熱詞榜

多發性硬化

廣告
廣告
醫學百科提醒您不要相信網上藥品郵購信息!

1 拼音

duō fā xìng yìng huà

2 英文參考

multiple sclerosis

MS

3 概述

3.1 定義

多發性硬化(multiple sclerosis,MS)是以中樞神經系統(CNS)白質脫髓鞘病變為特點,遺傳易感個體與環境因素作用發生自身免疫性疾病患者以青、中年多見,臨床特點是病灶播散廣泛,病程中常有緩解復發的神經系統損害癥狀。MS是中樞神經系統脫髓鞘疾病中最常見最主要的疾病。

多發性硬化作為獨立的疾病已有100余年的歷史。因其有較高的發病率、慢性病程和青壯年易患而備受重視。其臨床特征為發作性視神經脊髓和腦部的局灶性障礙。這些神經障礙可有不同程度的緩解、復發。

因病變累及的部位和髓鞘脫失灶的范圍不同而臨床表現多樣。總而言之,侵犯中樞神經從而引起復雜的癥狀和體征是MS的特點。

3.2 神經系統脫髓鞘疾病的特點

神經髓鞘脫失主要的生理影響,是阻止從一個郎飛結向下一個郎飛結跳躍式的電傳導。電傳導障礙是中樞和周圍神經脫髓鞘疾病所致大多數功能異常的本質。如果是在幾天內恢復的急性脫髓鞘的過程,這時的神經纖維的傳導阻滯顯然是生理性的,而非病理性的。在如此短的時間內,恢復不可能是髓鞘再生,這時的恢復可能是由于水腫的消失和病灶周圍炎癥的改善。

髓鞘再生是肯定性的。但這是一個緩慢的過程,最多是部分性的,對CNS的功能影響尚不清楚。很多MRI示為髓鞘脫失的區域,臨床并無相應的癥狀;同樣誘發電位發現電生理異常,臨床也可無相應的表現。這或許是因斑塊區髓鞘再生維持了臨床功能,或是處在急性期,病損表現為水腫而并非髓鞘脫失。

另一MS特點是溫度誘發,通過熱或是鍛煉可誘發一側視力模糊(Unhoff現象)、奇癢和肢體無力等癥狀。實驗已證明失髓鞘的神經纖維的傳導對溫度的升高極為敏感,僅提高0.5℃可阻斷某些纖維傳遞。如果已存在視神經炎損傷,提高溫度即使沒有Unhoff現象也可表現為視覺誘發電位延長。同樣的,過度換氣可減慢視誘發反應的傳導,這種情況很少被患者察覺。吸煙、虛弱和環境溫度能短暫惡化神經功能的情況很易與疾病的復發混淆。

髓鞘脫失只是一相對概念,因為以髓鞘脫失為惟一病理改變的疾病并不存在。公認的脫髓鞘疾病病理標準為:

(1)神經纖維髓鞘破壞。

(2)其他神經結構。如軸突、神經細胞和支持組織相對保留。

(3)相應區域血管周圍急性炎細胞滲出。

(4)特征性的病損分布,表現為多發的、散在的小灶病損,或表現為一較大的病灶并以一個或多個中心位于白質或靜脈周圍。

(5)相對缺乏華勒或繼發性的纖維束變性

3.3 神經系統脫髓鞘疾病的分類

脫髓鞘疾病的分類是人為的(表1)。如Sehilder病和壞死出血性白質腦病,在有嚴重的髓鞘脫失同時也有軸突的破壞。而一些髓鞘脫失特征突出的疾病,因病因明確沒有包括在此內,例如缺氧性腦病、Binswanger病、亞急性聯合變性(SCD)、進行性多灶性白質腦病(PML)、兒童和青少年進行性白質營養不良(如球形體、異染性和腎上腺白質營養不良)等髓鞘形成不良性疾病。

其中SCD是由于維生素B12缺乏所致;PML是免疫缺陷者少突膠質細胞病毒感染性疾病;髓鞘形成不良性疾病為代謝性缺陷,因而分別被列入營養缺乏、病毒感染、遺傳代謝性疾病。明顯脫髓鞘性損害伴有結締組織疾病或僅伴有針對DNA或者磷脂自身抗體的情況,是否應列在本組疾病,還存在爭議。

上述這類疾病在中樞神經系統(CNS)的病損可以是多灶性的,在影像學上不能與多發性硬化區別,但進一步觀察可發現其病變的性質是不同的。

目前專家們基本上統一的觀點是:脫髓鞘這一術語具有特別的意義,應在相對嚴格的意義上應用,而不能作為完全性神經纖維變性或白質壞死的同義語。

4 疾病名稱

多發性硬化

5 英文名稱

multiple sclerosis

6 多發性硬化的別名

多發性硬化癥軸周性硬化性腦炎

7 分類

眼科 > 神經眼科學

神經內科 > 中樞神經系統脫髓鞘疾病

8 ICD號

G35

9 流行病學

發病率較高,呈慢性病程和傾向于年輕人罹患,有報告估計目前世界范圍內年輕的MS患者約有100萬人。流行病學有以下特點:

1.大樣本(5305例肯定診斷的MS患者配對比較)研究,肯定了隨緯度增加MS發病危險增高的實事,MS有明顯的流行特點,地域分布有差異,從赤道向南北半球延伸,離赤道越遠發病率越高,南北半球皆然。

MS高危地區包括美國北部、加拿大、冰島、英國、北歐、澳洲的塔斯馬尼亞(Tasmania)島和南新西蘭,患病率為40/10萬或更高。赤道國家發病率小于1/10萬,亞洲和非洲國家發病率較低,約為5/10萬。日本為1.4/10萬,我國目前尚無MS流行病學資料,但40余年來MS病例報道愈見增多,專家傾向我國的MS并非少見,但我國仍屬于低發病區,與日本相似

2.移民的流行病學資料表明,15歲以前從北歐移居南非的移民MS發病率低,15歲之后的移民仍保持出生地的高發病率,提示15歲前與某種外界環境因素接觸可能在MS發病中起重要作用。

