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放射性結腸

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1 概述

放射性結腸(radiation enteritis)是由于盆腔、腹腔、腹膜惡性腫瘤經放射線治療后而引起的腸道損害,可累及小腸結腸直腸,故又稱為放射性直腸、結腸、小腸炎。本病的發生與每次治療的放射線劑量、每療程的放射線總量、病人的營養狀態、是否有手術治療及化療有關。根據腸道遭受輻射劑量大小、時間的長短、發病的緩急,一般將放射病分為急性和慢性兩種。根據射線來源放置在體內、外位置的不同又將其分為外照射放射病和內照射放射病。在早期腸粘膜細胞更新受到抑制,以后小動脈壁腫脹、閉塞,引起腸壁缺血,粘膜糜爛。晚期腸壁引起纖維化,腸腔狹窄或穿孔,腹腔內形成膿腫、瘺道和腸粘連等。臨床上本病以累及直腸和乙狀結腸多見,并以腹痛腹瀉、膿血便、腸道狹窄、腸梗阻瘺管形成、低熱為其特征。

急性放射性結腸主要治療為對癥治療,慢性放射性結腸的治療效果通常較差,一般內科治療僅在少數病例中獲得成功。急性放射性小腸炎或小腸-結腸炎為可逆性,只需支持療法,可減少10%的放射量。文獻報告前列腺素E2抑制劑可減輕患者腹瀉癥狀。慢性放射性小腸炎常伴有多發性腸管狹窄,飲食需作些改變,可限制脂肪牛乳的攝入。靜脈高能營養可改變營養與免疫功能。急性小腸梗阻先行保守治療為主,即使慢性腸管狹窄梗阻,手術亦只能作為最后的措施,因為病變腸管肌張力減低,術后易發生吻合口瘺

2 疾病名稱

放射性結腸

3 英文名稱

radiation enteritis

4 放射性結腸的別名

radiation enteropathy;放射性腸病;放射性腸炎;放射性小腸炎;放射性直腸;放放射性小腸炎

5 分類

消化科 > 腸道疾病 > 大腸疾病

普通外科 > 直腸和肛管疾病 > 直腸肛管炎性疾病

6 ICD

K52.0;K62.7

7 流行病學

放射性結腸于1897年首次被報道,發病率為2.5%~25%,1980年以來,由于接受放射治療患者的增加、放射劑量的加大以及為了避免皮膚損害的放射性內照射的增加,放射性結腸總發病率呈上升趨勢。

應用60Co、超高壓X線外照射或Ra等內照射,在5周內照射量超過5000rad(拉德)時,約8%的患者發生放射性結腸。因外報道的發病率在2.4%~2.5%之間。引起腸道放射性損傷的最低照射量差異很大,主要與下列因素有關:①照射的強度和時間。②腹腔或盆腔內粘連固定的腸段易受放射性損傷。③子宮切除后直腸所受到的輻射量較子宮未切除者高,更易發生放射性直腸炎。④不同部位的腸道內輻射耐受量的強弱依次為:直腸、乙狀結腸、橫結腸、回腸、空腸、十二指腸。由于宮頸和脾胱惡性腫瘤常進行放療,且直腸前壁緊貼宮頸或膀胱,所以放射性直腸炎最多見,發病率可達10%~60%,回腸的遠端接近盆腔器官,位置也較固定,易受到盆腔照射的損傷。

放射(電離輻射)單位為GY(戈瑞),1GY等于100rad(拉德),為1kg組織吸收1J(焦耳)能量時吸收的劑量。cGY為組織吸收放射線的劑量單位。1cGY相當于1rad。

8 病因

一般認為,短波長和高頻率的X線或γ射線照射有足夠能量使吸收射線的組織產生離子化,后者產生帶電荷的分子原子,進而引起活細胞的損傷。過去使用的千伏X線外照射常損傷皮膚,而近代使用的高能射線雖損傷皮膚較輕,但是損傷腸道的危險性有所增加。隨著經驗的積累,人們認識到,放射性腸道損傷,尤其是結腸和直腸損傷,是嚴重的并發癥。

8.1 腸上皮細胞增生受抑制

腸粘膜上皮細胞對放射線最為敏感。以氚標記的胸腺嘧啶作細胞更新觀察,發現腸粘膜的更新是通過位于腸腺隱窩部的未分化細胞增殖而完成的。這些細胞在分化后失去分裂的能力并逐步移向腸粘膜表面。放射線抑制這些細胞的增殖,使腸粘膜發生特征性的急性病變。如果放射劑量不過量,在停止放射治療后1~2周粘膜損傷便可恢復。最近研究發現,多次照射的效果取決于照射時隱窩細胞所處的細胞周期。處于分裂后期的細胞對放射線最敏感,而在晚期合成的細胞具有較強的耐受力,由于在任何特定時間所有增殖的隱窩細胞僅有一部分處于細胞增殖周期的某一時相,因此單次大劑量照射僅使一部分細胞死亡,而在數天后細胞有絲分裂又恢復正常。

