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惡性黑色素瘤

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1 拼音

è xìng hēi sè sù liú

2 概述

惡性黑色素瘤(malignant melanoma)又稱皮膚惡性黑瘤(malignant melanoma of skin),是源于表皮正常黑素細胞或原有痣細胞的一種惡性腫瘤,雖較皮膚癌少見,但惡性程度高,進展迅速,病情險惡,預后極差。多發生皮膚,居皮膚惡性腫瘤第3位(占6.8%~20%),國外統計約占所有惡性腫瘤的1%~2%。黑色素瘤的發病率在過去的幾十年中正逐步升高,最新診斷為黑色素瘤的患者遍及世界各地并以發病率每年3%~8%的比例增多。黑色素瘤正成為皮膚的首位致死性疾病。

惡性黑素瘤的類型較多,因此,其臨床表現亦各異,一般分為兩類:原位惡性黑素瘤侵襲性惡性黑素瘤

1.原位惡性黑素瘤(malignant melanoma in situ)  組織學上,凡不典型性黑色素細胞限于表皮及附屬器上皮內時稱為原位惡性黑素瘤,其生物學行為屬于良性,可分為3種類型:

(1)惡性雀斑痣。

(2)淺表擴散性原位黑色素瘤:表擴散性原位黑色素瘤(superficial spreading melanoma in situ),本病又稱濕疹樣癌樣原位黑色素瘤(pagetoid melanoma in situ)。

(3)肢端雀斑樣原位黑色素瘤。

2.侵襲性惡性黑素瘤(invasive malignant melanoma)  當病灶寬度增至4~5mm時,不典型黑素細胞巢常向下侵入真皮并具有惡性行為,此時稱為侵襲性惡性黑素瘤。分為4類:

(1)惡性雀斑樣痣黑素瘤(lentigo maligna melanoma)是由惡性雀斑樣痣發生侵襲生長而來,多見于老年人面部,常在原有損害的基礎上出現一個或數個藍黑色結節,表示已向真皮內侵襲性生長。雖然其整個生長過程較為緩慢,但一旦發展為惡性黑素瘤,則其預后并不比其他型黑色素瘤好。轉移多傾向于局部淋巴結,5年存活率為80%~90%。

(2)淺表擴散性黑色素瘤(superficial spreading melanoma)系從淺表擴散性原位黑色素瘤發展而來,或稱濕疹樣癌性黑色素瘤(pagetoid melanoma),有的損害發硬并出現丘疹或結節,有時呈疣狀,如有潰瘍出血,則為晚期征象。5年存活率為70%。

(3)肢端雀斑痣性黑色素瘤(acral lentiginous melanoma)發生于掌跖、甲床與甲周部位,尤其是足跖。損害表現為結節,極易破潰與出血。

(4)結節性黑色素瘤:(nodular melanoma)開始為隆起的斑塊、結節或深在結節,黑色或青黑色,很快增大并有破潰,或增生如蕈樣或菜花狀。

(5)痣細胞惡變:目前,關于痣細胞惡變的問題尚無一致意見,但可肯定,惡性黑素瘤可發生于先天性痣細胞痣與發育不良性痣

3.其他類型  無色素型惡性黑素瘤(amelanotic malignantmelanoma)初為正常膚色丘疹或結節,以后增大成蕈狀或菜花狀,形似鱗癌。

對早期未轉移的結節或斑片損害應手術切除,切除包括皮疹周邊范圍正常組織1~3cm,如果是指(趾)惡黑,截指術是必要的。已肯定受累的淋巴結應該切除,但預防性淋巴結切除仍有爭議。從肢體動脈灌注有絲分裂藥物治療肢體黑素瘤也有一定療效。發生血行廣泛轉移者須采用以甲氮咪胺為基礎的聯合化療和放射治療。

3 疾病名稱

惡性黑色素瘤

4 英文名稱

malignant melanoma

5 惡性黑色素瘤的別名

惡性黑素瘤;amelanotic malignantme lanoma;invasive malignant melanoma;malignant melanoma in situ;malignant melanoma of skin;黑素肉瘤;皮膚惡性黑瘤;侵襲性惡性黑素瘤;無色素型惡性黑素瘤;原位惡性黑素瘤

6 ICD號:C43

6.1 分類

皮膚科 > 皮膚腫瘤 > 黑素細胞腫瘤

7 ICD號:M8720/3

7.1 分類

腫瘤科 > 皮膚腫瘤 > 黑素細胞腫瘤

8 流行病學

惡性黑色素瘤世界各地均有,總發病率每年約為2/10萬。白種人比有色人種多見。澳大利亞昆士蘭的發病率最高,達每年16.4/10萬。惡性黑色素瘤占成人惡性腫瘤的1%~3%,皮膚腫瘤的20%,尸檢例的0.16%。國外統計約占所有惡性腫瘤的1%~2%。黑色素瘤的發病率在過去的幾十年中正逐步升高,最新診斷為黑色素瘤的患者遍及世界各地并以發病率每年3%~8%的比例增多。黑色素瘤正成為皮膚的首位致死性疾病。惡性黑素瘤好發于30歲以上的成人和老年人,兒童罕見。據統計。12歲以下兒童的發病者僅占所有惡性黑素瘤的4.2%。起源于黑素細胞的惡性黑素瘤多見于老年人,生長緩慢,惡性程度較低;起源于痣細胞者多見于較年輕的人,生長迅速,惡性程度較高,易有早期轉移。

我國較少見到惡性黑色素瘤,但近年來與國外類似,有增加趨勢。據上海市統計(1972~1979),發病率男性每年為0.5/10萬,女性每年為0.4/10萬,占所有惡性腫瘤的0.2%。與1963~1965年統計(男性每年為0.26/10萬,女性每年為0.36/10萬)比較,近乎增加1倍。無性別差異,男女分別占46%~52.4%和47.6%~54%。多發生于30歲以上,隨年齡增長而發病數增加,高峰年齡為40~69歲,平均年齡為45.6歲。發育期前發病的只占0.3%~0.4%。發病部位總的分布大約下肢25%稍多,軀干為25%,頭頸略少于25%,上肢包括甲下12.5%,其余特殊部位及原發部位不明者占12.5%。

