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額上部硬腦膜外進路前顱底顱面聯合切除術

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1 拼音

é shàng bù yìng nǎo mó wài jìn lù qián lú dǐ lú miàn lián hé qiē chú shù

2 英文參考

combined anterior basicranial and craniofacial resection-superfrontal extradural approach

3 手術名稱

額上部硬腦膜外進路前顱底顱面聯合切除術

4 額上部硬腦膜外進路前顱底顱面聯合切除術的別名

額上部硬腦膜外入路前顱底顱面聯合切除術

5 分類

耳鼻喉科/頭頸手術/顱底手術/前顱底手術

6 ICD編碼

01.2403

7 適應

1.鼻腔鼻旁竇癌向上方貼近前顱底并侵犯顱底骨質者。

2.嗅神經上皮瘤,顱內侵犯未到視交叉區者。

3.嗅溝腦膜瘤

4.鼻咽纖維血管瘤侵入顱內者。

5.眼眶后上方腫瘤,位置靠后,瘤體較大,或已侵入顱內者。

6.源于前顱底骨質的腫瘤。

8 禁忌癥

腫瘤在顱內侵犯較廣,到達視交叉、鞍旁、眶上裂等區域者。

9 術前準備

1.鼻旁竇區及顱底區正側位體層攝影,冠狀和軸位CT掃描,有條件者可做磁共振檢查

2.腦血管造影,了解腫瘤血供情況、及血管受擠壓移位情況,還可于頸外動脈分支選擇性栓塞,以減少術中出血

3.處理鼻腔、鼻竇口腔、咽部感染病灶,取分泌物做細菌培養及藥敏,鼻腔滴用抗生素液,口腔潔牙及用0.02%呋喃西林液漱口。

4.參閱各有關檢查資料,細致估計術中顱底區可能缺損的范圍,設計好修補方法及材料來源。

5.備血要充分。

6.皮膚準備范圍要足夠,一般應剃光頭。

10 麻醉體位

1.全麻氣管內插管

2.經腰穿放管至蛛網膜下隙,以備排放腦脊液

3.中心靜脈壓監測

4.仰臥位、頭后伸。

11 手術步驟

1.前顱底顯露和切開

(1)畫出矢狀竇和冠狀切口線,并設計好可能應用的腱膜瓣形狀位置及長度。

(2)切口:切口線設計要注意兩點:①由于下方尚有頜面部手術,面動脈及眶上動脈均可能無法保留,因此,額顳部冠狀切口下端應設在顳動脈后方。②前顱底缺損區可能需用頭部腱膜瓣修復,故應具體測量所需長度(即由眶上緣到骨窗下緣高度乘以2,再加前顱底缺損區的距離,而且要讓此瓣后端伸到蝶骨平板后方,無張力,并稍有富余)。其總長度,由眶上緣起,向后上約10cm。皮膚切口在發際后1cm,但腱膜切開線應向后延到上述足夠長度。設計完成后于腱膜下注射腎上腺素鹽水,以利翻瓣操作。由于頭皮血運豐富,切口宜分段切開。切開一段,控制出血后再延長另一段。兩側切口到耳上5cm;鼻側按上頜骨切除取切口(圖9.8.1.1.5-1)。

(3)翻瓣:切口完成后,向前下翻開軟組織瓣。組織瓣內包括皮膚及腱膜。雙側顳部在顳肌膜外翻轉,下方翻至眶上緣,注意保護眶上神經及血管(圖9.8.1.1.5-2)。

(4)額骨瓣制作:根據手術需要,制作單側或雙側額骨瓣。以一側為主跨中線骨瓣為例。主瓣側鉆4個孔,對側鉆2個孔。骨瓣下線距眶緣1.5~2cm。此較腦外科開顱下線要低,其目的在于方便顱底操作,減輕腦組織牽引,減少修復顱底的腱膜長度。因下方切開線較低,多有額竇暴露。由于本術式設計有腱膜瓣折翻到顱底,暴露之竇腔可以得到可靠的封閉。鉆孔完成后,經骨窗可用剝離子仔細分離兩孔間硬腦膜,中線處要特別注意,勿損傷矢狀竇。兩孔間用Gigli線鋸鋸開。鋸開線方向宜讓骨板緣有一定斜度,以利骨瓣復位時固位。完成鋸開線后,宜用剝離子順四周骨鋸開線再分離硬腦膜一次,然后輕抬骨瓣。遇有連接處要仔細分離,避免猛揭骨瓣,撕裂硬腦膜(圖9.8.1.1.5-2)。

