2

3h輸注,需要預處理

IV

Day 1

q21d×4~6

順鉑(DDP)

75mg/m2

IV

Day 1

q21d×4~6

PC方案

紫杉醇(TAX)

135~175mg/m2

3h輸注,需要預處理

IV

Day 1

q21d×4~6

卡鉑(CBP)

AUC6.0mg/(ml·min)

Day 1

q21d×4~6

CEP方案(新輔助化療方案)

環磷酰胺(CTX)

500mg/m2

IV

Day 1

q28d×3

依托泊苷(VP-16)

100mg/(m2·d)

IV

Days 1~3

q28d×3

順鉑(DDP)

100mg/m2

IV

Day    1

q28d×3

其他對非小細胞原發性支氣管肺癌有效的藥物有吉西他濱(CEM)、多西他賽(DOC)、長春瑞濱(NVB)、培美曲塞(PEM)等,均可與鉑類藥物聯合使用[1]。而CEM、DOC、PEM單藥化療方案可作為晚期非小細胞原發性支氣管肺癌二線化療方案[1]

3.13.1.2.2 Ⅰ期非小細胞原發性支氣管肺癌治療方案

手術治療為主,采用的切除方式依賴腫瘤的部位和大小,肺葉切除是切除完整的肺葉,段切除是切除支氣管肺段,楔形切除用于小的周邊腫瘤,楔形切除肺組織,袖狀切除用于累及主支氣管的腫瘤。可采用開胸或胸腔鏡(VAT)方式。臨床試驗并未證實化Ⅰ期非小細胞原發性支氣管肺癌療可延長生存期和無瘤存活時間

3.13.1.2.3 Ⅱ期(N1)非小細胞原發性支氣管肺癌治療方案

Ⅱ期原發性支氣管肺癌占到了NSCLC的12%~19%,現在采用的是治療性手術切除為主,但因有淋巴結轉移,原發性支氣管肺癌已屬全身性疾病,常規采用肺葉切除加淋巴結清掃術式,再輔助化療或放療以控制淋巴結微小殘留病灶。中心型原發性支氣管肺癌累及主支氣管或主肺動脈干時,肺門轉移淋巴結粘連或侵犯主支氣管時,應做全肺或袖式切除。如果病人不能耐受或其他原因不能接受完整解剖的肺切除術,也可采用更小范圍的切除術式。縱隔淋巴結清掃不僅有益于術后病理分期,可能會延長ⅡA期術后存活時間。

3.13.1.2.4 Ⅱ期(T3)非小細胞原發性支氣管肺癌的治療

T3期胸壁侵犯時現在多采用整塊切除術治療,配合術前放療可縮小原發瘤體積、增加手術切除率、減少術中種植轉移的可能性。因瘤體大、局部切除困難、部分淋巴結轉移者等局部切除不滿意時,可選擇術后放療。T3期中心型原發性支氣管肺癌即主支氣管內腫瘤距隆突不足2cm,但未侵及隆突。多行全肺袖式切除術,但手術治療難度較大。

3.13.1.2.5 ⅢA期原發性支氣管肺癌的治療

ⅢA期原發性支氣管肺癌采用的治療方案是化療、放療或兩者結合,輔以有選擇的手術切除術,有助于延長生存期。而不能手術的ⅢA期原發性支氣管肺癌,只能選擇放療或化療,其放療的5年生存期為5%~10%。術后新輔助化療方案為:卡鉑、紫杉醇化療方案,然后縱隔放療,共照射28次,總劑量為50.4Gy。肺上溝瘤直接侵犯胸壁,采用手術切除。

3.13.1.2.6 ⅢB期原發性支氣管肺癌的治療

最佳治療是單獨采用化療和放療或聯合治療,也有人對有選擇的病人采用手術切除(主要針對T4),這要依賴腫瘤的部位和特性。聯合治療可減少死亡率,罕有長期存活的病例。

3.13.1.2.7 Ⅳ期原發性支氣管肺癌的治療

以化療為主,根據病情選用姑息性放療、免疫治療、皮質甾體類藥物、鎮痛藥抗生素治療,可延長生存期和緩解癥狀。

3.13.2 外科治療

原發性支氣管肺癌的治療方法中,除Ⅲb及Ⅳ期外,應以手術治療或爭取手術治療為主導,依據不同期別、病理組織類型,酌加放射治療、化學治療和免疫治療的綜合治療。而小細胞原發性支氣管肺癌的治療的指征,方案有待臨床實踐不斷修正完善。

關于原發性支氣管肺癌手術術后的生存期,國內有報道三年生存率為40%~60%;五年生存率為22.9%~44.3%,手術死亡率在3%以下。

3.13.2.1 病例選擇

具有下列條件者,一般可作為外科治療的選擇對象。

1,無遠處轉移(M0)者,包括實質臟器,如肝、腦、腎上腺、骨骼、胸腔外淋巴結等。

2.癌組織未向胸內鄰近臟器或組織侵犯擴散者,如主動脈、上腔靜脈、食管和癌性胸液等。

3.無喉返神經、膈神經麻痹。

4.無嚴重心肺功能低下或近期內心絞痛發作者。

5.無重癥肝、腎疾患及嚴重糖尿病者。

具有以下條件者,一般應慎作手術或需作進一步檢查治療:

(1)年邁體衰,心、肺功能欠佳者。

(2)小細胞原發性支氣管肺癌除I期外,宜先行化療或放療而后再確定能否手術治療。

(3)x線所見除原發灶外,縱隔亦有幾處可疑轉移者。

3.13.2.2 剖胸探查術指征

凡無手術禁忌征,明確診斷為原發性支氣管肺癌或高度懷疑為原發性支氣管肺癌者,可根據具體情況結合本章第一節所定選擇術式。若術中發現病變已超出可切除的范圍,但原發癌仍可切除者宜切除原發灶,這稱為減量手術,但原則上不作全肺切除,以便術后輔助其他治療。

3.13.2.3 原發性支氣管肺癌手術切除的命名與含義
3.13.2.3.1 姑息性切除(P)

凡手術切除時,胸腔內仍有殘存癌(病理組織學證實),或手術時認為切除徹底,如支氣管殘端肉眼觀察正常,但顯微鏡下有殘存癌細胞者,稱為姑息性切除術。

凡胸腔內有可疑殘存癌組織處,術中一律用金屬標記,以便術后輔以放射治療。

3.13.2.3.2 根治性切除(R)

根治術是指將原發癌及其轉移淋巴結完全切除干凈。

原發性支氣管肺癌根治術,不僅要求術者肉眼下達到根治,更重要的是淋巴結完全清除和支氣管殘端在顯微鏡下也無癌細胞殘留。為了達到這一目的,特將原發性支氣管肺癌根治術分為如下四個等級。