8.2 腸粘膜下小動脈受后

小動脈的內皮細胞以放射線很敏感。大劑量放射治療使細胞腫脹、增生、纖維樣變性,引起閉塞性動脈內膜炎和靜脈內膜炎,因此產生腸壁缺血和粘膜糜爛、潰瘍。腸道內的細菌侵入使病損進一步發展。

8.3 腸壁組織受損

腸壁組織經廣泛持續照射后引起水腫,腸壁各層均有纖維母細胞增生,結締組織平滑肌呈透明樣變化,最后導致纖維化、腸管狹窄、粘膜面扭曲和斷理解,因此放射線產生的腸道改變可從可逆性粘膜結構改變直至慢性纖維增厚,伴有潰瘍的腸管,甚至引起腸梗阻。

9 病機

9.1 影響放射損傷的因素

9.1.1 照射劑量與治療間隔時間

雖然放射線總劑量與急性放射損傷發生率之間有直接關系,但更重要的是同一部位每次接受的劑量以及每次放療之間的間隔時間。每次劑量越大,間隔越短,健康細胞遭受的損傷就越重,在新的損傷產生之前修復已形成的損傷的可能性也就越小。

9.1.2 照射范圍

另外,放射線引起的腸壁損傷還與被照射腸管的范圍有關,在同等劑量下,范圍愈小,發生放射性結腸的可能性愈少。

9.1.3 照射機會與效應的增加

在臨床上,有些因素可以增加放射線損傷的危險性。這些因素或者通過增加正常組織的受照射機會,或者通過增加放射線的效應,使產生放射性損傷的可能性增加。例如,瘦弱的老年婦女,保護自身免受放射損傷的軟組織較少,因而照射部位正常組織受照射的劑量相應增加,發生放射線損傷的可能性也增大。在既往有過腹部或盆腔手術史的病人,由于腸管與盆腔的黏著,使被黏著腸管相對固定,不能夠隨體位的變化而變化,在進行盆腔放療時難以避開照射野,接受射線的量增大,發生放射性結腸的可能性也就明顯較無腹部手術史的病人要多。另外,可以加重放射線損傷的因素還包括心血管疾病和化療藥物等。患有血管閉塞性疾病的病人在接受放射治療后,腸壁血管可以進一步發生閉塞,加重缺血,使發生腸壁損傷的機會明顯增加。行放療時伴有高血壓糖尿病心血管病的患者后  來發生放射性結腸的機會也明顯增多。雖然在放療的同時應用化療藥物可以提高治療效果,但也同時可以增加化療和放療對組織的損傷機會。

9.2 放射性結腸的發生部位

放射性結腸的發生部位主要取決于原發腫瘤部位或放療部位。由于盆腔是腹部放射治療中最多采用的部位,加之直腸的移動性差,70%~90%的放射性結腸發生于直腸。移動性較大的結腸,如盲腸、乙狀結腸和橫結腸在放療時可墜入盆腔,進入放射野,也可伴發放射性腸炎炎。而比較固定的結腸部分如升、降結腸,極少發生。另外,25%~30%的病人伴有小腸放射性結腸,尤其是以往有腹部或盆腔手術史,小腸與盆腸有粘連的病人發生率更高。

9.3 病理分期

放射線對腸壁的損傷作用有直接和間接兩種方式,在組織病理學上通常可分為3個時期,即急性期、亞急性期和慢性期。急性期發生在放療后早期,亞急性期發生在放療后2~12個月,慢性期發生在12個月以后。