3.MS在兒童的發病率很低。在所有MS病例中,發病于10歲以前者占0.3%~0.5%。兒童期后隨年齡增長發病的危險性增加。30歲達到高峰,40歲是高發期,之后發病危險性顯著下降,60歲以后發病率很低。約2/3的MS患者在20~40歲發病,其余的多數發病于20歲以前,少數在晚年發病(50歲以后)。

4.流行病學資料顯示,遺傳因素對MS的易感性起作用,MS與6號染色體組相容性抗原HLA-DR位點相關,表達最強的是HLA-DR2。某些民族如愛斯基摩人、西伯利亞的雅庫特人和非洲的班圖人,以及吉普賽人不罹患MS。

5.尸解病理說明MS真實的發病率要比實際報道的高。女性發病較男性高2~3倍,這種性別差別的意義尚不清楚。

6.諸多因素(外科手術、麻醉、家養寵物接觸、牙內銀汞合金填充物等)可能與本病發生有關,但缺乏更進一步的證據。

10 病因

在最初對MS的描述中將其病因歸為汗腺抑制。當時對MS的病因有多種猜測。許多早期的理論在現在看來是荒謬的。雖然MS確切的病因尚不肯定,但已明確存在的大量流行病學資料與下列病因學假說吻合

10.1 遺傳因素

已知MS具有家族傾向性。約有15%的MS患者至少有一位親屬患病,在患者同胞中的復發率最高(5%)。約20%的先證者有至少一位患病親屬,其中患者同胞的危險性最高。

10.2 感染與免疫因素

流行病學資料揭示了MS與一些環境因素的關系,說明在童年時所遭遇的某些環境因素,在經過數年的潛伏期后,或誘發發病或成為發病的原因。近年來,越來越認為這一環境因素是一種感染,推測是病毒感染。大量的間接事實支持這一觀點。已證明,MS患者針對病毒感染體產生了體液和細胞介導的免疫改變。然而,盡管付出了大量的努力,至今尚未從MS患者組織中分離出任何病毒(包括各種人類T淋巴細胞反轉錄病毒),也沒有令人滿意的病毒感染MS動物實驗模型。但是,反轉錄病毒引起典型的熱帶痙攣性截癱以及成功地用一種能夠表達與堿性髓鞘蛋白結合的T-細胞受體的轉基因鼠制成脫髓鞘疾病實驗模型的事實,使人們將病毒感染作為MS的病因學研究不斷推向深入。

如果病毒感染確是MS最初的致病原因,那么一些繼發因素在后期的生活中一定發揮某種作用以激活神經系統病變或引起惡化。最流行的觀點認為這種繼發機制是以攻擊髓鞘的某些成分、嚴重時破壞包括軸突在內的所有神經纖維組織為特點的自身免疫反應。有數種理論支持這一觀點。例如,發現MS病損與播散性腦脊髓炎病損特點大致雷同,而后者幾乎肯定是遲發性過敏性自身免疫疾病(見下文);已在MS患者血清腦脊液中發現針對髓鞘蛋白,如堿性髓鞘蛋白(MBP)的特異抗體。這些抗體在T細胞參與下,作用于MB和其他完整的髓鞘磷脂蛋白;這些抗體活性隨疾病活動而增加。另外,MBP與腮腺炎病毒抗病毒抗體有交叉作用。易感人群的病毒感染是MS最初過程,這一學說比慢病毒持續存在的理論更有說服力。

體液和細胞因子如何導致MS斑塊還不清楚。體液免疫參與的證據是在大多數患者CSF中存在寡克隆免疫球蛋白,后者是腦脊液中B-淋巴細胞的產物。

11 發病機制

11.1 病毒感染與自身免疫反應

分子模擬(molecular mimicry)學說認為,患者感染的病毒可能與CNS髓鞘蛋白或少突膠質細胞存在共同抗原,即病毒氨基酸序列與MBP等神經髓鞘組分的某段多肽氨基酸序列相同或極為相近。推測病毒感染后使體內T細胞激活并生成抗病毒抗體可與神經髓鞘多肽片段發生交叉反應,導致脫髓鞘病變。

Johnson提出病毒感染所致的神經系統自身免疫反應與CNS細胞異常表達自身抗原有關。他發現幾種不同的病毒(麻疹風疹水痘)能夠導致T細胞針對堿性髓磷脂蛋白的自身免疫反應。這意味著T細胞識別病毒和髓鞘上可識別的結構。一旦在兒童期這一自身免疫反應被某種病毒所觸發,以后可被任何一種常見的病毒再激活,這在較高的南北緯度區域更顯著。這種分子的相似性(病毒與CNS髓鞘或少突膠質細胞具有同樣的抗原)是數種疾病的發病機制,像風濕熱吉蘭-巴雷綜合征,在理論上備受重視。

支持MS是自身免疫性疾病的經典實驗,是用髓鞘素抗原如髓鞘素堿性蛋白(MBP)免疫Lewis大鼠,可以造成MS的實驗動物模型實驗性自身免疫性腦脊髓炎(experimental autoimmune encephalomyelitis,EAE)。而且,將EAE大鼠識別MBP多肽片段的致敏細胞系轉輸給正常大鼠也可引起EAE,證明MS是T細胞介導的自身免疫病

MS的組織損傷及神經系統癥狀被認為是直接針對髓鞘抗原的免疫反應所致。病毒感染或其他刺激因子通過破壞血-腦屏障可促使T細胞和抗體進入CNS,導致細胞黏附分子、基質金屬蛋白酶和促炎癥細胞因子表達增加,它們共同起到吸引其他免疫細胞的作用,分解細胞外基質以利于免疫細胞移行和激活針對自身抗原的自身免疫反應,如MBP、髓鞘結合糖蛋白(MAG)、少突膠質細胞糖蛋白(MOG)和含脂質蛋白(PLP)、αB-晶體蛋白(αB-crystallin)、磷酸二酯酶及S-100。這些靶抗原通過與抗原遞呈細胞聯結觸發了可能有細胞因子、巨噬細胞和補體參與的自身免疫反應,特別是輔助性T細胞1型(Th1)細胞因子如IL-2、IFN-γ可能與MS發病有關。由于免疫攻擊可使髓鞘剝脫,使神經傳導速度減慢和導致神經癥狀。

