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兒童急性早幼粒細胞白血病臨床路徑(2017年版)

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目錄

1 拼音

ér tóng jí xìng zǎo yòu lì xì bāo bái xuè bìng lín chuáng lù jìng (2017nián bǎn )

2 基本信息

《兒童急性早幼粒細胞白血病臨床路徑(2017年版)》由國家衛生計生委辦公廳委托中華醫學會組織專家制(修)定,在中華醫學會網站發布。

3 發布通知

國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知

國衛辦醫函[2017] 537號

各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:

為進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規范診療行為,保障醫療質量與安全,我委持續推進臨床路徑管理工作,委托中華醫學會組織專家制(修)定了23個專業202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫學會網站(網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上發布,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。

國家衛生計生委辦公廳

2017年5月31日

4 臨床路徑全文

兒童急性早幼粒細胞白血病臨床路徑(2017年版)

4.1 一、兒童急性早幼粒細胞白血病APL)臨床路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷為兒童急性早幼粒細胞白血病(ICD-10:C92.4,M9866/3)。

4.1.2 (二)診斷依據。

根據《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》(2008),《血液病診斷及療效標準》(張之南,沈悌 主編,第三版,科學出版社)

(一)體檢有或無以下體征:發熱皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點及瘀斑、淋巴結及肝脾腫大、胸骨壓痛等。

(二)血細胞計數及分類

(三)骨髓檢查形態學(包括組化)。

(四)免疫分型。

(五)細胞遺傳學核型分析(t(15;17)),FISH(必要時)。

(六)白血病相關基因(PML/RARa)。

4.1.3 (三)選擇治療方案的依據。

根據《急性早幼粒細胞白血病(APL)治療的專家共識》(中華醫學會血液學分會,白血病學組) ,NCCN臨床實踐指南:急性髓性白血病(2016.V2)及相關文獻選擇治療方案。

注意:應用砷劑(包括亞砷酸復方黃黛片過程中,需注意監測肝腎心功能和注意每周檢測心電圖:一旦發現QTc超過460 ms或在基線水平上增加10%以上者應該減少50%劑量,并密切觀察,糾正電解質紊亂,停用可能引起QT間期延長的可疑藥物大環內酯類抗生素、唑類抗真菌藥以及抗心律失常藥等),并且至少每周復查一次心電圖; QTc超過500ms或在基線水平上增加20%以上應該暫時停止給藥,并在1-2天后復查心電圖;一旦發生扭轉型心動過速,應該永久禁用砷劑。

4.1.3.1 A. 誘導治療:

1.單獨使用全反式維甲酸(ATRA)或聯合使用柔紅霉素(DNR):

ATRA:25-30mg·m-2·d-1×28-40d;

如聯合DNR,DNR在ATRA治療后第4天開始,最大量可達120mg·m-2,至少拆分為3天給予。

2.ATRA聯合三氧化二砷(ATO):

ATRA:25-30mg·m-2·d-1×28-40d;

ATO:0.16-0.2mg·Kg-1·d-1×28-35d。

可根據治療過程中白細胞數量變化適量加用阿糖胞苷(Ara-C)、羥基脲細胞毒藥物。

WBC超過5*109/L者使用羥基脲20-50mg•Kg-1•d-1,3天以上并一直持續到WBC下降到≤10*109/L

ATRA+ATO治療過程中WBC≥50´109/L者,可同時給予Ara-C 50mg/m22小時靜滴q12h,直到WBC下降到≤10*109/L。

4.1.3.2 B. 緩解后鞏固治療:

1.有條件進行殘留病檢測的(白血病相關基因(PML/RARa)的定性、定量)的單位:

依據初診白細胞及殘留病檢測的結果分組,①低危組:ATRA或/和ATO治療前外周血WBC<10´109/L,而且治療反應良好(兩個鞏固治療后PML-RARA持續陰性);②高危組:ATRA或/和ATO治療前WBC³10´109/L,或治療反應不理想(原低危組誘導治療后未達完全緩解或原低危組病人因鞏固治療2個療程后PML-RARA未轉陰或轉陰后連續2次陽性)。

①低危組鞏固治療:

1)ATRA 25-30mg·m-2·d-1,分2-3次口服;

2)復方黃黛片60mg·Kg-1·d-1,分三次口服;