9.3.1 急性期損傷

急性期損傷是放射線通過直接引起腸黏膜上皮細胞的再生障礙導致的腸壁損傷,在代謝旺盛、有絲分裂活躍的細胞表現的最為明顯,尤其是腸黏膜基底部的隱窩細胞和黏膜上皮細胞。黏膜的完整性依賴于對脫落上皮細胞的不斷的更新,在非照射區域絨毛上皮的正常更新一般需要5~6天。當由于放射損傷引起的腸黏膜上皮的脫落速度超過隱窩細胞產生的速度,黏膜上皮再生系統平衡即被破壞,脫落的上皮細胞不能夠被有效的補充,結果就會出現腸黏膜腐脫(sloughing),腸壁絨毛變短,上皮表層區域變小。當細胞更新系統進一步受到損傷,就會形成微小潰瘍,隨著時間的推移,微小潰瘍相互融合,可以形成肉眼可見的潰瘍。同時,黏膜下發生一系列病理生理變化,出現水腫、炎性細胞浸潤以及毛細血管擴張等,并引起腸黏膜對液體和營養物質的吸收障礙,黏液的過量分泌,甚至引起出血。急性期的變化常常引起自限性臨床癥狀,例如腹痛、黏液性腹瀉、里急后重和直腸出血等。該期常在放療開始后3~4周達到高峰,然后逐漸消退

9.3.2 亞急性期損傷

亞急性期損傷時腸黏膜可能已再生,并有不同程度的愈合。再生程度取決于起初結締組織損傷的嚴重性。黏膜下小動脈的內皮細胞可發生腫脹,并與基底膜分離和發生變性,腔內可有血栓形成。進行性血管和結締組織的病變可以造成閉塞性動、靜脈炎微血管功能不全。位于纖維結締組織之上的黏膜可因斑片狀缺血而產生潰瘍。在血管內膜下可見到較大的泡沫細胞,有人認為這是診斷放射性結腸的要點(圖1)。黏膜下層因缺血性纖維化而增厚,并常出現大的巨怪形狀成纖維細胞

9.3.3 慢性期損傷

與急性損傷相比,放射線引起的腸道慢性損傷具有更加明顯的隱匿性和進行性,并引起比較嚴重的后果。臨床癥狀可以在放療后持續數周、數月,甚至數年。慢性損傷是由于放射線的間接作用所引起,主要是由于進行性閉塞性末端小動脈炎和廣泛的膠原蛋白沉積和纖維化引起。腸壁終末血管損傷和數量的逐漸減少導致腸壁血供的逐漸減少和腸壁缺血。繼而在腸壁慢性缺血以及蜂窩織炎引起的黏膜下玻璃樣變和纖維化的基礎上,出現進行性的黏膜萎縮和黏膜毛細血管擴張。擴張的毛細血管管壁薄弱,可以成為腸道慢性出血的來源。隨著血管炎的進行性加重,可以發生腸壁的壞死、潰瘍和穿孔。其中潰瘍最為常見,可以穿透肌層,并引起腹膜炎或腹腔內膿腫。潰瘍的愈合和修復可以導致纖維化和瘢痕形成,引起腸腔狹窄和腸梗阻。部分患者可以形成內瘺或外瘺,但不是很常見。后期也可出現放射線誘發的癌腫。

10 放射性結腸的臨床表現

胃腸道中以小腸對放射最為敏感,放射性小腸炎最常見于腹膜后、腸系膜以及盆腔癌腫放療之后,各段小腸對放療的敏感性依次為十二指腸、空腸、回腸。放療反應為劑量依賴性。接受高于3000cGy者有明顯病變的達90%,接受1000~3000cGy的有40%,低于1000cGy者只有20%。

10.1 局部癥狀

放射性結腸的發生率因接受放射的方式、部位、劑量、時間的不同而有差異,臨床表現輕重不一,輕者癥狀可持續數周,可以自行好轉。急性者多出現在放療期間,遲發者可發生在治療后6個月,大部分在放療后1~2年,最長有文獻報道在放療后10年。臨床上可出現腹痛、腹瀉、里急后重、便血的癥狀,便血與組織壞死和血小板的減少有關,一般出血量與放射劑量和個體反應有關。大部分患者僅有不嚴重的腹瀉癥狀,遲發者可出現直腸狹窄、潰瘍、壞死的臨床癥狀,嚴重病例可出現頑固性惡心嘔吐、腹瀉,導致脫水,血容量下降,血管性衰竭和死亡。胃腸道癥狀最初是由于組織壞死造成的毒血癥所致,隨后有胃腸道黏膜的進行性萎縮,最后,腸黏膜絨毛脫落使大量血漿丟失于腸腔中,如能通過補充大量血漿及積極的對癥支持治療使病人度過4~6天的急性期,患者的腸黏膜可能再生,但患者可遺留腸腔狹窄。

