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骶尾部畸胎瘤切除術

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1 拼音

dǐ wěi bù jī tāi liú qiē chú shù

2 英文參考

resection of sacrococygeal teratoma

3 手術名稱

骶尾部畸胎瘤切除術

4 分類

小兒外科/骶尾部畸胎瘤的手術

5 ICD編碼

54.4

6 概述

骶尾部畸胎瘤切除術用于骶尾部畸胎瘤的手術治療。 骶尾部畸胎瘤位于骶骨尾骨之間,腫瘤上極可位于骶骨前向盆腔伸延,成為啞鈴型,從而壓迫膀胱直腸,影響排尿及排便。腫瘤一般呈圓形,大小不等,小者僅數厘米,大者可達數十厘米。巨大的腫瘤可在兩腿之間生長,引起髖關節向外側脫位。腫瘤和骶骨及尾骨粘連緊密,直腸指診常不能觸及腫瘤的上極。

骶尾部畸胎瘤常惡性變,向腹股溝、髂窩淋巴結轉移,并可向腹膜后大血管旁淋巴結、縱隔淋巴結、肝、肺及骨等遠隔臟器及部位轉移。

病理分型:根據骶尾部畸胎瘤的病理、形態、大小和部位分型,分型方法較多,但具代表性的為Altman分型,對術式選擇及預后均有意義。

Ⅰ型(顯露型):出生時即有骶尾部較大腫塊,甚至可因腫物太大而難產。腫物起自骶尾尖,向臀部生長,肛門前移、外翻,尾骨尖后移,良性居多。

Ⅱ型(混合Ⅰ型):腫瘤以向外生長為主,內在部分限于骶骨前,直腸指診可觸及腫物上極,經骶部切口可以全部摘除腫物。本型外部多為囊性,內部瘤體則多為實體,良性居多。

Ⅲ型(混合Ⅱ型):骶尾部向外顯露可大、可小,但腫瘤的大部分在骶前及盆腔,直腸被腫瘤推向前方,膀胱頸或尿道受壓向前上移位。腫瘤呈實體與囊性共存,惡性較Ⅱ型為多。臨床主要出現排便、排尿障礙。手術難度較大。

Ⅳ型(隱型或骶前畸胎瘤):較其他類型少見,骶前及盆腔觸及腫物,有時腫物向一側臀部生長,腫瘤除壓迫產生尿、便障礙外,可破潰、感染并侵犯周圍器官,如直腸、膀胱或骶骨等,惡性居多。組織結構或為卵黃囊瘤,或為胚胎性癌,預后較差(圖12.20.1-0-1)。

7 適應

骶尾部畸胎瘤切除術適用于Ⅰ型和Ⅱ型病兒,骶尾部畸胎瘤出生后即可明確診斷。因腫瘤可迅速生長、壞死出血、感染、破裂及惡性變,故應在新生兒期間手術。術前應準確估計腫瘤所侵犯的范圍,以便設計正確的手術方法,選擇性進行手術切除。除已有遠隔臟器轉移,病兒一般情況甚差外,均應積極進行手術治療。若腫瘤巨大,表面有靜脈怒張,隨時有破裂出血的危險時,或皮膚已壞死者均應作為急癥處理,放射治療對畸胎瘤無明顯效果,多不采用。

8 術前準備

1.術前全面查體,包括直腸指診,明確腫瘤侵犯的范圍。需要時可做B超鋇灌腸檢查CT掃描,攝骶部側位X線片,以協助明確腫瘤在盆腔內的大小及與直腸的關系,以便制定手術方案。

2.繼發感染時,應給予抗生素治療。

3.腫瘤壁菲薄、張力大、有壞死及破裂危險時,應做急診手術治療,以防破裂造成大出血。

4.術前常規進行腸道準備。

5.巨大腫瘤切除時,因創面大、滲血多,故應準備足夠血液。巨大畸胎瘤一般備血1000~2000ml。

6.術前應建立良好的靜脈通道,必要時做靜脈切開

7.術前安放胃管及導尿管。

8.如腫瘤巨大,術前可做選擇性血管造影,條件具備時,先對進入腫瘤的大血管予以栓塞然后再進行手術,可以減少術中出血。

9 麻醉體位

全麻氣管內插管較安全,小的畸胎瘤也可硬脊膜外阻滯麻醉。體位一般選用俯臥位,頭偏向一側,恥骨下方及肩部墊高。消毒皮膚時應將兩腿后伸,抬起腫瘤,以保證手術區內徹底消毒。

