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動作緩慢

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1 概述

動作緩慢(tardive dyskinesia,TD)又稱遲發性多動癥持續性運動障礙,由抗精神病藥物誘發,為一種持久的刻板重復的不自主運動

動作緩慢是由于長期服用較大劑量抗精神病藥引起一組肌群不自主的節律性重復運動。發生率因藥物種類、劑量、服藥期和個體差異而不同。停用抗精神病藥可使動作緩慢更為明顯,而加大抗精神病藥量可使動作緩慢暫時減輕。Crane(1968)首先提出,是抗精神病藥物治療引起的最嚴重和棘手的錐體外系反應,發生率相當高。最常見者為由吩噻嗪類及丁酰苯類(butyrophenones)藥物所引起。口服普通抗精神病藥發生率為20%~40%,使用長效抗精神病藥發生率約50%。

動作緩慢的主要臨床表現是某一肌群的不自主的節律性重復運動。常見的有:

(1)口-舌-頰叁聯癥:

(2)肢體不自主的重復運動或抽動:

(3)軀干肌運動不協調

(4)其它:可累及身體任一肌群。動作緩慢多為不可逆性損害,而且治療較為困難,預防它的發生十分重要;為此,不宜長期大劑量服用傳統抗精神病藥。

此病多發生于老年,特別是女性,尤其以老年伴有腦器質性病變者較多,且往往癥狀較重,恢復也較慢,情感障礙者也易發生。各種抗精神病藥均可引起,而以氟奮乃靜、叁氟拉嗪和氟哌叮醇等含氟元素的抗精神病藥更為常見,大多服用抗精神病藥1~2年以上,出現時間最短者3個月,最長者13年。

1、盡可能緩慢加藥,盡量避免長期或大劑量應用抗精神病藥;

2、避免兩種或兩種以上抗精神病藥的聯合應用;

3、盡量少用或不用抗帕金森癥的藥物;停用或更換抗精神病藥時,應逐漸減量,而不要驟然停藥;

4、年老體弱或伴有腦器質性病變者,應給予最低劑量;非必要時不用或少用抗膽堿能藥

5、早期發現早期治療,一旦出現癥狀應將抗精神病藥減量或換用其它藥,必要時停藥。

2 疾病名稱

動作緩慢

3 英文名稱

tardive dyskinesia

4 動作緩慢的別名

遲發性多動癥;持續性運動障礙;遲發性運動障礙

5 分類

神經內科 > 運動障礙疾病

6 ICD

G25.8

7 流行病學

國內目前尚無相關流行病學的調查資料。有文獻報道為5%~57%。Casey等認為13.9%。Kane發現患病率與服藥時間的長短有關。他首先調查患病率為5%,而在5年后,同一組病人的患病率上升到了10%。

8 病因

動作緩慢多見于長期(1年以上)大劑量服用阻滯多巴胺受體,或與之結合的抗精神病藥,尤其吩噻嗪類如氯丙嗪奮乃靜,丁酰苯類如氟哌啶醇等,可引起TD 。某些多巴胺藥物如左旋多巴美多巴帕金寧,安定劑也可引起類似TD不自主運動。偶見于長期服用抗抑郁藥、抗PD藥、抗癲癇藥抗組胺藥患者,減量或停藥易發生。

相關因素包括:①年齡、性別因素:年老者易發生,不易恢復,女性多于男性;②腦病變患者使用抗精神病藥易發生,陰性癥狀精神分裂癥患者TD發病年齡早,發生率高;③藥物因素:藥物劑量及治療持續時間與TD發生有關,多見于治療早期發生Parkinson綜合征患者。

9 病機

造成動作緩慢的發病機制不清,中樞多巴胺能神經元受損是一種學說。也有報道提出GABA能系功能減退、自由基產生的神經毒性、抗精神病藥對神經系統的直接作用等學說。

一般認為長期服用大劑量抗精神病藥物吩噻嗪類及丁酰苯類等,可長期阻滯突觸后多巴胺受體(DR),使突觸前多巴胺(DA)合成及釋放反饋性增加,突觸后DR對DA反應敏感性增強,產生DR超敏,處于去神經增敏狀態(denervation hypersensitivity),生理劑量的DA可引起運動障礙,與用左旋多巴或停用抗精神病藥后往往誘發或使癥狀加重相符,也支持利舍平可減輕TD癥狀,氟哌啶醇可暫時掩蓋癥狀,DA增效劑可使癥狀惡化等。

病理改變:尸體解剖顯示黑質及尾狀核細胞退行性變和萎縮

10 動作緩慢的臨床表現

1.多發生于老年患者,尤其女性,伴腦器質性病變者居多,癥狀重,恢復慢。各種抗精神病藥均可引起,氟奮乃靜、三氟拉嗪和氟哌啶醇等含氟元素抗精神病藥常見,大多發生在服用抗精神病藥1~2年以上,最短3~6個月可出現,最長者13年。

