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多發性大動脈炎

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1 拼音

duō fā xìng dà dòng mài yán

2 英文參考

polyarteritis[湘雅醫學專業詞典]

multiple aortitis[湘雅醫學專業詞典]

3 概述

多發性大動脈炎為病癥名。又稱無脈癥。指主動脈及其分支的慢性、進行性,且常為閉塞性的炎癥。本病病因尚不十分明確[1]

多發性大動脈炎是一種主要累及主動脈及其重要分支的慢性非特異性炎癥,導致節段性動脈管腔狹窄以致閉塞,并可繼發血栓形成,肺動脈及冠狀動脈亦常受累。少數病例合并動脈瘤樣擴張。由于本病病因不明,臨床表現復雜,故命名眾多,如:主動脈弓綜合征、慢性鎖骨下動脈、頸動脈梗阻綜合征、Martorell綜合征、特發性動脈炎、年輕女性動脈炎、Takayasu動脈炎等,而我國則稱之多發性大動脈炎。

多發性大動脈炎,在中醫學中無類似病名c有人認為與“伏脈”、“血痹相似。漢代《金匱要略方論》中指出,“血痹病……寸口關上小緊”,“外證身體不仁”。和本病癥血管縮窄、血流不暢及肢體麻木等癥相類。伏脈,則更接近無脈癥的特征。清代陳修園進一步指出:“血痹者,血閉而不行。”

現代中醫最早報道的是針灸治療(1959年),1963年出現首篇用中醫藥治療本病的文章。自此以后的30余年,有關報道日趨增多,最大樣本的臨床觀察達164例之多。

4 病因病機

中醫對無脈癥的病因病機認識,隨著其病期的演變,大體有三類:

六淫侵襲 寒濕之侵最為多見,誠如《黃帝內經素問·調經論》白:“寒獨留則血凝泣,凝則脈不通。”遂成無脈癥,然也有熱毒郁結者,此常見于病變早期。主動脈及其大分支已有病理性改變,脈呈微澀小緊之狀,尚無典型之無脈癥候,故有醫家常將此急性活動患者誤診風濕結核,實乃已是熱毒侵襲之期。

正氣虛贏 此病漸起,顯與正氣之強弱有關。本病的形成,首先由于心陽不足,心營失和,脾氣虧損,導致脈絡痹阻。同時,正氣之虛羸,雖以陽虛寒閉最為多見,但也有陰虧于內之成因,本病患者以青年女性多見,男女之比可達1:8之巨,也提示與陰虛有關。究其陰虛之臟腑,則與肝腎兩臟有關。

血脈瘀澀 本病之病變主在大動脈及其分支,其病理改變致使動脈內膜不規則增厚使管腔狹窄,并遲早引起血栓形成而閉塞。血循障礙、血凝不行則主病在血。《黃帝內經素問·五臟生成》篇指出,血“凝于脈者為泣”,“泣”是澀,即塞的意思,故脈之瘀澀是本病主要病理之一。

總之,本病雖有邪侵、正虛、血瘀之三方面病因病理因素,但外邪之人侵常基于正虛之內在因素。邪之入侵則形成急性活動期之表現,待釀成病損后則隨正氣之虛衰,邪熱也衰,使病情進入慢性炎癥中間期,以氣虛血瘀氣血虛弱,或肝腎陰虛為主要表現,隨著脈痹血瘀之進一步損害則主以血瘀阻絡,甚則形成癥瘕疤痕之損害,則病屬晚期。故在本病之發病過程中正與邪、氣與血均互為因果,相互轉化。

5 診斷

本病診斷要點:①病史:有鏈球菌感染、結核、風濕或結締組織病及家族史。青年女性占多數。②臨床特點:頭臂動脈型,表現為上肢、頭部缺血癥狀,伴單側或雙上肢動脈、頸動脈或顳動脈搏動減弱或消失,頸部或鎖骨上部有血管雜音,上肢血壓低或測不出。主腎動脈型,表現為下肢缺血癥狀,伴一側或兩側股動脈搏動減弱或消失,腹部及腰部脊肋角可聽到高調收縮期雜音,上肢血壓顯著增高,下肢血壓測不出或明顯降低。③實驗室檢查和選擇性主動脈造影等,有助于診斷。[1]

㈠頭臂型  腦部缺血癥狀伴頸動脈搏動減弱或消失,或聞及血管雜音和/或上肢缺血癥狀伴血壓降低或測不到,多普勒超聲檢查示頭臂動脈血流速度降低,眼底檢查有缺血改變應考慮頭臂型在動脈炎。