10.1.1 早期癥狀

由于神經系統對放射線的反應,早期即可出現胃腸道的癥狀。急性放射性腸炎炎的臨床癥狀最早可在放療開始后數小時或幾天內出現,但大多數病人要等到照射30~40Gy時才會出現癥狀。早期癥狀主要由于放射線對小腸或結直腸損傷誘發的胃腸道反應引起,常見的癥狀有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。在接受盆腔放射治療的病人中50%~75%伴有黏液血便或直腸出血。全身營養狀況較差,出血時間較長的病人常合并貧血,部分病人還可伴有低熱。放射性直腸炎的病人常伴有里急后重和直腸部位疼痛。在內臟放射性損傷中,有25%~33%累及小腸。回腸黏膜受損時,由于膽酸重吸收減少,也可引起腹瀉。若絨毛吸收細胞成熟發生障礙,刷狀緣的酶活力可下降,乳糖、木糖、維生素B12的吸收均可發生障礙。通常急性期癥狀在放療完成之后很快消退,早期伴有慢性的臨床癥狀常提示發生晚期后遺癥的危險性增加。痙攣性腹痛則提示小腸受累,乙狀結腸鏡檢查可見粘膜水腫、充血,嚴重者可有糜爛或潰瘍。

10.1.2 晚期癥狀

在發生慢性放射性結直腸炎的病人中,約85%發生于放療完成后6~24個月,其余15%的病人在數年,甚至數十年之后才出現癥狀。單獨發生結直腸放射性結腸的可能性比較小,大部分病人同時伴有小腸的炎癥。常見的臨床表現有慢性腹痛、大便次數增多、黏液便、血便、直腸部疼痛和里急后重等。晚期小腸放射性損傷常伴有小腸吸收不良和腸蠕動紊亂、小腸部分性梗阻引起  的腹部絞痛,也可有惡心、嘔吐和不同程度的吸收不良。腸狹窄和數段腸管的腸蠕動障礙均可引起腸梗阻,并可由部分性發展至完全性腸梗阻。腹部檢查有時可摸到腸管和腸系膜炎癥引起的包塊。腸管與腹部其他器官(包括盆腔器官)之間可形成瘺管。陰道流出糞液樣物、小便時出現氣尿、或在腹瀉液中排出未消化的食物,都提示有內瘺形成的可能。放射線損傷的回腸和結腸也可由于發生穿孔而引  起急性彌漫性腹膜炎,也可因潰瘍而并發胃腸道出血。潰瘍比狹窄、瘺管等病變出現得早。

偶爾可因腸腔狹窄而產生便秘,部分病人表現為大便失禁,這可能是由于肛門括約肌或盆腔神經受放射損傷而產生的晚期效應。此外,還可在接受照射5年之后于照射野內出現另外的癌腫。Sandler報道盆腔腫瘤放療后發生結、直腸癌的可能性要比一般病人多2~3倍。Black等提出,確定腫瘤是由先前的放療所造成者應具備3個標準:①腫瘤發生與接受放療之間的間隔時間至少要有5~10年;②腫瘤附近有放射線引起的嚴重變化;③病變腸段曾遭受過大劑量放射線的照射。因此,凡接受過盆腔放療的病人,在5年之后應定期作纖維結腸鏡檢查,密切監視放射性腫瘤的發生。

10.1.2.1 結腸、直腸炎

結腸、直腸炎常出現于照射后6~18個月。國內報道發病率為2.7%~20.1%,癥狀用腹瀉、便血、粘液便和里急后重、大便變細和進行性便秘或出現腹痛者提示腸道發生狹窄。嚴重的病損與鄰近臟器形成瘺管,如直腸陰道瘺,糞便從陰道排出;直腸膀胱妝可出現氣尿;直腸小腸瘺可出現食糜混于糞便中排出,也可因腸穿孔引起腹膜炎,腹腔或盆腔膿腫。由于腸道的狹窄和腸袢纏繞可發生腸梗阻。直腸的放射性病損可分為四度:Ⅰ度,可無或僅有輕微癥狀,腸粘膜只有輕度水腫,能迅速自愈。這些改變一般認為屬于放射反應性損傷。Ⅱ度,大便頻數,有血便或粘液便、里急后重,癥狀可持續數月或數年,腸粘膜有壞死、潰瘍或中度狹窄。Ⅲ度,直腸嚴重狹窄,需作結腸造口術。Ⅳ度,已伴有瘺客形成。有學者鈄放射性結腸分為四型,即卡他型、糜爛脫屑型、浸潤潰瘍型、浸潤潰瘍伴陰道直腸瘺型。放射性結腸的并發癥有結、直腸癌、直腸腺癌、深部囊性結腸炎、孤立性直腸潰瘍(多屬于前壁,也有發生在后者)等。

10.1.2.2 小腸炎

小腸受到放射線嚴重損傷時出現劇烈腹痛、惡心嘔吐、腹脹、血樣腹瀉。但晚期表現以消化吸收不良為主,伴有間歇性腹痛、脂肪瀉、消瘦乏力、貧血等。

10.2 全身癥狀

10.2.1 全身感染

全身感染的癥狀多發生于嚴重病例。原因為:

①與劑量有關的中性粒細胞淋巴細胞減少。

②與劑量有關的抗體生成受阻。

粒細胞吞噬作用和移行減弱。

④網狀內皮系統殺滅被吞噬的細菌的能力下降。

⑤阻止細菌皮下擴散的能力削弱。

⑥皮膚與腸的出血區有利于細菌的侵入與生長

10.2.2 營養不良

可發生吸收障礙和營養不良的相關表現。

11 放射性結腸的并發癥

放射性結腸引致的并發癥主要有腸狹窄和腸梗阻,直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺或回乙結腸瘺,胃腸道潰瘍和穿孔,以及誘發結、直腸癌等。

12 實驗室檢查

多有血象變化,如白細胞和血小板的減少。

小腸吸收功能的測定:包括糞便脂肪測定、維生素B12及D—木糖吸收試驗。

13 輔助檢查

13.1 直腸指診

直腸指診可發現直腸潰瘍、直腸狹窄或瘺管。放射性結腸的早期或損傷較輕者,指診可無特殊發現。也可只有肛門括約肌攣和觸痛。有的直腸前壁可有水腫、增厚、變硬、指套染血。后期患者可觸及潰瘍、狹窄或瘺道,有3%嚴重直腸損害者形成直腸陰道瘺。同時作陰道檢查可助于診斷。

13.2 X線檢查

腸道鋇劑檢查有助于病損范圍與性質的確定。但征象無特異性。在放射性結腸早期,腹部平片可顯示功能性腸梗阻。鋇劑檢查常顯示黏膜水腫、腸袢擴張和張力減退。在亞急性期,腹壁和腸系膜都可發生水腫。水腫嚴重時,黏膜皺襞增厚、變直,呈尖聳外觀(spiked appearance),并可使腸袢分開。鋇劑灌腸檢查,在急性期常見結、直腸有嚴重痙攣,直腸前壁可能有孤立性潰瘍。倘有彌漫性潰瘍存在,結、直腸壁黏膜可呈針刺狀(spicula-  tions)。后期慢性放射性小腸結腸炎的鋇劑檢查所見有腸黏膜水腫,腸袢分開。若進一步發生纖維化,則可見腸腔變窄、固定,并呈管狀,可有一段或幾段腸管的擴張性較差,黏膜紋理消失。這種X線表現很像克羅恩病或結腸缺血性病變引起的腸狹窄。由于動力功能障礙,可以發生功能性小腸梗阻。另外,結、直腸病變的X線表現有腸腔狹窄、變直和結腸袋消失等(圖2)。

鋇劑檢查小腸,可見病變常以回腸末端為主。充鋇時,可見管腔不規則狹窄,并因粘連而牽拉成角,形成芒刺樣陰影,腸壁增厚、腸曲間距增寬。也可見腸腔結節樣充盈缺損,與炎性腸病相似。排空時小腸正常羽毛狀粘膜紋消失。近年來用腸系膜血管造影有助于發現小血管病變。對于放射性結腸的早期診斷與鑒別診斷有一定意義。

13.3 結腸鏡檢查

放射性結腸的急性期變化,在乙狀結腸鏡檢查時表現為結腸和直腸黏膜充血、水腫,血管紋理不清,甚至有潰瘍形成,黏膜脆弱,觸之易出血。在放射性結腸的慢性期,可見黏膜水腫,蒼白,呈顆粒狀,較脆弱,并有明顯的黏膜下毛細血管擴張。

根據所見病變,放射性腸黏膜損傷分為4度:

Ⅰ度:無明顯損傷,直腸黏膜可見輕度充血、水腫、毛細血管擴張,易出血,一般能自行愈合。

Ⅱ度:直腸黏膜有潰瘍形成,并有灰白色痂膜,黏膜出現壞死現象,有時也有輕度狹窄。潰瘍可呈斑片狀或鉆孔樣,其形成大小不等,常位于宮頸水平面的直腸前壁。直腸的狹窄多位于肛緣上方8~12cm處。