(5)分離前顱底硬腦膜:自骨窗下緣內側分離硬腦膜。剝離子緊貼骨面,先分離側部。雞冠和篩板處硬腦膜很薄,與骨面粘連很緊,而且有嗅絲通過,其分離方向也是由外側分向內側。用小尖刀切斷嗅絲。若疑該處有腫瘤侵犯,則沿四周切開硬腦膜。對于鼻腔或篩竇癌,向上侵犯須用顱面聯合進路切除的病例,不能過于保守的保留篩狀板區硬腦膜。勉強保留硬腦膜會召致腫瘤殘留。同時,有的病例篩狀板狹而深,甚至呈倒錐狀結構,勉強分離,心然撕破硬腦膜,不如主動沿邊緣切開的整齊。眶區和篩狀板區完成分離后,分離蝶骨平板區,此區硬腦膜薄而粘連緊,很易破裂,分離時應特別注意。后界可分離到蝶骨嵴和視交叉前區(圖9.8.1.1.5-3)。完成分離后,若硬腦膜有破裂,即行縫合。硬腦膜洞形缺損,可取顳肌膜修補,減少感染機會。硬腦膜上鋪紗布,腦壓板牽引,顯露前顱底。

(6)由顱內切開前顱底:顱底骨切開線的位置取決于病變部位和范圍。雙側篩狀板必須包括在內,中部后方切開線應在蝶骨平板,向側方過篩后即應向前轉。若無明顯腫瘤侵犯該區,向側方切開線應在蝶骨小翼與額骨眶板連接線區,以防視神經損傷。若擬保留健側眶內壁,則顱內切開線在篩狀板外側以外0.5cm處,切入篩竇。沿此線縱形切開篩竇頂,中、上鼻甲根部一并切下,而眶內壁得到保留。若擬切除眶內壁,則顱內切開線在眶區內中1/3交界處。患側或病變較重側切開線分以下幾種情況:①保留眶內容型,切開線于眶區中內1/3交界處,眶內壁必須切除;②不保留眶內容型,切開線可外移到眶頂中部,或全部切去眶頂;③腫瘤侵犯較廣,需要聯合切除中顱底者,向側方切開視神經管,切除蝶骨嵴,顯露眶上裂,并沿眶上裂后外緣到中顱底,再向側方至中顱底側壁,根據病變范圍切開骨板,上升至翼點,內到額骨前壁。前方切開線沿額骨垂板下部切入額竇,進而切開額竇底,與鼻腔溝通。翻骨瓣時額竇已暴露者,咬去額竇后板,使額竇底能得到更好的顯露。至此顱內操作完成(圖9.8.1.1.5-4)。

2.頜面區腫瘤游離  根據病變的部位和范圍而不同,可有以下術式:

病變范圍較小,主要位于鼻腔上部和篩區,鼻底和上頜竇外下部未受侵犯者,爭取保留上腭,這對于減少口腔和咽部向顱底的污染,及保存病人術后口腔功能都有利。此術式基本采用Sisson's篩骨及鼻腔上頜側壁大塊切除術式。做鼻側切開術,切口起自眉弓內端,向下順鼻側過鼻翼而至鼻翼外腳,切開鼻前孔,分離鼻骨,連同鼻翼前上翻轉,充分顯露鼻腔(圖9.8.1.1.5-5)。切斷內眥韌帶,沿眶內壁分離紙樣板,探查紙樣板有無骨質破壞。電燒切斷篩前動脈,分離達眶尖,上方與顱內切開線相連。分離淚囊,切斷鼻淚管,向外上牽引眶內容,分離眶底至眶尖。切開上唇,分離并翻開頰側軟組織瓣。于尖牙窩區鑿骨窗,探查上頜竇,若證明其底部及外側壁可以保留,將竇骨黏膜分離連于竇內上角。于眶下孔處切開眶下壁骨板達眶尖。于鼻底處切開鼻腔側壁達翼突,完成外側及下方游離。下一步是暴露鼻腔上部與顱內切開線。若鼻腔上方術野顯露尚不夠,可分離對側鼻骨,切開鼻中隔,全翻鼻錐而擴大術野。于中部橫形切開鼻中隔,并于前后向上切開與顱內切開線相接(圖9.8.1.1.5-6)。至此,除師竇及鼻腔側壁后部尚與蝶骨體及翼突連接外,腫瘤四周全部游離。用彎剪經顱內后方切開線伸入,剪開后方上部連接,并用手指向下推壓已游離之前顱底區,使標本向前下移位。再用彎剪,由面部術區伸入后方,剪開標本后部下方之連接,全部標本即可由面部取出(圖9.8.1.1.5-7)。后篩區與蝶體和眶尖連接部分常不能一次徹底切下,需要局部再次修切。