㈡胸腹主動脈脈型  持續性高血壓伴雙下肢動脈搏動減弱或消失及缺血表現并示胸腹主動脈區聞及血管雜音應考慮胸腹主動脈型大動脈炎

㈢腎動脈型  全身持續性高血壓服用一般降壓藥物效應考慮腎動脈型大動脈炎。

㈣混合型  出現上述任何二型或二型以上臨床表現則診斷為混合型大動脈炎。

此外,在上述臨床表現基礎上聞及肺動脈瓣收縮期雜音,肺掃描示肺野放射性分布明確缺陷,則伴有肺動脈狹窄。值得一提近年累及冠狀動脈的報道逐漸增多。因此,年輕女性多發性大動脈炎患者,如臨床有明顯心電圖改變,應考慮多發性大動脈炎性冠狀動脈閉塞,并進一步冠狀動脈造影以明確診斷。但與一般冠心病比較,多發性大動脈炎所致冠狀動脈閉塞臨床表現較輕,無休息與心律失常發生白細胞血沉谷草轉氨酶等改變不明顯。此外,在不同血管部位聞及連續性或吹風樣收縮期血管雜音為多發性大動脈炎所特有。

6 辨證分型

本病癥較為少見,至1980年后,臨床報道中始有分型論治的資料。綜合諸家之說,太體可劃分為以下五型:

1.熱毒阻絡 低熱或身熱,疲倦無力,肌肉關節酸痛頭暈目眩,肢體發麻,或見肢涼。舌質偏紅,舌苔薄黃,脈細弦而數或見微弱而細。頸項部或腹部聽到粗糙的血管雜音,肢體單側或雙側血壓偏低。本型相當于急性活動期,主動脈的大、中分支是由于感染引起血管壁的變態反應

2.陰虛內熱 頭痛眩暈煩躁心悸午后潮熱,腰腿酸痛,下肢無力發涼,可見間歇性跛行,大便干結,小溲黃少。舌質偏紅,苔薄白或微黃,寸口脈細數而弦,趺陽脈細弱或無。檢查上肢血壓增高,下肢血壓偏低,血沉增快。本型也多見于急性活動期,尤其是胸腹主動脈型多見。

3.陽虛寒閉 形寒肢冷,倦怠無力,頭目暈眩,記憶力減退,肢麻作涼,或見間歇性跛行,甚則偏癱昏迷,納減,腰膝酸軟。舌淡或暗,苔薄白或膩,脈沉細弱或無脈。檢查單側或雙側上肢血壓測不出或明顯減低,或兩臂收縮壓持續相差>20mmHg,下肢血壓正常或增高或減低。本型多見于慢性炎癥中間期,屬相對穩定期,病變之主動脈分支已形成狹窄,導致頭部和上肢缺血。

4.氣血兩虛 頭昏目花,視力減退,聽力下降,心悸氣短,上肢無力,發涼發麻,或有疼痛,活動后尤甚,常感疲勞,面色少華。舌淡苔薄,脈伏微弱或無脈。檢查上肢血壓測不出或明顯下降。此型也見于穩定期,常由陽虛寒閉型演化而成,即除有氣虛之癥外,并見血虛之征侯。

5.脈痹瘀阻 頭昏目眩,兩目脹痛,胸脘悶痛,伴心悸,氣短鈸 乏力,肢體麻木刺痛發涼。舌質暗紅,舌邊或舌面有紫斑,脈細澀或無脈。單側或雙側血壓測不出或明顯減低。此型常見于晚期疤痕固定期,血瘀之證甚于氣虛之象,甚者可有心腎功能不全或腦血管意外而致死亡。

7 治療措施

㈠治療期治療  以非手術治療為主。

1.皮質激素類藥物  可抑制炎癥、改善癥狀,使病情趨于穩定。目前主張長期口服小劑量激素,副作用小,癥狀控制理想。在使用皮質激素基礎上,加用丙種球蛋白對緩解癥狀有時有顯著作用

2.血管擴張藥物  在控制炎癥發展基礎上,還可輔以血管擴張藥物如妥拉蘇林,每次25mg每日3次,地巴唑,每次100ml每日3次,以改善缺血癥狀。最近一些學者認為上述藥物只能提高正常血管的血流量,對已狹窄的血管擴張作用微弱,甚至反而加重遠端缺血,因素推出真正擴血管藥物pentoxifylline(trental,已酮可可減),此藥可提高紅細胞的可變性,從而增加組織灌流功效,常用劑量為400mg,分3~4次,其臨床療效有待進一步觀察。