Ⅲ度:直腸由于深潰瘍所致嚴重狹窄,出現腸梗阻,多數需采用結腸造口術。

Ⅳ度:形成直腸陰道瘺或腸穿孔。

作內鏡檢查時,務必十分細心,以免發生腸穿孔或出血。

13.4 腸系膜動脈造影

小動脈損傷伴缺血性改變是造成放射性腸狹窄的病理基礎,腸系膜動脈造影片上常可見腸系膜小動脈分支異常。

13.5 CT掃描

CT掃描可顯示直腸周圍纖維組織增厚或骶前間隙增寬等非特異性改變或腫瘤復發。

13.6 放射性核素檢查

測定放射性γ標記的膽酸的吸收率判斷末端回腸的功能,測定對大分子如鉻-EDTA通透性的增加對診斷急性放射性小腸炎有一定價值,但由于這些檢查的特異性不高,臨床上應用尚不廣泛。

14 診斷

患者既往有惡性腫瘤并接受放射治療或意外輻射的病史,出現上述胃腸道癥狀,結合相關檢查并除外其他疾病可確診本病。但慢性輻射者在不知道和忽視有外照射時,診斷則很困難或幾乎不可能,必須尋找可能的職業性照射。對自述接受了輻射者,由于可能存在的精神情緒因素,診斷亦相當困難,除非患者有接受內外輻射劑量的書面證明,否則不能確診。

15 鑒別診斷

放射性結腸的晚期表現和癌腫的復發與轉移需作X線鋇劑檢查、腸系膜血管造影、內窺鏡檢查、活組織檢查以資鑒別。在鑒別診斷時應考慮其他疾病,如非特異性潰瘍性結腸炎Crohn病腸結核、腸道脂代謝障礙綜合征(Whipple)等。

15.1 潰瘍性結腸炎

潰瘍性結腸炎患者無輻射病史,病理檢查可見隱窩膿腫可資鑒別。

15.2 偽膜性腸炎

偽膜性腸炎患者無放射性物質照射史,多于病前使用廣譜抗生素,一般多在抗生素治療過程中開始出現癥狀,少數病人可于停藥1~10天后出現,大便培養為難辨梭狀芽孢桿菌

15.3 急性缺血性腸炎

急性缺血性腸炎多發生于年長者或口服避孕藥婦女,臨床表現為突發腹痛和便血,結腸鏡檢查可見病變腸段黏膜的充血水腫、糜爛及出血,多為一過性,少數可遺留腸管狹窄。

16 放射性結腸的治療

急性放射性結腸主要治療為對癥治療,慢性放射性結腸的治療效果通常較差,一般內科治療僅在少數病例中獲得成功。急性放射性小腸炎或小腸-結腸炎為可逆性,只需支持療法,減少10%的放射量足以減輕癥狀而仍能控制癌癥。文獻報告前列腺素E2抑制劑可減輕患者腹瀉癥狀。慢性放射性小腸炎常伴有多發性腸管狹窄,飲食需作些改變,可限制脂肪與牛乳的攝入。靜脈高能營養可改變營養與免疫功能。急性小腸梗阻先行保守治療為主,即使慢性腸管狹窄梗阻,手術亦只能作為最后的措施,因為病變腸管肌張力減低,術后易發生吻合口瘺。手術切除病變腸段較短路手術為優,前者的吻合口瘺及病死率較后者為低,而后者的腸道由于細菌過度生長,穿孔、瘺管的發生率高。目前國內外多主張進行家庭胃腸外營養(home,parenteral nutrition,HPN)治療,取得了不錯的療效。

對放射性直腸炎可采用口服5-ASA及皮質激素灌腸,也有報道硫糖鋁(2g/20ml)灌腸有較好療效。有報道直腸出血者幾個療程的高壓氧治療可以止血。個別病例嚴重直腸出血,用3.6%甲醛灌洗引起凝固性壞死得以減輕,其作用與出血性膀胱炎用甲醛相似,但這只是個別病例的經驗。激光、電凝止血也可試用。低位直腸狹窄可用石蠟油潤腸,短段狹窄用氣囊擴張術治療,狹窄段長時仍需考慮手術治療。有人報道切除左半結腸狹窄段在脾曲造瘺可以避免并發癥的發生。

16.1 一般治療

急性期應臥床休息。飲食以無刺激、易消化、營養豐富、多次少餐為原則。限制纖維素攝入。腹瀉嚴重者可采用靜脈高營養療法。

目前,對嚴重急性放射性結腸和晚期慢性放射性結腸的治療仍是較棘手的問題,治療包括對癥處理和營養支持全胃腸外營養可供給充分能量,使胃腸道休息和促進損傷的愈合,是嚴重放射性結腸的首選措施,在部分患者還可促進內瘺自行閉合。但長期的TPN可致腸黏膜萎縮,血液及組織中谷氨酰胺水平降低,細菌易位加重。試驗顯示,含谷氨酰胺二肽的TPN對小腸黏膜有良好的營養作用,谷氨酰胺可能通過促進絨毛腺細胞的有絲分裂,加速損傷黏膜的愈合;表皮細胞生長因子在增強TPN提供較完善營養,使胃腸道得到充分休息的同時,通過改善損傷腸黏膜的形態結構,可提高小腸對谷氨酰胺的攝取率及對其合成和利用產生有益的影響,達到減少細菌易位率、降低死亡率的目的。

