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額竇內板進路及改良額竇內板進路前顱底顱面聯合切除

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1 拼音

é dòu nèi bǎn jìn lù jí gǎi liáng é dòu nèi bǎn jìn lù qián lú dǐ lú miàn lián hé qiē chú

2 英文參考

combined basicranial craniofacial resection via-internal frontal plate approach

3 手術名稱

額竇內板進路及改良額竇內板進路前顱底顱面聯合切除

4 額竇內板進路及改良額竇內板進路前顱底顱面聯合切除的別名

額竇內板入路及改良額竇內板入路前顱底顱面聯合切除

5 分類

耳鼻喉科/頭頸手術/顱底手術/前顱底手術

6 ICD編碼

01.2404

7 適應

1.鼻腔上部及篩竇區有惡性傾向的良性腫瘤或低度惡性腫瘤(如內翻乳頭狀瘤、嗅母細胞瘤、黏液表皮樣癌、囊性腺樣癌)等。

2.鼻腔及篩竇癌侵犯顱底區范圍較小,或經放療后尚有腫瘤殘灶者。

8 禁忌癥

1.腫瘤惡性程度較高或侵犯顱底較廣的病例,不適于采用本術式。

2.額竇未發育的病例亦不宜用此方法,應改用額骨前部全層骨板翻開術式。

9 術前準備

1.鼻旁竇區及顱底區正側位體層攝影,冠狀和軸位CT掃描,有條件者可做磁共振檢查

2.腦血管造影,了解腫瘤血供情況、及血管受擠壓移位情況,還可于頸外動脈分支選擇性栓塞,以減少術中出血

3.處理鼻腔、鼻竇口腔、咽部感染病灶,取分泌物做細菌培養及藥敏,鼻腔滴用抗生素液,口腔潔牙及用0.02%呋喃西林液漱口。

4.參閱各有關檢查資料,細致估計術中顱底區可能缺損的范圍,設計好修補方法及材料來源。

5.備血要充分。

6.皮膚準備范圍要足夠,一般應剃光頭。

10 麻醉體位

1.全麻氣管內插管

2.經腰穿放管至蛛網膜下隙,以備排放腦脊液

3.中心靜脈壓監測

4.仰臥位、頭后伸。

11 手術步驟

1.額竇內板進路前顱底顱面聯合切除

(1)切口,自鼻翼旁沿鼻側向上,至眉弓處橫行轉至中線,繼續經額正中向上,入發際1cm再橫行轉向患側顳部,止于耳上5cm(圖9.8.1.1.6-1)。

(2)在骨膜上翻開額顳組織瓣,下方到額竇邊緣。若擬用的腱膜瓣到切口處長度尚不夠,翻瓣前要在上方皮下延長腱膜。參考額竇X線照片,在額竇邊緣鉆孔,用以探測額竇確實邊界和穿過線鋸,鋸開額竇外板(圖9.8.1.1.6-2)。也可用電鋸直接鋸入額竇。

(3)用寬平鑿于鋸開縫伸入額竇,擠撬外板,使其于額竇底部折斷,額竇外板連同軟組織瓣一起翻向前下,額竇得到全部顯露(圖9.8.1.1.6-3)。

(4)檢查額竇內有無腫瘤侵犯。剝去額竇內黏膜,用圓鑿鑿開額竇內板,并用反咬鉗咬除全部額竇內板,前顱窩前下部得到顯露(圖9.8.1.1.6-4)。

(5)直視下分離前顱底硬腦膜,先分離眶上板區,向后到蝶骨嵴和視交叉前方。放入腦壓板,向上牽引大腦額葉,直視下仔細分離篩狀板區。用鈍性剝離子分離此區無效,可改用小尖刀逐一切斷嗅絲,分離和去除雞冠,再分離對側篩狀板區,范圍根據需要而定(圖9.8.1.1.6-5)。若見篩狀板區有明顯骨質破壞,應主動切去該區硬腦膜。

(6)游離下方鼻旁竇及頜面區病變,其邊界和術式根據病變性質和范圍而定(圖9.8.1.1.6-6)。[參閱“額上部硬腦膜外進路前顱底顱面聯合切除術”操作步驟(2)]。