3.降低血液粘滯度藥物  近年的研究認為多發性大動脈炎患者存在高凝狀態,為使用低分子右旋糖苷提供了理論依據,如加用活血化瘀丹參,可使效果更為明顯。此法對腦缺血患療效顯著。常用劑用500ml低分子右旋糖苷加丹參8~10支。每日1次,14天為一療程。此外,腹蛇抗栓酶因有降低纖維蛋白原,減少血小反凝聚的作用也已應用于臨床。

4.抗血小板聚集藥物  潘生丁每次25mg每日次、腸溶阿司匹林每次0.3,每日1次等藥物有抑制血小板聚集作用,可作為輔助藥物。前列環素的擴張血管及抗血小板聚集作用已逐漸為們認識,但用于本病尚不多見。

5.針灸治療:上肢無脈癥:取內關太淵尺澤人迎等穴;下肢無脈癥:取氣沖沖陽足三里三陰交等穴。均以弱刺激手法為主[1]

上述治療在一定程度上可使發熱、頭暈、頭痛、乏力、關節酸痛等癥狀緩解。

㈡穩定期非手術治療  適應證:①病變較輕無明顯血液動力學變化;②血管病變嚴重、阻塞范圍廣泛,全身情況較差不能耐受手術;③單純上肢無脈癥。治療的主要目的:盡量改善腦、腎等主要臟器缺血癥狀,控制頑固性高血壓。在我國多發性大動脈炎是腎血管性高血壓的高常見原因。此類腎血管性高血壓多屬腎素依賴性,采用血管緊張素抑制劑可使血壓明顯下降。Captopil(SQ14225甲巰丙脯酸)是一種血管緊張素轉化酶抑制劑,可阻斷血管緊張素Ⅰ轉變成血管緊張素Ⅱ,降壓效果尚滿意,常用劑量為25~50mg,每日2~3次。

㈢手術治療  管腔狹窄甚至閉塞,產生嚴重腦、腎、上下肢等不同部位缺血影響功能的患者,以及有嚴重頑固性高血壓藥物治療無效者,應手術治療。一般應在病變穩定后半年至一年、臟器功能尚未消失時手術。

手術方式主要有:

1.動脈內膜剝脫加自體靜脈片修初術  適應于頸總動脈、頸內動脈、腎動脈等起始部節段性狹窄或閉塞。頸動脈應采用自體靜脈片增補縫合,以擴大狹窄段動脈口徑,防止術后狹窄。由于病變動脈管壁粘連發硬,增生內膜層分界不清,手術剝除較為困難,故較少采用。

2.血管重建、旁路移植術  本病病變廣泛,后期病變血管全層破壞、僵硬,與周圍廣泛粘連,切除病變血管直接做血管移植術困難較大,療效欠佳。采用血管重建、旁路移植術無須廣泛分離粘連,手術操作作較簡單,可保留已建立的側支循環,療效尚滿意,是首選方法

⑴鎖骨下動脈-鎖骨下動脈-頸動脈旁路術:主要適用于左鎖骨下動脈和左頸總動脈起始處狹窄和閉塞、無名動脈通暢者,以及無名動脈分叉處狹窄、閉塞使右鎖骨下動和右頸總動脈血流發生嚴重障礙、左鎖骨下動脈通暢者(見圖1)。

圖1  鎖骨下動脈-鎖骨下動脈-頸動脈旁路術

⑵鎖骨下動脈-頸動脈旁路術:主要適用于頸總動脈或鎖骨下動脈起始部病變。對伴對“鎖骨下動脈竊血現象”而同側頸動脈或無名動脈通暢者,為使術中腦血流能充分氧合,一般采用低溫氣管插管全麻,降低腦細胞代謝率,增長腦血流阻斷時腦細胞耐受缺血、缺氧的安全時限(圖2)。

圖2  鎖骨下動脈頸動脈旁路術。

⑶鎖骨下動脈-頸動脈-頸動脈旁路術:適用于無名動脈和左頸總動脈起始處狹窄阻塞、左鎖骨下動脈通暢者(圖3)。

圖3  鎖骨下動脈-頸動脈-頸動脈旁路術

⑷升主動脈-無名動脈(或頸動脈)-鎖骨下動脈旁路術:適用于升主動脈分支有多發病變者,如無名動脈和左鎖骨下動脈起始部狹窄或兩側頸總動脈和鎖骨下動脈均有病變者(圖4)。

