二尖瓣成形術

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    1 拼音

    èr jiān bàn chéng xíng shù

    2 英文參考

    mitral valvuloplasty

    3 手術名稱

    二尖瓣成形術

    4 別名

    heart valvuloplasty of mitral valve;二尖瓣瓣膜成形術

    5 分類

    心血外科/二尖瓣閉鎖不全手術

    6 ICD編碼

    35.1203

    7 概述

    二尖瓣關閉不全手術治療開始于1938年,1956年Lillehei、Merendno先后在體外循環下做房室環縫縮術。1958年Kay做瓣膜和腱索修復術,同年我國阜外醫院等開始在低溫及體外循環下行二尖瓣修復術。近20多年來,法國學者Carpentier對成形術做了許多有效的工作,并提出了二尖瓣綜合成形術的新概念。20世紀60年代人造瓣膜應用于臨床以后,成形術一度幾乎被換瓣術所取代。然而,實踐證明人造瓣膜還不夠理想,換瓣后有一定潛在的危險,近年來,成形術又有增加的趨向。二尖瓣成形術是以恢復二尖瓣的生理功能為目標,有針對性地矯正瓣膜病變引起的關閉不全。

    Carpentier根據二尖瓣的病理損害,將二尖瓣病變為3個類型,并以此作為二尖瓣綜合成形術的依據(表6.39.1-1)。

    8 適應癥

    二尖瓣成形術適用于:

    1.慢性二尖瓣關閉不全病人,可長期無癥狀,一旦出現低心排出量的癥狀,表示左心室收縮功能失代償,都應盡早手術。對無癥狀而有嚴重關閉不全或左心室功能開始減退的病人也應及時手術,否則,在左心室長期承受容量負荷過度導致永久性的心肌功能障礙后再手術,不但手術病死率增高,而且臨床結果也差。

    2.急性二尖瓣關閉不全,輕癥病人可行內科治療,密切觀察隨訪,如癥狀加重,左心室代償功能逐步減退應及時進行手術。急性重癥病人已伴有肺水腫,應力爭在發生左心室衰竭之前手術治療。若有急性左心衰竭,則爭取在主動脈內球囊反搏輔助下急癥手術。

    3.超聲心動圖檢查  術前做多普勒超聲心動圖檢查對選擇成形術有較大的參考價值,若發現瓣環明顯擴大,瓣葉活動良好;瓣葉脫垂,局限性腱索斷裂;或二尖瓣關閉不全伴狹窄,但瓣膜整體活動尚好,前葉均勻一致,柔順性良好,均提示能做成形術的機會較大。

    4.術中探查二尖瓣裝置病理形態學的改變  這是在成形與換瓣之間做出選擇的最重要依據。以下病變是成形術的適應證:

    (1)瓣環擴大:這是成形術中最可能達到矯治的病變;矯治擴大瓣環也常是矯正二尖瓣裝置中其他結構病損的附加步驟。

    (2)瓣葉缺損:成人風濕性非鈣化性單純二尖瓣關閉不全,關閉時前、后葉對合處缺損;感染性心內膜炎后遺留的瓣葉穿孔,穿孔周圍組織強韌者。

    (3)腱索延長:伸長的腱索有一定的韌性;局限性的腱索斷裂,伴瓣環擴大。

    (4)乳頭肌斷裂:爭取做縫合修復。乳頭肌或乳頭肌基部左心室壁缺血,導致暫時性乳頭肌功能障礙和二尖瓣關閉不全,無解剖上的改變,應通過冠狀動脈搭橋術恢復正常血供,治療乳頭肌功能障礙。

    (5)二尖瓣關閉不全合并狹窄:多為風濕性疾病,常是二尖瓣裝置各部分的混合病變,但病變以瓣葉平面為主,后葉部分卷縮,反流局限,交界融合,瓣葉尚柔軟,瓣環擴大;瓣下腱索、乳頭肌無明顯縮短或界限不清的融合。