9 病因

惡性黑素瘤的病因迄今尚未完全清楚,可能有多方面的因素。有人指出二級日光灼傷(有水泡形成)比之一般性日曬在本病致病原因中作用更大,其他易患因素還有:①白發、藍眼、蒼白皮膚.白人易患。②黑人或膚色暗深的人鮮患此病,若發生亦以足、手掌發白處皮膚為主。③多數學者認為惡性黑素瘤約近一半發生在已有的黑痣基礎上。④發育不良痣綜合癥,這是一種常染色體遺傳病,患此癥者周身布滿大、扁、平、外形不整、菲薄、顏色不一的痣,其中的一個或幾個在多數患者衍生惡性黑素瘤。有些人有此綜合征,但無遺傳傾向者,亦應密切觀察,警惕惡性黑素瘤的出現。⑥大型先天性痣,超過2cm者惡變危險性增高。

9.1 日光暴曬

各國流行病學研究通過與性別有關的皮損解剖學分布差異、移民研究、居住緯度和種族差異研究,提示:陽光輻射是淺皮膚人種黑色素瘤的重要病因。黑色素瘤集中于間斷性曝光位置,在持續避光部位呈散在分布。男性軀干,尤其是上背部是最多見的發生部位。而女性更多見于小腿和上背部。除惡性小痣外,各型黑色素瘤的頭頸部累及少見。

9.2 種族與遺傳

在病例對照研究中,已明確一定表現型特征與黑色素瘤易患度有關。這些表現型包括:淺色皮膚,易于曬傷,金色或紅色頭發,皮膚蒼白,起雀斑,藍色或綠色眼睛。因而,白人惡性黑素瘤的發病率較黑人高。同時部分惡黑也有家族發病史,有家族黑色素瘤的患者占所有患者的8%~12%。有家族史者首次發病年齡較早,平均為41.9±16.6歲,而散發患者平均發病年齡為50歲。基因連鎖性研究已明確家族性黑色素瘤基因位于9p21,細胞周期依賴性激酶阻滯劑p161NK4a可能是腫瘤抑制性基因,在近50%,家族性黑色素瘤患者和25%散發患者中存在。有家族史者一般皮損較扁平,因而預后較好。當然對其密切隨訪有助于早期診斷。

9.3 性別和激素因素

內源性和外源性激素對黑色素瘤臨床病程的可能影響已成為長期令人們感興趣的問題。首先,青春期前很少發生黑色素瘤,此外,1期和2期黑色素瘤患者中女性生存期長于男性。給動物注射雌激素刺激黑色素瘤生長。人類黑色素瘤根據報道有雌激素和其前體的受體,給性激素對黑色素瘤的影響提供了重要的依據。到目前公開報道的研究僅少量顯示,持續口服避孕藥與黑色素瘤發生危險性有關。

9.4 黑色素細胞痣

長期的觀察發現:一部分黑色素瘤發生于獲得性和先天性黑色素細胞痣。有研究推測約有1/3的黑色素瘤與殘存痣有關。痣的測量(數目,全身或上肢)直接與黑色素瘤的危險度有關。已顯示有家族黑色素瘤的個體如臨床皮膚表面出現不典型痣(發育不良痣)將有形成黑色素瘤的潛在危險性。多中心前瞻對照研究顯示:孤立的發育不良痣使危險度升高2倍,而10個以上發育不良痣則使其危險性增高12倍。痣的大小也與危險有關,50~90個小痣與超過10個的大痣均使發展為黑色素瘤的危險性升高2倍。目前,這些數量和程度因素的相對重要性尚未確定。

9.5 腫瘤遺傳學

根據臨床、組織病理、免疫病理學細胞遺傳學,將黑色素細胞系統腫瘤分為5個階段:①良性黑色素細胞痣;②結構不良性痣;③原發性惡性黑素瘤,水平擴展期;④原發性惡性黑素瘤,垂直擴展期;⑤轉移性惡性黑素瘤。在腫瘤發生中,出現具有生長優勢的細胞克隆,形成克隆擴展。如Clark和其同事所推測,黑色素瘤進展的關鍵性步驟也許是從水平期向垂直期轉化。這一步驟的重要意義在于同時獲得了轉移特性。水平期有少量具有生長優勢的黑色素瘤細胞侵犯真皮乳頭。這些細胞被認為具有原位增殖,而不是聚集性生長。垂直期以黑色素瘤細胞的聚集性生長為標志,形成細胞巢或細胞結節。另外在50%以上的家族惡性黑素瘤患者中檢測到了抑癌基因P16突變。99%惡性黑素瘤的發生與環境因素、基因突變及遺傳因素作用的積累有關。

9.6 其他

創傷與刺激如不徹底的燒灼或活體檢查,以及免疫功能低下、病毒感染內分泌失調亦可為致病因素。

10 病機

黑瘤的發病機制還不清楚。在50%以上的家族惡性黑素瘤患者中檢測到了抑癌基因P16突變。99%惡性黑素瘤的發生與環境因素、基因突變及遺傳因素作用的積累有關。一些研究資料提示,其發生與下列因素有關:

10.1 痣細胞痣惡變

以往多認為皮膚MM來源于痣細胞痣特別是交界痣的惡變。近年來則認為皮膚MM雖與痣細胞痣有關,但非完全如此。MM細胞來源于皮內型真皮內痣細胞而非所謂交界型痣細胞。據統計,發生于軀干或四肢(掌、跖除外)的MM為35%~50%,與原先皮內型真皮內痣細胞有關。無疑地原發性皮膚MM可起源于表皮中原有的黑素細胞和某些原已存在的先天性(常為大的,如先天性巨痣)和后天性皮內型痣細胞痣。但約1/3 MM患者無痣細胞痣史,如Clark(1969)曾在組織學上觀察兩組病例(各為209例和60例),分別僅有20例(9.6%)和5例(8.3%)與痣細胞痣有關,再者,MM好發于面和頭皮等曝光部位。這不是痣細胞痣的好發部位。掌、跖部MM大多與痣細胞痣無關。因此,有人認為MM不完全與痣細胞痣有關。但任何痣包括色素性皮損,當突然發生增長加速,色素增深或變淺,周圍出現不規則的色素暈,或色素脫失暈,發癢、刺痛、表面出現鱗屑、分泌、結痂、破潰、出血、脫毛,近旁出現衛星結節,或出現不明原因的區域淋巴結增大時,都應考慮是開始惡變的指征,需要嚴加注意

