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多胎妊娠

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1 拼音

duō tāi rèn shēn

2 英文參考

polycyesis

multiple pregnancy

3 概述

多胎妊娠(multiple gestation)系指一次妊娠宮腔內同時有兩個或者兩個以上的胎兒,但是不包括輸卵管多胎妊娠或子宮輸卵管復合妊娠。人類的多胎妊娠中以雙胎最多見,三胎少見,四胎及四胎以上罕見。多胎妊娠雖然是生理現象,但是多胎妊娠并發癥與死亡率均高于單胎妊娠,雙胎新生兒嚴重殘疾的危險升高2倍,三胎則升高3倍,故多胎妊娠屬于高危妊娠的范疇,臨床應加倍重視。

藥物誘導排卵及試管內受精(IVF)開展以來,三胎及三胎以上妊娠目前受到廣泛關注。本節主要介紹三胎及三胎以上妊娠的診療及處理情況。

4 疾病名稱

多胎妊娠

5 英文名稱

multiple gestation

6 多胎妊娠的別名

multifetation;multiple fetation;multiple pregnancy;plural pregnancy;polycyesis;三胎及三胎以上妊娠

7 分類

產科 > 病理妊娠 > 多胎妊娠

8 ICD號

O30.8

9 流行病學

在目前材料中,美國1960~1998年有比較完整的關于該時期單胎、雙胎、三胎、四胎及五胎的統計數字,可見表1。

根據表1數字,可見雙胎、三胎、四胎及五胎均有明顯增加,1998年與1979年相比,雙胎發生率增加了62%,三胎及三胎以上則增加了470%。在多胎妊娠(包括雙胎)中,3/4是與用了輔助生殖技術有關,用該項技術在不同的報告中25%~38%導致了多胎妊娠,特別是在三胎、四胎或四胎以上者更為明顯。這種傾向已遍及發達國家及正在開展輔助生殖技術的發展中國家。

不孕癥用藥所致的三胎、四胎以上的孕婦中,曾用氯米芬克羅米芬)者各為65.04%及42.82%,曾用人絕經后促性腺激素(HMG)者各為48.45%及92.85%,可見HMG在形成四胎及四胎以上的妊娠作用之強。

10 病因

10.1 遺傳因素

多胎妊娠有家庭性傾向,凡夫婦一方家庭中有分娩多胎者,多胎的發生率增加。單卵雙胎與遺傳無關。雙卵雙胎有明顯遺傳史,若婦女本身為雙卵雙胎之一,分娩雙胎的概率比丈夫為雙卵雙胎之一者更高,提示母親的基因型影響較父親大。

10.2 年齡及產次

年齡對單卵雙胎發生率的影響不明顯。Hauser等發現單卵雙胎發生率在20歲以下婦女為3‰,>40歲者為4.5‰。雙卵雙胎發生率隨年齡的增長顯著升高,在15~19歲年齡組僅2.5‰,而30~34歲組上升至11.5‰。產次增加,雙胎發生率也增加,Chai等(1988)報道初產婦為21.3‰,多產婦為26‰。

10.3 內源性促性腺激素

自發性雙卵雙胎的發生與體內促卵泡激素FSH)水平較高有關。Mastin等(1984)發現分娩雙胎的婦女,其卵泡期早期血FSH水平明顯高于分娩單胎者。婦女停服避孕藥后1個月受孕,發生雙卵雙胎的比率升高,可能是腦垂體分泌促性腺激素增加,導致多個始基卵泡發育成熟的結果。

10.4 促排卵藥物的應用

多胎妊娠是藥物誘發排卵的主要并發癥。與個體反應差異、劑量過大有關。應用人類絕經期促性腺激素(HMG)治療過程中易發生卵巢過度刺激,以致多發性排卵,發生雙胎的機會將增加20%~40%。

11 多胎妊娠的臨床表現

多胎妊娠時,早孕反應較重,持續時間較長。孕10周以后,子宮體積明顯大于單胎妊娠,至孕24周后更增長迅速。孕晚期,由于過度增大的子宮推擠橫膈向上,使肺部受壓及膈肌活動幅度減小,常有呼吸困難;由于過度增大的子宮迫下腔靜脈盆腔,阻礙靜脈回流,常致下肢及腹壁水腫,下肢及外陰陰道靜脈曲張。此外,多胎妊娠期間并發癥特多,包括一般的與特殊的并發癥。

11.1 臨床表現及病史

有使用促排卵藥物史、多胎家族史,在妊娠早期早孕反應發生早、重,在中期易發生下肢水腫和妊高征。由于腹部增大,壓迫膈肌,心臟位置移位等,造成呼吸困難。

11.2 腹部檢查

子宮增大超過胎齡,觸及多個胎體及胎極,有多個胎心音

多胎妊娠的婦女發生貧血妊娠高血壓綜合征(妊高征)、子癇、低置胎盤幾率要高于單胎妊娠的婦女,與之有關的臨床表現都可以發生。

12 多胎妊娠的并發癥

三胎及三胎以上妊娠的產科并發癥較單胎明顯增多,先兆流產胎膜早破早產、貧血、妊高征、先兆子癇、HELL綜合征肺水腫肺栓塞、急性脂肪肝、胎兒發育受限、低出生體重兒、胎兒及新生兒死亡率均增多。在多胎妊娠中,早產是新生兒死亡的最重要原因。