11.2 遺傳因素

MS遺傳易感性可能由多數弱作用基因相互作用決定MS發病風險。有關遺傳學方面的資料主要來自對雙胞胎的研究。其中一份最細致的研究報道,在35對單卵雙胎證實MS診斷的有12(34%)對,49對雙卵雙胎中僅有2對(4%)。有兩對臨床正常的單卵雙胎,MRI顯示有病灶。在有一個以上成員患病的家族中,未發現一定的遺傳方式。多數情況把某一種疾病在一家族中發病率高視為具有遺傳性,但有時可能僅反映同一家族的數個成員,在同樣的條件下暴露于某種共同的環境因素。

發現一些組織相關抗原(HLA)在MS患者中多見,這提示遺傳因素在MS的致病作用。關系較為密切的是6號染色體上的DR位點。HLA抗原在MS時大量存在(HLA-DR2)以及少見的HLA-DR3、HLA-B7和HLA-A3被認為是MS易感基因的標志。如一個體攜帶這些抗原之一,其MS的易患率增加3~5倍。這些抗原已被證明與MS的發病有關,但其確切的作用尚了解甚少。

11.3 病理改變

腦外觀一般是正常的,但脊髓的表面可呈現不均勻。腦和脊髓切面顯現大量散在、輕度下陷、因髓鞘脫失而星粉紅色的白質病灶。病灶大小從1mm到數厘米不等;這些病灶基本位于腦和脊髓的白質,不超過脊神經腦神經根的進入區。因其具有明顯的輪廓,法國病理學家稱之為硬化斑。

病損的分布有一定的規律,病變多位于腦室周圍,特別是在腦室周圍的室管膜下靜脈走行處(主要靠近腦室體部和側腦室角部)。其他易受侵犯的結構為視神經和視交叉(但很少影響視束)、脊髓的軟膜靜脈與白質相鄰處。病損任意地分布于腦干、脊髓和小腦臂而不偏重于某一種纖維。在腦皮質、中央核團和脊髓結構,病變破壞髓鞘但神經細胞則相對保留完好。

病灶組織學的表現形式取決于病變產生的時間。相對新的病灶由許多位于靜脈周圍的灶性脫髓鞘區融合而成,病灶區髓鞘部分或全部破壞或脫失,而軸突相對保留。有不同程度的少突膠質細胞變性,膠質細胞反應(星形細胞)和血管周圍、外膜單核細胞和淋巴細胞滲出。后期,大量的小膠質吞噬細胞(巨噬細胞)浸潤,病灶內以及周圍的星形細胞體積增大、數量增加。另一方面,陳舊的病灶則由密集增厚的纖維膠質斑塊組成,血管周圍偶爾可見淋巴和巨噬細胞;這時軸突仍相對保留完好。軸突的保留防止了沃勒變性。未受損的軸突可產生部分髓鞘再生,這是造成影像學上脫髓鞘斑“陰影修補”的組織學原因。在整個臨床過程中可見形狀、大小以及組織學改變新舊不同的各級病灶。

12 多發性硬化的臨床表現

中樞神經系統散在分布的多數病灶與病程中呈現的緩解復發,癥狀和體征的空間多發性和病程的時間多發性構成了MS的主要臨床特點。多數病人呈急性或亞急性起病,少數起病緩慢。急性發病者較慢性發病預后好,我國MS患者急性或亞急性起病較多,MS臨床表現復雜。主要癥狀有視力障礙、運動和感覺障礙或顱神經受累等。首發癥狀以單眼或雙眼視力減退、肢體疼痛感覺異常、奇癢及無力為最多見。痙攣性肢體癱瘓、小腦性共濟失調傳導束性感覺障礙和膀胱功能障礙等。脊髓損害以后柱及側柱為常見,當累及頸段脊髓后柱時,患者屈頸時,在四肢或軀干出現刺痛或過電樣感覺,稱為Lhermitte征,對診斷有一定價值,但并非特異性

12.1 首發癥狀

首發癥狀包括一個或多個肢體局部無力麻木、刺痛感或單肢不穩,單眼突發視力喪失或視物模糊(視神經炎),復視平衡障礙,膀胱功能障礙(尿急或尿流不暢)等,某些病人表現急性或逐漸進展的痙攣性輕截癱和感覺缺失。這些癥狀通常持續時間短暫,數天或數周后消失,但仔細檢查仍可發現一些殘留體征。眼部首發視力下降者約占30%~43%,病程中出現視力障礙者為68.6%~73%,視神經受累占70%~84%。病變多位于球后段視神經,其次為視交叉,故臨床上單眼視力首先受累者較多,呈進行性視力減退或突然視力下降至無光感。常見一過性復視,其特點是持續時間短、數小時或數日即可消失。一般在1~2天內視力下降,一周后即可恢復,6~8周后部分或全部恢復。眼底早期無異常,或視盤有輕度腫脹,隨后視盤顳側蒼白或全萎縮,視盤蒼白程度與視力減退不一定成比例。視野檢查有中心、旁中心或啞鈴狀暗點等。由于視交叉、視束和視放射的受累可引起同側或顳側偏盲,但少見。因病灶呈多發性,視野改變可極不規則。色覺障礙以紅綠色覺明顯,色相排列檢查法更易發現其異常。有紅綠色異常者,圖形VEP潛伏期延長更嚴重,且恢復較慢。MS的VEP潛伏期延遲與神經纖維的減少或軸突的變性及有髓神經纖維脫髓鞘病等因素有關,診斷上觀察圖形VEP潛伏期變化較觀察振幅改變敏感。圖形VEP潛伏期延遲與患者視力、視野及對比敏感度等視功能之間存在相關性。圖形VEP檢測有助于發現MS的隱匿型。

12.2 緩解期

首次發病后可有數月或數年的緩解期,可再出現新的癥狀或原有癥狀再發。感染可引起復發,女性分娩后3個月左右更易復發,體溫升高能使穩定的病情暫時惡化。復發次數可多達10余次或更多,多次復發及不完全緩解后病人的無力、僵硬、感覺障礙、肢體不穩、視覺損害和尿失禁等可愈來愈重。