圖4 升主動脈-右頸總脈-鎖骨下動脈旁路術

⑸降主動脈-腹主動脈旁路術:適用于胸腹主動脈受累、有明顯上肢高血壓及下肢缺血的患者(圖5)。

圖5 降主動脈與腹主動脈旁路術

腹主動脈-腎動脈旁路術:適用于動脈病變者(圖6)。

圖6  腹主動脈-腎動脈旁路術⑴正位  ⑵側位

移植材料可選用自體靜脈、自體髂骨動脈、滌綸人造血管、多孔聚四氟乙烯膨體(PTFE)人造血管、真絲人造血管、真絲絳綸人造血管等。

在血管重建中應注意:①盡量保留原有側支循環至為重要,術后造影證實移植失敗中,若有較豐富的側支循環,可以維持腎功能而長期存活;②待批恰當的旁路移植材料:小血管旁路移植后早期是否通暢與移植燇的順應性密切有關。一般小血管首選自體靜脈移植,大、中動脈采用PTFE人造血管;③精細的血管縫合技術:選用PTFE無創針線,但要防止吻合口因縫線過滑而收緊致吻合口狹窄。此外,旁路血管放置要適當,防止成角、扭曲及吻合口張力過大。這些都是保證手術成功的因素。④合適的移植血管口徑:移植血管口徑與宿主動脈口徑不匹配,是失敗原因之一。⑤選擇相對正常的宿主血管作吻合,減少術后血栓形成的機會。總之隨著血管外科技術的迅速發展,對本病所致動脈狹窄采用血管重建術的早期療效較為理想。

3.自體腎移植術  適用于多發性在動脈炎腎動脈近端和腹主動脈的腎動脈開口上下有較多病變,無法進行腎動脈重建術者。

4.腎切除術  包括部分腎切除術和全腎切除術。后者適用于一側腎正常,一側腎臟病變嚴重者。病腎切除除后可使血管迅速下降。

5.經皮管腔內血管成形術PTA)  由于本病是全身大、中動脈的廣泛性病變同時受累及多根動脈,呈慢性進行性改變,因此給手術治療帶來較多困難。自1978年Gruntzig報道用PTA擴張腎動脈獲得成功后,給本病的治療開辟了新途徑。我國多發性大動脈炎較為常見,因此PTA是一種可行的方法。其治療機理是病變動脈經帶囊導管擴張后,動脈內膜斷裂與血管深層分離,彈力纖維拉長、平滑肌細胞核呈螺旋形畸形,進一步導致內膜及中層破裂使動脈擴張。此后新內膜及疤痕形成使動脈愈合,產生類似動脈內膜剝脫術的效果。PTA主要用于短段主動脈狹窄和腎功能起始部狹窄患者,不需全身麻醉,住院時間短、費用少、可重復進行,不成功亦妨礙手術治療。一般采用經皮穿途徑,但對于雙側股動脈搏動減弱者,由于穿刺困難,加之帶囊導管直徑較粗,進出易損傷管壁組織,可切開暴露腹動脈,在直視下穿刺股動脈、插管,既安全又簡便。當然PTA作為一種有創治療也存在一定并發癥,如穿刺部位血腫、假性動脈瘤、遠端繼發血栓形成、血管破裂等,術中應予重視。如能注意操作要點,此項技術仍屬安全。本院開展的PTA治療,80%患者效果滿意,它不僅能擴張腎動脈尚能擴張腹主動脈。