12.1 一般并發癥

12.1.1 流產

雙胎妊娠自然流產率2~3倍于單胎妊娠。胎兒個數越多,流產危險性越大,與胚胎畸形、胎盤發育異常、胎盤血液循環障礙及宮腔容積相對狹窄有關。

12.1.2 胎兒畸形

雙胎妊娠胎兒畸形率比單胎高2倍,單卵雙胎畸形兒數又是雙卵雙胎的2倍。畸形率增高的原因尚不清楚,宮內壓迫可致畸形足、先天性髖關節脫位等胎兒局部畸形,但與胎盤類型無關,亦無染色體異常增多的依據。

12.1.3 胎兒宮內生長遲緩

30孕周以前,雙胎胎兒的生長速度與單胎相似,此后即減慢。宮內生長遲緩的發生率為12%~34%,其程度隨孕周的增長而加重,單卵雙胎比雙卵雙胎更顯著。

12.1.4 貧血

由于血容量增加多、鐵的需要量大而攝入不足或吸收不良,妊娠后半期多有缺鐵性貧血。孕期葉酸需要量增加而尿中排出量增多,若因食物中含量不足或胃腸吸收障礙而缺乏,易致巨幼紅細胞性貧血

12.1.5 妊娠高血壓綜合征

發生率為單胎妊娠的3倍,癥狀出現早且重癥居多,往往不易控制,子癇發癥率亦高。 三胎發生率為40%,四胎為60%,且隨胎兒數目增加發病率明顯增加。孕期應定期檢查注意休息,可口服阿司匹林40~80mg/d、雙嘧達莫150~200mg/d或中大黃制劑,預防妊高征及血栓形成。如已發生妊高征,可按照妊高征治療方案治療。見表2、3。

12.1.6 羊水過多

5%~10%雙胎妊娠發生羊水過多,發生率為單胎妊娠的10倍,尤其多見于單卵雙胎,且常發生在其中的一個胎兒。

12.1.7 前置胎盤

由于胎盤面積大,易擴展至子宮下段而覆蓋子宮頸內口,形成前置胎盤,發生率比單胎高1倍。

12.1.8 早產

由于子宮過度伸展,尤其胎兒個數多、并發羊水過多時,宮內壓力過高,早產發生率高。多數早產為自然發生,或因胎膜早破后發生。據統計雙胎妊娠的平均妊娠期僅37周。 三胎妊娠早產發生率87.8%,四胎妊娠早產發生率100%,而早產目前仍是多胎妊娠新生兒死亡的首要原因。應在孕期注意臥床休息、保胎及增加胎肺的成熟度。也可于妊娠12周施行宮頸環扎術增加內口的提托力,有助于延長孕周,減少早產。

12.2 特殊并發癥

12.2.1 雙胎輸血綜合征

主要是單絨毛膜單卵雙胎妊娠的嚴重并發癥,由于兩個胎兒的血液循環經胎盤吻合血管溝通,發生血液轉輸從而血流不均衡引起。

12.2.2 雙胎之一宮內死亡

多胎妊娠時,不但流產、早產比單胎多,發生胎兒宮內死亡亦多。有時,雙胎之一死于宮內,另一胎兒卻繼續生長發育。

13 實驗室檢查

血清甲胎蛋白(αFP)測定亦有助于多胎的診斷。Macfarlane的多胎資料表明血清αFP在雙胎中明顯升高者僅占29.3%,三胎為44.8%,四胎及四胎以上則達80%。因此孕婦血清αFP的篩查有助于發現多胎。

14 輔助檢查

B超檢查,超聲檢查是早期診斷多胎妊娠最得力工具,可以在孕6周前后做出診斷,對于減少并發癥、改善預后有重要的意義。彩色多普勒可以及時發現異常的動靜脈吻合(TTTS),除外胎兒畸形,B超還可以確定胎方位決定分娩方式。

B超是診斷三胎或三胎以上妊娠的有力工具。Daw(1987)認為18~20孕周是診斷多胎較為合適的時間。B超對三胎及四胎診斷的正確率分別達到70%及65%左右,隨孕周的增加,診斷準確率也上升。

(1)B型超聲檢查:是目前確診多胎妊娠的最主要方法。應用B型超聲顯像儀經腹檢查,早在孕6周時,即可顯示著床在宮內不同部位的胚囊個數,每個胚囊與周圍蛻膜組成具有雙環特征的液性光環。至孕7周末以后,胚芽內出現有節律搏動的原始心管。孕12周后,胎頭顯像,可測出各胎頭的雙頂徑。隨孕周的增長,診斷正確率可達100%。故臨床疑為多胎妊娠多,應繼續隨訪,直至胎兒個數完全確定。