(7)切開前顱底骨板。切開的范圍基本上與額上部硬腦膜外進路術式相同。且本術式骨窗顯露低,便于應用往復鋸和搖擺鋸。

(8)用彎形剪從上方開始,剪開篩竇及鼻腔外側壁后部之連接,連同蝶竇前壁整塊取下。后方難于一次達到標準切開線,在蝶竇前壁和后篩區常須2次修切。

(9)縫合硬腦膜切口或修復硬腦膜缺損。制作額部腱膜瓣。將腱膜瓣由額竇外板骨瓣上緣(此區骨質咬去一部分,以容腱膜瓣通過)翻入顱內,在硬腦膜外覆蓋,向后至蝶骨平板,并在該處及眶板骨緣鉆孔縫合(圖9.8.1.1.6-7)。

(10)沖洗術腔,明膠海綿碘仿紗條充填鼻腔,額顳及面部組織瓣復位,額竇外板鋼絲結扎、分層縫合切口。

2.改良額竇內板進路前顱底顱面聯合切除  病變在篩狀板區明顯侵犯對側者,翻開一側額竇外板術野不足,則將兩側額竇外板均翻開,其術式與前述不同處有以下幾點。

(1)切口:除按單側術式切口外,對側在眉弓上輔加切口至眉弓外端(圖9.8.1.1.6-8)。

(2)對側在腱膜上翻開皮瓣。于額竇邊緣上0.5cm切開腱膜及骨膜(圖9.8.1.1.6-9)。同法沿額竇邊緣切開額竇外板及撬折其底部,翻開兩側額竇外板(圖9.8.1.1.6-10)。

(3)于雙側眶板區分離硬腦膜至中部,最后分離篩狀板區,其他步驟與前述相同(圖9.8.1.1.6-11)。

12 中注意要點

1.對于額竇大小要定位準確,翻開額竇外板時防誤入顱內損傷硬腦膜。

2.只有腫瘤僅貼近篩板或侵犯很輕者才適于在篩板上方分離硬腦膜。篩板區已明顯有腫瘤侵犯或已與硬腦膜粘連者,則應切除該區硬腦膜,用筋膜瓣修補缺損。此區域手術中過于保守,極易殘留腫瘤灶。

3.為保持額竇外板良好位置和血運,翻開軟組織瓣時,要保存額竇外板與軟組織瓣完整連接。腱膜瓣進入顱內通道要夠大,骨瓣要結扎。

4.額竇內黏膜要全部剝去,額竇內板要去除干凈,以使轉入的腱膜瓣能緊貼額竇外板內面。

13 術后處理

1.特護至少48h。

2.按顱內手術要求,注意顱壓變化,必要時給以脫水劑。

3.應用足量抗生素。

4.7~10d后拆除鼻腔紗條和面部縫線。取除鼻腔敷料時注意勿帶動移植物。鼻腔頂部若積結痂塊,待其自脫。

14 述評

1.顱內感染  手術中各個環節都要盡量減少污染機會。硬腦膜破口要仔細修補,確保嚴密封閉。術后要應用足量有效抗生素。

2.腦脊液鼻漏  多由于硬腦膜缺損區修補不牢引起。故硬腦膜缺損區用游離筋膜修補,要用轉入較大的帶蒂腱膜覆蓋,同時注意縫合固定和壓迫,多可避免。即使術后早期有輕度漏液,也多可自愈

3.腫瘤復發  多為篩狀板區或鞍旁區已被腫瘤侵犯,未能完全切除。前者可擴大硬腦膜或腦組織切除而爭取避免復發,后者難于經手術治愈

4.顱骨缺損區繼發腦膨出  對顱底骨質缺損較大的病例應行硬組織修復。

5.嗅覺障礙  此為難于避免和不能恢復的并發癥,術前應向病人說明。

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開放分類:頭頸手術手術顱底手術前顱底手術耳鼻喉科手術
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  • 評論總管
    2020/11/29 22:26:31 | #0
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