根1(R1):原發癌和1站淋巴結切除者。

根2(R2):原發癌和1、2站淋巴結切除者。

根3(R3):原發癌和l、2、3站淋巴結切除者。

根4(B4):原發癌和l、2、3、4站淋巴結切除者。

應該指出的是,上述四個等級的根治是指手術清除淋巴結的范圍,并不代表根治術后的效果。

3.13.2.4 原發性支氣管肺癌術式的選擇

根據1985年原發性支氣管肺癌國際分期法,對0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的原發性支氣管肺癌病例,凡無手術禁忌征者,皆可采用手術治療。手術切除的原則為:徹底切除原發灶和胸腔內有可能轉移的淋巴結,且盡可能保留正常的肺組織,全肺切除術宜慎重。

3.13.2.4.1 局部切除術

局部切除術是指楔形癌塊切除和肺段切除,即對于體積很小的原發癌,年老體弱肺功能差或癌分化好,惡性度較低者等,均可考慮作肺局部切除術。

3.13.2.4.2 肺葉切除術

對于孤立性周圍型原發性支氣管肺癌局限于一個肺葉內,無明顯淋巴結腫大,可行肺葉切除術。若癌瘤累及兩葉或中間支氣管,可行上、中葉或下、中葉兩葉肺切除。

3.13.2.4.3 袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術

袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術多應用于右肺上、中葉原發性支氣管肺癌,如癌瘤位于葉支氣管,且累及葉支氣管開口者,可行袖狀肺葉切除;如未累及葉支氣管開口,可行楔形袖狀肺葉切除。

3.13.2.4.4 全肺切除(一般盡量不作右全肺切除)

凡病變廣泛,用上述方法不能切除病灶時,可慎重考慮行全肺切除。

3.13.2.4.5 隆突切除和重建術

肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側壁但未超過2cm時:①可作隆突切除重建術或袖式全肺切除;②若還保留一葉肺時,則力爭保留,術式可根據當時情況而定。

麻醉方法:一般以氣管內插管全身麻醉為宜,若有出血及分泌物較多者,應行雙腔管插管,以保證氣道通暢。

3.13.2.5 再發或復發性原發性支氣管肺癌的外科治療
3.13.2.5.1 多原發性原發性支氣管肺癌的處理

凡診斷為多原發性原發性支氣管肺癌者,其處理原則按第二個原發灶處理。

3.13.2.5.2 復發性原發性支氣管肺癌的處理

所謂復發性原發性支氣管肺癌是指原手術疤痕范圍內發生的癌灶或是與原發灶相關的胸內癌灶復發,稱為復發性原發性支氣管肺癌。其處理原則應根據病人的心、肺功能和能否切除決定手術范圍。

3.13.3 放射治療

3.13.3.1 治療原則

放療對小細胞癌最佳,鱗狀細胞癌次之,腺癌最差。但小細胞癌容易發生轉移,故多采用大面積不規則野照射,照射區應包括原發灶縱隔,雙側鎖骨上區,甚至肝、腦等部位,要輔以藥物治療。鱗狀細胞癌對射線有中等度的敏感性,病變以局部侵犯為主,轉移相對較饅,故多用根治治療。腺癌對射線敏感性差,且容易血道轉移,故較少采用單純放射治療。腫瘤對射線的敏感性除受病理類型的影響外,尚受腫瘤的大小、瘤細胞分化程度、瘤體細胞群的構成比例、腫瘤床的情況等多種因素的影響,所以制訂放療計劃前應仔細分析,全面權衡利弊,不能輕易下結論。

3.13.3.2 放療的適應征

根據治療的目的,分為根治治療、姑息治療、術前放療、術后放療及腔內放療等。

3.13.3.2.1 根治治療適用范圍

(1)有手術禁忌或拒作手術的早期病例或病變范圍局限在150cm2的皿a病例。

(2)心、肺、肝、腎功能基本正常,血象白細胞計數大于3×109/1、血紅蛋白大于100g/1者。

(3)KS≥60分,事前要周密地制訂計劃,嚴格執行,不要輕易變動治療計劃,即使有放射反應,亦應以根治腫瘤為目標。

3.13.3.2.2 姑息治療

姑息治療的目的差異甚大,有接近根治治療的姑息治療,以減輕病人痛苦、延長生命、提高生活質量;亦有僅為減輕晚期病人癥狀甚至引起安慰作用的減癥治療,如疼痛、癱瘓昏迷、氣急及出血。姑息治療的照射次數可自數次至數十次,應根據具體情況和設備條件等而定,但必須以不增加病人的痛苦為原則。治療中遇有較大的放射反應或KS分值下降時可酌情修改治療方案。減癥治療系照射產生癥狀的部位,通常可用大劑量少分割治療。

3.13.3.2.3 手術前放療

手術前放療旨在提高手術切除率,減少術中造成腫瘤播散的危險。對估計手術切除無困難的病人,可術前大劑量少分割放療;如腫瘤巨大或有外侵,估計手術切除有困難,可采用常規分隔放療。放療距手術時間一般以50天左右為宜,最長不得超過三個月。

3.13.3.2.4 手術后放療

手術后放療用于術前估計不足,手術切除腫瘤不徹底的病例。應于局部殘留灶放置銀夾標記,以便放療時能準確定位。

3.13.3.2.5 腔內短距離放療

腔內短距離放療適用于局限在大支氣管的癌灶,可采用后裝技術,通過纖支鏡將導管置于支氣管病灶處,用銥(192Ir)作近距離放療。與體外照射配合能提高治療效果。

3.13.4 化學治療

近二十多年來,腫瘤化療發展迅速,應用廣泛,從目前國內外資料看,對小細胞原發性支氣管肺癌的療效,無論早期或晚期較肯定,甚至有根治的少數報告,對非小細胞原發性支氣管肺癌也有一定療效,但僅為姑息作用,有待進一步提高。近年業,化療在原發性支氣管肺癌中的作用已不再限于不能手術的晚期原發性支氣管肺癌,而常作為全身治療列入原發性支氣管肺癌的綜合治療方法。

表17-2  單藥對不同病理類型原發性支氣管肺癌的有效率

藥物小細胞癌%鱗癌%腺癌%大細胞癌%環磷酰胺38202023異環磷酰胺63272336CCNU15302017ACNU381617-長春新堿4210200長春花堿酰胺24132920鬼臼乙叉甙4025120阿霉素30201525表阿霉素5777-氨甲喋呤30253012甲基芐肼63272336順鉑17191919碳鉑41777