(2)多普勒超聲檢查:孕12周后后,用多普勒胎心儀可聽到頻率不高的胎心音。

(3)血清甲胎蛋白測定:亦有助于多胎妊娠的診斷。雙胎妊娠時,29.3%血清甲胎蛋白值明顯升高;三胎時,為44.8%;四胎及四胎以上,則達80.0%。因此,篩查孕婦血清甲胎蛋白值有異常升高時,提示多胎可能,需進一步檢查。

B超診斷雙胎妊娠的絨毛膜性,可依次采取下列步驟:①如見兩個胎盤,為雙絨毛膜性;②若僅一個胎盤,決定每一胎兒的性別,異性為雙絨毛膜妊娠;③如雙胎性別相同,仔細掃查分隔膜,4層肯定為雙絨毛膜雙羊膜,2層為單絨毛膜雙羊膜。妊娠進入中期后,通過系列B超監測,倘若發現:①兩個胎兒發育不一致,胎兒雙頂徑差>5mm或頭圍差>5%、腹圍差>20mm;②羊水量有顯著差異;③一個胎兒出現水腫,即可作出慢性輸血綜合征的診斷。

15 診斷

近年來B超檢查的發展,使雙胎的確診率大大提高并可早期診斷。

15.1 病史

家族中有多胎史,用過促排卵藥物等,應注意有無雙胎的可能。

15.2 體征

(1)母親體重過度增加,不能以肥胖和水腫來解釋。

(2)宮底高度大于實際妊娠月份(>4cm)。

(3)腹部觸診可以觸及多個小的胎體。

(4)同時記錄到兩個不同的胎心,兩個胎心率之間相差10min(10bpm)。

(5)娩出一個胎兒后宮底仍可以觸及一個或者多個胎兒。

16 多胎妊娠的治療

近年來,隨著醫療技術水平的不斷提高及對多胎妊娠認識的進一步深化,多胎妊娠的處理日趨完善,母兒的發病率和圍生兒死亡率有所下降。處理原則:①避免或減少促排卵藥物應用,降低多胎妊娠發生率;②盡早確診多胎妊娠,必要時行減胎術;③確定雙胎類型,如對單絨毛膜雙羊膜雙胎嚴密監測,一旦發生雙胎輸血綜合征及早處理;④做好監護工作,減少并發癥發生;⑤了解胎兒生長發育情況;⑥避免或者推遲早產的發生;⑦根據孕婦一般情況、胎兒大小及胎方位,選擇最佳的分娩方式;⑧密切監護、積極處理早產兒低體重兒。

16.1 孕期處理

確診為多胎妊娠后,應根據孕婦營養狀況,建議調整食譜,以增加熱量、蛋白質礦物質維生素及必需要脂肪酸的攝入為原則,并適當補充鐵劑及葉酸。孕中期后,囑多臥床休息,可增進子宮血流量而增加胎兒體重;可減低子宮頸承受的宮內壓力而減少早產發生率。加強產前檢查,以利及早發現與及時治療并發癥,如貧血、妊娠高血壓綜合征等;系列監測胎兒生長發育情況及胎盤功能。雙胎孕婦于35~36孕周住院,三胎及以上之多胎妊娠孕婦,孕中期即住院及臥床休息,酌情應用宮縮掏劑,選擇性施行子宮頸環扎術;孕后期應用腎上腺皮質激素促胎肺成熟。

16.1.1 治療妊娠劇吐

多胎妊娠早孕反應發生早而且嚴重,可能與患者血液中HCG水平明顯升高有關,部分患者因妊娠劇吐出現血容量不足、脫水、血液濃縮、電解質紊亂、酮癥酸中毒,甚至造成肝功能受損、消化道出血,因此在孕早期,應該解除孕婦思想顧慮,給予心理輔導,鼓勵少吃多餐,進食高蛋白高維生素飲食,一旦發生異常,及時糾正。

16.1.2 防治流產

多胎妊娠的流產率比單胎妊娠高2~3倍,孕6~7周時經超聲波診斷為雙胎妊娠病例中約20%在孕14周前流產,這可能與宮腔容積相對狹窄、胎盤血液循環障礙、胎盤發育異常、胚胎畸形有關。對孕早期婦女囑其保持大便通暢,增加休息時間,減少性生活。

16.1.3 防治妊高征

多胎妊娠由于子宮腔過大,子宮胎盤受阻造成胎盤缺血缺氧,當合并羊水過多時,加重胎盤缺血,容易發生妊高征。與單胎妊娠相比,發生率明顯升高,發病時間提前,病情加重,胎盤早剝、肺水腫、心衰也多見。Sibai等研究發現與單胎妊娠相比,多胎妊娠HELLP綜合征發生率顯著升高,而且早產、低體重兒、胎盤早剝及剖宮產率增加,圍生兒預后不良。

由于多胎妊娠并發妊高征發病早而且危害大,因此預防措施尤為重要:①明確多胎妊娠診斷后,早期應測定其基礎血壓,并測定平均動脈壓;②增加葉酸攝入量。有研究發現對高危孕婦每天補充葉酸4mg可以降低血漿同型半胱氨酸濃度,防止血內皮細胞損傷,預防妊高征發生;③補充鈣劑可以降低妊高征的發生率。鈣可以穩定細胞膜,而且血鈣濃度升高可以降低血管平滑肌血管緊張素Ⅱ敏感性;④每天口服熟大黃。多胎妊娠妊高妊高征治療原則與單胎妊娠相同。