8 病因學

多發性大動脈炎病因迄今不明,多數學者認為本病是一種自身免疫性疾病,可能由結核桿菌或鏈球菌、立克次氏體等在體內的感染,誘發主動脈壁和/或其主要分支動脈壁的抗原性,產生抗主動脈壁的自身抗體,發生抗原抗體反應引起主動脈和/或主要分支管壁的炎癥反應。其理論依據:①動物實驗發現長期給兔補含高效價抗主動脈壁抗原的病人血清、可產生類似動物炎癥改變;②臨床發現多發性大動脈炎患者可有血沉、粘蛋白增高,α、γ球蛋白IgGIgM的不同程度增高,服用腎上腺皮質激素有效;③本病患者血中有抗主動脈壁抗體,同時發現主動脈壁抗原主要存在于動脈中層組織;④在急性期患者血中可發現Coomb´s抗體合并類風濕因子陽性。鑒于Coomb´s抗體多見于自身免疫性疾病,這種自身抗體出現提示自身免疫機制紊亂在多發性大動脈炎的病因學研究中占有重要地位。最近日本學者推測本病與HLA系統中BW40、BW52位點有密切關系,屬顯性遺傳,認為有一種先天遺傳因子與本病有關。此外,大劑量雌激素可造成主動脈肌層萎縮壞死和鈣化,主要發生于主動脈及其分支,即承受動脈血流和搏動最大的機械應力部位,從而推測在內分泌平衡最顯著時期,雌激素過多和任何營養不良因素(如結核病)相結合,導致主動脈平滑肌萎縮,抗張力下降,成為致病因素之一。總之,綜合致病因素在不同的環境下作用于主動脈和/或其主要分支,產生多發非特異性動脈炎。

9 病理改變

病理學研究提示多發性動脈炎為全層動脈炎,常呈節段性分布。早期受累的動脈壁全層均有炎癥反應,伴大量淋巴細胞、巨細胞浸潤,以外膜最重,中層次之。晚期動脈壁病變以纖維化為主,呈廣泛不規則性增厚和僵硬,纖維組織收縮造成不同程度的動脈狹窄,內膜廣泛增厚,繼發動脈硬化和動脈壁鈣化伴血栓形成進一步引起管腔閉塞。偶有動脈壁因彈性纖維和平滑肌破壞,中層組織壞死,不足以承受血流沖擊,導致動脈壁膨脹形成動脈瘤。此外冠狀動脈也可受累。典型表現為局限在開口處及其他端的狹窄性病變。左、右冠狀動脈可同時受累,但彌漫性冠狀動脈炎。據Lupi等對107例統計,受累動脈的好發部位集資為:鎖骨下動脈85%,降主動脈67%,腎動脈62%,頸動脈44%,升主動脈27%,椎動脈19%,髂動脈16%,腦動脈15%,腸系膜動脈14%,冠狀動脈9%。值得提出主要的好發部位是主動脈及其主要分布和肺動脈。

10 臨床表現

多發性大動脈炎以青年女性多見,占64%~93%。發病年齡多在5~43歲,64%~70%或10~30歲之間。早期可有乏力、消瘦、低熱以及食欲不振、關節肌肉酸痛、多汗等非特異性癥狀,臨床易誤診。后期發生動脈狹窄時,才出現特征性臨床表現。按受累血管部位不同分型如下:

10.1 頭臂型

占33%病變位于左鎖骨下動脈,左頸總動脈和/或無名動脈起始部,可累及一或多根動脈,以左鎖骨下動脈最為常見。此型病變可致腦、眼及上肢缺血,表現為耳鳴、視物模糊。少數患者訴眼有閃光點或自覺眼前有一層白幕,逐漸出現記憶力減退、嗜睡失眠多夢、頭昏、眩暈、一時性黑蒙等。當頸動脈狹窄使局部腦血流降至正常的60%時,可產生意識障礙,出現發生性錯厥,甚至偏癱、昏迷、突發性失明、的語、失寫等。體檢可發現頸動脈搏動減弱或消失,頸動脈行徑可聞及粗糙響亮的Ⅲ~Ⅳ級收縮的期血管雜音,眼部出現眼球震顫、角膜白斑、虹膜萎縮、白內障視網膜萎縮。在無各動脈或鎖骨下動脈近端受累時,還可出現患側肢體發涼、麻木、無力、無脈、血壓測不到,鎖骨上區可聞及Ⅲ~Ⅳ級血管收縮期雜音。由于患側推動脈壓力下降,可致血液從椎動脈倒流,腦供返流入左鎖骨下動脈使腦遭受缺血損害,出現“鎖骨下動脈竊血癥”,表現為患肢運動后腦部缺血癥狀加重甚至產生昏厥。1978年Ishikava指出,在頸動脈阻塞的多發性大動脈炎病例,眼底檢查可顯示視網膜病變,共分四期。Ⅰ期:小動脈擴張;Ⅱ期:小血管瘤形成;Ⅲ期:動-靜脈吻合;Ⅳ期:眼部并發癥。Ⅰ、Ⅱ期屬于輕、中度,Ⅲ、Ⅳ期為重度。