3.13.4.1 小細胞原發性支氣管肺癌的化療

由于小細胞原發性支氣管肺癌所具有的生物學特點,目前公認除少數充分證據說明無胸內淋巴結轉移者外,應首選化學治療。

3.13.4.1.1 適應征

(1)經病理或細胞學確診的小細胞原發性支氣管肺癌患者。

(2)KS記分在50~60分以上者。

(3)預期生存時間在一個月以上者。

(4)年齡≤70歲者。

3.13.4.1.2 禁忌癥

(1)年老體衰或惡病質者。

(2)心、肝、腎功能嚴重障礙者。

(3)骨髓功能不佳,白細胞在3×109/L以下,血小板在80×109/l(直接計數)以下者。

(4)有并發癥和感染發熱、出血傾向等。

3.13.4.1.3 常用方案

除特殊情況外,一般不采用單藥治療。國際上及全國協作組在臨床上推薦的較有效的方案有:

(1)CAO(上海市胸科醫院)。

環磷酰胺  1000mg/m2靜脈注射,第一天

阿霉素  50-60mg/m2靜脈注射,第一天

長春新堿  1mg/m2靜脈注射,第一天

每三周為一周期,每2-3周為一療程

(2)COMVP(全國化療學會協作方案)

環鱗酰胺 500-700mg/m2靜脈注射第1、8天

長春新堿 1mg/m2靜脈注射第l、8天

氨甲喋呤 7-14mg/m2靜脈或肌肉注射,第3、5、10、12天

鬼臼乙叉甙 100mg/m2靜脈滴注,第3~7天

每三周重復一次,2~3周期為一療程

(3)ECHO(M、D,Auderson醫院及腫瘤研究所)

鬼臼乙叉甙 100mg, 靜脈滴注(3小時),第3-5天

環鱗酰胺 1000g/m2靜脈滴注(1小時)第l天

阿霉素 60mg/m2靜脈滴注(15—30分)第l天

長春新堿 lmg/m2靜脈滴注(15-30分)第1、8天

每3周為一周期,3周期為一療程

(4)CMC(NCI/VA上海胸科醫院)

環鱗酰胺 500mg/m2靜脈注射,每周一次x3或1000~1500mg/m2靜脈注射,第二天CCNU 50~70mg/m2空腹口服,第一夜

氨甲喋呤 10mg/m2靜脈推注每周2次x6或30mg/m2第2天

每三周為一周期,2~3周期為一療程

(5)CV(I、E Smith,1987)

碳鉑(carboplatin)300mg/m2,靜脈滴注,第l天

鬼臼乙叉甙100mg/m2,靜脈滴注,第1~3天

每4周為一周期,4周期為一療程

手術前、后化療,對于能手術或經化療腫塊縮小后有手術條件的病人,應盡可能將原發灶切除,去除局部復發之可能性。術前化療一般以2~3個療程為宜,防止病變治療不足和因療程過長引起過度纖維化造成手術困難。術前化療對凡已明確有胸內淋巴結轉移者均需采用。對I期無胸內淋巴結轉移者是否需用術前化療尚有待于探索。術后化療對術后長期生存率影響較大,必須強調應用,一般贊成化療4~6個以上周期。如化療雖然有效,但估計手術不能切除干凈和術中發現病變不能全部切凈還應給予區域性放射治療。

3.13.4.2 非小細胞原發性支氣管肺癌的化療

對非小細胞原發性支氣管肺癌雖然有效藥物不少,但有效率低且很少能達到完全緩解。

3.13.4.2.1 適應征

(1)經病理學或細胞學證實為鱗癌、腺癌或大細胞癌但不能手術的Ⅲ期及術后復發轉移者,或其他原因不宜手術的I、Ⅱ期病人。

(2)經手術探查、病理檢查有以下情況者:①有殘留灶;②胸內有淋巴結轉移;③淋巴管或血栓中有癌栓;④低分化癌。

(3)有胸腔或心包積液者需采用局部化療。

3.13.4.2.2 禁忌征

同小細胞癌

3.13.4.2.3 常用方案

單藥治療對非小細胞原發性支氣管肺癌的有效率很低,故應采用聯合化療。(1)CAP:

環磷酰胺 400mg/m2靜脈注射,第l天

阿霉素 40~50mg/m2靜脈注射,第l天

順鉑 40~80mg/m2靜脈注射,第1天

每三周為一周期,2-3周期為一療程

注射順鉑前,給病人輸5%葡萄糖液500ml十5%葡萄糖鹽水500m1,再將順鉑在l~2小時內滴入,半小時后口服速尿20mg,繼續滴注林格氏液500mI和10%氯化鉀10m1。為防止和減輕嘔吐,可同時滴注地塞米松5~10mg,肌肉注射或靜脈滴注滅吐靈(總量40~90mg)。

(2)MFP:

絲裂霉素 5—6mg/m2,靜脈滴入,第1、15、29天

氟脲嘧啶 500mg 靜脈滴注。第10、12、17、19、3l、33、38、40天

順鉑 30mg 靜脈滴注,第3~5天,24~26天

每6周為一周期,每2~3周期為一療程

(3)CAMB

環磷酰胺 500~700mg/m2,靜脈注射,第l、8、15、22、29、36天

阿霉素 40mg/m2靜脈滴入,第l、22天

氨甲喋呤 7~14mg/m2靜脈滴注,第10、12、17、19、31、33、38、40天

平陽霉素 10mg,肌肉注射,第3、5、ll、13、17、19、24、26、31、33、38、40天

每6周為一周期,2~3周期為——療程。

(4)PE:

鬼臼乙叉甙 100mg,靜脈注射,第l-5天

順鉑(DDP)80mg/m2,靜脈注射,水化第l天,每4周為一療程。

尚有合用阿霉素50mg/m2,靜脈注射,第2天

胸腔及心包腔內注射時,應盡可能抽盡積液而后注入藥物。

但為防止縱隔搖擺,每次抽液以不超過1000m1為妥。通常每5~7天抽液一次,3次以上無效應改換藥物。中等以上積液應作閉鎖引流或插入細硅膠管用水封瓶引流,待液體排盡后注入藥物,然后夾管,24~48小時后拔管。可選用的藥物有:

(1)免疫調節劑:短小棒狀桿菌CP)7mg溶于生理鹽水40~60ml中。約80%的患者經一次注射后,即可有效。

(2)化療藥物:

①MBP:絲裂霉素5~6mg/m2,容于生理鹽水20~40ml中。

平陽霉素:10~20mg,溶于生理鹽水20~40ml中。

順鉑:50~80mg溶于生理鹽水20~40ml中。

②CP:

CTX 500mg/m2,溶于生理鹽水20~40ml中。

DDP 50mg/m2溶于生理鹽水20~40ml中。

以上藥物可以聯合或單藥注入胸腔。用單藥時,劑量可加大l/3,注入后應囑咐病人臥床休息,并每5~10分鐘變換體位以使藥均勻分布,與胸膜充分接觸。心包腔注射藥物應適當減低l/3劑量,或選用局部反應較輕的藥物,常用噻替派40~60mg/次或DDP50mg/次,不少病人于注藥l~3次后胸腔積液可望控,對心包積液也可有一定療效。