16.1.4 防治貧血

由于多個胎兒的生長發育需要攝取更多的鐵、葉酸等營養物質,易引起缺鐵性貧血和巨幼紅細胞性貧血,而且多胎妊娠孕婦的血容量平均增加50%~60%,血液稀釋更易發生貧血,使胎兒生長受限,孕婦易并發貧血性心臟病。

多胎妊娠孕婦應盡早補充鐵劑、葉酸及多種維生素,增加蛋白質攝入,貧血嚴重者應予輸血治療

16.1.5 防治早產

早產是多胎妊娠最主要的并發癥,由于子宮過大,且孕24周以后子宮增長過快,容易引起子宮頻繁收縮而發生早產。Kiely報道不同孕周單胎妊娠及多胎妊娠早早產率,見表4。杜鵑等報道95.7%的三胎妊娠胎兒在36周前分娩,平均分娩孕周數為(34.0±1.6)周。

預測早產的方法:①B超檢測宮頸長度。Hassan等報道孕32周前宮頸長度≤1.5cm時發生早產的危險為50%。Goldenberg等則認為動態觀察宮頸長度及胎兒纖維結合素濃度可以更準確的預測早產;②檢測孕婦血清AFP、堿性磷酸酶粒細胞集落刺激因子作為一組生化指標,或者將其與宮頸黏液胎兒纖維結合素及宮頸長度結合起來,對于預測早產具有更高的價值。

早產的防治:①臥床休息是預防早產十分重要的方法,休息可以增加子宮的血流灌注量并減少對子宮的壓力。多胎妊娠孕婦在孕24周后減少活動,孕29周前可以在家中休息,孕30~35周住院預防早產,減少并發癥,孕35周以后出院待產。給予沙丁胺醇2.4~4.8mg口服,3次/d,使子宮胎盤血流灌注通暢。②出現早產癥狀時應住院絕對臥床休息,適當應用鎮靜藥,靜脈滴注硫酸鎂,1~2g/h,直至宮縮緩解。③近年來研究發現,利托君(羥芐羥麻黃堿)治療早產效果更佳。利托君(羥芐羥麻黃堿)是β2受體激動藥,能有效地抑制子宮收縮。用法:利托君(羥芐羥麻黃堿) 100mg+5%葡萄糖液500ml靜滴,根據癥狀調節滴速直至宮縮緩解,然后維持靜脈點滴12h,后改口服片劑維持。該藥物可以使母體及胎兒心率加快,另外利托君(羥芐羥麻黃堿)與腎上腺皮質激素合用時可以引起母親肺水腫,因此,使用過程中需要密切監測患者癥狀及胎心率。④當早產不可避免時,給予地塞米松10mg,1次/d連用3天,促胎肺成熟,減少新生兒RDS的發生。Vayssiere等研究發現,常規劑量對于多胎妊娠不足,但是在臨床試驗確定多胎妊娠激素用量之前,目前仍按照單胎妊娠激素治療的用量。

16.1.6 妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)

ICP是妊娠晚期出現的并發癥,表現為皮膚瘙癢、特發性黃疸、血清膽酸升高,有時合并肝功能異常。多胎妊娠孕婦ICP患者病情重,出現癥狀早,37周前容易發生死胎、早產。因為并發ICP時圍生兒死亡率高,故多認為輕型患者孕37周時引產,有黃疸者在達到孕35周即可促胎肺成熟引產。

16.1.7 前置胎盤

多胎妊娠合并前置胎盤者約占1.5%,高于單胎妊娠,其原因可能與經產婦子宮內膜病變及受精卵發育遲緩有關。另外,多胎胎盤面積較大,胎盤在先露部位以下,易發生胎先露異常,危及母嬰安全。

多胎妊娠合并前置胎盤者應注意臥床休息,有出血者住院治療,估計胎兒可以成活,應行剖宮產術終止妊娠。

16.1.8 胎兒生長受限

是多胎妊娠胎兒常見的并發癥,與單胎妊娠相比,多胎妊娠胎兒從中期妊娠開始生長有逐漸減緩的趨勢。胎兒生長受限在雙胎妊娠中占40%,三胎中占95%,四胎及四胎以上幾乎100%均為胎兒生長受限,單卵雙胎中更為明顯,雙胎輸血綜合征患兒體重差異顯著。

治療:給予氧氣吸入液體療法,囑孕婦左側臥位,改善胎盤循環,注意補充營養。

16.1.9 羊水過多

多胎妊娠合并羊水過多的發生率約12%,隨著胎兒數增加而增加。而單胎妊娠不足1%。羊水過多常見于單卵雙胎,由于雙胎盤間存在血管交通支,一胎兒可能成為獻血兒,胎兒表現為貧血、生長受限、羊水生成減少,有時因羊水過少似“貼附兒”,而受血兒體內血量和液體負荷過重,代償性尿量生成增加,胎兒體液增多,可以出現羊水過多。孕婦因子宮張力過大宮底明顯升高,腹部壓迫癥狀重而出現呼吸困難。羊水過多時可以經腹反復抽出羊水來減輕壓迫癥狀,延長孕周。

