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額篩部腦膜腦膨出上額部硬腦膜外進路修補術

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1 拼音

é shāi bù nǎo mó nǎo péng chū shàng é bù yìng nǎo mó wài jìn lù xiū bǔ shù

2 英文參考

extradural repair of frontoethmoidal meningoencephalocele via frontal approach

3 手術名稱

額篩部腦膜腦膨出上額部硬腦膜外進路修補術

4 額篩部腦膜腦膨出上額部硬腦膜外進路修補術的別名

extradural repair of frontoethmoidal encephalomeningocele via frontal approach

5 分類

耳鼻喉科/鼻和鼻竇手術/鼻部腦膜腦膨出修補術

6 ICD編碼

02.1205

7 概述

胚胎期,若神經閉合不全,可發生顱裂和脊裂畸形,腦和腦膜經顱裂突出于顱外,便形成了腦膜腦膨出。僅為腦膜膨出,其內充滿腦脊液者為腦膜膨出(meningocele)。囊內同時含有腦組織者為腦膜腦膨出(meningoen-cephalocele)(圖9.4.14.1-0-1)。

腦膜腦膨出多沿中線發生,最多見于枕部。前顱部腦膨出包括額篩腦膨出(frontoethmoidal encephaloceles);蝶眶腦膨出(spheno-orbital encephaloceles);蝶上頜腦膨出(spheno maxillary encephaloceles);鼻咽腦膨出(nasopharyngeal encephaloceles)等。以上諸型中以額篩型較多見,常位于鼻額相接處,也可突入眼眶前部或經鼻頂突入鼻腔(圖9.4.14.1-0-2)。鼻眶型腦膨出在臨床上表現為眼內眥區圓形隆起,要與外傷性腦膨出、額篩竇黏液囊腫及篩竇腫瘤等相鑒別。蝶眶型腦膨出臨床上主要表現為眼球突出,很難診斷,需要神經源性腫瘤血管瘤、黏液囊腫、皮樣囊腫等區別。腦膨出體進入鼻腔或咽部易影響呼吸,且易誤診鼻息肉或鼻咽增殖體肥大,往往在行鼻息肉切除或腺樣體切除后引起腦脊液漏腦膜炎才被確診(圖9.4.14.1-0-3,9.4.14.1-0-4)。

腦膨出的治療原則是將膨出腦組織回納顱內,不能回納者于蒂部切斷,封閉顱骨裂孔。較大的腦膨出以開顱修補為佳。顱內修補又有硬腦膜外和硬腦膜內兩種進路術式。開顱修補的優點是較符合力學原理,修補較為可靠,但手術較為復雜,推壓腦組織時易發生損傷。較小的腦膨出可經顱外修補,其優點是手術損傷較小,面部畸形多可一次整復,但骨缺損超過2cm者則修補易失敗,面部切口留有瘢痕

8 適應癥

額篩部腦膜腦膨出上額部硬腦膜外進路修補術適用于:

1.腦膜腦膨出骨缺損區直徑大于2cm者。

2.局部皮膚較薄,易被損傷者。

3.1歲以上小兒。

4.疝囊潰瘍感染已被控制者。

9 禁忌癥

1.1歲以下小兒,或全身狀況不佳者。

2.疝囊潰爛伴急性感染者。

10 術前準備

1.局部正側位X線片、CT掃描、磁共振等檢查

2.治療局部感染

11 麻醉和體位

全麻氣管內插管。平臥位

12 手術步驟

1.發際內冠狀切口,額部組織瓣向前下翻轉(圖9.4.14.1-1)。額骨骨瓣形成,一般應跨過中線。骨瓣翻向一側(詳細骨瓣制作參閱前顱底外科)。

2.于骨窗下緣硬腦膜外分離至裂孔處,緊貼骨面分離疝囊(圖9.4.14.1-2)。

3.疝囊前部粘連較重者可以在蒂部切斷,將硬腦膜及疝囊稍向外翻轉。囊內腦組織能回納者爭取回納,不能回納者首先切去蒂部變性腦組織,再于顱外膨出體處向骨裂孔區加壓,可進一步切去囊內腦組織(圖9.4.14.1-3)。囊內部分殘留腦組織術后可自行吸收纖維化。

4.縫合疝囊斷端,封閉硬腦膜(圖9.4.14.1-4)。

5.若疝囊斷端缺損、不能直接縫合,可取筋膜或腱膜修補。下方由于顯露不好,常難以縫合,可將腱膜壓于硬腦膜下(圖9.4.14.1-5)。

6.取骨瓣制成臺階狀,嵌塞于骨缺損區(圖9.4.14.1-6)。骨瓣可取自顳部或額頂區顱骨外板

7.清洗術腔,徹底止血,額部骨瓣復位。鋼絲固定。回位額部組織瓣,分層縫合(圖9.4.14.1-7)。

顱內手術后,遺留在囊內的腦組織可能纖維化吸收,面部原膨隆區將漸變平。如果面部仍隆起顯著,可于3個月后二期面部畸形整形。在膨出體處做“ ”形切口,翻轉皮瓣向下,切開囊壁,去除肥厚囊壁和變性腦組織,切去過多皮膚,縫合成“∧”字形。

13 術中注意要點

1.硬腦膜于骨缺損區多與骨膜結締組織粘連,在疝囊內難以分離出典型硬腦膜樣結構,宜銳性分離。若此層菲薄,不能作為硬腦膜封閉層者,可用帽狀腱膜修補硬腦膜缺損區。

2.手術中操作要輕柔,避免過多損傷腦組織。

3.骨缺損區的修復,要先在骨孔緣制成新的創面。

4.盡量做到手術區不要與鼻腔相通。

14 術后處理

1.特護48h,嚴密觀察瞳孔變化及顱內壓增高體征。

2.全身應用大劑量抗生素7~10d。

3.局部加壓包扎7~10d。

15 述評

1.顱內感染  主要發生于手術區與鼻竇或鼻腔溝通的病例。術中要注意溝通區的再消毒和封閉通道。

2.腦脊液漏  由于骨缺損區硬腦膜層封閉不嚴,手術中要注意檢查,對可疑封閉不嚴者,應增加植入游離筋膜或帶蒂腱膜。

3.腦膨出復發  已用骨瓣修補者多不會發生。骨缺損區僅用囊壁封閉者,若囊壁薄弱,骨缺損區較大,則有可能腦膨出復發。

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開放分類:手術鼻和鼻竇手術鼻部腦膜腦膨出修補術耳鼻喉科手術
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  • 評論總管
    2018/11/19 18:18:39 | #0
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