3.13.4.3 原發性支氣管肺癌化療注意事項

1.目前,原發性支氣管肺癌的化療一般不能達到根治,故在化療的一定階段,可能時應配合手術或放射治療,以加強腫瘤局部或區域性控制。同時,化療時應盡可能根據病人的耐受情況給予較高劑量。對原發性支氣管肺癌的化療來說,一定程度的消化道反應和骨髓抑制是難以避免的,療程數也應根據病人的反應和療效適當加大,盡可能爭取達到完全緩解。

2.療程的間隔,由于現存藥物毒性作用在停藥后常可延續數周,每個周期間要間隔進行自開始化療日算起每隔4~6周進行,但必須使藥物毒性反應消失后再用下一個療程。

3.化療過程中的停藥或換藥指征。

(1)治療1~2療程病變仍進展,或雖趨于穩定但在休息期再度惡化。

(2)毒性反應達3~4級,對病人健康有一定威脅。

(3)有并發癥發生,如發熱>38度,或有出血傾向等。

(4)病人一般情況迅速惡化,出現惡病質。

3.13.4.4 原發性支氣管肺癌并發征的化學治療
3.13.4.4.1 上腔靜脈綜合征的化療

原發性支氣管肺癌引起的上腔靜脈綜合征如能手術,應盡力爭取手術,可行上腔靜脈修補或置換。遺憾的是大部分病人已處于晚期,失去了手術機會。如果病人出現急性上腔靜脈阻塞,應當立即給予作用迅速而有效的抗癌藥,可行大劑量沖擊療法。如環磷酰胺、氮芥、阿霉素。可以單用,也可以聯合化療,相繼進行放療。要注意的是急性期不能先放療而后化療,因放療可引起組織水腫,上腔靜脈阻塞加重,癥狀加劇甚至造成窒息。如果為慢性阻塞最好先用放療,在急性期可適當配合應用腎上腺皮質激素,如給予氫化考的松100~200mg靜脈滴入,或強地松5~10mg口服,與此同時給予利尿藥。大部分病人可以得到緩解,但中數生存期僅2~5個月。

3.13.4.4.2 原發性支氣管肺癌腦轉移的化療

腦轉移的最好治療方法是進行局部放射治療。但如果全身其他處確無轉移,而顱內轉移灶又為單個病灶,又可以開顱手術。并配合化療及放療。我院有一例原發性支氣管肺癌術后病人發生腦轉移,行腦轉移灶手術切除,術后配合化療、放療,現已存活18年。

對于腦轉移的全身用藥也要根據細胞類型而定,但要看藥物是否能透過血腦屏障,如雙氯乙基亞硝脲、環己亞硝脲等脂溶性藥物能透過血腦屏障,對腦轉移有治療效果。用皮質激素可緩解腦浮腫癥狀,但連續使用可能影響病人的存活時間。如果轉移是單側的,可作頸內動脈插管(經頸淺動脈或甲狀腺上動脈)滴注作用迅速的抗癌藥物。

3.13.4.4.3 原發性支氣管肺癌引起的胸腔積液的化療

原發性支氣管肺癌在診斷時有1%的患者合并有胸腔積液,己無外科手術指征。此時只有化療藥物可以收到暫時療效。比較常用的藥物有以下幾種:

1、氮芥:在無菌操作下將胸腔內積液盡量抽盡(亦有安放細導管的),按0.4mg/kg,用生理鹽水200m1稀釋,一次注入胸腔,一次量最大不超過20mg。注入后立即讓病人多方向地變換體位,持續15分鐘左右,以保證藥液均勻分布所有胸腔內表面。每周可進行一次。有效率為55%~87%,每周用藥前后要注意骨髓功能及周身狀況。

2.阿的平:其反應率約64%~88%,該藥可使胸膜腔出現炎癥粘連,間隙消失。開始可用50~100mg溶在lomI鹽水中注入胸腔,如果病人反應不重,隔2~5日再注入100~200mg,直到液體減少為止。也可用600~800mg單次注入。主要反應為發燒、局部疼痛,尚有部分病人出現低血壓

3.四環素類:四環素是作為一種硬化劑用于癌性胸腔積液的治療。一般是在胸腔安放一個密閉導管,將500mg的四環素溶在30ml生理鹽水中注入胸腔,再用10m1生理鹽水注入清洗管道,鉗閉導管6小時并同時不斷的變換體位,然后將引流管接負壓吸引大約24小時左右,確定無液體后再拔出引流管。據報導病人對其他藥物(氮芥等)無效時,用此法成功地控制了液體增長3~19個月。北村諭亦報道了用強力霉素500mg,2周內胸腔內注射2~3次,液體可以完全消失。

4.其他:自力霉素對腺癌引起的胸腔積液療效較好,胸腔內一次量為6~12mg。此外,亦可用消瘤芥30~40mg/次,5-氟脲嘧啶750~1000mg/次。尚有膠體金(198Au)膠體磷(32P)及小兒麻痹疫苗,Ⅱ、Ⅲ型牛痘疫苗等。

3.13.4.4.4 注意事項

原發性支氣管肺癌化療藥物對肝功能、腎功能、骨髓功能有一定的影響,化療期間,患者需定期檢查血常規、肝、腎功能等。一旦出現骨髓功能下降,或肝、腎功能異常,一定要對癥處理。化療期間還要定期進行影像學等復查,觀察腫瘤病變是否進展,有無轉移。如果無效,要及時更改治療方案[1]

3.13.5 靶向藥物治療

目前研發的原發性支氣管肺癌分子靶向藥物包括以表皮生長因子受體為靶點的藥物吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼;細胞外的單克隆抗體西妥昔單抗等;以血管生成相關的基因為治療靶點的藥物貝伐珠單抗等;以間皮性淋巴瘤激酶(ALK)基因為靶點的藥物克唑替尼;以及多靶點抗血管生成藥物凡他尼布、索拉非尼、舒尼替尼等[1]

3.14 肺癌的預后

盡管在治療原發性支氣管肺癌方面取得了很大的進步,如:手術、放療、化療的綜合治療,以及新的抗癌藥物的問世,但原發性支氣管肺癌的預后仍然很差,接受治療的原發性支氣管肺癌患者5年生存率是14%,而30年前是11%。原發性支氣管肺癌的高死亡率主要是由于缺乏早期診斷和有效的治療方法,即使是早期病人,多數在初診時已為全身性疾病。