臨床主要表現節律性刻板重復的不自主運動,早期表現舌震顫或流涎老年人口部運動具有特征性,年輕患者肢體受累常見。兒童口面部癥狀較突出,下面部肌肉最常受累,表現口-舌-頰三聯癥(BLM綜合征)或頰、舌、咀嚼綜合征,表現口唇及舌重復的不能控制的運動,如不自主連續刻板咀嚼、吸吮、轉舌、舔舌、撅嘴和鼓腮,歪頜和轉頸,有時舌頭不自主地突然伸出口外,稱為捕蠅舌征(fly-catcher tongue),嚴重時出現構音不清、吞咽障礙。軀干肌受累表現身體搖晃,肢體遠端受累表現彈鋼琴指(趾)征,肢體近端很少受累,少數表現舞蹈樣動作、無目的拍動、兩腿不停跳躍、手足徐動、軀干扭轉性運動及古怪姿勢等。偶表現胃腸道型,突然停藥后出現胃部不適、惡心嘔吐情緒緊張、激動時癥狀加重,睡眠時消失。部分患者與遲發性靜坐不能、遲發性肌張力障礙、藥源性Parkinson綜合征同時并存,癥狀易被掩蓋,減藥或停藥時暴露出來。

2.抗精神病藥可引起急性特異質性肌張力障礙或急性靜坐不能,多在用抗精神病藥2天內發生,易發生在兒童及成年早期,表現戲劇性的肢體、軀干、頸部、舌和面肌等抽動或不舒適姿勢。

3.按運動障礙部位分為以下類型  ①眼肌運動異常:表現眨眼、瞼痙攣等;②面肌運動異常:面肌抽搐抽搐和愁眉苦臉等;③口部肌肉運動異常:撅嘴、咂嘴、咀嚼、抽吸及下頜橫向運動等;④舌肌運動異常:伸舌、縮舌、蠕動和舔唇等;⑤咽肌運動異常:腭部異常運動影響發音及吞咽;⑥頸部運動異常:斜頸、頸后仰等;⑦軀干運動異常:全身軀干運動不協調,呈古怪姿勢,如聳肩縮背、角弓反張扭轉痙攣膈肌痙攣產生呼嚕聲及呼吸困難,有時全身左右搖擺、軀干反復屈伸、前后扭動,稱身體搖晃征(body-rocking);⑧四肢運動異常:肢體遠端連續屈伸,稱為彈鋼琴指(趾)征,近端很少受累,少數表現舞蹈樣指劃動作、投擲運動、手足徐動樣動作、雙手反復高舉或兩腿不停跳躍等;⑨肌張力低下-麻痹型運動障礙:累及頭、頸和腰部,如頸軟不能抬頭,腰軟不能直起和凸腹,行走不能邁步和抬腿,足拖地而行。

4.TD的亞型  ①急性戒斷綜合征:突然停用抗精神病藥發生不自主的飄忽性非重復舞蹈動作,與小舞蹈病或Hontington病相似,多見于兒童,可自愈;逐漸減量可使舞蹈動作逐漸消失;②遲發性肌張力障礙:兒童及成人皆可發生,不自主運動表現類似扭轉性肌張力障礙或扭轉痙攣,持續存在,不表現快速重復的刻板運動。

11 動作緩慢的并發癥

動作緩慢可有舌咬傷、口腔黏膜糜爛、不能佩帶義齒、食物從嘴里流出、吞咽困難及呼吸困難,體重減輕或骨折等并發癥。

12 實驗室檢查

電解質、藥物、微量元素生化檢查,有助于病因診斷及分類。

13 輔助檢查

1.CTMRI檢查,對鑒別診斷有意義。

2.正電子發射斷層掃描(PET)或單光子發射斷層掃描(SPECT)可顯示腦部某些生化代謝情況,對診斷頗有意義。

14 診斷

根據患者服用抗精神病藥或長期服用抗抑郁藥、抗帕金森藥、抗癲癇藥或抗組胺藥史,服藥過程中或停藥后3個月內發生運動障礙,表現節律性刻板重復持久的不自主運動。

15 鑒別診斷

動作緩慢須注意與以下疾病鑒別:

15.1 藥源性Parkinson綜合征

因DR被抗精神病藥占據或阻滯,內源性DA不能與DR結合,雖亦有服抗精神病藥史,但不自主運動表現肌強直、運動減少及動眼危象等。

15.2 Huntington病

根據遺傳史,舞蹈癥及癡呆等三主征,與TD不難鑒別,HD患者亦常用抗精神病藥,若出現靜坐不能或重復刻板不自主運動提示并發TD。

15.3 Meige綜合征

Meige綜合征是常見的口部運動障礙,完全型除口、下頜肌張力障礙,尚有眼瞼痙攣;非完全型只有口面、舌、咽和下頜肌張力障礙,或僅有原發性眼瞼痙攣;無服抗精神病藥史。

15.4 扭轉痙攣

表現快速、刻板重復的不自主運動,無服用抗精神病藥史。

16 動作緩慢的治療

1.本病重點在于預防,服用抗精神病藥應有明確適應證。長期用藥應進行監測,采用周期性藥物假日(drug holidays)可暴露最初的運動障礙,逐漸停藥后數月或1~2年運動障礙逐漸緩解消退。需繼續治療可換用錐體外系副作用小的藥物,如氯氮平利培酮(risperidone)、奧氮平(olanzepine)、奎硫平( 喹迪平)等。

2.藥物治療  目前尚無治療TD的有效藥物。有人報道73%的患者用普萘洛爾心得安)可以見效;氯硝西泮治療動作緩慢中有41%患者有效。氯氮平可以使40%的動作緩慢癥狀有所減輕。

(1)嚴重運動障礙可試用DA耗竭劑如利舍平(利血平),有短期效果,從小劑量0.25mg開始,1~3次/d,逐漸增量,亦可試用硫必利泰必利)、舒必利二甲基氨基乙醇(Deanol)等,須注意這些藥物本身亦有副作用。

(2)抗膽堿能藥物如苯海索安坦)、東莨菪堿等可加重TD癥狀,有報道膽堿能藥地阿諾(二甲基氨基乙醇或典那)100~500mg/d,分3次服,連用2周可減輕癥狀。

(3)抗組胺藥如異丙嗪25~50mg,2~3次/d,或每天肌注1次,連續2周,可使超敏的DR逐漸減敏。

(4)可短期使用DR阻滯劑如小劑量氯氮平(clozapine)100~200mg/d。

(5)小劑量碳酸鋰0.25g,1~3次/d,可降低兒茶酚胺系統功能,降低DR敏感性。

(6)作用于γ-氨酪酸γ-氨基丁酸)藥物:認為TD與γ-氨酪酸(GABA)功能低下有關,γ-氨酪酸(GABA)增效劑如丙戊酸鈉卡馬西平等可能有效。

(7)地西泮(安定)2.5~5mg,2~3次/d;普萘洛爾(心得安)10~20mg,2~3次/d,可穩定患者情緒,減輕癥狀。

(8)可試用腦代謝藥及維生素E,促進大腦功能恢復。

3.急性神經綜合征即急性特異質性肌張力障礙或急性靜坐不能,用抗組胺藥如苯海拉明50mg靜脈注射;抗膽堿能藥如苯甲托品甲磺酸鹽2mg肌內注射;或地西泮(安定)5~7.5mg肌內注射,可迅速控制癥狀。

4.本病發生與長期服用抗精神病藥關系密切,應在醫生指導下合理、慎重使用。小量或短程用藥、藥物假日對預防TD有一定意義,避免合用2種或2種以上抗精神病藥,盡量少用或不用抗PD藥物,停用或更換抗精神病藥時應逐漸減量,不要驟然停藥;年老體弱或伴腦器質性病變者應給予最小劑量,非必要時不用或少用抗膽堿能藥。

17 預后

動作緩慢的治療,一般說來相當困難,效果都不太理想

18 動作緩慢的預防

首要的是避免危險因素。臨床醫生應該堅持以下原則:只有確實需要應用抗精神病藥的患者(例如精神分裂癥),才可服用。絕對不應該用抗精神病藥來治療神經癥憂郁癥,更不應該把抗精神病藥當作安眠藥來治療失眠。因為動作緩慢的發生與藥物劑量的大小沒有關系,即使小量也會產生。如果是精神分裂癥患者發生了動作緩慢,則應權衡輕重,不可貿然停藥。

19 相關藥品

多巴胺、氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、左旋多巴、組胺、氟奮乃靜、三氟拉嗪、氯氮平、利培酮、奧氮平、普萘洛爾、氯硝西泮、硝西泮、利血平、硫必利、舒必利、苯海索、東莨菪堿、地阿諾、異丙嗪、碳酸鋰、γ-氨酪酸、丙戊酸鈉、卡馬西平、地西泮、維生素E、苯海拉明

20 相關檢查

兒茶酚胺、維生素E

治療動作緩慢的穴位


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開放分類:神經內科運動障礙疾病疾病
詞條動作緩慢
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  • 評論總管
    2019/10/21 13:11:50 | #0
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