3.術區關閉

(1)顱腔術區關閉:清潔沖洗顱內術區,確實封閉硬腦膜裂口和缺損。制作額部腱膜瓣,蒂留于下方(圖9.8.1.1.5-8),由骨窗下緣轉入顱內,并于蝶骨平板和雙側眶板切緣處鉆孔縫合(圖9.8.1.1.5-9)。去除顱內敷料,大腦額葉復位,額骨瓣復位,鋼絲固定。復位額顳組織瓣,分層縫合(圖9.8.1.1.5-10)。前顱底缺損區,除硬腦膜修復外,又轉入了較厚的額部腱膜瓣,故骨缺損較小時可不作硬組織修復,但骨缺損區過大,則應用骨組織修復。

(2)面部術腔封閉:鼻腔創面區移植中厚度皮片,明膠海綿碘仿紗條充填鼻腔。面部切口分層縫合(圖9.8.1.1.5-11)。有硬腭缺損者應備用腭護板。

12 中注意要點

1.頭皮切口前必須設計好擬用腱膜的大小及長度。

2.額骨鉆孔后分離硬腦膜時,在矢狀竇區要注意防止損傷此竇。

3.分離篩狀板處極易撕破硬腦膜和殘留腫瘤。能分離者用單面小尖刀銳性切斷嗅絲。若見此部位有骨質破壞,疑有腫瘤侵犯,應主動切除此區硬腦膜。一側篩竇腫瘤已侵入對側鼻腔的病例,多已侵犯篩板,手術中應切除該區硬腦膜。

4.切開前顱底宜用電鉆或電鋸。若采用錘鑿,要用雙面薄鑿,小段小段地順序鑿開。忌用大厚鑿,以免引起大塊折裂,增大前顱底骨質缺損。

5.顱底切開后要用敷料保護,以減少處理鼻及鼻竇時污染顱內。

6.顱底硬組織缺損在3cm直徑以內,除保證硬腦膜完整外,還應轉入帶蒂腱膜覆蓋于硬腦膜外,這樣可具有足夠的承托力量。但顱底骨質缺損超過3cm直徑者,應行硬組織修復。

13 術后處理

1.特護至少48h。

2.按顱內手術要求,注意顱壓變化,必要時給以脫水劑。

3.應用足量抗生素。

4.7~10d后拆除鼻腔紗條和面部縫線。取除鼻腔敷料時注意勿帶動移植物。鼻腔頂部若積結痂塊,待其自脫。

14 述評

1.顱內感染  手術中各個環節都要盡量減少污染機會。硬腦膜破口要仔細修補,確保嚴密封閉。術后要應用足量有效抗生素。

2.腦脊液鼻漏  多由于硬腦膜缺損區修補不牢引起。故硬腦膜缺損區用游離筋膜修補,要用轉入較大的帶蒂腱膜覆蓋,同時注意縫合固定和壓迫,多可避免。即使術后早期有輕度漏液,也多可自愈

3.腫瘤復發  多為篩狀板區或鞍旁區已被腫瘤侵犯,未能完全切除。前者可擴大硬腦膜或腦組織切除而爭取避免復發,后者難于經手術治愈

4.顱骨缺損區繼發腦膨出  對顱底骨質缺損較大的病例應行硬組織修復。

5.嗅覺障礙  此為難于避免和不能恢復的并發癥,術前應向病人說明。

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詞條額上部硬腦膜外進路前顱底顱面聯合切除術ababab创建
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  • 評論總管
    2020/11/26 3:46:07 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 22:32:51 (GMT+08:00)
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