10.2 紫外線輻射

反復照射290~320nm波長的紫外線不僅可導致黑素細胞數量的增加,且可引起其質的變化。MM的發病率與陽光特別是紫外線的照射有關。挪威南方比北方MM的發病率幾乎大2倍。據以色列統計,農業工人MM的發病率(每年15.4/10萬)較城市(每年1.7/10萬)高;海岸地區(每年3.5/10萬)較山區(每年2.0/10萬)高。有人認為惡性雀斑樣樣痣型MM與陽光的直接照射有關,非曝光部位的結節型MM則可能因日光作用,曝光區皮膚釋放一種物質進入血中(日光循環因子),作用于非曝光部位皮膚的黑色素細胞所致。

10.3 種族

白種人比有色人種的MM發病率高。美國白種人的發病率每年可高達42/10萬,而黑種人每年僅為0.8/10萬。

10.4 遺傳

患者家族成員中易患本病。Anderson(1971)報道22個家族中有74例患者。也有報道同卵雙生患者。家族性患者的發病年齡較一般早10年左右。某些遺傳性皮膚病如著色性干皮病患者50%可發生本病。

10.5 外傷與刺激

本病常發生于頭皮、手掌、足底等經常遭受摩擦部位,不少年輕女性患者常有多年前“點痣”史。有人統計10%~60%患者有外傷史,包括壓傷、刺傷、鈍器傷、拔甲、燒傷X線照射等。

10.6 病毒感染

有人在田鼠和人的MM細胞中發現病毒樣顆粒。

10.7 免疫反應

本病多見于老年人,隨年齡增長而發病率增加。另外,可有自行消退現象,說明本病的發生與患者機體免疫反應有一定關系。

11 組織病理

典型的黑瘤,鏡下可見黑素細胞異常增生,在表皮內或表皮—真皮界處形成一些細胞巢。這些細胞巢大小不一,并可互相融合。這種情況很少在色素痣中見到。巢內黑素細胞的大小與形狀,以及核的形狀存在著不同程度的變異。有絲分裂(包括異常的有絲分裂)較良性色素痣更為常見。核仁通常呈嗜酸性的“鳥眼樣”。在侵襲性黑瘤,可在真皮或皮下組織內見到黑瘤細胞。

11.1 雀斑樣痣型黑瘤

在病變的褐色、棕色和黑色區域,表皮內黑素細胞形態有很大變異。在褐色區域,黑素細胞數量增多,有些細胞大小正常,有些較正常細胞大,有些是典型的或怪異的。所有的細胞均沿基底膜分布。在扁平的黑色區域,許多形態不同的黑素細胞取代了基底膜,沿表皮—真皮交界面形成條帶狀,角蛋白細胞位于其上方,真皮乳頭層在其下方。在表皮—真皮交界面,可見顯著的色素沉著及角化表皮萎縮,伴有廣泛的非典型黑素細胞增生。鄰近的真皮乳頭層常見密集的淋巴細胞和充滿黑色素的巨噬細胞浸潤。在真皮的某些區域,可見黑瘤細胞侵入,形成大的細胞巢,這些細胞巢與臨床上所見的結節相對應。

11.2 表淺擴散型黑瘤

成群的黑素細胞均是惡性的,不像雀斑樣痣型黑瘤那樣,黑瘤細胞呈多型性。瘤體中略微隆起并有色素的部分,鏡下可見表皮中有大的黑素細胞呈派杰樣分布(Pagetoid distribution)。這些大的黑素細胞可單個或成巢出現。在瘤體的結節部分,鏡下可見真皮中有密集的瘤細胞聚集。在侵襲區,也可見大的黑素細胞。這些細胞,胞漿豐富,含有分布規則的細小色素顆粒,整個細胞呈“布滿塵土”樣改變。偶爾表淺擴散型黑瘤中的瘤細胞呈紡錘樣。

11.3 典型的結節型黑瘤

瘤細胞起源于表皮—真皮交界處,可分別向上方和下方侵入表皮和真皮,尤以向真皮侵入的傾向性大。在被侵襲的表皮外側區域,不見非典型的黑素細胞瘤細胞,可表現為上皮樣細胞或梭形細胞。

11.4 肢端雀斑樣痣型黑瘤

在其斑塊區,鏡下可見基底層有大的黑素細胞增生,核增大,染色質類型不典型。胞漿充滿黑素顆粒,樹狀突變長,可伸展到顆粒層。在丘疹或結節區,瘤細胞通常是梭形的,并擴展到真皮層。

11.5 病理分級

11.5.1 (1)按侵襲深度分級

Clark(1969)在研究了黑瘤侵襲深度與預后的關系后,根據侵襲深度將黑瘤分為5級。分級越高預后越差。

Ⅰ級:瘤細胞限于基底膜以上的表皮內。

Ⅱ級:瘤細胞突破基底膜侵犯到真皮乳頭層。

Ⅲ級:瘤細胞充滿真皮乳頭層,并進一步向下侵犯,但未到真皮網狀層

Ⅳ級:瘤細胞已侵犯到真皮網狀層。

Ⅴ級:瘤細胞已穿過真皮網狀層,侵犯到皮下脂肪層。

11.5.2 (2)接垂直厚度分級

Breslow(1970)研究了黑瘤垂直厚度與預后的關系,根據目鏡測微器測量的黑瘤最厚部分(從顆粒層到黑瘤最深處的厚度),將黑瘤分為5級:≤0.75MM、0.76~1.50MM、1.51~3.00MM、3.01~4.50MM和?4.50MM。發現厚度越大預后越差。這一顯微分級法,以后被廣泛采用,并被證實對判斷預后具有重要價值。浸潤深度在惡性黑素瘤研究上一個真正里程碑性的發展是認識到轉移的危險性和預后與病變厚度及侵犯皮膚的層次密切相關。以毫米測量惡性黑素瘤病變的厚度是較為準確而且在各病理學家之間成為可對比的標準,現已成為估量淋巴結轉移危險度和判斷預后的準繩。