10 手術步驟

10.1 1.切口

多采用倒“V”字形切口,頂端向上直達腫瘤上極,兩側伸延至腫瘤外側。此切口的優點是減少糞便的污染機會,術中顯露良好,便于切除尾骨及分離腫瘤,適于腫瘤主要部位位于會陰部的顯露型畸胎瘤(圖12.20.1-1A、B)。

10.2 2.腫瘤的分離

切開皮膚及皮下組織后,游離皮瓣,在腫瘤的包膜外予以鈍性分離。如腫瘤已惡變,且與周圍組織緊密粘連,分界不明顯,應仔細分離腫瘤與周圍組織,并注意止血。腫瘤與尾骨粘連緊密時,可切斷尾骨。結扎切斷腫瘤的供應血管,既減少出血,又可減少因術中擠壓腫瘤引起的血行播散(圖12.20.1-2)。需要時可以結扎骶中動脈及靜脈,以預防術中大出血。

10.3 3.將腫瘤與直腸分離,防止損傷直腸

巨大腫瘤位于骶前、與直腸關系密切,有時常與直腸浸潤性生長,故術中應高度注意,以防誤傷直腸。術中手術者以手指自肛門插入直腸,可確定直腸的位置(圖12.20.1-3)。

10.4 4.摘除腫瘤

腫瘤應盡量完整摘除。如已惡性變,應注意有無腫瘤殘存。不能確定時,可做冷凍切片,爭取徹底切除腫瘤。

術中如已撕破盆腔腹膜時,應予修補。瘤床處徹底止血、放置引流條(圖12.20.1-4A)。妥善修補肛提肌。為消滅切除腫瘤后遺留的死腔,應將直腸后壁纖維鞘與骶前筋膜縫合數針然后與骶前筋膜固定。間斷縫合骶前筋膜、皮下組織及皮膚(圖12.20.1-4B、C)。瘤床部位放置橡皮片引流,24~48h后拔除。

11 中注意要點

1.腫瘤較大,剝離過程中可能發生大出血,或因瘤床過大,剝離創面廣泛滲血,均可導致失血性休克發生。術中應特別注意止血,估算出血量,及時予以補充。廣泛滲血時可用電凝止血,或用熱鹽水紗墊壓迫。如有可能,術中應先結扎骶中動、靜脈及腫瘤的主要供應血管。如術前能做選擇性血管造影及栓塞術,可有效地減少術中失血

2.妥善保護直腸,深入盆腔的腫瘤在剝離時也要注意保護膀胱及尿道,防止損傷。術前應先做腸道準備,萬一在操作過程中損傷了直腸壁,應及時以絲線縫合兩層,局部以大量生理鹽水沖洗

3.分離腫瘤時,應靠近瘤體,防止在骶前做廣泛解剖,否則會損傷骶前神經叢,術后導致尿失禁及肛提肌力弱。

4.操作中切勿用力擠壓腫瘤,防止腫瘤破裂而種植。

5.有時脊膜膨出與畸胎瘤合并存在,尤其是骶前的脊膜膨出,較易與腫瘤混淆,術中要妥善修補硬膜,防止腦脊液瘺及術后上行性顱內感染

12 術后處理

骶尾部畸胎瘤切除術術后做如下處理:

1.禁食,輸血輸液,觀察血壓脈搏的變化,加強支持療法。

2.傷口保持干燥,防止糞便污染,局部可用膠布或保護膜、醫用膠等材料保護。術后24~48h拔除引流條。

3.切口包扎不可過緊,以防受腫瘤長期壓迫而變薄的皮膚發生壞死。

4.應用抗生素,以預防感染。

13 并發癥

1.腫瘤切除后,遺留死腔局部積血,可繼發感染。有時傷口為糞便污染,也是造成感染的原因。遇有感染時,應及早引流,傷口換藥時,設法隔離肛門與傷口,防止繼續污染影響傷口愈合。

2.術后大小便失禁,多系切除腫瘤時盆腔廣泛的剝離;另外在剝離腫瘤時損傷了肛門外括約肌及肛提肌所致。術中操作靠近腫瘤剝離,切除腫瘤后妥善縫合肛提肌及外括約肌,可以減少上述并發癥。

3.傷口經久不愈,不斷有分泌物溢出,多為腫瘤未切凈或腫瘤復發所致,應再次手術切除。

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開放分類:手術小兒外科手術骶尾部畸胎瘤的手術
詞條骶尾部畸胎瘤切除術ababab创建
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  • 評論總管
    2021/4/18 3:45:14 | #0
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