    9 禁忌癥

    1.感染性心內膜炎  感染控制是成形術的禁忌證,一般應在感染治愈后6個月手術;但也有于急性感染期做二尖瓣修復術的報道。

    2.風濕活動  應在風濕活動靜止6個月后手術。

    3.二尖瓣關閉不全合并瓣葉、瓣下結構狹窄  瓣葉增厚、鈣化,前葉鈣化面超過50%;前、后葉融合,瓣口中央由于腱索縮短而下陷;瓣下結構廣泛融合,組織結構界限不清。

    10 術前準備

    慢性二尖瓣關閉不全如有心力衰竭,應在用藥物控制后手術。急性重癥病人,需積極用強心、利尿、擴血管藥物,防治肺水腫和左心衰竭,如藥物治療無效,應及時做主動脈內球囊反搏,氣管插管給氧并予呼氣未持續正壓呼吸等措施。硝普鈉是治療急性二尖瓣關閉不全時降低后負荷的首選藥物,主動脈內球囊反搏可降低左心室流出道壓力,使急性病人的肺楔壓下降,更安全地接受手術前誘導麻醉

    11 麻醉和體位

    仰臥位全身麻醉氣管內插管維持呼吸。

    12 手術步驟

    胸部正中切口,切開心包心臟大血管表面探查,體外循環插管,進行體外轉流。主動脈阻斷后,從主動脈根部注射心臟停搏液,心臟表面置冰泥。心臟停跳后,顯露二尖瓣。按照病變的特點做不同方法的二尖瓣成形術。

    12.1 1.二尖瓣瓣環成形術

    可分為加用成形環的成形術和用縫線縮環術兩類。主要原理是縮小擴張的后葉瓣環使后葉向前葉方向靠攏,增加前、后葉的對合,矯正關閉不全。使用人造成形環有兩種情況:單用人造成形環矯正因瓣環擴大所致的關閉不全,或結合對瓣葉、腱索等成形時使用人造成形環做縮環術。

    加用人造成形環行瓣環成形術:成形環尺寸范圍為25~35mm。測量二尖瓣前葉基部的長度(前后兩交界處間的距離)以確定選擇成形環的大小。用于成年病人的成形環以29mm或31mm者居多。用2-0無創縫線,沿瓣葉附著部做間斷U形縫合,每針寬3~4mm,成人共縫12~16針,在前葉側4~6針,后葉側8~10針。成形環有缺口或較平直的一側對向前葉。在前葉側,縫線穿過成形環的間距和穿過二尖瓣環的間距大致相等;而在后葉側,縫線穿過成形環的間距比穿過二尖瓣環的間距要窄。這樣在收緊縫線后,在前葉側不縮環,前葉平整展開,而在后葉側,達到了縮小瓣環的目的。檢查成形環與二尖瓣環貼緊的程度,必要時縫合加固(圖6.39.1-1)。

    用縫線縮環術:常用的有Reed法縮環術,交界區折疊縮環術及后葉瓣環半荷包縮環術,這兩種方法對二尖瓣環嚴重擴大者的遠期效果不理想。

    Reed法縮環術:用無創鑷夾住前葉游離緣向后方提緊,確定前葉基部的中點a,從前葉中點向后葉做垂線,把二尖瓣口分為對稱的兩半而找出后葉瓣環的中點b。用1-0帶墊片的無創縫線,在二尖瓣前外交界和后內交界處,分別做一穿過前葉基部纖維三角和后葉瓣環的褥式縫合,兩個褥式縫線在前葉測距中點均為2cm,而在后葉側距后葉中點均為1cm。收緊結扎后,瓣口應能寬松地通過20~24mm之探條(圖6.39.1-2)。

    交界區折疊縮環術:用1-0帶墊片的無創縫線,在交界區做褥式縫合,跨入后葉側瓣環的距離寬于前葉側,均在瓣環進針。此法常用于矯正局部關閉不全(圖6.39.1-3)。

    后葉瓣環半荷包縮環術:用1-0帶墊片的無創縫線,在后葉瓣環做兩個半荷包縫合,兩端加墊片。收縮縫線使瓣口能寬松地通過20~24mm之探條,然后結扎(圖6.39.1-4)。

    12.2 2.腱索斷裂成形術

    包括后葉腱索斷裂,前葉腱索斷裂,交界區腱索斷裂,以及前葉和后葉腱索均有斷裂的矯正。

    后葉腱索斷裂的矯正:將腱索斷裂部位的瓣葉組織做矩形切除,用4-0無創傷縫線間斷縫合缺損,然后加成形環做縮環術,縮小后葉側的瓣環。有時后葉有兩處腱索斷裂,則用類似上述的方法成形(圖6.39.1-5)。