16.1.10 多胎之一胎死宮內及雙胎之一死亡

在當前廣泛應用B超檢查進行圍產監護的情況下,結合臨床表現,雙胎之一宮內死亡的診斷并不困難。至于是否需要處理,則取決于確診時間。如果胎兒之一在妊娠早期死亡,死胎可全部被吸收,不需采取措施。孕3個月以后死亡的胎兒,由于軀干尚未完全骨化,組織器官中的水分和羊水逐漸被吸收,不需要采取措施。孕3個月以后死亡的胎兒,由于軀干尚未完全骨化,組織器官中的水分和羊水逐漸被吸收,可木乃伊化而殘留在胎膜上;亦可被活胎壓縮變平而成紙樣胎兒。對于雙胎之一在孕中期以后死亡的處理要點在于監護活存胎兒的繼續生長發育情況、羊水量、胎盤功能,以及監測母體凝血功能,主要是血漿纖維蛋白原濃度、凝血酶原時間白陶土部分凝血活酶時間血小板計數纖維蛋白降解產物量,并發妊娠高血壓綜合征者尤需注意。纖維蛋白原在肝臟內生成,肝臟正常時,血漿纖維蛋白原的下降反映消耗程度。慢性彌散性血管內凝血時,可因消耗與生成達到動態平衡而纖維蛋白原下降不明顯。倘若另一胎兒繼續生長發育良好,孕母血漿纖維蛋白原水平穩定,可以繼續觀察。在這過程中,一旦血漿纖維蛋白原水平降至2.0g/L(200mg/dl)或估計胎兒出生后可存活,應適時引產,終止妊娠。臨產后應備鮮血、纖維蛋白原以防產后出血。如果胎齡<34周,為提高胎兒成活率,可考慮應用小劑量肝素治療。肝素可對抗凝血活酶,防礙凝血酶原變為凝血酶;可對抗凝血酶的作用;并能阻止血小板凝集和破壞。由于分子較大,肝素不能通過胎盤,故應用于孕婦不會影響活胎的凝血功能。一般劑量100mg/24h,靜脈滴注,用藥期間以試管凝血時間指標監護,維持在20分鐘左右。通常應用肝素24~28小時后,足以使血漿纖維蛋白原水平回升,爾后酌情減量,適時引產。

胎兒間存在血液轉輸的最理想治療是消除胎盤吻合血管。應用胎兒鏡尋找胎盤的吻合血管,加以鉗夾或用激光凝固血管內血液以陰斷轉輸業已實驗成功,不久可望用于臨床。目前,唯有進行胎兒輸血,在B超引導下,經母體腹壁穿刺胎兒腹腔或臍靜脈輸血;或通過胎兒鏡作臍動脈輸血。在病情發展至嚴重程度以前,兼顧胎兒成熟度,適時        終止妊娠。重癥雙胎輸血綜合征在惡果難免的情況下,亦有主張進行選擇性減胎,以期另一胎兒能成活。

出生后的治療,以交換輸血量為有效。供血兒重度貧血,受血兒紅細胞比容>0.75時,即可交換輸血。根據紅細胞比容決定輸血量。受血兒換血,10~15ml/kg,輸入血漿或5%葡萄糖液以降低血液粘稠度而改善微循環。供血兒紅蛋白<130g/L,即應輸血。

16.1.11 胎兒監護

多胎妊娠孕婦較難區分是哪一個胎兒胎動減少或者消失,所以很難利用胎動計數自我監護。利用胎心監護儀可以準確地分別反映兩個胎兒的胎心基線、變異加速等,而多胎妊娠目前尚缺乏同步監護的儀器。多普勒測定臍動脈血流阻力可以間接反映胎盤血管阻力大小,能較早提示胎兒宮內缺氧,如果孕30周后S/D值>3,表示胎盤阻力異常,有胎兒生長受限及胎兒窘迫可能。

16.1.12 由于多胎妊娠母兒并發癥較多

目前認為對于三胎及三胎以上的妊娠應在早期診斷后行選擇性減胎術。Evens等總結402例選擇性減胎術的資料,顯示實施減胎術的流產率分別為:孕9~12周占5.4%,孕13~18周占8.7%,孕19~24周占6.8%,≥25周為9.1%,差異無顯著性,但是孕早期行經陰道的減胎術效果最佳。選擇所減滅胎囊的原則:①有利于操作的胎囊;②胎體最小的胎囊;③靠近宮頸的胎囊。目前認為,選擇性減胎術是多胎妊娠的一種安全有效的補救措施,雖然減胎術后有6%~22%發生流產,但是不會致胎兒畸形,不影響胎兒發育,而且術后可以減少多胎妊娠的并發癥,值得推廣。

16.1.13 選擇性減胎

為避免高胎數多胎妊娠以提高妊娠成功率,國外不少學者主張在妊娠早期進行選擇性減胎以減少發育中的胚胎個數,使多胎妊娠轉變為雙胎妊娠,既可達到生育目的,又可消除高胎數多胎妊娠的內險象環生及不良預后。當前所采取的兩種操作方法,均在B超檢查引導下進行:

16.1.13.1 經腹

選擇貼近鏡壁、占據宮腔最高位的胎囊,經腹穿刺,進入胎囊、胎兒胸腔或胎兒心臟,注射5%NaCl 3ml或15% KCl 2ml,使胚胎心臟停搏。

16.1.13.2 經陰道

選擇接近陰道探頭的胎囊,經陰道穹窿穿刺子宮壁再進入胎囊、胎兒胸腔,注射15%kCl        2ml;或將穿刺針通過導管與20ml針筒連接,刺入胎囊后,使針尖貼近胚胎,爾后突然抽吸以導致胚胎心臟停搏。

不過,關于高胎數多胎妊娠是否適宜在孕早期進行選擇性減胎問題,仍然存在急議。有些學者認為意義不大,易致完全流產,于其事后消極補救,不如事先積極防止,呼呈:①掌握促排卵藥物的劑量,尤其是HMG,以免過度刺激卵巢;②減少一次移植配子、胚胎的數目。

16.2 分娩期處理

16.2.1 分娩時機的選擇

多胎妊娠母兒并發癥多,因此應該慎重選擇分娩時機,既要考慮到母體有無并發癥,又要防止過早終止妊娠造成醫源性早產。已經確診為多胎妊娠,首先要核實孕周,其次規范產前檢查了解胎兒及孕婦健康情況,B超檢查識別雙胎類型,除外胎兒畸形,如對稱性連體畸形,妊娠晚期即使行毀胎術,陰道分娩也有困難,故宜早期發現,早期處理。

①孕周:雙胎妊娠孕37周后,隨著孕周增加胎盤功能下降,因此可以認為孕37周即為預產期。由于三胎以上妊娠孕34周后胎兒生長受限顯著增多,故三胎、四胎妊娠孕34周應及時終止妊娠。萬波等調查分析319例多胎妊娠及42426例單胎妊娠圍生兒狀況,認為至34周后在促胎肺成熟的基礎上放寬剖宮產指征,有利于改善多胎妊娠的圍生兒狀況及預后。

②胎兒狀況:雙胎胎兒胎動在孕27周達高峰,一旦胎動減少即應警惕。另外,無激惹試驗、生物物理評分及超聲多普勒血流速測定均可以預測胎兒情況。

③母親并發癥嚴重,不允許繼續妊娠者。

④近預產期胎盤功能不良者。

16.2.2 分娩方式的選擇

分娩方式,在三胎中,產程未開始已計劃做選擇性剖宮產者約為10%,任其臨產者為64.3%,其中9.4%曾經引產,但無論自然臨產或引產者均有較大比例最終以剖宮產結束分娩。但近來亦有學者認為自然臨產較計劃性腹部終止妊娠者好。須強調,接產者應操作熟練,善于臀位助產、產鉗及新生兒復蘇技術者。但從晚近資料中可見,剖宮產率升高比較明顯,高達80%~90%。

①剖宮產指征:A.三胎及三胎以上妊娠應行剖宮產術;B.雙胎妊娠第一胎兒非頭位應行剖宮產術,或者第一胎為頭位而第二胎為臀位者為降低第二胎兒死亡率也應行剖宮產術;C.聯體雙胎妊娠;D.單羊膜囊雙胎臍帶纏繞;E.雙胎之一娩出后,第二胎兒經處理不能經陰道分娩但可以存活者;F.胎兒體重:在發達國家極低體重兒存活率高,對于胎兒體重<1500g的雙胎妊娠,多主張剖宮產,而在我國極低體重兒存活希望較小,剖宮產應慎重考慮;雙胎中每個胎兒體重≥3000g者;雙胎中的第二胎兒明顯大于第一胎兒者;G.母親并發癥嚴重不能耐受分娩者;H.所有單胎妊娠的剖宮產指征均適用于多胎妊娠。

②陰道分娩的指征:A.胎兒儲備功能良好,NST有反應型,胎兒生物物理評分≥8分,無羊水過少;B.母親無(或輕)并發癥,能耐受分娩;C.胎兒頭/頭位;D.雙胎兒體重均在2000~2500g,第二胎兒小于第一胎兒;E.宮頸成熟,第一胎兒已銜接,有自發宮縮;F.醫療設備良好,陰道助產技術熟練。

16.2.3 產時分娩方式的選擇

第一胎兒娩出后,助手在腹部將第二胎兒維持縱產式,推先露于骨盆入口處,助產士處理好第一胎兒后,檢查第二胎兒胎心好且無臍帶先露應行破膜,如果宮縮弱應該靜脈滴注縮宮素以促進分娩,如果胎兒窘迫或者胎盤剝離,頭先露行產鉗助娩,臀先露則行臀牽引術,兩胎兒娩出間隔時間以15min為宜。

有下述情況應改變分娩方式:①第一胎兒娩出期待時間過長,宮頸回縮不易擴張,胎兒窘迫者;②破膜后臍帶脫垂還納失敗率高,胎兒不能短期分娩者;③子宮出現縮窄環;④胎位異常,羊水流盡,陰道分娩困難,為搶救第二胎兒應該行剖宮產。對于三胎或者三胎以上妊娠,估計胎兒能夠存活者主張剖宮產。