12.3 臨床常見癥狀體征

多發性硬化患者的體征多于癥狀是重要的臨床特征,患者主訴一側下肢無力、步態不穩和麻木感,檢查時卻可能發現雙側錐體束征或Babinski征。眼球震顫與核間性眼肌麻痹并存指示為腦干病灶,是高度提示MS的兩個體征。核間性眼肌麻痹患者病變眼內收不能,有分離性水平性眼球震顫,向外側注視時出現單眼水平性眼球震顫更明顯,而集合正常,乃內側縱束損害引起。腦干的脫髓鞘斑塊也可引起其他顱神經功能障礙,以外展神經受累較多見,其次為動眼神經滑車神經往往不受累。動眼神經障礙多呈不完全性,常見瞼下垂和瞳孔大小不等,不一定伴有眼球運動障礙。如有眼球運動障礙,則以向上、向下受限多見,說明病灶在動眼神經核或神經纖維尚未離開腦干之前。其他的眼球震顫常由于腦干或小腦病變引起,小腦病變時呈水平性或旋轉性眼球震顫,向病變側運動時更明顯。中腦病變時則可見垂直性注視癱瘓,向上注視時更明顯,其他還可見擺動性痙攣性眼球震顫。如中腦導水管、四疊體病變時可見Argyll-Robertson瞳孔。在運動后或體溫升高時發生視力下降,稱為Uhthoff征。近年來通過觀察,發現有時早期即有視盤周圍神經纖維層缺損,提示視網膜神經節細胞軸突潛在的萎縮,甚至比視力、色覺和視盤變化還早。對單側視力障礙嚴重或雙眼視力不對稱者、有相對性瞳孔傳入障礙、瞳孔周期時間延長等均有助于早期診斷視神經病變

(1)肢體癱瘓多見,常見不對稱性痙攣性輕截癱,表現下肢無力或沉重感。

(2)約半數病例可見視力障礙,自一側開始,隔一段時間再侵犯另一側,或短時間內兩眼先后受累。發病較急,常有多次緩解-復發,可于數周后開始恢復。

(3)眼球震顫多為水平性或水平加旋轉,復視約占1/3。病變侵犯內側縱束引起核間性眼肌麻痹,侵犯腦橋旁正中網狀結構(PPRF)導致一個半綜合征;其他腦神經受累少見,如中樞性或周圍性面癱耳聾耳鳴眩暈咬肌力弱、構音障礙吞咽困難等。

(4)半數以上患者出現感覺障礙,包括深感覺障礙和Romberg征。

(5)約半數病例可見共濟失調,但Charcot三主征(眼震、意向震顫和吟詩樣語言)僅見于部分晚期MS患者。

(6)神經電生理檢查證實,MS可合并周圍神經損害(如多發性神經病、多發性單神經病),可能因周圍神經P1蛋白與中樞神經系統的MBP為同一組分,均發生脫髓鞘所致。

(7)可出現病理性情緒高漲如欣快和興奮,多數病例表現抑郁、易怒,也可見淡漠、嗜睡、強哭強笑、反應遲鈍、重復語言、猜疑和迫害妄想精神障礙。

晚期病例檢查時常發現視神經萎縮、眼球震顫和構音障礙、某些或全部肢體可出現錐體束征、感覺或小腦體征。已經確認某些癥狀在MS極為罕見,如失語癥、偏盲、錐體外系運動障礙、嚴重肌萎縮和肌束顫動等,常可作為MS的除外標準。

12.4 發作性癥狀

除上述神經缺失癥狀外,MS的發作性癥狀也不容忽視。例如,Lhermitte征是過度前屈頸部時出現異常針刺樣疼痛,自頸部沿脊柱放散至大腿或足部,是頸髓受累征象。球后視神經炎和橫貫性脊髓炎通常可視為MS發作時的表現,也常見單肢痛性痙攣發作、眼前閃光、強直性發作、陣發性瘙癢、廣泛面肌抽搐、構音障礙和共濟失調等。但這些極少以首發癥狀出現,傾向以固定模式在數天、數周或更長時間內頻繁再發,可完全緩解。某些以罕見癥狀或非常規方式起病的MS病例常使診斷困難,如年輕患者典型三叉神經痛,特別是雙側性應高度懷疑MS。

12.5 視神經脊髓炎和橫斷性脊髓炎

視神經脊髓炎和橫斷性脊髓炎兩個特殊綜合征,是MS最典型的發病模式,也是建立MS診斷的特異性依據。當然,以上綜合征,本身也可以是一獨立的疾病,在一段時間內MS的診斷只能是假設的。

12.5.1 (1)視神經炎

約有25%的MS患者(在兒童比例更大)球后或視神經炎是首發癥狀。其特點為急性發展,在數小時或數天內單眼部分或全部失明。部分患者在視力喪失前1~2天有眶周疼痛,疼痛可因眼球運動或觸壓眼球而加劇。少數患者視力減退在數月內進行性發展,類似壓迫性病變或視神經固有腫瘤的表現。常發現黃斑區暗點和盲點(偏心)。也常見其他范圍不同的視野缺陷,甚至可為偏盲、同象限性盲。有些病例同時或幾天或幾周內雙側視神經受累。有1/8的患者將重發。約有一半患者有視盤腫脹、水腫(視盤炎)。視盤炎出現與否取決于脫髓鞘病損距視盤的距離。視盤炎和因顱內壓增高所致的視盤水腫不同,前者常表現為嚴重而突發的視力喪失。視神經事實上是大腦傳導束的一部分。視神經受累符合MS僅侵犯CNS的原則。

約1/3的視神經炎患者完全恢復,剩余的大部分即使有嚴重的視力減退和視神經盤蒼白也可有明顯的改善。色覺障礙常持續存在。視力改善一般在發病后2周,或在經皮質激素治療后不久。一旦神經功能開始改善,在數月內可持續好轉。