胸腹主動脈型

占19%。病變累及左鎖骨下動脈以下的降主動脈和/或腹主動脈。主要病理生理改變為受累主動脈近側高血壓、遠側供血不足,因而加重心臟負擔和增高腦血管意外發開門見山率。表現為上半身高血壓并伴有頭痛、頭昏、心悸以及下肢供血不足癥狀,如酸麻、乏力、發涼,可有間歇性跛行,嚴重者可有心功能減退表現。體檢可見上肢脈搏宏大有力,血壓高達18.7~32/12~18.7kPa(140~240/90~140mmHg),而下肢股、腘、足背動脈搏動減弱甚至消失。于胸骨左緣、背部肩胛間區、劍突下或臍上等處可聞及Ⅱ~Ⅲ級血管收縮期雜音。

10.2 腎動脈型

多為雙側腎動脈受累。單純腎動脈病變僅占16%,主要累及腎動脈起始部,合并腹主動脈狹窄者達80%。動脈炎性狹窄使腎臟缺血,激活腎素-血管緊張素-醛固醇系統,引起頑固性高血壓。臨床表現以持續性高血壓為特征,腹部可聞及血管雜音。

10.3 混合型

占32%病變累及多個部位,涉及兩型以上。臨床大多有明顯高血壓和受累動脈缺血表現。

10.4 肌動脈型

病變主要累及肺叆動脈。目前國外報道約45~50%的多發性大動脈炎合并有肺動脈病變,可見于單側或雙側肺葉動脈或肺段動脈。前者多見,并呈多發性改變。單純肺動脈型臨床上一般無明顯癥狀,肺動脈缺血可由支氣管動脈側支循環代償,只有體檢時于肺動脈瓣區聽到收縮期雜音。

此外,多發性大動脈炎引起的冠狀動脈狹窄亦值得重視。1951年Frovig首先報道這一現象。1977年Lupi報道在107例多發生大動脈炎中,16例有冠狀動脈狹窄,其中8例有心絞痛癥狀。起初癥狀常與神經系統癥狀(頭痛、一時性腦缺血等)同時出現,也可同時出現心肌梗塞癥狀。有些病例可出現心力衰竭,以左心衰竭較為常見。

11 輔助檢查

多發性大動脈炎病因未明,早期無特異性檢測標準。紅細胞沉降率(ESR)在提示本病活動性方面有一定意義,尤其是年輕患者,在活動期83%ESR加速(≥20mm/h)。然而,隨著年齡增長,ESR有下降趨勢。ESR的高低與急性發作,不成正比,故ESR不能提示本病活動程度。此外本病在活動期抗鏈球菌溶酶素滴度常上升,C反應蛋白可呈陽性,類風濕因子、抗主動脈抗體甚Coomb´s抗體均可陽性,血清白蛋白降低,α1、α2、γ球蛋白增高,IgM、IgG可先后呈不同程度增高。1982年Hideo在研究本病的血液凝固變病原學方面指出,在初期,病人血液均顯示高纖維蛋白原而纖維蛋白活性下降;晚期血中纖維蛋白原恢復至正常范圍而纖維蛋白活性增高,Hideo指出,高凝狀態(hypercoagulability)在本病的發生中起著一定作用。因此血液物化測定有助于發生中起著一定作用。因此血液物化測定有助于發現高凝狀態。本病心電圖及X線攝片檢查無特異改變,較有意義的檢查有:

1.腦血流圖  在頭臂型,當頸動脈和/或無名動脈受累時,腦血供減少。因此腦血流圖檢查可間接提示上述動脈的病變。

2.肺掃描  在肺動脈型,同位素113m銦聚合大分子白蛋白掃描,可見肺野放射性分布明確缺陷。

3.節段性肢體血壓測定和脈波描記  采用應變容積描記儀(SPG)、光電容積描記儀(PPG)測定動脈收縮壓并可以在指、趾描記動脈波形,了解肢體各個平面的動脈血供情況。多發性大動脈炎患者若同側肢體相鄰段血壓或兩側肢體對稱部位血壓差>2.67kPa(20mmHg)提示壓力降低的近端動脈狹窄或阻塞。由于此法簡單、方便、無痛苦,樂于被病人接受,可作為本病客觀指標之一廣泛應用于臨床,并可和于隨訪病變進展。

4.數字減影血管造影(DSA) DSA是應用計算機減影技術,探測注射造影劑前后所得影像差別,消除與血管圖像無關的影像單獨顯示血管圖像,目前已運用于各種血管造影。本病DSA顯像不如常規動脈造影清晰且無立體感,但DSA不需動脈插管,造影劑用量少,對腎功能損害小,適用于門診選和術后隨訪。