11.6 生長方式

根據瘤細胞生長擴散的方式,可分為輻射生長期和垂直生長期。瘤細胞沿表皮基底層和真皮乳頭層之間離心性地向四周蔓延生長稱為輻射生長,常見于雀斑型、表淺蔓延型和肢端惡性黑素瘤的早期階段,可持續數年,由于在此期內原發灶不向或極少向淋巴道轉移,作比較簡單的手術切除即能獲得較好療效。當腫瘤向真皮層、皮下組織深部浸潤時稱為垂直生長,結節型黑色素瘤可不經輻射生長期直接進入垂直生長期,此期易發生淋巴結轉移。

12 惡性黑色素瘤的臨床表現

惡性黑素瘤好發于30歲以上的成人和老年人,兒童罕見。據統計。12歲以下兒童的發病者僅占所有惡性黑素瘤的4.2%。起源于黑素細胞的惡性黑素瘤多見于老年人,生長緩慢,惡性程度較低;起源于痣細胞者多見于較年輕的人,生長迅速,惡性程度較高,易有早期轉移。

惡性黑素瘤的早期表現是在正常皮膚上出現黑色損害,或原有的黑痣于近期內擴大,色素加深。隨著增大,損害隆起呈斑塊或結節狀,也可呈蕈狀或菜花狀,表面易破潰、出血。周圍可有不規則的色素暈或色素脫失暈。如向皮下組織生長時,則呈皮下結節或腫塊。如向周圍擴散時,尚可出現衛星狀損害。

根據惡性黑素瘤的發病方式、起源、病程與預后的不同,可分為兩大類,二者又可分為3型。

12.1 原位惡性黑素瘤

原位惡性黑素瘤又稱表皮內惡黑,指惡黑病變僅局限于表皮內,處于原位階段。

12.1.1 (1)惡性雀斑樣樣痣(lentigo maligna)

惡性雀斑樣樣痣又名Hutchinson雀斑,少見,常發生于年齡較大者,60~80歲男性。幾乎均見于暴露部位,尤以面部最常見,極少數也可發生于非暴露部位,可位于前臂或小腿。本病開始為一色素不均勻的斑點,一般不隆起,邊緣不規則,逐漸向周圍擴大,直徑可達數厘米,往往一邊擴大,而另一邊自行消退。損害呈淡褐色、褐色,邊緣不規則,其中可伴有暗褐色至黑色小斑點,而在自行消退區可見色素減退。損害生長緩慢,往往經數年或數十年,約有1/3損害發展為侵襲性惡性黑素瘤。據統計,一般惡性雀斑存在10~15年,而面積達4~6cm。以后才發生侵襲性生長,原有損害部位出現硬結,標志已侵入真皮。因此在很多病例,尤其是面部的損害發生侵襲性生長者往往很慢,常常在發生侵襲性生長前,患者即因其他原因而死亡。

12.1.2 (2)淺表擴散性原位黑色素瘤

淺表擴散性原位黑色素瘤又稱Paget樣原位惡黑。本病是白人中最常見的惡性黑素瘤,約占70%,多見于中年人,可發生于任何部位皮膚,但多見于非暴露部位,而尤常見于背上部與小腿。損害較惡性雀斑樣樣痣為小,直徑很少超過2.5cm,常誤診為痣細胞痣。常輕度或明顯隆起,外形不規則,邊緣常呈弧狀或鋸齒狀,有的部分呈弧形, 其特點是色調多變而不一致,,可呈黃棕色、棕色、淡紅色甚至藍色或黑色,同時混有灰白色。如發生侵襲性生長時,其速度較惡性雀斑樣樣痣迅速得多,往往在1~2年即出現浸潤、結節、潰瘍或出血, 即發展為真皮侵襲性生長,預后較差。

12.1.3 (3)肢端雀斑樣原位黑色素瘤

肢端雀斑樣原位黑色素瘤(acral lentiginous melanoma in situ)多見于黑人與黃種人,國內報告也以此型為多見。發病可能與外傷有關。好發于掌跖、甲床和甲周無毛部位,尤其足跖。此瘤在原位生長時間較短,很快發生侵襲性生長。早期皮損為深淺不一的色素增深斑,邊緣不規則且不清楚。如病變位于甲母質,則甲及甲床可出現縱形色素條紋。

12.2 侵襲性惡性黑素瘤

12.2.1 (1)結節性黑色素瘤(nodular malignant melanoma)

結節性黑色素瘤身體任何部位均可發生,但最常見于足底。開始為隆起的斑色,呈黯黑、藍黑或灰色結節,有時呈粉紅色,周圍可見散在的棕色黑瘤蹤跡。以后很快增大,可發生潰瘍,或隆起如草狀或菜花樣(圖1)。該型黑瘤進展快,常無輻射生長期,直接進入垂直生長期。5年存活率為50%~60%。

12.2.2 (2)痣細胞惡變

目前,關于痣細胞惡變的問題尚無一致意見,但可肯定,惡性黑素瘤可發生于先天性痣細胞痣與發育不良性痣。國內資料統計約有一半左右惡性黑素瘤發生在痣細胞痣的基礎上。一般而言痣細胞痣惡變的指征是:黑痣突然增大,隆起,色素加深,表面結痂,易于出血,自覺瘙癢或疼痛。大部分惡變是來源于交界痣或復合痣,偶可為皮內痣。

12.2.3 (3)惡性雀斑樣樣痣性黑素瘤

惡性雀斑樣樣痣性黑素瘤(lentigo maligna melanoma)是由惡性雀斑樣樣痣發生侵襲生長而來,故常見于老年人,多發生于身體暴露部位,尤其是面部,約占頭頸部黑瘤的50%。病變大體上呈圓形,直徑通常在3~6cm或更大,輪廓不規則,扁平狀。顏色可由淺棕色至黑色,或黑色病變中夾雜有灰白色或淡藍色區域。隨著病程進展,病變中出現單個或多個黑色結節(圖2)。該型黑瘤,初期呈輻射性生長,最終才進入垂直生長期,有些根本不進入垂直生長期。故較晚發生轉移,轉移多傾向于局部淋巴結。其5年存活率可達80%~90%。