1/2或更多的單純視神經炎患者最終發生MS其他的癥狀和體征。如果首次視神經炎發作于兒童期,發展為MS的危險性最低(提示一些在兒童期發病的疾病類型不同)。Rizzo和Lessel在一項前瞻性調查中發現,74%女性患者和34%的男性患者在視力喪失發病15年后發展為MS。觀察時間越長、檢查越細致發現最終發展成為MS的比例越高。多數在首次發作的5年內出現其他癥狀。實際上,很多臨床為單純視神經炎的患者,MRI發現大腦白質有MS病灶,說明無癥狀播散性病損已存在。

是否不伴隨其他脫髓鞘證據的單純性視神經炎是一種局限型的MS或者是另一種疾病過程尚有爭論。常見的視神經炎的病理基礎是脫髓鞘性改變。血管炎損傷或由于腫瘤、囊蟲對視神經的壓迫很少引起中心或偏心盲點。

12.5.2 (2)急性橫貫性脊髓炎

是常見的一種脊髓受累的急性炎性脫髓鞘病變,無論是單一急性病程還是慢性(多發)病程類型,在多數情況下被視為MS的一種表現形式。從這一意義上講脊髓病損與視神經炎是等義的。用橫貫來形容脊髓炎是不準確的,意指脊髓橫斷面的結構都受累及,一般在垂直軸上影響范圍較短。但多數情況脊髓的癥狀是不對稱、不完全的。

該病的臨床特點是快速出現下肢癱瘓、軀干感覺平面、括約肌功能障礙和錐體束征。CSF呈中度淋巴細胞增高和蛋白升高,但在疾病的初期階段腦脊液可為正常。1/3的患者在發病前數周內有感染性疾病史,這種情況多為感染后所致單相脫髓鞘性病變。不到一半的患者在脊髓發病的同時有其他神經系統無癥狀性病灶,或者5年內發現彌散的臨床癥狀。因此,急性橫貫性脊髓炎較視神經炎與MS相關性為小。另一種觀點認為,大多數橫貫性脊髓炎會發展為MS,只有長期的隨訪才能發現這一關系。

同一部位復發性脊髓炎,經細致的MRI檢查未發現有其他部位脫髓鞘病灶的患者引起人們的注意。部分病例甚至在腦脊液中出現寡克隆帶。此種情況臨床不少見。多數人同意,這是一種局限性、復發性的脊髓型MS。值得一提的是,單純的復發性脊髓炎偶爾伴有紅斑性狼瘡,合并有結締組織病、抗磷脂抗抗體綜合抗體綜合征或有其他自身抗體的存在。同樣,視神經炎也有僅局限于視神經的多次復發。

一旦MS的診斷成立,可發現數個臨床綜合征規律地出現。約1/2的患者為混合或全身型,臨床表現為視神經、腦干、小腦和脊髓受損的癥狀和體征;另30%~40%的患者顯示為不同程度痙攣性共濟失調和四肢末端深感覺障礙,基本符合脊髓型MS。非對稱性痙攣性下肢癱瘓是進展型MS最常見的表現形式。小腦或腦橋延髓小腦型和全盲型各占5%。因此,混合型和脊髓型約占臨床病例的80%。

MS患者常表現有精神異常,部分病例表現為欣快。更多的病例表現為抑郁、易激惹和脾氣暴躁。其他精神錯亂如保留記憶力喪失、全面性癡呆或精神混亂狀態可有一定規律地發生于疾病的后期。MS的認知障礙較符合前面所述的“皮質下癡呆”。有嚴重意志缺失的額葉綜合征是晚期MS常見特征。2%~3%的MS患者在其病程的某一時期有一次或反復的癇性發作,這是由大腦皮質或臨近皮質的病癥引起。

12.6 其他變異型MS

12.6.1 (1)急性多發性硬化

急性多發性硬化是罕見的惡性型MS,表現為在幾周內大腦、腦干、脊髓聯合受累,導致患者呈木僵、昏迷或去大腦狀態,有明顯腦神經和皮質脊髓束異常,癥狀進行性發展可在幾周或數月內死亡。尸解發現肉眼可見的典型急性MS斑。惟一與一般型MS不同的是多數硬化斑的新舊一致,許多靜脈周圍髓鞘脫失區融合明顯。通常CSF細胞反應活躍(細胞數增加)。

12.6.2 (2)多發性硬化并發周圍神經病

MS的患者可同時伴有多發性周圍神經病或各種各樣的單神經病。這種關系帶來一些推測和矛盾。這種結合的偶發性提示MS和周圍神經病發生的可能是巧合,但又難以解釋后者為什么是一種非常具有特征的周圍神經病。中樞和周圍神經都可發生自身免疫性脫髓鞘改變,發生在后者導致慢性、炎性多發性周圍神經病。當然,根性和周圍神經性運動和(或)感覺癥狀也可因累及脊髓神經根進入區或脊髓腹側白質內穿出纖維。在MS的后期有患維生素缺乏性周圍神經病的可能。

13 多發性硬化的并發癥

神經系統表現多種多樣是MS的特點,隨病情發展,或病變程度不同,出現的癥狀體征可以是疾病本身表現,也可以看作并發癥(參見臨床表現)。另外,應注意繼發的肺部感染尿路感染褥瘡等。

14 實驗室檢查

14.1 腦脊液常規

約1/3的MS患者,特別是急性發病、惡化型的病例,腦脊液常有輕度到中度的單核細胞增多(通常少于50×106/L)。在進展型視神經脊髓炎患者和某些腦干脫髓鞘疾患,細胞總數可達100×106/L。在急性高峰病情下,細胞比例可以多核白細胞為主。細胞數增減反映疾病的活動性。

約40%的患者,CSF中的總蛋白含量升高。蛋白增多是輕度的,蛋白的濃度超過100mg/dl在MS很少見。更為重要的是在2/3的患者γ-球蛋白(主要為IgG)的比例增加(超過總蛋白的12%)。

14.2 IgG指數

另一種診斷是通過測定血清和腦脊液中白蛋白和γ-球蛋白的比值監測IgG指數。IgG指數由以下公式得到:CSFIg÷血清Ig/CSF白蛋白÷血清白蛋白。比值大于1.7為可能性MS。已經證明MS患者CSF中γ-球蛋白是在CNS合成的,在瓊脂電泳中被分離有異常泳帶,稱為寡克隆帶(IgG)。這種寡克隆帶也可見于梅毒和亞急性硬化全腦炎患者的CSF。