5.核磁共振顯像(MIR)  這一技術使機體組織顯像發展到解剖學、組織生物化學和物理學特性變化相結合的高度,使許多早期病變的檢測成為可能。多發性大動脈炎引起血管狹窄或阻塞,相應臟器缺血所致的代謝障礙,可通過MRI診斷。由于本病為動脈全層的非化膿性炎癥及纖維化,MRI可觀察到動脈壁異常增厚,受累的胸腹主動脈狹窄。與常規血管造影相比,避免了動脈腔內操作,減輕了痛苦,是無損傷血管檢測技術的一大發展。但1986年Miller在分析10例多發性大動脈炎用MRI和動脈造影進行診斷的前瞻性雙盲對照研究時指出:MRI僅對主動脈、無名動脈和雙側髂總動脈或經細心選擇的病例動脈方顯影清晰正確,MRI診斷多發性大動脈炎的敏感性僅為38%。因此目前此法尚不能完全取代動脈造影。

6.排泄性尿路造影 腎動脈阻塞,靜脈腎盂造影可有四大改變:

⑴兩腎大小差異。目前認為兩腎長度相差1.5cm左右有重要意義。

⑵兩腎腎盂顯影時間差異。腎動脈阻塞引起腎小球濾過率降低,尿經過時間延長,從而延緩顯影劑在收集小管出現的時間。

⑶兩腎腎盂顯影劑濃度差異。患側腎小管水和鈉再吸收高于健側,可利用尿素使健腎更快地排出顯影劑,加強兩側腎盂顯影的差異。

輸尿管壓跡。由側支循環所致。

近年大多數學者認為此檢查陽性率不高且在雙側病變時更難判別。然而Dean最近指出陽性率不高,但可以顯示雙腎形成以摒除其他腎病,且操作簡單、方便、仍可作為本病初步篩選方法之一。

7.同位素腎圖  是一種安全、簡單、敏感、迅速的分腎功能測定方法,可作為腎動脈病變的輔助檢查。腎動脈受累影響腎功能,腎釁可表現為低功能或無功能,血管段及分泌段降低,若已形成豐富側支循環,腎圖可完全正常。其缺點是只能反映腎功能改變,不能顯示病理結構改變,若動脈狹窄尚未影響腎功能,腎圖可正常,腎圖無特異性,不能對本病作出確診。

8.腎素活性測定  在本病腎動脈型腎素-血管緊張素體系的升壓作用已被公認,腎素活性測定也已被廣泛應用。測定兩明靜脈腎素活性比值(患側腎素/對側腎素)以及周圍循環腎素的水平或對側腎靜脈腎素與周圍血腎素的比值,不僅有助于證實血管病變對腎功能的影響程度借以明確手術指證,對術后預后有較明確的估價。周圍血腎素活性高,兩側腎靜脈腎素活性差大于兩倍,外科療效良好;周圍血腎素活性差大于兩倍,外科療效良好;周圍血腎素活性正常或對側腎靜脈腎素與周圍血腎素比值低于1.3,兩側腎靜脈腎素活性差大于1.4倍,術后血壓亦都恢復正常或明顯下降;兩側靜脈腎素活性比值小于1.4,手術效果不佳。兩腎靜脈腎素活性比值對于鑒別腎血管性高血壓與原發性高血壓亦有價值,在后者比值基本小于1.4或相等。靜脈注射對腎素分泌有立即刺激作用的藥物如速尿0.33~0.36mg/kg,在腎動脈狹窄可使原血液腎素活性差更為顯著。有別于腎實質性病變的腎素活性增高。

9.動脈造影  迄今仍公認為診斷多發性大動脈炎的重要方法,也是手術治療的必要依據,它可參清晰而正確地顯示病變部位及其范圍。早期患者可見主動脈管壁有多發局限性不規則改變;晚期可見管腔狹窄或閉塞,少數呈動脈擴張,主動脈分支病變常見于開口處,呈節段性。胸降主動脈狹窄多始于中段,逐漸變細表現為特征性“鼠尾巴”形狀,側支循環豐富。鎖骨下動脈近端閉塞可見鎖骨下動脈竊血現象。在腸系膜動脈閉塞或腸系膜上、下動脈間的腹主動脈縮窄,可見腸系膜血管彎曲等特異性動脈造影像。在心絞痛患者冠狀動脈造影常可顯示冠狀動脈缺如和多支病變。但應注意動脈造影是一種創傷性血管檢查,有一定并發癥,應嚴重掌握適應證。