16.2.4 陰道分娩三產程的處理

雙胎妊娠決定經陰道分娩,臨產后第一產程的處理,原則上與單胎妊娠無區別。若第一胎兒的胎膜自破并發臍帶脫垂,應立即作內診,用手上推胎先露,避免臍帶受壓,急行剖宮產。若宮縮乏力致產程延長,可使用常規劑量縮宮素靜脈滴注加強宮縮,但效果不顯者,宜改行剖宮產。

產程進展順利,在第一胎兒即將出生之前,予以靜脈輸液,為輸血作好準備。娩出第一胎兒不宜過速,以防發生胎盤早期剝離。第一胎兒娩出后,立即斷臍,胎盤側臍帶斷端必須夾緊,以防造成第二胎兒失血;立即作腹部檢查,盡可能扶正第二胎兒使呈縱產式,以防由于宮內壓力突然減低及宮腔容積仍然較大,活動范圍大而轉成橫位。陰道檢查明確胎產式及胎先露,肯定為頭或臀先露后,適當壓迫宮底部,密切監測胎心音,耐心等待。若5分鐘后,仍無動靜而宮縮減弱,在監測胎心的同時,予以人工破膜,或再予靜脈滴注常規劑量縮宮素,因過早干預,易使宮內壓力降低過快及增加胎兒損傷。鑒于第一胎兒娩出后,子宮收縮使子宮胎盤血流量減少,可能影響宮內胎兒的血氧供給,以及有可能子宮頸縮復形成收縮環影響宮內胎兒娩出,宜爭取在20分鐘內結束分娩。如發現臍帶脫垂或疑有胎盤早期剝離,應及時用產鉗助產或行臀位牽引術娩出第二胎兒;如胎頭高浮,為搶救胎兒,可行內倒轉及臀牽引術。如第二胎兒為橫位,可在宮縮間歇期試行外倒轉使轉成頭位或臀位;如不成功,應立即破膜作內倒轉及臀牽引術娩出之。在第二胎兒前肩娩出時,靜脈推注麥角新堿0.2mg(高血壓者禁用),再加速縮宮素滴注。第二胎兒娩出后,上腹部放置砂袋(1kg重)或用腹帶緊裹腹部以防腹壓突然下降引起休克。密切觀察宮底高度及陰道流血情況,積極處理第三產程以防產后出血。胎盤娩出后,應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整,并根據胎盤、胎膜的組成情況,進一步判斷為單卵或雙卵雙胎。產后2小時,產婦血壓及心率平穩后,減輕砂袋重量;24小時后撤去。

三胎及三胎以上妊娠經陰道分娩的處理與雙胎妊娠相仿。

雙胎兩頭交鎖或碰撞的處理:雙胎妊娠第一胎兒為臀先露、第二胎兒為頭先露時,分娩過程中有可能發生兩頭交鎖,亦即在第一胎兒逐漸下降過程中,第二胎兒的頭部已搶先降入骨盆內,以致兩個胎兒的頦部相互鉤住而造成難產。該種特殊分娩期并發癥少見,主要發生于胎兒較小或骨盆過大的產婦,尤其是單羊膜雙胎,或第二胎兒的羊膜囊早破的情況下。產程中如發現第一胎兒下降緩慢,即應警惕有兩頭交鎖的可能,及時作X線攝片可明確診斷。一旦發生兩頭交鎖,手法復位相當困難。如第一胎兒存活,以急行剖宮產術為宜。如發現晚,第一胎兒已死亡,可行斷頭術以保全第二胎兒;要是手術難度高,不宜延遲,應立即剖宮產以搶救第二胎兒。

雙胎的兩個胎兒均為頭先露時,倘若胎兒較小而產婦骨盆寬大,有可能兩個胎頭同時入盆,互相碰撞而導致阻塞性難產。在分娩過程中,如子宮口已將開全而第一胎兒下降緩慢,應及早進行陰道檢查。要是結合腹部檢查證實第二胎頭的最寬部分已低于恥骨聯合,可經陰道、子宮頸伸指上推第二胎頭讓道,使第一胎頭得以下降。

16.3 產后的處理

16.3.1 母親的護理

由于子宮膨大肌壁薄,肌纖維過度延伸,彈力下降,產后出血的發生率高,應及時處理。第二胎兒娩出后,及時應用縮宮素及麥角新堿,經腹壁按摩子宮,反射性使其收縮。手術中一旦發生產后出血不止,進行一下處理:

①宮腔填塞:常用碘仿紗布自兩側宮角向下填塞,24~48h經陰道取出。

動脈栓塞:可以選擇性的行雙側子宮動脈或者髂內動脈栓塞,如果條件允許可行血管性介入治療。

③子宮切除術:適用于各種措施無效者。

16.3.2 新生兒的護理

①早產兒的問題:  早產兒由于體溫調節功能差容易導致新生兒硬腫癥及肺出血,出生后即應予保暖。早產兒低血糖發生率高達30%~50%,易引起腦細胞損傷,遺留后遺癥,故血糖低于2.25mmol/L者應給予葡萄糖靜脈滴注。補液過快可以使動脈導管關閉不全的發生率達到30%~50%。另外,早產兒吸入高濃度的氧,可能發生視網膜病。必須嚴格控制氧氣濃度,新生兒體重<1500g者,出生4~6周應該常規檢查眼底。多胎妊娠新生兒中,呼吸系統疾病發生率較高,呼吸窘迫綜合征是早產兒的主要問題,孕婦靜脈注射倍他米松或者地塞米松可以預防新生兒RDS。另外,早產兒可能發生呼吸暫停、支氣管肺發育不良、肺出血等。

②雙胎輸血綜合征:一經確診,新生兒娩出后即應仔細檢查,并給予相應處理。

③其他:多胎妊娠中新生兒感染窒息神經系統病變明顯高于單胎妊娠。

總之,婦產科醫護人員都應該熟悉這些并發癥,積極預防和處理,降低多胎妊娠新生兒和母親的發病率和死亡率。

17 預后

17.1 三胎及三胎以上妊娠的圍生兒體重

三胎及三胎以上妊娠的圍生兒體重與每胎胎兒的個體數成反比。單胎體重在2501~4500g者約為85%,而雙胎為51.4%;三胎僅為6.2%,三胎的主要體重為1000~2500g,又以1501~2000g為多見;四胎及四胎以上則均<2500g,主要分布在1000~2000g,而501~1000g亦占17.5%,所以圍生兒死亡率必然升高,新生兒監護和喂養就成為首要問題。

17.2 新生兒疾病

多胎妊娠新生兒疾病的發生率與多胎胎兒的個數成正比,例如雙胎為32%,三胎為53%,四胎及四胎以上為68%,但雙胎和單胎的第一胎兒均較其余胎兒的發病率低。

Newman(2000)選擇了48篇20世紀90年代以來分娩數量較大、資料完整的有關雙胎、三胎及四胎的文獻,對其新生兒的各種并發癥、圍生兒死亡率做了詳細的統計,對我們了解多胎妊娠新生兒的并發癥及有關問題有比較深刻的了解。

根據以上數字可見新生兒并發癥隨每胎胎兒數的增加,并發癥數亦增高。其中最主要的是新生兒高膽紅素血癥及呼吸窘迫綜合征,而腦室內出血壞死結腸炎、膿毒癥亦不在少數,而且肺支氣管發育不良者四胎高達18%,因之三胎及四胎需機械通氣者達34%及69%。故新生兒住院時期久,圍生兒死亡率增加,所需費用亦巨大。

關于畸形,主要是心血管畸形和泌尿系統畸形,三胎明顯多于雙胎,三胎的雙聯畸形亦高于雙胎,而且在雙胎中,畸形同時累及兩個胎兒常見,但三胎中同時累及兩個甚至三個者明顯增多,例如有3例三胎三個新生兒均有先天性動脈導管未閉的報道。1例三胎三個胎兒均有泌尿生殖系統畸形的報道。

17.3 三胎及四胎的圍生兒死亡率

有關三胎及四胎的圍生兒死亡率,文獻上有諸多報告關于三胎的圍生兒死亡率,根據Newman等所復習的三個階段的歷史資料,頗有意義,茲介紹如下:第一階段代表大致在1975年前分娩8篇文獻,共162次三胎,486個三胎兒,平均體重為1871g,新生兒死亡率為193.5‰,圍生兒死亡率為250.5‰。第二階段代表大致在1975~1986年中分娩的10篇文獻,共631次三胎,1893個三胎兒,平均體重為1815g,新生兒死亡率為70.4‰,圍生兒死亡率為104.6‰。第三階段代表大致在1980~1992年中分娩的12篇文獻,共471次三胎,1413個三胎兒,平均體重為1732g,新生兒死亡率為79.6‰,圍生兒死亡率為109.3‰。根據三個階段看,新生兒平均體重并無增長,但在1980年以后,雖然個別報道有最低至12‰以及30‰~50‰的報道,但總體來說,圍生兒死亡率已穩定在110‰上下。關于四胎,代表大致在1972~1991年的8篇文獻中,169例四胎,676個四胎兒,平均體重為1455g,新生兒死亡率為70.5‰,圍生兒死亡率為116.4‰,其中有兩個較大的系列,各為65例及69例四胎,圍生兒死亡率各為69.6‰及155.8‰。

總之,產科工作人員應熟悉多胎妊娠領域的各個方面,才能保證孕產婦的安全,降低圍生兒的死亡率。

18 相關藥品

氯米芬、阿司匹林、雙嘧達莫、大黃、氧、葉酸、半胱氨酸胱氨酸、沙丁胺醇、硫酸鎂、利托君、麻黃堿、葡萄糖、地塞米松、膽酸、縮宮素、麥角新堿、碘仿、倍他米松

19 相關檢查

葉酸、胱氨酸、血管緊張素Ⅱ、粒細胞集落刺激因子

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  • 評論總管
    2018/4/23 23:25:50 | #0
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