CSF出現的寡克隆帶不會在血液中出現,這對早期診斷非典型MS具有特殊的意義。具有寡克隆帶的首次發作的MS可預測為慢性復發性MS。很多患者在急性期CSF中含有高濃度的髓鞘堿性蛋白(MBP);在慢性進展期MBP含量較低或正常;在疾病的緩解期MBP含量正常。其他破壞髓鞘的病損(如梗死)也可增加MBP的水平。因此,這一測定指標對診斷無特異性。

將細胞數、總蛋白、γ-球蛋白和寡克隆帶都考慮在內,大多數患者會發現腦脊液異常。目前,測定CSF中作為總蛋白一個組分的γ-球蛋白和寡克隆帶是MS最可靠得化學檢測方法

15 輔助檢查

15.1 電生理檢查

當臨床資料提示CNS僅有一個病灶時,數種生理性和放射性檢查可能顯示無癥狀性病灶的存在,這種情況常見于疾病的早期或脊髓型MS。這些檢查包括視、聽和軀體感覺誘發反應;電眼圖;瞬目反射改變;視成像的閃光融合變化。據報道MS患者中50%~90%的患者有一項或多項以上檢查異常。視誘發的異常率在確診的MS患者中為80%,在可能或可疑MS中占60%;軀體誘發的異常率在兩組病例中分別為69%和51%;腦干聽誘發異常率(一般波間潛伏期延長或波5峰值降低)分別為47%和20%。

15.2 影像學檢查

MRI比CT更為敏感地顯示大腦、腦干、視神經和脊髓的無癥狀性多發性硬化斑。80% MS病例有多發性病灶。應該指出腦室周圍信號增強可見于多種病理過程,甚至見于正常人,特別是老齡人。在后者,腦室周圍的改變較MS時程度較輕、邊界較平滑。散在的大腦多發性硬化病灶并無特異的MRI表現。在T2加權像可見數個非對稱性、邊界清楚、緊靠腦室表面的病灶,通常提示Ms。于纖維走行相應、放射狀分布的脫髓鞘性改變特別支持診斷。有些病灶在急性期可通過雙倍或三倍正常量的釓(gadolinium)顯示強化。連續的MRI檢查可顯示疾病的發展。

16 診斷

16.1 病史及癥狀

臨床癥狀復雜多變,病程呈自然緩解與復發的波動性進展,感染、過勞、外傷情緒激動對本病的發生可能有一定的關系。因病損部位不同,臨床征象多種多樣。常見者有:

1.精神癥狀:可表現欣快、易激動或抑郁。

2.言語障礙:小腦病損引起發音不清、言語含混。

3.顱神經及軀體感覺、運動、植物神經系統均可受損,依據受累部位的不同而出現相應的臨床表現。

16.2 體檢發現

1.顱神經損害:以視神經最為常見,視神經、視交叉受累而出現球后視神經炎。除視神經外,動眼神經、外展神經、聽神經也可受累而出現相應的體征。

2.感覺障礙:多由脊髓后索或脊丘系斑塊引起。表現為麻木、束帶感,后期可出現脊髓橫貫性感覺障礙。

3.運動系統功能障礙:錐體束損害出現痙攣性癱瘓,小腦或脊髓小腦束損害出現小腦性共濟失調。

4.少數病人出現尿潴留或尿失禁。三、輔助檢查:

1.腰穿CSF檢查:壓力多正常,蛋白含量增高,以球蛋白為主。

腦電圖可異常。

⒊視、聽神經誘發電位異常。

⒋頭顱CT或MRI可見病損部位有斑塊異常信號。

16.3 診斷標準

1.病灶  臨床上有二個或二個以上中樞神經系統白質內好發部位的病灶如視神經、脊髓、腦干等損害的客觀體征;

2.病程  呈緩解和復發。二次發作間隔至少一個月,每次持續24小時以上,或階段性進展病程超過半年;

3.起病年齡  在10~50歲間;

4.其他原因的排除  如腦瘤、腦血管性疾病、頸椎病等。

四項標準均具備者則可診斷為“臨床確診”;如1、2缺少一項者,則診斷“臨床可能是多發性硬化”;如僅有一個好發部位首次發作,則只能作為“臨床可疑”。其他腦脊液中IgG指數增高以及IgG單克隆帶的出現、血清抗磷脂抗抗體陽性肝病壞死因子活性增高、髓鞘堿性蛋白增高等可作為參考。

17 鑒別診斷

MS常和下列疾病鑒別:

17.1 播散性腦脊髓炎

播散性腦脊髓炎是一種廣泛散在性病損的急性疾病,具有自限性,多為單一病程。另外,該病常有發熱、木僵和昏迷,而這些特征在MS很少見。

17.2 系統性紅斑狼瘡和其他少見的自身免疫性疾病(混合性結締組織病,舍格倫綜合征,硬皮征,原發性膽汁性肝硬化)

在CNS白質可有多個病灶。這些疾病的CNS損傷與潛在的免疫性疾病的活動性或諸如針對自身DNA或磷脂的自身抗體的水平相平行。多先有或合并有其他系統性損害,但也有脫髓鞘或大腦半球的病損先于其他系統器官的例子。5%~10%的MS患者攜帶抗核或抗雙鏈DNA抗體而沒有狼瘡或其他系統損害的表現。

另外,有人指出MS患者親屬中各種自身免疫性疾病的患病率比預期率高。說明MS與自身免疫性疾病之間有一種尚未證明的聯系。紅斑性狼瘡在MRI上的病灶很像硬化斑,視神經和髓鞘都可受累,甚至可反復地連續發作,很像MS,但病理為小血管炎或栓死而致的小區域梗死性壞死,而非脫髓鞘炎性,個別也可見炎性脫髓鞘性病灶而無血管性改變。目前認為還是將上述類似MS情況看作紅斑性狼瘡或相關疾病的特異表現為好。