    前葉腱索斷裂的矯正:前葉是二尖瓣關閉的主瓣葉,應盡量保持其完整性,一般不宜切除腱索斷裂部位的瓣葉組織。因此,矯正前葉腱索斷裂最常用的方法是,把與前葉斷裂相對應處的帶Ⅰ級腱索的部分后葉組織轉移到腱索斷裂的前葉局部,用4-0聚丙烯線縫于前葉的游離緣。因后葉組織轉移到前葉造成后葉的缺損,小者可直接縫合修補,缺損大則加成形環縮環術和縫合修補缺損(圖6.39.1-6)。

    矯正前葉腱索斷裂的另一種方法是,從附近的前葉本身切取帶瓣葉的Ⅱ級腱索,轉移并縫合固定到前葉Ⅰ級腱索斷裂的部位。切除Ⅱ級腱索部位的缺損,用自體心包片做補片修補(圖6.39.1-7)。

    交界區腱索斷裂的矯正:把腱索斷裂的交界區的瓣葉組織做矩形切除,用4-0無創縫線作間斷縫合修補缺損,近瓣環的一針為褥式加墊片縫合。然后用成形做縮環術(圖6.39.1-8)。

    前葉和后葉的腱索均有斷裂的矯正:前葉和后葉腱索均有斷裂時,通常發生在前葉和后葉相互對應的部位。常用的矯正方法是,把后葉腱索斷裂部位的瓣葉組織做矩形切除,帶著正常長度的Ⅱ級腱索,轉移到前葉,縫合固定于前葉邊緣,然后直接縫合后葉的缺損(圖6.39.1-9)。

    人造腱索的應用:二尖瓣葉腱索斷裂,尤其是前葉的主腱索的斷裂,可用人造腱索替代斷裂的腱索矯正二尖瓣關閉不全。以4-0膨體聚四氟乙烯縫線(PTFE)作為人造腱索,帶墊片縫于乳頭肌的中部肌肉上,再縫于腱索斷裂處的瓣葉邊緣,然后調整好縫線的長度打結。操作的關鍵是調整好人造腱索的長度,使其既不能太長造成二尖瓣葉脫垂,也不能太短造成瓣葉活動受限(圖6.39.1-10)。

    12.3 3.前瓣葉脫垂的三角形切除矯正

    二尖瓣前瓣葉局部脫垂致二尖瓣關閉不全時可進行脫垂瓣葉的三角形切除,矯正關閉不全。切除的寬度不超過1.5cm,兩邊要切除至正常的腱索,以便縫合后有正常的腱索支撐重建后的瓣葉。最后將兩切緣之瓣葉做間斷縫合(圖6.39.1-11)。

    12.4 4.腱索延長的成形術

    用兩把神經拉鉤對稱地同時提起前葉和后葉邊緣,確定瓣葉脫垂和腱索延長的部位和程度。縮短腱索的方法是:對稱地劈開乳頭肌,用鉗子夾住要縮短的腱索,按準備縮短腱索的長度,將其折疊后嵌入劈開的乳頭肌,以此決定縫線在乳頭肌上進針點與出針點a與b。用2-0無創縫線,從a點進針,套繞延長的腱索,從b點出針,收緊縫線達到適當縮短腱索,為減少縫線的張力,a點與b點處各穿過一墊片,縫線環繞乳頭肌后結扎(圖6.39.1-12)。

    12.5 5.感染性心內膜炎成形術

    對感染性心內膜炎行成形術的經驗很有限。手術時可分為兩種病理狀況,即感染愈合后和感染活動期做成形術。

    感染愈合后行成形術常為修補瓣葉穿孔。感染愈合期穿孔周圍的組織一般已較強韌,可選擇直徑稍大于缺孔的人造織物薄補片或自體心包片作補片。用4-0無創縫線縫合修補(圖6.39.1-13)。

    感染活動期行成形術常需處理瓣葉的局限性炎癥和穿孔,應切除脆弱的炎性組織,用碘伏溶液碘酊乙醇溶液涂抹切除后的邊緣,然后選擇大小適當的經戊二醛處理的自體心包片作補片,用細無創針線,做縫合修補。用經戊二醛處理的自體組織,不用人造材料,感染根治率很高。