16.2 藥物治療

1.收斂解痙:可用巔茄合劑復方樟腦酊石榴皮煎劑(石榴皮30g加水200~300ml煎制50ml,每日1次口服)。阿斯匹林可有效地控制放射性結腸的早期腹瀉,可能與抑制前列腺素的合成有關。

2.局部鎮痛劑和糞便軟化劑:有顯著里急后和疼痛者,可用2%苯唑卡因棉籽保留灌腸。用溫石蠟油保留灌腸或溫水坐浴

3.激素灌腸:琥珀氫化可的松50mg加200ml溫鹽水保留灌腸,特別是里急后重者有效。對放射性直腸炎可用類固醇激素作保留灌腸,也可服用柳氮磺胺吡吡吡啶或用它的主要成分5-氨基柳酸(5-ASA)作灌腸,5-ASA灌腸的效果比口服柳氮磺胺吡吡吡啶好。

4.骶前封閉療法:0.5%的普魯卡因40ml、維生素B6100mg、維生素B1200mg、α—糜蛋白酶2~5mg、鏈霉素0.5g,每隔5~7天封閉1次,治療1~3次,可使疼痛明顯減輕。

5.止血:有的病人有直腸出血,一般不嚴重,大多因糞便刺激脆弱的腸黏膜引起。低位腸出血可在內窺鏡直視下壓迫止血或使用止血劑或出血點作“8”字縫合止血。但不能作燒灼止轎。部位較高的出血點可作去甲腎上腺素4~6mg或新福林10~20mg稀釋于200ml溫鹽水中保留灌腸,或用凝血酶100~1000單位加200ml溫鹽水中保留灌腸,一般在1~3分鐘內即可止血。大量難以控制的高位出血需作外科處理。小出血常可在內鏡下用釹、釔鋁石榴石(Nd:YAG)激光燒灼止血。Saclarides等人報道用4%甲醛溶液福爾馬林)灌腸對16例由于放射性直腸炎引起的頑固性直腸出血進行治療,75%的病人在一次治療后出血停止,其余病人在2~4次灌腸后停止出血。出血量大且經上述處理出血不止者,可考慮行外科手術直接結扎出血部位血管。

6.抗感染:有繼發性感染時,需用抗生素。

7.α2巨球蛋白:國內已試用α2巨球蛋白治療放射性結腸,效果良好。隔日肌注α2巨球蛋白6ml或每日肌注3ml,技術2個月為1療程。用藥后粘膜出血和疼痛明顯好轉。潰瘍趨向愈合。其原理可能是通過制血漿激肽釋放酶,使之減少,從而減輕毛細血管滲出和疼痛。同時α2巨球蛋白可與多種蛋白水解酶結合抑制后者對腸壁的作用。

16.3 手術治療

腸狹窄、梗阻、瘺道等后期病變多需外科手術治療。遠端結腸病變,可作橫結腸造口術,以達到永久性或暫時性大便改道,其結果常較單純切開遠端結腸病變為好。一般結腸造口,需經6~12個月以上,俟結腸功能恢復再關閉。

對放射性結腸引起的腸管急性穿孔和腹腔膿腫的病人應及時手術,切除病變腸管。在大多數情況下,病變周圍腸管水腫明顯不宜行一期腸吻合術。此時,安全可靠的方法是先行腸造口術,同時充分引流腹腔內膿液

關于有癥狀的腸狹窄和瘺的處理方法是:對低位疼痛性肛門直腸狹窄,可先用手法擴張,常可使癥狀明顯改善。乙狀結腸和直腸的輕度部分性梗阻,經口服石蠟油軟化大便或灌腸后可暫時緩解。由狹窄發展至明顯腸梗阻時,不論其部位在小腸或大腸,都需行外科手術治療,包括作狹窄腸段切除術和結腸造口糞流改道術。腸切除的范圍應稍廣,距病變腸管6~10cm。因狹窄附近外觀正常的腸管實際已遭受放射線損傷,就近作腸吻合術后容易發生腸瘺。狹窄處應作仔細檢查,以排除癌腫。遠側結腸狹窄伴廣泛性黏膜糜爛時,應作靠近肝曲的橫結腸造口術,有較好療效,而且如果以后需作直腸切除和拖出手術,也可提供較長的游離腸段。為使失功能腸段內的病變痊愈,不宜在6~12個月內關閉腸造口。