第一、二兩個鞏固治療每一療程4周,休息2周;第三、四兩個鞏固治療每一療程3周,休息3周;

②高危組鞏固治療:

1)ATRA 25-30mg•m-2•d-1,分2-3次口服,d1-28,d43-70;

2)復方黃黛片60mg•Kg-1•d-1,分三次口服,d1-28,d43-70;

3)IDA 8mg•m-2•d-1,QD,d1-3,d43-45

2.無條件進行殘留病檢測的(白血病相關基因(PML/RARa)的定性、定量)的單位:

可行2-3療程化療(可單用蒽環類藥物)及1療程ATO聯合ATRA,可供選擇的方案如下:

①單用DNR:DNR 40mg·m-2·d-1×3d

②單用米托蒽醌(MTZ): MTZ 6-10mg·m-2·d-1×3d

③ATRA聯合ATO:ATRA 25-30mg·m-2·d-1×28d, ATO 0.16-0.2mg·Kg-1·d-1×28d。

4.1.3.3 C. 中樞神經白血病(CNSL)的防治:

低危組于緩解時行腰穿及鞘內注射一次,若正常,則之后不再行腰穿;高危組于緩解后行腰穿及鞘內注射二次,若正常,則之后不再行腰穿。確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下:

甲氨喋呤(MTX):年齡<12月 6mg,年齡12-36月 9mg,年齡>36月 12.5mg;

Ara-C:年齡<12月 15mg,年齡12-36月 25mg,年齡>36月 35mg;

地塞米松(DXM):年齡<12月 2.5mg,年齡12-36月 2.5mg,年齡>36月 5mg。

4.1.3.4 D. 緩解后維持治療

1.有條件進行殘留病檢測的(白血病相關基因(PML/RARa)的定性、定量)的單位(每2-3月行骨穿檢測):

①低危組維持治療:

復方黃黛片3周ATRA 6周復方黃黛片3周ATRA 6周復方黃黛片3周(劑量同上)

②高危組維持治療:

共5組,每組由以下治療組成:

1) ATRA 25-30mg•m-2•d-1,分2-3次口服,d1-21,d43-63;

2) 復方黃黛片60mg•Kg-1•d-1,分三次口服,d1-21;

3) 巰嘌呤(6-MP)50mg•m-2•d-1QN, 口服,d29起共8周;

4) 甲氨喋呤(MTX) 25mg•m-2QW,口服,d29起共8周。

2.無條件進行殘留病檢測的(白血病相關基因(PML/RARa)的定性、定量)的單位:

序貫應用ATO、ATRA+6-巰基嘌呤(6-MP)+甲氨喋呤(MTX)方案,共5周期

1.(第一個月)ATO 0.16-0.2mg·Kg-1·d-1×28d。

2.(休息半月后接第二個月)ATRA 25-30mg·m-2·d-1d1-14。

6-MP 50mg·m-2·d-1,d15-28;

MTX 20mg·m-2,d15,22

4.1.4 (四)根據患者的疾病狀態選擇路徑。

初治兒童APL臨床路徑和完全緩解(CR)的兒童APL臨床路徑(附后)。

4.1.5 (五)造血干細胞移植指征。

原低危組病人因鞏固治療后PML-RARA未轉陰或轉陰后連續2次陽性轉為高危組者追加兩療程含有蒽環類的高危組鞏固治療(IDA 8mg•m-2•d-1, QD,d1-3 共2個療程)。加療后PML-RARA轉陰者繼續從頭開始高危組維持治療;不能轉陰者應準備造血干細胞移植,移植前采用高危組緩解后治療2-3輪。

高危組病人鞏固治療后PML-RARA未轉陰或轉陰后連續2次陽性應準備造血干細胞移植。

4.2 初治兒童APL臨床路徑(2017年版)

4.2.1 一、初治兒童APL臨床路徑標準住院流程

4.2.1.1 (一)標準住院日為40天內。
4.2.1.2 (二)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合兒童急性早幼粒細胞白血病(APL)疾病編碼(ICD-10:C92.401,M9866/3)。

2.當患者同時具有其他疾病診斷時,但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。

4.2.1.3 (三)明確診斷及入院常規檢查需3-5天(指工作日)。

1.必需的檢查項目:

(1)血常規、尿常規、大便常規;

(2)肝腎功能、電解質、凝血功能、血型輸血前檢查;

(3)胸部X線平片、心電圖、腹部B超眼底檢查

2.發熱或疑有感染者可選擇:病原微生物培養、影像學檢查;

3.骨髓檢查(形態學包括組化)、免疫分型、細胞遺傳學、白血病相關基因(PML/RARa)檢測。

4.患者及家屬簽署以下同意書:病重或病危通知書、骨穿同意書、腰穿及鞘內注射同意書、化療知情同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書(有條件時)。

4.2.1.4 (四)化療前準備。

1.發熱患者建議立即進行病原微生物培養并使用抗菌藥物,可選用頭孢類(或青霉素類)抗炎治療,3天后發熱不緩解者,可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療;有明確臟器感染患者應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗菌藥物。

2.對于Hb﹤80g/L,PLT﹤30×109/L或有活動性出血的患者,分別輸濃縮紅細胞單采或多采血小板,若存在彌散性血管內凝血DIC)傾向則PLT﹤50×109/L即應輸注單采或多采血小板,并使用肝素等相關DIC治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指征。

3.有凝血功能異常,輸相關血液制品纖維蛋白原﹤1.5g/L,輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。

4.2.1.5 (五)化療開始于診斷明確第1天。
4.2.1.6 (六)化療方案。

可選用下列方案之一進行誘導治療

1.ATRA:ATRA 25-30mg·m-2·d-1×28-40d。

2.ATRA+DNR:ATRA 25-30mg·m-2·d-1×28-40d,DNR 在ATRA治療后第4天開始,最大量可達120mg·m-2,至少拆分為3天給予。

3.ATRA+ATO:ATRA25-30mg·m-2·d-1×28-40d,ATO 0.16-0.2mg·Kg-1·d-1×28-35d,可根據治療過程中白細胞數量變化適量加用阿糖胞苷(Ara-C)、羥基脲等細胞毒藥物。

4.2.1.7 (七)治療后30天內必須復查的檢查項目。

1.血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能。

2.臟器功能評估,心電圖等。

3.骨髓檢查(如30天時血液學反應不充分,可延長至出院日之前)。

4.微小殘留病變檢測(有條件時)。

4.2.1.8 (八)化療中及化療后治療。

1.感染防治:發熱患者建議立即進行病原微生物培養并使用抗菌藥物,可選用頭孢類(或青霉素類)抗炎治療;3天后發熱不緩解者,可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌藥物治療;有明確臟器感染的患者,應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗菌藥物。

2. 防治臟器功能損傷:止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病別嘌呤醇)、治療誘導分化綜合征(地塞米松)、抑酸劑等。

3.成分輸血: 適用于Hb﹤80g/L,PLT﹤30×109/L或有活動性出血的患者,分別輸濃縮紅細胞、單采或多采血小板,若存在DIC傾向則PLT﹤50×109/L即應輸注血小板并使用肝素等DIC治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指征。

4.有凝血功能異常的患者,輸注相關血液制品。必要時輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。

5.造血生長因子:化療后中性粒細胞絕對值(ANC)≤1.0×109/L,可使用粒細胞集落刺激因子G-CSF)5μg·Kg-1·d-1。

4.2.1.9 (九)出院標準。

1.一般情況良好。

2.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。

4.2.1.10 (十)變異及原因分析。

1.治療前、中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者,需進行相關的診斷和治療,可能延長住院時間并致費用增加。

2.誘導分化治療40天未達完全緩解者退出路徑。

3.若腰穿后腦脊液檢查示存在CNSL,退出此路徑,進入相關路徑。

4.2.2 二、初治兒童APL臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為初治兒童急性早幼粒細胞白血病(ICD-10:C92.401,M9866/3)擬行誘導化療

患者姓名:        性別:    年齡:     門診號:       住院號:

住院日期:   年 月 日    出院日期:   年 月 日   標準住院日40天內

時間

住院第1天

住院第2天

□    詢問病史及體格檢查

□    完成病歷書寫

□    開化驗單

□    上級醫師查房與化療前評估

□    根據血象及凝血功能決定是否成分輸血

□    確定治療方案和日期

□    向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書

□    患者家屬簽署骨穿同意書、腰穿同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書(必要時)