影響原發性支氣管肺癌預后的因素有:年齡、部位、分期、分型,而對腫瘤的手術和化療效果則是人為控制的因素。中心型或侵犯臟胸膜的早期原發性支氣管肺癌,預后較差。目前認為, 由于原發性支氣管肺癌最常在術后2~3年復發,應在此期增加隨診次數,術后頭兩年內,平均應3~4次復查,并攝X線胸片,以后的2~3年內,復查2次,并攝X線胸片。通常血液CEA檢查、支氣管鏡、CT和骨掃描檢查僅在有臨床指征時采用。

3.15 肺癌的預防

研究采用化學預防如使用環氧化酶(COX)抑制劑、脂肪加氧酶抑制劑等嘗試阻斷致癌因素的發展。一些富含維生素E、類胡蘿卜素、視黃醛、硒等食品對原發性支氣管肺癌也有預防作用。

4 中醫·肺癌

原發性支氣管肺癌(lung cancer[2][3])為病名[4]。以咳嗽,咯血,胸痛,發熱,氣急,消瘦為主要表現[4]

中醫藥學名詞》(2004):原發性支氣管肺癌是指發生于肺臟的癌病類疾病[3]

《中醫藥學名詞》(2010):原發性支氣管肺癌是指發生于肺臟的癌病[2]

4.1 古人論述

中醫無原發性支氣管肺癌之名。但在中醫學文獻中,類似原發性支氣管肺癌癥候的記載習少。有人認為,秦漢時代的《黃帝內經素問·玉機真藏論》所說:“大骨枯槁大肉陷下胸中氣滿喘息不便,肉痛引肩項,身熱脫肉,破胭…¨肩髓內消,……”乃是描寫晚期原發性支氣管肺癌所出現的疲倦、乏力、消瘦、貧血、食欲不振等全身癥狀。而《難經》所說:“肺之積,名曰息賁,在右脅下,覆大如杯。久不已,令入灑淅寒熱喘咳,發肺壅,……”其葉肺中積癥,應該指原發性支氣管肺癌。在中醫咳嗽、胸痛、咯血、肺痿、痞癖等癥中,顯然也包含了一部分原發性支氣管肺癌的癥狀。因此這些病癥的治療經驗可供原發性支氣管肺癌的證治借鑒。

4.2 中醫治療肺癌的近現代研究

可能由于肺癌死亡率較高,現代中醫治療本病起步較晚。50年代曾有過治療轉移性原發性支氣管肺癌的個案報道。而對原發性原發性支氣管肺癌進行病例數較多的臨床觀察,則始于70年代末期。以后的發展就較為迅速。據不完全統計,近十年間共發表臨床報告80余篇,記錄病例4O00余例,其中半數論文為個案報告,中西醫結合論文20余篇治療病例1300余例,單純用中醫治療的論文20余篇,病例2400余例,積累了較豐富的經驗。臨床觀察表明,中醫中藥可以彌補西醫在癌癥晚期無法治療的不足,或者能增強西醫治療的療效,減少副作用,提高生存質量。

在作臨床觀察的同時,許多醫者從傳統的中醫理論探討了本病的病因病機、臨床分型、處方原則、用藥規律。有的探討了中醫傳統的四診方法如舌象、面診等與本病診斷的關系;有的探討了中醫的分型與某些實驗室檢查之間的關系;有的運用中醫中藥來改進原有的診斷方法;有的對某些抗癌中藥的治療機理作了大量實驗研究;有的探討了本病中醫藥預防方法和護理方法,以及氣功食療治法。可以認為,各地學者在中醫領域內從各個角度對本病進行了艱巨的探索。

當然,本病是一種難治程度很高的疾病。它的病因與治法在許多方面還是未知數,在現代中醫面前,還有大量的工作需要做,尤其是中醫藥治療本病的機理,值得作深入研究。如有的醫者發現用中醫藥治療后,在病灶改變不大的情況下,存活期與生存質量卻均見提高。這提示了中醫藥治療本病的機理與現代西醫學有很大不同。如果能在這方面摸索出一些規律,無疑有重要的臨床意義。

4.3 肺癌的中醫病因病機

綜合各地的觀點,肺癌的病因病機,主要有以下四個方面。

4.3.1 陰虛內熱

素體陰虛,或高年、久病損傷陰津,陰虛生內熱;或外邪犯肺,化熱傷陰,久之則臟腑失和,氣血運行不暢,痰濁內生,積聚于肺臟,形成原發性支氣管肺癌。

4.3.2 氣陰兩虛

體氣陰不足,或高年、久病損傷氣陰;或外邪犯肺,耗氣傷陰,導致氣血津液運行不暢,停積于肺臟,形成原發性支氣管肺癌。

4.3.3 肺脾兩虛

外邪犯肺,肺氣不和。飲食不節,損傷脾胃,脾虛生濕。肺脾兩虛濕濁內生,氣血運行不暢,積聚于肺臟,形成原發性支氣管肺癌。

4.3.4 氣滯血瘀

情志抑郁,氣機不暢,氣滯血脈不和。久病入絡,瘀血內生,經隧不利,脈絡瘀阻。日積月累,凝滯成積,積于肺臟,即形成原發性支氣管肺癌。

4.3.5 其他

此外,尚有濕熱瘀毒,肺氣虛衰,肺腎兩虛,氣血兩虧等。

4.4 療效標準

各地對療效標準的掌握尚不統一。多參照1983年全國中醫內科學會原發性支氣管肺癌療效標準草案及1987年全國抗癌藥物會議制定的近期療效標準,并計算生存期來判斷療效。一般將療效分為三級。

顯效:主要癥狀消失,病灶有所縮小,一般指縮小1/2,連續觀察6個月以上。

有效:癥狀有所改善,病灶穩定連續3個月以上,或病灶縮小維持1個月以上。

無效:癥狀及客觀檢查無改善,或稍有改善但1個月內又迅速惡化。

4.5 肺癌的中醫辨證治療

目前各地分型并不完全一致,較多的有陰虛內熱氣陰兩虛、肺脾兩虛、氣滯血瘀四型,此外,尚有濕熱瘀毒、氣血兩虧等分型。

4.5.1 氣陰兩虛

原發性支氣管肺癌·氣陰兩虛證(lung cancer with syndrome of deficiency of both qi and yin[2])是指元氣不足,陰津虧損,以咳嗽痰少,或痰稀而黏,咳聲低弱,氣短喘促神疲乏力,面色無華,形瘦惡風口干少飲,午后顴紅自汗盜汗小便短少,大便干結,舌紅,苔少而干,脈細弱等為常見癥的原發性支氣管肺癌證候[5]