12.2.4 (4)淺表擴散性黑色素瘤

淺表擴散性黑色素瘤(superficial spreading melanoma) 由 Paget樣原位惡黑發展而來。此時在原有稍隆起的斑片基礎上。出現局部浸潤、結節、潰瘍、出血(圖3)。該型黑瘤較雀斑型發展快,經過一段輻射生長期后即轉入垂直生長期。其5年存活率約70%。

12.2.5 (5)特殊類型的黑瘤

①肢端雀斑樣痣型黑瘤(acromelic freckle-like nevoid melonoma):發病可能與外傷有關。其特點是發病于掌、跖、甲床和甲床周圍無毛部位,特別好發于足跖。臨床上類似于雀斑樣痣型黑瘤,但侵襲性更強。以黑人和東方人較為常見。早期表現為深淺不一的色素沉著斑,邊緣不規則,邊界不清楚。如病變位于爪甲和甲床,則表現為縱行色素帶(圖4)。

②無色素性黑瘤(non-pigmented melanoma):較為少見,在Giuliano等(1982)報道的2881例黑瘤中約占1.8%。病變通常呈結節狀,缺乏色素,常被延誤診斷,預后較差。初為正常膚色丘疹或結節,以后增大成蕈狀或菜花狀,形似鱗癌。多見于女性,發展快,約有2/3可轉移,轉移后常不見原發灶。

惡性藍痣(malignant blue nevus):更為罕見。由藍痣細胞惡變而成。常見于女性臀部。其明顯的特征是,即使已發生淋巴結轉移,患者仍可生存多年。

④巨毛痣中的惡性黑瘤(malignant melanoma in giant hairy nevus):30%~40%的兒童黑瘤源于巨毛痣。表現為巨毛痣中出現結節和潰瘍,并有顏色改變。因此,對先天性巨毛痣應密切觀察或做預防性切除。

纖維增生性黑瘤(fibrous proliferated melanoma):好發于頭頸部,呈結節狀生長,約2/3病例無色素沉著。其特征是,少數黑瘤細胞位于大量的纖維組織之中,預后較差。

⑥原發病灶不明的黑瘤(melanoma with an unknown primary origin):該型黑瘤找不到原發病灶,黑瘤僅在區域淋巴結或其他器官被發現。其預后與原發灶明確并有區域淋巴結轉移者無顯著差別。

13 惡性黑色素瘤的并發癥

黑血癥。結節性惡性黑瘤病程進展快,常局部發展或沿淋巴管轉移至淋巴結,以后經血循環轉移至皮膚、內臟而引起黑血癥、黑尿及惡病質,導致死亡。

14 實驗室檢查

14.1 組織病理檢查

組織病理檢查可見黑素細胞異常增生,表皮內或表皮-真皮界處有細胞巢。核仁通常呈嗜酸性的“鳥眼樣”。在侵襲性黑瘤,可在真皮或皮下組織內見到黑瘤細胞。

對于典型的黑瘤,一般HE染色切片病理學檢查,即可明確診斷。但非典型的黑瘤,如無色素性黑瘤等,常需輔加一些特殊技術(如S-100和HMB-45免疫組化檢查)才有助于診斷。

(1)惡性雀斑痣:組織病理早期病變僅見表皮變薄或不變,基底層色素加深,但有些區域的色素可擴展到表皮的較上層,甚至達到角質層。基底層中黑色素細胞密度增高,排列不規則。真皮上層可有少許噬黑素細胞及輕度炎癥浸潤。比較成熟的損害中,則可見變平的表皮內基底層中黑色素細胞密度明顯增高。很多黑素細胞沿表皮真皮交界處任意排列,細胞細長呈梭形,核呈顯著異性性,有的皺縮,有的遠較正常者大。真皮上部除結締組織日光變性外,常有明顯帶狀炎癥浸潤,浸潤范圍可達周圍正常表皮的下方,其中含大量噬黑素細胞。

(2)淺表擴散性原位黑色素瘤:組織病理表皮棘層肥厚。在整個表皮內雜亂散布有相當一致而圓的黑素細胞。瘤細胞主要位于表皮下部,聚集成巢,似paget細胞,而表皮上部的瘤細胞則單個散布,其核不典型,染色深,胞質豐富,含有多少不等的黑素顆粒,幾乎都無樹枝狀突。真皮內有噬黑素細胞與炎癥細胞浸潤,其浸潤范圍可超過病變而達到周圍正常表皮下方。

(3)肢端雀斑樣原位黑色素瘤:組織病理早期損害表皮棘層肥厚,基底層黑素細胞及黑素增多,只有灶性黑素細胞不典型,故易認為是良性病變。以后,瘤細胞偶呈梭形并出現于表皮上部,但多數病例可同時見梭形與圓形Paget細胞,且有時以后者占優勢。黑素明顯增多,以致在真皮淺層出現噬黑素細胞,并在角質層也可見有大塊黑素顆粒聚集。

(4)惡性雀斑樣樣痣性黑素瘤:組織病理早期仍具有惡性雀斑樣樣痣的特點。在深色皮損處取材時可見表皮基底細胞黑色素增多,整個基底層中可見奇形怪狀的梭形黑色素細胞,其核有顯著的異型性。在淡色皮損處取材時,基底層中可見多數大而異形的黑素細胞。嚴重者這些異形細胞幾乎全部代替了基底層細胞,有些瘤細胞聚集成簇,并已侵襲至真皮。真皮中的瘤細胞呈梭形,聚集成團,含黑色素量不多,而周圍的巨噬細胞中則含有很多黑色素。瘤細胞常侵犯毛囊的外根鞘,具有診斷價值。真皮淺層膠原纖維常有嗜堿性變,在腫瘤周圍可見帶狀炎癥浸潤。

(5)淺表擴散性黑色素瘤:組織病理在侵襲性生長不明顯時仍可見Paget細胞樣黑色素細胞散布于表皮內,但在真皮乳頭內亦見有上述細胞,表示已突破原位。侵襲性生長時,真皮內即出現瘤細胞結節。瘤細胞呈上皮細胞型、梭形細胞型、痣細胞樣或混合存在。如以上皮細胞為主,可形成腺泡狀結構,周圍有細的膠原纖維環繞。在腫瘤病變的臨近真皮內可見帶狀炎癥浸潤。