□    上級醫師查房

□    完成入院檢查

□    骨穿:骨髓形態學檢查、免疫分型、細胞遺傳學、白血病相關基因(PML/RARa)檢測

□    根據血象及凝血像決定是否成分輸血

□    完成必要的相關科室會診

□    住院醫師完成上級醫師查房記錄等病歷書寫




長期醫囑:

□    兒科血液病護理常規

□    飲食

□    抗菌藥物(必要時)

□    補液治療(水化、堿化)

□    ATRA 25-30mg•m-2•d-1,ATO 0.16-0.2mg·Kg-1·d-1(可選)

□    重要臟器功能保護

□    其他醫囑

臨時醫囑:

□    血常規、尿常規、大便常規

□    肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、輸血前檢查

□    胸部X線平片、心電圖、腹部B超

□    超聲心動圖(視患者情況而定)

□    靜脈插管術(條件允許時)

□    病原微生物培養(必要時)

□    輸血醫囑(必要時)

□    眼科會診(眼底檢查)

□    其他醫囑

長期醫囑

□    患者既往基礎用藥

□    抗菌藥物(必要時)

□    補液治療(水化、堿化)

□    ATRA 25-30mg•m-2•d-1

□    ATO 0.16-0.2mg·Kg-1·d-1(可選)

□    重要臟器功能保護:防治尿酸腎病(別嘌呤醇)、保肝等

□    其他醫囑

臨時醫囑:

□    骨穿

□    骨髓形態學、免疫分型、染色體核型、FISH(必要時)、白血病相關基因(PML/RARa)檢測

□    血常規

□    輸血醫囑(必要時)

□    其他醫囑

主要護理

工作

□    介紹病房環境、設施和設備

□    入院護理評估

□    宣教(血液病知識)

病情變異記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名



醫師

簽名





時間

住院第3-7天

住院第8-21天

□    上級醫師查房

□    根據初步骨髓結果制定治療方案

□    患者家屬簽署化療知情同意書

□    化療

□    復查血常規、凝血功能

□    住院醫師完成病程記錄

□    重要臟器保護

□    止吐

□    上級醫師查房,注意病情變化

□    住院醫師完成病歷書寫

□    每日復查血常規

□    復查凝血功能、肝腎功能、電解質

□    注意觀察體溫血壓體重

□    成分輸血、抗感染等支持治療(必要時)

□    造血生長因子(必要時)




長期醫囑:

□    DNR 可在ATRA治療后第4天開始,最大量可達120mg•m-2,至少拆分為3天(可選)

□    羥基脲(可選)

□    重要臟器功能保護:止吐、保肝等

□    其他醫囑

臨時醫囑:

□    輸血醫囑(必要時)

□    心電監護(必要時)

□    根據需要復查肝腎功、電解質、凝血功能

□    每天復查血常規

□    影像學檢查(必要時)

□    血培養(高熱時)

□    病原微生物培養(必要時)

□    靜脈插管護理、換藥

□    其他醫囑

長期醫囑:

□    潔凈飲食

□    羥基脲(可選)

□    地塞米松(治療誘導分化綜合征)

□    重要臟器功能保護:保肝、抑酸等

□    抗感染等支持治療(必要時)

□    其他醫囑

臨時醫囑:

□    輸血醫囑(必要時)

□    血常規、尿常規、大便常規

□    肝腎功能、電解質、凝血功能

□    G-CSF 5μg•Kg-1•d-1(必要時)

□    影像學檢查(必要時)

□    血培養(高熱時)

□    病原微生物培養(必要時)

□    靜脈插管護理、換藥

□    其他醫囑

主要

護理

工作

□    觀察患者病情變化

□    心理與生活護理

□    化療期間囑患者多飲水

□    觀察患者情況

□    心理與生活護理

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名



醫師

簽名



時間

住院第22-39天

出院日

□    上級醫師查房

□    住院醫師完成常規病歷書寫

□    根據血常規情況,決定復查骨穿

□    上級醫師查房,進行化療(根據骨穿)評估,確定有無并發癥情況,明確是否出院

□    完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

□    向患者交代出院后的注意事項,如:返院復診的時間、地點,發生緊急情況時的處理等




長期醫囑:

□    潔凈飲食

□    停抗菌藥物(根據體溫及癥狀、體征及影像學)

□    其他醫囑

臨時醫囑:

□    骨穿

□    骨髓形態學、微小殘留病檢測

□    血常規、尿常規、大便常規

□    肝腎功能、電解質

□    心電圖

□    輸血醫囑(必要時)

□    G-CSF 5μg•Kg-1•d-1(必要時)

□    完全緩解后可行腰穿,鞘內注射(具體劑量見住院流程)

□    腦脊液常規生化、甩片(有條件時)

□    其他醫囑

出院醫囑:

□    出院帶藥

□    定期門診隨訪

□    監測血常規、肝腎功能、電解質等

主要

護理

工作

□    觀察患者情況

□    心理與生活護理

□    指導患者生活護理

□    指導患者辦理出院手續

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名



醫師

簽名




4.3 完全緩解的兒童APL臨床路徑(2017年版)

4.3.1 一、完全緩解的兒童APL臨床路徑標準住院流程

4.3.1.1 (一)標準住院日為 28 天內。
4.3.1.2 (二)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合兒童急性早幼粒細胞白血病(APL)

疾病編碼(ICD-10:C92.402,M9866/3)。

2.經誘導化療達完全緩解(CR)。

3.當患者同時具有其他疾病診斷時,但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。

4.3.1.3 (三)完善入院常規檢查需2天(指工作日)。

1.必需的檢查項目:

(1)血常規、尿常規、大便常規;

(2)肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、輸血前檢查;

(3)胸部X線平片、心電圖、腹部B超。

2.發熱或疑有某系統感染者可選擇:病原微生物培養、影像學檢查。

3.骨髓涂片檢查或/及活檢(必要時)、微小殘留病變檢測。

4.患者及家屬簽署以下同意書:化療知情同意書、骨穿同意書、腰穿及鞘內注射同意書、輸血知情同意書、靜脈插管知情同意書。

4.3.1.4 (四)化療開始于入院第3天內。

(若為低危組,可檢測殘留病的單位,可帶口服ATRA和復方黃黛片出院,院外治療。)

4.3.1.5 (五)化療方案。
4.3.1.5.1 1.鞏固治療

⑴有條件進行殘留病檢測的(白血病相關基因(PML/RARa)的定性、定量)的單位:

依據初診白細胞及殘留病檢測的結果分組,①低危組:ATRA或/和ATO治療前外周血WBC<10´109/L,而且治療反應良好(兩個鞏固治療后PML-RARA持續陰性);②高危組:ATRA或/和ATO治療前WBC³10´109/L,或治療反應不理想(原低危組誘導治療后未達完全緩解或原低危組病人因鞏固治療2個療程后PML-RARA未轉陰或轉陰后連續2次陽性)。

①低危組鞏固治療:

ATRA 25-30mg•m-2•d-1,分2-3次口服;

復方黃黛片60mg•Kg-1•d-1,分3次口服;

第一、二兩個鞏固治療每一療程4周,休息2周;

第三、四兩個鞏固治療每一療程3周,休息3周;

②高危組鞏固治療:

ATRA 25-30mg•m-2•d-1,分2-3次口服,d1-28,d43-70;

復方黃黛片60mg•Kg-1•d-1,分三次口服,d1-28,d43-70;

IDA 8mg•m-2 •d-1,QD,d1-3,d43-45

⑵無條件進行殘留病檢測的(白血病相關基因(PML/RARa)的定性、定量)的單位:

可行2-3療程化療(可單用蒽環類藥物)及1療程ATO聯合ATRA,可供選擇的方案如下:

單用DNR:DNR 40mg·m-2·d-1×3d

單用米托蒽醌(MTZ): MTZ 6-10mg·m-2 ·d-1×3d

ATRA聯合ATO:ATRA 25-30mg·m-2 ·d-1×28d, ATO 0.16-0.2mg·Kg-1·d-1×28d。

4.3.1.5.2 2.中樞神經白血病(CNSL)的防治:

低危組于緩解時行腰穿及鞘內注射一次,若正常,則之后不再行腰穿;高危組于緩解后行腰穿及鞘內注射二次,若正常,則之后不再行腰穿。確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下:

MTX:年齡<12月6mg,年齡12-36月9mg,年齡>36月12.5mg;