內瘺形成的時間一般是在放療完成18個月以后,最常見的是直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺和回乙結腸瘺,可伴直腸出血和會陰部糜爛,病人很痛苦,常需外科處理。處理可分為3個階段:①補充水、電解質和營養,使病人全身情況趨于穩定;②作X線造影,明確瘺管的部位和走向;③確定手術治療方案。全胃腸道外高營養是一種有效的治療方法。直腸陰道瘺經全胃腸道外營養治療或加作橫結腸造口和糞流改道后,瘺管有自行閉合的機會。另一方面,小腸膀胱瘺、直腸膀胱瘺和大多數小腸結腸瘺和有些小腸乙、直腸瘺必須行手術治療。在瘺管切除和糞流改道后,用大網膜或帶血運的股薄肌、內收肌和腹直肌等轉移組織瓣插入覆蓋瘺切除縫合區,可提高手術成功率,局部單純修補術不容易成功。

16.4 中醫治療

中醫學認為,早期的胃腸反應是放射線照射后,可致津液耗損,胃腸蘊熱。癥見惡心、嘔吐、食納減少。治宜養陰和胃。藥用旋復花代赭石降逆止嘔沙參玉竹蘆根養陰清熱橘皮竹茹薏苡仁痰和胃。另外還可配合針刺內關、足三里

對直腸炎認為是腸道蘊熱。癥見腹痛、下墜、大便帶膿血。治腚滋陰清熱。藥用槐角地榆敗醬草白頭翁馬齒莧解毒清熱;白芍烏梅山楂甘化陰;秦皮收澀止瀉。另外,可配合針刺治療。

對放射并發白細胞減少者,中醫認為陰虛血少。癥見疲乏無力,面色蒼白。治宜益氣養血。藥用黃芪黃精益氣當歸雞血藤被血活血;菟絲子枸杞紫河車補腎生髓。另外,可用50%靈芝注射液肌肉注射,每次4ml,每日1次,10天為1療程。

并發血小板減少者,中醫認為是氣陰兩虛血熱妄行。癥見疲乏無力,皮膚粘膜有出血現象。治宜益氣養陰,涼血止力。藥用黃芪、鱉甲膠龜板膠、大棗益氣養陰;白茅根丹皮仙鶴草小薊清熱止血中藥保留灌腸用白芨60g,地榆炭20g,三七粉3g,加水1000ml,煎至500ml,每次50ml保留灌腸,10次為1療程。作者曾用青黛3g,呋喃西林粉0.5g,10%葡萄糖酸鈣注射液20ml,加水至500ml,1天1次,每次50ml,保留灌腸,10日為一療程,對止血可收到滿意效果。

17 預后

預后好壞取決于照射劑量、劑量率以及在體內的分布,為確定預后必須詳細了解患者病史,并對患者血液及骨髓進行相關檢查。

放射性小腸炎的預后,較放射性腸炎、直腸炎為差。2/3輕癥患者可在4~18個月內好轉或痊愈。有人認為廣泛的盆腔手術如再放療則病變組織血供更中不良,其預后常較差。據國外報道,嚴重的腸道放射性損傷的死亡率為22%。

18 放射性結腸的預防

據報道在放射治療前給予某些藥物如硫氫基化合物能增加受輻射動物的生存率,但對人類目前尚無有實用價值的預防劑。有文獻報告,去除谷膠乳蛋白乳糖的要素飲食可緩解病人的癥狀,增加體重,提高病人對放射的耐受性。避免致死性或嚴重的過量的輻射惟一的有效辦法是嚴格執行防護措施,嚴禁超越最大允許量。另外,采取小劑量多次照射的辦法,可能減少放射性結腸的發生。

宮頸癌鐳療時,鐳置器應充分固定,避免移位,勿向陰道后壁傾倒。外照射時盆腔二照射間距不少于4~6cm。鐳療次數由3~4次轉為2次為佳。有采用后裝治療機,設計特制直甩撐開器,可使直腸前壁和陰道容器分離1.5厘米,以減少直腸射線的照射量。有放射性直腸炎表現者應暫停放療并行其他治療。

19 相關藥品

膠原、膽酸、硫糖鋁、氧

治療放射性結腸的中成藥


放射性結腸相關藥物


相關文獻

開放分類:腸道疾病大腸疾病疾病消化科
詞條放射性結腸
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  • 評論總管
    2019/10/21 8:10:10 | #0
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