4.5.1.1 癥狀

咳嗽少痰,痰中帶血,口干不欲飲,面色咣白,語言低微,神疲乏力,食少倦怠,惡風自汗。舌淡,苔薄,脈細弱。

4.5.1.2 方藥治療

治法:益氣養陰

處方:生地12克,熟地克12克,天冬12克,麥冬12克,玄參12克,生黃芪15克,潞黨參15克,漏蘆30克,土茯苓30克,魚腥草30克,升麻30克。

加減:口渴甚加知母天花粉、制首烏;脾虛甚加茯苓懷山藥黃精;咳嗽痰盛加蒸百部射干、佛耳草;熱盛痰血加白花蛇舌草七葉一枝花花蕊石先煎);氣滯血瘀加八月札延胡露蜂房

用法:每日1劑,水煎2次,分2次服。

療效:以本法治療140例,統計其中77例,近期療效:顯效5例,有效47例,無效25例,總有效率為67.5%。生存期1年48例,2年22例,3年10例,4年4例,5年3例。統計其中60例,中位生率為14.2個月。

常用成方:月華湯。

4.5.2 陰虛內熱

原發性支氣管肺癌·陰虛熱毒證(lung cancer with syndrome of yin deficiency and heat-poison[2])是指陰虛熱毒蘊積,以咳嗽無痰或少痰,或痰中帶血,甚則咯血不止,胸痛,心煩寐差,低熱盜汗或壯熱不退,口渴,大便干結,舌紅,苔薄黃,脈細數或數大等為常見癥的原發性支氣管肺癌證候[5]

4.5.2.1 癥狀

咳嗽氣急,無痰,或少量泡沫痰,粘痰,或黃痰難咯,痰中帶血,胸悶,口干不飲,低熱,便秘。舌紅少苔,脈細數。

4.5.2.2 方藥治療

治法:養陰清熱

處方:百合10克,熟地10克,生地10克,玄參10克,當歸10克,麥冬10克,白芍10克,南北沙參各15克,桑皮15克,黃芩10克,丑牡丹30克,蚤休30克,白花蛇舌草30克。

加減:氣短乏力加黃芪、黨參;胸痛,舌質紫暗有瘀斑加紅花桃仁川芎;痰血加蒲黃炭藕節炭、仙鶴草。胸水加葶藶子芫花;痰多加生南星、生半夏(均先煎半小時)。低熱加銀柴胡地骨皮高熱加生石膏

用法:每日1劑,水煎2次,分2次服。

療效:用本法共治療78例,有效55例,無效23例,總有效率70.5%。統計其中40例生存期,生存1年23例,中位生存期420天。

常用成方:百合固金湯

4.5.3 肺脾兩虛

4.5.3.1 癥狀

咳嗽痰多,氣短懶言,神疲乏力,胸悶納呆,面色咣白或浮腫,大便溏薄。舌淡胖,苔白膩,脈濡緩或濡滑。

4.5.3.2 方藥治療

治法:益肺溫脾

處方:制附子120克,黃芪、王不留行各30克,桂枝大棗各己,莪術12克。

加減:發熱加石膏、板藍根、黃芩;咯血加仙鶴草、側柏炭、三七粉;氣急加巴戟天淫羊藿菟絲子

用法:每日1劑,水煎服,1日2次。另用自制復方三生針(生附子、生川烏、生南星)5~10毫升肌注,1日2次,累計用量800毫升為一療程,一般用2~3療程,中間休息1周。

療效:用本法共治療85例,有效50例,無效35例,總有效率為59%。統計其中35例生存期,治后半年生存20例,治后1年生存5例。

常用成方:枇杷葉散、黃芪建中湯

4.5.4 氣滯血瘀

原發性支氣管肺癌·瘀阻肺絡證(lung cancer with syndrome of static blood blocking lung collateral[2])是指瘀血阻滯,肺絡不暢,以咳嗽不暢,胸悶氣憋,胸痛有定處,如錐如刺,或痰血暗紅,口唇紫暗,舌暗或有瘀斑,苔薄,脈細弦或細澀等為常見癥的原發性支氣管肺癌證候[5]

4.5.4.1 癥狀

咳嗽無痰少痰,痰中帶血,胸脹痛,或刺痛,牽引背部。舌質紅,苔薄黃或舌上有瘀斑,脈弦,或細弦。

4.5.4.2 方藥治療

治法:行氣活血

處方:三棱15~30克,莪術15~30克,王不留行15~30克,大黃?蟲丸12克(包),桃仁12克,丹參15克,海藻30克。

加減:活血化瘀石見穿、大黃、澤蘭羊蹄根、葵樹子、鐵樹葉、廣郁金蜈蚣;陰虛加南北沙參、天麥冬、天花粉、百合;氣虛加黃芪、黨參、白術、茯苓;陽虛加附子、肉桂補骨脂痰濕加生半夏、生南星、米仁杏仁瓜蔞馬錢子;內熱加肺形草石豆蘭(麥斛)、 七葉一枝花、苦參片、草河車黛蛤散(包);胸水加龍葵、葶藶子、桑白皮

用法:每日1劑,水煎服,1日2次。

療效:共治62例,顯效4例,有效34例,無效24例,總有效率為61.3%。統計其中62例生存期,生存1年以上14例,2年以上4例,3年以上2例,1年以上生存率為32.3%。

常用成方:大黃䗪蟲丸

4.5.5 痰濕蘊肺

原發性支氣管肺癌·痰濕蘊肺證(lung cancer with syndrome of phlegm-damp amassing in lung[2])是指痰濕蘊阻于肺,以咳嗽,咯痰,氣憋,痰質黏稠,痰白或黃白相兼,胸悶胸痛,納呆便溏,神疲乏力,舌暗,苔白黃膩或黃厚膩,脈弦滑等為常見癥的原發性支氣管肺癌證候[5]

4.6 治療肺癌的專方

4.6.1 益肺消積湯

組成:生黃芪30克,生白術12克,北沙參30克,天冬12克,石上柏30克,石見穿30克,白花蛇舌草30克,銀花15克,山豆根15克,夏枯草15克,海藻15克,昆布12克,生南星30克,瓜蔞皮15克,生牡蠣30克。

加減:陰虛去黃芪、白術,加南沙參、麥冬、玄參、百合、生地;氣虛去北沙參、天冬,加黨參、人參、茯苓;腎陽虛加補骨脂、仙靈脾、菟絲子、肉蓯蓉鎖陽

用法:每日1劑,水煎2次,分2次服。

療效:用本法治療肺腺癌30例、肺鱗癌30例。其中肺鱗癌顯效1例,有效26例,無效3例;用市腺癌顯效1例,有效25例,無效4例,總有效率為88%。生存期,肺鱗癌生存半年26例,生存1年20例,生存1年半8例,生存2年4例,生存2年半1例。中位生存期465天。肺腺癌生存1年13例,中位生存期323.5天。