Ara-C:年齡<12月15mg,年齡12-36月25mg,年齡>36月35mg;

DXM:年齡<12月2.5mg,年齡12-36月 2.5mg,年齡>36月 5mg。

4.3.1.5.3 3.緩解后維持治療

⑴有條件進行殘留病檢測的(白血病相關基因(PML/RARa)的定性、定量)的單位:

①低危組維持治療:

復方黃黛片3周ATRA 6周復方黃黛片3周ATRA 6周復方黃黛片3周(劑量同上)

②高危組維持治療:

共5組,每組由以下治療組成:

ATRA 25-30mg•m-2•d-1,分2-3次口服,d1-21,d43-63;

復方黃黛片60mg•Kg-1•d-1,分三次口服,d1-21;

6MP 50mg•m-2•d-1 QN, 口服,d29起共8周;

MTX 25mg•m-2 QW,口服,d29起共8周。

⑵無條件進行殘留病檢測的(白血病相關基因(PML/RARa)的定性、定量)的單位:

序貫應用ATO、ATRA+6-巰基嘌呤(6-MP)+甲氨喋呤(MTX)方案,共5周期。

(第一個月)ATO 0.16-0.2mg·Kg-1·d-1×28d。

(休息半月后接第二個月)ATRA 25-30mg·m-2 ·d-1  d1-14。

6-MP 50mg·m-2 ·d-1,d15-28;

MTX 20mg·m-2,d15,22

4.3.1.6 (六)化療后恢復期復查的檢查項目。

1.血常規、肝腎功能、電解質、出凝血、心電圖。

2.臟器功能評估。

3.骨髓檢查(必要時)。

4.微小殘留病變檢測(必要時)。

4.3.1.7 (七)化療中及化療后治療。

1.感染防治:發熱患者建議立即進行病原微生物培養并使用抗菌藥物,可選用頭孢類(或青霉素類)抗炎治療;3天后發熱不緩解者,可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療;有明確臟器感染患者,應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗菌藥物。

2.防治臟器功能損傷:止吐、保肝、水化、堿化。

3.成分輸血:適用于Hb﹤80g/L,PLT﹤20×109/L或有活動性出血的患者,分別輸濃縮紅細胞、單采或多采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。有凝血功能異常的患者,輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。

4.造血生長因子: 化療后中性粒細胞絕對值(ANC)≤1.0×109/L,可使用G-CSF 5μg·Kg-1 ·d-1。

4.3.1.8 (八)出院標準。

1.一般情況良好。

2.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。

4.3.1.9 (九)變異及原因分析。

1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者進行相關的診斷和治療,可能延長住院時間并致費用增加。

2.若腰穿后腦脊液檢查示存在CNSL,退出此路徑,進入相關路徑。

3.若治療過程中出現復發,退出路徑。

4.3.2 二、完全緩解的兒童APL臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為兒童急性早幼粒細胞白血病CR者(ICD-10:C92.402,M9866/3)擬行鞏固化療

患者姓名:         性別:    年齡:   門診號:        住院號:

住院日期:    年  月  日     出院日期:    年  月  日   標準住院日 28 天內

時間

住院第1天

住院第2天

□    詢問病史及體格檢查

□    完成病歷書寫

□    開化驗單

□    上級醫師查房與化療前評估

□    患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書

□    上級醫師查房

□    完成入院檢查

□    骨穿(骨髓形態學檢查、微小殘留病變檢測)

□    腰穿+鞘內注射

□    根據血象決定是否成分輸血

□    完成必要的相關科室會診

□    住院醫師完成上級醫師查房記錄等病歷書寫

□    確定化療方案和日期




長期醫囑:

□    兒科血液病護理常規

□    飲食

□    抗菌藥物(必要時)

□    其他醫囑

臨時醫囑:

□    血常規、尿常規、大便常規

□    肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、輸血前檢查

□    胸部X線平片、心電圖、腹部B超

□    超聲心動(視患者情況而定)

□    靜脈插管術(有條件時)

□    病原微生物培養(必要時)

□    輸血醫囑(必要時)

□    其他醫囑

長期醫囑

□    患者既往基礎用藥

□    抗菌藥物(必要時)

□    其他醫囑

臨時醫囑:

□    骨穿(必要時)