17.3 白塞病

白塞病以再發性虹膜睫狀體炎腦膜炎、黏膜及生殖潰瘍關節、腎、肺部癥狀以及大腦多發性病灶為鑒別特征。

17.4 脊髓壓迫征

單純的脊髓型MS常伴有不同程度的后索受累。進行性痙攣性輕截癱的單純脊髓型MS的診斷特別困難。前面已經提到,脊髓型MS特別傾向于影響老年女性,這種情況應仔細排除因腫瘤或頸椎關節病變而致的脊髓壓迫征。在病程某段時間出現根性疼痛常是脊髓壓迫征的表現,在MS則少見。頸部疼痛、活動受限和因神經根受累引起的嚴重肌肉萎縮可見于脊椎關節病變而MS很少有以上癥狀。作為一般規律,在脫髓鞘性脊髓病的早期可見腹部反射消失,男性出現陽痿和膀胱功能障礙,而在頸椎關節增生的病例上述癥狀則出現在晚期,或者根本不出現。CSF蛋白含量在脊髓壓迫征可顯著升高。但無其他MS特異性蛋白的異常。最有價值的鑒別方法是MRI和CT脊髓顯影術,任何神經系統體征僅限于脊髓的進行性痙攣性輕截癱,都應進行脊髓顯影。

17.5 顱底凹陷癥和扁平顱底

顱底凹陷癥扁平顱底患者短頸,放射檢查可確定診斷。因顱底骨發育畸形以及顱骨孔、腦橋小腦角、斜坡和其他顱后窩腫瘤等引起的神經綜合征也可被誤診為MS。在上述情況,一個孤立而部位特別的病灶可引起腦干、小腦、后組腦神經和上頸髓的神經癥狀和體征,而易被認為是一播散性病損。如患者所有的癥狀和體征可以用神經軸某一區域的一個病灶解釋,就不應診斷MS,是臨床應遵循的規則。

17.6 遺傳性共濟失調

偶爾MS可與遺傳性共濟失調相混淆。后者常有家族史及其相關的遺傳特性,呈隱匿性發病、慢性持續進展,具有對稱性和特異臨床方式。腹壁反射和括約肌功能完好、弓型足、脊柱后側凸、心臟病是支持遺傳性疾病的一些常見特征。

如前所述,誘發電位、CSF中寡克隆帶和MRI的普遍應用擴大了MS的診斷標準。這些檢查常能發現臨床檢查無法察覺的多發性硬化斑的存在。診斷MS要有“時間和空間的多發性”證據的要求,經歷了時間的考驗,至今仍然有效。但不同的是,這些證據不再僅指純臨床發現,也包括某些實驗室發現。應指出的是沒有一項實驗室檢查可以單獨視為MS可信的指標。

18 多發性硬化的治療

近年來的治療實驗大多基于抗炎和免疫抑制藥物。臨床對照研究證明,只有促皮質素促腎上腺皮質激素)、甲潑尼龍甲基強的松龍)、潑尼松強的松)、環磷酰胺干擾素β-干擾素)對改善臨床和MRI病損作用良好。在抗炎因子的干預下,患者從每次發作中恢復的速度加快。但在急性惡性型MS,大部分患者抗炎治療是無效的;少數患者療效僅能維持1個月余。尚不能證明類固醇激素能縮短整個病程,或者能夠預防復發,所以對其長期的療效難以定論。

18.1 皮質激素

關于皮質激素的應用劑量,首次大劑量是至關重要的。靜脈給予大劑量甲潑尼龍(甲基強的松龍)(500mg/d,3~5天),后口服較大劑量潑尼松(強的松)能有效的緩和急性或亞急性MS以及視神經炎,能夠縮短其病程。如不能靜脈用甲潑尼龍(甲基強的松龍),可用口服潑尼松(強的松)代替,從60~80mg/d開始,這樣可避免住院治療。對于嚴重的發作,特別是脊髓炎對大劑量靜脈用藥反應更快。

Beck等在視神經炎臨床治療實驗報告中告誡:在急性視神經炎的治療中避免用口服。這項457例視神經炎隨機、對照性研究發現靜脈給予甲潑尼龍(甲基強的松龍)后跟隨口服潑尼松(強的松),雖在第6個月與安慰劑組比較差別不大,但的確加快了視力的恢復。然而,單獨口服(強的松)治療,視神經炎再發的危險性增高。對鞘內注射潑尼松龍強的松龍)的療效爭論很大,一般不推薦這種治療方法。

提倡將皮質激素的治療限制在3周內,如果癥狀反復,延長減量過程。這種短期皮質激素治療副作用較少,但仍有部分患者可出現失眠,個別可出現抑郁或躁狂癥狀。療程達數周以上的患者,易出現高血壓、高血糖糖尿病失控、骨質疏松髖關無菌性壞死、白內障和少見的消化道出血、活動性結核。適當補鉀是必要的。作者認為類固醇激素隔天療法益處不大,而短期每天一次大劑量沖擊療法能使部分患者免于復發,這樣對激素的耐受性也比長期口服用藥好。

18.2 免疫調節藥

曾試用過多種免疫調節藥,僅少數藥物硫唑嘌呤和環磷酰胺有效,另外對一小部分患者給予全身淋巴放射治療似乎能改善部分病情。這些治療方法能改善臨床癥狀支持MS的CNS損傷的機制是自身免疫過程的學說。然而,長期免疫抑制藥應用的危險性,如癌變大大限制了這類藥物的廣泛應用。在英國和荷蘭硫唑嘌呤治療多發性硬化的詳細試驗研究說明該藥對MS無顯著療效。據一MS研究小組報道,在疾病的慢性、進展期,經過2年潑尼松(強的松)和環磷酰胺治療能夠延遲病情的惡化,他們也同時指出應注意這種治療給患者帶來的負擔和潛在的毒性作用。至少有一項雙盲、安慰-對照研究結果顯示環磷酰胺沒有任何療效。

有兩種新的治療方法有希望改變MS的自然病程。初期臨床試驗表明,皮下注射干擾素(β-干擾素)能降低MS復發的頻率和嚴重程度,減少了MS病灶數目。有證據說明干擾素(β-干擾素)能降低大腦半球脫髓鞘改變。該藥能否阻遏神經功能障礙的進展有待進一步驗證。然而,臨床療效并不令人振奮。Bornstein等也報道了MBP多聚體和復合多聚體I(Cop I)對復發緩解型MS有效。這種藥物尚待FAD批準。對新近通過口服牛髓鞘使髓鞘脫敏的試驗尚未得出結論。