(6)肢端雀斑痣性黑色素瘤:組織病理早期損害的主要特點是不典型黑色素細胞以惡性雀斑樣樣痣性黑色素瘤的擴散方式向上移行,但其下方真皮內的膠原纖維無光線性改變。大多數不典型性黑色素瘤細胞聚集在基底層及其上方,但一些小的區域內出現類似淺表擴散性黑色素瘤的改變。以后則向真皮內侵襲性生長,轉移快。

(7)結節性黑色素瘤:組織病理瘤細胞侵犯真皮,并出現瘤細胞結節,但鄰近表皮內無病變,間或在腫瘤旁可見少許表皮內病變,但一般不超過3個表皮突范圍。

(8)痣細胞惡變:組織病理黑痣的惡變通常最早發生在真皮表皮交界處,痣細胞呈異常增生,且痣細胞巢擴大互相融合。在痣細胞巢之間常有異型黑色素細胞增生。異型黑色素細胞不僅在表皮內擴展,而且向真皮內侵襲性生長。在真皮內不出現成熟現象,常有核絲分裂象。偶然,痣細胞的惡變也可從真皮深部開始,但在其他部位仍可見殘余的痣細胞。

(9)無色素型惡性黑素瘤(amelanotic malignan melanoma)組織病理:在HE染色切片中無明顯黑色素可見,但多做切片或銀染,仍能發現少數細胞含有黑色素。如用電鏡檢查或以新鮮組織作dopa反應則能證實黑素的存在。故無黑色素性惡性黑素瘤并非沒有黑色素,只是在常規染色中不能見到而已。

14.2 尿液檢查

尿中出現大量黑素原及其代謝物而呈黑尿時,對黑瘤的確診有幫助。

15 輔助檢查

X線攝片B超CTMRI和放射性核素掃描等檢查,有助于判斷黑瘤有否肺、肝、腎、腦等內臟轉移情況。

16 診斷

16.1 診斷要點

臨床上根據上述分型注意密切觀察皮損變化,尤其應注意一些痣細胞痣惡變指征:①黑痣突然增大,隆起。②色素加深發亮,周圍發紅。③表面結痂。④易出血。⑤發生破潰。⑥附近的淋巴結腫大。⑦周圍有衛星狀損害。⑧自覺瘙癢或疼痛。有時惡性黑素瘤與交界痣或復合痣的鑒別診斷很困難,在診斷時應遵循如下原則,即在診斷上寧愿“過診”,而不要“低診”。對高度懷疑惡黑的皮損,目前主張小病灶全部切除(注意皮損的完整性)做活檢,大病灶力爭全部切除并做植皮術。有條件者可做冰凍切片快速診斷,根據皮損侵襲性決定切除范圍,及時治療。目前尚無證據顯示。活檢可引起腫瘤種植與轉移。

16.2 診斷

以組織學診斷為主,注意其結構的變化和細胞的不典型性,條件為:①瘤細胞的間變或異型性。主要是核增大而深染,細胞形態大小不一;②交界活性:真皮表皮交界處細胞不典型性增生,細胞發散不成巢,或巢與巢間互相融合,表皮突間的基底細胞層,有不典型黑色素細胞連續性增生;③不典型瘤突破基底膜進入真皮;④除Spitz痣外,所有的痣細胞痣在真皮內都無核分裂象,如有,常為惡性的征兆;⑤瘤細胞散布表皮全層;⑥細胞不成熟,即從真皮淺層至深層瘤細胞無逐漸變小變長現象;⑦間質反應,在皮內痣的深層可見較多致密的網狀纖維包圍單個分散的痣細胞,而惡性病變的間質反應較輕;⑧黑色素形成增加;⑨真皮帶狀炎癥浸潤;⑩表面潰瘍形成。在以上10項診斷條件中,以前5項更為重要,而后5項為參考條件。免疫組織化學診斷:核仁組成區銀染色(AgNORS):惡性黑素瘤中,大部分瘤細胞核內可見多個清晰的銀染色陽性的黑色小點,為鑒別良惡性黑素瘤的一個輔助指標。

S-100蛋白:對痣細胞來源的痣細胞痣及黑色素瘤多呈陽性反應。也可見于周圍神經鞘瘤軟骨瘤骨肉瘤和內臟腫瘤。

惡性黑素瘤單克隆抗體:目前最有應用價值的是HMB-45,陽性率較高,但對真表皮交界處痣細胞也起反應,故不能用于淺表黑色素瘤與交界痣的鑒別。

NSE:對腦神經元、皮膚的周圍神經組織呈明顯的特異性染色,對無黑色素性黑色素瘤是一種較好的標記蛋白。

16.3 轉移及預后

惡性黑素瘤的轉移極為常見:一般先經淋巴轉移,血路轉移出現晚但很廣泛,最常見者為肺、腦、消化道及皮膚。約有2%~6%的轉移灶發現不了原發皮損,可能為原發皮損消退或較為隱蔽。推測惡性黑素瘤的預后必須靠多種因素的綜合分析。臨床上影響預后的因素有:發病部位,位于肢體有毛部位的腫瘤比位于軀干或頭領部者好;性別,女性比男性好;其他因素有年齡、損害的大小與有無破潰等。組織學中影響因素有:腫瘤類型,結節性黑色素瘤預后差;侵襲的深度,侵襲越深,預后越差;核絲分裂數越多,預后越差;而其他血管或淋巴管有無受侵犯、瘤細胞中色素的多寡,都可影響預后。,而腫瘤底部的炎癥浸潤被認為足有利于預后的因素。

腫瘤的侵襲深度與患者的預后關系密切,1992年在綜合Clark的分級法和Breslow的測算法,美國腫瘤聯合會(AJC)提出國際通用的TNM分級法,其分級條件見表1。

17 鑒別診斷

惡性黑瘤應注意與色素痣、色素型基底細胞癌、色素性脂溢角化病、皮膚纖維瘤硬化血管瘤(sclerosing hemangioma)等鑒別。甲下黑瘤尚須與陳舊性甲下血腫相區別。