4.6.2 “肺四號”方

組成:八角金盤10克,干蟾皮12克,黃芪、蛇莓、八月札各30克,半枝蓮、魚腥草、七葉一枝花、丹參各15克

加減:脾虛痰濕加黨參、白術、茯苓、法夏、陳皮;陰虛內熱加南北沙參、生地、地骨皮、麥冬;氣滯血瘀甚者加桃仁、紅花、三棱、莪術、皂刺、赤芍;氣陰兩虛加黨參(或人參)、沙參、麥冬;咳血阿膠、大小薊炭、血余炭、藕節,或加服云南白藥;胸水酌加石上桕、葶藶子、冬瓜子

用法:每日1劑,水煎服,1日2次。

療效:共治療48例,生存5年5例,生存3年20例,生存2年17例,生存1年6例。

4.6.3 魚仙湯

組成:魚腥草、仙鶴草、貓爪草、蚤休、山海螺各30克,天冬30克,葶藶子12克,生半夏15克,浙貝9克。

加減:肺郁痰結,合異功散六君子湯加減;肺虛痰熱,合瀉白散或百合固金湯;痰毒瘀滯,合千金葦莖湯加減;氣陰兩虛,合生脈散去黨參,用西洋參加減;咳嗽氣促酌加飛天、螭嶗、白果仁海蛤殼桔梗、百部、北杏仁、馬兜鈴;咯血酌加側柏葉白芨訶子旱蓮草;胸痛劇酌加熊膽、田三七、郁金、延胡、七葉蓮枳殼;高熱不退酌加羚羊角、生石膏、板藍根、丹皮。此外,部分患者還并用五蟲散(蜈蚣20條,全蝎、干蟾皮各30克,水蛭20克,守宮3O條等烤干碾末分7天服)。

用法:每日1劑,水煎服,1日2次。

療效:共治療32例,顯效5例,有效18例,無效9例。生存3個月9例,生存6個月8例,生存1年10例,生存2年3例,生存3年2例。

4.6.4 固金抗癌湯

組成:紫河車20克,瓜蔞20克,夏枯草30克,陳皮Z0克,薏苡仁20克,莪術20克,山豆根15克,百合15克。

用法:每日1劑,水煎服,1日2次。

療效:共治33例,顯效1例,有效30例,無效2例。

4.6.5 新癥煎

組成:生地12克,五味子6克,王不留行12克,北沙參12克,麥冬12克,蒲公英30克,石見穿30克,百部9克,徐長卿30克,地骨皮30克,南沙參12克,望江南30克,野菊花30克,淮山藥30克,白花蛇舌草30克,煅牡蠣30克,夏枯草15克,海藻12克,海帶12克,玄參15克,天花粉12克,川貝9克,丹參12克,炙山甲12克,炙鱉甲12克,象貝9克,蜀羊泉3O克,丹皮9克,魚腥草30 七克,紫地丁30克。

加減:咳嗽痰粘加紫苑、款冬、枇杷葉、淡竹瀝;痰中夾血加仙鶴草、白芨、蒲黃、生地榆紫草根、三七;低熱起伏加板藍根、紅藤敗醬草、銀花、連翹;胸肋疼痛加全瓜蔞、郁金、川楝子、延胡、赤芍、桃仁;肢節酸楚加尋骨風、炙乳沒、防己桑寄生、懷牛膝、全蝎、地龍、蜈蚣;氣虛加太子參、黃芪。

用法:每日1劑,水煎服,1日2次。

療效:共治療502例,近期有效率97。2%;263例Ⅱ期原發性原發性支氣管肺癌,1年生存147例,2年生存66例,3年生存28例,4年生存13例,5年生存9例;157例Ⅲ期原發性原發性支氣管肺癌,1年生存104例,2年生存32例,3年生存16例,4年生存5例;82例Ⅳ期原發性肺 癌,1年生存67例,2年生存10例,3年生存5例。

4.6.6 金巖丸合康復湯

組成:①金巖丸:天然牛黃1克,麝香2克,羚羊粉15克,白花蛇50克,全蝎30克,僵蠶30克,壁虎20克,蜈蚣5克,穿山甲15克,琥珀15克,雄黃5克,冰片2克,血竭7克,大黃10克,青黛10克,制馬錢子5克,制乳香6克,制沒藥6克,蟾酥0.5克,朱砂5克,藏紅花10克。上藥研細裝膠E9②康復湯:沉香6克,桔梗10克,人參10克,黃芪30克,枸杞15克,熟地12克,白術12克,夢薏苡仁30克,石斛10克,烏梅I0克,當歸12克,川貝母10克,桑白皮15克,沙參10克。

加減:發熱加石膏、黃芩、丹皮;咯血甚加白芨、白茅根代赭石;食欲不振加山楂砂仁雞內金;頭痛眩暈加鉤藤龍骨、牡蠣、天竺黃;胸水加葶藶子、豬苓、龍葵。

用法:金巖丸每次服5克,每日服2次,服1月間隔1周。康復湯每日1劑,水煎2次,分2次服。

療效:共治療16例,顯效4例,有效10例,無效2例。總有效率為87.5%。生存期最長38個月,最短8個月,平均23個月。

4.6.7 軟堅解毒湯

組成:魚腥草30克,瓜蔞皮15克,八月札15克,生苡仁30克,石上柏30克,白花蛇舌草30克,石見穿30克,山豆根15克,夏枯草15克,生牡蠣30克,赤芍12克,龍葵15克。

加減:陰虛痰熱加南沙參、北沙參、天冬、麥冬、炙百部、山海螺、葶藶子、干蟾皮、白毛藤;氣陰兩虛加黃芪、黨參、白術、北沙參、天冬、生南星、五味子;脾虛痰濕加黨參、白術、茯苓、陳皮、半夏、石打穿扁豆、半枝蓮、焦山楂、焦六曲、補骨脂;陰陽兩虛加仙靈脾、肉蓯蓉、鎖陽、黃精、天冬、北沙參、山豆根、王不留行、三棱、莪術;咳嗽加前胡、杏仁、象貝、川貝、紫苑、款冬;痰多加生南星、生半夏、白芥子、碳石;黃痰加桑白皮、黃芩、開金鎖、海蛤殼、淡竹瀝;痰血加黛蛤散、白芨、藕節炭、血見愁、血余炭、生地榆、花蕊石、蘆根、參三七;喘咳加炙蘇子蠶蛹黑錫丹;胸痛加望江南、徐長卿、延胡索失笑散、全蝎、蜈蚣;胸水加葶藶子、龍葵、米仁根貓人參控涎丹;低熱抓銀柴胡、地骨皮、青蒿竹葉;高熱加生石膏、寒水石、銀花、牛黃。