□    骨髓形態學、微小殘留病檢測(必要時)

□    腰穿,鞘內注射(具體劑量見住院流程)

□    腦脊液常規、生化、細胞形態(有條件時)

□    輸血醫囑(必要時)

□    其他醫囑

主要

護理

工作

□    介紹病房環境、設施和設備

□    入院護理評估

□    宣教(血液病知識)

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名



醫師

簽名





時間

住院第3天

主要

診療

工作

□ 患者家屬簽署化療知情同意書                  □  化療

□ 上級醫師查房,制定化療方案                  □  重要臟器功能保護

□ 住院醫師完成病程記錄                        □  止吐




長期醫囑:

□    化療醫囑(以下方案選一)

□ATRA   25-30 mg•m-2•d-1,分2-3次口服;   □ATRA 25-30 mg•m-2•d-1,分2-3次口服;

復方黃黛片60mg•Kg-1•d-1,分3次口服;        d1-28,d43-70

第一、二兩個鞏固治療每一療程4周,         復方黃黛片60mg•Kg-1•d-1,分3次口服

休息2周;                                d1-28,d43-70

第三、四兩個鞏固治療每一療程3周,           IDA 8mg•m-2•d-1,QD,d1-3,d43-45

休息3周;                                 (高危組)

□單用DNR::                              □單用MTZ:

DNR 40mg • m-2•   d-1×3天      MTZ 6-10mg • m-2•   d-1×3天                                    □ ATRA+ATO:                              □維持方案(高危組)

ATRA 25-30mg·m-2·d-1×28天,          ATRA 25-30mg•m-2•d-1,分2-3次口服,

ATO 0.16-0.2mg·Kg-1·d-1×28天。        d1-21,d43-63

□ ATO:                                  復方黃黛片60mg•Kg-1•d-1,分三次口服,

ATO 0.16-0.2mg·Kg-1·d-1×14-28天。      d1-21

6MP 50mg•m-2•d-1QN,口服,d29起共8周

MTX 25mg•m-2QW,口服,d29起共8周。

□  補液治療(水化、堿化)

□    止吐、保肝、抗感染等醫囑

□    其他醫囑

臨時醫囑:

□    輸血醫囑(必要時)

□    心電監護(必要時)

□    血常規

□    血培養(高熱時)

□    靜脈插管維護、換藥

□    其他醫囑

主要

護理

工作

□    觀察患者病情變化

□    心理與生活護理

□    化療期間囑患者多飲水

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名


醫師

簽名


時間

住院第4-27天

出院日

□    上級醫師查房,注意病情變化

□    住院醫師完成常規病歷書寫

□    復查血常規、心電圖等

□    注意觀察體溫、血壓、體重等

□    成分輸血、抗感染等支持治療(必要時)

□    造血生長因子(必要時)

□    上級醫師查房,確定有無并發癥情況,明確是否出院

□    完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等,向患者交代出院后的注意事項,如:返院復診的時間、地點,發生緊急情況時的處理等




長期醫囑:

□    潔凈飲食

□    抗感染等支持治療

□    其他醫囑

臨時醫囑:

□    血常規、尿常規、大便常規

□    肝腎功能、電解質

□    輸血醫囑(必要時)

□    G-CSF 5μg• Kg-1• d-1(必要時)

□    影像學檢查(必要時)

□    血培養(高熱時)

□    病原微生物培養(必要時)

□    靜脈插管護理、換藥

□    其他醫囑

出院醫囑:

□    出院帶藥

□    定期門診隨訪

□  監測血常規、肝腎功能、電解質等

主要

護理

工作

□    觀察患者情況

□    心理與生活護理

□    化療期間囑患者多飲水

□    指導患者辦理出院手續

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名



醫師

簽名



5 臨床路徑下載

兒童急性早幼粒細胞白血病.doc

兒童急性早幼粒細胞白血病-初治兒童APL臨床路徑表單.doc

兒童急性早幼粒細胞白血病-完全緩解的兒童APL臨床路徑表單.doc


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開放分類:臨床路徑2017年版臨床路徑血液科臨床路徑
詞條兒童急性早幼粒細胞白血病臨床路徑(2017年版)ababab创建
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  • 評論總管
    2020/12/2 12:01:04 | #0
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