17.1 淺表擴散性原位黑色素瘤

(1)交界痣:痣細胞不向表皮上部擴展,核無不典型性,側緣界清楚,真皮上部無明顯炎癥細胞浸潤。

(3)乳房外濕疹樣樣樣癌:Paget細胞大都單個散在,附屬器上皮亦常受累。瘤細胞內含有酸性黏多糖,故胞質輕度嗜堿,且常見空泡化,對癌胚抗原染色陽性。

(3)Bowen病:生發層內常見角化不良,基底層通常保持完整。瘤細胞對抗角蛋白抗體染色陽性,而對S-100蛋白染色陰性

17.2 肢端雀斑樣原位黑色素瘤

掌跖交界痣:損害小于4mm,對稱,界限清楚。表皮內痣細胞以巢狀排列為主,少數單個散在。圓形或卵圓形,僅少數有融合傾向。角質層內可有少數黑素細胞團,但較小,小于5個細胞,并有散在黑素沉積。黑素細胞無異型及核絲分裂象。

18 惡性黑色素瘤的治療

手術切除是黑瘤的主要治療手段,化療、放療以及免疫療法等僅作為手術的輔助或作為無法手術的晚期病人的姑息性療法。惡性黑素瘤的早期診斷和及時合理治療仍是一項重要的研究課題。及早局部切除仍是爭取治愈的最好方法,化療僅適于晚期患者,免疫療法仍處于試用階段。

18.1 手術治療

對原位腫瘤,徹底切除是唯一最佳方案。皮損深度<1cm者建議切除0.5~1cm邊緣正常皮膚;皮損<2.0mm切除1.0cm;皮損深度>2cm者應切除3cm范圍。關于切除范圍,目前仍存爭議,對患者應根據具體個體及部位來定,尤其是進行快速切片組織學檢查以確定周邊有無殘留細胞,進一步決定切除范圍。結節性惡黑切除達筋膜,肢端型惡黑。有時還需截肢。大面積切除,常需植皮。另外,腫瘤轉移灶如肺、消化道、腦等處病灶切除可緩解局部癥狀

手術治療包括原發灶切除、區域淋巴結處理及創面修復三方面問題。原發灶的切除范圍是將原發腫瘤及其周圍5cm范圍內的皮膚、皮下組織和深筋膜一并切除;對甲下或遠端指、趾節的黑瘤行患指或趾的掌指或跖趾關節離斷,對近端指或趾節的黑瘤行患指或趾的掌腕或跖跗關節離斷。

對臨床上已有一組區域淋巴結轉移,應在切除原發灶的同時或之后2~3周行治療性淋巴結清掃術(therapeutic lymphoid dissection,TLND)。有研究表明,該期施行淋巴結清掃者,5年生存率為16.4%,顯著大于不施行者(0.0%)。發生于頭頸部的黑瘤,尤其是前額、頰部和耳等處的黑瘤,除了施行標準的頸淋巴結清掃外,尚應切除腮腺淺葉。對頸部和頭皮后部的黑瘤,應將病灶連同頸后淋巴結一并切除,同時施行標準的頸淋巴結清掃術。

對上肢的黑瘤,應行包括胸小肌整塊切除的腋部淋巴結清掃術。下肢黑瘤,應施行包括股淋巴結、腹股溝淺淋巴結、髂深淋巴結和閉孔淋巴結在內的髂腹股溝淋巴結清掃術

對發生于軀干部位的黑瘤,有作者主張可將病灶與區域淋巴結做連續整塊切除,以防在原發灶至區域淋巴結之間發生“途中轉移”。

對已出現多區域淋巴結和(或)遠處轉移,一般認為此時施行淋巴結清掃術并不能顯著提高5年生存率。但仍有作者認為,如病人情況允許也可施行包括區域淋巴結清掃在內的手術治療,這樣可起到減少瘤體負荷,強化化療、放療和免疫療法效果,減輕癥狀作用。

臨床上無區域淋巴結轉移體征,是否應施行選擇性淋巴結清掃(selective lymphniod dissection,ELND)或預防性淋巴結清掃(prophylactic lymphoid dissection,LPNI)),意見尚未統一。有贊成者也有反對者,但更多的作者認為應綜合考慮多種因素來確定。根據這些作者提供的資料,可將此標準歸納為:在病變厚度為0.75MM以內者,不需做預防性淋巴結清掃手術;厚度在0.76~1.50MM之間者,應根據病人年齡、性別、腫瘤部位、各項有預后參考意義的病理指標及淋巴清掃手術可能給病人造成的病殘程度,做選擇性的預防性淋巴結清掃術;對厚度在1.51mm以上者,除高齡、有其他手術禁忌情況、原發灶在軀體中線、可能的淋巴結轉移部位難于確定者外,應常規做預防性淋巴結清掃手術。由于對原發灶的切除范圍趨向保守,小的黑瘤切除后,可通過分離創緣,直接縫合修復創面。黑瘤較大,創面不能直接縫合修復者,多主張用皮片移植封閉創面,這樣有助于及時發現局部復發。在一些特殊部位,如面部、足底負重區等處,出于美容和功能需要,可采用皮瓣修復。病變組織切除后,局部出現凹陷畸形者,也可用肌皮瓣修復創面。需要說明的是,皮瓣較厚,局部復發時不易察覺,因此選擇時應慎重。

18.2 選擇性淋巴結切除(ELND)

腫瘤引流區的淋巴結清除可切斷腫瘤轉移途徑,但另一方面由于腫瘤轉移可有多種途徑,且淋巴結的過多切除還可降低局部免疫力,引起局部的許多并發癥。如診斷時已可觸及引流區淋巴結腫大,則已有70%~85%患者出現遠端轉移。皮損深度<1mm時很少轉移無須進行ELND,皮損>4mm時生存率極低,ELND意義不大。而皮損深度在1~4mm時是否實施ELND方案仍存爭議。目前在切除腫瘤時注射一種特殊染料或放射性示蹤物質來確定最近引流淋巴結中有無黑色素細胞,如無則不需進一步手術,如有則應切除余下的淋巴結。