用法:每日1劑b水煎2次,分2次服。

療效:共治療310例,顯效6例,有效146例,無效15例,總有效率為49%。生存1年以上134例,1年生存率為43.2%,2年生存率為11.3%,3年生存率為5.16%,4年生存率為1.6%,5年生存率為0.6%。

4.6.8 肺瘤平膏

組成:黃芪、黨參、沙參、杏仁、桔梗、敗醬草、白花蛇舌草等,水煎酒提,兌蜜制成膏

用法:口服,每次15克,每日3次,2個月為上療程。

療效:共治療195例,顯效2例,有效166例,無效27例,總有效率為86.2%。統計28例生存期,生存1年以上15例,2年以上13例。

4.6.9 平消方

組成:仙鶴草18克,枳殼18克,凈火硝18覺,白礬18克,郁金18克,千漆6克,五靈脂15克,制馬錢子12克。

用法:上藥制成片重0.48克片劑。每次服4~8片,1日3次,3個月為一療程。

療效:共治療60例原發性支氣管肺癌,顯效8例,有效34例,無效18例,總有效率為70%。

4.6.10 白花了哥王煎劑

組成:白花了哥王草藥

用法:上藥水煎,每日服1次,每次服60毫升。2個月為一療程,休息1個月再行第二療程。

療效:共治療5例,存活3個月2例,存活6個月2例,存活2年1例。

4.7 老中醫治療肺癌經驗

劉嘉湘醫案

李×,男,47歲。1982年12月偶然捫及右胸壁有蠶豆大硬塊。經活檢與攝片,診為右肺腺癌,但化療一療程后腫塊未見縮小。1983年10月25日來診。咳嗽少痰,神疲乏力,舌紅有齒印,脈細弱。體檢:右鎖骨上有0.5×0.5cm淋巴結3枚,質硬,胸部Ⅹ片示右下肺有4×4cm塊影,腫塊下緣與右側橫膈間三角陰影,右側橫膈抬高,為腫塊與局部胸膜增厚,粘連牽拉表現。診斷:右下肺腺癌,胸膜轉移,右胸壁轉移,右鎖骨上淋巴結轉移。擬益氣蕎陰,佐以軟堅散結

處方:黃芪30克,沙參30克,天冬15克,玄參15克,杏仁9克,瓜蔞皮15克,石上柏30克,白花蛇舌草3O克,生南星30克,夏枯草15克,海藻15克,生牡蠣30克,服藥后自覺癥狀逐漸消失,3個月后胸片復查,右肺腫塊縮小,右鎖骨上及胸壁硬結消失。以后每隔3個月復查胸片,右肺病灶均無變化,納寐均佳,無不適感,活動如常人,體重增加2.5公斤,細胞免疫功能治療后有顯著提高。出院后一直按原方藥治療至今已近8年,全身情況佳,活動如健康人,恢復全天工作已6年。

按:綜觀本例脈證乃因勞累過度,耗傷氣陰,邪毒乘虛淫肺,肺氣受郁,清肅失司,氣機不暢,血行受阻,津液不布,聚濕為痰,痰瘀膠結,久而成肺內胂塊,痰毒流于肌表,故胸壁及鎖骨上窩出現轉移癌結c本方益氣養陰,軟堅散結,清熱解毒,具有補虛扶正、祛邪除積,標本兼顧的作用,故能取得較好療效。

4.7.1 中醫治療肺癌用藥規律

我們選擇治療本病在16例以上的文章20篇,對其用藥規律作如下分析:

應用頻度(例)

報道文獻(篇)

藥  物

>600

5~6

魚腥草、白花蛇舌草、北沙參、麥冬。

3~5

生地、王不留行子、丹參、石見穿、山豆根、夏枯草、牡蠣、玄參。

505~600

2~5

黃芪、南沙參、丹皮、海藻、象貝、川貝、穿山甲。

200~502

2~3

熟地、天冬、黨參、石上柏、瓜蔞、八月札、苡仁、桔梗、赤芍、龍葵。

1

五味子、蒲公英、百部、徐長卿、地骨皮、望江南、野菊山藥、海帶、天花粉、炙鱉甲、蜀羊泉、紫地丁。

>200

2

當歸、桑臼皮、莪本、自術、七葉一枝花、仙鶴草。

1

漏蘆、土茯苓、升麻、白鶴、白芍、黃苓、附子、桂枝、大棗、三棱、桃仁、銀花、昆布、生南星、八角金盤、干蟾皮、蛇莓、半枝蓮、貓爪草、山海螺、葶藶子、生半夏、紫河車、陳皮、牛黃、麝香、羚羊角粉、白花蛇、全蝎、僵蠶、壁虎、蜈蚣、琥珀、雄黃、冰片、血竭、大黃、青黛、馬錢子、乳香、蟾酥、朱砂、藏紅花、沉香、人參、枸杞子、石斛、烏梅、杏仁、敗醬草、枳殼、凈火硝、白礬、郁金、干漆、五靈脂。

從上述統計中可以看到,20篇文章涉及到104味藥,而且其中58味僅由1篇文章提及,表明藥物較為離散。這一方面反映了本病的難治,病情復雜,邪正交錯,用藥上往往須兼顧各方面,因而處方時藥味較為龐雜。另一方面由于各種治法遠非令人滿意,因此各地不斷尋求新藥,摸索新的治法占然而也有相對集中之處,即養陰、益氣、清熱解毒、活血化瘀藥物使用頻度稍高。

4.8 肺癌的其他療法

4.8.1 針灸治療

電熱錠針:

取穴:十二經井穴

操作:應用電熱錠針從十二經井穴開始激發感傳,使氣至病所,每日1次,每次1條經。氣至病所后繼續治療30分鐘,28次為一療程。可治2~3療程。刺激強度以舒適為好,頻率1~2次/秒。刺激1~2分鐘;有感傳者可以接力,無感傳者可以迅速調到3000~4000次/秒,此時如有感傳再緩調至500次/秒,多可使感傳繼續延伸。如無感傳則可將強度調回零位,再調強度鈕使腧穴周微見肌跳,無痛患者以能耐受為度,在此基礎上增頻多可激發感傳針指向病灶。

療效:共治療14例,顯效4例,有效7例,無效3例,總有效率為78.6%。

4.8.2 其他措施

小本病應爭取早期治療,故要根據病人情況,病變的早晚,腫瘤的大小,范圍及病理類型等因素全面考慮最合理的治療方法。目前一般應采用多種治療,中西醫結合方法的綜合治療。

5 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:327-331.
  2. ^ [2] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.
  3. ^ [3] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005.
  4. ^ [4] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1081.
  5. ^ [5] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.

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  • 評論總管
    2018/6/23 22:32:54 | #0
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