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兒科常規

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1 拼音

ér kē cháng guī

2 病案記錄

2.1 病史

病史詢問詳見病案記錄,但須注意下列兒科特殊要求。

1.個人史

(1)胎兒及圍產期情況;胎次、產次、足月否;生產情況;出生年、月、日及出生時體重,有無窒息、發紺、癱瘓畸形,哭聲響亮或微弱。出生后有無出血、皮疹、吸吮力如何。母親妊娠健康情況,有無感染史、用藥、外傷史。新生兒或有相關疾病者應著重詢問。

(2)喂養史:人乳人工喂養(乳類或乳方內容),是否定時喂哺,有無溢奶或嘔吐,并詳詢其性質及時間,增加輔食情況。何時斷奶,現在飲食情況,有無偏食、挑食。2歲以內患兒應著重詢問。

(3)發育史:何時頭能豎立、會笑、獨坐、站立、行走;出牙時間;何時會叫爸爸媽媽及說單句;家庭及學校生活能否適應學習成績如何。3歲以內患兒或有發育落后者應分別著重詢問有關情況。

(4)生活習慣:起臥時間、活動睡眠大小便情況。

2.過去史

(1)傳染病史:是否患過或接觸過下列急慢性傳染病:麻疹百日咳猩紅熱水痘流行性腮腺炎腦膜炎、腦炎、瘧疾傷寒病毒性肝炎結核等,記錄發病年齡、經過、并發癥及其結果。注意腸道寄生蟲病史及驅蟲治療效果。

(2)過敏史:藥物(青霉素磺胺藥等)、食物(乳類、魚蝦、蛋等)或其他過敏史及其主要表現。

(3)預防接種史:百日咳、白喉破傷風、傷寒、副傷寒、乙型腦炎、麻疹、脊髓灰質炎流腦卡介苗等預防接種年月及其反應結核菌素試驗實施年月及其結果。如受過血清治療,應敘述其時日、種類、及注射后反應。

3.家族史

(1)父母年齡、職業、及健康情況:是否近親婚配,母親生育次數,有無流產早產多胎分娩新生兒溶血癥嬰兒等。

(2)兄弟姐妹情況  兄弟姐妹各幾人,按順序注明各人年齡及健康情況;如死亡,應敘述死因。對家庭成員均須詢問有無肝炎、結核、變態反應性疾病或其他遺傳性疾病史。

(3)家庭環境:家庭經濟情況,住房面積及衛生情況,人口是否擁擠,患兒由何人照管。

2.2 體格檢查

詳見醫護記錄篇體格檢查項下。檢查時應設法取得患兒合作,檢查順序應靈活掌握,原則是先查易受哭鬧影響的部位(如胸腹部),后查對小兒刺激較大的部位(如咽喉部),其他非急需的檢查及操作,可待患兒稍熟悉后進行。檢查中須著重下列各點:

1.一般測量  包括體溫、呼吸、脈搏、體重、血壓,必要時測量身長頭圍、臂圍、坐高及上、下部量。

2.一般情況  包括發育、營養體位表情意識狀態、對周圍環境的反應能力、語言及智力發育情況、哭聲洪亮或微弱、有無腦性尖叫等。

3.頭部  毛發色澤,有無脫發、頭虱,頭顱有無畸形,顱骨有無軟化,囟門關閉否、大小、平坦、凹陷或隆起,有無搏動,有無皮脂溢出口腔及咽部檢查,應注意舌象,粘膜顏色,有無潰瘍、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情況,牙齒數目,有無齲齒齒齦扁桃體情況。

4.胸部  胸廓大小,有無畸形、肋骨串珠、郝里遜溝、肋間隙增寬或變窄、膨隆或凹陷,有無三凹征、心前區膨隆。可利用幼兒啼哭時檢查兩肺觸覺震顫及語音傳導;嬰兒正常呼吸音亦甚響亮,類似成人的支氣管呼吸音心臟檢查注意心尖搏動部位、范圍,心音節律及雜音。

5.腹部  觀察有無蠕動波及腸型,臍部有無分泌物或臍疝觸診有無包塊,肝、脾、腎及膀胱能否觸及。觸診手法應輕巧,宜爭取在患兒不啼哭時進行。正常3歲以內嬰幼兒肝臟下緣,常可于鎖骨中線右肋緣下1-2cm處觸及,1歲以下正常小兒的脾臟也偶可在肋緣下觸及。

6.神經系統檢查  詳見神經科常規。

7.其他  疑為遺傳先天或后天疾病影響智力時,應作智能測定、皮紋檢查和家系分析

3 新生兒反射

小兒生后即出現一些原始反射,隨著皮層的發育成熟而逐漸消失。這些反射如出現和消失的時期火常,均屬病理現象。

1.驚跳反射(Moro反射)  又稱擁抱反射。用力擊小兒頭部兩側的床墊可引起此反射。最好用手托仆住小兒頭、背部,使呈斜坡臥位,軀干與床面呈30°,然后迅速使其頭向后傾10°-15°。引起上、下肢外展,同時軀干及手指仲直,然后上肢屈曲呈擁抱狀。此反射生后頭3個月表現明顯,6個月后完全消失。新生兒期無此反射,說明有腦損傷;若一側上肢缺乏驚跳反射,提示臂叢神經因產傷或其他原因所致的麻痹鎖骨骨折。腦部有損傷或急性病變時,驚跳反射可以延遲或消失。如4個月后仍能引出應引起注意,9個門月以后仍出現,是大腦慢性病變特征。

2.吸吮反射  又稱口反射或唇反射。輕觸小兒唇或頰,則嬰兒張口并出現口唇及舌的吸吮運動。此反射出生數月后即減弱,漸代以自主運動,1歲左右消火。若此反射減弱,可由于反射弧神經損傷,亦可由于缺氧、外傷或感染引起的腦干損傷所致。有錐體束病變時,此反射持續不退或重新出現。

3.頸肢反射(四肢緊張性頸反射)  仰臥時使頭轉向一側,則面向側的上、下肢伸直,對側上、下肢屈曲。本反射在生后5-6個月消退,如持續存在,則為錐體束病變。

4.握持反射  刺激嬰兒手掌面,引起強握。此反射生后3-4月消失。出生后如數月無此反射,可為周圍神經功能障礙或大腦損害。如6個月后仍有此反射,提示人腦皮質功能障礙,特別在額葉病變時可重新出現。

5.伸直性跖反射(拇背曲)  新生兒期至1歲或1歲半前,由于錐體束尚未發育成熟,跖反射呈拇趾背曲,會走路前即變成為拇趾跖曲。

6.抬軀反射(Larndau反射)  小兒取俯臥位,檢查者兩者分別托于嬰兒的胸腹前后面,將小兒輕輕抬起,可見嬰兒頭向后仰抬起,軀干伸直(脊柱凸向下),下肢伸展,當輕按其頭使頸前屈,則兩髖關節也屈曲,此為陽性反射。正常小兒10月出現2歲半消失。小兒若托起時垂足,提示腦發育不全。

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  • 評論總管
    2019/10/24 10:24:24 | #0
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