18.3 化療

化療適于已有轉移的晚期患者,可使癥狀得到緩解,但遠期效果不令人滿意。①最有效的單一化療藥物是達卡巴嗪(dacarbazine DTIC),可達20%緩解率,其他藥物亞硝基脲(BCNU)的有效率為10%~20%。替莫唑胺(temozolamide)是一新型抗腫瘤藥,也有較肯定的效果,可有21%的有效率,尤其對中樞系統轉移患者。②聯合化療常采用順鉑、達卡巴嗪(DTIC)、卡莫司汀(BCNU)、他莫西芬、長春新堿、放線菌素D、環磷酰胺甲氨蝶呤氟尿嘧啶(5-Fu)等聯合化療,化療原則是進行長期間歇療法。

18.4 免疫療法

激活殺傷細胞的淋巴因子如IL-2等注射,或特異性基因免疫治療均在進一步的研究觀察中,具有一定的應用前景。據報道,大劑量干擾素α-2α-2b可提高皮損深度超過4mm的惡黑生存率至37%(原為26%),并延長1年的生存期。干擾素α-2α-2b皮下小劑量長期注射可降低皮損深度>1.5cm惡黑的轉移并延長生存期。干擾素與化療藥的聯合應用可延長緩解期,干擾素(INF-α)與阿地白介素(IL-2)聯合化療法應用可使總有效率達57%。但免疫療法的遠期效果仍需進一步研究。

除干擾素(INF-α)與阿地白介素(IL-2)外。如針對GD2和GD3單克隆抗體通過識別黑色素相關抗原來誘導機體的免疫反應來起到治療作用。黑色素瘤疫苗也是通過刺激黑色素相關抗原引發特異性免疫反應,輔助BCG可提高其總有效率。通過基因轉染來增強抗原表達也是目前治療的研究方向。此外,用樹突狀細胞產生的疫苗可激發宿主的抗腫瘤免疫。以上新型治療方法正在研究中,不久的將來可用于臨床。

18.5 放射療法

放射療法對Ⅳ期患者減輕內臟轉移引起的壓迫癥狀有相當價值。中樞神經系統的轉移灶用放射療法結合皮質類固醇激素效果也較好。骨骼轉移引起的疼痛經放療后有明顯緩解效果。

18.6 物理療法

物理療法應用于不適合手術或早期淺表型和雀斑樣痣型患者,可用二氧化化碳激光、液氮冷凍去除腫瘤。黑瘤對放射線不敏感,僅偶爾用于骨、腦等轉移灶的姑息性治療,或與其他療法合用。

18.7 熱療

熱療聯合局部轉移灶淋巴結切除術,指在單個肢體輸入含氧量高的外源性血液,并在局部高熱環境下(40~41℃)注入高濃度化療藥苯丙氨酸氮氮氮芥左旋苯丙胺酸氮芥)。此法用于肢端惡性黑素瘤的治療,但效果尚不完全肯定。

總之,目前惡黑治療仍不理想,Ⅰ~Ⅱ期患者采取比較徹底的手術切除,力爭達到治愈,Ⅲ~Ⅳ期轉移患者使用綜合療法,以期達到緩解、延長存活時間和減輕患者痛苦的目的。治療必須個體化,考慮到患者的年齡、醫療條件、患者本人與其家人的期望。

19 預后

19.1 腫瘤浸潤深度

腫瘤厚度與預后密切相關,Balch等(1982)報道的1442例惡性黑素瘤療效分析,其中357例原發灶≤0.75mm者的5年生存率為89%,≥4mm者僅25%。

Ⅰ期患者的預后主要與皮損浸潤深度有關系:

原位皮損生存率100%。

皮損深度<0.76mm的5年死亡率2%~4%。

皮損深度在0.76~1.49mm間5年生存率約為86%~90%。

皮損深度在1.50~3.99mm間5年生存率約為66%~70%。

皮損深度超過4mm的5年生存率約為53%~55%。

原位腫瘤的平均生存率為80%,如局部淋巴結受累則生存率為30%~35%,遠外轉移者僅有10%生存率。在轉移過程中可出現原發皮損的自行消退。

大部分惡性黑色素瘤在診斷時是早期,大約85%的Ⅰ期和Ⅱ期黑素瘤是可以治愈的。預后與分期是反相關,只有40%~50%的Ⅱ期病人存活超過5年。在Ⅳ期病人中不到5%的病人存活超過5年(表2)。

19.2 淋巴結轉移情況

綜合文獻l~3個淋巴結有轉移者的5年生存率為41%~58%,4個以上轉移者為8%~26%、雖然病灶厚度和淋巴結轉移均為影響預后的重要因素,但淋巴結轉移與否似乎對預后的影響更大。

19.3 病灶部位

根據臨床分析,惡性黑素瘤發生的部位不同其療效亦各異,一般認為發生于軀干的預后最差,位于頭頸部者次之,位于肢體者較好。

19.4 手術方式

根據Morton提出的廣泛切除范圍的標準,病灶厚度≤0.75mm者切除范圍距腫瘤邊緣2cm~3cm,厚度>0.75mm而≤4mm時為3cm~4cm,厚度>4mm者距腫瘤邊緣5cm作廣泛切除,這樣可降低局部復發率。不恰當的局部切除,使局部復發率高達27%~57%,一旦發生局部復發再作非常徹底的廣泛切除亦難奏效;對區域淋巴結的處理亦然,一個不符合規格的區域淋巴結清除術,常會促進腫瘤向全身播散。

19.5 年齡與性別

罕見的幼年性惡性黑素瘤預后較好,45歲以下的惡性黑素瘤患者的預后較年老患者好。在性別上女性患者的預后明顯優于男性。

20 惡性黑色素瘤的預防

對疑有惡變的皮損應早期進行檢查,對其高危因素進行評估,開展定隨訪和自查。

21 相關藥品

膠原、達卡巴嗪、替莫唑胺、莫唑胺、順鉑、卡莫司汀、長春新堿、放線菌素D、環磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、干擾素、氧、二氧化碳苯丙氨酸氮芥、氮芥、苯丙胺

22 相關檢查

雌激素、干擾素、丙氨酸

治療惡性黑色素瘤的中成藥


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    2019/10/16 16:05:31 | #0
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