10.活組織檢查  本病呈節段性改變、分布不均勻,活檢陽性率僅35%。由于標本本來源困難,且有一定痛苦及危險性,實用價值不大。

12 患者比例

多發于年青女性,男女比例為1:6~10,國內為1:2.2~6.4,發病年齡為5~45歲,以15~30歲為多,病程1~25年以上

13 鑒別診斷

結締組織性疾病  多發性動脈炎早期有乏力、發熱、肌內關節酸痛等非特異性癥狀,與結締組織疾病相似,需進一步測定血類風溫因子、抗核抗體、血中找狼瘡細胞等綜合性實驗性檢查以資鑒別。雖某些結締組織性疾病可能引起肢體小動脈閉塞,但不會發生大動脈病變。

㈡先天性主動脈狹窄  本病以男性多見,狹窄部位常位于動脈導管韌帶附近且呈環狀,雜音在胸骨左緣上方,不在下方,一般無其他動脈受累表現。

㈢動脈硬化性閉塞性  本病多見于40~50歲以上的男性患者,主要累及大中動脈,常伴有高血壓、高血脂糖尿病等。

血栓閉塞性脈管炎  絕大多數發生于青年男性,有吸煙史,多見于寒冷潮濕地區,病變主要累及中小動脈,以下肢血管受累多見,易引起肢端壞死。

胸廓出口綜合征  由于胸廓出口解剖結構異常壓迫鎖骨下動、靜脈及臂叢神經引起患側上肢發涼無力,橈動脈搏動減弱同時有明顯臂叢神經受壓表現,如臂及手部放射痛、感覺異常等。還可因鎖骨下靜脈受壓出現頸部和上肢靜脈怒張。體檢發現橈動脈搏動弱可隨頭頸和上肢的轉動改變。X線攝片有時可顯示頸肋畸形

14 防治方法

14.1 激素

對急性活動期病變有效,可短期內改善病情,緩解癥狀,體溫和血沉下降或恢復正常,但當藥物減少到一定劑量時,則炎癥的活動又復出現,說明激素僅能暫時控制病變活動,并非根治辦法,少數病人長期服用小劑量強的松強的松龍,最長達15年以上獲得一定療效。有的與免疫抑制劑長期并用有效。但合并有活動性結核或其他感染病灶或惡性高血壓者,則不宜較長期應用。

14.2 抗炎治療

本病可能由于結核菌、溶血性鏈球菌或腸道細菌等感染后,通過自身免疫機制所致,故體內有上述細菌感染存在時,可相應地用抗結核或其他抗生素控制感染,則抗主動脈抗體的產生受抑制,并抑制了體內的免疫機制,可使病變轉為穩定期,故對防止大動脈炎繼續惡化有幫助,但抗菌藥物對本病無直接作用。阿斯匹林口服可能使血沉恢復正常,并減少激素用量

14.3 免疫抑制劑

可試用硫唑嘌呤環磷酰胺或6-硫基嘌呤等治療,一般均與激素合并應用,可減少激素用量

14.4 血管擴張劑

可用地巴唑、煙酸、妥拉蘇林等改善腦部和肢體血供

14.5 改善微循環

右旋糖酐706代血漿等,可使血液粘稠度下降,減低紅細胞聚集,延長凝血時間

14.6 降壓藥物

一般降壓藥物療效不佳,常需二種以上藥物合并應用,可選雙氫克尿塞、速尿、甲基多巴心得安可樂寧長壓定(敏諾定)和硝普鈉

14.7 手術治療

對藥物反應不佳,且具備以下條件者,可考慮手術治療。單側腎動脈狹窄引起的腎血管性高血壓,可行血管成形術或內膜剝脫術; 若腎動脈較細或腎臟明顯萎縮,腎功能嚴重受損,則可考慮腎切除術。胸腹主動脈嚴重狹窄或伴有廣泛病變,可行人造血管成形術。雙側頸動脈狹窄引起腦部嚴重缺血或視力明顯障礙,可行主動脈與頸動脈人造血管成形術或內膜血栓摘除術或頸部交感神經切除術。頸動脈竇反射亢進引起反復暈厥發作,可行頸動脈體摘除術和頸動脈竇神經切除術。

15 參考資料

  1. ^ [1] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:272.

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  • 評論總管
    2021/1/21 10:36:13 | #0
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