18.3 神經營養藥物

胞二磷膽堿(250mg肌注1次/d)堿性成纖維細胞生長因子(DFGF1600u 肌注1次/d)可酌情選用。

18.4 對癥治療

對痛性強直發作、三叉神經痛、癲癇發作者可用卡馬西平0.13次/d,痙攣者可給安定等。

18.5 其他

對于低脂、無谷蛋白飲食或者補充亞麻油脂對MS是否有治療價值缺乏可靠的對照性研究。合成多肽和高壓氧治療的意義還不明確。血漿置換療法可能對暴發性的急性患者有作用,但尚缺乏嚴格的試驗,對慢性的病例則效果不佳。其他支持療法及理療等對于病情改善有益。恢復期可配合中藥治療。

18.6 一般治療

一般措施包括保證適當的臥床休息時間、避免過度疲勞和減少感染,爭取從首發或病情惡化中最大程度的恢復。利用可能的康復措施(如拉帶、輪椅、滑道、電梯等)盡量拖后疾病的臥床時間。精心護理、利用變換壓力床墊、硅膠墊和其他特殊設備預防臥床期褥瘡的發生。疲勞是MS患者常見的主訴,特別在急性發作期,金剛烷胺(100mg早、晚各一次)或匹莫林(pemoline)(晨一次口服20~75mg)可緩解疲勞癥狀。

膀胱功能障礙是治療中較難以處理的問題。其中主要的癥狀是尿潴留,氯貝膽堿(比賽可靈)對此可能有幫助。在尿潴留時,為避免感染應監測殘余尿量,殘余尿量不能超過100ml。另一個常見的問題是尿急、尿頻(膀胱痙攣)。溴丙胺太林(溴化西胺太林,普魯苯辛)或奧昔布寧尿多靈氯化羥丁寧,Ditropan)能松弛逼尿肌可緩解這一癥狀,這類藥物最好間斷應用。間歇性導尿對具有嚴重膀胱功能障礙,特別是尿潴留者是非常必要的。患者可學會自己導尿,從而減少保留尿管所帶來的感染危險。嚴重便秘時,最好進行灌腸。直腸規律性訓練對保持大便通暢有幫助。

對嚴重的痙攣性截癱和下肢痛性屈曲痙攣患者,以及其他一些痙攣狀態,通過置留管或埋藏泵鞘內注射巴氯芬(巴氯酚)有一定的療效。輕度痙攣者可口服baclofen。以上方法無效時,背部脊神經根切斷術、脊髓切斷術、閉孔神經壓榨術等外科方法可使癥狀長期緩解。

對下肢輕微運動誘發的非常嚴重、致殘性震顫可行丘腦腹外側切除術。卡馬西平、氯硝西泮氯硝安定)對此癥狀也有一定的作用。

醫生的理解同情對于MS患者的治療是至關重要的。應向患者說明在日常生活、婚姻、妊娠、藥物應用、預防接種等方面應注意的問題。在肯定診斷以前,不要告訴患者“多發性硬化”的可能診斷。一旦診斷成立,則應給患者一種平衡的解釋,應強調疾病樂觀的方面。

19 預后

病情的緩解和復發是MS最重要的臨床特點。部分患者在首次發作后會有一完全的臨床緩解期。

少數患者表現為一系列的復發惡化,每一次復發都有完全緩解。這種復發惡化程度可很嚴重以至于引起四肢癱瘓和假性延髓性麻痹。首發癥狀出現和第一次復發的間期差別很大,據McAlpine報道30%為1年,20%在2年內,另有20%在5~9年內,還有10%在10~30年內復發。在如此長的潛伏期內,病理過程仍保留潛在活性。

隨時間延長,患者逐漸進入一個慢性、穩定或波動性神經功能衰退期。已明確影響病程的因素不多。與一般的觀念相反,妊娠對MS無惡性影響。實際上,妊娠可帶來意想不到的臨床穩定,甚至改善。這可能與MS是一種自身免疫性疾病有關。已確診的患者妊娠后平均復發率隨妊娠時間的延長而降低。然而,在產后的頭幾個月內惡化的危險性增加,較非妊娠期高兩倍。

多發性硬化的病程差別很大。少數患者在發病后數月或數年內死亡。但平均病程超過30年。

20 多發性硬化的預防

自身免疫性疾病尚無有效的預防方法,防止感染、感冒以及寒冷或炎熱等誘發因素,是防治的重點;防治并發癥也是臨床醫療護理的重要內容。

21 相關藥品

氧、磷脂、促皮質素、甲潑尼龍、潑尼松、環磷酰胺、干擾素、潑尼松龍、硫唑嘌呤、金剛烷胺、匹莫林、氯貝膽堿、溴丙胺太林、奧昔布寧、巴氯芬、卡馬西平、氯硝西泮、硝西泮

22 相關檢查

腮腺炎病毒抗體抗磷脂抗體、血清白蛋白、促腎上腺皮質激素、干擾素

相關文獻

詞條多發性硬化banlang创建
參與評價: ()

相關條目:

參與討論
  • 評論總管
    2018/9/21 11:37:03 | #0
    歡迎您對多發性硬化進行討論。您發表的觀點可以包括咨詢、探討、質疑、材料補充等學術性的內容。
    我們不歡迎的內容包括政治話題、廣告、垃圾鏈接等。請您參與討論時遵守中國相關法律法規。
抱歉,功能升級中,暫停討論
特別提示:本文內容為開放式編輯模式,僅供初步參考,難免存在疏漏、錯誤等情況,請您核實后再引用。對于用藥、診療等醫學專業內容,建議您直接咨詢醫生,以免錯誤用藥或延誤病情,本站內容不構成對您的任何建議、指導。

本頁最后修訂于 2013年8月16日 星期五 16:39:38 (GMT+08:00)
關于醫學百科 | 隱私政策 | 免責聲明
京ICP備13001845號

京公網安備 11011302001366號


鏈接及網站事務請與Email:聯系 編輯QQ群:8511895 (不接受疾病咨詢)