    12.6 6.風濕性病變的成形術

    包括單獨或聯合應用瓣環成形術,瓣葉增厚的纖維組織剝離,瓣葉鈣化灶切除補片修補,以及對腱索增厚、融合的矯正等。瓣葉局灶性片狀鈣化,鈣化灶深入瓣葉全層,容易脫離,應予以切除,然后用自體心包補片修補。腱索增厚、融合的矯正可選擇性地采取切除增厚的Ⅱ級腱索,增加后葉活動度,切除腱索上增厚的纖維組織,留下正常腱索以及劈開融合的腱索,或同時劈開乳頭肌,也稱腱索乳頭肌開窗,目的是減輕瓣下狹窄和因瓣葉過分受牽拉引起的關閉不全。

    瓣葉廣泛的纖維化增厚和散在淺表鈣化,為增加其柔軟性,可施行纖維組織剝離,但機會較少。方法為沿前葉基底帶部分切開瓣葉表層,用刀片逐漸剝離,去除基底帶和中間帶的纖維組織,但必須保持留下的瓣葉組織基本的厚度,防止剝穿,也不宜剝離有腱索附著的粗糙帶,以免影響腱索的附著(圖6.39.1-14)。

    后瓣環擴大,后葉瘢痕化收縮,或因瓣下結構輕度縮短引起的風濕性二尖瓣關閉不全,可用縮環術矯正,加用成形環做縮環術的方法同前。

    12.7 7.乳頭肌功能障礙的成形術

    乳頭肌纖維萎縮延長,導致二尖瓣相應部位的脫垂,可通過縮短腱索矯正。乳頭肌肌腹部位斷裂或部分破裂,爭取縫合修補,如不牢固,應改做換瓣術。乳頭肌的一個肌腹斷裂,可將其縫合到最鄰近的同組乳頭肌的另一個乳頭上;用3-0無創縫線,做褥式縫合,兩邊加墊片減張(圖6.39.1-15)。

    12.8 8.乳頭肌與瓣葉之間空間關系異常的矯正

    因左心室擴大導致乳頭肌移位,使乳頭肌與瓣葉之間空間關系異常所致的關閉不全。可用瓣環成形術縮小瓣環,以增加前、后瓣葉的對合,達到矯正關閉不全的目的(圖6.39.1-16)。

    13 術中注意要點

    1.成形術的效果取決于對瓣膜形態和功能改變的充分估價和所采取的手術方案。術前提供的病理形態學改變的資料,尚須在術中探查驗證。組織水腫、質地脆弱缺乏韌性等這些妨礙瓣葉、腱索、乳頭肌成形的狀況,尤需在術中確定,以選擇適宜的成形方案。

    2.做前述各種方法的二尖瓣成形操作時,保證前葉的面積及其充分的舒展是一個重要的原則,因而如在縮小瓣環時,應保持前葉側的長度,而僅縮小后葉側瓣環。完成成形操作后,參照直視二尖瓣切開術中的方法,觀察二尖瓣關閉狀況,妥善鑒定二尖瓣的閉合功能,一般應用經食管超聲心動圖檢查或經左室注水加壓測試,證實病變得到滿意的糾正為止。

    3.防止二尖瓣環毗鄰組織的誤傷。

    14 術后處理

    同后天性二尖瓣狹窄二尖瓣置換術后處理;對加用成形環成形術后病人,術后抗凝半年,尤其是有巨大左心房、心房內血栓、房顫及既往有栓塞史者。未用成形環成形的術后病人不需抗凝治療。

    15 并發癥

    1.低心排出量綜合征、二尖瓣毗鄰組織損傷的處理同后天性二尖瓣狹窄的二尖瓣置換術。

    2.左心室流出道梗阻:見于二尖瓣退行性病變使用硬質環的病人,表現為左房壓高,低心排出量,左室流出道有震顫,超聲心動圖檢查可確診,拆除成形環或減少瓣環折疊可解除梗阻。

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    • 評論總管
      2014-10-23 11:02:31 | #0
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    本頁最后修訂于 2012年12月15日 星期六 20:59:01 (GMT+08:00)
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